Relacin medico paciente y resultados de los encuentros clnicos en la atencin primaria (RMP) Son las normas que se deben

seguir, la forma de comportarse y las actitudes que debe tomar un medico para tener una buena relacin con su paciente. El medico debe planificar estrategias para cada paciente en particular, de modo que se obtengan buenos desenlaces y se eviten consecuencias adversas. Entender como se construye o se deteriora la relacin medico paciente y cuales son las consecuencias a partir de la experiencia de los participantes en el encuentro clnico puede facilitar la toma de decisiones y tambin la posibilidad de dar con un buen diagnostico

Sujetos y mtodo Se seleccionaron dos tipos de participantes: 1.-personas con la capacidad y experiencia para obtener la informacin requerida 2.-personas seleccionadas por tener un nivel especifico de sensibilidad

Para hacer la investigacin se escogi el centro de salud con mejores recursos, calidad en su prctica y funcionamiento asistencial. Se escogi uno de los 4 centros de salud de la cuidad de alicante ya que en el trabajaba el 40% del total de los mdicos practicantes y porque los pacientes que acudan a ese centro de salud pertenecan al rango social medio. Para asegurar el rendimiento del trabajo durante la investigacin se uso una moderadora, esta moderadora uso un guion compuesto por los siguientes elementos: Descripcin de las experiencias positivas y negativas en los encuentros clnicos, y la comparacin de la calidad de la relacin medico paciente y el desenlace del problema clnico del paciente. Anlisis Los grupos fueron grabados en video y transcritos. Las transcripciones fueron evaluadas por dos evaluadores independientes con la finalidad de identificar factores relacionados con la calidad de la RMP y los encuentros clnicos y situarlo en tres mbitos: medico, paciente y contexto.

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Resultados Visin del medico: Muchos mdicos expresaron insatisfaccin con su papel, muchos sintieron que su nico papel era el de estar dando recetas. Otros se sintieron satisfechos aunque limitados por la carencia de recursos. Se identificaron dos factores que limitaron la calidad de los encuentros clnicos: uno fue la falta de tiempo pues a cada paciente se le dedicaba muy poco lo que dificulta la capacidad de entablar una buena RMP y segundo fue la falta de recursos a lo que los mdicos se resignaban a hacer lo que se poda con los recursos que tenan. Visin de los pacientes: La mayora de los pacientes comprendi la falta de tiempo que cada medico le dedico por la cantidad de pacientes que acuda al centro de salud, pero que muchas veces por esa falta de tiempo dedicado a cada paciente los diagnsticos eran errneos y estos deban volver al centro de salud para ser tratados nuevamente. Los pacientes buscaban un doctor que los tratara como personas y los dejara hablar de los problemas por los que haban acudido al centro de salud y calificaban de forma negativa a los doctores que para conseguir la informacin necesaria simplemente recurran a hacerles un cuestionario sin preocuparse de sus sentimientos as como a los doctores que no les dirigan la mirada o que no les explicara las cosas de una forma adecuada. Los evaluadores se dieron cuenta que la calificacin dada al medico tratante no era la misma si el paciente era una persona de la tercera edad o si el paciente era un adulto joven ya que las necesidades y el trato personal que ellos buscan es diferente dependiendo de sus necesidades. Los modelos de relaciones causales percibidas

Los mdicos y pacientes coinciden en que el error medico deriva de la ausencia de contacto visual y de las insuficiencias en la capacidad de escucha del medico. En el caso de los mdicos las insuficiencias derivan de la deficiencia en el sistema sanitario.

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Modelo del medico sobre los desenlaces del encuentro clnico

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Discusin

En este estudio se han explorado las opiniones, actitudes y modelos causales del desenlace de los encuentros clnicos en atencin primaria. Se identificaron factores relacionados con el error y el conflicto, as como las insuficiencias del sistema de atencin y el desenlace de los problemas de salud. La identificacin de las insuficiencias en el tiempo destinado, la ausencia de un trabajo basado de las necesidades de los pacientes y las insuficiencias en la continuidad de los cuidado son consistentes con una insuficiente reforma comunitaria de los servicios de salud en lnea con la Ley General de Sanidad. La relacin percibida entre la capacidad diagnostica, el tiempo destinado a la consulta, los comportamientos de escucha y las actitudes son consistentes con hallazgos procedentes de la investigacin cuantitativa en nuestro medio. El principal hallazgo de este estudio es que las actitudes y comportamiento de mdicos y pacientes son puestos en relacin con la infraestructura de los servicios y los desenlaces de los encuentros clnicos.

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El predominio de actividades biomdicas de los mdicos puede ponerse en relacin con el desarrollo y refuerzo de actitudes instrumentales y de pasividad en los pacientes. El desarrollo de actitudes humanistas en el medico puede facilitar el desarrollo y esfuerzo de actitudes humanistas en los pacientes.

Calidad de la relacin pedaggica mdico-paciente: El caso de Oaxaca, Mxico

En una investigacin que se realiz en el estado de Oaxaca, se pretendi conocer cul es la relacin Mdico-paciente (RMP) pero desde una perspectiva pedaggica, ya que se han realizado diversos estudios desde un punto de vista social; en la que psiclogos, socilogos, antroplogos han observado y clasificado diferentes tipos de RMP. La investigacin se realiz en 3 diferentes centros de salud, observando directamente las consultas externas, en donde se supone que el Mdico debe transmitirle informacin al paciente que le ayude a tener una mejor calidad de vida en el futuro y prevenir ciertas enfermedades. El estudio se basa en 6 tareas que son caractersticas de la consulta externa: identificacin del paciente, elaboracin de la historia clnica, exploracin fsica, proceso de diagnstico, prescripcin y tratamiento, por ltimo el seguimiento; cualificando cada uno de ellos con pocas variables. En la primera tarea, identificacin del paciente, se tomaron como variables: el saludo del mdico, la ubicacin del paciente por parte del mdico y la identificacin de la escolaridad del paciente.

saludo
S salud No salud

Ubicacin del paciente

S No

Identificar escolaridad
S No

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En la primera tarea no se puede transmitir un conocimiento del mdico al paciente pero resulta interesante observar que es un porcentaje muy bajo el de los mdicos que no saludan, ubican, ni identifican la escolaridad del paciente. La mayora de los mdicos que no saludaban, se encontraban leyendo o escribiendo al momento en que los pacientes entran, y lo primero en decir es algo como Qu tiene? Qu le pasa?. Los pacientes que no fueron colocados en algn lugar dentro del consultorio se quedaron de pie junto a l o tomaron por si mismos un lugar en alguna silla. Notamos un alto porcentaje de mdicos que no identifican la escolaridad del paciente, una tarea importante para determinar la manera y forma de comunicarse y dirigirse al paciente. Esta primera tarea comienza a marcar que tipo de relacin se tendr entre el Mdico y el paciente. En la tarea de la elaboracin de la historia clnica se tom en cuenta: el tipo de interrogacin, indagacin en torno a los antecedentes clnicos en general y la espontaneidad del paciente. Las formas del tipo de interrogatorio eran: dirigido y tribuna libre; en el interrogatorio dirigido el mdico realizaba las preguntas sin dejar que el paciente diga ms en algunos casos hasta interrumpindolos si el mdico lo consideraba irrelevante. En la tribuna libre se le daba cierta libertad al paciente para expresar situaciones que para l tenan importancia para el diagnstico. En la espontaneidad del paciente se cont con cuantos pacientes hacan comentarios fuera de lo estrictamente mdico.

Tipo de interrogatorio
Tribuna Libre Dirigido

Revisar la historia clnica

S No

Espontaneidad del paciente

S No

En esta tarea tampoco se puede transmitir informacin de parte del mdico, observamos que el tipo de interrogatorio influye en la espontaneidad del paciente, generalmente los pacientes de tribuna libre fueron ms espontneos que los dirigidos. La revisin de la historia clnica tiene un porcentaje alto an que puede influir en el diagnostico.

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La exploracin fsica consiste en el reconocimiento de anormalidades a partir de un examen en el cuerpo. Se prest atencin a 4 variables: avisar al paciente que se realizar una exploracin, la indicacin del mdico de cmo colocar al paciente, informar al paciente de lo que se encontr en la exploracin y la formulacin de preguntas por parte del paciente durante o al final de la exploracin.

Avisar al paciente
S No

Colocacin del paciente

S No

informar al paciente de lo encontrado

S No

Formulacin de preguntas por el paciente

S No

Al cruzar las variables se obtiene que el 35.7% de las exploraciones fueron en silencio, es decir, ni el paciente formul preguntas ni el mdico inform lo que encontraba, el 9.6% de los pacientes preguntaron pero el mdico no les respondi, en el resto hubo comunicacin por parte del mdico. En conclusin casi la mitad de los pacientes despus de la exploracin no se les inform nada. El proceso de diagnstico es un anlisis de todos los datos obtenidos a lo largo de la consulta vinculada con el conocimiento del mdico. Se tom en cuenta la forma en que el mdico da el diagnostico y la relacin del diagnostico con los sntomas expresados por el paciente.

Manera de dar el diagnstico

Nombre clnico y explicacin No dio diangstico solo nombre clnico solo la explicacin

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El 7.5% dio el nombre clnico junto con una explicacin sencilla, que sera lo ideal, si contamos a los mdicos que no dieron diagnstico y lo dieron solo con el nombre clnico prcticamente la mitad de los pacientes no saben lo que tienen porque no lo entienden. Esta es una de las tareas en donde se podra transmitir mucha informacin al paciente acerca de su enfermedad o padecimiento y solo un porcentaje muy bajo lo hace como debera ser. Acerca de la prescripcin del mdico se observ el canal de comunicacin de la prescripcin y la comprobacin de parte del mdico de la comprensin del tratamiento del paciente.

Canal de comunicacin de la prescripcin

Oral y escrito Oral Escrito

Pacientes que se comprob que comprendieron

S No

En esta rea se puede dar mucha informacin al paciente sobre su tratamiento, la mayora de los mdicos en el estudio solo dieron una prescripcin escrita, sin explicar al paciente lo que tena que hacer, lo ideal sera que lo de escrito y de una explicacin. En la segunda grfica no se puede estar seguro de un 80% de los pacientes, si tomarn correctamente sus medicamentos, lo que podra resultar en un mal funcionamiento del tratamiento aunque el mdico haya tenido un buen diagnstico.

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Por ltimo el seguimiento se bas en la despedida, el tiempo de duracin de la consulta y la consignacin de la informacin en un expediente clnico.

Despedida
S No

Duracin de la consulta

menos de 10 min 10-15min 16.20min mas de 20 miin

En conclusin una cantidad alta de mdicos del estudio no se despide de su paciente, las ltimas palabras del mdico eran no se olvide de su receta o tome los medicamentos y por parte del paciente Cunto le debo doctor?. Se podra sospechar de una duracin tan corta de la consulta por la cantidad de demanda por parte de los pacientes pero de los tres centros de salud solo el primero est justificado, en los otros dos, se necesitaban hasta dos das para cubrir los 10 pacientes por mdico, este pequeo tiempo de consulta no es una buena seal de que hubo una buena relacin y tiempo suficiente para que le mdico informe ms al paciente acerca de su enfermedad, del tratamiento y como puede evitarla en un futuro. La educacin del paciente es un componente fundamental de la consulta externa, en la investigacin observamos que son pocos los mdicos que se centran ms en el paciente y su educacin que en el problema; esto se debe porque en la formacin del mdico, ste solo aprende a solucionar los problemas de salud y muchas veces no est habilitado para tener una buena comunicacin con el paciente y proporcionarle ms informacin. Muchos mdicos no saludan, no acomodan al paciente en el consultorio, solamente l dirige la consulta sin permitirle al paciente decir lo que opina, le da un tratamiento sin verificar la comprensin y no le informa suficiente sobre su problema y tratamiento. Esta informacin puede crear en los paciente conductas favorables por parte de los pacientes que ayudaran a mejorar y preservar su salud y es importante que todos los mdicos estn enterados.

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Medicina asertiva: una propuesta contra la medicina defensiva.

Comienza dicindonos que la relacin mdico-paciente debe considerarse una amistad o una relacin de reciprocidad, nos va comentando como sola verse antes, cuando tanto mdico como pacientes eran vistos con igualdad de condiciones en el aspecto del conocimiento, ya que ambos eran expertos: el paciente en si mismo, el mdico en los conocimientos. Luego esto cambio, con la llegada de la Revolucin industrial, ya que los conocimientos se ampliaron y esto produjo un distanciamiento entre mdicos y pacientes, lo que se intenta erradicar ya que la medicina es enmarcada por el humanismo, no por la tecnologa, porque depende del trato y conocimientos ms que de los avances tecnolgicos que alejan lo humano de la prctica. Para esto se public la Carta de profesionalismo mdico del nuevo milenio en la que se destacan el bienestar del paciente, la capacidad de dar y la empata por parte de los mdicos, adems de los diez compromisos profesionales del mdico. El trabajo del mdico se ve amenazado hoy en da, por diversos factores que trajo consigo el nuevo milenio; antes la prctica mdica estaba designada para un grupo selecto de personas que pasaban el conocimiento de generacin en generacin, que tena sus consultorios independientes, quienes obedecan a las tradiciones y lineamientos del gremio y en quienes los clientes confiaban y a quienes retribuan; todo esto cambio cuando la sociedad estipulo un sistema gubernamental que regulase la prctica mdica, y ahora los mdicos se vean obligados a tener un presupuesto correspondiente al que les asignaba la ley, y tambin se esperaba que se obtuvieran siempre resultados favorables de su desempeo. Todo esto trajo toda una nueva serie de problemas, como la desconfianza en los mdicos, el problema que representan las tecnologas y los sistemas de seguros, y las limitaciones de las que tanto se quejan los mdicos sufre el sector salud, las demandas que surgen, la serie de consejos que las organizaciones mdicas proporcionan pero de los que algunos son contradictorios. Todo lo descrito lleva al mdico a tener una prctica defensiva, debido al temor que lo acoge, y esto al mismo tiempo introduce a su entorno toda una nueva serie de problemas. Esta el ejemplo de Estados Unidos, en el que el sistema de seguro para proteccin por mala prctica esta basado en pago por coberturas, la demanda mdica hace que los seguros por mala praxis aumenten sus precios y esto lleva a que los mdicos alteren su comportamiento por el temor al gran costo por mala practica. Se entrevisto a los mdicos sobre sus ms recientes prcticas defensivas y confesaron haber utilizados recursos tecnolgicos innecesarios y haber tomado decisiones que podan haberlos llevado a juicio, todo esto lleva a un aumento de demandas y a un retiro temprano de un gran nmero de especialistas, lo que reduce la oferta mdica, lo que afecta la calidad de servicios para la poblacin. Por ejemplo, las demandas por mala prctica han hecho que muchos estados estn al borde de la quiebra y han tenido que cerrar muchos de los servicios de salud que se ven afectados, por ejemplo en Philadelphia ya no se atienden partos debido a que

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ya no hay pabelln de maternidad y los profesionales y especialistas han emigrado a otros estados, esto pasa ah y en otros estados, debido al problema con la medicina defensiva. El paciente, hoy en da tiene ms autonoma y busca otros medios por los cuales obtener informacin adems de la consulta con el mdico, esto lleva a que tome decisiones algunas veces contrarias a las de doctor, o a una confusin. Los doctores se ven obligados a veces a prescribir tratamientos que disgustan a los pacientes y esto genera una mala relacin, enojo y desapego, se sugiere que si hubiese ms tiempo de consulta, mdico y pacientes podran intercambiar ideas y conocimientos y llegar a un acuerdo que genere una relacin mejor entre ambos. Nos mencionan que para que esto sea posible habra que tomar en cuenta los factores humanos que afectan esta relacin, y los cuales junto a otros factores que llevan a que el mdico tenga errores, como por ejemplo: infraestructura incompleta, mala educacin, falta de recursos, toxicidad de terapias, falta de acceso a los servicios de salud, etc Se estudia la probabilidad de cometer error que tienen los mdicos, la que se considera inevitable en su carrera como profesionista, pero a pesar de eso la infalibilidad del medico es una creencia aun difundida, mdicos encuestados opinan que la buena practica consiste en el compromiso de curar al paciente, y muchos definen el error en medicina como una falla en lograr una expectativa realista, lo que no se ve como una falta en este mundo imperfecto. Aun asi el determinar la probabilidad del error es aun muy difcil, lograrlo significara reducir daos y mejorar el sistema, aunque tambin tendran que atenderse las transgresiones deliberadas, asi pues habra no solamente que castigar el error, sino tambin revisar el modo de prevenirlo, detectando y reparando los factores que llevaron a esto, con atencin y capacitacin del personal, ajuste de sistemas, etcEs necesario mencionar otro mal que aqueja al medico, el llamado sndrome de burn out o agotamiento profesional, que aqueja a profesionista en el rea de humanidades y que lleva a una prdida de idealismo, energa y motivacin; todo esto empobrece la vida del que lo padece y las personas a su alrededor sufren su mal humor y apata, y se traduce en: medicina defensiva. Pero el arreglar eso no es lo nico que un mdico puede hacer para evitar y reparar los errores; el reportar un error aun reconociendo que sea propio es algo que se alienta extensamente en la comunidad medica, ya que de esta manera se puede tener en cuenta dicho error, y no cometerse de nuevo ni por uno mismo ni por otros; a veces no se reconoce un error por temor a la demanda pero estudios afirman que pasa lo contrario, entonces a lo que ms se aspira es a que todos los involucrados pongan ms de su parte para reducir los errores, adems de que se espera que se eduque a los mdicos para que tengan un mejor trato con sus pacientes y se comprometan a primero no daar.

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Desarrollo de la propuesta. En nuestro pas para atacar todos los factores mencionados que generan la medicina defensiva, son necesarias acciones que reviertan la tendencia; la mayora de las quejas que se presentan son por explicaciones incomprensibles que reciben los pacientes, y para solucionar la mala comunicacin se implementan sistemas que se enfocan en mejorar la comunicacin entre mdicos y pacientes, que se genere confianza y enfocarse en el respeto a la dignidad humana. Se recomienda a los mdicos conocer sus obligaciones, capacitarse constantemente para ejercer la prctica mdica de la mejor manera posible, y conocer las herramientas para comunicarse con sus pacientes, del mismo modo deben conocer sus derechos, para generar respeto as mismos y de los pacientes, a los cuales tambin deber respetar para tener una relacin ms cordial, de este modo se actuara conforme dicta la medicina asertiva. Incluye seguridad, respeto y buena educacin, este tipo de prctica favorece la comunicacin, es la medicina asertiva, la cual implica honestidad, humildad y reconocimiento de problema para su solucin adems de respeto por otros con una adecuada comunicacin, la cual ser clara y comprensible, escaza de ambigedades para ambos interlocutores. Algo que se puntualiza mucho en la asertividad es el respeto, se dice que alguien asertivo puede expresar y defender sus opiniones sin ansiedad innecesaria y teniendo en cuenta las opiniones de los dems as como los derechos de ambos, una persona que logra dominar la asertividad es admirada y respetada, poseer un autoestima alta y sabr que ni la agresividad ni el ser pasivo sirven, pero que el ser asertivo no garantiza siempre obtener lo que se desea ni elimina la posibilidad de conflicto; entonces un mdico asertivo es alguien que tiene confianza en sus conocimientos, en sus opiniones y se expresa con fluidez y respeto adems de ejercer un verdadero liderazgo.

Conclusin. Un buen mdico se resume en conocimientos, comunicacin y respeto, sin temor a las demandas ni a las denuncias, sin estar a la defensiva con su paciente y procurando siempre conseguir el mejor resultado para ayudarlo, alguien satisfecho con su profesin y que sabe que sus conocimientos y entrenamiento son para ayudar a alguien que sufre un mal fsico y que podra morir, lo que deber llevar al profesional a tratarlo con cuidado sin confrontarlo.

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Percepcin de los servicios de la calidad de la atencin en los servicios de salud en Mxico: Perspectiva de los usuarios

En la actualidad han puesto ms inters instituciones tanto pblicas como privadas para saber la calidad de la atencin; para mejorarla en los sistemas de salud han creado diversas acciones como: la organizacin de comits de mortalidad; grupos de consenso encargados de evaluar la optimizacin de las tcnicas; comits y crculos de calidad; sistemas de monitoria, y la aplicacin de encuestas a proveedores y usuarios entre otros. Ahora es ms comn evaluar las perspectivas de los usuarios. A partir de ello es posible obtener conceptos y actitudes asociados en relacin con la atencin recibida, lo cual favorece a las organizaciones prestadoras del servicio, a los prestadores directos y a los usuarios mismos en sus necesidades y expectativas. Este mtodo es uno de los que ofrecen una forma ms rpida de evaluar calidad de servicios y a bajo costo. Por ejemplo, es posible formular preguntas con el fin de llevar a cabo estudios de mercado acerca de innovaciones en los servicios de salud, identificar oportunamente a paciente de alto riesgo, tener mayor control en la planeacin de los servicios, identificar quejas de los pacientes descontentos y, adems minimizar los daos a la organizacin, como es el caso de las demandas legales. De igual manera, es posible documentar los diferentes niveles de desempeo laboral y facilitar la evaluacin, de tal forma que contribuya a la mejora de la calidad de la atencin mediante el establecimiento de estndares de desempeo, aun sabiendo que el paciente puede ignorar aspectos de la atencin recibida. Las bases conceptuales y metodolgicas sobre la calidad de la atencin, publicadas en los mbitos Nacional e Internacional en los ltimos 10 aos se han basado en el modelo de desarrollo de Donabedian. El anlisis de la calidad a partir de las tres dimensiones que propone el autor (estructura, proceso y resultado) ha sido de gran ayuda ya que permite medir las variables ligadas a la atencin de calidad de los servicios de salud. Todo esto da a entender que no siempre uno puede ir ligado a otro. Con base a lo anterior, se desprende el anlisis de satisfaccin de los usuarios, vista como un indicador de la dimensin del resultado, a partir del cual puede obtener la opinin acerca de los aspectos de la estructura (comodidades, instalaciones fsicas, organizacin), el proceso (procedimientos y acciones realizadas durante la consulta) y el resultado (cambios en la salud y la percepcin general de la atencin recibida). Tambin puede ser medida la accesibilidad al servicio medico, este es un punto visto tambin como calidad, debido a los tiempos de espera y horarios del servicio.

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A continuacin se analizara la percepcin que tienen los usuarios de los servicios ambulatorios del Sistema Nacional de Salud respecto a la calidad de la atencin recibida; asimismo se identificaran las dimensiones del concepto que representa un mayor peso para la poblacin y distinguiremos aquellas caractersticas socioeconmicas que explican las variaciones de dicha percepcin, definida esta como una medida de resultado. MATERIAL Y METODOS La informacin analizada forma parte de la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA-II), levantada en cinco regiones de la Republica Mexicana en 1994. La poblacin blanco utilizada para esta encuesta fueron personas que han acudido quince da previos al levantamiento de la encuesta. Cantidad que representara 4 879 104 usuarios. Para medir la dimensin del resultado, fueron seleccionados un indicador principal y dos complementarios: 1. Percepcin general de la calidad de atencin. 2. Percepcin de los cambios en el estado de salud despus de la consulta. 3. Motivos por los cuales el usuario no regresara a solicitar atencin en el mismo lugar. El principal indicador, es decir, percepcin general de la calidad de la atencin, se midi inicialmente por una escala de Likert (muy buena, buena, regular, mala, muy mala); adicionalmente se preguntaron los motivos a travs de una lista precodificada, el mtodo utilizado para ello fue un listado libre (free listing) a fin de determinar el dominio conceptual de la calidad. Las listas precodificadas incluyen preguntas que resaltan los siguientes puntos: a) La accesibilidad, costos y las caractersticas organizacionales de los servicios (horarios, cintas, fichas, etc.) b) Estructura, como propiedad y existencia de los recursos humanos, materiales y/o equipos, c) El proceso, tomando en cuenta las acciones de revisin y diagnostico, trato personal y continuidad de la atencin y, d) Dimensin del resultado, medido por la mejora de la salud y de la aplicacin de un tratamiento adecuado. Las respuestas obtenidas en las la escala de Likert, se dicotomizaron en percepcin de una buena calidad (muy buena, buena) y mala calidad (regular, mala, muy mala) con el fin de facilitar el anlisis. A los que han asistido por estar enfermos fueron evaluados con la pregunta Noto mejora en su salud despus de la atencin? Los motivos para evaluar si el paciente regresara se evaluaron con las preguntas Si usted tuviera la oportunidad de escoger, regresara al mismo lugar a atenderse? Si fuera negativo Por qu no regresara? Las variables dependientes: . . . Percepcin respecto a la calidad. Percepcin respecto a los cambios en el estado de salud. Motivos por los cuales el usuario no regresara a solicitar atencin en el mismo lugar.

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Las variables independientes: . . Instituciones de atencin Factores como; gnero, edad, escolaridad, tamao del hogar, posicin en el trabajo y enfermedad.

Como variable control fue tomada la condicin de aseguramiento. Las instituciones de salud fueron agrupadas en: a) Seguridad social; b) Secretaria de Salud; c) Servicios privados, y d) otras instituciones privadas (Departamento del Distrito Federal, Instituto Federal Indigenista, Instituto Nacional Indigenista, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia). RESULTADOS Percepcin general respecto a la calidad de la atencin y dominio conceptual de la misma Los resultados mostraron con respecto a la percepcin de los usuarios que la calidad de la atencin fue: . . Buena 81.2% Mala 18%

Es de importancia sealar que en calidad de la atencin, el proceso de atencin que fue un (44.8%) el cual aborda los puntos por los usuarios de trato personal, las acciones de revisin y diagnostico y a la revisin recibida durante la consulta. La accesibilidad a los servicios, as como los costos de la atencin y tiempos de espera ocuparon un 15.7%. Aspectos de la estructura como suficiencia de material y equipo y la capacitacin tcnica del personal de salud fueron sealados por un 18%. Finalmente percepcin de la mejora y el impacto de los medicamentos fueron mencionados por los usuarios un 21.3%. Percepcin de buena calidad y motivos que la definen conforme a la institucin utilizada y a la condicin de aseguramiento. Los porcentajes de buena calidad en las diferentes instituciones fueron las siguientes: . . . . Privadas 90% Secretaria de Salud 82% Otras instituciones publicas 81% Seguridad social 73.5%

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Principales motivos de buena calidad fueron:

Institucin

Trato personal 23.2% 26%, 27% 18% 25%

Mejora de la salud 11.9% 9% 11.3%, 15.7% 10.2%

Seguridad Social Secretaria de Salud Privadas Otras

Preparacin tcnica del personal 10.2% 10.4% 7.6%, 2.7% 12.2

Percepcin de la mala calidad segn la institucin y la condicin de aseguramiento. Relacin con los factores predisponentes de la poblacin usuaria.

Los porcentajes de mala calidad en las diferentes instituciones fueron las siguientes: . . . . Seguridad social 26% Privadas 10% Secretaria de Salud 18% Otras instituciones publicas 19%

Motivos de mala calidad Seguridad social

Tiempo de espera largo R. salud nulo o negativo Revisin y diagnostico no realizado

Porcentaje
29.3% 10.9% 10%

Secretaria de Salud
Tiempo de espera largo Falta de recursos materiales Maltrato personal

Porcentaje
15.4% 14% 10%

Privadas
Tiempo de espera largo No atienden bien Servicio caro

Porcentaje
13.3% 16.6% 19.2%

Otras instituciones
Tiempo de espera largo Mala organizacin de los horarios Revisin y diagnostico no realizado

Porcentaje
18.5% 13.2% 35.8%

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Comparando los motivos de mala calidad entre los asegurados y no asegurados

Tiempo de espera Maltrato personal Mejora en la salud Costos Asegurados 26.7% 9.6% 11.8% 1.2% No asegurados 9.1% 15.9% 7.3% 6.8% Mala calidad en la atencin en grupos especficos de la poblacin . Largos tiempos de espera 21.6% . Tiempos cortos de consulta 11.4% . Nulo efecto de los medicamentos 10.35% Por sexo Mujeres: Tiempo de espera largos, Tiempos de consulta cortos, Maltrato personal. Hombres: Tiempo de espera largos, Tiempos de consulta cortos, Falta de eficacia en los medicamentos. Por edad Mayores de 65: Falta de eficacia en los medicamentos. Menores de 64: Tiempo de espera largos. Por escolaridad Analfabetas-hasta 3 de primaria: Falta de eficacia en los medicamentos. 4 de primaria- 3 de secundaria: Tiempo de espera largos. Preparatoria: No lo atendieron como esperaba. En la familia aumenta el ndice de tiempo de espera de acuerdo al aumento del nmero de integrantes de la familia. En los factores condiciones de vivienda y posicin de trabajo del jefe de familia no hay diferencias importantes. Enfermos: Tiempo de espera largos, Maltrato personal, Falta de eficacia en los medicamentos. No enfermos: Tiempo de espera largos, Tiempos de consulta cortos.

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Percepcin de los usuarios respecto a los estados de salud despus de la consulta y motivos por los cuales no regresaran a solicitar atencin en el mismo lugar, segn la institucin utilizada. Enfermos: sin mejora en su salud 20.7%

Analizado por institucin: Los de instituciones privadas manifestaron 13.4% no haber sentido mejora Seguridad Social 27.1% Secretaria de Salud 20.6%

Motivos por los que no regresaran

Seguridad Social Atendieron mal Espera larga porcentaje 22% 17%

Secretaria de Salud Falta de medicamentos y material Falta de accin de los medicamentos

porcentaje 20.7%

19.5%

Privada Son caros No estuvieron de acuerdo con el tratamiento medico recibido

Porcentaje 33.8% 17.6%

Otras instituciones Mal atencin No estuvieron de acuerdo con el diagnostico

Porcentaje 22.2% 15.8%

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DISCUSIN Esta investigacin es una de las primeras que recaba informacin especfica de trascendencia nacional sobre la satisfaccin de los pacientes en relacin a servicios de salud, en contraste con otras las cuales se realizaron en las mismas horas de servicio, dando lugar a una informacin obtenida posiblemente alterada debido a la presencia ya sea de los encuestadores o el personal que llevaba a cabo la investigacin. Los principales datos obtenidos de este trabajo fueron que 81.2% de las personas entrevistadas percibi que la atencin recibida fue buena y 18.8%, que fue mala. Para los usuarios, la calidad est representada por las caractersticas del proceso de atencin en 45% de los casos (relacin interpersonal, contenido de la consulta, duracin, acciones clnicas de revisin y diagnstico); por el impacto o el resultado en su salud, con 21%; por las caractersticas de la estructura fsica, humana y organizacional, con 18%, y por condiciones relativas a la accesibilidad, con 16%. Los rasgos que definen la mala calidad de la atencin fueron los largos tiempos de espera (24%) y la deficiencia en las acciones de revisin y diagnstico (12%). Mediante otra encuesta realizada en una unidad materno-infantil del primer nivel de atencin en el ao de 1993, se entrevist a 200 usuarias de la consulta externa y se encontr que 95% de ellas se percat de que la calidad de la atencin recibida fue buena. El dominio conceptual de la calidad estuvo definido en 85% de los casos por la dimensin de proceso o las caractersticas de la atencin misma; 12% por las caractersticas de la estructura fsica de la unidad, y 4.1% por la accesibilidad geogrfica. Los motivos que definieron la buena calidad fueron: el trato personal (52%), las buenas acciones de revisin y diagnstico (21%) y la preparacin tcnica del personal (9%). Los factores que marcaron diferencias en la percepcin de buena calidad fueron: la escolaridad, la edad, la condicin de aseguramiento y la ocupacin. Los resultados del estudio cualitativo complementario de la misma ENSA-II (n= 192 usuarios, visitados en su domicilio) evidenciaron que uno de los motivos para que la poblacin utilice los servicios de salud es la calidad de la atencin que brindan las instituciones dedicadas a ello. Los aspectos que se mencionaron sobre la calidad tcnica fueron: insuficiente capacitacin de los mdicos; la sustitucin de los mismos por pasantes de medicina; los diagnsticos inadecuados las negligencias la no resolucin del problema de salud la deficiencia en las acciones de revisin la carencia de informacin la no aclaracin de dudas en la consulta sobre efectos colaterales de los medicamentos la desconfianza respecto al tratamiento prescrito la calidad del medicamento. Los rasgos organizacionales que mencionaron fueron: los largos tiempos de espera tiempos cortos en la duracin de la consulta.

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En conclusin los usuarios conciben que los servicios privados explotan en trminos econmicos pero que al mismo tiempo proveen atencin y trato humano, mientras que los pblicos no cuestan tanto pero brindan un mal servicio. Con base en lo anterior, es importante considerar la relacin mdico-paciente como elemento central para brindar una atencin de calidad. Para ello, el personal de salud podra utilizar un lenguaje claro y sin tecnicismos, buscando adaptarse a las caractersticas culturales de los usuarios; mantener una comunicacin verbal, y tener una actitud y una expresin que generen confianza. Se reconoce que este elemento juega un papel importante en la adhesin del paciente a los servicios y al cumplimiento con las prescripciones indicadas por el personal de salud. Tales recomendaciones deberan aplicarse en conjunto con el mejoramiento de los aspectos tcnicos de la atencin. Por otra parte, los motivos relacionados con la mala calidad como los tiempos de espera, el cobro de la atencin y la falta de resultados positivos en salud, podran ser el reflejo de problemas de carcter organizacional, como: a) la distribucin de las cargas de trabajo b) la insuficiencia de personal c) la organizacin interna d) la asistencia de personal Asimismo, se puso de manifiesto que cuando la atencin en los servicios privados fue definida por los usuarios como mala, ello se debi bsicamente a los altos costos de sta, en comparacin con lo manifestado por los asegurados, quienes mencionaron los largos tiempos de espera como principal motivo de las deficiencias en la atencin recibida. La falta de mejora en el estado de salud manifestada por los informantes parecera estar relacionada, en general, con dos aspectos: a) la supervisin y la capacitacin del personal en el manejo clnico b) las variables intrnsecas a la poblacin usuaria.

No obstante, hay que considerar las diferencias organizacionales y la disponibilidad de recursos de cada institucin. Por ello, en la medida de lo posible, cada institucin de salud tendr que cubrir las necesidades bsicas de salud de su poblacin y atender y cumplir con las expectativas que esta ltima tiene respecto a sus servicios, ya que sin su opinin cualquier esfuerzo por mejorar la calidad quedara truncado.

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