USAL Facultad de Medicina

Ctedra de Ortopedia y Traumatologa Prof. Titular: r. Ota!o Sa"ore#

Discrepancia de Longitud de Miembros Inferiores

Alumnos: Fernnde$ Sure$% Marco# Fontana% Marcelo Pa#tor% Maria &o#' (atti% &oa)un San Martn% (o#ario

** de Ago#to de *++,

Discrepancia de Longitud de Miembros Inferiores

Introduccin
-ormalmente en un ni!o de pie tanto la pel.i# como la parte /a0a de la columna de/en e#tar ni.elada# y a #u .e$ am/a# rodilla# de/en e#tar a la mi#ma altura. Cuando e#ta# condicione# no #e pre#entan e#tamo# "a/lando de Discrepancia. La di#crepancia de miem/ro# inferiore# puede de/er#e a diferencia# anat1mica# reale# o a diferencia# po#icionale#. Aun)ue el termino 2pierna3 no e# el ma# apropiado lo utili$aremo# para referirno# tanto a la# di#crepancia# del mu#lo como de la pierna propiamente dic"a. Cuando e4i#te una LM5 en ni!o# e#ta puede e.olucionar de di#tinta manera "a#ta llegar a la adulte$. A partir del tra/a0o de lo# ortopedi#ta# 6illiam 7reen y Margaret Ander#on8 e# po#i/le #eguir a lo# paciente# por medio# de ta/la# grafica# y predecir la po#i/le e.oluci1n de #u padecimiento. Po#teriormente red S"apiro de#arrollo una cla#ificaci1n de lo# tipo# de a/erracione# en el crecimiento. (elaciona el grado de di#crepancia y la edad

Tipo 9: Cur.a A#cendente. :0.: :nfermedade# neuromu#culare#% "ipopla#ia cong'nita. Causa grandes discrepancias.

Tipo *: Cur.a A#cendente con po#terior de#aceleraci1n. :0.: :nfermedad neuromu#cular% "ipo o "iperpla#ia cong'nita. Poco frecuentes.

Tipo ;: Cur.a A#cendente con po#terior me#eta. :0.: fractura# femorale#. Causa pequeas discrepancias

Tipo <: Cur.a A#cendente% luego Me#eta y po#terior cur.a a#cendente. :0.: Pert"e#% colap#o y luego detenci1n prematura del crecimiento epifi#ario. Causa pequeas discrepancias.

Tipo ,: Cur.a A#cendente y Luego Cur.a de#cendente. :0.: artriti# reumatoide8 refle a sobrecrecimiento ! luego detencin prematura del crecimiento"

Consecuencias de la DLMI 9. Alteracione# en la Marc"a: la# di#crepancia# menorea a 9 cm. #on poco importante# y pueden pa#ar de#aperci/ida#. iferencia# mayore# #on difcile# de ocultar. La pierna ma# corta #oporta la mayor parte del pe#o% por lo tanto la energa re)uerida para caminar e# mayor en la medida en )ue el de#pla$amiento .ertical del tronco e# mayor )ue el normal. La pierna m# larga tiene dificultade# para /alancear#e y puede arra#trar por el pi#o #i la rodilla no e# fle4ionada m# de lo "a/itual. La# LM5 de *=; cm. #on compen#ada# fle4ionando la pierna larga% por medio de o/licuidad en la pel.i# y pi#ando con la punta del pie de la pierna ma# corta. *. Lum/algia ;. Artro#i# de cadera de la pierna m# larga. <. i#minuci1n de la acti.idad. ,. :#colio#i#: e# le.e y re.er#i/le. Muc"a# .ece# la LM5 y la e#colio#i# #on cau#ada# am/a# por otro factor y #e la# "alla 0unta#.

#tiolog$a
9. *. ;.

Cong%nita: Lu4aci1n de cadera >emimelia ?"ipopla#ia@: f'mur corto de cau#a cong'nita. >emi"ipertrofia: de mecani#mo de#conocido & todo un "emicuerpo crece en e4ce#o. <. Co4a .ara cong'nita Adquirida: 9. -euromu#culare#: la ta#a de crecimiento del miem/ro decrece ante la parli#i#8 #i e#ta e# e#p#tica la diferencia e# le.e% pero #i e# flccida puede "acer#e notoria. = Parli#i# cere/ral = Poliomieliti# = Mielomeningocele y otra# medulopatia# = Le#ione# de miem/ro# perif'rico# *. Aa#cular: = >emangioma# ?el aumento del flu0o #anguneo por "emangioma# aumenta la ta#a de crecimiento del miem/ro afectado@. = F#tula# arterio.eno#a# = -eurofi/romato#i#

;. -eopl#ica: = Tumor de 6ilm# ?la pierna con el tumor puede crecer m# rpido% la di#crepancia puede #er el primer #igno del tumor " Aun)ue e# una cau#a rara de LM5 e# la m# #eria en ca#o de pa#arla por alto@. = i#pla#ia fi/ro#a = :condromato#i# = Bui#te 1#eo <. Traumtica: = Fractura# = Le#ione# del cartlago de crecimiento = Buemadura# ,. Po#icional: Cau#a una LM5 aparente. Un lado de la pel.i# #e "alla de#ni.elado ya #ea por cau#a# por encima ?e#colio#i#@ o en la mi#ma pel.i# ?contractura# en a/ducci1n@. Lo# paciente# con e#pina /fida pre#entan una alta incidencia de LM5 por e#ta Cltima cau#a. :n e#to# ca#o# en el lado afectado la pierna aparenta #er muc"o ma# larga y e# comCn )ue #e confunda con una lu4aci1n cong'nita de la cadera opue#ta% lo# rayo# D permiten de#cartar e#ta opci1n. E. 5nfeccio#a#: = Artriti# purulenta = O#teomieliti# pi1gena = TFC = Artriti# (eumatoidea G. :nfermedade# de la cadera: = :nfermedad de Pert"e# = :pifi#ioli#i# de cadera

'ipos de DLMI

LM5 real o .erdadera: e# a)uella en la cual la longitud entre el la e#pina 5liaca antero #uperior y el mal'olo interno e# diferente en cada pierna. A. :#ttica: :# a)uella )ue no cam/ia con el tiempo. Por e0emplo por una fractura curada y con#olidada con #uperpo#ici1n. F. Progre#i.a: a. 5n"i/ici1n per#i#tente: una pierna crece m# rpido )ue la otra: por "ipopla#ia de f'mur ?de#acelerada@ o malformaci1n .a#cular ?acelerada@.

/. Cam/io tran#itorio: en cierto# ca#o# la di#crepancia aumenta por un perodo y luego #e mantiene con#tante: #e da luego de una fractura de f'mur% el crecimiento "a/itualmente #e acelera por 9H me#e# y luego #igue a ritmo normal% #in em/argo )ueda e#ta/lecida una diferencia de 9 o * cm. c. etenci1n completa: el epfi#i# de0a de crecer tempranamente y de manera completa. La di#crepancia aumenta a!o a a!o% la #e.eridad del defecto e# mayor mientra# ma# pe)ue!o e# el paciente.

LM5 aparente: La medici1n anterior e# igual en am/a# pierna#% pero no la di#tancia entre la ap1fi#i# 4ifoide# al mal'olo interno. Por lo tanto puede .er#e afectada por la# po#icione# de la cadera% columna o la forma del pie. LM5 ine#ta/le: e# .aria/le ya )ue #e de/e a la di#locaci1n de la cadera. ?pi#toneo@ Mi4ta: un poco de todo% e# el ca#o de un ni!o con una artriti# #'ptica% )ue puede tener acortamiento .erdadero y a #u .e$ aparente por fi0aci1n de la cadera en po#ici1n o/licua y pi#toneo.

LM5 real y aparente

#(amen )$sico

9= Mirar a la per#ona en #u con0unto: la LM5 en un reci'n nacido e# un pro/lema muy di#tinto al de un indi.iduo adulto. *= Fu#car la cau#a de la LM5: C"e)uear el largo de am/o# /ra$o#8 /u#car #igno# de e#colio#i#8 manc"a# .a#culare# en la piel8 e4aminar el a/domen8 con#tatar el tono mu#cular8 e.aluar la articulaci1n co4o=femoral% etc.

;= <=

efinir #i la di#crepancia e# de tipo real o aparente. eterminar el lado afectado.

Comparaci1n del largo de lo# /ra$o#

M%todos para determinar la dismetr$a Clnico#: Con cinta m'trica efectuar la medici1n de#de la e#pina iliaca antero #uperior "a#ta el .'rtice del medio o de#de el om/ligo "acia el .'rtice del malIolo interno% pa#ando por el /orde #uperior de la rotula. M'todo del /lo)ue: con el ni!o de pie% #entir la e#pina iliaca antero #uperior. -i.elar la# e#pina# teniendo al ni!o parado con /lo)ue# de/a0o de #u pie. Luego medir el /lo)ue. :#te m'todo e# ma# preci#o )ue la medici1n m'trica ya )ue alguno# ni!o# tienen diferencia# en la altura de #u pie ?di#tancia entre el la planta y el mal'olo@.

Medici1n con cinta y m'todo del /lo)ue

(adiogrfico#: Aun)ue /rindan una mayor preci#i1n )ue lo# m'todo# clnico#% tampoco #on a/#olutamente e4acto#. Se incluyen: = Tomografa a4ial computada con /arrido de toda la e4tremidad ?actualmente "a reempla$ado a otro# m'todo# ya )ue lo# rayo#

inciden con mayor preci#i1n #o/re la e4tremidad #in deformar la imagen@ = Teleortorradiologia ?la medici1n #e "ace manualmente por medio del tra$ado de una lnea )ue une am/a# ca/e$a# de f'mur% otra am/a# e#pina# ti/iale#% y otra am/o# talone#. Luego #e mide la di#tancia de#de la ca/e$a del f'mur "a#ta la parte #uperior del tal1n@ = :#canograma = (adiografa de perfil de am/o# pie# ?ya )ue un pie pe)ue!o generalmente #e acompa!a de una pierna pe)ue!a@ = (adiografa de pel.i# Lo# re#ultado# con cada uno de e#to# m'todo# pueden .ariar% por lo )ue #e acon#e0a la utili$aci1n en #u totalidad.

*eguimiento del paciente

:n la primera .i#ita de/e reali$ar#e la /C#)ueda de antecedente#% e4plicar la nece#idad del #eguimiento% determinar un plan para el e#tudio y tran)uili$ar a lo# padre#. La #egunda .i#ita de/e efectuar#e a lo# <=E me#e# y reali$ar nue.amente todo# lo# e#tudio# radiogrfico# y medicione#. Teniendo alguna# medida#% el #iguiente pa#o e# la predicci1n de la di#crepancia de longitud #in tratamiento% la cual .a a depender de lo# a!o# de crecimiento )ue le )uedan al ni!o y el aumento anual de la mi#ma. DLMI en la madure+ , discrepancia e(istente - .aumento anual ( los aos de crecimiento que le quedan por cumplir/ Lo# a!o# de crecimiento )ue le )uedan por cumplir #e calcular por medio de la o/#er.aci1n de la ta/la de 7reulic" y Pyle. Con el re#ultado de e#ta formula tenemo# una idea del tipo de tratamiento )ue reci/ir en el futuro el paciente. M%todos Predicti0os = Crecimiento remanente= el #i#tema de Fo#ton: la ta/la no# dice )u' puede #er logrado mediante una epifi#iode#i#. = M'todo Au#traliano: #e /a#a en el #imple conocimiento de )ue el f'mur di#tal crece uno# 9+ mm por a!o y )ue la ti/ie pro4imal uno# E mm por a!o durante la adole#cencia. Lo# .arone# de0an de crecer a lo# 9E a!o# y la# mu0ere# a lo# 9<. :# un m'todo #imple y #encillo de recordar pero re)uiere de clculo# adicionale# para determinar el incremento de la di#crepancia.

= =

M'todo de la lnea recta de Mo#eley: e# el ma# popular y preci#o. Actualmente e#ta computari$ado y re#uel.e lo# clculo# de la ecuaci1n con el #olo ingre#o de lo# dato#. :dad 1#ea: u#ualmente la edad cronol1gica y 1#ea #on iguale#. Predicci1n de la altura: la altura en la madure$ e#ta determinada por la .elocidad de crecimiento durante la infancia y la edad de la pu/ertad. La altura de lo# padre# #ir.e como gua. :#ta predicci1n e# importante para la elecci1n del tratamiento ?por e0emplo #i una per#ona e# de /a0a e#tatura no e# con.eniente re#ol.er la LM5 acortando aun ma# la altura futura@.

Ta/la de Mo#eley

'ratamiento

La di#crepancia de tipo aparente #e trata corrigiendo la deformidad% mientra# )ue la .erdadera #e elimina e)uiparando el largo de lo# miem/ro#. Tratamiento de LM5 real:

9. Conducta e4pectante. :n un adulto con una di#crepancia menor a * cm. J en un ni!o con una di#crepancia menor de 9 cm. *. (ai#e ?canadien#e#@ o Lift ?americano#@. Utili$ado# en di#crepancia# de entre 9 a ; cm. J pueden #er colocado# en el taco del $apato. Son Ctile# para tempori$ar la etapa de crecimiento de un ni!o pre.ia a la e)uiparaci1n de lo# miem/ro# inferiore#. Por lo general #e pre#cri/e un rai#e de 9 cm. meno# )ue la di#crepancia medida o promedio. ;. :pifi#iode#i#. Un m'todo intere#ante "a#ta apro4imadamente lo# , cm. Km# all de e#o% la per#ona no )uiere perder altura= a meno# de )ue #ea muy alta. :n la actualidad% #e reali$a a tra.'# de una artro#copia: parte de la epfi#i# e# perforada y ra#pada utili$ando un identificador de imagen. Ante# de la utili$aci1n de inten#ificadore# de imgene#% #e reali$a/a una operaci1n a/ierta% ya #ea girando una pie$a de "ue#o o por grapado. <. :#timulaci1n de la placa de crecimiento. -o e4i#ten m'todo# efecti.o# a pe#ar de lo# e#fuer$o# reali$ado# por lo# ciru0ano# ortop'dico# en lo# Cltimo# cien a!o#. Seran nece#ario# incremento# mara.illo#o# en lo# ndice# de crecimiento =*++ 1 ;++ L= para )ue fue#en efecti.o#8 e#to# incremento# #on impo#i/le#. :l e#tiramiento u alargamiento mecnico del miem/ro inferior e# tan efecti.o )ue "a de0ado atr# todo inter'# por la e#timulaci1n. ,. :#tiramientoMalargamiento del miem/ro inferior. T'cnicamente e)ui.ale a una ciruga% pero ante la# muc"a# complicacione# y pro/lema# )ue #urgen en cada operaci1n% #e nece#ita de cora0e para reali$arla. :l o/0eti.o mnimo e# de , cm. apro4.% y el m4imo re#ulta un poco in)uietante: *+ cm. y aun m# ?la# diferencia# menore# #uelen tratar#e mediante epifi#iode#i#. :l "ue#o puede e#tirar#e% #imultneamente% en do# parte#% y lo# e#tiramiento#Malargamiento# pueden repetir#e. Muc"a# de la# t'cnica# de e4perimentaci1n "an #ido% luego% de#cartada#. La t'cnica empleada actualmente e# la callota#i#% )ue utili$a el aparato de 5li$aro. o el Ort"ofi4. Lo# m'todo# m# antiguo# con#i#tan en di.idir el "ue#o y #epararlo para de#pu'# poder reali$ar un in0erto y colocar una placa en el "ueco ?gap@8 no #e permita )ue el callo cerrara el "ueco ante# de la di#tracci1n. Lo# m'todo# moderno# #on m# /iol1gico#: el callo cierra el "ueco y continCa el proce#o durante el e#tiramiento.

Se reali$a di.idiendo la corte$a% #in tocar la m'dula ni el perio#tio: corticotoma. Se produce un retra#o pre.io a la di#tracci1n para permitir )ue comience la o#teog'ne#i#. :l e#tiramientoMalargamiento #e reali$a cuatro .ece# al da% en do#i# pe)ue!a#8 e#to fa.orece la o#teog'ne#i# y re#ulta m# efecti.o )ue "acerlo #1lo una .e$ al da y con mayor inten#idad. Lo# callo# continCan formndo#e en el "ueco ?gap@. La# o#teotoma# de do/le ni.el reducen el tiempo a la mitad Mel proce#o a la mitad. La di#tracci1n fi#eal de#pert1 el inter'# de muc"o#8 #in em/argo% e# rie#go#a% ya )ue puede cau#ar detenci1n en el crecimiento de la epfi#i# y rigide$ en la# articulacione#. A tra.'# de la pel.i# puede lograr#e un e#tiramientoMalargamiento pronunciado de "a#ta ; cm.% con una o#teotoma innominada modificada. :#te m'todo re#ulta Ctil para el tratamiento de diferencia# pe)ue!a# acompa!ada# de di#pla#ia de cadera.

E. (educci1nMacortamiento por medio de u!a intra=medular. Apropiado para adulto#. La figura 9E.< mue#tra la# diferente# po#i/ilidade#. G. Amputaci1n y #u#tituci1n prot'#ica. Se utili$a para anomala# cong'nita# con acortamiento macro#c1picoMgeneral y articulaci1n o pie defectuo#o ?por e0emplo% la di#minuci1n del f'mur% la ti/ia o el peron'@. H. Com/inaci1n. :#tiramientoMalargamiento en un lado y epifi#iode#i# en el otro. Tran#plante de la placa de crecimiento ?7roNt"=plate@ Lo# in0erto# li/re# #on poco efecti.o#% pero lo# in0erto# .a#culare# i$ado# continCan un proce#o de de#arrollo. -o e4i#ten placa# grande# de reempla$o )ue #ir.an para igualarla longitud de la e4tremidad% pero puede utili$ar#e el peron' pro4imal en el miem/ro #uperior. Comparaci1n entre lo# diferente# m'todo#: :#tiramientoMalargamiento del miem/ro Pro Paciente# proporcionado#: no tienen cuerpo largo y pierna# corta# Lo# paciente# crecen en altura Apropiado para di#crepancia ma#i.a Contra >o#pitali$aci1n: 9+ da# Lento: E=9* me#e# de tratamiento y re#triccione#

Puede pre#entar#e complicacione# ?infecci1n% angulaci1n durante la di#tracci1n% #u/lu4aci1n de articulacione# adyacente#% etc.@ Cicatrice# -o #uele lograr#e el o/0eti.o :#tr'# p#icol1gico

:pifi#iode#i# Pro Proce#o am/ulatorio Poca mor/ididad Por lo general% no "ay complicacione# Por lo general% #e alcan$an lo# o/0eti.o# Cicatrice# pe)ue!a# Contra P'rdida de pe#o e#proporcionado #i #e "ace por LM5 #e.eroMgra.e ?cianoco/alamina@ S1lo e# fi#iol1gico para )uiene# tienen #o/re=de#arrolloM#o/re crecimiento del miem/ro inferior

Po#i/ilidade# terap'utica#

Posibles errores 9. Medicione# y clculo#. Todo de/e #er c"e)ueando por)ue la mayora tomamo# la ortopedia como una forma de #alir de lo# clculo# matemtico#. *. Operaci1n e)ui.ocada. :l alargamiento de una cadera ine#ta/le o rodilla #in la correcci1n primero% el alargamiento en cantidade# e4tremadamente pe)ue!a# o e4tremadamente e4ten#a#. ;. T'cnicoM e#peciali#ta. :l alargamiento #in preparaci1n p#icol1gica% pierde el control. :l alargamiento e# un campo de mina# para el nue.o e#peciali#ta.

<. Mal #eguimiento. La falta de e0ercicio de#pu'# del alargamiento. :l #eguimiento continuo del largo y de la alineaci1n del miem/ro e# nece#ario. #ligiendo el me or m%todo para un nio Lo# ni!o# con LM5 #on normalmente #eguido# por .ario# a!o# ante# de llegar a una deci#i1n. :#to pro.ee de un tiempo para con#truir una relaci1n y e#tar #eguro )ue la me0or deci#i1n e# tomada. :4i#te #oftNare )ue permiten predecir #o/re la e#tatura final% di#crepancia#% etc. :# importante tra/a0ar la coordinaci1n y u/icaci1n para la epifi#iode#i#. -o e4i#te #oftNare para e0ercitar cual e# el me0or m'todo.

Conclusiones

La mayora de lo# ni!o# con LM5 po#een pe)ue!a# diferencia# )ue #on o/#er.a/le# por a!o# y entonce# tratada# a tra.'# de operacione# am/ulatoria# de#de lo# 9+ a!o# en adelante. Solo uno# poco# po#een una di#crepancia de longitud dramtica )ue re)uerir tratamiento# m# comple0o# y de/era #er deri.ado a e#peciali#ta# en alargamiento#. :# importante recordar )ue: :n la madure$ el paciente de/era po#eer una altura promedio . Altura e#perada: alto K acortar /a0o= alargar :l m'todo m# fcil de tratamiento de/era #er u#ado K Fa.orecer la epifi#iode#i# #o/re el alargamiento. La correcci1n por epifi#iode#i# e# #olo po#i/le cuando el crecimiento e#t lo #uficientemente pre#ente. :l paciente de/era e#tar en proporci1n . -o terminar con una pierna corta en un cuerpo largo% ya )ue produce una apariencia de gorila. La# rodilla# de/eran e#tar ni.elada#. no corregir el f'mur #i la ti/ia e# el pro/lema.

1ibliograf$a
= Ortopedia y Traumatologa% F.S. Sil/erman% :ditorial Medica Panamericana% *++;. = Leg Lengt" i#crepancy% Mercer (ang. = NNN.medline.com = NNN.ort"o#uper#ite.com