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SERVIO DE ANESTESIOLOGIA

PROTOCOLO 1: AVALIAO PR-ANESTSICA

INTRODUO

Avaliao pr-anestsica pode ser definida como o processo de avaliao clnica que precede ao ato anestsico para cirurgia ou procedimentos no cirrgicos. A avaliao pr-anestsica responsabilidade do servio de anestesiologia e deve ser realizada por um anestesiologista. As funes so variadas e includas na listagem abaixo: Estabelecer relao mdico-paciente Identificar e manusear apropriadamente as co-morbidades Identificar os riscos anestsico e cirrgico e manuse-los para reduzilos Identificar pacientes que vo demandar tcnicas anestsicas especiais e/ou cuidados intensivos no ps-operatrio Obter um banco de dados a partir dos exames prvios para utilizar em decises no perioperatrio Educar pacientes e familiares Obter consentimento informado Facilitar o trabalho em equipe Evitar suspenses no dia da cirurgia

Alm de todas estas funes, a avaliao pr-anestsica representa segurana e satisfao para o paciente. Segundo dados publicados pelo estudo Australian Incident Monitoring Study (AIMS) avaliando 6271 eventos adversos observou-se que 3.1% (197) dos efeitos adversos relatados

HOSPITAIS UNIVERSITRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC estavam relacionados com avaliao pr-operatria insuficiente e 11%

com avaliao inadequada. No mesmo estudo os autores concluem que a falta da avaliao pr-operatria aumentou em seis vezes a mortalidade entre os pacientes cirrgicos. A avaliao pr-operatria pode ser realizada como visita no leito com o paciente internado na vspera ou dia da cirurgia ou atravs de consulta ambulatorial agendada. O ideal seria que todos os pacientes fossem avaliados no pr-anestsico com uma consulta. Por motivos diversos, que vo desde nmero insuficiente de anestesiologistas at falta de preparo ou interesse do anestesiologista para este tipo de tarefa nem sempre possvel viabilizar a consulta agendada para todos os pacientes que sero submetidos cirurgia eletiva. Desta forma a Sociedade Americana de Anestesiologia listou algumas recomendaes que facilitam a identificao do paciente cujo perfil clnico demanda a consulta pr-anestsica. CRITRIOS PARA RECOMENDAO CONSULTA PRANESTSICA 1. Relacionado ao procedimento cirrgico Previso de transfuso perioperatria Previso de ps-operatrio em UTI Cirurgia de alto risco(vascular, cardaca, transplantes)

2. Relacionados anestesia Dificuldade prvia de entubao orotraqueal em paciente ou familiar Histria de hipertermia maligna, deficincia de pseudocloinesterase Paralisia ou leso de nervo em procedimentos prvios

HOSPITAIS UNIVERSITRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC 3. Relacionados ao paciente Idade

a. > 75 anos, exceto para catarata e anestesia local Condies gerais

b. Paciente acamado c. Internao hospitalar nos ltimos dois meses d. Obeso Condies Cardiovasculares

e. Angina f. ICC g. IAM prvio h. Arritmias i. Hipertenso arterial sistmica sem controle adequado(PAS > 180 e/ou PAD >110 mmHg) Condies Pulmonares

j. Asma sem controle adequado, com crise recentemente k. Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) em tratamento farmacolgico l. DPOC em progresso nos ltimos 6 meses m. Cirurgia prvia ou anomalia anatmica em Via Area n. Tumor ou obstruo de Via Area

HOSPITAIS UNIVERSITRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC 2. AVALIAO PR- ANESTSICA NO HUWC 2.1. Identificando os pacientes que devero ser encaminhados ao ambulatrio de pr-anestesia. A melhor forma de identificar o paciente que necessita a consulta pranestsica atravs de uma anamnese criteriosa. Devido a enorme demanda que recebem os ambulatrio de cirurgia diariamente nos hospitais universitrios da UFC este protocolo prope um questionrio padronizado e simplificado (ANEXO 1) que dever ser

preenchido para todos os pacientes nos quais foi indicada a cirurgia. O preenchimento dever ser realizado pelo residente, interno ou cirurgio responsvel pela consulta. Ao final do questionrio, o cirurgio decide de acordo com as recomendaes sugeridas acima, quais pacientes so elegveis para agendamento de consulta pr-operatrio ou podero receber a visita pr-operatria no leito quando internados na vspera ou dia do procedimento cirrgico. Os pacientes selecionados devero ser encaminhados para

agendamento da consulta pr-anestsica no setor competente.

2.2. EXAMES COMPLEMENTARES Este captulo da avaliao pr-operatria ainda promove bastante discusso e controvrsias, sobretudo entre os anestesiologistas e cirurgies mais tradicionais e aqueles que temem implicaes judiciais. Entretanto, as novas tendncias implicam em uma mudana na cultura de solicitao de exames sem queixa clnica ou co-morbidade que os justifiquem e que possam ser modificadas de acordo com os resultados dos exames, especificamente.

HOSPITAIS UNIVERSITRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC Neste sentido a literatura aponta para evidncias cada vez mais consistentes de que uma boa reviso do pronturio mdico do paciente seguida de anamnese e exame fsico implicam, na grande maioria das vezes no diagnstico adequado do risco, sendo que os exames complementares ficam restritos necessidade de manuseio deste risco ou adaptao da tcnica anestsica para atender ao padro especfico do paciente avaliado. Outro fato relevante que deve ser considerado o de que os exames properatrios sem indicao clnica especfica podem propiciar agravos sade do paciente levando a intervenes desnecessrias adiamentos de cirurgia, ansiedade e terapias inapropriadas. Assim, a solicitao dos exames deve estar agregada ao questionamento: Em que este exame vai modificar a tcnica anestsica ou conduta no perioperatrio deste paciente? A despeito da tendncia de evitar-se listagem de solicitao de exames, a falta de consenso universal impe uma pactuao do grupo de trabalho em um servio(anestesiologistas e cirurgies) para padronizao de condutas. Este protocolo propem uma listagem de exames mnimos

necessrios, baseada na identificao de co-morbidades de uma forma bastante tradicional. Vale a ressalva das cirurgias para cataratas. Em

relao a este procedimento especificamente foi publicada em 2009, uma reviso pela Cochrane demonstrando que para este procedimento, apesar da alta prevalncia de co-morbidades e idade avanada dos pacientes a solicitao de exame (Hb,Ht, ECG e Rx de Trax) no modificou a incidncia de desfechos desfavorveis no intra-operatrio.

HOSPITAIS UNIVERSITRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC Os exames complementares bsicos contidos na listagem aqui descrita devem ser solicitados, na consulta de identificao da necessidade cirrgica. Desta forma, caso o paciente necessite de encaminhamento para o ambulatrio de pr-anestesia, os exames j foram realizados previamente consulta pr-anestsica encurtando o tempo de espera para liberao da cirurgia.

RECOMENDAES DE EXAMES PR-OPERATRIOS MNIMOS PARA PACIENTES SEM DOENAS SISTMICAS EM PROCEDIMENTOS DE PEQUENO PORTE.

FAIXA ETRIA NEONATOS 6m - < 40 anos 40 64 anos > 64 anos Ht, Hg Ht, Hg

EXAMES

Ht, Hb, ECG, Rx trax Ht, Hg, Glicemia, Ur, Cr, ECG, Rx trax

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RECOMENDAES DE EXAMES PR-OPERATRIOS MNIMOS NECESSRIOS CONFORME CONDIO CLNICA ASSOCIADA INDEPENDENTE DA CIRURGIA
Condies Pr-operatrias Perda sangunea intensa Da cardio-vascular Hipertenso arterial Doena pulmonar Doena renal Coagulopatia Doena heptica Doena SNC Obesidade mrbida Diabete Neoplasia Tabagismo >20 cig/d x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x X X X X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Ht/Hg Na+/K+ TP/TTPa plaqu UriaCreat Glicem ALT,AST, FA, BILiR x Rx ECG Tipagem Sange Gaso arterial

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Condies Pr-operatrias Uso de diurticos Uso de digoxina Uso de corticoides Uso anticoagulantes Uso inibidores ECA Infees / trauma Deformidade cervical/torx Alterao via area Desnutrio Zona de malaria x x x x x x X X x X x X Ht/Hg Na+/K+ TP/TTPa plaqu Uria/Cre at Glicem ALT, AST, FA, BIlirr Rx ECG Tipagem Sangue Gaso arterial

Os exames tero validade de 1 ano desde que a condio clnica do paciente no se altere As solicitaes de exames mais especializados (ECO, ESPIROMETRIA, ERGOMTRICO, CINTILOGRAFIA, etc) ou consultoria com especialista(cardiologista,pneumologia, etc) fica a critrio do anestesiologista na consulta de avaliao pr-operatria

HOSPITAIS UNIVERSITRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC O encaminhamento para o especialista, assim como necessidade de exames especiais dever possuir fluxo definido, claramente descrito e pactuado entre o ambulatrio de pr-anestesia e servios integrantes (cardio, pneumo, endcrino e radiologia) no sentido de reduzir o tempo espera para realizao da cirurgia. Os protocolos para manejo de risco em pacientes com co-morbidades (cardiopata, pneumopata, nefropata e diabticos) pelo anestesiologista no perioperatrio, assim como os critrios para solicitao de interconsulta especializada sero descritos em protocolos especficos cuja elaborao depende da formao de uma equipe de trabalho composta pelos anestesiologistas que fazem o ambulatrio de avaliao pr-anestsica.

HOSPITAIS UNIVERSITRIOS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO - HUWC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND - MEAC FLUXO DE ENCAMINHAMENTO AO AMBULATRIO DE AVALIAO PR-ANESTSICA:
Consulta no ambulatrio de cirurgia

PREENCHIMENTO DA FICHA DE AVALIAO DE CO-MORBIDADES

MAIS DE DUAS CO-MORBIDADES OU 1 CO-MORBIDADE SEM AVALIAO RECENTE OU DESCOMPENSADA

SEM CO-MORBIDADE OU COMORBIDADES AVALIADAS RECENTEMENTE E BEM COMPENSADAS

CONSULTA PRANESTSICA

SOLICITAO DE EXAMES ESPECFICOS MANEJO DO RISCO

INTERCONSULTA COM ESPECIALISTA

LIBERAO PARA CIRURGIA

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FICHA DE AVALIAO PR - ANESTSICA Todos os pacientes do HUWC agendados para cirurgia eletiva independente do tipo de avaliao recomendada, consulta ou visita ao paciente internado, devero ser avaliados pelo anestesiologista ou residente de anestesiologia antes do procedimento cirrgico. A visita/consulta deve constar minimamente de anamnese dirigida, exame fsico cardiovascular, respiratrio e das vias area, sendo recomendado o preenchimento adequado a ficha de avaliao pranestsica (ANEXO 2) que deve ser anexada ao pronturio mdico.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 Roizen, MF More preoperative assessment by physicians and less by laboratory tests. N Engl J Med 2000, 342:204-5. 2 Penna AMB - Avaliao pr-anestsica. Em: Anestesiologia, Manica, J, 3. Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 2003, 324-341 3 Auler Jnior, JOC Visita pr-anestsica: manual de orientaes, Universidade de So Paulo, 2004 4 Keay Lisa, Lindsey Kristina,Tielsch James,Katz Joane, Schein Oliver. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Review. In: The Cochrane Library, Issue 01, Art No. CD 007293. DOI 10.1002/14651858.CD 007293.pub 2 5 Schein and cols. The Value of routine preoperative medical testing before catact surgery. The New England Journal of Medicine.20:168175, 2000. 6 Longnecker. Anesthesiology. 2006

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ANEXOS

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Anexo 1: Ficha de identificao de co-morbidades na consulta cirrgica

PACIENTE _______________________________________________PRONTURIO _______ IDADE ________SEXO ( )M ( )F CLNICA CIRRGICA___________________________________________________ CIRURGIA PROPOSTA _________________________________________________

ANAMNESE DIRIGIDA DO PACIENTE CIRRGICO Hipertenso arterial sistmica Doena coronariana Insuficincia cardaca Asma Doena pulmonar obstrutiva crnica Diabetes Doena da tireide Doena heptica Distrbio de coagulao ou sangramento Uso recente de corticide Doena renal Doena neurolgica Distrbio psiquitrico Tabagista (Quantificar _____________________) Etilista (Quantificar ______________________)

Sim

No

CIRCULE, CASO O PACIENTE TENHA USADO RECENTEMENTE ALGUM DESSES MEDICAMENTOS MAREVAN ANTIAGREGANTE PLAQUETRIO HEPARINA ANTIDEPRESSIVO CORTICIDE QUIMIOTERPICO

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____________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS USADOS ROTINEIRAMENTE PELO PACIENTE ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________________

ENCAMINHADO AO AMBULATRIO DE AVALIAO PR-OPERATRIA SIM NO

DATA DO ENCAMINHAMENTO_____/______/_______

_______________________________ Residente

___________________ Interno

_______________________________ Cirurgio

OBS: ANEXAR PACIENTE

ESTE

DOCUMENTO

AO

PRONTURIO

DO

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Anexo 2: FICHA DE AVALIAO PR-ANESTSICA

NOME:__________________________________________PRONT.:________ SEXO:_______IDADE:_______ DIAGNSTICO:__________________________________________________ CIRURGIAPROPOSTA:_____________________________________________ sim no

MEDICAMENTOS EM USO PARA CONTROLE

CO-MORBIDADES
Hipertenso arterial sistmica Coronariopatia Insuficincia cardaca Asma/DPOC Fraqueza muscular/miopatia Diabetes Disfuno da tireoide Disfuno renal Disfuno heptica Alteraes da coagulao Distrbio neurolgico Distrbio psiquitrico Antecedentes maligna Tabagismo Etilismo Alergias/Alergia a ltex COMENTRIOS ADICIONAIS de hipertermia

Quais?

Quantificar Quantificar

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EXAME FSICO
Ap respiratrio Ap cardiovascular Veias MALLAMPATI Abetura da boca Flexo/Extenso do pescoo Distncia esterno-mento

PESO:

ALTURA:

PA:

FC:

( ( ( ( (

) visveis )1 ( )2 ( ( ( )3

( (

) difcil visualizao )4

) normal ) normal

) diminuda ) diminuda ) 12,5cm

) 12,5cm(

EXAMES COMPLEMENTARES DATA ____/____/____ Ht = Hb = Plaq = Cr = ECG ( / / / ) / ) TP = INR= TTPa=

Glicem= K+= Na+=

Rx trax ( Outros

Outros exames relevantes (ECO, cateterismo, cintilografia miocrdica, espirometria, TC, etc...)

Algum impedimento realizao do procedimento cirrgico proposto?

( ) sim

( ) no

Qual ? _______________________________________________________________________________

Medicao pr-anestsica:___________________________________

Assinatura do Anestesista

Ass. do Residente de Anestesia

OBS: ANEXAR ESTE DOCUMENTO AO PRONTURIO DO PACIENTE