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importncia do conhecimento acerca da vulvovaginite causada por Candida, situa-se principalmente em relao sua freqncia e sua recorrncia. A Candida classificada como fungo gram positivo, dimorfo, saprfita, com virulncia limitada, sendo encontrada na vagina em 20% de mulheres sadias e assintomticas (Sobel et al, 1998; Spinillo et al, 1992). Existe na forma de esporos e de hifas, estas quando agrupadas, formam os miclios. Estes ltimos so os responsveis pela invaso da mucosa vaginal ocasionando o prurido (Sobel, 1990).

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A candidase a segunda causa mais freqente de vulvovaginite no menacme, podendo ser ainda maior durante a gravidez (Sobel, 1990; Swedberg et al , 1991; Spinillo et al , 1992;Reed et al, 1993). O termo Candida refere-se ao gnero. A espcie mais comum a albicans, responsvel por 85% dos casos de candidase. As espcies glabrata e tropicalis correspondem a 10 15%. Outras espcies menos comuns so a krusei e a lusitnia.

nal, com conseqente acidificao do meio e proliferao da levedura. Da mesma forma, o uso de dispositivos intra-uterinos (Spinillo et al, 1992), doenas da tireide, obesidade, corticoterapia e drogas imunossupressoras, parecem aumentar o risco de infeco causada por Candida. O uso de antibiticos, tambm, pode atuar como fator de risco para o desenvolvimento de candidase em algumas mulheres. Contudo, o mecanismo exato para esta associao ainda no esta bem estabelecido. Parece que seu uso determina reduo da populao bacteriana vaginal normal, particularmente dos bacilos de Dderlein, diminuindo a competio por nutrientes, facilitando a proliferao da Candida (Sobel, 1990). Por outro lado, o uso de duchas vaginais parece no ter relao com o aparecimento de candidase exceto em mulheres que apresentam prediposio forma complicada (recorrente ou de repetio). Da mesma forma, as roupas justas e o uso de absorventes, tambm, no contribuem como fator de risco para a candidase (Sobel, 1998 e 1999).

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Segundo a forma de apresentao a Candida assim classificada (Sobel,1998):

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A microbiota vaginal normal rica em lactobacillus produtores de perxido (bacilos de Dderlein), os quais formam cido ltico a partir do glicognio, cuja produo e secreo estimulada pelos estrognios. Esse mecanismo propicia uma acidez adequada (pH 4,5) do ambiente vaginal, dificultando a proliferao da maioria dos patgenos. A Candida exceo, pois prolifera em ambiente cido. Alm do equilbrio microbiolgico da microbiota vaginal, outros fatores contribuem para a defesa vaginal: integridade da mucosa, presena das imunoglobulinas A e G e dos polimorfonucleados e moncitos. Entretanto, existem situaes que predispem ao aparecimento da candidase (Sobel, 1990; Swedberg et al, 1991; Spinillo et al, 1992; Reed et al, 1993). A gravidez, o uso de anticoncepcionais orais com altas doses de estrognio e o diabetes propiciam aumento na concentrao de glicognio vagi1 2

*No complicada Candidase vulvovaginal espordica Candidase vulvovaginal de grau leve moderado Candidase frequentemente associada C. albicans Candidase na ausncia de gravidez *Complicada Candidase vulvovaginal recorrente Candidase vulvovaginal severa Candidase no-albicans Alteraes do hospedeiro ( diabetes, imunodepresso, gravidez)

Doutora em Ginecologia - Universidade Federal do Rio de Janeiro Professor Adjunto Doutor da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Chefe do ambulatrio de Patologia Vulvar do IG-UFRJ

No que diz respeito candidase vulvovaginal recorrente esta definida como infeco por Candida caracterizada por quatro ou mais episdios em perodo de 12 meses. Ocorre quando o fungo no completamente eliminado da vagina permanecendo baixas concentraes de microrganismos. Esta forma relaciona-se com fatores inerentes ao hospedeiro (imunolgicos ou no) e no com a virulncia do hospedeiro.
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J o termo reinfeco considerado quando a Candida completamente erradicada da vagina e novamente introduzida atravs da via sexual ou do trato gastrointestinal.

2)Candidase complicada A escolha apropriada da droga, da via de administrao e da durao do tratamento so de extrema importncia para a resposta clnica e cura micolgica da doena. Existem, entretanto, situaes prprias do hospedeiro, tais como histria de candidase vulvovaginal recorrente e severa que podem contribuir para a reduo da eficcia do tratamento. Portanto, pacientes portadoras de candidase de repetio devero ser tratadas com doses prolongadas de antimictico independentemente da via de administrao. a) Candidase vulvovaginal severa Nas situaes de candidase com comprometimento vulvar importante, os derivados azis tpicos podem exacerbar os sintomas de queimao e prurido. Se a via de administrao escolhida for a tpica, os antimicticos polinicos (nistatina) associados banhos de assento com soluo de bicarbonato de sdio(30 60 g, dissolvido em 1000 ml de gua),geralmente, oferecem resultados imediatos melhores. Caso a opo seja a via oral, o tratamento no dever ser o de dose nica (Sobel, 1998 e 1999). As formulaes com derivados azis ,sejam tpicas ou orais, somente proporcionaro alvio dos sintomas cerca de 24 48 h aps o incio do tratamento. Os corticoticides tpicos de baixa potncia podem ser utilizados com a finalidade de proporcionar alvio mais imediato dos sintomas. Entretanto, os mais potentes podem desencadear piora significativa do ardor vulvovaginal. b) Candidase recorrente Tratamento primrio Tem como finalidade garantir a remisso clnica e microbiolgica da candidase. * Local 14 noites consecutivas qualquer que seja a droga escolhida. OU * Oral Fluconazol 150 mg a cada 2 dias (3 cpsulas) ou Itraconazol 200 mg / dia (14 dias) ou Cetoconazol 400 mg / dia (14 dias) Preconiza-se esquema oral ou local de terapia antifngica azlica supressiva . Tratamento supressivo * Local Clotrimazol comp. vaginal 500 mg 1 x / semana(6 meses) * Oral Cetoconazol 100 mg / dia (6 meses) Itraconazol 50 - 100 mg / dia (6 meses) Fluconazol 100 mg / semana (6 meses) c) Candidase no-albicans( glabrata e krusei) cido brico :cpsula vaginal- 600 mg / dia (durante 14 dias) Nistatina creme vaginal-5 g noite (12 14 dias)

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*Prurido e ardor vulvovaginal intensos, principalmente mico *Escoriao , edema e eritema vulvar *Dispareunia *Secreo vaginal branca , floculada ,espessa e inodora *pH abaixo de 4,5 *Microscopia direta: ? com soluo salina: a candidase caracteriza-se por esfregao com grande nmero de clulas epiteliais, esporos, miclios e leuccitos (Jovanovic et al, 1991). com adio de KOH a 10%: facilita a observao dos elementos fngicos, clareando o material a ser examinado por dissoluo dos grumos de clulas epiteliais, tornando-as transparentes, dissolvendo picitos e hemcias, permitindo melhor visualizao de hifas e esporos que adquirem aspecto intumescido .

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A colonizao vaginal da Candida em mulheres no-grvidas de 15 a 20%, no se justificando, portanto, o tratamento rotineiro nos casos assintomticos. 1)Candidase no-complicada Os agentes orais so altamente eficazes e de maior praticidade no havendo, portanto, necessidade de terapia antifngica tpica concomitante. Agentes orais Fluconazol - 150 mg (dose nica) Itraconazol 200 mg 2x / dia (1 dia) ou 200 mg / dia (3 dias) Cetoconazol 200mg 400 mg / dia (5 dias) Agentes locais *Antimicticos Azlicos Clotrimazol creme 1% - 5 g noite (6 noites) Clotrimazol comp.vaginal 1 comp. em dose nica Fenticonazol creme 1 aplicao noite (7 dias) Fenticonazol vulo 1vulo noite (dose nica) Isoconazol creme 1 aplicao noite (7 dias) Isoconazol vulo 1vulo noite (dose nica) Miconazol creme 2% - 5 g noite (7 14 dias) Terconazol - 5 g noite (5 dias) Tioconazol pomada a 6,5% ou vulo 300 mg 1 aplicao noite *Antimicticos Polinicos Nistatina creme 5 g noite (12 dias) Anfotericina B 4 g noite (7 10 dias)
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d) Candidase na gravidez * Tpico de longa durao. * Nos casos de recorrncia orienta-se repetir o tratamento tpico de longa durao seguido esquema de manuteno com: Clotrimazol comp. vaginal 500 mg 1 x / semana ou Isoconazol, fentizol, miconazol ou terconazol 2x / semana Este esquema dever ser mantido at o trmino da gravidez.

* Uso de formulaes tpicas combinadas no boa prtica, pois infreqente a associao de candidase e vaginose bacteriana ou tricomonase. * Teraputica antimictica profiltica s indicada para pacientes com histria prvia de vulvovaginite causada por Candida induzida por uso de antibiticos. ISABEL CC VAL e GUTEMBERG L ALMEIDA FILHO Instituto de Ginecologia da UFRJ

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* Regimes profilticos dirios ou semanais parecem obter melhores resultados na preveno da recorrncia da candidase. * Reduzir teraputica estrognica, principalmente os contraceptivos orais com altas concentraes de estrognio. * Violeta de genciana 0.5% esta licenciada para uso apenas em pele ntegra e no para aplicao sobre mucosas. * Controle clnico rigoroso do diabetes e suspenso de corticides sistmicos. *Em grande parte dos casos, tanto o tratamento antifngico tpico como sistmico de parceiros masculinos no tm qualquer influncia sobre os ndices de recorrncia em mulheres afetadas. * Cultura est indicada somente nos casos de resistncia o que, na verdade, raro. E, quando o quadro clnico sugestivo de candidase contudo, o pH vaginal normal e a microscopia fresco no evidencia a presena de hifas ou esporos.

1. Jovanovic R, Congema E & Nguyen HT. Antifungal Agents vs Boric Acid for Treating Chronic Mycotic Vulvovaginitis. J Repro Med, 36:593-597, 1991. 2. Reed BD & Eyler A. Vaginal Infections: Diagnosis and Management. Am Fam Physician, 47:1805-1816, 1993. 3. Sobel JD. Vaginal Infections in Adult Women. Med Clin North Am, 74:1573-1602, 1990. 4. Sobel JD, Faro S, Force RW et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemilogic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol, 178:203-211, 1998. 5. Sobel JD. Vulvovaginits in Healthy Women. Comp Ther , 25:335-346,1999. 6. Swedberg JA & Petravage JB. Vulvovaginitis:Diagnosis and Management. Comp Ther, 17:17-21,1991. 7. Spinillo A, Carrratta L, Pizzoli G et al . Recurrent Vaginal Candidiasis. Results of a Cohort Study of Sexual Transmission and Intestinal Reservoir. J Repro Med, 37:343-347,1992.

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