DELIRIUM DELIRIUM

Rmulo R. Lbo1,2 Silvio R. B. da Silva Filho1,2 Nereida K. C. Lima3 Eduardo Ferriolli4 Julio C. Moriguti4,5

Mdico Assistente da Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP. Professora Doutora da Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria da FMRP-USP. Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria da FMRP-USP. Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro Preto

Endereo para Correspondncia: Rmulo Rebouas Lbo Hospital Estadual de Ribeiro Preto Avenida Independncia, 4750. CEP: 14026-160- Ribeiro Preto SP Telefone: 16-3602-7100

RESUMO Delirium, tambm conhecido como estado confusional agudo uma alterao cognitiva definida por incio agudo, curso flutuante, distrbios da conscincia, ateno, orientao, memria, pensamento, percepo e comportamento. condio cada vez mais comum entre pacientes hospitalizados e acomete, preferencialmente, pacientes idosos e debilitados. Trata-se de emergncia mdica, j sendo comprovadas maiores taxas de mortalidade, maior tempo de internao e maiores ndices de

institucionalizao quando do episdio de delirium. O mecanismo fisiopatolgico ainda no est bem definido, sendo a alterao na neurotransmisso o mecanismo mais provvel. A abordagem do paciente deve incluir a identificao de fatores predisponentes e precipitantes, com intervenes adequadas a cada um visando resoluo do quadro. Apresenta-se por alterao do nvel de conscincia, dficit de ateno e outros distrbios da cognio, podendo se apresentar na forma hiperativa, hipoativa ou mista. Apesar de j estar bem definido, por diversas vezes passa despercebido aos profissionais de sade. A principal medida na abordagem de delirium a preveno, e so necessrias medidas institucionais e treinamento dos profissionais de sade. O tratamento no-farmacolgico consiste em medidas que evitem os fatores responsveis pelo desenvolvimento do delirium, sendo a primeira opo na abordagem inicial. O tratamento farmacolgico se reserva aos pacientes com agitao importante, com risco de trauma fsico, e que no apresentem resposta s medidas nofarmacolgicas. Por sua frequncia e importncia como fator prognstico, o delirium deve ser abordado de forma sistematizada, com a elaborao de fluxogramas de atendimento e definio de medidas uniformizadas para cada instituio. Palavras-chave: Delirium, fatores de risco, infeces, idosos.

ABSTRACT Delirium, also known as acute confusional state is a cognitive impairment defined by acute onset and fluctuating course, disturbance of consciousness, attention, orientation, memory, thought, perception and behavior. It is an increasingly common condition among hospitalized patients and more frequent in, elderly and debilitated patients. It is a medical emergency, already proven higher death rates, longer hospitalization and higher rates of institutionalization due the occurrence of delirium. The pathophysiologic mechanism is not yet well established, with the change in neurotransmission most probably involved. Management of patients should include identification of risk factors and precipitants, with appropriate interventions aimed at each resolution. It is presented by altered level of consciousness, attention deficit and other disorders of cognition, which may present as hyperactive, hypoactive, or mixed. Although well defined, several times delirium goes unrecognized by health professionals. The main measure in addressing delirium is prevention, with institutional measures required as well as training of health professionals. Non-pharmacological treatment consists of measures to prevent the factors responsible for the development of delirium, and is the first option in the initial approach. Pharmacological treatment is reserved for patients with major upheaval, with the risk of physical trauma, and presenting no response to nonpharmacological measures. For the frequency and importance as a prognostic factor, delirium should be approached systematically, with flowcharting care and defining standardized measures for each institution. Key words: Delirium, risk factors, infections, elderly.

1. HISTRICO A origem da palavra delirium atribuda ao latim deliro-delirare, de-lira, que significava estar fora do lugar. O termo foi usado na literatura mdica pela primeira vez por Celsus no sculo I d.c para descrever alteraes mentais durante episdios de febre ou trauma craniano. Entretanto desde 500 a.c, Hipcrates j usava diversos termos que descreviam uma sndrome composta por incio agudo de alteraes

comportamentais, distrbios do sono e dficits cognitivos, usualmente associada febre, usando mais comumente o termo frenite, tambm utilizado pelo mesmo Celsus como sinonmia para delirium1. No perodo medieval, Procopius descreveu o surgimento de alucinaes, agressividade, excitao e insnia precedendo o surgimento de possvel doena bubnica durante uma epidemia; descreveu ainda sintomas compatveis com o conceito moderno de delirium hipoativo1. No final do sculo XVIII, foi publicado artigo mdico por James Sims onde se diferenciava delirium de loucura, alm de descrever as formas hipoativas e hiperativas da doena. No entanto, o significado permaneceu ambguo at o incio do sculo XIX, pois era usado para designar loucura, mas tambm para definir alteraes mentais associadas s doenas febris. Aps isso, delirium passou a ser reconhecido como doena reversvel da cognio e do comportamento, associada disfuno cerebral, decorrente de inmeras alteraes orgnicas. No sculo XX foram iniciadas pesquisas na tentativa de melhor entendimento da fisiopatologia e patognese do delirium, ganhando destaque os trabalhos de Romano e Engel, concluindo que o delirium tratava-se de transtorno do nvel de conscincia e que dependia da quebra da homeostase cerebral2. 2- INTRODUO

Delirium uma alterao cognitiva definida por incio agudo, curso flutuante, distrbios da conscincia, ateno, orientao, memria, pensamento, percepo e comportamento3. Pode ocorrer na forma hiperativa, hipoativa ou mista e pode acometer mais de 50% de idosos hospitalizados4. considerada emergncia geritrica e se relaciona com perodos mais prolongados de hospitalizao, com maiores taxas de mortalidade e com maior taxa de institucionalizao. Acomete, comumente, pacientes com maior grau de fragilidade e maior nmero de comorbidades. A incidncia eleva-se com a idade, dficit cognitivo, fragilidade, gravidade da doena e comorbidades. Setores de emergncia, unidades de cuidados intensivos e setores de ps-operatrio apresentam as maiores taxas de delirium5. No entanto, apesar de comum uma condio subdiagnosticada, apesar de apresentar prevalncia de 10 a 16% j na admisso. Os setores citados so locais estratgicos para o diagnstico e manejo precoce dessa condio6. 2.1- EPIDEMIOLOGIA A maioria dos estudos epidemiolgicos envolvendo delirium incluiu pacientes hospitalizados, e foi menos investigado em ambientes de casas de repouso e idosos vivendo na comunidade. No momento da admisso os dados mostram prevalncia de delirium de 14 a 24%, enquanto a incidncia de casos durante a internao varia de 6 a 56%5-8. As taxas de delirium ps-operatrio vo de 15 a 53% e aps trauma variam de 10 a 52%. Pacientes internados em unidade de terapia intensiva desenvolvem a condio em 70 a 87% dos casos. J as taxas de mortalidade em pacientes internados com delirium variam de 22 a 76%, podendo ser comparadas s de IAM ou sepse5,6,9,10. Estima-se a ocorrncia de delirium em cerca de 87% de pacientes fora de possibilidade terapuuticas11. 2.2 - FATORES DE RISCO E FATORES PREDISPONENTES

Delirium , usualmente, condio multifatorial, assim como outras sndromes geritricas. Em alguns casos pode ser desencadeado por fator isolado, mas mais comum a inter-relao entre fatores predisponentes e fatores precipitantes. Alm disso, os efeitos dos diversos fatores de risco parecem ser cumulativos. A interveno em um ou mais desses fatores comumente suficiente para a resoluo do quadro12. Em estudo realizado com o objetivo de desenvolver um modelo preditivo de risco de desenvolvimento de delirium no momento da admisso hospitalar os principais fatores predisponentes independentes foram: gravidade da doena de base, dficit visual, nvel cognitivo basal e alta relao BUN/creatinina (usado como ndice de desidratao)13. O mesmo estudo apontou os fatores precipitantes com maior valor preditivo para o desenvolvimento de delirium: uso de restrio fsica, desnutrio, adio de mais de 3 medicaes no dia anterior (70% eram medicaes psicoativas), uso de cateter urinrio e qualquer evento iatrognico13. Demncia o fator predisponente mais bem identificado, elevando em 2 a 5 vezes a chance de desenvolvimento de delirium. Virtualmente, qualquer doena crnica pode predispor ao delirium. (Tabela 1). Entre os fatores precipitantes destacam-se os medicamentos, fator mais comum que chega a estar implicado em at 40% dos casos13. A incidncia de delirium eleva-se em proporo direta com o nmero de medicaes utilizadas, atribuindo-se tal fato a maior ocorrncia de efeitos colaterais alm das interaes medicamentosas (Tabelas 2 e 3). Entra Tabela 1 Entra Tabela 2 Entra Tabela 3 3. FISIOPATOLOGIA

O mecanismo fisiopatolgico exato causador de delirium permanece indefinido. Trata-se, provavelmente, da via final de diferentes mecanismos patognicos, culminando na reduo global do metabolismo oxidativo cerebral e falncia da transmisso colinrgica. Estudos eletroencefalogrficos demonstram reduo de atividade cortical cerebral, no relacionada doena de base. A principal hiptese para o desenvolvimento de delirium permanece focada no papel dos neurotransmissores, inflamao e estresse crnico14. Atividade dopaminrgica em excesso tambm apontada como fator contribuinte, talvez por seu papel regulador na liberao de acetilcolina. O fato de drogas dopaminrgicas atuarem como precipitantes de delirium, enquanto antagonistas dopaminrgicos so utilizados para o controle de sintomas da sndrome, reforam tal observao. Evidncias em relao aos outros neurotransmissores so pouco esclarecedoras14,15. Citocinas tambm podem contribuir por meio do aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica e alterao da neurotransmisso. Estresse crnico gerado por doena ou trauma ativa o sistema nervoso simptico e o eixo adrenocortical, levando ao hipercortisolismo crnico, podendo contribuir para o desenvolvimento de delirium, e aumento nos nveis de citocinas14,16. 4. QUADRO CLNICO As principais caractersticas do delirium so: o incio agudo e a ateno prejudicada. O estado mental tipicamente se modifica em horas a dias, diferentemente da demncia onde ocorre mudana em semanas a meses. Logo, fundamental o conhecimento do nvel cognitivo prvio do paciente, sendo fundamental um informante fidedigno. Outro aspecto caracterstico do delirium o curso flutuante, com tendncia a

perodos de melhora e exacerbaes dos sintomas durante o dia, no incomum a ocorrncia de intervalos de lucidez14-17. Dficit de ateno reconhecido pela dificuldade em focar e manter a ateno. O paciente distrai-se facilmente, tem dificuldade em manter dilogo ou seguir comandos, e no raro, persevera com respostas em relao s perguntas j realizadas. Testes simples como tarefas de repetio, spam de dgitos ou citar os meses do ano em ordem inversa costumam estar alterados14-17. Desorganizao do pensamento, outra caracterstica do delirium, costuma se evidenciar pelo discurso desorganizado ou incoerente e fluxo ilgico de idias. Alteraes no nvel de conscincia tambm podem ocorrer, sendo comum a letargia. Outros aspectos da sndrome incluem a ocorrncia de desorientao, dficits cognitivos, alteraes psicomotoras (agitao ou lentificao), alucinaes, delrios, labilidade emocional, ansiedade, agressividade e alterao do ciclo sono-viglia14-17. Clinicamente, pode se apresentar na forma hiperativa ou hipoativa. Na forma hiperativa proeminente a agitao, algumas vezes com agressividade e risco de auto e heteroagresso; no plo hipoativo o paciente apresenta-se com nvel de conscincia rebaixado, geralmente prostrado e pouco contactuante. Enquanto a forma hiperativa raramente passa despercebida, o contrrio ocorre com a forma hipoativa, que ainda se associa com pior prognstico. Pode ocorrer ainda a forma mista, com alternncia entre os dois plos14-17 (Tabela 4). Entra Tabela 4 5. INVESTIGAO DIAGNSTICA O diagnstico de delirium eminentemente clnico, realizado beira do leito, por meio de avaliao cuidadosa e histria clnica colhida na maioria das vezes com

informante confivel, geralmente o familiar ou cuidador14,15. Estudos estimam falha no reconhecimento de delirium, por mdicos, em at 70% dos casos17. Como em toda condio aguda, a histria clnica detalhada e o exame fsico minucioso desencadeiam o processo inicial de avaliao. Desde o incio busca-se estimar a mudana em relao funcionalidade e ao nvel cognitivo prvio do paciente; testes para avaliao da ateno so teis, bem como tarefas que avaliem aspectos como orientao, linguagem e outros aspectos cognitivos. O exame fsico deve incluir exame neurolgico detalhado, em busca de dficits focais e pesquisa de sinais que indiquem quedas, traumas ceflicos, infeces ou outras afeces agudas14,15,18,19. Reviso da lista de medicaes, bem como mudanas recentes em doses ou tipos fundamental. Uso de lcool ou outras substncias tambm deve ser investigado. Exames laboratoriais devem ser guiados pela avaliao clnica do paciente, sendo individualizada a cada caso. A necessidade de exame de lquor, neuroimagem e eletroencefalograma permanece controversa, mas costuma no se fazer presente na maioria dos casos de delirium15,18,19. O Confusion Assessment Method (CAM) (Tabela 5) um instrumento desenvolvido para rastrear delirium, sendo de simples e rpida aplicao, podendo ser aplicado no ambulatrio ou na beira do leito, no se prestando a avaliar gravidade do delirium. Vide Tabela 6 para os Critrios Diagnsticos de Delirium pelo DSM IV. Entra Tabela 5 Entra Tabela 6 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial de delirium inclui vrias condies associadas com confuso e alterao de estado mental, mais comumente demncia, depresso e alteraes psicticas no orgnicas. O principal desafio sem dvida a distino com

quadros demenciais. Tal diferenciao importante, visto que o delirium representa emergncia mdica (Tabela 7). Entra Tabela 7 Em casos de avaliao de paciente quando a histria clnica no confivel, o estabelecimento do diagnstico com certeza fica prejudicado. Nesses casos, devido possibilidade de afeco aguda estar precipitando o quadro de delirium, bem como devido alta prevalncia dessa sndrome em idosos hospitalizados, deve-se manejar o caso como delirium presumido e realizar pesquisa de causas reversveis at que informao adicional possa ser obtida20, 21. 7. PREVENO Evitar o surgimento de delirium por meio da preveno primria a melhor estratgia a ser utilizada. J foi demonstrada a efetividade de tais medidas, conseguindose reduo de at 40% no risco de delirium em idosos hospitalizados22 (Tabela 8). Entra Tabela 8 8. TRATAMENTO Obviamente, a identificao e tratamento da causa principal, quando possvel, so fundamentais para a resoluo do quadro de delirium. 8.1 NO- FARMACOLGICO Tal etapa deve ser aplicada a todo paciente acometido por delirium. Nessa fase podem ser usadas estratgias de reorientao e interveno comportamental como permitir a presena de familiares como acompanhantes, orientaes ao paciente e transferncia de paciente para quarto privado, mais calmo ou mais prximo equipe de enfermagem para melhor superviso e suporte. Contato pessoal e comunicao so fundamentais, utilizando-se instrues verbais simples, orientaes e contato ocular.

Uso de acessrios para audio e viso deve ser encorajado. Estimular a mobilidade, o autocuidado e a independncia para atividades importante22. Restrio fsica como conteno no leito deve ser evitada, pois piora a agitao e causa potencial de trauma. Uso de calendrios, relgios e esquema de horrios deve ser disponibilizado para auxiliar na orientao do paciente. Evitar a mudana no ambiente e mesmo da equipe de atendimento tambm indicado. Permitir sono tranqilo com reduo de rudo e ajuste de horrios das medicaes para evitar horrios noturnos e terapias de relaxamento como musicoterapia e tcnicas de massagem podem ser efetivas22. 8.2 FARMACOLGICO Deve ser reservado aos pacientes com agitao mais importante, ou que estejam em risco em relao prpria segurana, de outros pacientes e da equipe mdica (Tabela 9). Deve-se estar ciente de que qualquer droga usada no tratamento do delirium causar efeitos psicoativos, podendo obnubilar ainda mais o estado mental do paciente. Por este motivo, deve-se usar a menor dose, pelo menor perodo possvel. A classe dos neurolpticos a preferida para o tratamento de delirium, sendo o haloperidol o agente mais utilizado e avaliado23. Entra Tabela 9 Em relao ao haloperidol, dose inicial de 0,5 a 1mg, preferencialmente por via oral, deve ser usada, podendo se repetir a dose aps 30 a 60 minutos, at se atingir sedao leve. O objetivo a resoluo ou melhora da agitao at nvel aceitvel e no a sedao do paciente. Para pacientes sem uso prvio de neurolpticos, 3 a 5 mg em mdia a dose mxima requerida. Dose de manuteno deve ser prescrita iniciando com metade da dose inicial requerida, com reavaliao e readequao freqentes da

medicao. Os principais efeitos colaterais incluem sedao, hipotenso, distonia aguda, efeitos extrapiramidais e anticolinrgicos. Benzodiazepnicos no so recomendados para o tratamento de delirium devido tendncia em causar sedao excessiva, depresso respiratria, alm de poderem exacerbar o estado confusional. Entretanto permanecem como droga de escolha em casos de abstinncia a lcool e outras drogas. Em idosos o lorazepam, 0,5 a 1mg inicialmente, o agente mais seguro23. 9. CONCLUSO Delirium uma alterao multifatorial, cada vez mais freqente e constantemente no diagnosticada e dessa forma no tratada adequadamente. Devido variedade de doenas associadas ao delirium, deve ser de conhecimento de mdicos de todas as especialidades, para avaliao e tratamento iniciais, solicitando-se avaliao de especialista em casos de difcil manejo. Para o adequado manejo do delirium, devem ocorrer mudanas como treinamento e capacitao da equipe de atendimento em todos os seus setores. Para implementao das modificaes necessrias, medidas institucionais se fazem necessrias. Educao e treinamento dos profissionais que lidam com os pacientes para reconhecimento precoce e conhecimento sobre a importncia do delirium, avaliao cognitiva dos pacientes idosos hospitalizados, estmulo mudana de prticas de atendimento que aumentam o risco de delirium, alm de sistemas que melhorem a qualidade ao cuidado geritrico21. Por estar relacionado a causas iatrognicas e ao processo de cuidado atendimento, defende-se a incidncia de delirium como marcador para a qualidade de atendimento hospitalar e promove oportunidade para melhorias no atendimento populao idosa24,25 Entra Figura 1

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Tabela 1 - FATORES PREDISPONETES - DELIRIUM Dficit cognitivo pr-existente/demncia Episdio prvio de delirium Mltiplas comorbidades Status funcional ruim Idade avanada Insuficincia renal crnica Desidratao Desnutrio Idade maior que 65 anos Sexo masculino Doenas crnicas Polifarmcia Hepatopatia Doena terminal Depresso Dficits sensoriais

Tabela 2 - FATORES PRECIPITANTES - DELIRIUM Medicaes Procedimentos mdicos/cirurgias Doenas agudas: infeces, infarto agudo, acidente vascular cerebral, Trauma, etc Imobilizao prolongada Uso de equipamentos invasivos: sonda vesical, sonda nasoenteral Restrio fsica Desidratao Desnutrio Iatrogenia Distrbios metablicos e hidroeletrolticos Mudanas de ambiente Abuso ou abstinncia de substncias (lcool, drogas ilcitas) Privao de sono prolongada

Tabela 3 - MEDICAES ASSOCIADAS AO DESENVOLVIMENTO DE DELIRIUM Anticolinrgicos: anti-histamnicos, atropina, hioscina, difenidramina, tricclicos. Antimicrobianos: quinolonas, aciclovir, macroldios, sulfonamidas, cefalosporinas, aminoglicosdeos, anfotericina. Analgsicos: opiides, AINEs Corticosterides Agonistas dopaminrgicos: levodopa, pramipexol, bromocriptina, amantadina Anticonvulsivantes: cido valprico, fenitona, carbamazepina Antidepressivos: mirtazapina, inibidores de recaptao de serotonina, tricclicos Sedativos: benzodiazepnicos, barbitricos Relaxantes musculares Cardiovasculares: antiarrtmicos, betabloqueadores, metildopa, clonidina, diurticos, digitlicos Gastrointestinais: bloqueadores H2, metoclopramida, loperamida, antiespasmdicos Outros: fitoterpicos, ltio, donepezil, fenotiazinas

Tabela 4 QUADRO CLNICO DELIRIUM Incio agudo Curso flutuante durante o dia/ intervalos lcidos presentes Dficit de ateno Pensamento desorganizado Alterao no nvel de conscincia Dficits cognitivos Distrbios da percepo (delrios e alucinaes) Alteraes psicomotoras (hiper ou hipoatividade) Alteraes no ciclo sono-viglia Distrbios emocionais (labilidade, ansiedade, etc)

Tabela 5 - CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) A) estado confusional agudo com flutuao marcante B) dficit de ateno marcante C) pensamento e discurso desorganizados D) alterao do nvel de conscincia (hipoativo ou hiperativo)
Considera-se delirium na presena dos itens A e B mais C e/ou D

Tabela 6 - CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DELIRIUM- DSM-IV A. Distrbio da conscincia (isso , diminuio da percepo do ambiente) com diminuio na capacidade para focalizar, manter ou mudar a ateno. B. Uma alterao na cognio (tal como uma deficincia de memria, desorientao, ou distrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distrbio da percepo que no possa ser atribudo a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C. O distrbio desenvolve-se em curto espao de tempo (usualmente horas a dias) e tende A apresentar curso flutuante durante o dia. D. H evidncia na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que o distrbio seja causado pelas conseqncias fisiolgicas diretas de uma condio clnica geral qualquer.

Tabela 7 DELIRIUM X DEMNCIA DELIRIUM INCIO CURSO CLNICO DURAO ATENO Agudo Flutuante Dias a semanas Prejudicada DEMNCIA Insidioso Progressivo Meses a anos Preservada, exceto em fase grave CONSCINCIA PSICOMOTRICIDADE Usualmente alterada Usualmente aumentada ou diminuda REVERSIBILIDADE FATOR DESENCADEANTE FUNCIONALIDADE Preservada at o incio do quadro Piora lenta e progressiva Possvel Usualmente presente Usualmente ausente Ausente Usualmente preservada Usualmente inalterada

Tabela 8 FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM E INTERVENES POTENCIAIS FATOR DE RISCO Dficit cognitivo INTERVENO Programas de atividades; terapia ocupacional, tcnicas de reorientao Deprivao de sono Reduo de rudos, adequar horrio de medicaes noturnas e procedimentos, higiene do sono Imobilidade Mobilizao precoce, fisioterapia, evitar equipamentos que diminuem mobilidade sempre que possvel (sondas vesicais, hidratao venosa contnua) Medicaes psicoativas Dficit visual Uso somente quando estritamente necessrio Iluminao especial, utenslios de adaptao (usar letras maiores), uso de culos Dficit auditivo Desidratao Uso de aparelho auditivo quando indicado Reconhecimento e correo precoces

Tabela 9 - MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DE DELIRIUM (adaptado da referncia 14) DROGA Antipsictico tpico Haloperidol DOSE 0,5-1,0 mg oral, titulando at sedao leve (pico de ao de 4-6 horas) EFEITOS ADVERSOS Efeitos extrapiramidais Prolongamento intervalo QT no ECG OBSERVAES Agente de escolha

do Evitar uso intravenoso, pois diminui durao e eleva risco de arritmia Evitar em portadores de Sndrome abstinncia, insuficincia heptica. de

Pode ser usado intra- Risco de sndrome neumuscular extrema, (pico de ao 20-40 min) se agitao rolptica maligna.

Antipsicticos atpicos Risperidona Quetiapina Olanzapina 0,5mg 2 vezes/dia 25mg 2 vezes/dia 2,5-5mg 1 vez/dia *Doses iniciais Benzodiazepnicos lorazepam

Efeitos extrapiramidais, mais raros que com o uso do haloperidol. Prolongamento do

Alguns associaram risco de

trabalhos ao maior em morte

idosos com demncia. Menos bem avaliados em estudos controlados. Evitar o uso em

intervalo QT no ECG.

0,5-1mg via oral, com Agitao paradoxal, se-

doses adicionais a cada 4 Dao excessiva, delirium horas se necessrio. depresso respiratria. Droga de segunda linha. Pode piorar e prolongar os sintomas de

delirium. Reservado para uso em abstinncia alcolica, sndrome neurolptica, doena de Parkinson

Figura 1 - ALGORITMO PARA ABORDAGEM DE DELIRIUM (adaptado da referncia 14)

Internao

Medidas para preveno de delirium (ver texto)

Avaliar funo cognitiva Determinar nvel basal de cognio e mudanas recentes

Alterao crnica do estado mental

Alterao aguda do estado mental

Proceder avaliao de demncia

Avaliao cognitiva e avaliao de delirium

Delirium confirmado

Excluir depresso, mania e psicose aguda

Identificar fatores predisponentes e fatores precipitantes

Cuidados de suporte e preveno de complicaes

Manejo dos sintomas

Avaliao Inicial Histria clnica/ Exame fsico Exames complementares Pesquisa de infeco oculta Reviso e adequao de medicaes

Pacientes com Todos os pacientes agitao importante

Tratamento farmacolgico Neurolpticos

Identificao de fatores potenciais

Evitar benzodiazepnicos

Sim

No

Abordagem no-farmacolgica (ver texto)

Manejo adequado para cada fator contribuinte

Investigao adicional guiada por reavaliao clnica: funo tireoidiana, nveis sricos de drogas, dosagem de vitaminas, gasometria, rastreio toxicolgico, eletrocardiograma, neuroimagem, lquor, eletroencefalograma.