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Artemisa en lnea

Archivos en Artculo de Revisin Vol.8 (3) 190-196 Medicina Familiar ____________________________________________________________________ 2006

Acfenos: gua clnica en atencin primaria

Tinnitus: Clinical Guidelines in Primary Care
Sez- Jimnez R,* Herriz-Puchol C.**
* Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Fundacin Hospital de Alcorcn, Madrid, Espaa. **Unidad de Otorrinolarigologa. Fundacin Hospital de Alcorcn. Unidad de Acfenos. Instituto ORL Antol-Candela. Madrid, Espaa.
__________________________________________________________________________________________________________________________ Recibido: 20-04-06 Aceptado: 25-05-06 Correpondencia: E-mail: rsaez@fhalcorcon.es

Resumen
El objetivo de este trabajo es una revisin del estado actual en el conocimiento del sntoma acfeno, de su fisiopatologa , tanto en los aspectos de su generacin como de su cronificacin, de su tratamiento y de la importancia del mdico de familia en el manejo del mismo en las consultas de Atencin Primaria. Palabras clave: Acfenos, Medicina familiar, hiperacusia, Sordera, Hipoacusia.

Abstract
The objective of this review was to update knowledge concerning the symptoms of tinnitus, its pathophysiology, its mechanisms of generation and chronification, and possible approaches for its treatment. Involvement of the Family Physician in the management of tinnitus is described.

Key Words: Tinnitus, Family Medicine, Hyperacusis, Deafness, Hearing loss.

Introduccin
Se define el acfeno como la percepcin de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origine. La propia naturaleza del acfeno, de acuerdo con esta definicin, predispone a la desorientacin. Los pacientes con acfenos no entienden lo que les pasa porque no es tangible. El acfeno, en consecuencia, no puede medirse, pero s puede evaluarse su repercusin en la vida del paciente. Los acfenos generan en la persona afectada un estado de ansiedad de grado variable y ste, a su vez, los modifica de tal forma que, a mayor intensidad del ruido, mayor ansiedad y viceversa. Puede ser percibido por uno o los dos odos. El sonido puede tener caractersticas de zumbido, timbre, silbido o cualquier otro tipo de ruido. Segn la American Tinnitus Association (ATA), el acfeno grave, representa, tras el dolor intenso y los trastornos del equilibrio, el tercer sntoma ms incapacitante que puede sufrir el ser humano. El acfeno es un motivo de consulta frecuente en atencin primaria; un 7% de la poblacin ha consultado alguna vez a su mdico de atencin primaria por este motivo1. Puede aparecer como un sntoma secundario a casi todos los procesos del odo. Generalmente suele ser bilateral, cuando es unilateral predomina en el lado izquierdo2. La hipoacusia, es el tercer problema de salud ms frecuente en la tercera edad, tras la artrosis y la hipertensin; siendo la prevalencia de hipoacusia tan alta y puesto que existe una clara relacin entre la prdida auditiva y la gnesis del acfeno, se estima importante a la presentacin de este sntoma. Los acfenos son ms frecuentes en la tercera edad, probablemente por su relacin con la hipoacusia y con la mayor exposicin a ruidos externos. 190

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Fisiopatologa
En los ltimos aos se est produciendo una importante evolucin en el concepto y teoras fisiopatolgicas del acfeno. La etiologa de la lesin auditiva defina el tipo de acfeno. Las alteraciones en las estructuras labernticas o del nervio auditivo constituan los llamados acfenos perifricos frente al acfeno central, cuya etiologa se originaba a partir de lesiones en niveles superiores (patologa cerebrovascular, degenerativa o neoplsica). En la actualidad los avances en la fisiologa cerebral y en el apoyo de la neuroimagen funcional estn redefiniendo el concepto del acfeno. El acfeno est pasando de ser un fenmeno puramente coclear a considerarse una manifestacin del sistema nervioso central (SNC); una alteracin en los sistemas de compensacin de las vas auditivas centrales frente a una agresin generalmente perifrica. El origen del acfeno puede ser una disfuncin del odo, sin embargo la localizacin anatmica de las estructuras que generan la actividad neural anormal percibida como acfeno, puede no estar localizada en el odo, sino en el SNC. Cualquier desequilibrio a lo largo de la va auditiva afecta tanto la funcin coclear bilateral como el procesamiento de seales relacionadas con el sistema nervioso, y es susceptible de generar la percepcin de un sonido fantasma. El modelo neurofisiolgico, fue propuesto por Jastreboff y Hazell3,4, extiende su teora a lo largo de toda la va auditiva, centrando su papel en reas subcorticales y corticales como importantes moduladores de la percepcin del sntoma. El sistema auditivo desempea un papel parcial o secundario en la gravedad e incapacitacin. Los procesos del acfeno incluyen: Generacin. El acfeno puede tener diferentes fuentes, aunque en la mayora de los casos, la cclea es el rgano ms implicado. Cualquier alteracin, por mnima que sea, en la micromecnica coclear, en la homeostasis inica del calcio y en la bioqumica de la transmisin sinptica, puede provocar una actividad anormal en la va auditiva. Esta sufrir un procesamiento en diferentes etapas antes de ser percibida como acfeno. Deteccin. El acfeno es una seal dbil, de escasa intensidad (entre 1 y 15 decibelios sobre umbral). El SNC tiene la habilidad de identificar un patrn relevante de actividad elctrica y extraerlo de otras seales simultneas; este proceso se produce en los centros subcorticales5. La deteccin viene modulada y facilitada por una serie de factores inherentes a la propia seal del acfeno (novedad e intensidad de la seal, relacin con experiencias previas similares, el grado de importancia y alarma que crea el acfeno) o bien inherentes a otros sistemas relacionados (estado emocional), cuya asociacin a un patrn inusual de actividad espontnea, provoca los fenmenos de deteccin y percepcin consciente del acfeno. Una vez que se ha reconocido la seal, la especial significacin que presenta, provoca su persistencia a travs de mecanismos de aprendizaje basados en la plasticidad cerebral. El proceso de persistencia requiere un periodo de tiempo y una repeticin inicial de la seal, que suelen ser aspectos muy frecuentes en los pacientes con acfenos. Cuando el acfeno carece de especial significacin, la red neural subcortical es capaz de anular los fenmenos de deteccin. La seal ser suprimida e integrada en el resto de actividad espontnea o bien habituada, requirindose un grado de atencin mayor o un silencio absoluto para ser captada. Percepcin y evaluacin. Una vez que la seal se ha captado subcorticalmente, el siguiente paso consiste en la percepcin, la clasificacin y la evaluacin psicolgica. Este proceso es dependiente de la memoria auditiva. Los patrones elctricos se comparan con patrones almacenados previamente, de forma que se establece la caracterizacin de stos y su identificacin. La interpretacin del acfeno en las reas asociativas corticales, el sistema lmbico y la corteza prefrontal sigue un proceso de categorizacin de las seales sensoriales en funcin de su significacin. Las seales que no ofrecen un inters especial son rpidamente habituadas. Como ejemplo cabe citar el sonido de las olas del mar, tras algunos minutos, el sonido provocado por stas deja de ser significativo y se procede a su habituacin, anulndose la consciencia de su audicin. Slo las seales que aportan un especial significado o que se asocian a estados emocionales particulares por experiencias previas, son seleccionadas y permanecen en el centro de atencin de forma consciente. De particular importancia son aquellas seales asociadas a la supervivencia, cuando se considera -191

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una amenaza a la vida o a la calidad de vida del paciente; su aprendizaje es muy rpido, mientras que su habituacin o extincin es significativamente ms lenta. La posibilidad de un tumor cerebral como causa del acfeno, la creencia de ser un proceso crnico, incapacitante, progresivo y definitivo, as como el consejo negativo por parte de los profesionales (esto no tiene solucin, puede incrementar su hipoacusia, puede evolucionar a peor, debe acostumbrarse a vivir con l) son factores claramente favorecedores del reflejo de alerta y una reaccin tremendamente negativa del paciente hacia el acfeno. Cuanta ms negativa es, menor capacidad de habituacin a la seal y peores perspectivas de mejora. De hecho, el consejo negativo es uno de los factores ms frecuentes de incremento en la percepcin y gravedad del sntoma. Las conexiones con el sistema lmbico (respuesta emocional) y con la corteza prefrontal (comportamiento e integracin sensorial y emocional) son los responsables de la enorme influencia del estado anmico en la intensidad del acfeno. Cuando el acfeno es interpretado como una seal emocionalmente negativa, capaz de provocar ansiedad, depresin, insomnio o irritabilidad, la percepcin de ste se desorbita. Se produce un crculo vicioso en el que estas emociones incrementan el acfeno y ste es responsable de mayor alteracin emocional. En un elevado nmero de pacientes, el estrs se revela como el factor que con ms frecuencia incrementa la percepcin del acfeno. El ltimo circuito que cierra el modelo neurofisiolgico son las conexiones entre el sistema lmbico, ciertas reas corticales y el sistema nervioso autnomo (SNA). Un estado prolongado de activacin del SNA es causante de las reacciones y el malestar que genera el acfeno: incremento de valores hormonales activadores del metabolismo, elevacin de la presin arterial y frecuencia cardiaca, estado general de alerta, malestar y ansiedad, que a su vez, incrementar el reflejo condicionado desencadenado por el acfeno, siguiendo un circulo vicioso. Cronificacin del acfeno: reorganizacin cortical El fenmeno de persistencia del acfeno depende fundamentalmente de las conexiones del sistema auditivo central con otros sistemas centrales. Para ello es necesaria una reorganizacin del SNC capaz de mantener la percepcin del acfeno6,7. La lesin en la va auditiva perifrica, elimina las aferencias a una porcin del sistema auditivo central11. Secundariamente se produce un incremento de la sensibilizacin en varios niveles del SNC. Las neuronas responden de forma ms intensa a estmulos perifricos emitidos desde zonas cercanas al rea de lesin coclear. La hiperactividad de las regiones del SNC provoca un remodelamiento de los mapas tonotpicos corticales. Se expanden las reas correspondientes a las frecuencias sonoras lmites a la regin daada (sobrerrepresentacin) y se reducen las reas de las frecuencias de la lesin coclear (infrarrepresentacin) 8,9. El acfeno estara asociado al rea sobrerrepresentada. (Figura I) 10. A mayor representacin, mayor severidad del acfeno. Estableciendo un paralelismo entre la reorganizacin de la corteza somatosensorial tras la amputacin de un miembro y su relacin con el dolor del miembro fantasma, la reorganizacin de la corteza auditiva sera responsable de sensaciones auditivas anormales como el acfeno.11 Diagnstico El acfeno requiere una especial atencin debido a que: -Puede ser el primer sntoma de una enfermedad grave subyacente. El 10% de los neurinomas del VIII par craneal se manifiestan con acfenos, que estn presentes en el 80% de los pacientes con esta enfermedad en el momento del diagnstico. -La presencia de hipoacusia acompaante en la mayora de individuos con acfenos obliga a un estudio audiolgico exhaustivo que valore su dficit.

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-Existen casos graves, incapacitantes para desarrollar una vida normal, en los que no se ha iniciado el proceso de habituacin al mismo; asocindose un importante componente de ansiedad y depresin. El protocolo diagnstico puede requerir una exploracin instrumental muy sofisticada pero bien es posible desde la atencin primaria, realizar una aproximacin etiolgica que nos pueda ser til para valorar su derivacin a la atencin especializada o instaurar un tratamiento. Tres preguntas deberan marcar los objetivos de nuestra exploracin: se trata de un acfeno o de un somatosonido pulstil (acfeno objetivo)?, se trata de un acfeno severo?, asocia otros sntomas otoneurolgicos como la hipoacusia, hiperacusia o el vrtigo? La historia clnica es la pieza angular en el diagnstico de la posible etiologa del acfeno. Debemos indagar sobre el contexto en el que el acfeno ha debutado: presencia de otitis media o cuadros catarrales, exposicin a trauma acstico agudo o crnico, crisis hipertensiva, patologa en la columna cervical, sordera sbita u otras enfermedades del odo interno, posible efecto secundario del uso de un frmaco, etc. Uno de los factores ms importantes como elemento coadyuvante en la gnesis del acfeno suele ser el estrs o los cuadros depresivos. La evolucin de la intensidad o molestia del sntoma a lo largo del tiempo puede indicarnos una posible etiologa grave o una mayor afectacin psicoemocional en el individuo. Debemos realizar una completa historia cardiovascular: muchos acfenos debutan en el contexto de una hipertensin, una arritmia o una malformacin vascular. La exploracin renal, neurolgica, tiroidea o psiquitrica puede ser fundamental en la bsqueda del origen del acfeno. Los antecedentes otorrinolaringolgicos (cirugas previas, exposicin a ruidos intensos, antecedentes familiares de hipoacusia, etc.) nos darn la clave diagnstica en ciertas patologas (tabla I).

Figura I. Proceso de reorganizacin de la corteza auditiva tras una lesin en el rgano perifrico (cclea). Se produce una lesin en las frecuencias agudas de la cclea, y por tanto una falta de estimulacin de las mismas frecuencias a nivel cortical. Tras un proceso de reorganizacin, se genera una amplificacin en la zona cortical correspondiente a la frecuencia del borde de la lesin perifrica.

COCLEA Hipoacusia Reorganizacin

SISTEMA AUDITIVO CENTRAL

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El acfeno puede acompaarse de otros sntomas otolgicos. La presencia de hipoacusia es muy frecuente (un 86% en nuestra serie)12, y se asociar a patologa de odo medio (otoesclerosis, otitis media crnica) o de odo interno (trauma acstico, presbiacusia) El acfeno puede ser tambin el primer sntoma de una enfermedad de Mnire que cursar en un futuro con vrtigo. La hipersensibilidad a los sonidos externos (hiperacusia) aparece en ms de un 50% de nuestros pacientes13. La exploracin otorrinolaringolgica es bsica en el diagnstico del acfeno. Una simple otoscopia puede descartar procesos inflamatorios crnicos (otitis serosa, colesteatoma). Los diapasones sern tiles para descartar una hipoacusia conductiva (una otoesclerosis si la otoscopia es normal) o una patologa neurosensorial. Todo acfeno requiere la realizacin de una audiometra que nos orientar hacia un diagnstico. El otorrinolaringlogo valorar la necesidad de otras pruebas complementarias (impedanciometra, otoemisiones acsticas, potenciales evocados) as como estudios de imagen (resonancia magntica) para descartar una patologa central (neurinoma del acstico, esclerosis mltiple, sdr. compresin vascular del VIII par craneal). La evaluacin del acfeno tiene dos componentes. El primero es la medida de sus caractersticas psicoacsticas (timbre e intensidad). El segundo componente es la valoracin de su incapacidad, gracias a la utilizacin de escalas analgicas y de cuestionarios especficos (Tinnitus Handicap Inventory)14. Cuando un paciente con acfenos acude a la consulta del mdico de atencin primaria, los criterios para su derivacin a la atencin especializada deberan ser: Acfenos unilaterales o asimtricos, ms intensos en un odo Acfenos que se presentan de una forma continua. Acfenos de unos segundos de duracin suelen ser episodios fisiolgicos sin importancia Acfenos que generan gran componente emocional e incapacidad. Acfenos asociados a otro sntoma ORL: otorrea, hipoacusia, vrtigo.

Tratamiento
La mayora de los mdicos de Atencin Primaria y otorrinolaringlogos sienten aversin, quizs justificada por el desconocimiento del problema, hacia los pacientes con acfenos, adoptando una actitud defensiva y fatalista que aumenta el estado de ansiedad del paciente y dificulta el proceso de habituacin. Los pacientes perciben el estado de ansiedad que han provocado en su mdico y se sienten solos e incomprendidos, con el consiguiente empeoramiento del acfeno; el consejo de muchos mdicos es que no tiene tratamiento y que tienen que aprende a vivir con l. El objetivo del tratamiento consiste en reducir el estado de ansiedad del paciente e intentar que su propio SNC lo cancele, para que de esta forma deje de percibirlo o lo perciba con menor intensidad. En la mayora de los pacientes ste es un proceso espontneo. En algunos pacientes la competencia producida por otro sonido persistente y de menor intensidad mitiga su percepcin, de ah los tratamientos paliativos con generadores de ruido. Jastreboff desarrolla un abordaje teraputico basado en el modelo neurofisiolgico, en el cual se combina un amplio consejo mdico sobre las caractersticas y benignidad del proceso y terapias sonoras. Este mtodo se denomina terapia de reentrenamiento (TRT)15. La TRT no es una cura del acfeno; el objetivo del tratamiento es alcanzar un estado en el cual el paciente no es consciente de la presencia de su acfeno, excepto cuando focaliza su atencin en ste. La meta es la habituacin (bloqueo) de la reaccin que genera el acfeno a travs del sistema lmbico y el SNA; secundariamente puede obtenerse una habituacin a la percepcin de la seal. La TRT no debe contemplarse como una terapia de acostumbramiento o de aprender a vivir con el acfeno. El fin es la habituacin, por lo que no se necesita aprender a vivir con este sntoma cuando deja de ser un elemento de atencin e influencia negativa en la vida del individuo. La utilizacin del sonido externo supone una parte crucial en el abordaje del acfeno a travs de la TRT. Reduciendo la diferencia entre el acfeno y el sonido de fondo, se facilitar la habituacin a su percepcin. La terapia de sonido puede llevarse a cabo de varias formas: Incrementando los soni-194

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dos ambientales, adaptacin de prtesis y generadores de ruido blanco. Los resultados que se obtienen con este abordaje son la mejora del acfeno en ms del 80% de pacientes15,-17. Desde la Atencin Primaria los mdicos de familia tenemos una importante labor para la prevencin, la valoracin, el tratamiento inicial y el control de los pacientes con acfenos (tabla I).

Tabla I Labor del mdico de familia ante el acfeno

Prevencin frente a los factores etiolgicos del acfeno: Trauma acstico, infecciones otolgicas, etc. Diagnstico y valoracin de la necesidad del tratamiento especializado. La presencia de signos de aparicin sbita del sntoma, hipoacusia o alteraciones del equilibrio, unilateralidad del proceso o signos poco claros para su diagnstico y tratamiento pueden ser pautas generales para remitir al paciente a atencin especializada Tratamiento etiolgico en los casos susceptibles de ello: patologa cervical o de la articulacin temporomandibular, otitis serosa, hipertensin arterial, etc. Reforzamiento positivo mediante la eliminacin de falsa creencias que el paciente asocia a su acfeno y su pronstico favorable en la mayora de los casos, incluso con desaparicin en algunos de ellos. Esto supone un importante primer paso teraputico para evitar la cronificacin e incapacitacin del problema Evitar el consejo negativo como el acfeno no tiene cura, no desaparece nunca, tiene que acostumbrarse a vivir con ello, ya que empeora el componente emocional e incrementa su percepcin. Las posibilidades de habituacin son muy elevadas, y este proceso reduce enormemente la intensidad y percepcin del acfeno. Informar de las causas que pudieran tener relacin con la generacin del problema y los factores amplificadores del acfeno, sobre todo el papel de la ansiedad y la depresin Animar al paciente a reducir su atencin en el acfeno mediante tcnicas de distraccin y sobre todo ruido ambiental. El paciente debe evitar siempre el silencio. Animar al paciente a utilizar sonidos ambientales, msica relajante, el ruido de la televisin, un ventilador, o cualquier sonido a una intensidad leve con el que el paciente se encuentre mejor. El silencio incrementa el efecto de contraste con el acfeno y agudiza la percepcin del mismo Aconsejar tcnicas de relajacin y terapias ansiolticas/antidepresivas en los casos que lo requieran. El tratamiento de la distimia supone un primer avance en el control del paciente sobre el acfeno severo. Administrar informacin adicional sobre instituciones, asociaciones y grupos de apoyo que colaboren con este tipo de pacientes.

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