Digestivas y Quirurgicas

PERFORACION VISCERA HUECA

Blzquez Lautre Lucas (Ciruga HVC), Flores Jaime Laura (MIR Ciruga HVC), Cobo Huici Francisco (Ciruga HVC)

CONSIDERACIONES INICIALES La etiologa de la perforacin puede ser variada segn la vscera afectada. 1. A nivel esofgico encontramos el sndrome de Boerhaave por vmitos, la iatrogenia tras manipulacin endoscpica, y por cuerpo extrao. 2. En el rea gastroduodenal las perforaciones suelen estar relacionadas con patologa ulcerosa sobre todo si se asocia a ingesta de frmacos gastrolesivos. 3. En el intestino delgado se pueden producir por cuerpos extraos, enfermedades tumorales, enfermedad inflamatoria, obstruccin intestinal. 4. En el colon suelen estar relacionadas con divertculos, iatrogenia tras endoscopia u otras manipulaciones, colitis isqumica, tumores Finalmente la vescula biliar puede perforarse y suele estar relacionado con un cuadro de colecistitis aguda. La fisiopatologa viene determinada por la salida del contenido de la vscera perforada a la cavidad abdominal. Dependiendo de la cantidad y composicin del mismo va a producir una irritacin peritoneal y un cuadro ms o menos grave. Posteriormente si se deja evolucionar pueden aparecer la infeccin y sepsis abdominal.

EVALUACION DIAGNOSTICA El paciente que ha sufrido una perforacin suele dar una impresin de gravedad clara. Se muestra intranquilo y pide ayuda. Permanece quieto en posiciones que disminuyen el dolor peritoneal. Tiene dolor intenso que habitualmente es difuso aunque en ocasiones puede ser localizado en epigastrio, en fosa ilaca derecha (apendicitis), hipocondrio derecho (vescula). Puede presentar irradiacin a espalda y dolor en los hombros si existe irritacin diafragmtica. Si el cuadro es evolucionado puede presentar signos y sntomas de sepsis y shock. El paciente tambin puede presentar sntomas de su patologa de base. Exploracin fsica Puede haber taquicardia, fiebre, taquipnea e hipotensin. La palpacin suele ser dolorosa de manera difusa. En las perforaciones de colon con enfermedad ms localizada puede palparse una masa en fosa ilaca izquierda que haga sospechar un absceso tras perforacin por una enfermedad diverticular complicada. En hipocondrio derecho la presencia de una masa orientar hacia una colecistitis. En general se encuentra hipersensibilidad cutnea, signos de irritacin peritoneal y contractura muscular refleja (abdomen en tabla). La auscultacin revela silencio abdominal. Pruebas complementarias La analtica de sangre refleja habitualmente una leucocitosis con o sin frmula sptica segn la evolucin, en la gasometra se pueden encontrar signos de shock o sepsis. La elevacin de amilasemia puede asociarse en casos de perforacin de compartimiento supramesoclico. La radiografa de trax en bipedestacin con cpulas diafragmticas es muy til para descubrir neumoperitoneo. Si no es posible que el paciente se mantenga de pie se puede intentar una radiografa en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. En los ltimos tiempos el TAC est ganando mucho terreno porque detecta aire libre en pequeas cantidades y puede informar de la patologa subyacente. Hay un grupo de pacientes que tienen una clnica muy sugestiva pero no presentan neumoperitoneo en las pruebas de imagen. Estos pacientes deben manejarse por un cirujano

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TRATAMIENTO El tratamiento de la perforacin es quirrgico y un cirujano debe estar implicado desde las fases ms precoces del manejo del enfermo. Hasta el momento de la intervencin es importante administrar al paciente lquidos de forma agresiva y reponerle su situacin hidroelectroltica de manera adecuada y antibioterapia sistmica de amplio espectro. Los pacientes que han sido diagnosticados de forma correcta y estn esperando su solucin definitiva deben recibir analgesia para controlar el dolor. 1. Grassi R. Sixto-one consecutive patients with gastrointestinal perforation; comparsson of conventional radiology, ultrasonography and CT. Radiol Med (torino). 1996 2. Baldonedo R, Alvarez JA. Perforacin de lcera pptica en 112 enfermos. Morbilidad posperatoria y factores de riesgo. Cir Esp 1997

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