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CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS

Dr. Luis Gutirrez Suazo. Mdico Veterinario. Jefe Unidad de Ciruga y Traumatologa Hospital Clnico Veterinario Universidad de Concepcin, Campus Chillan. Clnica Veterinaria Universidad de Concepcin, Campus Concepcin. Universidad de Concepcin Chile lgutierrezs@udec.cl, traumavet@udec.cl

Primero debemos definir que es una fractura: Por fractura entendemos la ruptura parcial o completa de la continuidad de un hueso o un cartlago. Puede o no haber desplazamiento de los fragmentos. Siempre se acompaa de dao variable de tejidos blandos.

POR QU CLASIFICAR? La clasificacin de las fracturas sirve: a.- Como una gua para el tratamiento. b.- Para ayudar con el pronstico c.- Para hablar un lenguaje comn. a.- Como gua para el tratamiento: El cirujano puede utilizar un tratamiento estndar para el mismo hueso fracturado. b.- Para ayudar con el pronstico: Se le puede informar al dueo Del paciente que esperar con los resultados c.- Para hablar un lenguaje comn: Esto nos permite comparar los resultados.

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CMO CLASIFICAR UNA FRACTURA? Las fracturas pueden ser clasificadas de muchas maneras, teniendo en cuenta que todas estas maneras ayudan a describir la fractura. Ejemplo: 1.- CLASIFICACIN DE FRACTURAS POR TIPO. En esta clasificacin se incluye la severidad, si hay comunicacin a travs de la piel, la forma de la lnea de fractura o la localizacin de la fractura dentro de un hueso. Fracturas incompletas. Implica que el hueso no ha perdido completamente su continuidad, alguna porcin del hueso permanece intacta. a.- Fractura en tallo verde. Usualmente vista en animales jvenes. Por lo general el lado que recibe la fuerza permanece intacto y el lado contrario se fractura. El hueso no se acorta pero puede sufrir deformacin en su eje en el punto de la fractura. b.- Fractura fisura. Generalmente la fisura se forma en una cortical y el periostio que la cubre est intacto. Pueden ser simples o mltiples lneas de fisuras de cualquier configuracin. El hueso debe mantener su forma normal. c.- Fractura depresin. Fracturas depresin representan reas en las cuales varias lneas de fisuras interceptan. Si la fuerza que las caus es suficiente, el rea puede deprimirse en direccin de las fuerzas. Ocurre generalmente en el maxilar o reas de los huesos frontales de la cabeza. Fracturas completas.

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En estos casos el hueso pierde completamente la continuidad, permitiendo cabalgamientos y deformaciones. Son mucho ms comunes que las fracturas incompletas. Ellas pueden ser mejor clasificadas por la forma de la lnea de la fractura. a.- Fractura transversa. La lnea de fractura es transversa al eje longitudinal del hueso. Pueden ser rugosas o lisas o pueden ser dentadas en la superficie de la fractura. Son causadas por fuerzas de doblamiento. Las rugosidades simplifican el alineamiento anatmico y aumenta la seguridad de la estabilidad rotacional una vez que se ha reducido. Una vez reducidos los fragmentos, el cabalgamiento no vuelve a producirse. b.- Fractura oblicua. La lnea de la fractura es oblicua respecto del eje longitudinal del hueso. Las dos corticales de cada fragmento estn en el mismo plano sin espiralarse. Los bordes de una fractura oblicua pueden ser rugosos pero usualmente son lisos. Los bordes de las corticales son planos ms bien que agudos. Estas fracturas generalmente resultan de doblamientos con una compresin axial sper impuesta. Como resultado de una fractura de lneas oblicuas, esta fractura tiende a cabalgarse o rotarse a menos que se mantenga traccin durante todo el perodo de curacin. Si el ngulo entre el eje longitudinal del hueso y la lnea de fractura tiene menos de 45, la fractura es oblicua larga, y si tiene ms de 45 es una fractura oblicua corta. c.- Fractura espiral. La lnea de fractura toma una forma espiral a lo largo del eje longitudinal del hueso, esta es causada por fuerzas torsionales o rotacionales. La fractura espiral tiende a tener puntas y bordes extremadamente agudas, las cuales frecuentemente acompaan a traumas de los tejidos blandos o a una fractura abierta. La reduccin de la

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fractura espiral es difcil sin una constante traccin o fijacin interna, ya que estas fracturas tienden a cabalgarse y rotar cuando se deforman. d.- Fractura conminuta o multifragmentaria. Esta fractura implica a lo menos tres fragmentos de fractura, uno de los cuales esta completamente separado. Las lneas de fractura se interconectan y pueden ser transversas, oblicuas o espirales. Son causadas por alta energa, tpicas de accidentes automovilsticos. Son difciles de reducir y fijar porque no tienen estabilidad inherente. Se requiere de una constante traccin y alineacin. Estas fracturas se describen mejor como: Fractura en cua. Es una fractura multifragmentaria con algn contacto entre los fragmentos principales despus de la reduccin. a) Fractura en cua reducible. Los fragmentos tienen un largo y un ancho mayor que un tercio del dimetro del hueso. Despus de la reduccin y fijacin de las cuas al fragmento principal, el resultado es una fractura simple. b) Fractura en cua no reducible. Los fragmentos tienen un largo y un ancho menor que un tercio del dimetro del hueso y que resulta en un defecto entre los fragmentos principales despus de la reduccin mayor a un tercio del dimetro. c) Fractura multiple o segmental. El hueso est quebrado en tres o ms segmentos, las lneas de fractura a diferencia de la fractura multifragmentaria, no se renen en un punto comn. Se trata de dos fracturas independientes que afectan al mismo hueso. Generalmente se requiere de dos reducciones y dos fijaciones. Fractura cerrada. Es una fractura que permanece encerada dentro de la piel y musculatura que la rodea. No existe comunicacin con el medio ambiente exterior.

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Fractura abierta o expuesta. A diferencia de la fractura cerrada, esta fractura est comunicada con el medio ambiente. Esto puede ocurrir a travs de una herida extensa de los tejidos blandos y piel o a travs de un pequea perforacin de la piel. Sin importar el tamao de la herida, cualquier fractura que est comunicada con el medio ambiente es considerada una fractura expuesta. Este hecho tiene gran importancia por la potencial contaminacin de la fractura. II.- Clasificacin de las fracturas segn su localizacin. Se puede clasificar una fractura segn su localizacin con relacin a un hueso especfico. Esta no indica s la fractura es abierta o cerrada, tampoco indica el tipo de fractura: transversa, oblicua, espiral u otras. Los sistemas de clasificacin ya sea por Tipo o Localizacin son compatibles y deben ser usados juntos. a.- Fractura diafisial. Para propsitos de descripcin, las fracturas son denominadas medias s ella ocurren cerca del centro axial de la difisis. Para el resto de las fracturas de difisis, esta debe dividirse en tercios iguales. Por lo tanto, las fracturas pueden ser en tercio proximal, tercio medio o tercio distal de la difisis. b.- Fractura metafisial. Cualquier fractura dentro de la metfisis anatmica de un hueso largo se refiere como una fractura metafiseal. Para clarificar ms la clasificacin, esta debe incluir el trmino proximal o distal. c.- Fractura de placa epifisial. Esta fractura ocurre en animales inmaduros durante el tiempo en que la placa epifisial permanece abierta y cartilaginosa. Ocurre a travs de

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la zona de clulas cartilaginosas hipertrofiadas. Se debe mencionar si es una fractura de placa epifisial proximal o distal. En los animales maduros, esta fractura se denomina fractura de fsis. La mejor manera de clasificar una fractura de placa epifisial incluye la forma y severidad de ella, utilizndose para la descripcin el mtodo de Salter-Harris, que se utiliza para todas las especies. Salter-Harris Tipo I- Separacin de la epfisis. Hay desplazamiento de la epfis de la metfisis en la placa de crecimiento. Salter-Harris Tipo II. Son fracturas a travs de la placa de crecimiento y una pequea porcin o esquina de la metfisis se fractura y se desplaza junto con el desplazamiento de la epfisis. Salter-Harris Tipo III. Son fracturas a travs de la placa de crecimiento, y a travs de la epfis, pero la metfisis no est afectada. Generalmente comprometen la articulacin. Salter-Harris Tipo IV. Son fracturas a travs de la epfisis, cruzan la placa de crecimiento y comprometen la metfisis, tambin son fracturas articulares. Salter-Harris Tipo V. Son fracturas por aplastamiento o compresin que involucran la placa de crecmiento. Son difciles de reconocer radiogrficamente. La metfisis se desplaza hacia la epfisis. Causa el cierre prematuro de toda la placa de crecimiento. Salter-Harris Tipo VI. Este ltimo tipo fue descrito hace poco tiempo para describir un cierre parcial prematuro de la placa de crecimiento que produce un cierre asimtrico. No es usado universalmente.

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d.- Fracturas epifisiales. En el animal maduro con las placas de crecimiento cerradas, las fracturas de la epfisis son nominadas fracturas epifisiales. Se debe incluir si ellas son proximales o distales. e.- Fracturas condilares. Las fracturas condilares ocurren en animales adultos y afectan las terminaciones distales del hmero o fmur o la tibia proximal. Ya que el cndilo esta anatmicamente compuesto de metfisis, fsis y epfisis, este sistema de clasificacin descriptivo es usado a cambio de los otros tres. Las fracturas condilares son mejor definidas como mediales o laterales. Si ambos cndilos estn fracturados y separan el hueso como unidad, la fractura es denominada supracondilar. Ambos cndilos pueden fracturarse desde la caa y desde el otro. Esta es una fractura supracondilar/ intercondilar y puede ser clasificada como una fractura V, Y o T para describir mejor la forma de la lnea de la fractura. Si compromete las superficies articulares, cualquier fractura reflejar un potencial problema. f.- Fractura articular. La fractura articular indica que el hueso subcondral y el cartlago articular est involucrado en la fractura. Se debe indicar que hueso, o articulacin especfica se trata. Una fractura intra articular de rodilla no es especfica, en este caso debe describirse especficamente si es fractura femoral o tibial. El trmino fractura peri articular se usa para referirse a fracturas muy cercanas pero no dentro de la articulacin. El trmino debera reemplazarse por fractura epifisial. g.- Fractura por avulsin. La avulsin se refiere a una fractura de etiologa intrnseca, generalmente causada por contraccin muscular. Las prominencias que se fracturan son usualmente centros separados de osificacin. Esta fractura se

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clasifica segn la prominencia que se fractura, como por ejemplo avulsin del gran trocanter. Se tienden a desplazar en direccin del msculo que la tracciona. La reduccin es difcil y requiere de una constante traccin o fijacin interna. h.- Fractura dislocacin. La fractura dislocacin describe una fractura articular que produce inestabilidad articular suficiente para que resulte en una sub luxacin o luxacin simultnea de la articulacin afectada. Se debe describir bien que hueso esta fracturado y que hueso esta dislocado.

SISTEMA DE CLASIFICACION AO. En 1990, Unger y Montavon publicaron una adaptacin del Sistema AO/ASIF de Clasificacin de Fracturas para Huesos Largos en Hombre y lo acomodaron para los requerimientos de los animales pequeos. La localizacin y morfologa de las fracturas fueron caracterizadas con trminos convencionales definidos a los cuales se les asigno un cdigo alfa numrico. Anteriormente solo exista una clasificacin morfolgica de las fracturas para las fracturas de fisis o placas de crecimiento (Clasificacin de Salter Harris), ms tarde apareci una clasificacin para fracturas por estrs de pequeos huesos como el hueso carpal central (Dee J.F. y Piermattei D.L.) y para el hueso carpal accesorio (Johnson K. A.). La morfologa ha ganado gran importancia con la introduccin de la fijacin interna. Se necesita una exacta clasificacin para una configuracin de una fractura dada para cada hueso con el objeto de comparar diferentes mtodos de reparacin. Adems el sistema de clasificacin debe ser simple, preciso, informativo y confiable.

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Se dise un cdigo alfa numrico de cuatro dgitos, los primeros dos dgitos corresponden a la ubicacin de la fractura y los dos ltimos dgitos correponden a la morfologa.

Localizacin de la fractura. El primer smbolo del cdigo alfa numrico representa el hueso fracturado: 1 Hmero, 2 Radio/Ulna, 3 Fmur y 4 Tibia/Fbula. El segundo smbolo representa el segmento del hueso largo en que se centra la fractura: 1 Proximal, 2 Difisis y 3 Distal. El segmento proximal y distal de un hueso largo fue definido por el dibujo de un cuadrado alrededor de la epfisis de dimensin de acuerdo a la parte ms ancha de la epfisis en la proyeccin radiogrfica crneo-caudal. La excepcin fue hecha para el radio y femur proximal (cdigo 21 y 31). En estos huesos se dibuj una lnea transversal a travs de la tuberosidad radial y el trocanter menor respectivamente. La fractura fue asignada a un segmento de acuerdo al centro de la fractura, basado en el siguiente criterio: La mitad de la lnea de fractura para fracturas simples. La parte ms ancha de la cua para fracturas en cua. El centro entre el fragmento proximal y distal para fracturas complejas. Una fractura articular se consider presente cuando una lnea de fractura se extiende hacia y cruza la superficie articular con desplazamiento del fragmento articular. En caso que no haya desplazamiento del fragmento articular, la fractura se considera ya se a fractura metafisial o diafisial, dependiendo de su centro.

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Morfologa de la fractura. Las caractersticas morfolgicas de las fracturas fueron definidas para cada segmento del hueso y representadas por el tercer y cuarto smbolo. En consecuencia, cada fractura fue codificada en tres tipos A,B y C y cada tipo en tres grupos (A1, A2, ...C3) Fracturas diafisiales. Estas fracturas fueron divididas en tres tipos: Simple (A). Es una nica interrupcin circunferencial del hueso. Si hay un defecto en el hueso, este debe ser pequeo menor a un tercio del dimetro del hueso. Acuada (B). Es una fractura multifragmentaria con algn contacto entre los fragmentos principales despus de la reduccin. Compleja C. Es una fractura multifragmentaria sin contacto entre los fragmentos principales despus de la reduccin. En los huesos pares (radio/ulna, tibia/fibula) se considera el hueso mayor que soporta el peso para la clasificacin. As tambin, la fractura de un solo hueso se considera una fractura incompleta ya que ellas muestran caractersticas similares a una fractura estable, conservando la distancia entre articulaciones adyacentes y actuando como un soporte interno de sostn. Basado en consideraciones teraputicas, la difisis del radio se divide en una zona proximal y distal. La divisin entre ambas zonas est dada por una lnea transversal dibujada a una distancia desde la cara articular del radio igual a la longitud del olecranon.

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Para mejorar la diferenciacin de los grupos de fracturas diafisiales, se puede agregar informacin adicional respecto de la lnea de fractura. Fractura incompleta. Se define como una interrupcin parcial del hueso. Fractura transversa. La lnea de fractura cruza el hueso perpendicularmente al eje longitudinal o a un ngulo menor de 30. Fractura oblicua. Cruza el hueso a un ngulo mayor a 30. Las fracturas espirales son fracturas oblicuas. Respecto del nmero y tamao de los fragmentos se puede agregar a la descripcin lo siguiente: Fractura reducible. Son fracturas con fragmentos o cuas con un largo y un ancho mayores a un tercio del dimetro del hueso en cualquier vista radiogrfica (tamao mnimo 4 x 4 mm). Despus de la reduccin y la fijacin interna de los fragmentos al fragmento principal, el resultado es una fractura simple. Fractura no reducible. Son fragmentos ms pequeos que los fragmentos reducibles que producen un defecto seo despus de la reduccin mayor a un tercio del dimetro del hueso. Fracturas del segmento proximal y distal. Al igual que el segmento diafisial, el segmento proximal y distal se dividi en tres tipos: Fractura Extra-articular (A). No compromete la superficie del cartlago articular. Ellas incluyen fracturas epifisiales y metaepifisiales. La fractura puede ser intracapsular.

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Fractura Articular parcial. Involucra solo una parte de la superficie articular. El resto de la superficie articular del cartlago est an unida a la difisis. Fractura articular completa. En esta fractura la superficie del cartlago articular est interrumpido y separado completamente de la difisis. Ejemplo son fracturas en T o Y. Un caso especial lo constituye la zona 1 del fmur. El cuello femoral es dividido en una zona transcervical y una zona basi-cervical por razones anatmicas y teraputicas. La zona transcervical tiene forma cilndrica mientras que el cuello femoral se ensancha en la zona basi-cervical. Desgraciadamente, ste sistema de clasificacin de fracturas no toma en cuenta otros importantes factores que contribuyen a la severidad de la fractura. Tales como: trauma asociado de los tejidos blandos y ligamentos y dao peri-articular. Sin embargo, ste sistema esta abierto y as puede expandirse y permitir, si es necesario, mayores diferenciaciones de fracturas en sub grupos.

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