UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA

Servicio de Ciruga General

Puno, Noviembre del 2013

CASO CLINICO: Paciente joven D.CH.C. se encuentra hospitalizado en el servicio de Ciruga general, ocupando la cama N 55 del HRMNB, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para articular las palabras, adelgazado, plido ventilando con apoyo de O2 a 3lt. por cnula binasal , moviliza secresiones bronquiales densas purulentas, presenta drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje con secrecin sanguinolenta en regular cantidad (90cc), adems presenta catter perifrico con llave de triple via, familiar permanece durante el turno quien refiere mi hijo vino muy mal ahora est mejor ya conversa aunque sigue con tos y ese flema que no le deja respirar

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I. VALORACION 1. DATOS DE FILIACIN: Nombre Sexo Etapa de vida Edad cronolgica Raza Procedencia Ocupacin Estado Civil Idioma Religin Servicio Numero de cama Fecha de entrevista Fecha de ingreso Forma de llegada : Darwin Choquehuanca Cruz : Masculino : Joven : 23 aos : Mestizo : Ilave : Estudiante : Soltero : Castellano : Catlica : Ciruga General : 55 : 15-11-13 : 02-11-2013 : Silla de ruedas

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2. RECOLECCION DE DATOS: MOTIVO DE INGRESO: el 01-11-13 Padre del paciente refiere que hace una semana antes de la fecha de ingreso paciente presento alza trmica no cuantificada por las noches, tos seca con expectoracin amarillenta y dolor torcico en hemitorax izquierdo. El 01-11-13 los sntomas agravan por lo que acude al HRMNBPUNO ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B con diagnostico sndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de Neumona, D/C Tuberculosis Pulmonar. El da 02-11-13 es trasferido a Ciruga General donde se diagnostica Derrame Pleural, Empiema. El 05-11-13 se realiza el drenaje tubular toracico conectado a frascos de drenaje. DIAGNOSTICO MEDICO: Derrame pleural, Empiema pulmonar TRATAMIENTO: Dieta blanda hiperproteica Ketorolaco 60 mg condicional al dolor intenso E.V Metamizol 1g condicional a T <= A 38.5C E.V Ceftriaxona 1g c/12h E.V Vancomicina 1g c/12h E.V Omeprazol 20mg c/12h E.V Nebulizacin con Suero fisiolgico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras. Oxigeno condicional a SpO2 < a 80% Control de drenaje pleural M-T-N SIGNOS VITALES: P/A : 110/70mmHg FC : 112x
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FR : 28x T : 38.7C PESO: 61kg TALLA: 1.70cm DOCUMENTOS DE MEDICIN Anlisis de bioqumica Glucosa 102 mg/dl Creatinina 19 mg/dl Anlisis de Hemograma Leucocitos 18 000 x mm. Plaquetas 230 mm3 Hemoglobina 15.3g% Hematocrito 46 % Monocitos 00 % Eosinoflos 00% Basfilos 00% Linfocitos 09% 23 35 % 500 10 000 mm 150 000-350 00 /mm 14-16g% 40.7 50.3 % 45% 0,5 4 % valor normal 70 110mg menor 1,4 mg

3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Clase 1: Toma de Conciencia; Clase 2: Manejo de la Salud. Clase 1: Toma de Conciencia: Ud. cuida su salud: Si (x) No ( ) Como ha sido el estado de salud en los ltimos das: Buena ( ) Mala ( x) Regular ( ) Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No (x ) Frecuencia: solo cuando me enfermo Estuvo hospitalizado antes: Si ( ) No (x ) Cuando.
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 Vacunacin: Completa ( ) Incompleta (x ) Especificar.. Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( ) Cant./Frec. Cant./Frec. En compromisos Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Si ( ) No (x ) Qu toma actualmente? Dosis /Frec. Ult. Dosis . Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia:.. Estado de higiene Corporal: aparentemente en buen estado de higiene Estilo de alimentacin: Familiar refiere Comemos de todo Clase 2: Manejo de la Salud: Est en algn programa de atencin integral: Cumple con sus citas: Cumple con el rgimen indicado: Asiste a charlas educativas de salud: Pone en prctica los conocimientos recibidos: DOMINIO 2: NUTRICIN Clase 1: Ingestin: Apetito: Normal ( ) Inapetente (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir: Si ( x) No ( ) Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x ) Prtesis ( ) Mucosa Oral: intacta ( x ) lesiones ( ) Alimentacin por SNG ( ) Clase 2: Digestin: Nauseas ( ) Pirosis ( ) vmitos ( ) cantidad Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
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Si ( x ) Si ( ) Si (x ) Si ( ) Si (x )

No ( ) No ( ) No ( ) No (x ) No ( )

Ausentes (

Clase 3: Absorcin: Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: Si ( x ) No ( ) Peso actual: 61kg. Talla1.67cm IMC: 21.1 Comentarios: EL coma de todo en la casa, pero desde que est enfermo ha bajado, est ms flaquito Clase 4: Metabolismo: Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Comentarios: Se observa zonas de presin ligeramente enrojecidas en ambos talones. Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( ) Turgente ( x) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Hmedas ( ) Secas hmedas Sed: aumentadas ( ) Disminuidas DOMINIO 3: ELIMINACIN Clase 1: Sistema Urinario Habito vesicales: Frecuencia: 2 a 3 veces al da Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( ) Caractersticas de la orina: Color.Densidad..Comentarios Controla esfnteres: Si ( x ) No ( ) Paal ( ) Sonda ( ) . Sangrado vaginal: ..

( x) ( )

otros: ligeramente

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Clase 2: Sistema Gastrointestinal: Hbitos intestinales: Abdomen Doloroso ( ) Blando ( ) Distendido ( ) Nmero de deposicin por da: refiere cada dos das ColorConsistencia. Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia/Caractersticas Estreimiento ( ) Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Hematemesis ( ) Melena ( ) Comentarios: cuando hace sus deposiciones hace poquito no ms, no puede hacer mucho esfuerzo Clase 3: Sistema Tegumentario: Sudoracin: Normal ( ) Diaforesis (x ) Ulceras por decbito ( ) zona: partes prominentes(omoplato, talones y codo ligeramente enrojecidas) Clase 4: Sistema Pulmonar: Respiracin: 28xmin Oximetra de Pulso ( 78% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 28%) Disnea ( x ) polipnea ( ) Ortopnea ( x) Aleteo nasal (x ) Tos: Si ( x ) No ( ) Tipo: productiva Frecuencia. Secreciones No ( ) Si ( x) Caractersticas: amarillentas , densas con rasgos de sangre Cantidadregular Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminudos ( x) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos (x ) subcrepitos (x ) Estertores ( ) Oxigenoterapia: Si ( x ) No ( ) Apoyo ventilatorio: Si ( x ) No ( ) Alto Flujo ( ) Bajo Flujo ( x ) Vida area artificial: Tubo oro farngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueostoma ( ) Expansin torcica restrictiva (x ) Simtrico ( ) Forma de trax.comentarios: presenta
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drenaje tubular torcico bilateral conectado a frasco de drenaje con secrecin hemtico y purulento en regular cantidad DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: Clase 1: Reposo y Sueo: Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (x) Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( ) Comentarios Clase 2: Actividad y ejercicio: Capacidad de autocuidado: 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros (x ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
Movilizacin en la cama Deambula Ir al Bao / Baarse Tomar Alimentos Vestirse
X X X X X

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Especificar: Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Especificar: Se observa disminucin da la fuerza muscular en extremidades. Comentarios adicionales: Mi hijo en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse Clase 3: Equilibrio de la Energa: Fiebre: Si (x ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( ) Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias:
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 Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso perifrico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: Presenta FC 112 xmin. Coincidentemente con T de 38.7C Cambios en el EKG: ninguno Edema: Si ( ) No ( x ) Localizacin Distensin yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( x) Plida ( ) Ciantica ( ) Llenado capilarNormal.. Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 78% Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ) Retraccin intercostal: Si ( ) No ( ) Retraccin xifoidea: Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN: Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )..LOTEP Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones cenestsicas Si ( ) No ( ) Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( X) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje: Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Dice el doctor que tengo una fuerte infeccin, osea estoy mal de los pulmones tengo agua, adems me dijo que tenemos que esperar, que haga efecto el medicamento, no pueden mandarme a lima porque dice que no se puede ir con los drenes ,antes tienen que quitarme Clase 5: Comunicacin:
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 Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x ) Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x ) Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x ) Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN: Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el autocuidado: Si ( x) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x ) Sentimiento de fracaso: Si (x ) No ( ) estoy cansado y aburrido, ya no puedo ms con esta situacin Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si (x) No ( ) Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colrico ante sus familiares Temor: Si ( x) No ( ) No s qu ms me harn tengo miedo de no sanarme Expresiones de duda; Si ( x) No ( ); Apata: Si ( x) No ( ); Ansiedad Si ( x) No ( ) Cuantos das ms estar ac, a veces ya no quierono se Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Clase 1: Rol del cuidador: Estado civil: soltero Profesin: estudiante
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 Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros : Participacin activa de los miembros de la familia Clase 2: relaciones familiares: Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( ) Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Clase 3: Desempeo del rol: Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: Todos los familiares estamos apoyndolo DOMINIO 8: SEXUALIDAD Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin. ltima menstruacin:. Problemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique. Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: . DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
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Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento:.. Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clase 1: Valores: Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x ) Solidaridad ( x) Prudencia( ) Amistad( ) Comentario. Clase 2: Creencias: Religin: Catlico Prctica Si (x) No ( ) Confa en su lder espiritual Si ( ) No ( ) Comentario: Familiar refiere que el es catlico aunque casi no se confesaba Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias: Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Msica Si ( ) No (x) Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x) Comentario Se reuna con amigos para salir alguna fiesta, cumpleaos de vez en cuando. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales; Clase 5: Procesos defensivos Integridad cutnea: Si ( ) No ( x)
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 Lesiones: Si ( x) No ( ) Zonas de presin: Si (x ) No ( ) especificar: las partes prominentes del cuerpo del paciente se observan ligeramente enrojecidas como son: talones de los pies, omoplato, codos ,parte de los glteos Catteres: Perifrico Si ( x) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catter perifrico en antebrazo derecho, tubo de drenaje torcico bilateral. Manifiesta: tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde estn mis drenes Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15/15
CONDUCTA EXPLORADA Respuesta de Apertura de los ojos Criterios Espontnea A estmulos verbales Al dolor Ninguna Orientado Confuso Palabras Inadecuadas Incoherente Ninguna Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al estmulo doloroso Flexin al dolor (decorticacin) Extensin al dolor (descerebracin) Ninguna PUNTUACIN 4(x ) 3( ) 2( ) 1( ) 5( x) 4( ) 3( ) 2( ) 1( ) 6( 5( 4( 3( 2( ) ) ) ) )

ESCALA
Respuesta Verbal

Respuesta Motora

1( )

Puntuacin Mxima de 14; Mnima de 3

NORTON: 20/16
Estado fsico General Bueno( ) Mediano( ) Estado Mental Alerta( x ) Aptico( ) Actividad Ambulante( ) Disminuida(x ) Movilidad Total ( ) Camina con ayuda(x ) Incontinencia Ninguna(x ) Ocasional( ) Punt os 4 3

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Regular( x ) Muy malo( )

Confuso( ) Estuporoso o comatoso( )

Muy limitada( ) Inmvil( )

Sentado( ) Encamado( )

Urinaria o fecal( ) Urinaria y fecal( )

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Clase 6: Termorregulacin: T= 38.7 C Calor al tacto Rubicundez DOMINIO 12: CONFORT. Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) valoracin del dolor Especificar Intensidad: (escala del 1 al 10): 6 a7 Tiempo y frecuencia: todo el tiempo Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( x), Actividades recreativas: Si ( ) No (x ) Relacin Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), Crnica reagudizada ( ) Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )

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4. ORGANIZACIN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO

DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIA DO POR CONCLUSION DIAGNOSTICA

Dolor / Molestias en una escala 6 a7, todo el tiempo Paciente Refiere dolor ante cualquier movimiento Paciente presenta tubo de drenaje.

Dolor en pacientes con Dolor derrame pleural La sintomatologa propiamente ocasionada por el derrame pleural es inespecfica y consiste en disnea y dolor costal. En cuanto a la inervacin, slo las pleuras costal y diafragmtica reciben nervios sensitivos y, por ello, su irritacin desencadena dolor. Los nervios intercostales inervan a la pleura costal y las zonas perifricas de la pleura diafragmtica, por ello el dolor se refleja en la pared torcica; sin embargo, la porcin central de la pleura diafragmtica se inerva a travs del nervio frnico y en caso de afeccin, el dolor se transmite al hombro, vrtice pulmonar y cuello.

Deterioro de Quejidos la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torcico

Dolor relacionado con deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torcico manifestado por quejidos

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

PROBLEMA

FACTOR RELACIO NADO

EVIDENCIA DO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Respiracin: 28xmin Oximetra de (87%) (96% con CBN al 28%) Presenta disnea permanente Aleteo nasal permanente Tos Tipo productiva permanente Presenta Secreciones de Caracterstica purulento en regular cantidad Murmullo vesicular Disminuidos, con presencia

ventilacin en paciente con Patrn derrame pleural respiratori o ineficaz. Los derrames pleurales se Limpieza presentan con frecuencia en ineficaz pacientes que padecen patologa de vas pulmonar o pleural propiamente, respiratori pero no debemos olvidar que el as derrame pleural es casi siempre una manifestacin de enfermedades extra pulmonares, particularmente embolismo y enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco congestivo) o Ante todo paciente que llega a Urgencias presentando clnica compatible con derrame pleural, se debe proceder a una valoracin del ABC de urgencias (A: va area, permeable; B: ventilacin, movilidad del trax, frecuencia respiratoria, etc. y C:
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Dismin ucin de la expansi n pulmon ar. Acumul o de secreci ones

Signos de esfuerzo respirat orio Ruidos respirat orios anormal es

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la expansin pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio Limpieza ineficaz de vas respiratorias relacionado con acumulo de secreciones manifestado por ruidos respiratorios anormales

de crepitos y sub crepitos Taquicardia: FC 112 x min. Coincidentemen te con T de 38.7C

circulacin, pulsos, tensin arterial, etc.). Si durante la estancia en Urgencias comienza con taquipnea o signos de shock, habr que actuar con celeridad y proceder a una toracocentesis evacuadora urgente, para mejorar la clnica; as mismo se canalizar una va perifrica con angiocatter grueso, a ser posible, y en caso de hemotrax tener sangre en previsin, para transfundir si se requiriera.

DATOS RELEVANTES

FUNADAMENTO CIENTIFICO

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

EVIDENCIA DO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Presenta dos aperturas en la cavidad torcica para drenaje torcico Catter perifrico en antebrazo derecho Presenta dos frascos para drenaje ubicadas en el piso (debajo de la cama)

INFECCIONES Procedimie NOSOCOMIALES Riesgo de ntos La integridad de la piel y infeccin invasivos mucosas es la primera lnea de defensa del cuerpo contra la invasin de agentes infecciosos. Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario.

Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

PROBLEMA

FACTOR RELACIONAD O

EVIDENCIA DO POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Presencia de hipertermia de predominio nocturno T= 38.7C Al tacto piel caliente y sudorosa

Termorregulacin La fiebre es causada por un Hipertermia desequilibrio de la termorregulacin que proviene de una alteracin del hipotlamo. Las anomalas cerebrales, las sustancias txicas pirgenas (bacterias, drogas) y una temperatura ambiente elevada son la causa de esta alteracin. Frente a la invasin microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya que hace aumentar la produccin de anticuerpos por un aumento del metabolismo.

T= 38.7c Proceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural

Hipertermia relacionado con Proceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural manifestado por T= 38.7c

DATOS RELEVANTES

PROBLEMA
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FACTOR

EVIDENCI CONCLUSION

 Manifiesta: tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde estn mis drenes Presenta tubo de drenaje torcico bilateral. Las partes prominentes del cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son: talones de los pies, omoplato, codos ,parte de los glteos

FUNDAMENTO CIENTIFICO Movimiento fsico El movimiento fsico es una de las facultades del cuerpo humano que ayuda en el mejor funcionamiento de los musculos, mantiene una adecuada circulacin sangunea, nos ayuda a oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz y asimismo ayuda a eliminar toxinas de nuestro cuerpo.

ERELACI ONADO Deterioro de Presencia la movilidad del tubo fsica torcico y relacionado dolor con

ADO POR DIAGNOSTICA Limitaci n a los movimien tos, dificultad para moverse y temor a la movilizaci n Deterioro de la movilidad fsica relacionado con la presencia del tubo torcico y dolor manifestado por Limitacin a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la movilizacin

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

PROBLEMA

FACTOR REALCIONAD O

EVIDENCIAD O POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Disfagia Peso disminuido. Adelgazamien to Peso: 61Kg IMC:21.1 Niega comer o come poco El coma de todo en la casa, pero desde que est en el hospital ha bajado, est ms flaquito

Desequilibrio alimentacin nutricional: El alimento es el combustible ingesta con que funciona el cuerpo inferior a las humano. Una persona no necesidades puede vivir mucho tiempo sin recibir alguna forma de nutricin.La desnutricin es el estado patolgico que resulta del consumo inadecuado de uno o ms nutrientes esenciales. y afecta de forma adversa a la respuesta del individuo ante diferentes procesos de enfermedad y a la terapia establecida.

La

Incapacid ad para ingerir los alimentos

Peso disminuid o, adelgaza miento

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con Incapacidad para ingerir los alimentos manifestado por Peso disminuido, adelgazamiento

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DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

PROBLEMA

FACTOR RELACIONAD O

EVIDENCIAD O POR

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Sentimiento de fracaso Estoy cansado y aburrido, ya no puedo ms con esta situacin Resentimiento: Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colrico ante sus familiares Temor: No s qu ms me harn tengo miedo de no sanarme Ansiedad: Cuantos das ms estar ac, a veces ya no quierono se

Desesperanza/ansieda Desespera Deterioro Manifesta d nza del estado ciones fisiolgico verbales La desesperanza y la ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba aspectos corporales o fisiolgicos caracterizados por un alto grado de activacin del sistema perifrico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptivos.

Desesperanza relacionado con Deterioro del estado fisiolgico manifestado por Manifestacion es verbales

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II.

DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA
ETIQUETA DIAGNSTICA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIA

DOMINIO / CLASE

Real DOMINIO CONFORT. Clase fsico 1: 12: Dolor

Riesgo

Bienestar Determinante Relacionado con Deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torcico relacionado con la disminucin de la expansin pulmonar

Condicionant e manifestad o por quejidos

Confort

DOMINIO 4: Patrn actividad/reposo respiratorio Clase 4: respuesta ineficaz cardiovascular/pulm onar DOMINIO 11: Limpieza seguridad/proteccin ineficaz de Clase 2: lesin fisica vas respiratorias

manifestad o por signos de esfuerzo respiratorio Relacionado con acumulo de secreciones Manifestad o por ruidos respiratorio s anormales

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DOMINIO 11: seguridad/proteccin Clase 1: Infeccin

Riesgo de infeccin

relacionado con procedimiento s invasivos Proceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural relacionado con la presencia del tubo torcico y dolor

DOMINIO 11: seguridad/proteccin Hipertermia Clase 6: termorregulacin DOMINIO 4: Deterioro de actividad/reposo la movilidad Clase 2: fsica actividad/ejercicio

manifestad o por T= 38.7c manifestad o por Limitacin a los movimient os, dificultad para moverse y temor a la movilizaci n

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DOMINIO 2: Desequilibri nutricin o Clase 1: ingestin nutricional: ingesta inferior a las necesidade s DOMINIO 6: autopercepcin Clase 1: autoconcepto

relacionado con Incapacidad para ingerir los alimentos

manifestad o por Peso disminuido, adelgazam iento relacionado con Deterioro del estado fisiolgico manifestad o por Manifestaci ones verbales

Desesper anza

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16

III.

PLANIFICACION

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES Realizar control funciones vitales.

FUNDAMENTO CIENTIFICO de Con el dolor profundo las defensas del cuero pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales. La escala valorativa nos permitir saber cul es la intensidad del dolor. Este medicamento es un analgsico, antipirtico y antiespasmdico. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa por lo que disminuye la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecnicos y qumicos al dolor. Usada como sal magnsica posee efecto positivo sobre el dolor producido por espasmos de rganos huecos. Nos permite saber si el dolor a disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermera. La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminucin del mismo. Evitar perturbar al paciente mantenindolo tranquilo. Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermera que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.

EVALUACI N

Dolor Relacionado con Deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torcico manifestado por quejidos

Objetivo general Disminuir dolor

el

Objetivo especfico: Paciente ser capaz de no referir dolor en su estancia hospitalaria con tratamiento mdico y cuidados de enfermera

Evaluar el dolor segn la escala de eva. Administrar medicamentos: Metamizol 1. gr amp Condicional a dolor. Revaluar el dolor en la escala de eva (1 al 10). Brindar comodidad confort al paciente. y

Objetivo logrado parcialment e: Paciente logra disminuir el dolor.

Brindar un ambiente tranquilo. Realizar las anotaciones de enfermera.

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DIAGNOSTI CO Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la expansin pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio

OBJETIVOS INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACI ON

Monitorizacin de las Permite observar cambios principales en el Objetivo Paciente funciones vitales. funcionamiento de los sistemas corporales. General: mantiene Colocar en posicin Mantener un Ayuda a la expansin pulmonar, permite una un patrn semifowler adecuado respiratorio mejor respiracin y evitar cansancio. Mantener vas areas Para facilitar el buen intercambio gaseoso y por eficaz, patrn permeables. respiratorio. ausencia ende mejorar la respiracin. Monitorizacin de la Permite observar cambios principales en el de esfuerzo Objetivo respiratorio funcionamiento del sistema respiratorio. respiracin. Especfico: de la Disminuir el Control Para ver si el oxgeno se encuentra en una saturacin de esfuerzo concentracin normal en el cuerpo.95 100%. oxgeno. respiratorio. Oxigenoterapia. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Realizar anotaciones Es un documento legal que nos deslinda de de enfermera. cualquier responsabilidad, es el resumen de todas las intervenciones realizadas por la enfermera.

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DIAGNOSTI CO

OBJETIVO S

INTERVENCIONES Colocar en semifowler.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACI ON

Limpieza ineficaz de vas respiratorias Relacionado con acumulo de secreciones Manifestado por ruidos respiratorios anormales

Objetivo general: Mantener vas areas permeables : Objetivo Especfico: Lograr que la paciente movilice secrecione s.

posicin Ayuda a la expansin pulmonar, permite una Se logra mejor respiracin. mantener Monitorizacin de las Permite observar cambios principales en el vas areas funcionamiento de los sistemas corporales. funciones vitales; FR: 28 permeables: x FC: 84X T: 37.2C; Esto permite a las cavidades sinusales paciente PA: 130/80 SpO2: 90% drenar apropiadamente y de tal modo se moviliza Realizar higiene de las evita la infeccin. Estos pueden aliviar la secreciones. fosas nasales. hinchazn en los pasajes nasales. Administrar lquidos tibios Los lquidos ayudan a fluidificar las secreciones. (si no est El fenoterol estimula los receptores beta-2contraindicado). adrenrgicos, favoreciendo la transformacin Nebulizar con 3 gotas de del ATP en AMPc suero fisiolgico: es una fenoterol ms 5 ml de disolucin acuosa de sustancias suero fisiolgico, segn compatibles, disuelve las mucosidades prescripcin mdica. nasales y adems los arrastra. Realizar anotaciones de Es un documento legal que nos deslinda de enfermera. cualquier responsabilidad, es el resumen de todas las intervenciones realizadas por la enfermera.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO
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EVALUACIN

 Poner en prctica las Con el fin de evitar la trasmisin de Riesgo de Objetivo precauciones agentes causantes de infecciones en el infeccin general: universales. paciente. relacionado Evitar el riesgo Lavado de manos Es la medida ms efectiva en el control y con de infeccin antes y despus de prevencin de infecciones y causa una procedimientos durante su cada procedimiento. importante reduccin de microorganismos invasivos. hospitalizacin. en las manos. Monitorizar las Los signos vitales nos ayudan a Objetivo funciones vitales en identificar si existe alguna alteracin en el especfico: especial la T. paciente y sobre todo el aumento de la Paciente no temperatura nos ayuda a identificar mostrara enfermedades infecciosas y procesos signos de inflamatorios, tambin es un mecanismo infeccin con de defensa en estos estados. el tratamiento Vigilar la presencia Permite identificar si existe alguna mdico y la de signos de infeccin en el paciente y a la vez actuar intervencin de infeccin. de forma inmediata para evitar enfermera. complicaciones al paciente. Vigilar va perifrica: Permite la adecuada administracin de permeabilidad, los medicamentos, molestias en el cambio c/72h. paciente y evitar infecciones nosocomiales. Mantener frasco de La vigilancia constante de la va drenaje por debajo perifrica permiten detectar del nivel del trax. oportunamente complicaciones y as dar
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Objetivo Logrado Se evit que el paciente mostrara signos de infeccin.

 Mantener frasco de drenaje estril. Mantener apsitos y/o gasas limpias Mantener sabanas limpias. Valorar drenaje torcico Identificar los factores de riesgo de infeccin.

una pronta solucin.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

Realizar el lavado de Evita las infecciones cruzadas. Hipertermia Objetivo general: manos Proceso La persona Brindar apoyo Si el paciente se siente seguro y infeccioso a reupera su emocional. confiado, coopera en los nivel pulmonar normotermia procedimientos y disminuye sus y pleural luego de temores. manifestado instalarse las Retirar cubiertas La disminucin de cubiertas favorece por medidas superiores como la prdida de calor por radiacin. T= 38.7c terapeuticas colcha o frazada. Objetivo Cubrir a la persona especfico: slo con sbana superior.
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Objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noche despus de aplicar los cuidados.

La temperatura Ayudar a la persona a corporal de la conservar el reposo en persona cama. alcanza valores Realizar bao de entre 36.5 esponja con agua tibia 37.2C al cabo o aplicar compresas de 1 hora. hmedas tibias en nuca, axilas, abdomen. La piel se palpa Si medios fsicos no normotrmica al son efectivos cabo de una ,administrar hora. antipirticos prescrito por indicacin medica Ausencia de Control de la enrojecimiento temperatura a la hora, cutneo al cabo luego cada 4 horas de 1 hora. Registrar en el expediente clnico las intervenciones de enfermera

El reposo en cama disminuye la actividad fsica y por ende la reduce la produccin de calor El bao de esponja o compresas hmedas tibios favorecen la prdida de calor por conduccin y evaporacin El control continuo de la temperatura permite a la enfermera determinar la efectividad de sus intervenciones.

El expediente clnico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermera y los resultados obtenidos.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

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 Iniciacin precoz de Los masajes estimulan la circulacin Deterioro de la Objetivo ejercicios de brazo y y mejoran as la nutricin de las movilidad fsica general: hombro para restaurar los clulas de la piel. relacionado Mantendr la movimientos y prevenir la con la movilidad rigidez dolorosa. presencia del durante la Indicarle que cambie de Los cambios frecuentes de posicin tubo torcico y estancia postura cada 2 horas para permiten variar las reas que dolor hospitalaria. favorecer el drenaje y la soportan peso , alivian la presin en manifestado reexpansin pulmonar un grupo aislado de salientes seas por Limitacin Objetivo dejando el pulmn El trabajo conjunto entre la a los especfico: afectado apoyado en la enfermera y la familia del paciente movimientos, cama el menor tiempo necesita comprensin de la situacin, dificultad para Que Tenga posible. para evitar la presencia de ulceras y moverse y conocimiento vigilar permanentemente la evolucin temor a la de los de la zonas de presin. movilizacin ejercicios y Registrar las El expediente clnico es un movimientos intervenciones de documento legal que nos permite que pueda enfermera en las hojas evidenciar las intervenciones de realizar. correspondientes de la HC enfermera y los resultados obtenidos. Lograr una mejor movilidad

Objetivo totalmente alcanzado, la persona recuper la integridad cutnea de talones y adems la piel de las dems prominencias seas se mantuvieron intactas.

EVALUACION DIAGNOSTI OBJETIVO CO S INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

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Desequilibr io nutricional: ingesta inferior a las necesidade s relacionad o con Incapacida d para ingerir los alimentos manifestad o por Peso disminuido, adelgazami ento

Objetivo general: Mantendr equilibrio nutricional durante la estancia hospitalaria. Objetivo especfico: La persona recupera progresivam ente su estado nutricional durante la estancia hospitalizaci n. La persona aumentara 200gr. cada 15das.

Pesar al paciente de El peso es una medida acuerdo a parmetros antropomtrica que permite establecidos. determinar si hay aumento de la masa corporal y la efectividad de la intervencin Valorar hbitos, Las costumbres locales, religiosas o costumbres y familiares y la situacin econmica, preferencias alimenticias influyen en la aceptacin o rechazo del paciente. hacia algunos alimentos. Ofrecer un ambiente Un ambiente teraputico permite la limpio, tranquilo y satisfaccin o solucin a agradable a la hora de necesidades humanas. ofrecer los alimentos. Coordinar con el familiar La compaa del familiar a la hora para que est presente a de la comida , suele relajarlos , de tal la hora que el paciente forma que la comida es ms grata y ingiere sus alimentos. mejora su apetito y digestin Colocar en posicin SEMIFOULER al La posicin semifowler evita la paciente para la ingesta aspiracin de material alimenticio de alimentos. Coordinar con Nutricin EL trabajo interdisciplinario favorece para que el tipo de dieta el cuidado del paciente de tal forma del paciente este de que permita que este recibe sus acuerdo a la indicacin alimentos en ptimas condiciones mdica y en condiciones ptimas para su consumo: conservacin,
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Objetivo parcialmente alcanzado, ya que se evidencia paciente delgado, ni la capacidad de deglucin se logra recuperar, en ocasiones resiste comer sus alimentos.

presentacin y temperatura. Verificar que el paciente La ingesta insuficiente de nutrientes haya recibido totalmente da como resultado la prdida de la dieta peso. Registrar las El expediente clnico es un intervenciones de documento legal que nos permite enfermera en las hojas evidenciar las intervenciones de correspondientes de la enfermera y los resultados obtenidos HC

DIAGNOSTI OBJETIVOS INTERVENCIONES CO Valorar el estado y nivel de Desesperan Objetivo inquietud del paciente. za general: relacionado con Mantener Deterioro Tranquilizar Coordinar con la asistenta del estado al paciente social sobre la situacin fisiolgico durante la econmica del paciente. manifesta estancia do por hospitalaria Informarle al paciente que manifestad todo hospital cuenta con o por Objetivo un servicio social Manifestaci especfico:

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

Es importante para reunir los datos basales sobre la salud del paciente Se logra el objetivo, se para complementar o confirmar encuentra tranquilo datos obtenidos de la historia clnica. Permitir ayudar en las situaciones bsicas y necesarias para el paciente. Contribuir a tranquilizar y disminuir la ansiedad del paciente.

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ones verbales

Conversar con los El establecimiento de una relacin familiares sobre el apoyo teraputica entre personal de Controlar su emocional que necesita el salud, paciente y familiares ansiedad paciente. favorecen la apertura para con el apoyo de sus expresar sentimientos y aceptar familiares y sugerencias. personal de Coordinar con la familia y El paciente llegara a un acuerdo enfermera servicio social sobre el de pago sobre su estancia costo que ocasiona la hospitalaria con la parte hospitalizacin. administrativa del nosocomio y esto le dar tranquilidad. Crear un ambiente de Esto ayuda a mitigar temores y confianza que brinde permite que la paciente exprese seguridad al paciente. sus sentimientos, dudas y temores. Permitirle que exprese sus sentimientos y escucharle Es importante porque ayuda a la con atencin y siempre recuperacin satisfactoria de la respetando sus ideas. paciente.

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27

IV.

EJECUCION

S
Dolor / Molestias en una escala 6 a7, todo el tiempo Paciente Refiere dolor ante cualquier movimiento

I
Realizar vitales. control de

E
funciones Paciente

Verbalizacin de la Dolor relacionado con Disminuir el dolor deterioro de la paciente

integridad pleural y Paciente presenta tubo presencia de tubo de drenaje torcico de drenaje manifestado por quejidos

Evaluar el dolor segn la escala de eva. Administrar medicamentos: Metamizol 1. gr amp Condicional a dolor. Revaluar el dolor en la escala de eva (1 al 10). Brindar comodidad y confort al paciente. Brindar un ambiente tranquilo. Realizar las anotaciones de enfermera.

disminuir dolor.

logra el

S
Presenta

O
Se

A
observa al Patrn paciente agitado y ineficaz

E
Monitorizacin de las funciones Paciente mantiene un patrn

respiratorio Mantener un relacionado adecuado patrn

28

disnea con abundantes permanente secreciones. Murmullo Respiracin: 28xmin vesicular Oximetra de Pulso Disminuidos, (87% al Fio2 con presencia :21%)(96% con CBN de crepitos y al 28%) sub crepitos Aleteo nasal Taquicardia: FC 112 x min. . Coincidentemente con T de 38.7C

con la disminucin de respiratorio. la expansin pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio

respiratorio eficaz, ausencia Colocar en posicin semifowler de esfuerzo respiratorio Mantener vas areas permeables. vitales. Monitorizacin de la respiracin. Control de oxgeno. la saturacin de

Oxigenoterapia. Realizar enfermera. anotaciones de

I
Colocar en posicin semifowler.

E
Monitorizacin de las funciones vas areas vitalesRealizar higiene de las permeables: fosas nasales. paciente moviliza Administrar lquidos tibios (si no secreciones. est contraindicado). Nebulizar con 3 gotas de fenoterol ms 5 ml de suero fisiolgico, segn prescripcin mdica. Realizar anotaciones de

Tos Tipo Se observa al paciente Limpieza ineficaz de vas respiratorias productiva con dificultad Relacionado con permanente acumulo de respiratoria. secreciones Paciente Presenta Secreciones Manifestado por ruidos Caracterstica refiere que se de purulento en regular respiratorios anormales

Mantener vas areas permeables: .

Se logra mantener

ahoga y no cantidad puede respirar.

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enfermera. Realizar higiene de las fosas nasales. Realizar enfermera. anotaciones de

O
Se observa

A
va Riesgo
de infeccin relacionado con procedimientos invasivos

I
Poner en prctica las precauciones universales. Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento. Monitorizar las funciones vitales en especial la T. Vigilar la presencia de signos de infeccin. Vigilar va perifrica: permeabilidad, cambio c/72h. Mantener frasco de drenaje por debajo del nivel del trax. Mantener frasco de drenaje estril. Mantener apsitos y/o gasas limpias Mantener sabanas limpias. Valorar drenaje torcico Identificar los factores de riesgo de infeccin.

E
Se evit que la paciente mostrara signos de infeccin.

perifrica permeable. Drenaje tubular

Evitar el riesgo de infeccin durante su hospitalizacin .

torcico permeable

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Siento mucha calor por las Presencia noches hipertermia predominio nocturno 38.7C Al tacto caliente sudorosa

de de Hipertermia Proceso infeccioso T= a nivel pulmonar y pleural piel manifestado por y T= 38.7c

Mantener paciente temperatura parmetros normales.

al con de

Realizar el lavado de manos Brindar apoyo emocional Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada. Cubrir a la persona slo con sbana superior. Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama. Realizar bao de esponja con agua tibia o aplicar compresas hmedas tibias en nuca, axilas, abdomen Si medios fsicos no son efectivos ,administrar antipirticos prescrito por indicacin medica Control de la temperatura a la hora, luego cada 4 horas Registrar en el expediente clnico las intervenciones de enfermera.

No se logr del todo el objetivo ya que T aumenta por las noches.

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S Disfagia

A Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con Incapacidad para ingerir los alimentos manifestado por Peso disminuido, adelgazamiento

P Paciente mantendr equilibrio nutricional Paciente no disminuir de peso

E No se Pesar al paciente de acuerdo a parmetros evaluar resultado establecidos. Valorar hbitos, costumbres y preferencias alimenticias del paciente. Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y agradable a la hora de ofrecer los alimentos. Coordinar con el familiar para que est presente a la hora que el paciente ingiere sus alimentos. Colocar en posicin SEMIFOULER al paciente para la ingesta de alimentos. Coordinar con Nutricin para que el tipo de dieta del paciente este de acuerdo a la indicacin mdica y en condiciones ptimas para su consumo: conservacin, presentacin y temperatura. Verificar que el paciente haya recibido totalmente la dieta Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes de la HC logr el

Peso El coma de todo disminuido. en la casa, pero desde que est en el hospital ms flaquito ha Adelgazam iento Peso: 61Kg IMC:21.1 Niega comer o come poco

bajado, est

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EVALUACIN

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V.

EVALUACIN DEL PROCESO 1. Fase de Valoracin: En la fase de Valoracin que es la primera etapa del proceso de enfermera se hizo la recoleccin de informacin para esta fase y se tom al familiar del paciente como fuente primordial para la recoleccin de datos sobre el estado de salud del paciente; entre ellos la observacin directa: examen clnico y examen fsico por sistemas, y tambin mediante la expresin no verbal por parte del paciente y verbal por el familiar, utilizando la entrevista estructurada (Instrumento de valoracin por dominios), en la cual el familiar de la paciente en todo momento se mostr muy colaborador, por el contrario la paciente no mostro colaboracin debido al estado en que se encuentra, y que sirvieran de paso para poder continuar adecuadamente con las dems etapas, identificando los problemas principales que presentaba la paciente . 2.- Fase de Diagnstico: Con la identificacin de los datos relevantes; se pudo confrontar con la literatura y as se formularon los diagnsticos de Enfermera, en la cual esto nos ayuda a identificar las alteraciones en la salud del paciente de una forma sistemtica y concisa, a la vez que describe la situacin particular del paciente como ser singular. Conociendo ya los problemas primordiales se elaboraron Diagnsticos adecuados de enfermera en base a estos problemas. Se obtuvieron diagnstico, tanto de riesgo (lo que puede presentar) y real (lo que est presentando actualmente), esto nos ayudar a enfocarnos ms en las necesidades del paciente. 3.- Fase de Planificacin: En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de enfermera Se priorizan los diagnsticos de enfermera, para determinar el orden en que deben resolver los problemas. A continuacin se elabora un plan de atencin y se determina que enfoque se utilizar para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los problemas del paciente, para ello se trazan objetivos, que es el resultado que se espera de la atencin de enfermera, lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identific en el diagnstico de enfermera, posteriormente se determinan las intervenciones de Enfermera para lograr el objetivo propuesto; y tambin para cada uno de los problemas encontrados. Las intervenciones son fundamentadas cientficamente. Hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero con el apoyo de nuestra profesora y con la consulta de la literatura se obtuvo buenos resultados.

4. Fase de Ejecucin Los cuidados proporcionados a la paciente de 23 aos de edad, se efectuaron aplicando acciones de enfermera planificadas en base a objetivos concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecucin de los cuidados se tuvo como objetivo principal: Favorecer el proceso de recuperacin de la persona para la obtencin de su bienestar. Para ello se generaron acciones de enfermera orientadas hacia ese objetivo: Se valor el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow. 5. Fase de Evaluacin El presente proceso de Cuidado de Enfermera realizado a la paciente, despus de realizarse todas intervenciones de enfermera planeadas, se logr alcanzar la mayora de los objetivos propuestos y as disminuir los riesgos a que estaba expuesto el paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas.

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