Complicaciones seas en un paciente con lepra lepromatosa

Z. Martnez deLagrna, A. Arrieta-Egurrolab, R. Gonzlez-Preza, R. Soloeta-Arechavalaa

a b

Servicio de Dermatologa. Hospital Santiago Apstol. Vitoria. Espaa. Servicio de Traumatologa. Hospital Santiago Apstol. Vitoria. Espaa.

Artculo
Sr Director: La lepra (enfermedad de Hansen) es una entidad infecciosa granulomatosa crnica y lentamente progresiva causada por Mycobacterium leprae, que se puede complicar por la aparicin de leprorreacciones. La piel y los nervios perifricos superficiales son los ms frecuentemente afectados1. Aunque su prevalencia global se ha reducido, la lepra sigue considerndose un problema de salud por su capacidad para generar deformidades permanentes. La afectacin sea es uno de los principales factores pronsticos y ocurre en un 15-29 % de los pacientes. Se han descrito porcentajes superiores (40-95 % 2,4) en la literatura, en parte atribuibles a que se obtienen de sujetos de leproseras y, por tanto, de casos ms seleccionados. Presentamos el caso de un varn nigeriano de 34 aos, diagnosticado en agosto de 2004 de lepra lepromatosa (multibacilar) a raz del estudio clnico e histolgico de mltiples lesiones hipopigmentadas dispersas por el tronco y las extremidades (fig. 1). Posteriormente, el paciente dej de acudir a las consultas hasta enero de 2006, cuando fue hospitalizado por una leprorreaccin de tipo II, que se resolvi con la administracin de corticoides orales. Durante el ingreso se detect la existencia de una neuropata sensitivomotora de los nervios cubital, mediano y citico poplteo externo y zonas de dao seo (acro-ostelisis ygeodas) en las falanges distales de varios dedos de las manos. En este momento se inici el tratamiento especfico con MDT-MB (rifampicina, daprona, clofazimina) y tambin con vitamina D, calcio oral y calcitonina intramuscular diariamente, con el objetivo de frenar la afectacin sea.

Figura 1. Mltiples lesiones hipopigmentadas, no descamativas, levemente infiltradas, de entre 1-3 cm de dimetro, dispersas por el tronco y confluyentes en algunas zonas. Tras el alta hospitalaria el paciente se mantuvo bien controlado hasta junio de 2008, cuando acudi de forma urgente a la consulta, refiriendo que desde haca varios das el pie derecho se haba hinchado y tena fiebre de hasta38 C. A la exploracin se observaba un

importante edema en el dorso del pie, sin crepitacin a la palpacin. Los pulsos perifricos estaban conservados, pero el tercer dedo presentaba una coloracin violceo-negruzca y en la planta, al nivel de la cabeza del tercer metatarsiano, exista una lcera de aspecto sucio y exudativa. Se solicit una radiografa del pie que mostr signos de osteomielitis y luxacin de la articulacin metatarso falngica del tercer dedo (fig. 2). Ante estos hallazgos el Servicio de Traumatologa consider necesaria la amputacin completa de este dedo (metatarsiano y falanges), junto al inicio de tratamiento antibitico sistmico ajustado segn el resultado del cultivo seo (positivo para Escherichia coli y Klebsiella sp.). El estudio histolgico del fragmento amputado mostr signos de osteomielitis, pero sin granulomas ni M. Leprae en la tincin de Ziehl-Neelsen. La evolucin del paciente ha sido muy satisfactoria, y la utilizacin de un sistema de vaco-aspiracin (VAC) ha logrado el cierre completo de la zona amputada por segunda intencin (fig. 3).

Figura 2. Necrosis parcial de la cabeza del tercer metatarsiano y de la base de la falange proximal de dicho dedo, que provoca una luxacin completa de la articulacin metatarso falngica. Tambin existe subluxacin en las articulaciones del cuarto y del quinto dedo.

Figura 3. Aspecto de la zona amputada un mes despus de la intervencin. Se observa la presencia de tejido de granulacin en el fondo y en los bordes de la lesin. La lesiones seas hansenianas afectan principalmente a las manos y los pies, y en casos ms avanzados, los huesos craneales o axiales. Pueden dividirse en especficas, no especficas y osteoporosis. Los cambios especficos son consecuencia directa de la invasin sea por M. lepra. Aparecen en enfermos bacteriolgicamente activos y se manifiestan principalmente en forma de geodas/quistes seos.

Los cambios inespecficos son mucho ms frecuentes (aproximadamente el doble) que los especficos. Se dividen en dos grandes grupos, que pueden coexistir: Lesiones neurotrficas. Representan el grupo ms numeroso de anomalas seas hansenianas. Son debidas al dao neurolgico caracterstico de la enfermedad, que provoca hipo-anestesia, y que de forma secundaria produce alteraciones metablicas y en el sistema nervioso vegetativo, y una vascularizacin deficiente, favoreciendo la aparicin de lceras trficas y de traumatismos repetidos. Lesiones debidas a sobre infeccin secundaria. Lo ms frecuente es que cursen como acro-ostelisis oreabsorciones seas en las falanges distales de las manos y los pies. Otras posibles manifestaciones clnicas son: osteomielitis agudas y crnicas, subluxaciones o fracturas espontneas. Por ltimo, la osteoporosis es la segunda manifestacin en frecuencia tras los cambios inespecficos. Puede ser consecuencia de traumatismos repetidos y/o un recambio seo acelerado en la proximidad de una lesin activa. El hipogonadismo y la atrofia testicular debidos a la infiltracin por M. leprae tambin pueden estar implicados. La afectacin sea hanseniana puede progresar incluso varios aos despus de haber finalizado el tratamiento especfico de la enfermedad, por lo que ste es necesario, pero no suficiente para lograr la curacin de las lesiones seas. Lo fundamental es el diagnstico y tratamiento precoces de las posibles complicaciones, para lo que es preciso realizar una exploracin fsica y radiolgica completa, tanto en el momento del diagnstico como en las revisiones peridicas. Se ha descrito la posible utilidad de la administracin de calcio, vitamina D y bifosfonatos, pero con resultados discutidos. En nuestro caso, y ante la ausencia de otras alternativas teraputicas vlidas, hemos decidido emplear estos tratamientos. Asimismo, se debe instruir a los pacientes para que examinen peridicamente sus manos y pies en busca de cualquier pequea herida y para que tomen precauciones en el mbito domiciliario y laboral. En nuestro caso el cuadro coincidi con el inicio de un trabajo en la construccin, que probablemente provoc traumatismos repetidos (favorecidos por la alteracin sensitiva en la zona) que condujeron a la aparicin de la lcera plantar, que a su vez fue el desencadenante en la formacin de la celulitis y la osteomielitis. Conflicto de intereses Declaramos no tener ningn conflicto de intereses. Correspondencia: Zurie Martnez de Lagrn. Servicio de Dermatologa. Hospital Santiago Apstol. Calle Olaguibel, 29. C.P: 01004. Vitoria. Espaa. Telfono: 945 00 77 45. Fax: 945 00 79 01. ZURINE.MARTINEZDELAGRANALVAREZDEARCAYA@osakidetza.net