Universidad Tcnica de Ambato

2013
Revisin bibliogrfica

Servicio de Ciruga Hospital Provincial Docente Ambato Ambato-Ecuador

Autor: ERM. Xavier Tirado

INTRODUCCIN Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la inflamacin del ciego y no del apndice. El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del apndice y a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn. En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon correctamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante. 1. ANATOMA DEL APNDICE El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo ileocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien precisa.

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Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la apendicitis. Posicin.- El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica). Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los casos. Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas. Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le sigue la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda.

Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal del leon por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso). El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa. La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo ileocecal, cruza la cara posterior del leon y se introduce en el mesoapndice. La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glndulas tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer.

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Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego. Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc. Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior. 2. EPIDEMIOLOGA Se considera que la poblacin general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% ms y es innegable una tendencia hereditaria. Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, as: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento deben tenerse en cuenta. Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta podra ser generada por mltiples factores, entre ellos el aumento de tamao de los linfticos locales, los cuales actuaran igual que las amgdalas farngeas y sufriran a su vez el ataque de grmenes dando lugar a la inflamacin aguda. En los prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede obstruir el apndice y causar apendicitis, en estos casos, clulas caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folculos linfoides. Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgnica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy comn encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccin apendicular, en cambio los scaris lumbricoides son causa frecuente de obstruccin. Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden producir obstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes. 3. ETIOPATOGENIA

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Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacin bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli). La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados: 3.1. Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. 3.2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie (Lmina 5:1); si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusin del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. 3.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. 3.4. Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice. Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes

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que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis 4. BACTERIOLOGA La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El ms importante patgeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaerbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes. Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aerbica, E. coli; una variedad de otras especies aerbicas y anaerbicas se ven con menos frecuencia. En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de lquido peritoneal son a menudo estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aerbicos positivos, pero los anaerbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo. La presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios clnicos y bacteriolgicos dramticos; el patgeno anaerbico ms comnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparicin en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios. 5. SNTOMAS El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localizacin del apndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas aferentes viscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea umbilical en el dermatoma dcimo. El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, concomitantemente con esto se presentan nuseas que algunas veces llegan al vmito. El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e indica la formacin de

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exudado alrededor del apndice inflamado. Como la irritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigstrico referido. El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro, ms desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posicin antlgica de semiflexin, tratando de no realizar movimientos que acenten el dolor. A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa apendicular de Murphy. Aunque la anorexia se encuentra en la mayora de pacientes operados de apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre. Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por una localizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede ser referido a la regin inguinal o testicular y sntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis plvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios pueden ser ms severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla. 6. SIGNOS CLNICOS Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales. Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro es compatible con perforacin apendicular y peritonitis, la facies puede ser txica plida y con tinte terroso (facies peritontica). Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se va adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza. Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse de bradicardia. Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.

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La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnstico. Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados. ESCALA DE ALVARADO. La probabilidad del diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de puntuacin denominada la Escala de Alvarado.

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar estudios de imgenes para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma.

7. EXAMEN CLNICO El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clnica breve y examen clnico compatible, pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por ciruga en un 90% de casos. El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen. Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha

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hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad. Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha. Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. Signo de Rovsing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.

Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica. Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos. Hiperestesia cutnea de Sherren.Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo. Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster.

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Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos. 8. EXMENES AUXILIARES Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencin quirrgica. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser ms elevadas. La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy acelerada puede ser sinnimo de complicacin. El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre todo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccin urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomen simple de pie podra darnos algunos datos, como un nivel hidroareo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sera una evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnstico. Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumona. La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado por ecografa se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren ciruga (adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras entidades que s requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico, quistes de ovario, etc. La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.

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9. FORMAS CLNICAS 9.1. Apendicitis en nios

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Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms difciles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos. En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a que presenta epiplon corto y el apndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio antes de los 4 aos no presenta abdomen en tabla. 9.2. Apendicitis en ancianos Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una progresin ms rpida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. sta ltima en los mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente. 9.3. Apendicitis en el embarazo La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos. Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes. El aumento de la vascularizacin en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico hacindolo confundir con signologa vesicular. La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en tero por peritonitis 10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si esta signologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39C o ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforacin de lcera gastroduodenal. El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas abdominales y las ms frecuentes son:

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Neumona basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentrica Parasitosis intestinal Diverticulosis. Perforacin tfica Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal 11. TRATAMIENTO

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Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infeccin urinaria Quiste de ovario a pedculo torcido Embarazo ectpico Perforacin uterina Endometritis Eclosin de vulo Prpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antilgicos ni antibiticos previos. El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio. 11.1. Tratamiento preoperatorio Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas. 11.2. Tratamiento operatorio a. Tratamiento operatorio convencional El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la va de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mc Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el proceso tiene varias horas o das de evolucin, ser necesario abordar con una incisin amplia (Para mediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. La extirpacin del apndice (Lmina 5:2) puede ser en forma clsica con seccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

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b. Tratamiento por va Laparoscpica

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En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades de infeccin de herida operatoria, la pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de eventracin.

12. COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA 1er Da Postoperatorio: Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. leo adinmico. 2o 3er Da Postoperatorio: Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia; Neumona. I.T.U. Fstula estercorcea. 4o o 5o Da Postoperatorio Infeccin de la herida operatoria. 7o Da Postoperatorio: Absceso intraabdominal. 10o Da Postoperatorio: Adherencias. 15o Da o Ms: Bridas.

En las apendicitis agudas sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos. A. Infeccin de la Herida Operatoria Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin; dolor, tumor, calor y rubor quizs no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la grasa necrosada aparece pus.

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B. Abscesos Intraabdominales

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Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microrganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente.

Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto. El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al trax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para su diagnstico. .

Todos los abscesos deben ser drenados C. Fstula Cecal o Estercorcea

Puede deberse a: - Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing. - Puntos muy apretados. - Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse invertido - Erosin de la pared del ciego por un dren. - Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta. - Retencin de una porcin apendicular. - Enteritis Regional. La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula o si la mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fstula requiere operacin. D. Piliflebitis o Piema Portal Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples.

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La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El germen ms frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio su presentacin es rara. E. leo Paraltico o Adinmico En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos especficos. Se debe realizar una observacin cuidadosa del paciente para detectar una obstruccin mecnica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de emergencia. F. Dehiscencia del Mun Apendicular Se puede presentar desde el 2o o 3er da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma exploradora y cecostoma con antibiticos especficos.

G. Hemorragia Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje. H. Complicaciones Tardas

Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.

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APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VA LAPAROSCPICA

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La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que las grandes incisiones que estbamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva tcnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fros, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfaccin que su aplicacin se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo quirrgico, por ejemplo colecistitis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectpico, quiste de ovario a pedculo torcido, traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc. Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la Ciruga Laparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar. Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra que tiene una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los ms recnditos rincones de la cavidad abdominal. Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la insuflacin del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el transcurso del acto quirrgico, as con la posicin de Trendelemburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epiplon mayor se dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regin ileocecal. Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy ntidas y aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el rgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin directa en todo momento, lo que permite que la tcnica quirrgica se desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia. Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado el apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y por lo tanto en ningn momento el apndice entra en contacto directo con las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infeccin de la pared se ven minimizados. Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 3 litros de suero fisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 15 litros que se requieren en la Ciruga Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una

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Universidad Tcnica de Ambato

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buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el ms importante, pues en la Ciruga Laparoscpica s se tiene un control exacto del lquido empleado, como todo el lquido est dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo ser aspirado al frasco y bastar que el colega Anestesilogo nos diga cunto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando lquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuir las posibilidades de formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin directa un dren de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parietoclico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios de entrada de los trcares tercero y cuarto.

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