TRASTORNOS AFECTIVOS: DEPRESIN Y MANA

1.- DEPRESIN: INTRODUCCIN. * Mayor comorbilidad: ms n de sntomas en comn con otros trastornos. * Sntomas ligados a acontecimientos (experiencia de la vida cotidiana). * mediados de siglo los tiempos en !"e vivamos #"eron denominados la era &"esto !"e nadie 'a an"nciado el #inal de la era de la ansiedad$ es m"y probable !"e a'ora estemos viviendo en la era de la depresi%n y la ansiedad(.
)ostello$ *+,-

de la ansiedad$ ms recientemente se les llam% la era de la depresi%n.

2.- PREVALENCIA DE LA DEPRESIN. * .ntre el +/01 2 de las personas s"#rirn algn sntoma de la depresi%n a lo largo de la vida. * .ntre el 3/- 2 s"#rirn "n c"adro de depresi%n completo. * .l *1 2 de la poblaci%n se estima !"e es v"lnerable. * .l doble de m"4eres !"e de 'ombres s"#ren depresi%n. .n .spa5a: m"4eres: ,.,6 'ombres: 3.3* Menos de 7 parte recibe tratamiento a) &edir ay"da es '"millante$ signo de debilidad. b) 8o 'ay "n a"to/reconocimiento de en#ermedad c) .l m9dico (generalista) p"ede re#or:ar ideas: la depresi%n es "na reacci%n normal ante los problemas. ;re"d: <a miseria de la vida cotidiana(.

M=>?@= &A?8)?& < B. )=8SC<> :

* Sntomas #sicos: *D visita: m9dico general. / #atiga. / p9rdida de peso. / no la triste:a patol%gica. 3.- SNTOMAS DEPRESIVOS. 8o aparecen de golpe. .s "n comien:o lento$ insidioso. *./ Sntomas emocionales y a#ectivos: (estado de nimo). 0./ Sntomas cognitivos. E./ )omportamiento mani#iesto y motivaci%n. 3./ Sntomas biol%gicos (#sicos). <os sntomas dan l"gar a la aparici%n de alteraciones a nivel de relaciones interpersonales y sociales. ./ SF8>=M S .M=)?=8 <.S G ;.)>?@=S. >riste:a patol%gica: in#elicidad$ melancola$ an'edonia. * ?ndependiente de los contextos o sit"aciones. * &"ede complicarse con irritabilidad y 'ostilidad. Sntomas agresivos( (ni5os y adolescentes). * "mento de comorbilidad con ansiedad. H./ SF8>=M S ;FS?)=S. *./ lteraciones del s"e5o: / insomnio / despertar preco: / despertar #rec"entes / 'ipersomnia (ligado al insomnio). 0./ ;atiga$ a"n!"e no 'aya 'ec'o es#"er:os. E./ &9rdidaIganancia de apetitoIpeso. 3./ Bismin"ci%n de la actividadIdeseo sex"al. 0

6./ Molestias corporales di#"sas (dolores de cabe:a$ de espalda$ na"seas$ v%mitos$ estre5imiento$ micci%n dolorosa$ visi%n borrosa). -./ Aitmo end%geno: di"rno (peor por la ma5ana)$ noct"rno (peor por la noc'e). Aitmo an"alIestaciona. <a depresi%n es mayor con el cambio de estaci%n o el inicio del invierno. Aitmo 'ormonal en m"4eres (menstr"aci%n$ embara:o$ post/parto$ menopa"sia). )./ SF8>=M S )=J8?>?@=S:
;=AM : Aendimiento de#ect"oso en:

* Memoria: rec"erdo libre$ sesgos * tenci%n: concentraci%n dismin"ye.

sit"acionales o event"ales ne"tros$

positivos o !"e no tengan !"e ver con ellos. * &ensamiento: lentit"d$ in'ibici%n$ blo!"eos.
)=8>.8?B=S: Sesgos 'acia lo negativo:

*@aloraci%n negativa de si/mismo (#alta de capacidad de m9ritos)$ a"toes!"ema negativo. * Jenerali:aci%n de lo negativo. * ?gnorarIminimi:ar evidencias en contra. * .xpectativas negativas de #"t"ro. * Sentimientos de c"lpa e indignidad. * "toinc"lpaci%n inadec"ada. * "todesprecio$ p9rdida de a"toestima. * AealismoIpesimismo. * Besesperan:a. * "sencia de il"si%n de control(. * Selecci%n atencional 'acia lo negativo (relacionado con "no mismo). * trib"ciones internas para el #racaso y externas para el 9xito. * &ensamientos negativos a"tomticos. * Aed"cci%n de sesgos positivos en codi#icaci%n y rec"erdo. * Mayor rec"erdo de s"cesos negativos. E

Sesgo 'acia lo negativo: K)a"sa o consec"encia de la depresi%nL <o !"e si se sabe es !"e mantienen o a"mentan la sintomatologa depresiva. B./ SF8>=M S )=M&=A> M.8> <.S G M=>?@ )?=8 <.S: * Besali5o$ desc"ido de la apariencia #sica. * ?nexpresividad #acial (mscara depresiva). * .nlentecimiento general (retardo psicomotor): / lentit"d motora. / apata / a"sencia de iniciativas. / 'abla lenta$ red"cida$ monoslabos. * gitaci%n motora$ no prod"ctiva (depresi%n agitada) no dirigida. * islamiento socialI miedo al rec'a:o. * Ha4o rendimiento laboralI absentismo. * Bependencia pasividad. * Besamparo. * Aec'a:o (a veces agresivos) de ay"da. * ?rritabilidad. * "mento de a"tolesiones #ort"itas. Aelacionados con las di#ic"ltades de concentraci%n. .stn relacionadas por la #alta de atenci%n (di#erentes de lo !"e seran intentos de s"icidio no claramente mani#iestos: 'abra !"e explorarlos).

4.- CURSO EVOLUTIVO DE LA DEPRESIN. .ntre el 61/M1 2 de los pacientes presentan al menos "na recada. * Bepresi%n Cnipolar: promedio de 3 recadas. * Bepresi%n Hipolar: promedio de 0 recadas. * Ms #rec"encia$ gravedad y mayor d"raci%n de las recadas con el a"mento en edad (especialmente en bipolares). * <os pacientes tratados !"e no me4oran en 0 a5os$ mal pron%stico de remisi%n completa. 3

pesar de "n tratamiento adec"ado$ "n *6 2 no se rec"pera.

5.- FACTORES DE VULNERABILIDAD. ) &NAB?B : * Aeales o imaginativa. * Be estat"s$ rol apoyo social$ sal"d$ otros signi#icativos$ a#ectivos. * ?mprevistas$ se s"man a otras p9rdidas previas: apoyo emocional importante$ a#ectan a la identidad o a"toestima$ ca"san dolor$ 'istoria personal yIo #amiliar. H) &A=H<.M S ?8>.A&.AS=8 <.S: *Bisp"tas$ transiciones yIo cambios vitales. * .n#ermedades propias y a4enas. )) B.S M& A=$ B.S.S&.A 8O $ S.8S )?P8 B. &NAB?B )=8>A=<: * M"y comn en en#ermos m9dicos(. B) QD 8>.A?=A B. .&?S=B?=S B.&A.S?@=S = M 8F )=S: * )antidad * Aemisi%n * Jrado de remisi%n * >ratamientos previos antidepresivos. .) Q?S>=A? ; M?<? A: * >asa del 61 2 entre #amiliares de *D grado. * Si 'ay 'D #amiliar la depresi%n aparece en edades ms tempranas y 'ay ms recadas. * QD #amiliar de s"icidio$ alco'olismo o cond"cta antisocial. * KQay As. ;amiliares al tratamiento antidepresivoL <os sntomas depresivos debidos a medicaci%n desaparecen tras la retirada del medicamento o bien dismin"yen considerablemente. >ambi9n en#ermedades de c"al!"ier tipo$ especialmente si es cr%nica$ prod"cen depresi%n (por desesperan:a). Si se le m"estra !"e 'acer con respecto a s" en#ermedad los sntomas me4oran m"c'simo. B.

6.- CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO: DSM-IV: >rastorno del estado de nimo 'abit"al del individ"o por depresi%n o mana o depresi%n nicamente. B.&A.S?P8: triste:a$ irritabilidad$ an'edonia$ pesimismo$ problemas de concentraci%n$... M 8F : a"toestima elevada$ grandiosidad$ #"ga de ideas$ irritabilidad$ problemas de s"e5o$... B.&A.S?P8: * Bepresi%n MayorR (nico y rec"rrente) * Bepresi%n Bistmica (p"ede 'aber remisi%n de sntomas pero no desaparici%n de sntomas d"rante los 0 ltimos a5os). Son menos incapacitantes. * Bepresi%n debida a en#ermedad m9dica. * Bepresi%n no espec#ica. * Bepresi%n debida a s"stancias. (.n distimias la comorbilidad con ansiedad es enorme).

>A S>=A8=S H?&=< A.S: * >rastorno Hipolar ? * >rastorno Hipolar ?? S % / la depresi%n mayor nico y rec"rrente

* )iclotimia (anlogo a la distimia pero no tanto). * >rastorno Hipolar no especi#icado. <a di#erencia entre el trastorno Hipolar ? y ?? es la aparici%n de 'ipomana o no y s" intensidad. CIE-1 Se 'abla de trastornos del '"mor. * >rastorno depresivo: /presenciaIa"sencia de sntomas psic%ticos. -

/ leveImoderadoIgrave. *>rastorno Hipolar: / 'ipomania I mana / con I sin sntomas psic%ticos / depresi%n leve I grave I moderada * >rastorno Aec"rrente: / Beterioro leve / deterioro moderado I leve por sntomas psic%ticos / en remisi%n * .pisodio Manaco: / 'ipomana I mana

* >rastorno del '"mor persistente: / )iclotinia$ distimia Se establece "na di#erenciaci%n en #"nci%n de la gravedad. Aec"rrente: entre episodios 'ay "na desaparici%n completa de sntomas.

Qipomana .&?S=B?= M 8F )= Mana Sin sntomas psic%ticos leve .&?S=B?= B.&A.S?@= moderado )on sntomas psic%ticos grave Sin sntomas psic%ticos Qipomaniaco )on sntomas psic%ticos Manaco .&?S=B?= H?&=< A Sin sntomas psic%ticos Bepresivo leve Bepresivo grave Mixto )on sntomas psic%ticos (S&)

.n Aemisi%n .. ct"al <eve .. ct"al Moderado >A S>=A8= B.&A.S?@= A.)CAA.8>. .. ct"al Jrave / .ntre episodios no 'ay a"sencia de sntomas / Cn episodio !"e v"elve a s"ceder )iclotimia ('ipomania/depresi%n) >A S>=A8= B.&A.S?@= &.AS?S>.8>. 8o 'ay desaparici%n de sntomas en los ltimos 0 a5os Bistimia (Bepresi%n) =tros .n remisi%n Sin sntomas psic%ticos )on sntomas psic%ticos

CLASIFICACIONES DICOTMICAS *./ .8BPJ.8 @S. A. )>?@ : * &rop"esta por M!!"#$% (s. T?T) * ;"ente de controversi%n en los a5os 01 y E1. * F&'$( vs. )&*'+',#-: )a"sas psicol%gicas vs. )a"sas biol%gicas. * .nd%geno: biol%gico$ Aeactivo: psicol%gico * "sencia de apoyo emprico a nivel etiol%gico * ct"almente se mantiene la distinci%n en t9rminos de patr%n predominante de sntomas. .nd%gena (melancola): preponderancia de sntomas #sicos vegetativos$ mayor gravedad y mayor rec"rrencia vs. 8o end%gena (en s"stit"ci%n de reactiva). 0./ &S?)P>?) S @S. 8.CAP>?) S: * Bistinci%n m"y 'abit"al en psicopatologa e"ropea. * ;"ndamentado en la distinci%n patologa ne"r%tica vs. &atologa psic%tica. * S"p"estamente basada en criterios de: a) Jravedad (mayor en la psicosis !"e en la ne"rosis) b) .tiol%gia biol%gica (psicosis) vs. &sicol%gica (ne"rosis). M

* mbos criterios carecen de #iabilidad$ valide: y "tilidad diagn%sticas. * ct"almente solo se "tili:a desde criterios sintomatol%gicos y nicamente como apellido( del c"adro a#ectivo (e4: como cali#icativo con o sin sntomas psic%ticos). E./ C8?&=< A @S. H?&=< A: * &lanteada por L'!-*&( en los U61 y mantenida en los act"ales sistemas diagn%sticos. * Bi#erenciaci%n descriptiva con amplio respaldo emprico. a) Hipolar: (antes maniaco/depresivo) aparici%n de episodios de mana con o sin 'istoria de episodios depresivos b) Cnipolar: s%lo episodios depresivos. M"c'o ms #rec"ente (*1:*) !"e la bipolar. * 8o 'ay di#erencias sintomatol%gicas entre la depresi%n bipolar y la "nipolar$ pero si en c"anto al c"rso$ As. l tratamiento y gen9tico. Mana: #armacol%gico Bepresi%n: no necesariamente #armacol%gico TRASTORNOS BIPOLARES *./ SF8>=M S B. < M 8F : * =p"estos a los de la depresi%n$ solo en los estadios leves ('ipomania). * Jran variabilidad y me:cla de sntomas$ en ocasiones contradictorios " op"estos entre s. * )ontin"o de intensidad. * <os mismos 6 gr"pos !"e en la depresi%n: / .stado de nimo / )ognitivos / ;sicos / )ond"ct"ales y motores / ?nterpersonales (especialmente graves) +

./ .stado de Vnimo: * .xpansivo$ ideas de grandiosidad y omnipotencia. * legra desbordante y elevada excitaci%n general. * ?rritabilidad$ irascibilidad elevada$ 'ostilidad$ ira$ agresividad. ()asi siempre verbal y sobre todo ante ob4eciones de otros) * "sencia aparente de s"#rimiento (egosintonia).

H) Motivacionales y cond"ct"ales: *.nergia inagotable$ desbordante: / <ogorrea. / &obre control de imp"lsos$ riesgos excesivos (con a"tolesiones)$ 'ipersex"alidad$ prodigalidad (lo regala todo)$... / ctividad motora #ren9tica / Besc"ido de la apariencia personal$ desali5o. )) )ognitivos: * Aendimiento cognitivo escaso. * celeraci%n de todos los procesos: / ;"ga de ideas / Bi#ic"ltad de concentraci%n / &ensamiento inco'erente y acelerado / Beterioro en capacidad de ra:onamiento l%gico / ?deaci%n paranoide (delirios de grande:a) / "toestima exagerada. B) ;sicos: Similares a los de la depresi%n: / &roblemas para conciliar el s"e5o. / "mento exagerado del apetito (no acompa5ado necesariamente de a"mento consistente de la ingesta) / "mento del "mbral para la #atiga #sica. *1

.) ?nterpersonales: M"c'as di#ic"ltades por la cond"cta del paciente (entrometido$ disc"tidor$ controlador$ gran resistencia a !"e se les contradiga). =casionalmente agresivos ante la oposici%n yIo el deseo de controlarlos de los dems. .n la 'ipomania es m"y #rec"ente !"e la gran vitalidad$ loc"acidad$ energa... (todava no claramente exageradas) 'agan del paciente "na persona m"y atractiva$ sed"ctora$ con gran capacidad de il"siones y arrastran a otros individ"os (incl"ido el clnico !"e lo atiende con grandes dotes de pers"asi%n$ ... ;) 8i5os: Qiperactivos$ r"idosos$ mayor accidentabilidad$ pobre atenci%n/ concentraci%n$ comen mal$ problemas para conciliar el s"e5o. 0./ )CAS= G .&?B.M?=<=JF :
>A S>=A8=S H?&=< A.S

* Ms rec"rrentes !"e los depresivos * M/+ episodios de mana a lo largo de la vida. * Aecada #rec"entes (-1/+12) el n de episodios previos). .l mayor riesgo de recadas se concentra en las semanas inmediatamente posteriores a "n episodio. * )ronicidad: *6 / 6E 2 (media de 06 2 ). Mayor para los trastornos mixtos (no 'ay me4ora al a5o en el E0 2) !"e para los depresivos (no me4ora al a5os en el 00 2 ) y manacos ( no me4ora al a5o en el , 2 ). * Aapide: de rec"peraci%n: en torno a 6 semanas para el episodio manaco en #ase ag"da (#rente a + para la depresi%n y *3 para el mixto mania/depresi%n) * ?nicio: a c"al!"ier edad$ pero ms tpico entre los 01 / 06 a5os. * parici%n ag"da (pocos das / semanas) ** "mentan con la edad (por!"e los periodos asintomticos son ms breves) y con la 'D previa (ms recadas c"anto mayor es

* B"raci%n: variable (de semanas a pocos meses con tratamiento) pero ms breve !"e en los episodios depresivos. * &revalencia vital: * 2 de la poblaci%n general. * ?ncidencia: an"almente E: *1111 * >asas similares para sexo y clase social. * .n m"4eres el * episodio s"ele ser depresi%n y tiende a coincidir con el embara:o yIo postparto (E1 2 casos). * @"lnerabilidad gen9tica #amiliar: el 61 2 de los pacientes tienen algn #amiliar de * grado con diagn%stico de trastorno a#ectivos: * Mayores tasas en solteros y divorciados.
)?)<=>?M?

* ?nicio en la adolescencia o principio de la vida ad"lta. * c"rso cr%nico$ a"sencia de datos epidemiol%gicos. * * de cada E pacientes desarrolla en algn momento "n trastorno mayor depresivo yIo bipolar.
B? J8PS>?)= B?;.A.8)? < : M 8F *./ Sntomas manacos de ca"sa orgnica:

* "sencia de 'D #amiliar de mana yIo depresi%n. * )omien:o sbito. * )on#"si%n tras la me4ora de sntomas. * .#ectos sec"ndarios a s"stancias (</Bopa$ antidepresivos$ al"cin%genos$ anticonv"lsivos$ anticolin9rgicos$ aminas simpaticomimWticos) * )ondiciones ne"rol%gicas (t"mores$ in#ecciones$ epilepsia$ parlisis general$ esclerosis mltiple$ demencias$ con#"si%n postra"mtica). * )ondiciones metab%licas y endocrinos (estados postoperatorios$ 'emodialisis$ 'ipertiroidismo$ en#ermedades de )"s'ing$ de ddison). 0./ >rastorno Hipolar vs. .s!"i:o#renia o trastorno es!"i:oa#ectivo:

*0

* Mana: ntecedentes de mana o 'ipomania (en el paciente o en #amiliares de * grado) * .s!"i:o#renia: sntomas previos de es!"i:o#renia sin sntomas de mana (estado de nimo expansivo) * )omien:o: es!"i:o#renia: insidioso * QD previa de sntomas de e"#oria (mana) * QD #amiliar de trastornos (K a#ectivos o es!"i:o#r9nicosL) * .n es!"i:o#renia: / Qabla ms inco'erente$ alteraciones pro#"ndas en contenido y #orma del disc"rso. / #ectividad plana$ es ms ig"alada a"n!"e p"eden 'aber picos de e"#oria !"e c"rsen con irritabilidad. .s importante el componente agresivo. / <as al"cinaciones son ms #rec"entes$ ms comple4as y persistentes. / cond"ctas ms extravagantes. * .n trastornos es!"i:oa#ectivo: / M"c'as di#ic"ltades para establecer di#erencias (es ms "n trastorno a#ectivo !"e psic%tico). / QD previa y #amiliar del individ"o. E./ )iclotmia: ;ases alternadas de 'ipomania y distimia. Qay !"e disting"ir la ciclotimia de: a) Cn trastorno de personalidad 'istri%nico (antes personalidad 'ist9rica): / Beseo de llamar la atenci%n / Ser el centro del m"ndo / =btener ganancias sec"ndarias b) Cn trastorno de personalidad lmite c) Cn trastorno de personalidad antisocial: / rara ve: 'ay depresi%n. .n el ciclotmico no 'ay ganancias sec"ndarias ni cond"ctas de manip"laci%n. Se caracteri:a por #ases de mana$ e"#oria$ depresi%n. *E mana: ag"do

3./ >rastorno !"e c"rsan con alteraciones del estado de nimo (.. ) y !"e no se incl"yen en los trastornos del estado de nimo: ) B.M.8)? )=8 . B.&A?M?B=: l:'eimer c"rsa con "na sintomatologia depresiva m"y grave. M"c'as veces * se diagnostica "n episodio depresivo mayor con "na a"toconciencia por parte del paciente de !"e est9 perdiendo #ac"ltades. .n las *D #ases la sintomatologa depresiva es real. Qay !"e tratar esa depresi%n y b"scar sntomas de demencia. H) HCS= B. SCS> 8)? S )=8 >A S>=A8= B.< .
)) HCS= B. <)=Q=< )=8 >A S>=A8= B.< . B) >A S>=A8= B. XCS>. )=8 . B.&A?M?B=:

)ambios en la vida del individ"o !"e son estresantes.

.) >A S>=A8= B. XCS>. )=8 . M?T>= B/ BC.<=:

.s

#"ndamentalmente

de

caractersticas

a#ectivas

sintomatologa

#"ndamentalmente depresiva. Qay "n estresor importante !"e es la m"erte de "n ser !"erido o "na perdida a#ectiva. Si d"ra ms de * mes 'ay !"e empe:ar el tratamiento. <a permanencia en el tiempo s"giere !"e se est croni#icando.

B? J8PS>?)= B?;.A.8)? <: B.&A.S?P8 *./ Bepresi%n vs. .s!"i:o#renia: B.&A.S?P8 * Aetirada social asociado a triste:a y ansiedad * Sntomas vegetativos (#atiga m"sc"lar$ .SYC?O=;A.8? * Aetirada social asociada a sentimientos de vaco y aplanamiento a#ectivo. * 8o 'ay sntomas vegetativos.

*3

sintomatologa di#"sa) * Belirios y al"cinaciones congr"entes con el . * )ontenido del pensamiento sesgado 'acia lo negativo sin alteraciones de l%gica * QD #amiliar de depresi%n yIo trastornos relacionados. * Belirios y al"cinaciones no congr"entes con el . * ;orma y contenido alterados en pensamiento * QD #amiliar de es!"i:o#renia

.n los trastornos a#ectivos la 'D #amiliar es m"y determinante. 0./ Bepresi%n vs. >rastorno de d"elo:
B.&A.S?P8 *Solo el 612 se res"elve a trav9s de la expresi%n no g"iada de sentimientos * <a me4ora espontnea aparece entre -/*0 meses desp"9s del inicio de los sntomas * )"lpabilidad permanente y a"toc"lpa * )"lpa limitada a sentimientos de !"e poda 'aber 'ec'o algo distinto( o por 'aber sobrevivido a la persona p9rdida * 8o 'ay sensaci%n de sol"ci%n * )on el paso del tiempo las recadas son ms graves y prolongadas * Sntomas peor por la ma5ana en caso de !"e 'aya variaciones di"rnas de . (c"ando tiene ritmo end%geno $ B. Melanc%lica) * >ermina con la aceptaci%n * <as recadas se prod"cen en #ec'as se5aladas (#iestas$ aniversarios...) * Sntomas peor al atardecer BC.<= *<a triste:a se res"elve c"ando el paciente expresa s"s sentimientos sobre la p9rdida * <a #ase ag"da remite en 3/- semanas

E./ Bepresi%n vs. >rastorno somato#ormes:

B.&A.S?P8 S=M >=;=AM.S * Sntomas vegetativos importantes ('iperactivaci%n vegetativa) * <os sntomas #sicos$ peor por las ma5anas* <os sntomas #sicos$peor al #inal del da * &9rdidas a#ectivas tempranas (es disc"tible) * <os sntomas aparecen desp"9s de la p9rdida * QD personal yIo #amiliar de depresi%n o * &adreIs incapacitado o en#ermo d"rante el desarrollo ( pr. vicaro de los sntomas) * <os sntomas aparecen en el contexto de "na en#ermedad menor. * &oco probable 'D #amiliar yIo personal * Sntomas vegetativos poco importantes >A S>=A8=

*6

trastornos relacionados * .l paciente no va al m9dico y se ale4a de los parientes * Minimi:aci%n " oc"ltaci%n de sntomas * &redisp"esto a aceptar etiologa psicol%gica * H"ena As. a antidepresivos

de depresi%n * .l paciente b"sca ay"da de #amiliares y mantiene m"c'os contactos m9dicos * .l paciente com"nica s" distr9s * .l paciente se resiste a aceptar s"gerencias sobre etiologa psicog9nica * As. inicial placebo a antidepresivos$ seg"ida por recada en los sntomas

3./ depresi%n y demencia

B.&A.S?P8 * )om"nica s"s dis#"nciones cognitivas * <as !"e4as sobre p9rdida de m. son mayores !"e la p9rdida real (e4: 'ace bien alg"nos test de M.).& pero no otros) * <a alteraci%n a#ectiva es persistente * &"ede 'aber sntomas vegetativos * QD personal yIo #amiliar de depresi%n o trastornos relacionados * ..J normal (excepto del s"e5o) * ..J del s"e5o p"ede s"#rir descenso descenso en la latencia A.M * Me4ora con antidepresivos * #ecto lbil y s"per#icial. * Sntomas vegetativos poco importantes ( a no ser !"e se deban a en#er m9dica) * Menos probable 'D #amiliar yIo personal de depresi%n * ..J ms lento en el episodio de crisis * ..J del s"e5o normal$ a no ser !"e la demencia a#ecte al ritmo vigilia/s"e5o * ntidepresivos ca"san con#"si%n y p9rdida de memoria B.M.8)? * Minimi:a los d9#icits intelect"ales * <as mismas #"nciones estn ig"al de deterioradas segn los diversos test

TEORAS PSICOL.ICAS DE LA DEPRESIN: >D &sicodinmicas: / bra'an / ;re"d / &lanteamientos posteriores >D )ond"ct"ales: / Modelo de ;erster (*+-6) / Modelo de <eZinson (*+,3) / Modelo de )ostello (*+,0) >eoras )onitivas *-

D'+&'%#/- 0FREUD1 1213 *+*,

BC.<=:

d"elo y melancola

/ Aeacci%n a la perdida de algo o alg"ien amado / >riste:a y dolor pro#"ndo / ;alta de inter9s por el m"ndo externo / &9rdida de la capacidad de amor / ?n'ibici%n de la actividad.
M.< 8)=<F :

/ Aeacci%n o resp"esta a la p9rdida de algo o alg"ien amado (a"n!"e el individ"o no p"eda reconocer la ca"sa) / >riste:a y dolor pro#"ndo / ;alta de inter9s por el m"ndo exterior / &9rdida de la capacidad de amar / ?n'ibici%n de la actividad / Bismin"ci%n de la a"toestima: a"to/reproc'es y expectativas irracionales de castigo inminente. .>?=<=JF B. < M.< 8)=<F : ;ormaci%n de relaciones interpersonales dependientes de lo amado s mismo. >ratamiento: 'acer consciente esos imp"lsos 'ostiles inconscientes de manera !"e el individ"o p"eda elaborar el proceso 'acia atrs. DEPRESIN: MODELO DE LE4INSO5N 012341 / ;"ndamento te%rico: >D del aprendi:a4e (condicionamiento operante). / S"p"esto bsico: la depresi%n s"rge de la r"pt"ra de la relaci%n As / re#"er:o. / )aracterstica esencial: depresi%n con A a p9rdida o #alta de re#"er:o positivo a la cond"cta. / Sntoma bsico: d9#icit cond"ct"al y estado de nimo decado. *, p9rdida de lo amado (introyecci%n) introyecci%n 'ostilidad 'acia

/ )a"sa s"#iciente: cambios en la #rec"encia de las cond"ctas debida a p9rdida o #alta de es#"er:o positivo concl"ente a la cond"cta. / )a"sas contrib"yentes distales: a) mbiente !"e no proporciona el re#or:amiento s"#iciente o adec"ado b) ;alta de rec"rsos '"manos para obtener re#or:amiento de "n ambiente dado donde est potencialmente disponible c) ?ncapacidad de dis#r"tar o de recibir satis#acci%n de los re#or:adores disponibles$ debido normalmente a la presencia de ansiedad social inter#erente. / Mantenimiento de la depresi%n: * * corto pla:o: la cond"cta depresiva es re#or:ada positivamente por el medio ( simpata$ atenci%n$ etc...) largo pla:o: se red"ce el re#"er:o a la cond"cta ya !"e llega a ser aversiva para el medio espiral patol%gica.

B >=S

; @=A:

/ .l .

cotidiano correlaciona positivamente con acontecimientos agradables y

negativamente con acontecimientos desagradables (Jrossemp y <eZinso'n *+M1) / <os deprimidos tienen niveles ms ba4os de actividad$ in#orman !"e dis#r"tan menos de acontecimientos positivos (son menos capaces de experimentar re#"er:o) y obtienen menos placer total (experimentan "na relativa #alta de re#"er:o)$ comparados con gr"pos control normales o patol%gicos (psi!"itricos) (Mac&'illa'n y <e!inso'n *+,3$ *+M0. )on acontecimientos desagradables se prod"cen los e#ectos contrarios$ a"n!"e con algo menos de consistencia (<eZinso'n y >al'i'g'on$ *+,+). / )on tratamiento se me4oran las p"nt"aciones en las escalas de acontecimientos en las direcciones apropiadas predic'as (<eZinso'n$ Go"gils$ Jrosenp *+,+). TEORA DE BEC): / &ost"lado central: <as personas v"lnerables a la depresi%n son a!"ellas !"e 'an desarrollado es!"emas (estr"ct"ras de conocimiento) depresivas. *M

/ )oncepto de es!"ema: >omado de B*&6,'66: Aepresentaciones mentales de la realidad !"e se "tili:an de modo constr"ctivo en la rec"peraci%n e imponen s" propia estr"ct"ra interna en la ad!"isici%n de n"eva in#ormaci%n (g"an selectivamente). / .l contenido de los es!"emas depresivos est relacionado con la experiencia de p9rdida (potencial o real). / <a in#ormaci%n !"e contienen es de tipo proposicional (s"p"estos bsicos) !"e dan origen a la triada cognitiva: @isi%n negativa de s mismo$ del #"t"ro y del m"ndo(. / Se aprenden en la in#ancia y adolescencia$ ligados a: a) .ventos tra"mticos (e4: p9rdidas a#ectivas) b) Aepetici%n de eventos negativos (e4: rec'a:o social) c) ?mitaci%n de modelos depresivos. / Hec[: el papel de los es!"emas ?deaci%n negativa .. negativa )ambios en los contenidos de memoria accesibles "mento de la ideaci%n negativa

/ Bi#erencia entre estados emocionales segn el contenido de las experiencia almacenadas. >.=AF B. H.)\: LA TRIADA CO.NITIVA / @isi%n negativa triple (de si mismo$ #"t"ro$ m"ndo). / Sesgos !"e siempre se prod"cen como res"ltado de la activaci%n de es!"emas depresivos o no depresivos: *./ bstracci%n selectiva 0./ Sobregenerali:aci%n E./ ?nter#erencia arbitraria 3./ Magni#caci%nIminimi:aci%n *+

6./ &ersonali:aci%n -./ &ensamiento dicot%mico *./ bstracci%n selectiva: &roceso de extraer "na concl"si%n concreta en a"sencia de evidencias !"e apoyen la concl"si%n o c"ando la concl"si%n se extrae contraria a la experiencia 0./ Sobregenerali:aci%n. ;i4arse solo en "n detalle del contexto ignorando otras caractersticas incl"so ms llamativas de la sit"aci%n y concept"ali:ando la experiencia total en base a este inicio #ragmentado. E./ ?nter#erencia arbitraria: >endencia a extraer "na regla o concl"si%n general sobre la base de "no o ms incidentes aislados$ aplicando el principio a sit"aciones relacionadas y no relacionadas con la original. 3./ Magni#caci%nIminimi:aci%n: .rrores en la importancia o el signi#icado !"e se otorga a "n s"ceso 6./ &ersonali:aci%n: .l elemento a"torre#erente es central en la depresi%n. -./ &ensamiento dicot%mico: >9rminos absol"tos$ blancoInegro. >endencia a sit"ar las experiencias en "no de los dos polos op"estos. / .l problema reside en !"e en los deprimidos el contenido negativo tiene e#ectos negativos sobre esos sesgos. / <a activaci%n de es!"emas en los deprimidos incrementa la probabilidad de eval"ar "na sit"aci%n n"eva como ig"al a la prototpica (/) almacenada en el es!"ema. / .n el estado de animo (/) y los d9#icits motivacionales$ esta ca"sados por las cogniciones es!"emticas de la triada$ al mismo tiempo$ re#"er:an y #ortalecen el es!"ema$ cerrndose as el circ"lo vicioso !"e mantiene la depresi%n. 01

/ <a depresi%n es "n trastorno del pensamiento y la memoria y no del a#ecto (es primariamente cognitiva y no a#ectiva)$ (#rente a los trastornos de ansiedad !"e seran trastornos en la atenci%n).

.SYC.M B. < >.=AF B. H.)\ (circ"lo vicioso): * .xperiencias anteriores (/) 0 ;ormaci%n de es!"emas depresivos (/) E Sesgos de

conocimiento

8"eva experiencia

ctivaci%n del es!"ema depresi%n

(similar a * e4:mismo contexto) 8o necesariamente 'a de ser negativa. .stado de nimo deprimido y d9#icits motivacionales

Modelos de v"lnerabilidad: no 'ay "na ca"sa nica

) CS S B?S> <.S: "toes!"emas (&ersonalidad) .s!"emas depres%genos .rrores cognitivos (;orma) S"ceso percibido como p9rdida ?n#ormaci%n S"ceso @ital (.S>ANS) sobre la sit"aci%n ) CS S &APT?M S ()a"sa s"#iciente pr%xima) >riada cognitiva ()ontenido) =tras ca"sas !"e contrib"yen a la triada =tras ca"sas depresi%n SF8>=M S

0*

)a"sas distales: !"e predisponen al individ"o a padecer el estado de nimo depresivo. (8o ca"sales directos) )a"sas pr%ximas: ms directamente conectadas con el .. >riada cognitiva. depresivo. @g.

.@ <C )?P8 .M&FA?) B. < >.=AF B. H.)\: / Mayores tasas de rec"erdo de rasgos a"todescriptivos negativos. / Mayores distorsiones negativas en la predicaci%n de res"ltados. / >riada cognitiva: *./ @isi%n negativa de s mismo: / &redominio de temas de connotaci%n negativas de si mismo. / &ensamiento a"tomticos negativos. / "toin#ormes de menores expectativas de 9xito. / "toeval"aci%n negativa en escalas de rasgos. / .st"dios #actoriales:siempre aparece "n #actor de a"to/crtica$ a"to/c"lpa$ etc... 0./ @isi%n negativa del m"ndo: / S"e5os #rec"entes sobre p9rdidas$ #racasos... / @aloraci%n de problemas personales como di#ciles. E./ @isi%n negativa del #"t"ro: / .st"dios sobre expectativas negativas$ desesperan:a$ etc$ res"ltados similares a los de otras dos teoras. )A?>?) J<=H <: / "sencia de est"dios longit"dinales (>odos son transversales) / mbig]edad en la #orm"laci%n de 'ip%tesis y en la de#inici%n de t9rminos. / .scasa conexi%n con procederes experimentales y te%ricos del procesamiento de la in#ormaci%n.

00

TEORA DE LA INDEFENSIN APRENDIDA (S',#78*-$ a5os ,1$ M.)omportamental) nloga a la teora de la inc"baci%n de .ysenc[.. ?ntrod"ce elementos cognitivos a"n!"e en "n primer momento era p"ramente cond"ctista. <a ltima #orm"laci%n es cognitiva (a5os +1).
*D ;orm"laci%n Sit"aci%n aversiva incontrolable 0D ;orm"laci%n Sit"aci%n aversiva ?ncontrolable *+,*I*+,6 &ercepci%n de no control .xpectativa de no control A. Bepresiva *+-Aeacci%n Bepresiva

.s lo !"e explica la A depresiva. Son elementos cognitivos !"e no c"adran con la explicaci%n operante ED ;orm"laci%n Sit"aci%n aversiva incontrolable *+,M &ercepci%n de no control .xplicaci%n ca"sal L .xpectativa de no control A depresiva

;orm"laci%n original (0D #orm"laci%n) <os sntomas de depresi%n son res"ltado de la no percepci%n de contingencia entre cond"cta y experiencia !"e deba s"ceder(). ?deas centrales: *./ &ercepci%n de no convergencia entre cond"cta y experiencia. 0./ .xpectativas #"t"ras de no control. 0E Jenerali:aci%n de la creencia en a"sencia de control personal sobre las sit"aciones ('aga lo !"e 'aga$ s"ceder lo

;ases de las As ante eventos amena:antes: a) Miedo/ansiedad por #alta de certe:a para controlar la amena:a (Siempre se da ansiedad antes de la depresi%n) b) Bepresi%n (estado nimo negativo) si la certe:a se v"elve convecci%n. &rimeras ins"#iciencias (del modelo). )onstatadas por colaboradores de Seligman. <levan a la re#orm"laci%n de la teora. *./ .xpectativas de no control$ no son condici%n necesaria para !"e apare:ca estado de nimo negativo. 0./ .l descenso de la a"toestima y la tendencia a 'acer atrib"ciones internas para el #racaso$ no se explican en la teora y adems son incompatibles. E./ >ampoco se explican las variaciones en generali:aci%n cronicidad e intensidad de la depresi%n. A.;=AMC< )?P8 B. < >.=AF : *./ Bistinci%n desamparo (Sgeneral)/desesperan:a (S espec#ica y explicativa): <as expectativas de probabilidad de oc"rrencia de eventos negativos son las !"e provocan desesperan:a$ !"e es lo !"e caracteri:a al a#ecto deprimido (.. Vnimo negativo). 0./ "toestima y atrib"ciones internas de #racaso: / .l desamparo y la c"lpa son sentimientos incompatibles: 'ay !"e disting"ir entre desamparo personal y "niversal. / .l deprimido tiene desamparo personal (desesperan:a) y sentimientos de c"lpa. (.l desampara personal es lo !"e da l"gar a los s"4etos de c"lpa). E./ @ariaciones en intensidad$ cronicidad y generalidad: Se toman aspectos generales de las teoras atrib"cionales (estabilidad$ globalidad$ internalidad) y se post"la la existencia de "n estilo atrib"cional depresivo como marcador de v"lnerabilidad a la depresi%n. 8o es "na teora cond"ctista ni m"c'simo menos. EL MODELO DE LA DESESPERAN9A (ABRANSON G )=<S$ *+M+) &ost"la "na n"eva categora nosol%gica de los trastornos depresivos.: <a depresi%n por desesperan:a. 03

8o se 'a incl"ido en ning"na clasi#icaci%n diagn%stica (BSM/?@) como trastorno en si mismo. Se 'a aceptado como sntoma.. .xpectativa negativa acerca de la oc"rrencia de "n s"ceso valorado como m"y importante (desesperan:a) "nido a sentimientos sobre la imposibilidad de cambiar la probabilidad de oc"rrencia de ese s"ceso (inde#ensi%n).
) CS S B?S> <.S (@er c"adro en el libro) @ <=A )?P8 .M&FA?) : ) CS S &APT?M S

*./ Sntomas de desesperan:a: .l ,32 de los deprimidos los presentan (m"y elevado). 0./ ;alta de control percibido: / Aes"ltados inconsistentes en las investigaciones indirectas (Kproblemas metodol%gicosL) / Mayor realismo en los deprimidos (estimaciones congr"entes con la realidad. E./ Y"eda sin determinar el posible papel ca"sal. TEORA DEL AUTOCONTROL (RE55) Qa servido y sirve de base de "nos de los modelos ms "tili:ados: .l trastorno por a"tocontrol. &ropone !"e 'ay !"e tener en c"enta los componentes cognitivos en el inicio$ mantenimiento y trastorno de la depresi%n.
)=M&=8.8>.S )=J8?>?@=S:

*./ "to/observaci%n 0./ "to/eval"aci%n E./ "to/re#"er:o 3./ trib"ci%n ca"sal de 9xitosI#racasos 6./ "to/castigo. <a teora intenta identi#icar los diversos d9#icits de cada "no de los componentes como espec#icos de la depresi%n. *./ C>=/=HS.A@ )?P8: / &roceso !"e oc"rre de modo nat"ral. / .n los deprimidos conlleva atenci%n selectiva sesgada negativamente 'acia *./ .stm"los antecedentes aversivos. 06

0./ )onsec"encias no deseables reali:ados por "no mismo. E./ )onsec"encias negativas de esas cond"ctas y de otros. 3./ )onsec"encias inmediatas #rente a moderadas. 0./ C>=/.@ <C )?P8: / &roceso de comparaci%n de la propia cond"cta con criterios estndar internos de 9xitoI#racaso. / mplias di#erencias en la consideraci%n de 9xitoI#racaso. / <os deprimidos: / .standars demasiado altos de e#icaciaI9xito. / .standars demasiado internos de #racaso. / )riterios rgidos y dicot%micos. )ombinados con sesgos en la a"toobservaci%n dan l"gar a d9#icits en la a"toestima$ de#initorios de la depresi%n. TEORA DE LA AUTOFOCALI9ACIN DE LE4INSON plicaci%n del modelo anterior para integrar post"lado cond"ct"ales$ cognitivos y sociales ( "toconciencia). <os #actores ambientales son los responsables primitivos de la depresi%n. <os #actores cognitivos son variables mediadoras. <a a"toconciencia principal variable mediadora. "mento transitorio y sit"acional de la a"to#ocali:aci%n ^ cantidad de atenci%n !"e "na persona dirige 'acia si mismo en l"gar de 'acia el ambiente. Se prod"ce como consec"encia de los intentos (improd"ct"osos) para resolver acontecimientos estresantes. K)%mo aparece "n episodio depresivoL ./ parici%n de "n estresor (c"al!"ier acontecimiento !"e a"mente la

probabilidad de oc"rrencia #"t"ra de depresi%n). H./ ?nterr"pci%n de los patrones de cond"cta adaptativa y a"tomtica (ind"ciendo resp"estas emocionales). )./ Aeacci%n emocional negativa (.. intensidad segn el acontecimiento nimo deprimido) !"e vara en "na

o segn el grado de interr"pci%n de H. 0-

B./ Beterioro yIo dese!"ilibrio en la calidad de las interacciones persona/ ambiente$ !"e el individ"o 'a sido incapa: de prever y !"e se concreta como en s" primera #orm"laci%n cond"ct"al) en: / Bismin"ci%n del re#or:amiento positivo. / "mento de la tasa de experiencias aversivas. ../ .l #racaso en la prevenci%n del dese!"ilibrio se debe tanto a #actores ambientales como disposicionales. ;./ >odo lo anterior prom"eve "n estado de conciencia a"mentando: / parici%n de alteraciones cognitivas (atrib"ciones internas de #racaso$ a"todepreciaci%n$ a"toc"lpa$ etc... / )onservancias cond"ct"ales negativas (retirada$ problemas de relaci%n). / "mento de las reacciones emocionales negativas iniciales (al centrarse en si mismo se #i4a ms en !"e 'a #racasado !"e en lo !"e 'a tenido 9xito). J./ .l a"mento de la a"toconciencia: ms intensi#icaci%n de emociones negativas$ menor la a"toestima y la a"topercepci%n positiva y cond"cen a sntomas depresivos. <os sntomas a"mentan an ms la a"toconciencia y se entra en "n circ"lo vicioso !"e a"menta y mantiene el c"adro depresivo.

KY"9 #actores in#l"yen en la v"lnerabilidadL "mentan el riesgo: *./ M"4er 0./ 01/31 a5os E./ QD previa de depresi%n 3./ &ocas 'abilidades de a#rontamiento$ alta sensibilidad a s"cesos aversivos. 6./ &obre:a econ%mica. -./ lta tendencia a la a"toconciencia (rasgo) ,./ Ha4a a"toestima M./ Cmbral ba4o para activaci%n de a"toes!"emas depresivos. 0,

+./ Bependiente *1./ 8i5os menores de , a5os (a s" cargo) &rotegen: *./ "topercepci%n de alta competencia social 0./ lta #rec"encia de s"cesos positivos E./ >ener alg"ien en !"ien con#iar.

LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

INTRODUCCIN )onstit"yen "na categora de trastornos bastante pol9mica. Son trastornos llamativos$ e4: trastorno personalidad mltiple. inter9s por estos trastornos. Son relativamente #ciles de de#inir y bastante di#ciles de diagnosticar. <a *D di#ic"ltad estriba en !"e es m"y di#cil distring"irlos de "n trastorno orgnico. CONCEPTO DE DISOCIACIN S+#'7', y C*&(':* *++*: Cna separaci%n estr"ct"rada de los procesos mentales (pensamientos$ emociones$ memoria e identidad....) !"e antes estaban "nidos. P#'-' ;*-'6 (*MM+): "tomatismos psicol%gicos: Aepresentan actos comple4os donde se "ne cognici%n emoci%n y motivaci%n con acci%n y re#le4an "na conciencia r"dimentaria. principios de siglo #"eron m"y debatidos. Ms tarde #"eron olvidados y es en la act"alidad c"ando s"rge el

0M

Bisociaci%n (desagregation): Ha4o ciertas circ"nstancias "no o ms a"tomatismos se dividen el resto$ #"ncionando #"era de la consciencia e independientemente del control vol"ntario. ( "tomatismos disociados). ?mplica: A"pt"ra de la vida mental !"e normalmente se 'alla integrada por diversos componentes y "na #alta de integraci%n entre diversas partes de la personalidad. )aractersticas (di#erencia con ;re"d).

)oncepto distinto al de la represi%n/#re"diana (mecanismo de disociaci%n): a) )onstit"an ideas #i4as con a"tonoma b) .ran s"bconscientes (di#erente a inconsciente) c) Aepresi%n: "no ms de los mecanismos de disociaci%n d) &roporciona el mecanismo para los principales sntomas de la 'isteria. CONCEPTO DE 5ISTERIA: )ILLSTRON se5ala: / <a 'isteria de ;*-'6: <os psicoanalistas posteriores la denominan 'isterias de conversi%n. / <a 'isteria de B&'<'& = F&'$(: c"al!"ier en#ermedad mental #"ncional. / <a 'isteria del sndrome de B&#7$'6: !"e4as somticas rec"rrentes y mltiples con "n c"rso cr%nico. / <a personalidad 'ist9rica: el BSM/??? recoge como personalidad 'istri%nica (categora sexista). DEFINICIONES M. R'%'*&>? (*+3*): )ondici%n en la !"e los sntomas mentales y #sicos !"e no son de origen orgnico se prod"cen y se mantienen por motivos n"nca totalmente conscientes$ dirigidos a alg"na ganancia real o imaginaria !"e se deriva de tales sntomas. Se derivan 0 elementos: / <a sim"laci%n / <a ganancia inconsciente 0+

)A?>?) S: a) &rop%sito inconsciente b) .stado de nimo en la 'isteria: Helle indi##erence(. 8o solo se m"estran indi#erentes sino !"e tambi9n p"eden presentar ansiedad$ nerviosismo y depresi%n.

E,,#!6 S,*6'& (*+-6) bandono del diagn%stico de 'isteria: !"e se "sar la palabra solo en s" #orma ad4etivada$ para describir ciertos tipos de sntomas y de personalidad.

)=8)<CS?P8: S#8% (*+MM) <os sntomas 'ist9ricos son extremadamente com"nes pero el diagn%stico primario de la 'isteria no lo es.

TEORA DE DISOCIACIN Similit"d: Sig"en el criterio de #"nci%n aceptada (BSM/?@) ()?./*1): Bi#erencias:
BSM/?@ >D disociativas: * mnesia disociativa * ;"ga disociativa partir de a!" di#erencias * .st"por disociativo * >rastornos de trance y posesi%n * >rastorno disociativo de identidad (ante pers. mltiple) * >rastorno de despersonali:aci%n * >rastorno disociativos * >rastorno de personalidad mltiple * mnesia disociativa * ;"ga disociativa )?./*1

E1

* >rastorno disociativo no especi#icados

de conversi%n sin especi#icar

*./ M8.S? B?S=)? >?@ (&sic%gena) / ?ncapacidad para recordar in#ormaci%n personal importante de nat"rale:a tra"mtica o estresante demasiado extensa para ser explicada a partir del olvido ordinario. / 8o oc"rre d"rante "n trastorno disociativo de identidad ni a los e#ectos de "no s"stancia o "na condici%n m9dica general.
8=@.B B.S B.< BSM/?@:

.n el BSM/??? /A no se se5ala !"e lo no recordados son de nat"rale:a tra"mtica. ?ncapacidad se de#ine como repentina. .l l"gar concreto !"e oc"pa este trastorno dentro de la categora general de los disociativos. )on el )?./*1: 8o existen di#erencias signi#icativas.
.4: M"4er le com"nica el divorcio$ se va de casa. Se le enc"entra tirado en la calle sin saber nada$ ni !"ien es a"n!"e si rec"erda anterior a *+3-. ?ncapacidad de recordar in#ormaci%n$ s"ceso estresante y no patologa orgnica (no via4e le4os de s" casa).

;*-'66' 3 categoras de mnesia en el BSM/???/A: *./ <ocali:ada: ;allo para recordar en "n periodo especi#ico de tiempo. 0./ Selectiva: Aec"erdo parcial de los 'ec'os. E./ Jenerali:ada: &9rdida completa del pasado. 3./ )ontin"a: =c"rre en "n p"nto concreto del pasado y se extiende 'asta el presente. Psicogena: S"cede desp"9s de "n acontecimiento bastante tra"mtico: g"erra o desastres. S"ele ser "n sntoma del estr9s post/tra"mtico. Qay !"e saberla di#erenciar de "na orgnica$ se s"elen tener "na serie de criteriosR 'ay "na p9rdida de vida en mayor grado en psicogena$ pero se p"ede recordar la in#ormaci%n a trav9s de barbitricos o 'ipnosis. >ambi9n di#erenciar de amnesia simulada: Se consig"e anali:ando la motivaci%n inconsciente de la personaR valorar antecedentes y escenario. E*

0./ ;CJ B?S=)? >?@ : (antes psicogena) / lteraci%n predominante es la existencia de "n via4e repentino e inesperado le4os del 'ogar o l"gar 'abit"al con incapacidad para recordar el propio pasado. / )on#"si%n sobre identidad personal o as"nci%n de "na n"eva. / 8o oc"rre d"rante "n trastorno disociativo de identidad o debido a s"stancia o en#ermedad m9dica.
B?;.A.8)? = 8=@.B B.S B.< BSM/?@

8o se incl"a en el BSM/???/A en el criterio E con#"si%n sobre identidad personal. Se sit"aba desp"9s de personalidad mltiple.
B?;.A.8)? )=8 )?./*1

8o se deteriora el mantenimiento bsico del c"idado de si mismo ni las interacciones con extra5os.
.4: encontrado est"poroso y des'idratado a 36 metros de s" casa$ no saba !"ien era$ rec"per% la memoria 'asta las 3M 'oras precedentes. Aec"per% grad"almente la memoria. 8o 'ay ca"sa orgnica. Sntomas de depresi%n mayor desde 'ace meses$ #"e tratado y sntomas de depresivos desaparecen.

/ ;"ga (via4e) y amnesia posterior de lo !"e 'a s"cedido$ estrec'amiento de concienciaR se va #"era de s" casa. &"ede tener tambi9n otra identidad. <a d"raci%n del episodio p"ede ser variable desde 'oras 'asta semanas y p"ede llegar a via4ar a distancias considerables. <a rec"peraci%n de la in#ormaci%n p"ede ser espontanea pero p"ede seg"ir teniendo amnesia de lo s"cedido. *;actores predisponentes de la #"ga: / .stresores precipitantes: Separaci%n matrimonial$ problemas econ%micos$ estado deprimido$ (intento s"icidio). / QD previa de tra"ma craneal o alco'ol. / =tros #actores orgnicos y "na tendencia a mentir. / di#erencia de #"ga epil9ptica o poliomana. .stas tienen di#erente etiologa a"n!"e son sntomas similares existe "na base orgnica. E./ >A S>=A8= B. ?B.8>?B B B?S=)? >?@= (antes pers. Mltiple) E0

/ &resencia de dos o ms sntomas de identidad di#erentes o estados de personalidad (cada "no con s"s pa"tas en percibir relaciones y pensar sobre el ambiente y yo). ()riteria ) / l menos 0 de estas identidades controlan de #orma rec"rrente el comportamiento del individ"o. ()riterio H) / ?ncapacidad para recordar in#ormaci%n personal importante demasiada extensa para ser explicada por olvido ordinario. ()riterio )) / 8o se debe a e#ectos directos de s"stancia o condici%n m9dica. ()riterio B)
8=@.B B.S BSM/?@

/ ?ntrod"cci%n de criterio ) (ya se encontraba en BSM/??? y se corresponde con amnesia psic%gena. / ?ntrod"cci%n criterio B. / ntes no se 'abla de identidad sino de personalidad. / .n BSM/???/A ya se "bica en trastorno disociativo. * .s bastante in#rec"ente$ es m"y conocida s" #ascinaci%n a nivel pro#esional. * Se inicia en la in#ancia pero no llama la atenci%n 'asta m"c'o ms tarde. * Se diagnostica con ms #rec"encia en m"4eres !"e en 'ombres. * Cna persona p"ede llegar a tener ms de E1 personalidades di#erentes. *.n *+33 M*&6#- 'ace "n est"dio sobre las caractersticas de estas personalidadesR p"eden llegar a tener identidad sex"al di#erente$ presentar di#erencias en el leng"a4e$ en la edad y tener destre:as y 'abilidades tambi9n di#erentes. *<as personas se p"eden presentar de #orma sim"ltnea o s"cesiva. * &"eden llegar a conocerse o no. * ?ntriga$ mientras "na est en la conciencia donde estn las dems: )ooconciencia. Cna personalidad p"ede seg"ir #"ncionando pensando o sintiendo a"n!"e sea la otra persona la !"e domine en ese momento. * <as personas s"elen tener "n prop%sito protector y normalmente sig"en a "n acontecimiento tra"mtico. .n la in#ancia 'an recibido ab"sos ... 3./ >A S>=A8= B. B.S&.AS=8 <?O )?P8: (@er criterios BSM) EE

8ovedades BSM/?@: 8o 'ay. Bi#erencias con )?./*1: / ?ncl"ye tanto experiencias de desreali:aci%n como de despersonali:aci%n. / .l BSM acenta !"e la experiencia de despersonali:aci%n debe asociarse con molestias notables y esto no es necesario en la )?.. .l trastorno se caracteri:a por!"e la persona tiene cambios en la consciencia de si mismo$ se siente como si #"era irreal. M"c'as veces la despersonali:aci%n viene asociada a la desreali:aci%n. .l sentimiento de despersonali:aci%n c"ando "na persona toma drogas siente estos sntomas pero c"ando es "na sit"aci%n clnica es bastante desagradable. veces aparece como sntoma de otro trastorno$ como es!"i:o#renia$ depresi%n y crisis de ang"stia. =tras veces aparece como trastorno primario. .s di#cil de describir por el paciente. >iene la sensaci%n de !"e se est volviendo loco. lg"nos a"tores: .s pol9mica esta categora en c"anto a s" "bicaci%n dentro de estos trastornos por!"e no se sabe bien donde est el d9#icit. SNDROME DE .ANSER ;"e descrito por Janser y lo diagnostic% a tres prisioneros. >enan rasgos de @orbeireden (sntomas de las resp"estas aproximadas (e4: 0 S 0 ^ 6): llama tambi9n al sndrome de Janser). Qace sospec'as y miente. Bentro del BSM/?@ aparece dentro de los trastornos disociativos no especi#icados y 'ay pol9mica para determinar si es orgnico o psic%geno. DIA.NOSTICO DIFERENCIAL B"da de los cnicos: >rastorno disociativo o est sim"lando. Sobre todo es importante en la psicologa #orense. parte de lo !"e est sim"lando es importante descartar "na base orgnica (si existe o no).
>A S>=A8= B?S=)? >?@= / Sntomas ag"dos me4oran temporalmente SF8BA=M. =AJV8?)=S M.8> <.S / <os tran!"ili:antes exacerban los sntomas

s se

E3

con tran!"ili:antes / &9rdida de memoria$ con#"si%n o cambio de personalidad. Se desarrollan en el contexto del estr9s emocional / 8o 'ay #l"ct"aciones de sntomas excepto con relaci%n al estr9s / &"ede 'aber 'D anterior de conversi%n en otros sntomas psicogenos / &9rdida de memoria limitada a materia psicol%gicamente signi#icativo / M<& y M)& ig"almente a#ectadas / >rastorno de identidad (desorientaci%n personal) sin desorientaci%n personal o de l"gar / 8o 'ay 'D anterior de sntomas mentales o #sicos psic%genos / &9rdida de memoria con signi#icado as como no importantes / M)& ms deteriorada !"e M<& / S%lo oc"rre la desorientaci%n personal si tambi9n se da la desorientaci%n temporal y de l"gar / <os sntomas se desarrollan en el contexto de "na en#ermedad #sica o con el "so de medicaci%n o por s"stancias psicoactivas / <os sntomas #l"ctan impredeciblemente

DISOCIACIN Y FENMENOS AFINES: B?S=)? )?P8 . Q?&8=S?S: Qipnosis: ?nteracci%n social en la !"e "na persona experimenta anomalas en la percepci%n$ memoria y acci%n !"e 'an sido s"geridas por el 'ipnoti:ador. Be #orma experimental "na persona p"ede provocar sntomas de 'isteria. 5#,7*&( (*+,,) se5ala !"e la 'ipnosis y la 'isteria tienen en comn los procesos disociativos s"byacentes. ;en%meno del observador oc"lto: Se le peda a la persona !"e introd"4ese el bra:o en ag"a #ra y se le deca previamente !"e no iba a sentir dolor y con el otro$ anotaba s"s impresiones. nivel verbal dice !"e no 'a sentido dolor$ pero a nivel escrito dice !"e si siente molestias. Sistema de in#ormaci%n enc"bierto !"e indica la presencia de sistemas alternativos de control. .S>CB?=S S=HA. ).A.HA=S B?@?B?B=S G < B=S )=8S)?.8)? S: .n *+31 se reali:% la *D operaci%n de parcial del c"erpo calloso). #irmaci%n controvertidas de S+'-7 (*+-3) dos #l"4os independientes de la conciencia consciencia(. .xistiran dos consciencias di#erentes. E6 cerebral (extirpaci%n total o )C.S>?P8 B. < S

Se 'a comprobado !"e no es as p"esto !"e "n cerebro dividido es di#erente a conciencia dividida. <o nico !"e se p"ede a#irmar en la act"alidad es la especiali:aci%n inter'emis#9rica. TEORAS E@PLICATIVAS: *./ >.=AF 8.=B?S=)? >?@ B. 5IL.ARD: &arte de las ideas de Xanet. S"p"esto: .l aparato mental consta de "n con4"nto de estr"ct"ras cognitivas !"e s"pervisan$ organi:an y controlan el pensamiento y la acci%n. .n el v9rtice de esta estr"ct"ra existe "na estr"ct"ra de #"nci%n de control. nte determinadas circ"nstancias esta estr"ct"ra interviene interr"mpiendo la integraci%n y organi:aci%n del resto de estr"ct"ras.... estado de conciencia dividida(. 0./ >.=AF B. )IC5LSTROM: <os trastornos disociativos: >rastornos de la memoria (epis%dica)$ lo !"e se disocia de la experiencia consciente es parte (o todo) de la memoria a"tobiogr#ica. .l mecanismo !"e explica las alteraciones de la memoria es la p9rdida de conexi%n preexistente entre las memorias a"tobiogr#icas y la representaci%n mental del s mismo. E./ B?;.A.8)? S .8>A. .< ?8)=8S)?.8>. G < M.8>. B?S=)? B Bisociaci%n di#erente a Aegresi%n. F&'$(: <o !"e se reprima era la agresi%n sex"al. Bisociaci%n: <os contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a imp"lsos primitivos o a ideas agresivas o sex"ales. / <a restricci%n de la conciencia no necesita estar motivada por prop%sitos de mecanismos de di#erencia. / <a noci%n de inconsciente implica "na divisi%n 'ori:ontal. <a mente inconsciente descansa sobre el consciente$ mientras !"e en la disociaci%n 'abra "na divisi%n vertical p"esto !"e alg"nos pensamientos$ memorias$ etc$ se separan.

E-

ESAUI9OFRENIA
*./ QD del concepto 0./ )aractersticas clnicas y el diagn%stico. E./ Modelos psicol%gicos explicativos. 3./ @"lnerabilidad a la es!"i:o#renia. 1.- 5B DEL CONCEPTO )&*'+',#- (*M+-): .l * !"e sistemati:% lo !"e 'asta entonces se conoca de la es!"i:o#renia. .stablece "na organi:aci%n dentro de todas las psicopatologas psic%ticas en 0 gr"pos: * &sicosis manaco depresiva * &sicosis demencia preco: (es!"i:o#renia act"almente) .stablece estos 0 gr"pos en #"nci%n del c"adro clnico ms pronostico. )"rso: aparici%n m"y temprana (por eso lo de preco:). B9#icit psicol%gicos: E con4"ntos de sntomas !"e son los bsicos para de#inir lo s"btipos : * tenci%n (en#o!"e y concentraci%n) * &ensamiento (inco'erencia y delirios) * .moci%n y cond"cta (embolamiento a#ectivo$ retardo$ desc"ido social/ personal ...)

E,

.stos pacientes podran presentar "n patr%n relativamente normal (por lo menos en las *D #ases) en: memoria$ percepci%n$ orientaci%n $ capacidad intelect"al (necesidad de disting"ir entre los #"ertes y los d9biles mentales). 8o 'ay deterioro intelect"al$ es "n trastorno metal p"ro (retraso mental radicalmente di#erente a es!"i:o#renia).

/ Jran 'eterogeneidad: s"btipos clnicos d9#icits ms salientes pensamiento atenci%n emoc. y cond. paranoide catat%nico Qebe#r9nico

_ contin"o de gravedad o deterioro S

&osteriormente B,'$,'& a5adi% el s"btipo simple. / .tiologa orgnica (desconocida an). Qoy sabemos !"e el ncleo ca"sal es principalmente de tipo biol%gico. E. BLEULER (*+**): <a demencia preco: o el gr"po de las es!"i:o#renias. / =#recer explicaciones a lo descrito por )&*'+',#-. &lantea 0 interrogantes el t9rmino demencia preco:: / 8o demencia (grado limitado) / 8o deterioro patol%gico necesariamente / 8o inicio preco: necesariamente yo. / Sntomas: a) #"ndamentales o primarios ^ excl"sivos del trastorno b) sec"ndarios o accesorios ^ no excl"sivos$ no de#inan el trastorno y son el res"ltado del intento de explicarse y adaptarse a los sntomas primarios. / Sntomas primarios: las 3 S( *./ &9rdida de asociaciones (el ms importante$ da l"gar al pensamiento disociado (ncleo de la es!"i:o#renia) 0./ #ecto alterado (proli#eraci%n sin control racional) E./ "tismo (aislamiento) EM no explica la nat"rale:a del trastorno.

/ )ambio de denominaci%n: es!"i:o#renia ^ desdoblamiento de las #"nciones del

3./ mbivalencia (di#ic"ltad para decidir 'acer o no algo). )&*'+',#-: describir (psicologa experimental `"ndt)

B,'$,'&: explicar (psi!"iatra dinmica ;re"d) )a"sa biol%gica: dis#"nciones psicol%gicas !"e dan l"gar a otros trastornos. )&*'+',#* de#inici%n * anlisis: * etiologa: restrictiva descriptivo biologicista psi!"iatra BSM/?@ B,'$,'& compre'ensiva te%rico/explicativo biologicista y psicologicista psicopatologa experimental cognitiva

Seme4an:a: .s!"i:o#renia como "n sndrome nico #rente a otros sndromesR a"n!"e reconocan s" 'eterogeneidad y por ello establecen s"btipos. Qoy da se disting"en 0 sndromes distintos: / .s!"i:o#renia / >rastorno delirante (no est claro)

2.- CARACTERI9ACIN CLNICA: S+#6C'& y cols. : est"dio m"ltic9ntrico. )riterios diagn%sticos para la investigaci%n: M 0 con4"ntos de sntomas: pensamiento y percepci%n / imaginaci%n 6$-$,: al"cinaciones *$0$E$3$M: ideas delirantes$ trastorno del pensamiento. )?./*1: 0 gr"pos de sntomas claves: a) trastorno posesi%n$ control pensamiento: delirios b) al"cinaciones$ blo!"eo pensamiento$ cond"cta catat%nica .s!"i:o#renia como "n trastorno cr%nico mayor * mes de larga d"raci%n. BSM/?@: / Sntomas d"rante * mes E+

/ Beterioro socio/laboral. / B"raci%n - meses (* mes #ase activa). S"btipos: )?./*1 *./ Qebe#renia (desorgani:ada) 0./ )atat%nica E./ ?ndi#erenciada 3./ &ost. &sic%tica 6./ Aesid"al -./ Simple 6./ &aranoide / )riterios del BSM/?@ para la es!"i:o#renia: / S"btipos: * PARANOIDE: #rec"entes. 8ing"no de los sntomas sig"ientes es prominente: 'abla desorgani:ada$ cond"cta desorgani:ada o catat%nica$ o a#ecto aplanado o inapropiado. )riterios del BSM/?@: >rastorno Belirante. Qay delirios pero no al"cinaciones. .ste trastorno no est bien de#inido p"ede con#"ndirse con "na es!"i:o#renia tipo paranoide. * DESORGANIZADO: aplanado o inapropiado. / 8o se c"mplen los criterios de tipo catat%nico. (@er criterios) .s el ms #rec"ente (ver criterios) &reoc"paci%n por "no o ms delirios o por al"cinaciones a"ditivas 3./ Aesid"al BSM *./ desorgani:ada 0./ )atat%nica E./ ?ndi#erenciada

/ Sntomas prominentes: Qabla desorgani:ado$ cond"cta desorgani:ada$ a#ecto

* CATATONICO:

(ver criterios) 31

Se c"mplen al menos dos de los sig"ientes sntomas: / ctividad motri: excesiva. / ?nmovilidad motora. / 8egativismo extremo (negaci%n de c"mplir ordenes o movimientos). / dopci%n de post"ras extra5as vol"ntarias. / .colalia o ecopraxia * INDEFERENCIADA: Cn tipo de es!"i:o#renia en !"e estn presentes los sntomas del )riterio (presencia de dos o ms de los sig"ientes sntomas d"rante "na parte signi#icativa de "n perodo de * mes: ideas delirantes$ al"cinaciones$ leng"a4e desorgani:ado$ comportamiento catat%nico o gravemente desorgani:ado$ sntomas negativos Iaplanamiento a#ectivo$ alogia o ab"liaI)$ pero no c"mple los criterios para el tipo paranoide$ desorgani:ado o catat%nico. * RESIDUA : )"mple los sig"ientes criterios: / "sencia de ideas delirantes$ al"cinaciones$ leng"a4e desorgani:ado y comportamiento catat%nico o gravemente desorgani:ado. / Qay mani#estaciones contin"as de la alteraci%n$ como lo indica la presencia de sntomas negativos o de los o ms sntomas de los en"merados en el criterio para la es!"i:o#renia$ presentes de "na #orma aten"ada. (.4: creencias raras...) T&*%6!&-! D',#&*-6' D E%E$#C!F&'-#* +*&*-!#(' / 8ivel deterioro clnico (S deterioro e inter#erencia : es!"i:. / >rastorno delirante: predominio delirio$ no al"cinaciones ni trastornos #ormales del pensamiento (o in#rec"entemente o poco importante) / 8o est claro la a"sencia de trastornos #ormales del pensamiento. / >rastorno personalidad: delirios menos sistemati:ados y menor deterioro clnico. C$&%! = *(*+6*>#/-: S"btipos complementarios (imp para el tratamiento) )AP8?)= JCB= 3*

Q?S>=A? &A.@? : * ()omo estaba el individ"o antes del trastorno): .ste es el p"nto ms importante act"almente. * Mal a4"ste pre/m%rbido .>?=<=JF : * "sencia s"cesos externos sgtivos * )a"sas orgnicas SF8>=M S: * parici%n grad"al * )"rso prolongado S0 a5os (presencia contin"a) &A=8PS>?)=: * Bes#avorable * Beterioro progresivo Q=S&?> <?O )?P8: * &rolongada y rec"rrente .X.)C)?P8 .T&.A?M.8> <: * Sobreestimaci%n del tama5o de los estm"los * >asas ba4as de aprendi:a4e incidental * Aendimiento general pobre .T&<?) )?=8.S: * Aestricci%n atencional: ;iltro excesivo * lta activaci%n simptico/cortical * ?ncapacidad para restringir atenci%n in"ndaci%n. * Ha4a activaci%n cortical yIo dese!"ilibrio parasimptico. &A=8PS>?)=: * Bes#avorable Q=S&?> <?O )?P8: * &rolongada y rec"rrente: ms de dos a5os en total. * Hreve: menos de 0 a5os en total * ;avorable
<>.A )?P8 &.A).&>?@

* H"en a4"ste * Betecci%n de s"cesos externos sgtivos * )a"sa psicol%gica.

* parici%n sbita * )"rso breve: E meses mximo (rec"peraci%n total)

* ;avorable * 8o deterioro

* Hreve$ no rec"rrente.

* S"bestimaci%n del tama5o

* >asas normales de apr. incidental * Aendimiento general casi normal

30

SCH>?&=S: )r%nico S"bcr%nico S"bag"do g"do

E;ECUCIN E@PERIMENTAL Y E@PLICACIONES:

* >A lento * Aastreo mnimo (atenci%n) * Bependencia de campo * Aestricci%n atencional
;A ) S=

* >A normal * Aastreo mnimo (atenci%n) * ?ndependencia de campo * mplit"d atencional

M.M=A?

* ?gnorar indicios * ro"sal : S"bactivaci%n * &redominio aro"sal mod"lador

*?ndicios inadec"ados * ro"sal : Sobreactivaci%n * &redominio aro"sal t%nico.

B?;.A.8)? )?P8 .8>A. .SYC?O=;A.8? &A=).SC < G A. )>?@ : PROCESUAL .tiologia: Hiol%gica( QD previa: / mal a4"ste Sntomas: / grad"al &ron%stico: / des#avorable / deterioro progresivo Qospitali:aci%n: / prolongada y rec"rrente .4ec"ci%n experimental: / sobre estimaci%n tama5o / aprendi:a4e incidental / rendimiento general pobre .xplicaciones psicol%gicas te%ricas: / restricci%n atencional / incapacidad para restringir / s"bestimaci%n tama5o / normal aprendi:a4e incidental / rendimiento general casi normal / breve y no rec"rrente / #avorable / no deterioro / sbita / a4"ste normal &sicol%gica : psic%gena (.sto 'oy en da no se mantiene) REACTIVA

3E

#iltro excesivo(

atenci%n in"ndaci%n(

B?;.A.8)? )?P8 .8>A. .SYC?O=;A.8? : POSITIVA TIPO I E@PERIENCIAL NE.ATIVA TIPO II COMPORTAMENTAL

( Se aseme4an a las dimensiones de a4"ste premorbido) (H"en a4"ste pre/morbido) * &resencia de a#ectos$ sentimientos etc... !"e no deberan estar presentes !"e estn #"era del campo de experiencias cotidianas (al"cinaciones$ delirios$ trast. del pensamiento). * Sec"ndarias : parici%n de "n trastorno como consec"encia de * trastorno ms pro#"ndo. * )omien:o ag"do * H"en a4"ste premorbido * 8o cronicidad * H"en pron%stico (respecto al tratamiento) * )omien:o insidioso * Mal a4"ste premorbido * )ronicidad * Mal pron%stico * &rimaria: aparici%n del trastorno (Mal a4"ste premorbido) * "sencia de sentimientos acciones experiencias... !"e deberan estar presentes y no lo estn (a"sencia de expresi%n de sentimientos).

DIFERENCIACIN ENTRE PARANOIDE VS. NO PARANOIDE:

Se concept"ali:an menos como dimensiones y ms como s"btipos di#erentes.

PARANOIDE NO PARANOIDE: Bi#erencias a nivel sntomatol%gico de tratamiento y pron%stico.
SF8>=M : BN;?)?>S

&resencia de delirios (sntoma por excelencia)

"sencia de delirios o presencia aten"ada con delirios poco estr"ct"rados

33

)=J8?>?@=S: .stilo de procesamiento

.stilo a"tomtico. Be#iciencia en sit"aciones !"e re!"ieren "n proce/ miento controlado o concept"al (se re!"iere anlisis) Be#icit en el procesamiento de in#ormaci%n a"tomtico

M*7*&!

controlado: debido a "na pre#erencia por este tipo de procesamiento en c"al!"ier sit"aci%n$ todo lo anali:an.

5'8%,'=

Be#iciencia en el

procesamiento controlado (!"e no est bien e!"ilibrado)

)omo se trata de dos elementos tan dispares se plantea !"e no sea "na dimensi%n sino 0 s"btipos (0 gr"pos de pacientes claramente di#erenciados). S&.)>=S A.< )?=8 B=S )=8 < .SYC?O=;A.8? : * .n general$ el inicio de "na es!"i:o#renia s"ele ser relativamente lento e insidioso. .ste inicio 'ace di#cil establecer "n p"nto concreto de comien:o$ algn s"ceso o acontecimiento !"e s"ponga el inicio del trastorno (incl"so en ocasiones este no existe). .ste comien:o tan lento plantea "na d"da* a la 'ora de establecer "n paralelismo$ "n contin"o entre la experiencia es!"i:o#r9nica y la normalidad (K)ontin"idad con la normalidadL) dems "na ve: iniciado el trastorno la r"pt"ra con la realidad es tan #"erte !"e las di#erencias son prcticamente c"alitativas. * Si se anali:an retrospectivamente la 'D de "n s"4eto es!"i:o#renico se observan sntomas prodr%micos (!"e avisan de la presencia del trastorno). de recada en la mayora de los casos $ asociados a sintomatologa a#ectiva o ansiosa. * QD personal de di#ic"ltades acad9micasIescolaresIlaborales... y p"nt"aciones ba4as en test de )? Kdi#ic"ltades atenci%n$ sociales... etcL 8o tienen nada !"e ver con "n retraso mental: <a explicaci%n es el problema atencional !"e el s"4eto tiene a lo largo de todo el inicio del trastorno. 5ISTORIA NATURAL B. <

36

/ <a es!"i:o#renia no es "n trastorno de aparici%n tarda$ los sntomas positivos (delirios$ al"cinaciones) aparecen por *D ve: en torno a los 01 a5os. Aara ve: comien:a desp"9s de los 31 a5os. / )"rso #l"ct"ante$ ms de "na 'ospitali:aci%n$ los episodios ag"dos s"elen ir seg"idos de sintomatologa a#ectiva. (Bepresi%n) (peligro s"icidio) K&"eden estar relacionados estos tipos con los s"btipos ms clsicos de es!"i:o#reniaL K&aranoideL )&*'+',#K)atatoniaL Bemencia preco:

B?;.A.8)? S .8 &A=).S M?.8>= B. < ?8;=AM )?P8:

.. &=S?>?@ (>?&= ?) .xiste "na liberaci%n an%mala de todos los procesos mentales !"e vagaran por toda la conciencia: 8o control entre los distintos procesos. 8o relaci%n atencional$ no control atencional. Besorgani:aci%n de rec"rsos atencionales Se desborda debido a la gran cantidad de estim"laci%n al no 'aber #iltro atencional. parici%n de delirios$ al"cinaciones$ desorgani:aci%n del pensamiento. .. 8.J >?@ (>?&= ??) Aestricci%n y estrec'amiento atencional. S%lo entran alg"nos bits de in#ormaci%n descontext"a/ li:ados. .strec'amiento atencional

"sencia de 'ogar estable ('ome less). @an cayendo en la escala social.

)arecen de redes sociales !"e les #aciliten la reintegraci%n. <a 'ospitali:aci%n prolongada 'ace !"e se vayan desligando de la red social de apoyo. <as ca"sas de la #alta de apoyo social son mltiples: inadaptaci%n a "na r"tina y di#erente a la del 'ospital$ rec'a:o #amiliar yIo social$ etc... * Bepresi%n: presente en el 062 de los casos desp"9s de #ase ag"da. * )apacidad dismin"ida para tomar decisiones. &roblemas para conseg"ir consentimiento para seg"ir en plan terap9"tico (incl"ida la 'ospitali:aci%n). ESAUI9OFRENIA: PROBLEMAS ASOCIADOS: &roblemas relacionados con estm"los !"e aparecen por "na ca"sa #"ndamentalmente: 3-

/ b"so de s"stancias (medicaci%n no prescrita$ alco'ol$ tabaco$ etc) en cr%nicos. / gresividad (relativamente in#rec"ente excepto c"ando el paciente se enc"entra en #ase ag"da y tiene delirios e4: de persec"ci%n d"rante las !"e 'ay descon#ian:a y miedo 'acia el entorno) % c"ando 'ay "n cons"mo de s"stancias adems de la medicaci%n. / "sencia de 'ogar estable ('aneless() sin red social consistente$ p9rdida de social. )onsec"encia de la 'ospitali:aci%n prolongada ^ ca"sas mltiples: / inadaptaci%n a "na r"tina n"eva y di#erente a la del 'ospital$ / #alta de rec"rsos asistenciales extra/'ospitalarios / rec'a:o #amiliar yIo social$ etc. / Bepresi%n: en el 062 tras la #ase ag"da / )apacidad dismin"ida para tomar decisiones: / problema de obtener consentimiento para seg"ir "n plan terap9"tico y 'ospitalario.

CRITERIOS PARA SU PRONSTICO: / ;orma de inicio H"eno: ag"do Malo: insidioso / &resencia de eventos precipitantes: H"eno: )om"nicados Malo: 8o com"nicados / QD previa: H"eno: H"ena Malo: Mala / )on#"si%n: H"eno: &resente (a men"do) Malo: "sente. / Sntomas a#ectivos: H"eno: &resentes y evidentes 3,

Malo: "sente. / .stado civil: H"eno: )asado (red a#ectiva aceptable) Malo: Soltero (!"e viven solos$ vi"dos... especialmente 'ombres). .xperiencias perceptivas$ raras$ depresi%n$ preoc"paci%n$ sentimientos de c"lpa. * QD #amiliar de trastornos a#ectivos: H"eno: &resente Malo: &oco probable * QD #amiliar de es!"i:o#renia: H"eno: "sente o rara Malo: "mentado

CONTINUIDAD NORMALIDAD-ESAUI9OFRENIA: .st"dio desde dos perspectivas: *./ Indi!idual " in#raindi!idual: Besde la persona y s" 'D / .s ms #rec"ente "n cambio grad"al !"e no br"sco. / ?ndicios de anormalidad (personalidad es!"i:otpica$ problemas sociales$ acad9micos o laborales dismin"idos) / &acientes rec"rrentes: S"elen 'aber m"c'os sntomas podr%micos de recada entre -/M semanas antes (ansiedad) / QD de di#ic"ltades laborales (inestabilidad$ problemas para establecer yIo mantener relaciones sociales adec"adas$...) / Belirios y al"cinaciones s"elen aparecer por *D ve: en torno a los 01 a5os. / Aaras veces "na es!"i:o#renia comien:a desp"9s de los 31 a5os. / )"rso #l"ct"ante (cambia m"c'o entre "n episodio y otro$ de "nos s"4etos a otros...)R van a re!"erir ms de "na 'ospitali:aci%n de "rgencia. <os episodios ag"dos s"elen ir seg"idos de depresi%n (lo !"e 'ace !"e c"ando desp"9s de el episodio ag"do se est rec"perando a"mentan problemas de s"icidio). 3M

0./ Anlisis in#erindi!idual: Jr"pal. .s!"i:o#renia vs. 8ormal. /<a es!"i:o#renia y la normalidad como extremos de "n mismo contin"o es probable !"e alg"nas cond"ctas y experiencias si lo sean pero otras no tanto (di#erencias c"alitativas). / <as alteraciones en &.? !"e correlacionan con ndices de psicosis indican la existencia de "na contin"idad entre "na alteraci%n psicol%gica primaria y la aparici%n del trastorno. / Qay "n contin"o de predisposici%n (v"lnerabilidad$ !"e incl"ye #actores de 'D #amiliar (Hentall$ )laridge$ )'apman$ etc...).

)=8)<CS?P8: Qay ms datos a #avor de la contin"idad$ al menos a nivel de 'D #amiliar o personal$ a"n!"e no tanto al nivel de poblaci%n general. <a contin"idad es planteable intra/trastorno$ pero es ms di#cil admitir !"e existe entre la normalidad ( en s" sentido ms gen9rico) y la patologa (psicosis). .SYC?O=;A.8? / )A?>.A?=S B. &A=8PS>?)=: &ron%stico b"eno: >rastorno es!"i:o#reni#orme$ es!"i:o#renia ag"da$ es!"i:o#renia es!"i:oa#ectiva$ es!"i:o#renia reactiva$ es!"i:o#renia en remisi%n. &ron%stico malo: / .s!"i:o#renia$ es!"i:o#renia proces"al$ es!"i:o#renia n"clear$ es!"i:o#renia cr%nica. ESAUI9OFRENIA:MODELOS PSICOL.ICOS E@PLICATIVOS * ;inales a5os -1 y principios a5os ,1: investigaci%n psicol%gica reciente. * <a es!"i:o#renia siempre se 'a planteado en t9rminos biol%gicos. * .l modelo cond"ctista investig% m"y poco la es!"i:o#renia. * <a mayor parte de las investigaciones se 'acen a partir del cognitivismo y el procesamiento in#ormaci%n.

3+

.l relativo abandono tambi9n obedece a problemas metodol%gicos !"e invalidan parte de las investigaciones reali:adas. *./ &A=H<.M S M.>=B=<PJ?)=S .8 < ?8@.S>?J )?P8: * .#ectos de la medicaci%n. * .stadio de desarrollo del trastorno en el paciente. * Jr"pos control (K8ormales o psi!"itricosL) * Qeterogeneidad de la es!"i:o#renia: s"btipos y variaciones. * "sencia de "n modelo psicol%gico / cognitivo o general. * &obre e4ec"ci%n en casi todas las tareas: Kd9#icit di#erenciales o espec#icosL * bismo entre el leng"a4e experiencial del paciente y el de las teoras y modelos del procesamiento de in#ormaci%n. * <a ignorancia de las bases ne"rol%gicas de los diversos componentes de la cognici%n normal$ di#ic"lta la conexi%n entre tales componentes y los d9#icits ne"rol%gicos observados en la es!"i:o#renia. 0./ 8=AM <?B B.S )=J8?>?@ S S.a < B S .8 < S

B.S)A?&)?=8.S )<F8?) S )<VS?) S:

)RAEPELIN: (*+*+)

* &ensamiento desorgani:ado * Bi#ic"ltades para mantener la atenci%n. * Bistinta de la de#iciencia mental.

BREULER: (*+**)

* A"pt"ra de los procesos asociativos !"e permiten organi:ar e interrelacionar p"ntos asociados$ separan lo relevante de lo irrelevante. * Sistemas primarios vs. Sec"ndarios (re#le4o de los intentos por adaptarse psicol%gicamente a los primarios.
S5A)O4: (*+61)

* &ionero en la investigaci%n experimental en es!"i:o#renia. * <entit"d a la 'ora de responder (>A). &roblema inicial: no tanto la lentit"d a responder sino la disposici%n a responder: Bisposici%n #ragmentada de A. Bemostr% !"e los es!"i:o#r9nicos toman ms tiempo de reacci%n. 61

* ?ncapacidad para ver el bos!"e por c"lpa de los rboles( (tiene !"e examinar con metic"loso c"idado). MAC.5IE y C5APMAN: / Bismin"ci%n de las #"nciones selectivas e in'ibitorias de la atenci%n. ARIETI (--) / ;ragmentaci%n perceptiva y aperceptiva.

MATTUSSE) (60) CONRAD (6M): / dopta "na perspectiva ms gestltica pero basndose en Hrenler y \raepelin. / s"men la r"pt"ra de la gestalt (#ig"ra/#ondo). / l ser incapaces de reali:ar percepciones gestalticas se rompe la percepci%n. / ;ragmentaci%n perceptiva y aperceptiva. ALTERACIONES CO.NITIVAS PROCESAMIENTO INFORMACIN PLANTEAMIENTOS ACTUALES
BN;?)?>S B. >.8)?P8:

S5A)O4G YATESG CANCRO: / <os es!"i:o#r9nicos presentan "na lentit"d generali:ada de A. 5EMSLEY (*+,-): / <os es!"i:o#r9nicos presentan "na e4ec"ci%n cada ve: peor a medida !"e a"menta el nmero de alternativas de resp"esta (de#iciencia en pigcon/'oling(R selecci%n de resp"esta !"e permite dismin"ir la red"ndancia de estm"los (Hroadbent)). .n la #ocali:aci%n de la atenci%n para responder a la red"ndancia estim"lar.
DEFICIENCIAS EN EL PENSAMIENTO AUTOMTICO Y PENSAMIENTO CONTROLADO:

<os es!"i:o#r9nicos presentan por de#iciencia las tareas !"e exigen gran cantidad de pensamiento$ #racaso en el pensamiento concept"al. NUEC5TERNLEIN = DA4SON (*+M3): 6*

.l d9#icit p"ede ser el res"ltado de varios #actores: / Bismin"ci%n de la e#icacia de las #"nciones s"periores de control (encargadas de distrib"ir las capacidades yIo cantidades de procesamiento). / Se dedica demasiada capacidad a estm"los irrelevantes: sat"raci%n del sistema. / Se re!"iere "n procesamiento consciente (controlado) para completar operaciones !"e normalmente se reali:an de manera a"tomtica (mediante procesamiento en paralelo). / Bismin"ci%n de la reserva total de la capacidad de procesamiento. )oncl"si%n: .l d9#icit est en el procesamiento a"tomtico.
INVESTI.ACIN EN ESAUI9OFRENIA:

F&#6? (*+,+): .n la es!"i:o#renia 'ay consciencia de los procesos a"tomticos !"e normalmente se llevan a cabo por deba4o del nivel de consciencia. P*%-'& (*+M0): .n la es!"i:o#renia 'ay "n debilitamiento de los procesos in'ibitorios (a"tomticos). M*7*&! (*+M3): / <os es!"i:o#r9nicos no mantienen "na organi:aci%n concept"al #"erte ni "na estrategia de procesamiento en serie: tampoco organi:an los estm"los comnmente relacionados entre si. V'-*",'% (*+M3): / .n la es!"i:o#renia 'ay "n #racaso del procesamiento a"tomtico de tal modo !"e esa actividad. )-#7? (*+M3): / <os es!"i:o#r9nicos #racasan en la #ormaci%n de es!"emas perceptivos (organi:aci%n perceptiva)$ en a"tomatividad$ o en el est"dio 'olstico del procesamiento (Kr"pt"ra percepci%n gestaltL). .l #racaso es ms evidente c"ando: / .s poco #amiliar / b"ndancia de estm"los 60

/ >iempo limitado / .s necesaria "na organi:aci%n rpida. 5'8%,'= (*+M6): / <os es!"i:o#r9nicos son menos capaces de "tili:ar la red"ndancia y el patr%n del inp"t sensorial para red"cir las demandas del &rocesamiento de in#ormaci%n. C$66#-7 *+M6: <os es!"i:o#r9nicos se concentran en el detalle a expensas del tema. S'&+'&G B'&7?*- = 5*&<'= (*++1): <os es!"i:o#r9nicos (no medicados) no consig"en desarrollar procesamiento a"tomtico a pesar de prctica intensiva (el est"dio #"e reali:ado con no medicados pero a los !"e sig"en tratamiento #armacol%gico les oc"rre lo mismo). MODELO INTE.RADOR: 5EMSLEY: ct"almente es el marco de re#erencia de todas las investigaciones. *./ SC&C.S>=S B. & A>?B : *./ lteraciones atencionales y perceptivas. 0./ <a relaci%n correcta entre percepci%n/atenci%n$ depende de la interacci%n entre los .. n"evos (a percibir) y los rec"erdos (almacenados) de inp"ts previos y s"s reg"laridades. E./ <a in#ormaci%n (espacial y temporal) !"e proporciona el contexto activa el material almacenado ms adec"ado al n"evo imp"t: p"esta en marc'a expectativas yIo sesgos de resp"esta. .n s"s * traba4os (*+,6/*+M,) s"giere !"e los es!"i:o#r9nicos no p"eden establecer sesgos adec"ados de resp"estas lo !"e no aprovec'an la red"ndancia estim"lar para red"cir demandas de procesamiento. Si esta s"gerencia es correcta los es!"i:o#r9nicos p"eden reali:ar me4or !"e los no es!"i:o#r9nicos tareas en las !"e el no establecer expectativas de resp"esta #acilite el rendimiento. 6E

0./ B >=S signi#icado).

; @=A: los es!"i:o#r9nicos no son de#icitarios:

/ )"ando #iltran la in#ormaci%n segn las caractersticas #sicas del imp"t (y no s" / .n tareas perceptivas !"e re!"iera procesamiento simple. / .n tareas de reconocimiento. / .n el proceso de codi#icaci%n ir%nica. )oncl"si%n: 8o 'ay "n d9#icit generali:ado.
B.MVS:

>odas las #orm"laciones act"ales (;rit'$ Magoro$ @enables$ \nig't$...$etc) coinciden en se5alar !"e en la es!"i:o#renia: a) debilitamiento de las in#l"encias !"e las reg"laridades espacio/temporales tienen en la percepci%n b) A"pt"ra o interr"pci%n en el rendimiento por intr"si%n de material !"e normalmente se procesa al nivel no consciente (a"tomtico). )) <a es!"i:o#renia consiste en "n #racaso a la 'ora de integrar paso a paso el material almacenado con el inp"t sensorial act"al. .sto no !"iere decir !"e 'aya "n problema de memoria. 8o es !"e no existan esos rec"erdos de las reg"laridades almacenadas (experiencias previas) ni !"e sean inaccesibles sino !"e: a) para acceder a ellas 'ay !"e 'acer "so del procesamiento controlado (consciencia)$ en l"gar de acceder mediante procesamiento a"tomtico (en paralelo y no consciente) y$ b) el deterioro consiste en la a"sencia de eval"aci%n rpida y a"tomtica de la trascendencia (o #alta de) los diversos aspectos del inp"t y c) s"s implicaciones para la acci%n o rendimiento. Y"e4as del paciente sobre la p9rdida de sensaci%n de #amiliaridad acerca de estm"los !"e deberan serlo.

.s!"ema: (ver en el libro)

Aeg"laridades almacenadas S

63

)ontexto .xpectativas o sesgos de As. Momento a momento( &ercepci%n compa5ado de: / cceso conciencia / .val"aci%n c / ?mplicaciones para la acci%n

?np"t sensorial

4.- VULNERABILIDAD: H &rincipales SUPUESTOS ACTUALES de la es!"i:o#renia: *./ <a es!"i:o#renia es "n trastorno de nat"rale:a sist9mica !"e: / a#ecta a "na amplia gama de aspectos de la actividad mental. / =rigen el #"ncionamiento de#ect"osos de diversos mecanismos de tipo cognitivo$ biol%gico y social (m"ltideterminada). / Bi#ic"ltades para establecer p"ntos claros de corte: contin"o de dis#"nci%n. / Se mani#iesta a trav9s de "na amplia gama de sntomas. 0./ 8o es "n constr"cto "nitario sino "n gr"po de en#ermedades (H<.C<.A). E./ S%lo es abordable desde s"p"estos metodol%gicos de tipo biol%gico$ psicol%gico y social.

* C!-%'>$'->#*% +*&* ,* #-<'%6#7*>#/-: *./ <os d9#icits del #"ncionamiento mental es!"i:o#r9nico se mani#estarn en niveles diversos. 0./ >odas las #"entes ca"sales del trastorno son s"sceptibles a la in#l"encia negativa del estr9s como la positiva$ pero tambi9n a la in#l"encia (positiva o negativa) de las estrategias de a#rontamiento ante el estr9s. 66

E./ Bada la nat"rale:a contin"a o dimensional del trastorno 'abr di#erencias individ"ales en c"anto a la v"lnerabilidad a padecerlo y en c"anto a recadas. 3./ .s importante identi#icar marcadores de v"lnerabilidad. 6./ <os marcadores de v"lnerabilidad sern de di#erente nat"rale:a: psicol%gicos$ biol%gicos y sociales. H M*&>*(!&'% (' <$,-'&*"#,#(*( * ,* '%E$#C!F&'-#*: *./ Sobrecarga : acceso red"cido a la capacidad de procesamiento. 0./ Bi#ic"ltad para expresar emociones y a#ectos. E./ Qiperactividad a"ton%mica ante estm"los aversivos. 3./ B9#icits de estrategias de a#rontamiento sociales. 6./ B9#icits en 'abilidades sociales. -./ &rocesamiento de#iciente de estm"los sociales. ,./ &resencia de estresores sociales d"rante largos periodos de la vida. M./ "sencia$ debilidad o inestabilidad de redes de apoyo social. spectos sociales 8o se 'abla del estr9s como prec"rsor de es!"i:o#renia sino !"e es "n #actor !"e predispone a la v"lnerabilidad para las recadas$ o #avorece "n primer brote c"ando existe "na personalidad prem%rbida clara.

MODELO DE VULNERABILIDAD DE 9UBIN Y SPRIN.: 9$"#- = S+&#-7 (*+,,): .s el ms importante. S"p"esto central: <a v"lnerabilidad a padecer es!"i:o#renia es la predisposici%n a desarrollar "n episodio de es!"i:o#renia c"ando las circ"nstancias vitales externas e internas del individ"o prod"cen "n grado de estr9s tal$ !"e s"pera el "mbral de tolerancia al estr9s del individ"o(. / Bimensi%n estable$ d"radera y permanente.

6-

/ .xplicitan las caractersticas de los posibles #actores !"e red"cen el "mbral de tolerancia al estr9s y por lo tanto a"menta la probabilidad de es!"i:o#renia. E tipos de #actores estresantes: *./ ;actores distales:#ormativos de v"lnerabilidad a la es!"i:o#renia. 0./ ;actores precipitantes de la aparici%n episodios es!"i:o#r9nicos (inmediatos). E./ ;actores moderadores de la relaci%n e interacci%n entre los dos anteriores. *./ ;actores #ormativos de v"lnerabilidad a la es!"i:o#renia: / &redisposici%n gen9tica / >ipo de sistema nervioso: 'iperactividad S8 . / )omplicaciones obst9tricas y neonatales / .vol"ci%n y desarrollo tempranos / mbiente #amiliar patol%gico o inestable. / Bisposiciones personales (timide:$ aislamiento$ di#ic"ltad para expresar emociones) y cognitivas (d9#icits de procesamiento atencional) Hiol%gico (S imp) social y personal. 0./ ;actores precipitantes de episodios es!"i:o#r9nicos. / &rod"cen p9rdida a#ectiva signi#icativa. / 8o deseables. / )arcter de novedad. / ?nesperado$ no predecibles / ?ncontrolables. / Ae!"iere a4"ste importante en la r"tina diaria / ?ncide negativamente en la red de relaciones sociales. E./ ;actores moderadores de la relaci%n e interacci%n entre los dos anteriores.(los ms importantes para O"bin). / Sociales: emigraci%n$ marginaci%n$ ac"lt"raci%n$ aislamiento social o 9tnico$ escase: de relaciones interpersonales escaso de estim"laci%n social$ 'ostilidad y rec'a:o #amiliar$ sobreprotecci%n #amiliar o rec'a:o... / .col%gicos o ambientales: r"idos$ espacio vital red"cido$ aislamiento excesivo$ / &ersonal: timide:$ inestabilidad emocional$ d9#icit en atenci%n selectiva y sostenida$ negativismo$ #alta de a4"ste.... 6,

?ntervenci%n: a"sencia de #actores moderadores. MODELO DE VULNERABILIDAD DE NUEC5TERLEN Y DA4SON: (Marco de re#erencia act"al) Se acoplan los planteamientos anteriores con el resto de modelos de v"lnerabilidad. *./ ;actores ambientales. 0./ E./ personales: biol%gicos. protectores: personales y ambientales.

&erodo prem%rbido o de remisi%n: identi#icarlos #actores precipitantes y los protectores. ;actores personales: / Hiol%gico / Bismin"ye el procesamiento. / Aasgos psic%ticos de personalidad. ;actores ambientales: / )lima #amiliar crtico o excesivamente emocional. / mbiente social 'iperestim"lante. / .ventos vitales estresantes. ;actores protectores: / #rontamiento estr9s ('abilidades) / H"ena A. al tratamiento m9dico. / ;amilia adec"ada. / ?ntervenciones de apoyo psicoterap9"tico. <a interacci%n negativa de #actores protectores: sntomas prodr%micos caracteri:ado por: / Sobrecarga capacidad procesamiento. / Qiperactividad a"ton%mica. / Bi#cil procesamiento .s. Sociales Be estos E elementos: aparici%n sntomas previos o recada. <a interacci%n negativa mbientales personales

6M

PAPEL DEL ESTRIS EN AL ESAUI9OFRENIA: / .str9s: p"ede ser precipitante de las recadas en s"4etos con alta v"lnerabilidad a la es!"i:o#renia. / 8o est claro s" papel ca"sal directo en la *D aparici%n del trastorno ni c"ando la v"lnerabilidad es ba4a. / .s "n elemento !"e contrib"ye ala #ormaci%n de "na dimensi%n de v"lnerabilidad. / .str9s reciente e intenso no ca"sa es!"i:o#renia si no existen todas las otras caractersticas previas. / 8ecesidad establecer elementos !"e in#l"yen en la aparici%n$ recada o v"lnerabilidad.

.str9s .strat inadec"adas a#rontam ;actores pesonalesIambientales S

@C<8.A H?<?B B

#actores protectores a#rontam #am. ambien. tratam. Sntomas prod%micos poyo

&erson

Aecada

sobrecarga procesamiento 'iperactivo a"ton%mico d9#icit procesamiento . social.

Se mani#iesta a trav9s de m"c'os sntomas. <as ca"sas iniciales del trastorno son de nat"rale:a biol%gica pero las !"e llevan a recadas no son excl"sivamente biol%gicas sino psicol%gicas y sociales. 6+

Seria "na post"ra m"y red"ccionista el as"mir la en#ermedad como si nicamente est"viera ca"sada por #actores biol%gicos.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD
CRITERIOS DIA.NSTICOS (.4e ?? BSM/?@)

*./ &a"ta de #"ncionamiento estable y d"radera (patr%n patol%gico general de #"ncionamiento) de experiencia interna y comportamiento mani#iesto: cognici%n$ a#ectividad$ #"ncionamiento social$ control imp"lsos. 0./ &atr%n in#lexible (no se adec"a a las demandas sociales). E./ Malestar clnicamente signi#icativo a nivel s"b4etivo (a veces no se c"mple a"n!"e s s"s consec"encias) (malestar en las personas con las !"e convive). 3./ )omien:o adolescencia o inicio edad ad"lta. 6./ 8o explicado por trastorno mental. -./ 8o debido a s"stancias$ etc. CLASIFICACIN POR CLUSTERS *./ Aasgos parecidos a las psicosis: / &aranoide (el descon#iado) / .s!"i:oide (el indi#erente) / .s!"i:otpico (el extravagante) 0./ lteraciones en el mbito de relaciones sociales: / ntisocial (el psic%pata) / <mite (el inestable) -1

/ Qistri%nico (el exagerado) / 8arcisista (el ego) E./ &atr%n dis#"ncional del modo de mani#estar las emociones: / &or evitaci%n ( a"toestima) / dependiente (el s"miso) / =bsesivo/comp"lsivo (el per#eccionista)

CLUSTER A ( 1.- PARANOIDE:

psicosis)

&atr%n de descon#ian:a y s"spicacia$ los motivos de los dems se interpretan mal9volamente y en sentido a"torre#erente negativo. 2.- ESAUI9OIDE: Besapego de las relaciones sociales$ aislamiento y di#ic"ltad expresi%n emocional (poca mod"laci%n). 3.- ESAUI9OTPICO: &atr%n de descon#ort en las relaciones ntimas distorsiones perceptivas$ anomalas cognitivas y comportamientos exc9ntricos. )omportamiento social alterado: tendencia al aislamiento por!"e es receloso$ socialmente #ro o cond"cta extra5a. 1.- PARANOIDE:
.8>A.@?S> )<F8?) C8 & A 8=?B.: (el descon#iado)

/ Bi#ic"ltades enormes a la 'ora de establecer "n b"en rapport( con el entrevistador por s" descon#ian:a. / ;ros y reservados. / S"elen mostrarse racionales y ob4etivos (los dems lo cali#ican de comportamiento obstinado$ in!"ebrantable$ o arg"mentaci%n excesiva). / S"elen mostrarse rgidos$ moralistas$ intolerantes y p"nitivos. / S"elen esc"dri5ar las preg"ntas por si tienen "n doble signi#icado$ el despac'o y al entrevistador ms de lo normal. /.Aellenar los c"estionarios !"e se le pide pero son m"y lentos$ lo anali:an -*

m"c'o$ per#eccionistas y ca"telosos. / &"eden pedir re#erencias al entrevistador. / <a actit"d del entrevistado: importante mostrar "na actit"d tran!"ili:adora. 8"nca mostrarse a la de#ensiva. Si se 'ace notar abiertamente s" recelo p"ede interpretarlo como 'ostilidad$ crtica o ins"lto. Ctili:ar transiciones entre temas (rela4arlo)R .n las *D entrevistas no pro#"ndi:ar demasiado en cada tema para abordar varios temas.
.S> B= M.8> <:

/ Qipervigilancia / Qabla #l"ida y dirigida a la meta / #ecto: 'ostilidadIansiedad. M"y a la de#ensiva / Memoria y orientaci%n intactos / K)onciencia de en#ermedadL 8o. &"ede reconocer s"s recelos pero se 4"sti#ica y no acepta !"e sea parte de "na anomala.
2.- ESAUI9OIDE:

Besapego (indi#erencia) 'acia las relaciones sociales y rango restringido de expresi%n emocional.
.8>A.@?S> )<F8?) :

/ Bi#ic"ltad rapport( por!"e no m"estra A a#ectiva. / )ond"cta no verbal. / 8o responde a las m"estras de empata o elogio. / #ecto aplanado a"n!"e relate sit"aciones de gran impacto emocional. / Bi#ic"ltad para valorar la importancia de los con#lictos emocionales !"e tiene (poco malestar clnico) / 8o !"iere 'ablar de s"s problemas. / ctit"d general de indi#erencia.
.S> B= M.8> <:

/ "sencia de expresi%n #acial y gestos #ros o #or:ados. / Qabla dirigida a la meta pero sin elaboraci%n ni detalles. / prosodia. / 8o 'ay alteraciones perceptivas ni pensamientos delirantes. -0

/ K)onciencia de en#ermedadL 8o considera s" retirada social como "na anomalia.

B? J8PS>?)= B?;.A.8)? < & A=8=?B.

/ >rastorno delirante (delirios) ^ es!"i:o#renia paranoide (a"sencia de sntomas positivos$ a"n!"e p"ede 'aber distorsiones perceptivas a"ditivas ^ al"cinaci%n). / >rastorno .. con sntomas psic%ticos depresivo o manaco. / Aasgos paranoides asociados a min"svalas #sicas (de nacimiento o ad!"iridas) (e4.: sordera) / Sntomas asociados al cons"mo cr%nico de s"stancias ( personalidad paranoide pero ind"cido por s"stancias). / =tros trastornos de personalidad )l"ster . &"eden 'aber ms de * trastorno de personalidad o caracteres de varios : trastorno de personalidad indi#erenciado.
B? J8=S>?)= B?;.A.8)? < .SYC?O=?B.:

trastorno

/ .s!"i:o#renia. / >rastorno delirante. / >rastorno del estado de nimo con sntomas psic%ticos. / Sntomas leves del trastorno a"tista. / Sndrome de sperger (interacci%n social a"tista$ repertorio restringido$ estereotipado y repetitivo de actividades e intereses$ sin d9#icits en leng"a4e$ di#ic"ltades motoras) / =tros trastornos de personalidad cl"ster . / >rastorno de personalidad evitaci%n. / >rastorno de personalidad obsesivo/ comp"sivo. 3.- ESAUI9OTPICO: Be los E >rastorno de personalidad es el !"e mayor nivel de v"lnerabilidad a la es!"i:o#renia tiene. B9#icits sociales y personales$ incapacidad de relaciones ntimas$ distorsiones perceptivas o cognitivas$ comportamiento m"y extra5o.

.8>A.@?S> :

-E

/ S"elen sorprender por s"s #orm"laciones extra5as e ideas pec"liares. / Qay !"e transmitirle !"e no se le rec'a:a$ ni s"s percepciones ni s"s sentimientos. (8i 4"icios de valor). / .s colaborador si se consig"e establecer rapport(. / Qacer preg"ntas para !"e concrete por!"e va por las ramas. / S" apariencia #sica p"ede ser pec"liar. / S" disc"rso p"ede ser di#cil de seg"ir.
.S> B= M.8> < J.8.A <:

/ &"ede "sar palabras con signi#icado in#rec"ente (neologismos) o en contextos in#rec"entes. / &"ede mostrar pensamientos mgicos$ ideaci%n paranoide$ s"persticiones o ideas de re#erencia. (8o entiende por!"e los dems no le captan). / #ecto inapropiado o extravagante.Bependencia a#ectiva. / =rientaci%n y memoria intactas. / K)onciencia de en#ermedadL Sabe !"e los dems lo consideran raro( pero el no sabe por!"eR n"nca lo atrib"ye a s" pobre comprobaci%n de la realidad (pensamiento mgico).
B? J8PS>?)= B?;.A.8)? <: >rastorno de la personalidad es!"i:otpico:

/ .s!"i:o#renia$ trastorno delirante$ >... sntomas psic%ticos. / Sntomas cons"mo s"stancias. / =tros trastornos personalidad clster . CLUSTER B
1.- ANTISOCIAL: @iolaci%n persistente de las normas sociales (psic%pata). 2.- LMITE: ?nestable$ imp"lsivo$ en c"anto a las relaciones interpersonales$

a#ectivas y a a"toimagen.
3.-5ISTRINICO: Y"iere ser el centro de atenci%n$ responde exageradamente a

nivel emocional$ b"sca la atenci%n.

4.- NARCISISTA:

lto ego$ grandiosidad necesidad de admiraci%n y #alta de

empata. &ara disting"irlos 'acerse la sig"iente preg"nta: -3

K<a persona se impone a los demsL <mite Si ntisocial K.l comportamiento es dramticoL Si Si Qistri%nico 8arcisista. K.s egoc9ntricoL

1.- ANTISOCIAL:

/ @iolaci%n de los derec'os de los dems. / ?nicio 'acia los *6 a5os (ni5os mentiroso y peleones) (a"sencia de remordimientos o 4"sti#icaci%n constante). / 8o se aplica el diagn%stico antes de los *M a5os.
.8>A.@?S> :

/ .s di#cil establecer rapport(. &"ede prod"cir problemas 9ticos: por!"e estamos ante s"4etos !"e violan leyes. .stos problemas 'ay !"e controlarlos$ sino remitir a otro pro#esional. / &"eden mostrarse especialmente provocativos sobre todo c"ando el entrevistador es del sexo op"esto$ intentan impresionar. / Qay !"e contrastar la in#ormaci%n por!"e 'ay #alta de sinceridad y mentiras. / <as actit"des ms e#icaces con ellos es intentar mostrarles empata por las consec"encias de s"s cond"ctas y de s"s #racasos. Son s"4etos !"e no tienen apenas 9xitos en lo !"e 'acen$ a pesar de ser #ros yIo met%dicos s" imp"lsividad 'ace !"e #racasen. / 8o transmitir !"e se le esta 4":gando o castigando. / >rasmitir !"e si se aviene al c"mplimiento de "nas normas se les apoyar en s"s metas constr"ctivas$ !"e tenemos los medios. / .s #cil 'ablar con 9l si se entra en s" 4"ego$ si no se le critica$ rec'a:a$ en#ada con 9l$ etc... / Bi#ic"ltades si nos perciben como #ig"ras de a"toridad. / Si m"estra 'ostilidad: mostrar indi#erencia o iniciar el t9rmino de la entrevista. -6

.S> B= M.8> <:

/ Aesp"estas poco claras$ poco detalladas y poco in#ormativas (si son exageradas p"ede mostrar !"e est mintiendo) / &ersona lcida sin problemas en c"anto a s" claridad mental. / Q"mor irritable (deprimido o excesivamente alegre) / ;alta de control emocional. / Memoria$ orientaci%n: intactas. / K)onciencia de en#ermedadL 8o se siente c"lpable de lo !"e 'ace y lo 4"sti#ica c"lpando a otros: no conciencia de en#ermedad a"n!"e reconoce !"e se est saltando las normas a"n!"e siempre lo 4"sti#ica. .stos s"4etos s"elen tener "n apego a#ectivo 'acia alg"na #ig"ra de la #amilia pero es "n apego #ro.
2.- LMITE:

/ ?nestabilidad: / relaciones personales. / a#ecto / a"toimagen.

.8>A.@?S> :

/ Bi#cil establecer rapport( por s" inestabilidad. / =scilaci%n entre la con#ian:a y la descon#ian:a. / .s di#cil !"e se mantenga en "n tema. Qay !"e dirigirle$ animarle en s"s contrib"ciones a la entrevista. / &"ede mani#estar contradicciones: con#rontarlas$ 'acerle ver !"e se est contradiciendo para !"e se decida$ sin agresividad. / Me4or #orm"lar preg"ntas abiertas (para !"e no se sienta presionado). .nmarcar "n tema con preg"ntas abiertas y "na ve: enmarcado 'acer preg"ntas ms concretas.
.S> B= M.8> <:

/ <abilidad a#ectiva. / mbivalencia en s"s reacciones sociales. --

/ mbivalencia de pensamiento. / ;alta de control de los imp"lsos. / K)onciencia de en#ermedadL 8o$ p"esto !"e no sabe c"l es la #"ente de s"s di#ic"ltades.
B? J8PS>?)= B?;.A.8)? <$ >A S>=A8= &.AS=8 <?B B 8>?S=)? <:

/ >rastorno relacionados con s"stancias (ver si es consistente) / .s!"i:o#renia (por!"e a veces es es!"i:o#renia 'ay cond"cta antisocial). / Mana (ver la 'D previa de episodios. Si 'ay 'D de trastorno a#ectivos$ ms probabilidad de mana !"e de trastorno personalidad antisocial). / =tros trastornos del cl"ster H (especialmente el lmite) / >rastorno paranoide. / )omportamiento delinc"ente para obtener bene#icios.
B? J8PS>?)= B?;.A.8)? <$ >A S>=A8= &.AS=8 <?B B <FM?>. :

/ >rastorno del estado de nimo (especialmente 'ipomaniaco) / Sntomas !"e p"eden desarrollarse como consec"encia del ab"so cr%nico de s"stancias. / =tros trastornos cl"ster H. / >rastorno de personalidad paranoide (reacciones col9ricas) / >rastorno de personalidad de dependencia (miedo al abandono). / &roblemas de identidad relacionados con "na #ase del desarrollo.
3.- 5ISTRINICO: (Qisterico)

/ .mocionalmente exagerado e inestable$ bs!"eda de atenci%n.

.8>A.@?S> :

/ Aeclaman !"e le acepten y saber n"estra opini%n. / .mocionalidad exagerada !"e p"ede dar la impresi%n de #alta de sinceridad. (<o c"al no es cierto). / Si coincide en g9nero con el entrevistador: rivalidad o tanteo de poder. / Si es de distinto g9nero !"e el entrevistador: co!"eteo y sed"cci%n. / &reg"ntas desestr"ct"radas y abiertas no s"elen #"ncionar (m"c'os detalles). -,

/ .ntrevista dirigida ("tili:ar la entrevista estr"ct"rada es lo me4or y tambi9n preg"ntas cerradas). / Mostrar empata ante s"s contradicciones. Si empati:amos p"ede llegar a admitir alg"nas de s"s de#iciencias. Si se !"e4a de crticas pedir ra:ones. &"ede reconocer s" debilidad.
.S> B= M.8> <:

/ Bistraibilidad pero sin presi%n del 'abla ni #"ga de ideas. / Manierismos. / ?ncontinencia a#ectiva y dramati:aci%n Helle indi##erence( - >ono de vo: excesivamente mod"lada. / K)onciencia de en#ermedadL &"ede llegar a reconocer s" debilidad.
4.- NARCISISTA:

/ &atr%n general de grandiosidad$ necesidad de admiraci%n y #alta de empata.

.8>A.@?S> :

/ Bemandar altenci%n especial. / Bi#cil establecer rapport. / Bi#cil establecer "na alian:a terapetica. / .n la medida en !"e se entre en s" 4"ego (elogios) es posible !"e se m"estre colaborador. / Aeacci%n de ira y en#ado (no agresividad #sica) ante la crtica. / 8o tiene conciencia de en#ermedad (de s" ego in#lado(). .l ob4etivo de la terapia es 'acerle ver !"e los dems tambi9n tienen / ctit"d del entrevistador lo ms l%gica y racional posible.
B? J8PS>?)= B?;.A.8)? <$ Q?S>A?P8?)=:

/ Sntomas cons"mo s"stancias. / =tros trastornos de personalidad cl"ster H. / >rastorno de la personalidad dependencia. / >rastorno =bsesivo/ )omp"lsivo (distanciamiento social detallista).
B? J8PS>?)= B?;.A.8)? <$ 8 A)?S?S> :

/ Sntomas cons"mo s"stancias. -M

/ =tros trastornos de personalidad cl"ster H. / >rastorno =bsesivo/ )omp"lsivo (per#eccionista). - .pisodio 'ipomanaco o mana (delirios de grande:a). - >rastorno de personalidad es!"i:otpico y paranoide (s"spicacia y retraimiento). CLUSTER C / >rastornos de personalidad por evitaci%n. / >rastornos de personalidad por dependencia. / >rastornos de personalidad obsesivo/comp"lsivo
1.- POR EVITACIN:

/ ?n'ibici%n social$ sentimiento de inadec"aci%n$ 'ipersensibilidad a la eval"aci%n negativa ( #obia social a"n!"e el evitador s se relaciona si est seg"ro de !"e le van a aprobar y aceptar)

B=M?8?=S B? J8PS>?)=S: *./ NI$E CONDUCTUA :

* )omportamiento expresivo: Besasosiego$ el !"e se in!"iet"d. / Sentimiento constante de desasosiego e in!"iet"d. / B"das en relacionarse. / Aesponde en exceso 4":gando ansiosamente como "na demostraci%n de !"e los dems lo estn ridic"li:ando o rec'a:andolo. * )ond"cta interpersonal: versiva: / Bistancia de sit"aci%n !"e impli!"e relaciones personales de mayor intimidad. / .xtensa 'D de rec'a:os y descon#ian:a (!"e p"ede ser cierto o no). / &ersonalidades !"e b"scan activamente el desapego (&or miedo al rec'a:o). 0./NI$E FENO%ENO &GICO: -+

* .stilo cognitivo: Bistraido:

/ Aastrea el ambiente en b"sca de amena:as potenciales (cmara$ espe4os bidireccionales$ grabadoras... * "to imagen: el ale4ado( el antiptico( / Socialmente ineptos e in#eriores. / X"sti#icaci%n aislamiento social y rec'a:o dems. / Sentimiento soledad y vaco. E./ NI$E INTRAPS'(UICO: * Mecanismo reg"lador: #antasa / Bependencia excesiva de la imaginaci%n y la #antasa para conseg"ir grati#icaci%n. / Se repliega en s"s enso5aciones como medio de descarga de imp"lsos$ ira$ #r"straci%n.

)*" NI$E +IOF'SICO: '"morI temperamentoI ang"stiadoI atormentado. Bescriben s" estado emocional como "na tensi%n constante. nsioso$ receloso$ evitar con#rontaci%n d"rante la entrevista$ expresor comprensi%n emptica$ es #cil de entrevistar. Si no estamos atentos p"ede sentirse ridc"lo$ criticado.
.S> B= M.8> <:

/ Aeservado$ responde con monoslabos$ circ"nstancial$ s"spica:$ receloso$ ansioso$ "na ve: !"e se sienta c%modo revelar s"s sensibilidad a ser mal interpretado.
B? J8PS>?)=:

/ <lama la atenci%n s" ansiedad y a#ecto restringido. 2.- POR DEPENDENCIA: BSM/?@: / )ond"cta s"misa y pega4osa$ miedo a la separaci%n. ,1

/ 8ecesidad de !"e se oc"pen de 9l. / 6 % S sntomas: / ?ncapacidad tomar decisiones sin conse4os. / 8ecesita a los dems para as"mir responsabilidades. / Bi#ic"ltad expresar desac"erdos por miedo a perder el apoyo a la aprobaci%n. / Bi#ic"ltad en iniciar proyectos por!"e carecen de con#ian:a en s"s 4"icios. / &"ede 'acer cosas desagradables para obtener c"idados. / Se siente inc%modo o inde#enso c"ando est solo. / H"sca "rgentemente otras relaciones c"ando termina la !"e tiene. / Se preoc"pa de #orma poco realista por ser abandonado.

B=M?8?= B? J8PS>?)=S:

,*" NI$E CONDUCTUA : * )omportamiento expresivo: incompetente. / ;alta de a"to/con#ian:a. / Q"ida de responsabilidades ad"ltas act"ando como desvalido y b"scando el c"idado de los dems. / &asivo. H )ond"cta interpersonal: S"miso / .xcesiva necesidad de conse4os y seg"ridad. / Sel# s"bordinado a la #ig"ra ms #"erte y c"idadosa$ sin la c"al se siente solo y desamparado. / Miedo a tener !"e c"idar de si mismo. -*" NI$E FENO%ENO &GICO:
* .stilo cognitivo: 8 ?@.( (ingen"o$ in#antil)

/ Aara ve: esta en desac"erdo y se le convence #cilmente. / Solo ve lo b"eno en las cosas$ el lado amable y agradable * "toimagen: ?nepto ,*

/ Se ve como "na persona d9bil$ #rgil$ inadec"ada. / ;alta de con#ian:a en s mismo. / 8o es capa: de 'acer cosas por s mismo. .*" NI$E INTRAPS'(UICO: * Mecanismo reg"lador: ?ntroyecci%nInegaci%n. / >otalmente dedicado a otro. / .l otro y 9l son "no: as"me todos s"s valores. / Minimi:a y niega c"al!"ier #"ente de problemas. )*" NI$E +IOF'SICO: * .stado de nimo: temperamento pac#ico / )lido$ tierno$ no competitivo$ evita tensiones.

.8>A.@?S> :

/ ;cil establecer rapport(. / Sise le presiona m"c'o s"rge la !"e4a de no ser tan d"ros con ellos. &"ede reaccionar b"scando otro terape"ta. / )oopera. / >olera las transiciones de tema. / &ermite eval"ar sentimientos m"y personales.
.S> B= M.8> <:

/ c"de a cons"lta sobre todo por problemas de pare4a. / S"misi%n$ necesidad de agradar. / #ecto ansioso$ depresivo$ con ciertas caractersticas obsesivas. / a"toestima y ansiedad por 'acer algo e!"ivocado. / Hien orientado. / 8o aprecia s" #alta de iniciativa y s"s consec"encias. / Sin conciencias de en#ermedad. Sabe !"e 'ay problemas pero no !"e se deban a 9l.
3.- OBSESIVO-COMPULSIVO:

/ .s di#cil disting"irlo de "n >rastorno obsesivo/comp"lsivo (>=)). / BSM/?@ (min 3 sntomas): ,0

/ S"4eto rgido$ poco #lexible y organi:ado. / &er#eccionista. / Bevoci%n al traba4o y a la prod"ctividad. / .scr"p"loso$ in#lexible con los valores morales y 9ticos. / 8o delega tareas. / ;alta de generosidad. / Agido y testar"do.

,*" NI$E CONDUCTUA :

* )ond"cta .xpresiva: Bisciplinado.

/ @ida concien:"damente estr"ct"rada y plani#icada. / .l per#eccionismo inter#iere con la toma de decisiones y terminar tareas. * )ond"cta interpersonal: Aespet"oso / )"mplimiento estricto de reglas y convenciones / .scr"p"loso en materia de moral y 9tica / Aelaciones correctas / .xigencia de !"e los dems (s"bordinados) se plieg"en a s"s normas. -*" NI$E FENO%ENO &GICO
* .stilo cognitivo: .strec'o de miras

/ constr"ye el m"ndo en t9rminos de reglas$ normas y 4erar!"as. / Agido$ terco / ?ndeciso y molesto en sit"aciones n"evas. * "toimagen: )oncien:"do / Se considera: traba4ador$ #iable$ metic"loso y e#ica: / .xcl"ye actividades de tiempo libre y ocio / @alora en exceso los aspectos del yo relacionados con la disciplina y la per#ecci%n. E./ NI$E INTRAPS'(UICO * Mecanismo reg"lador: Aeacci%n I in#ormaci%n ,E

/ Aacionali:a dndole la v"elta a las arg"mentaciones. 3./ NI$E +IOF'SICO: * .stado de nimo: >emperamento solemne / Aestricci%n sentimientos de tern"ra / controla s"s emociones pero p"ede volverse agresivo en sit"aciones tensas.

.8>A.@?S> :

/ ?ncapacidad apreciar la sit"aci%n pro #i4arse demasiado en los detalles. / Bi#cil crear "na b"ena atm%s#era de entrevista. / <a empata p"ede ser problemtica: / =rg"llo de ser ob4etivo. / Se pert"rba si se expresa empata por s" s"#rimiento / <o importante son los problemas$ no las emociones. / Si se en#ada 'ay !"e mantenerlo en esa sit"aci%n de en#ado para !"e vea !"e p"ede perder el control emocional. .xplicarle !"e el en#ado est 4"sti#icado y debe expresarlo. "n!"e 9ste no deba ser el ob4etivo de la entrevista / &reg"ntas concretas me4or !"e abiertas.
.S> B= M.8> <:

/ &roblemas en la toma de decisiones !"e se re#le4an en la propia entrevista: K!"9 actit"d debo tomar ante el clnicoL / @isi%n distorsionada de s mismo$ se considera "na persona ne"tral.
B? J8PS>?)=:

/ Becidir si 'ay trastorno asociados: depresi%n o #obias. / .xcl"ir trastorno obsesivo/)omp"lsivo. EVALUACIN TRASTORNO PERSONALIDAD EN .ENERAL: 1.- E<*,$*-(! ,* !8-#+&'%'->#*. (Be esos modo de #"ncionamiento) / mplio rango de cond"ctas$ sentimientos$ interpretaciones. / Se dan en distintas circ"nstancias. / Se dan a men"do$ no a veces( ,3

/ .n amplit"d de contextos$ no son reacciones p"nt"ales.

2.- R*%7!% (' +'&%!-*,#(*( <% 6&*%6!&-! (' +'&%!-*,#(*( (no est claro) / >.& ?n#lexibles / repertorio de As reiterativo / se da independientemente de las circ"nstancias desadaptativos. 3.- P*6&/- ($&*('&!: / ?nicio in#anciaIadolescencia / &reg"ntar sobre periodos de tiempo / Bistorsi%n: compaginar la eval"aci%n transversal (a!" y a'ora) con la eval"aci%n longit"dinal ('acia atrs y 'acia delante). 4.- E<*,$*& ,!% 'F'>6!% (', EJ' Y * .pis%dico vs cr%nico / &reg"ntar aspectos anteriores a la sintomatologa del e4e G (antes y desp"9s) * .4e ?? como #ase prodr%mica del .4e G / @"lnerabilidad / Biagn%stico di#erencial. 5.- U%*& #-F!&8*>#!-'% 'K6'&-*%. / consec"encias de la in#lexibilidad.

,6