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crise da medicina ou crise da antimedicina1

michel foucault

Como ponto de partida desta conferncia, gostaria de me referir a um tema que comea a ser discutido no mundo inteiro: a crise da medicina, ou mesmo a crise da antimedicina. Mencionarei, a respeito, o livro de Ivan Illich Medical Nemesis The expropriation of health,2 que, tendo em vista a ressonncia que obteve e no deixar de crescer nos prximos meses, chama a ateno da opinio pblica mundial para o problema do funcionamento atual das instituies do saber e do poder mdicos. Para analisar este fenmeno, porm, partirei de uma data bem anterior, os anos 1940-1945; mais exatamente, o ano de 1942, quando foi elaborado o famoso Plano Beveridge que, na Inglaterra e em muitos outros pases, serviu de modelo organizao da sade depois da Segunda Guerra Mundial. A data desse Plano tem um valor simblico. Em 1942, em plena Guerra Mundial, na qual perderam a vida 40 milhes de pessoas, consolida-se no o direito vida, mas um
                  

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direito diferente, mais rico e complexo: o direito sade. Num momento em que a guerra causava grandes estragos, uma sociedade assume a tarefa explcita de garantir a seus membros no s a vida, mas a vida em boa sade. Alm desse valor simblico, a data reveste-se de importncia por vrias razes: 1. O Plano Beveridge indica que o Estado se encarrega da sade. Poder-se-ia dizer que no se trata de uma inovao, pois, desde o sculo XVIII, uma das funes do Estado se no a fundamental, pelo menos uma importante funo era a de garantir a sade fsica dos cidados. Creio, entretanto, que at meados do sculo XX, garantir a sade signicava essencialmente, para o Estado, assegurar a fora fsica nacional, sua capacidade de trabalho e de produo, bem como de defesa e ataque militares. At ento, a funo da medicina de Estado esteve principalmente orientada para nalidades nacionalistas, quando no raciais. Com o Plano Beveridge, a sade torna-se objeto de preocupao dos Estados no basicamente para eles mesmos, mas para os indivduos, quer dizer, o direito do homem de manter seu corpo em boa sade se converte em objeto da prpria ao do Estado. Por conseguinte, os termos se invertem: o conceito de indivduo em boa sade para o Estado substitudo pelo de Estado para o indivduo em boa sade. 2. No se trata apenas de uma inverso, no Plano, do direito, e sim do que se poderia chamar de uma moral do corpo. No sculo XIX, em todos os pases do mundo aparece uma copiosa literatura sobre a sade, sobre a obrigao que tm os indivduos de garantir sua sade, a sade de sua famlia, etc. O conceito de limpeza, de higiene como limpeza, ocupa um lugar central em todas essas
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exortaes morais sobre a sade. So abundantes as publicaes que insistem na limpeza como requisito para gozar de boa sade, ou seja, para poder trabalhar a m de que os lhos sobrevivam e, por sua vez, assegurem o trabalho social e a produo. A limpeza a obrigao de garantir uma boa sade ao indivduo e queles que o rodeiam. A partir da segunda metade do sculo XX, surge outro conceito. J no se fala da obrigao da limpeza e da higiene para gozar de boa sade, mas do direito de estar doente quando se deseje e necessite. O direito a interromper o trabalho comea a tomar corpo e mais importante do que a antiga obrigao da limpeza que caracterizava a relao moral dos indivduos com seus corpos. 3. Com o Plano Beveridge, a sade entra no campo da macroeconomia. As despesas devidas sade, interrupo do trabalho e necessidade de cobrir esses riscos deixam de ser simplesmente fenmenos que poderiam ser resolvidos com as caixas de penses ou com os seguros mais ou menos privados. A partir de ento, a sade ou sua ausncia , o conjunto das condies que permitem assegurar a sade dos indivduos converte-se em uma fonte de despesas que, por seu vulto, situa-se no nvel das grandes rubricas do oramento estatal, qualquer que seja o sistema de nanciamento. A sade comea a entrar nos clculos da macroeconomia. Por intermdio da sade, das doenas e da maneira como sero cobertas as necessidades de sade, trata-se de proceder a certa redistribuio econmica. Uma das funes da poltica oramentria da maior parte dos pases, desde o comeo do sculo XX, era a de assegurar, mediante o sistema de impostos, uma certa equiparao, se no dos bens, ao menos dos rendimentos. Tal redistribuio j no dependeria do oramento,
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mas do sistema de regulao e de cobertura econmica da sade e das doenas. Ao garantir a todas as pessoas as mesmas possibilidades de se tratar e de eventualmente curar-se, pretendeu-se corrigir em parte a desigualdade de rendimentos. A sade, a doena e o corpo comeam a ter suas bases de socializao e, por sua vez, se convertem em um instrumento de socializao dos indivduos. 4. A sade objeto de uma verdadeira luta poltica. A partir do m da guerra e da eleio triunfal dos trabalhistas na Inglaterra, em 1945, no h partido poltico nem campanha poltica, em qualquer pas desenvolvido, que no levante o problema da sade e da maneira como o Estado assegurar e nanciar os gastos dos indivduos nesse mbito. Tanto as eleies britnicas de 1945 quanto as eleies para as caixas de penses, na Frana, em 1947, com a vitria dos representantes da Confederao Geral do Trabalho (CGT), assinalam a importncia da luta poltica pela sade. Tomando como ponto de referncia simblica o Plano Beveridge, observa-se, no decnio 1940-1950, a formulao de um novo direito, uma nova moral, uma nova economia, uma nova poltica do corpo. Os historiadores costumam relatar com grande cuidado e meticulosidade o que os homens dizem e pensam, o desenvolvimento histrico de suas representaes e teorias, a histria do esprito humano. curioso, no entanto, que sempre tenham ignorado o captulo fundamental, que seria a histria do corpo humano. A meu ver, para a histria do corpo no mundo ocidental moderno, deveriam ser selecionados esses anos 19401950 como datas de referncia que marcam o nascimento desse novo direito, dessa nova moral, dessa nova poltica, dessa nova economia do corpo. Desde ento, o corpo do
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indivduo se converte em um dos objetivos principais da interveno do Estado, um dos grandes objetos de que o prprio Estado deve encarregar-se. Em tom humorstico, poderamos fazer uma comparao histrica. Quando o Imprio Romano se cristianizou, na poca de Constantino, pela primeira vez na histria do mundo mediterrneo o Estado se atribuiu a tarefa de cuidar das almas. O Estado cristo no s devia cumprir as funes tradicionais do Imprio, como permitir que as almas lograssem sua salvao e, inclusive, for-las a tanto. Assim, a alma tornou-se um dos objetivos da interveno estatal. Todas as grandes teocracias, de Constantino s teocracias mitigadas do sculo XVIII na Europa, foram regimes polticos para os quais a salvao da alma constitua um dos principais objetivos. Poder-se-ia dizer que atualmente est surgindo o que, na realidade, j se vinha preparando desde o sculo XVIII, quer dizer, no uma teocracia, mas uma somatocracia. Vivemos num regime em que uma das nalidades da interveno estatal o cuidado do corpo, a sade corporal, a relao entre as doenas e a sade, etc. justamente o nascimento dessa somatocracia, que desde o comeo viveu em crise, o que me proponho a analisar. No momento em que a medicina assumia suas funes modernas, mediante a estatizao que a caracteriza, a tecnologia mdica experimentava um de seus raros, mas imensos, progressos. O descobrimento dos antibiticos, isto , a possibilidade de, pela primeira vez, lutar de modo ecaz contra as doenas infecciosas, contemporneo do nascimento dos grandes sistemas de Segurana Social. Foi um progresso tecnolgico vertiginoso, no momento em
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que se produzia uma grande mutao poltica, econmica, social e jurdica da medicina. A partir desse momento se estabelece a crise, com a manifestao simultnea de dois fenmenos: o avano tecnolgico importante, que signicou um progresso capital na luta contra as doenas, e o novo funcionamento econmico e poltico da medicina, sem conduzir, de maneira alguma, ao maior bem-estar sanitrio que caberia esperar, e sim a uma curiosa estagnao dos possveis benefcios resultantes da medicina e da sade pblica. Este um dos primeiros aspectos da crise que pretendo analisar, fazendo referncia a alguns de seus efeitos para mostrar que esse desenvolvimento recente da medicina, sua estatizao e socializao de que o Plano Beveridge d uma viso geral so de origem antiga. De fato, no se deve pensar que a medicina permaneceu, at nossa poca, como atividade de tipo individual, contratual, entre o doente e seu mdico, e que s recentemente essa atividade individualista da medicina se defrontou com tarefas sociais. Procurarei demonstrar, pelo contrrio, que a medicina , pelo menos desde o sculo XVIII, uma atividade social. Em certo sentido, a medicina social no existe, porque toda a medicina j social. A medicina foi sempre uma prtica social e o que no existe a medicina no-social, a medicina individualista, clnica, do colquio singular, apenas um mito mediante o qual se defendeu e justicou certa forma de prtica social da medicina: o exerccio privado da prosso. Deste modo, se na verdade a medicina social pelo menos desde sua grande arrancada no sculo XVIII, a

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crise atual no realmente atual, e suas razes histricas devem ser procuradas na prtica social da medicina. Consequentemente, no colocarei o problema nos termos adotados por Illich ou alguns de seus discpulos: medicina ou antimedicina, devemos conservar ou no a medicina? O problema no deve ser o de se requerer uma medicina individual ou social, mas o do modelo de desenvolvimento da medicina a partir do sculo XVIII, quando se produziu o que poderamos chamar de decolagem da medicina. Esta decolagem sanitria do mundo desenvolvido foi acompanhada de um desbloqueio tcnico e epistemolgico, de considervel importncia, da medicina e de toda uma srie de prticas sociais. E so essas formas prprias da decolagem que hoje conduzem a uma crise. A questo repousa em saber: 1) qual foi esse modelo de desenvolvimento?; 2) em que medida pode ser corrigido?; e 3) em que medida pode ser atualmente utilizado em sociedades ou populaes que no experimentaram o modelo de desenvolvimento econmico e poltico das sociedades europeias e americanas? Em suma: qual esse modelo de desenvolvimento?; pode ser corrigido e aplicado em outros lugares? Passarei a expor alguns dos aspectos dessa crise atual.

Cienticidade e eccia da medicina

Em primeiro lugar, gostaria de me referir separao ou divergncia entre a cienticidade da medicina e a positividade de seus efeitos, ou entre a cienticidade e a eccia da medicina.

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No foi preciso esperar por Illich nem pelos antimdicos para saber que uma das propriedades e uma das capacidades da medicina a de matar. A medicina mata, sempre matou e sempre se teve conscincia disso. O importante que, at tempos recentes, os efeitos negativos da medicina se mantinham inscritos no registro da ignorncia mdica. A medicina matava porque o mdico era ignorante ou porque a prpria medicina era ignorante; no era uma verdadeira cincia, mas apenas uma rapsdia de conhecimentos mal fundados, mal estabelecidos e vericados. A nocividade da medicina era avaliada em proporo sua no-cienticidade. Porm, o que aparece desde os comeos do sculo XX o fato de que a medicina pode ser perigosa no na medida de sua ignorncia e falsidade, mas na de seu saber, na medida em que ela constitui uma cincia.

Illich e os que nele se inspiram revelaram uma srie de dados sobre esse tema, mas no estou seguro de que todos estejam bem elaborados. preciso deixar de lado diversos resultados espetaculares para uso jornalstico. Por isso, no me estenderei quanto considervel reduo da mortalidade correlata greve de mdicos em Israel; nem mencionarei fatos bem registrados, mas cuja elaborao estatstica no permite denir nem descobrir do que se trata. o caso da investigao realizada pelos National Institutes of Health (EUA), segundo a qual 1.500.000 pessoas foram hospitalizadas, em 1970, por causa da ingesto de medicamentos. Estes dados estatsticos so pavorosos, mas no provam grande coisa, pois nada dizem acerca da maneira como foram administrados esses medicamentos, quem os consumiu, em consequncia de que ao mdica, em que contexto mdico, etc. Tampouco analisarei a
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famosa pesquisa de Robert Talley, que demonstrou que 30.000 estadunidenses morreram em hospitais no ano de 1967 devido a intoxicaes medicamentosas. Tudo isso, tomado assim em bloco, no tem uma grande signicao e no capaz de fundamentar uma anlise satisfatria. preciso conhecer outros fatores. Por exemplo, saber de que maneira foram administrados esses medicamentos, se em consequncia de um erro mdico, do pessoal hospitalar ou do prprio doente, etc. Deixarei igualmente de lado as estatsticas relativas a operaes cirrgicas, particularmente certos estudos sobre histerectomias praticadas na Califrnia, os quais mostram que, em 5.500 casos, 14% das intervenes revelaram-se inteis, que uma quarta parte das pacientes era de mulheres jovens e que apenas em 40% dos casos se pde determinar a necessidade da operao. Todos esses fatos, aos quais o material recolhido por Illich deu grande notoriedade, se devem habilidade ou ignorncia dos mdicos, sem pr em questo a prpria medicina em sua cienticidade. Resulta muito mais interessante, por outro lado, e levanta o verdadeiro problema, o que se poderia denominar no iatrogenia, mas iatrogenia positiva, os efeitos medicamente nocivos devidos no a erros de diagnstico nem ingesto acidental de substncias, mas prpria ao da interveno mdica no que ela tem de fundamento racional. Atualmente, os instrumentos de que dispem os mdicos e a medicina em geral, justamente por sua eccia, provocam certo nmero de efeitos, alguns puramente nocivos e outros no controlveis, que fazem a espcie humana entrar em uma histria aleatria, em um campo de probabilidades e riscos cuja magnitude no se pode medir com preciso.
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Sabe-se, por exemplo, que o tratamento anti-infeccioso, a luta levada a cabo com o maior xito contra os agentes infecciosos, levou a uma diminuio geral do limiar de sensibilidade do organismo aos agentes agressores. Isso signica que, na medida em que o organismo sabe se defender melhor, ele se protege naturalmente, porm, por outro lado, ca mais descoberto e exposto, caso se impea o contato com os estmulos que provocam as reaes de defesa. De maneira mais geral, pode-se armar que pelo prprio efeito dos medicamentos efeito positivo e teraputico produziu-se uma perturbao, para no dizer uma destruio, do ecossistema no s do individuo, mas da prpria espcie humana. A cobertura bacilar e viral, que constitui um risco, mas ao mesmo tempo uma proteo para o organismo, aquilo com que ele funcionou at ento, sofre uma alterao pela interveno teraputica e ca sujeita a ataques contra os quais o organismo estava protegido. Em ltima anlise, no se sabe a que levaro as manipulaes genticas efetuadas no potencial gentico das clulas vivas, nos bacilos ou nos vrus. Tornou-se tecnicamente possvel fabricar agentes agressores do organismo humano para os quais no h meios de defesa nem de destruio. possvel que se forje uma arma biolgica absoluta contra o homem e a espcie humana, sem que simultaneamente se desenvolvam os meios de defesa contra essa arma absoluta. Isto fez com que os laboratrios estadunidenses pedissem a proibio das manipulaes genticas que atualmente podem ser realizadas. Sendo assim, entramos em uma dimenso bastante nova do que se poderia chamar de risco mdico. O risco mdico, o liame difcil de romper entre os efeitos positivos
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e negativos da medicina, no novo, pois data do momento em que um efeito positivo da medicina foi acompanhado, por sua prpria causa, de vrias consequncias negativas e nocivas. A esse respeito, so abundantes os exemplos na histria da medicina moderna, que comea no sculo XVIII. Nesse sculo, pela primeira vez a medicina adquiriu fora suciente para conseguir que certos doentes sassem do hospital. At a metade do sculo XVIII, ningum saa do hospital. Ingressava-se nele para morrer. A tcnica mdica do sculo XVIII no permitia que o indivduo hospitalizado abandonasse a instituio com vida. O hospital era um claustro para morrer, um verdadeiro morredouro. Outro exemplo de um considervel progresso mdico acompanhado de uma grande progresso da mortalidade foi a descoberta dos anestsicos e da tcnica de anestesia geral, nos anos 1844-1847. A partir do momento em que se pode adormecer uma pessoa, pode-se praticar uma operao cirrgica, e os cirurgies da poca se entregaram a esse trabalho com grande entusiasmo. Porm, nesse mesmo momento no se dispunha de instrumentos asspticos. A assepsia comea a ser introduzida na prtica mdica em 1870, e depois da guerra3 desse mesmo ano e do relativo xito obtido pelos mdicos alemes, converte-se em uma prtica corrente em todos os pases do mundo. A partir do momento em que se consegue anestesiar as pessoas, desaparece a barreira do sofrimento a proteo conferida ao organismo pelo umbral de tolerncia dor e se pode proceder a qualquer operao. Ora, na ausncia da assepsia, no h dvida de que qualquer operao no apenas constitui um risco, como, quase invariavelmente, ser
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acompanhada de morte. Durante a guerra de 1870, por exemplo, um clebre cirurgio francs, Gurin, realizou amputaes em vrios feridos, mas s conseguiu salvar um dos operados; todos os outros morreram. Este um exemplo tpico da maneira como sempre funcionou a medicina, base de seus prprios fracassos e inconvenientes, e de que no existe um grande progresso mdico que no tenha pago o preo das diversas consequncias negativas diretamente ligadas ao progresso em pauta. Este fenmeno caracterstico da histria da medicina moderna adquire atualmente uma nova dimenso, na medida em que, at os ltimos decnios, o risco mdico concernia unicamente ao indivduo, que poderia morrer no momento em que iria ser curado. No mximo se poderia alterar sua descendncia direta, ou seja, o domnio da possvel ao negativa limitava-se a uma famlia ou uma descendncia. Na atualidade, com as tcnicas de que a medicina dispe, a possibilidade de modicar o equipamento gentico das clulas no afeta somente o indivduo ou sua descendncia, mas toda a espcie humana. todo o fenmeno da vida que entra no campo de ao da interveno mdica. No se sabe ainda se o homem capaz de fabricar um ser vivo de natureza tal que toda a histria da vida, o futuro da vida, se modique. Surge, pois, uma nova dimenso de possibilidades mdicas que chamarei de questo da bio-histria. O mdico e o bilogo j no trabalham no nvel do indivduo e de sua descendncia; comeam a faz-lo no da prpria vida e de suas ocorrncias fundamentais. Estamos na bio-histria e isso um elemento muito importante.

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Desde Darwin, sabia-se que a vida evolua, que a evoluo das espcies vivas estava, at certo ponto, determinada por acidentes que poderiam ser de ndole histrica. Darwin sabia, por exemplo, que o enclosure,4 na Inglaterra, prtica puramente econmica e jurdica, modicara a fauna e a ora inglesas. Mas, nessa poca, eram as leis gerais da vida que se vinculavam a esse acontecimento histrico. Em nossos dias, descobre-se algo novo: a histria do homem e a vida esto profundamente implicados. A histria do homem no continua simplesmente a vida, nem a reproduz; at certo ponto, ela reassume a vida e pode exercer vrios efeitos absolutamente fundamentais sobre seus processos. Este um dos grandes riscos da medicina atual e uma das razes para a espcie de mal-estar que se comunica dos mdicos aos doentes, dos tcnicos populao em geral, no que tange aos efeitos da ao mdica. Uma srie de fenmenos, como o rechao radical e buclico da medicina em proveito de uma reconciliao no tcnica com a natureza, temas como o milenarismo e o temor a um apocalipse da espcie representam de maneira difusa, na conscincia das pessoas, o eco, a resposta a essa inquietude tcnica que os bilogos e os mdicos comeam a demonstrar quanto aos efeitos de sua prpria prtica e do prprio saber. O no-saber deixou de ser perigoso e o perigo radica no prprio saber. O saber perigoso no somente por suas consequncias imediatas no nvel do indivduo ou de grupos de indivduos, mas no da prpria histria. Esta uma das caractersticas fundamentais da crise atual.

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Medicalizao indenida
A segunda caracterstica o que vou chamar de fenmeno da medicalizao indenida. Diz-se, frequentemente, que no sculo XX a medicina comeou a funcionar fora de seu campo tradicional, denido pela demanda do doente, seu sofrimento, seus sintomas, seu mal-estar, o que promove a interveno mdica e circunscreve seu campo de atividade, denido por um domnio de objetos denominados doenas e que d um estatuto mdico demanda. assim que se dene o domnio prprio da medicina. No h dvida de que, se esse seu domnio prprio, a medicina atual foi muito alm, por vrias razes. Em primeiro lugar, a medicina responde a outro motivo que no a demanda do doente, a qual s acontece em casos bastante limitados. Com frequncia bem maior, a medicina se impe ao individuo, doente ou no, como ato de autoridade. Vrios exemplos podem ser citados a esse respeito. Atualmente, ningum contratado sem o dictamen do mdico, que examina autoritariamente o indivduo. Existe uma poltica sistemtica e obrigatria de screening, de rastreamento de doenas na populao, que no responde a qualquer demanda do doente. Do mesmo modo, em alguns pases, a pessoa acusada de haver cometido um delito, quer dizer, uma infrao considerada sucientemente grave para ser julgada pelos tribunais, deve obrigatoriamente ser submetida ao exame de um perito psiquiatra o que, na Frana, obrigatrio para todo indivduo posto disposio das autoridades judiciais, mesmo que seja um tribunal correcional. Estes so somente alguns exemplos de um tipo de interveno mdica bastante familiar, que no provm da demanda do doente.

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Em segundo lugar, tampouco o domnio de objetos da interveno mdica se refere s doenas, mas a outra coisa. Citarei dois exemplos. Desde comeos do sculo XX, a sexualidade, o comportamento sexual, os desvios ou anomalias sexuais dizem respeito interveno mdica, sem que um mdico diga, a menos que seja muito ingnuo, que uma anomalia sexual uma doena. A interveno sistemtica de uma teraputica de tipo mdico sobre os homossexuais dos pases do leste europeu caracterstica da medicalizao de um objeto que no , nem para o sujeito nem para o mdico, uma doena. De modo mais geral, pode-se armar que a sade se converteu em um objeto de interveno mdica. Tudo o que garante a sade do indivduo, seja a salubridade da gua, as condies da moradia ou o regime urbanstico, hoje um campo de interveno mdica que, consequentemente, j no est vinculado exclusivamente s doenas. De fato, a medicina de interveno autoritria em um campo cada vez mais amplo da existncia individual ou coletiva um fato absolutamente caracterstico. Hoje a medicina est dotada de um poder autoritrio com funes normalizadoras que vo bem alm da existncia das doenas e da demanda do doente. Se certo que os juristas dos sculos XVII e XVIII inventaram um sistema social que deveria ser dirigido por um sistema de leis codicadas, pode-se armar que, no sculo XX, os mdicos esto inventando uma sociedade no da lei, mas da norma. O que rege a sociedade no so os cdigos, mas a perptua distino entre o normal e o anormal, o perptuo empreendimento de restituir o sistema de normalidade.
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Esta uma das caractersticas da medicina atual, embora se possa facilmente demonstrar que se trata de um velho fenmeno, de uma maneira prpria de desenvolvimento da decolagem mdica. Desde o sculo XVIII, a medicina sempre se ocupou do que no lhe dizia respeito, isto , de aspectos diferentes dos doentes e das doenas, e justamente assim logrou o desbloqueio epistemolgico de nais do sculo XVIII. At os anos 1720-1750, as atividades dos mdicos se concentravam na demanda dos doentes e suas doenas. Assim foi desde a Idade Mdia e pode-se armar que os resultados cientcos e teraputicos foram nulos. At o sculo XVIII, a medicina no se libertou da estagnao cientca e teraputica em que se encontrava desde a poca medieval, quando comeou a levar em conta outros campos, distintos dos doentes, quando se interessou por aspectos que no as doenas, e deixou de ser essencialmente clnica para comear a ser social. Os quatro grandes processos que caracterizam a medicina no sculo XVIII so os seguintes: 1) Aparecimento de uma autoridade mdica que no simplesmente a autoridade do saber, de uma pessoa erudita que se refere a bons autores. A autoridade mdica uma autoridade social que pode tomar decises no nvel de uma cidade, um bairro, uma instituio, um regulamento. a manifestao daquilo que os alemes denominavam Staatsmedicin, medicina de Estado. 2) Aparecimento de um campo de interveno da medicina distinto das doenas: o ar, a gua, as construes, os terrenos, os esgotos etc. Tudo isso se converte, no sculo XVIII, em objeto da medicina.
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3) Introduo de um aparelho de medicalizao coletiva, o hospital. Antes do sculo XVIII, o hospital no era uma instituio de medicalizao, mas de assistncia aos pobres que estavam para morrer. 4) Introduo de mecanismos de administrao mdica: registro de dados, comparao, estabelecimento de estatsticas, etc. Com base no hospital e em todos esses controles sociais, a medicina pde ganhar impulso e a medicina clnica adquiriu dimenses totalmente novas. medida que a medicina se converteu em uma prtica social em lugar de individual, abriram-se possibilidades anatomia patolgica, grande medicina hospitalar e aos progressos que os nomes de Bichat, Lannec, Bayle, etc. simbolizam. Portanto, a medicina que se dedica a outros campos que no as doenas e segundo um sistema de relaes que no dirigido pela demanda do doente um velho fenmeno que faz parte das caractersticas fundamentais da medicina moderna. Mas o que caracteriza, nesta curva geral, o perodo presente que a medicina dos ltimos decnios, alm de se ocupar de coisas diversas dos doentes e doenas, comea a no mais ter campo exterior. No sculo XIX, a medicina havia ultrapassado os limites dos doentes e das doenas, mas ainda existiam coisas que continuavam a ser no mdicas e pareciam no medicalizveis. A medicina tinha um exterior e se podia conceber a existncia de uma prtica corporal, uma higiene, uma moral da sexualidade, etc., no controladas nem codicadas pela medicina. A Revoluo Francesa,

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por exemplo, concebeu uma srie de projetos de moral do corpo, de higiene do corpo, que no deveriam, de modo algum, estar sob controle dos mdicos: concebia-se uma espcie de regime poltico feliz, em que a gesto do corpo humano, a higiene, a alimentao ou o controle da sexualidade corresponderiam a uma conscincia coletiva ou espontnea. Este ideal de uma regulao no mdica do corpo e da conduta continuou durante o sculo XIX e encontrado, por exemplo, em Raspail. Na situao atual, o diablico que, cada vez que se quer recorrer a um domnio exterior medicina, descobrese que ele j foi medicalizado. E quando se quer objetar medicina suas decincias, seus inconvenientes e seus efeitos nocivos, isso feito em nome de um saber mdico mais completo, mais renado e difuso. Gostaria de dar um exemplo a esse respeito: Illich e seus seguidores mostram que a medicina teraputica, que intervm para responder a uma sintomatologia e bloquear os sintomas aparentes das doenas, uma m medicina. Contrapem-lhe uma arte desmedicalizada da sade, a higiene, a alimentao, o ritmo de vida, as condies de trabalho, a moradia etc. Ora, o que atualmente a higiene seno uma srie de regras estabelecidas e codicadas por um saber biolgico e mdico, quando no a prpria autoridade mdica, em sentido estrito, a portadora ou o centro de elaborao? A antimedicina s pode contrapor medicina fatos ou projetos revestidos de certa forma de medicina. Vou citar outro exemplo, no campo da psiquiatria. Pode-se armar que a primeira forma de antipsiquiatria foi a psicanlise, que, ao nal do sculo XIX, constituiu um projeto de desmedicalizao de vrios fenmenos que a
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grande sintomatologia psiquitrica do mesmo sculo classicara como doenas. Tal antipsiquiatria a psicanlise no s da histeria e da neurose, que Freud tentou retirar dos psiquiatras, mas igualmente do conjunto da conduta cotidiana, atualmente objeto da atividade psicanaltica. E se hoje se ope psicanlise uma antipsiquiatria ou uma antipsicanlise, trata-se, ainda, de uma atividade e de um discurso de tipo mdico, mais ou menos elaborados em uma perspectiva mdica ou base de um saber mdico. No se consegue sair da medicalizao e todos os esforos nesse sentido remetem a um saber mdico. Finalmente, gostaria de citar outro exemplo, no campo da criminalidade e da percia psiquitrica em matria de delitos. A questo colocada nos cdigos penais do sculo XIX consistia em determinar se um indivduo era um doente mental ou um delinquente. No se pode, segundo o cdigo francs de 1810, ser ao mesmo tempo delinquente e louco. Aquele que louco no delinquente e o ato cometido um sintoma, no um delito; portanto, no cabe condenao. Ora, atualmente, o indivduo considerado delinquente e que, como tal, vai ser condenado, submetido a exame como se fosse demente e, em denitivo, sempre condenado, de certo modo, como louco. Assim demonstra-se o fato de que, ao menos na Frana, no se pergunta ao perito psiquiatra chamado pelo tribunal se o sujeito foi responsvel pelo delito. A pergunta se limita a averiguar se o indivduo ou no perigoso. E qual esse conceito de perigo? De duas, uma: ou o psiquiatra responde que o sujeito no perigoso, quer dizer, no doente nem exibe qualquer sinal patolgico, e que, no sendo perigoso, no h razo para conden-lo
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(sua no-patologizao deve acarretar a supresso da condenao); ou o mdico arma que o indivduo perigoso, pois teve uma infncia frustrada, seu superego dbil, no tem noo da realidade, mostra uma constituio paranica, etc. Neste caso, o indivduo foi patologizado e se o pode ento castigar, e se o castigar na medida em que foi identicado como doente. Assim, pois, a velha dicotomia que, nos termos do cdigo, qualicava o sujeito como delinquente ou como doente, cou denitivamente eliminada. Agora s h duas possibilidades: ou a de um pouco doente, sendo verdadeiramente delinquente; ou a de um pouco delinquente, sendo um verdadeiro doente. O delinquente no escapa da patologia. Recentemente, na Frana, um ex-prisioneiro escreveu um livro para fazer as pessoas compreenderem que, se roubou, no foi porque sua me o desmamou cedo demais, nem porque seu superego dbil, tampouco porque sofre de parania, mas porque lhe deu na telha roubar e ser ladro. A preponderncia concedida patologia se converte em uma forma geral de regulao da sociedade. A medicina j no tem campo exterior. Fichte falava de Estado comercial fechado para descrever a situao da Prssia em 1810. Poder-se-ia dizer, quanto sociedade moderna, que vivemos em Estados mdicos abertos, em que a dimenso da medicalizao j no tem limite. Certas resistncias populares medicalizao devem-se justamente a essa predominncia perptua e constante.

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Economia poltica da medicina

Por m, gostaria de expr outra caracterstica da medicina moderna: o que se poderia chamar de economia poltica da medicina. Tampouco se trata de um fenmeno recente, pois desde o sculo XVIII a medicina e a sade foram apresentadas como problema econmico. A medicina surgiu no nal do sculo XVIII por exigncias econmicas. No se deve esquecer que a primeira grande epidemia estudada na Frana no sculo XVII e que deu lugar a uma coleta nacional de dados no era realmente uma epidemia, mas uma epizootia. Tratava-se de uma mortandade catastrca em uma srie de rebanhos no sul da Frana, o que contribuiu para a origem da Sociedade Real de Medicina. A Academia da Medicina, na Frana, nasceu de uma epizootia, e no de uma epidemia, o que demonstra que foram problemas econmicos os que motivaram o comeo da organizao dessa medicina. Pode-se dizer, tambm, que a grande neurologia de Duchenne de Boulogne, de Charcot, etc. nasceu com os acidentes ferrovirios e os acidentes de trabalho ocorridos em torno de 1860, no momento em que se levantava o problema dos seguros, da incapacidade para o trabalho, da responsabilidade civil dos empregadores ou dos transportadores etc. A base econmica da medicina moderna esteve presente em sua histria. Porm, o peculiar na situao atual que a medicina se vinculou aos grandes problemas econmicos atravs de um aspecto diferente do tradicional. Outrora, o que se pedia medicina era o efeito econmico de dar sociedade indivduos fortes, isto , capazes de trabalhar, de assegurar a constncia da fora de trabalho, seu melhoramento e re187

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produo. Recorreu-se medicina como um instrumento de manuteno e reproduo da fora de trabalho para o funcionamento da sociedade moderna. Atualmente, a medicina encontra a economia por outra via. No simplesmente porque capaz de reproduzir a fora de trabalho, mas porque pode produzir diretamente riqueza, na medida em que a sade constitui objeto de desejo para uns e de lucro para outros. Tendo-se convertido em objeto de consumo que pode ser produzido por uns laboratrios farmacuticos, mdicos, etc. e consumido por outros os doentes potenciais e atuais , a sade adquiriu importncia econmica e se introduziu no mercado. O corpo humano se introduziu duas vezes no mercado: a primeira atravs do assalariado, quando o homem vendeu sua fora de trabalho, e a segunda por intermdio da sade. O corpo humano, portanto, entra novamente em um mercado econmico enquanto suscetvel s doenas e sade, ao bem-estar e ao mal-estar, alegria ou ao sofrimento; na medida em que sede de sensaes, desejos, etc. Desde o momento em que o corpo humano entra no mercado por intermdio do consumo de sade, aparecem vrios fenmenos que causam disfunes no sistema da sade e da medicina contempornea. Contrariamente ao que caberia esperar, a introduo do corpo humano e da sade no sistema de consumo e de mercado no elevou, correlativa e proporcionalmente, o nvel de sade. A introduo da sade em um sistema econmico que podia ser calculado e medido indicou que o nvel de sade no operava, efetivamente, como o nvel de vida. Enquanto o nvel de vida se dene pela capacidade de consumo dos indivduos, fazendo o crescimento do
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consumo aumentar igualmente o nvel de vida, o nvel de sade no melhora na proporo do aumento do consumo mdico. Os chamados economistas da sade estudaram vrios fatos dessa natureza. Charles Levinson, por exemplo, em um estudo sobre a produo da sade datado de 1964, indicou que, para 1% de aumento de consumo de servios mdicos, o nvel de mortalidade decresceu 0,1% desvio que pode ser considerado normal, mas que s ocorre em um meio puro e ctcio. Desde que se coloca o consumo mdico no meio real, observa-se que as variaes do meio, em particular o consumo de alimentos, a educao e a renda familiar so fatores que inuem mais do que o consumo mdico sobre a taxa de mortalidade. O aumento dos rendimentos, por exemplo, pode exercer um efeito negativo sobre a mortalidade e este efeito duas vezes maior do que o do consumo de medicamentos. Ou seja, se os rendimentos aumentam na mesma proporo que o consumo de servios mdicos, o benefcio representado pelo aumento do consumo mdico ser anulado e invertido pelo pequeno aumento dos rendimentos. De modo anlogo, a educao age sobre o nvel de vida em uma proporo duas vezes e meia maior do que o consumo mdico. Para uma vida longa, por conseguinte, um nvel de educao prefervel ao consumo mdico. Sendo assim, se o consumo mdico for colocado no conjunto das variveis que podem agir sobre a taxa de mortalidade, se observar que o fator mais dbil de todos. Estatsticas de 1970 indicam que, malgrado um aumento constante do consumo mdico, a taxa de mortalidade, que um dos mais importantes indicadores de sade, no diminuiu e permanece maior para os homens do que para as mulheres.
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V-se, portanto, que o nvel de consumo mdico e o nvel de sade no esto em relao direta, o que revela um paradoxo econmico: o de um crescimento de consumo no acompanhado de qualquer fenmeno positivo do lado da sade, da morbidade e da mortalidade. Outro paradoxo dessa introduo da sade na economia poltica o fato de que as transferncias sociais esperadas do sistema de seguro social no desempenham o papel desejado. De fato, a desigualdade de consumo dos servios mdicos quase to grande quanto antes. Os mais ricos continuam a utilizar os servios mdicos muito mais que os pobres, como ocorre hoje na Frana, o que faz com que os consumidores mais fracos, isto , os mais pobres, paguem com suas contribuies o sobreconsumo dos mais ricos. Por extenso, as investigaes cientcas e a maior parte do equipamento hospitalar mais valioso e caro so nanciados com a cota do seguro social, ao passo que os setores nas mos da medicina privada so os mais rentveis, j que tecnicamente menos complicados. O que se chama, na Frana, de hotelaria hospitalar, isto , uma breve hospitalizao por razes leves, como uma pequena operao, pertence ao setor privado, que assim sustentado pelo nanciamento coletivo e social das doenas. Vemos, assim, que a equiparao do consumo mdico esperada do seguro social adulterou-se em favor de um sistema que tende, cada vez mais, a restabelecer as grandes desigualdades frente doena e morte que caracterizavam a sociedade do sculo XIX. Hoje, a igualdade de direitos quanto sade passa por uma engrenagem que o converte em uma desigualdade. Coloca-se para os mdicos o seguinte problema: qual o destino do nanciamento social da medicina, do lucro
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derivado da sade? Aparentemente esse nanciamento passaria para os mdicos, mas no o que de fato acontece. A remunerao recebida pelos mdicos, por importante que seja em certos pases, nada representa em meio aos benefcios econmicos derivados da doena e da sade. Os grandes lucros da sade vo para as empresas farmacuticas. Com efeito, a indstria farmacutica sustentada pelo nanciamento coletivo da sade e da doena, por mediao das instituies de seguro social que obtm fundos das pessoas que devem obrigatoriamente se proteger contra as doenas. Se esta situao ainda no est bem presente na conscincia dos consumidores de sade, ou seja, dos assegurados sociais, os mdicos a conhecem perfeitamente. Estes prossionais, cada vez mais, se do conta de que esto se convertendo em intermedirios quase automticos entre a indstria farmacutica e a demanda do cliente, quer dizer, em simples distribuidores de medicamentos e medicao. Vivemos uma situao em que certos fatos foram levados a um paroxismo. E esses fatos, no fundo, so os mesmos de todo o desenvolvimento mdico do sistema desde o sculo XVIII, quando surgiu uma economia poltica da sade, quando apareceram os processos de medicalizao generalizada, os mecanismos da bio-histria. A dita crise atual da medicina nada mais do que uma srie de fenmenos suplementares exacerbados que modicam alguns aspectos da curva, mas que no a criaram. A situao atual no deve ser considerada em funo de medicina ou antimedicina, de interrupo ou no dos custos, de volta ou no a uma espcie de higiene natural, ao bucolismo paramdico. Estas alternativas carecem de sentido. O que tem sentido, em compensao, e por isso
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certos estudos histricos podem apresentar alguma utilidade, tentar compreender em que consistiu a decolagem sanitria e mdica das sociedades de tipo europeu a partir do sculo XVIII. Importa saber qual foi o modelo utilizado e em que medida pode ser modicado; e, nalmente, no caso das sociedades que no conheceram esse modelo de desenvolvimento da medicina as que, por sua situao colonial ou semicolonial, s tiveram uma relao remota ou secundria com essas estruturas mdicas e agora pedem uma medicalizao, qual tm direito porque as doenas infecciosas afetam milhes de pessoas e no seria vlido empregar, em nome do bucolismo antimdico, o argumento de que, quando esses pases no sofrerem mais essas infeces, experimentaro doenas degenerativas, como na Europa , o problema averiguar se o modelo de desenvolvimento mdico da Europa, a partir dos sculos XVIII e XIX, deve ser reconstitudo ou modicado, e em que medida isso deve ser feito para ser aplicado de forma ecaz nessas sociedades sem que produzam consequncias negativas. Por isso, creio que a reviso da histria da medicina que pretendo realizar com vocs tem certa utilidade: trata-se de apreender melhor no tanto a crise atual da medicina, que um falso conceito, mas qual foi o modelo de desenvolvimento histrico dessa disciplina desde o sculo XVIII, para saber em que medida pode ser modicado. o mesmo problema que se coloca aos economistas modernos, que se viram obrigados a estudar a decolagem econmica da Europa a partir dos sculos XVII e XVIII para ver se esse modelo de desenvolvimento podia ser adaptado a sociedades ainda no industrializadas.

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So necessrios o orgulho e a modstia dos economistas para armar que a medicina no deve ser rechaada nem adotada enquanto tal; que a medicina faz parte de um sistema histrico; que ela no uma cincia pura; que faz parte de um sistema econmico e de um sistema de poder; e que necessrio trazer luz os vnculos entre a medicina, a economia, o poder e a sociedade para determinar em que medida possvel reticar ou aplicar o modelo. Traduo do espanhol por Heliana Conde.

Notas
Primeira conferncia proferida, em outubro de 1974, no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado da Guanabara (UEG), atual UERJ. At o momento no fora publicada em portugus. Duas edies em espanhol datam de 1976, a saber: La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina? in Educacin mdica y salud, vol. 10, n. 2, 1976, pp. 152170 e Crisis de um modelo en la medicina? in Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, n. 3, 1976, pp. 197-209. A edio em francs, includa no vol. III de Dits et crits, embora aponte segunda dessas referncias em espanhol, efetivamente se baseia na primeira delas, bem como a presente traduo em portugus.
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Ivan Illich. Medical Nemesis The expropriation of health. Londres, Calder and Boyars, 1975.
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Foucault se refere Guerra Franco-prussiana (1870-71). (N. E.)

Foucault se refere ao processo conhecido, em portugus, como cercamento, pelo qual a nobreza rural inglesa, nos sculos XVII e XVIII, passou a efetivamente cercar campos sob seu controle, com o objetivo de arrend-los, principalmente, para a criao de ovelhas a m de fornecer l nascente indstria txtil. Com os cercamentos, numeroso contingente de camponeses foi expulso do campo, indo para a cidade para constituir aquilo que viria a ser o proletariado e o lmpen proletariado da era industrial. (N. E.)
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Resumo O artigo a transcrio de uma conferncia dada por Michel Foucault, no Rio de Janeiro, em 1974, nunca antes publicada no Brasil. Na conferncia, Foucault sustenta que a prtica mdica sempre social e no privada. Nesse sentido, a medicina investe diretamente na sade geral das populaes, para alm do campo especco das doenas, a m de prevenir anomalias e para promover o normal. Nos dias de hoje, no haveria campo da vida humana e social que no tivesse sido convertida em algo de ao mdica. Foucault anuncia sua inteno de problematizar a prtica contempornea da medicina, longe da pretenso de defender um certo tipo de medicina verdadeira ou correta. palavras-chave: medicina social, medicalizao, antimedicina. Abstract The article is the transcription of a lecture given by Michel Foucault in Rio de Janeiro, in 1974, for the rst time published in Brazil. In that lecture, Foucault stands that the medical practice is always social, not private. In that sense, medicine invests directly on general health, beyond the diseases themselves, to prevent anomalies and to promote the normal. Nowadays there is no eld in human and social life that would not have been converted in object of medical action. Foucault announces his intention to problematize the contemporary practice of medicine, away from the pretension to defend a certain type of true or correct medicine. keywords: social medicine, medicalization, antimedicine.

Recebido para publicao em 20 de agosto de 2010. Conrmado em 11 de setembro de 2010.

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