Societ Nazionale di Salvamento Sezione di Bologna Scheda 5 pag 1

Scheda 5 Apnea, sincope, annegamento

Apnea
Per apnea si deve, genericamente, intendere l'arresto volontario della respirazione

L' apnea quindi, sebbene sia una bellissima pratica sportiva, in contrasto con la fisiologia, dal momento che
impone di interrompere il normale ritmo respiratorio ed anche di resistere, con la volont e l'allenamento, agli
stimoli che dovrebbero far riprendere la normale respirazione. Dopo un periodo variabile da soggetto a soggetto,
per intervento del centro inspiratorio bulbare, si avr l'invio ai muscoli inspiratori (specialmente al diaframma)
di stimoli per la contrazione e, quindi, per l'inspirazione (CONTRAZIONI DIAFRAMMATICHE); se l'apnea viene
mantenuta, questi stimoli diminuiscono di intensit, mentre il centro respiratorio cessa di funzionare.

Genericamente si possono distinguere alcune fasi dell'apnea:

1
a
fase - DISAGIO: si ha all'inizio dell'immersione ed un effetto psicologico. Si pu avere anche una bradicardia,
come riflesso all'immersione del viso in acqua fredda.

2
a
fase - BENESSERE: caratterizzata da una grande disponibilit di O
2
specialmente nellapnea di profondit
(legge di Dalton) ed un ancora basso tasso di CO
2
.

3
a
fase - SOFFERENZA: si innesca il meccanismo automatico della respirazione con la comparsa delle contrazioni
diaframmatiche. E' questo il momento in cui si dovrebbe riemergere.

Tuttavia le contrazioni diaframmatiche provocano una sorta di rimescolamento tra l'aria alveolare e lo spazio
morto delle vie aeree, ed ulteriore passaggio di CO
2
dal sangue agli alveoli, dando una sensazione di falso
benessere, che porta alla fase seguente.

4
a
fase - PERICOLO: la fase di falso benessere, che dura in modo variabile secondo i soggetti ed anche per lo
stesso soggetto. Se in questa fase non ci si mette in condizioni di respirare andr incontro alla " sincope ipossica".

5
a
fase - PUNTO DI ROTTURA dell'apnea (BREAK POINT): nel caso lapneista si trovi ancora sott'acqua, andr
incontro od a una "SINCOPE" od a "ANNEGAMENTO"

Allaumentare della pratica dellallenamento un apneista percepisce con maggiore chiarezza le varie fasi
dellapnea che, sebbene generalizzate nello schema sopra, possono assumere sensazioni diverse da soggetto
a soggetto. Lapneista cosciente quello in grado di acquisire maggiore conoscenza di se stesso e delle
reazioni del proprio organismo allassenza di respiro.

Tecniche di ventilazione

Una corretta tecnica di ventilazione, che consiste nell'effettuare prolungati e profondi atti respiratori, non
provoca un accumulo di O
2
nel sangue, come si potrebbe immaginare, bens, una sorta di "lavaggio polmonare"
con conseguente eliminazione della CO
2
dal mixing alveolare e, quindi, dal sangue, fino a raggiungere uno stato
di "ipocapnia", cio una diminuzione della ppCO
2
presente nel sangue.
Questo permette di allungare la fase di "benessere dell'apnea, allungando il tempo di insorgenza delle contrazioni
diaframmatiche, che abbiamo visto, dipendono dalla ppO
2
e dalla ppCO
2
.
Con alcuni atti respiratori forzati, la ppCO
2
alveolare si pu ridurre dai normali 40 mmHg a 22mmHg e di
conseguenza, la pp della CO
2
nel sangue si ridurr dai normali 46 mmHg a 40 mmHg.
Se la ventilazione viene prolungata troppo (diventando iperventilazione), abbassandosi ulteriormernte la
ppCO
2
, si avr una depressione del centro respiratorio ed un effetto di "vaso-costrizione" che tender ad opporsi
ad una ulteriore cessione di CO
2
, che del resto, non favorisce neppure il rifornimento di O
2
, dal momento che
saranno ostacolati gli scambi gassosi.
Infatti, dobbiamo immaginare i globuli rossi come una sorta di vagoncini: arrivano ai tessuti carichi di O
2
,
scaricano il loro contenuto e caricano la CO
2
; se i vagoncini non sono in grado di scaricare l'O
2
, non saranno
neppure in grado di caricare la CO
2
, lasciandola in loco.

Pertanto una eccessiva iperventilazione, non solo non migliora le prestazioni in apnea, ma espone al rischio,
nella fase di iper-ventilazione, di "sincope IPO-CAPNICA" (stordimento, vertigini, perdita di coscienza,
sincope), ma soprattutto di "SINCOPE IPOSSICA" per eccessivo allungamento del tempo di insorgenza delle
contrazioni diaframmatiche, che sono l'unico segnale di sofferenza ipossica che l'organismo in grado di
dare.

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Sincope
Per sincope, si intende una brusca e improvvisa perdita di coscienza, con arresto involontario della
respirazione.

La sincope ipossica

Per sincope ipossica, si intende quella forma di sincope provocata da una diminuzione della tensione di O
2
nel
sangue al di sotto dei limiti tollerabili, per cui viene a mancare l'adeguato apporto di O
2
stesso al cervello e,
quindi, alle cellule cerebrali (neuroni).

Il neurone ha scarse riserve di glucosio e non pu utilizzare proteine e lipidi per produrre energia, quindi per
mantenere le proprie attivit, deve dipendere dal continuo apporto di queste sostanze da parte del sangue. La
diminuzione della tensione di O
2
, influisce negativamente sulla utilizzazione del glucosio, per cui, il neurone,
rimarr privo di gran parte dell'energia che gli occorre per la sua normale attivit. Questo porta ad una
alterazione funzionale del neurone stesso, che non potr pi formare, integrare e condurre gli stimoli nervosi.

Ricordiamoci che

L'organismo, per la propria sopravvivenza, ha bisogno di ossigeno e lo utilizza continuamente, producendo
anidride carbonica come "scarto" metabolico; per questo motivo, pur cessando volontariamente gli atti
respiratori, le "scorte" di O
2
, immagazzinate nei polmoni, verranno progressivamente utilizzate e quindi diminuir
la pressione parziale dellO
2
(ppO
2
), mentre tender ad aumentare la pressione parziale della CO
2
(ppCO
2
).

La regolazione del ritmo respiratorio avviene nel cosiddetto centro respiratorio, localizzato a livello del bulbo
(aggregato di cellule nervose situate alla base della scatola cranica deputate al controllo dei muscoli e ritmi
respiratori). Gli stimoli periferici, semplificando, provengono dai recettori dei glomi carotidei (anchessi
aggregato di cellule nervose) che sono una sorta di microscopici sensori situati sulla superficie delle carotidi ed
hanno la funzione di registrare la quantit sia di O
2
sia di CO
2
presente nel sangue: se registrano una quantit
inferiore al normale di O
2
oppure un quantit superiore al normale di CO
2
, fanno partire lo stimolo indirizzato al
centro inspiratorio (bulbo), che provoca l'inspirazione; se, invece, la quantit di O
2
e di CO
2
sono nella norma,
parte lo stimolo per il centro apneustico, che permette l'apnea.

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Sebbene il meccanismo che porta alla sincope sia fondamentalmente uguale, tuttavia esistono delle piccole
differenze, a seconda che si abbia:
- il progressivo esaurimento dell'O
2
, nel sangue e nei tessuti,
- oppure il superamento del quantitativo di CO
2
sopra i limiti consentiti.

In pratica, se interviene prima il raggiungimento dell'eccesso di CO
2
(break della CO
2
), si avranno le contrazioni
diaframmatiche, e solo l' IPOSSIA conseguente provocher la perdita di coscienza, l'arresto respiratorio e lo
spasmo della glottide.
Se invece, la mancanza dell'O
2
(break dell'O
2
), avviene prima dellipercapnia, si avr perdita di coscienza
immediata, senza che si possano avvertire le contrazioni diaframmatiche e la CO
2
continuer ad essere prodotta
dall'organismo.

Lannegamento


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Lannegamento lostruzione della vie aeree da parte di un liquido. Nella maggior parte dei casi lannegamento
avviene per aspirazione di acqua (la persona cercando di compiere atti respiratori sottacqua, inala liquido). Non
sempre il corpo immerso nel liquido, per annegare basta l'immersione degli orifizi respiratori: chi, per un
malore ad esempio, cade a faccia in gi in un sottile strato di liquido, rischia di annegare. Lo stesso si pu
verificare se l'infortunato incosciente e vomita: necessario che il vomito possa defluire (posizione laterale di
sicurezza). I fattori che agiscono sulla sopravvivenza sono correlati allet della vittima, al periodo di
sommersione, alle condizioni generali di salute della vittima, al tipo e alla pulizia del liquido e alla temperatura
dellacqua che pu contribuire a rinvigorire il riflesso mammario da immersione (calo della temperatura,
diminuzione della frequenza cardiaca, vasocostrizione mirata a mantenere un sufficiente flusso di sangue al
cuore, al cervello ed ai reni).
Lipossia che sopraggiunge in caso di annegamento compromette la vitalit di molti organi, primo fra tutti il
sistema nervoso centrale (perdita di coscienza e arresto respiratorio)
Le cause dellannegamento sono di vario tipo; nel 70% dei casi avviene per lotta con lacqua cio difficolt
natatorie o esaurimento delle forze che portano al panico con conseguente tendenza ad affondare (annegamento
primitivo). L'inalazione di acqua, provoca una stimolazione nervosa a livello delle prime vie aeree che a sua
volta, provoca tosse e spasmo della glottide, con dispea, bradicardia ed ipertensione.
Nellannegamento secondario invece c sempre una causa che determina una perdita di coscienza per cui la
vittima affonda senza la possibilit di chiedere aiuto. Le cause pi comuni sono: sincope da apnea prolungata o di
tipo cardiogeno, accidenti cerebrali acuti, traumi cranici e cervicali (ad esempio tuffi su fondale poco profondo).
Un altra causa abbastanza comune lidrocuzione seguente allo squilibrio termico tra ambiente esterno e liquido
(es una persona accaldata che si tuffa in un bacino con acqua fredda).In questo caso il meccanismo
dellannegamento segue le seguenti fasi:

I
a
fase: inizia con l'ingresso del liquido nelle vie aeree superiori ,a cui segue repentinamente uno spasmo serrato
della glottide finalizzato a proteggere i polmoni dallingresso di liquido, ed un successivo periodo di apnea della
durata di alcuni minuti. Lapnea causer lipotensione e la bradicardia, laumento della ppCO
2
, seguita da
cianosi, la perdita di coscienza (se non gi presente come nel caso della sincope ipossica) e lanossia cerebrale.

2
a
fase: l'ipercapnia prolungata determina una riapertura della glottide, con conseguente iperventilazione
compensatoria, nel paziente sommerso, con una penetrazione di grandi quantit di acqua negli alveoli polmonari,
che causa un'anossia progressiva.

3
a
fase: il progredire del quadro anossico provoca, in primo luogo, un arresto respiratorio e quindi, soprattutto a
causa dell'insorgere di gravi aritmie, un arresto cardio-respiratorio con morte della vittima se non assistita
tempestivamente e in modo corretto.

Lobiettivo principale del soccorso consiste nel far riemergere, nel pi breve tempo possibile, la vittima
dallacqua. In effetti se la riapertura della glottide (fase 2) avviene a paziente riemerso, liperventilazione
che ne segue determiner un massiccio ingresso di aria nei polmoni con una rapidissima correzione
dellipossia ed un rapido miglioramento delle condizioni dellinfortunato.
Il fattore tempo quindi fondamentale.
ALCUNI CONSIGLI PRATICI
Il trisma (mandibola serrata) una situazione frequente nel paziente incosciente ed segnale di disfunzione
neurologica, spesso legata allipossia. Come nel laringospasmo, anche questa recede in pochi minuti. Si consiglia
di ventilare il paziente evitando di forzare lapertura della bocca.
In caso di vomito, rigurgito, bava schiumosa, liquidi nelle alte vie respiratorie, importante ruotare la vittima su
di un fianco (no in caso di trauma!) e liberare e pulire le vie aeree.
RICORDA: Lannegamento un processo continuo che inizia quando le vie aeree della vittima vengono occupate
da una superficie liquida interferendo con gli scambi respiratori. La conseguenza pi rilevante lipossia. La
durata dellipossia il principale fattore critico che determiner leventuale arresto cardiaco.


01.08.11 SNS Sez. di Bologna rev 2 del 01.08.11