Coordenao Geral Comisso Organizadora Andr Bedendo de Souza Marcus Vinicius Costa Alves

Professores Responsveis Profa. Dra. Isabel Marian Hartmann de Quadros Prof. Dr. Jair Ribeiro Chagas

Coordenadores de Mdulo Mdulo Introdutrio Marina Rezende e Guilherme Julian Mdulo de Modelos Experimentais Csar Augusto de Oliveira Coelho Mdulo de Memria Vanessa Manchim Favaro Mdulo de Neuropsicologia Larissa Botelho Gaa Mdulo de Transtornos Psiquitricos Mayra Machado e Luiz Dieckmann Mdulo de Plantas e SNC Joo Vitor Pildervasser Mdulo de Drogas de Abuso Juara Zaparoli Mdulo de Estresse Mariella Bodemeier Loayza Careaga Mdulo de Cronobiologia Bruno Jacson Martynhak Mdulo de Sono Flvia de Mattos Egydio Mdulo de Exerccio Fsico Valdir Aquino

Coordenador da Tutoria Cientfica Gabriel Natan Pires

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Patrocinadores

Apoio

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Drogas de Abuso................................................................................................................5 Estresse..............................................................................................................................44 Sono...................................................................................................................................63 Exerccio Fsico................................................................................................................105

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1. CONCEITO DE DROGA E HISTRIA DO CONSUMO

De acordo com o Glossrio de lcool e drogas da Organizao Mundial de Sade (OMS), droga um termo de uso variado. Em medicina, droga refere-se a qualquer substncia com o potencial de prevenir ou curar doenas ou aumentar o bem estar fsico ou mental. Por outro lado, em farmacologia refere-se a qualquer agente qumico que altera os processos bioqumicos e fisiolgicos de tecidos ou organismos. Ainda, na linguagem comum, o termo se refere especificamente as drogas de abuso e em geral ainda mais especificamente s drogas ilcitas. Na linguagem mais comum drogas significam substncias psicotrpicas ilcitas (maconha, cocana, crack, herona, LSD, ecstasy, etc), cujo uso tido necessariamente como abusivo e que so alvos dos regimes de controle e proibio. Farmacologicamente, as substncias podem ser classificadas em psicoativas e em psicotrpicas. As substncias psicoativas so aquelas que agem no Sistema Nervoso Central (SNC) com capacidade de modificar o curso do pensamento ou estados da conscincia, podendo causar efeitos estimulantes, euforizantes e/ou tranqilizantes. Segundo a OMS so aquelas que alteram comportamento, humor e cognio, isto , agem alterando o funcionamento da nossa rede neuronal. Na categoria das drogas psicoativas entram tanto as drogas lcitas e ilcitas quanto medicamentos psiquitricos, que no apresentam potencial de abuso, como os antidepressivos. As drogas psicotrpicas so substncias psicoativas (com capacidade de alterar humor, comportamento e cognio), com capacidade reforadora e passveis de serem autoadministradas, isto , com potencial de serem abusadas por humanos e resultar em dependncia.

1.1 USOS NA CULTURA

A etimologia do termo droga das mais controversas. Entre as vrias hipteses levantadas, a derivao do termo holands droog uma das mais aceitas. Droog se referia a produtos secos e servia para designar, dos sculos XVI ao XVIII, um conjunto de substncias naturais utilizadas tanto na alimentao quanto na medicina. De acordo com o Diccionrio da Lingua Portugueza Recopilada, de Antonio de Moraes Silva, de 1813, droga seria: todo gnero de especiaria aromtica; tintas, leos, razes oficiais de tinturaria, e botica; mercadorias ligeiras de l, ou de seda.

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O consumo de substncias psicotrpicas um fenmeno recorrente e disseminado em diversas sociedades e em diferentes momentos da histria. H uma imensa rede de significados culturais, ritos e prticas de socializao associadas ao consumo de drogas ilcitas, drogas lcitas incluindo tabaco (nicotina), alcois, caf e ch (cafena) e de outras substncias de uso regional. Assim, os mltiplos modos pelos quais essa existncia e esses usos so concebidos e vivenciados variam histrica e culturalmente.

Drogas no so somente compostos dotados de propriedades farmacolgicas determinadas, que possam ser natural e definitivamente classificadas como boas ou ms. Sua existncia e seus usos envolvem questes complexas de liberdade e disciplina, sofrimento e prazer, devoo e aventura, transcendncia e conhecimento, sociabilidade e crime, moralidade e violncia, comrcio e guerra (Goulart et al., 2008).

A vida da humanidade sempre esteve ligada ao uso de plantas, em particular com aquelas que alimentam o esprito, (ou seja, com ao psicoativa). Em todas as religies e culturas antigas observa-se a atribuio de um carter sagrado a uma bebida ou outra substncia com potencial de intoxicao. As bebidas alcolicas merecem destaque por terem tido uma importante e variada insero na vida do homem. Quase todas as civilizaes de que temos notcia conheceram o lcool. Trata-se de uma droga consumida em mltiplas circunstncias e com vrias motivaes. Seu uso tem ocorrido no tempo de acordo com as diferenas culturais, podendo variar inclusive dentro de uma mesma cultura. A cincia desempenha um papel importante no estudo dos efeitos e composio das drogas. Atualmente comum se dizer que uma abordagem exclusivamente farmacolgica da questo no suficiente, e que os efeitos tanto individuais e subjetivos, quanto os sociais do uso de substncias psicoativas s podem ser entendidos a partir de uma perspectiva biopsicossocial. O objetivo deste captulo fornecer de forma sucinta informaes sobre os principais temas relacionados com Drogas de Abuso, sendo alguns deles dados epidemiolgicos, as bases neurobiolgicas do circuito de recompensa, os mecanismos de ao farmacolgica das drogas e algumas estratgias de tratamento disponveis.

1.2 GLOSSRIO
Segue abaixo uma definio breve de alguns termos-chave bastante recorrentes no assunto. Eles podem ser teis em um primeiro contato com o assunto. Muitos deles sero retomados ao longo das sees com explicaes mais extensas.

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Abuso: de acordo com o critrio de diagnstico do DSM-IV trata-se de um padro maladaptativo do uso/auto-administrao de substncias psicoativas. Manifesta-se por conseqncias clnicas adversas recorrentes e significativas relacionadas ao uso da(s) substncia(s);

Abstinncia: conjunto de sintomas psicolgicos e fisiolgicos de configurao e gravidade variveis que ocorrem aps a reduo, cessao ou interrupo do uso de substncias psicoativas;

Binge: consumo de doses altas e repetidas de substncias psicoativas, em geral de estimulantes (cocana e anfetamina, mas lcool tambm), em geral em ocasies isoladas (por exemplo, em festas);

Craving (Fissura): fenmeno subjetivo que corresponde a uma necessidade intensa de consumir a droga com o intuito de reduzir ou controlar os efeitos desagradveis da retirada de uma substncia psicoativa;

Dependncia: de acordo com o critrio de diagnstico DSM-IV um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos decorrentes da neuroadaptao produzida pela administrao repetida da droga. O uso da substncia alcana alta prioridade em relao s demais atividades do indivduo. Caracterizada, dentre outros fatores, com um desejo muitas vezes incontrolvel de consumir a substncia;

Rush: efeito agradvel intenso, acompanhado de sentimento de competncia e amorprprio, com desaparecimento de sensaes desagradveis seguida do consumo de uma substncia psicoativa;

Tolerncia: adaptao decorrente do uso repetido de substncias psicoativas na qual doses maiores de uma substncia devem ser administradas para se atingir um efeito inicial; Uso disfuncional: uso de substncias psicoativas que causa prejuzos em funes psicolgicas ou sociais, como perda de emprego por exemplo. Uso nocivo: ocorre quando um padro de uso est causando danos, fsicos ou mentais, sade do indivduo.

2. EPIDEMIOLOGIA

Estudar epidemiologia significa estudar o que acontece com as populaes. Aplicando estes conceitos na rea de drogas de abuso, atravs da epidemiologia que saberemos quantas pessoas consomem drogas, quais so os tipos de drogas mais usadas, em quais contextos elas so consumidas, qual o perfil da populao que est mais vulnervel ao consumo, qual seu impacto na sade e suas consequncias sociais, entre outras questes. A investigao da epidemiologia sobre o uso de drogas psicotrpicas e de seus problemas fornecem a base cientfica para um melhor planejamento de polticas pblicas a este respeito.

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No Brasil e na maioria dos outros pases, o lcool a droga mais consumida. De acordo com o II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil (2007), cerca de 70% da populao relatou j ter consumido bebida alcolica pelo menos uma vez na vida (Carlini, Galdurz et al. 2007), sendo que o primeiro consumo ocorre por volta dos 12 anos de idade (Galdurz, Noto et al. 2004). No Brasil, a estimativa de dependentes de lcool foi de 12,3% e de tabaco 10,1%, o que corresponde a populaes de 5.799.005 e 4.700.635 de pessoas, respectivamente (Carlini, Galdurz et al. 2007). Com amplo consumo e incio precoce, o impacto social gerado pelo lcool muito maior do que o impacto das outras drogas. O que chama mais a ateno que no s a dependncia do lcool que produz esses efeitos. O consumo de bebidas responsvel por 85% das internaes decorrentes do uso de substncias psicoativas; 20% das internaes em clnica geral e 50% das internaes masculinas psiquitricas. Segundo dados do UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime - 2010) cerca de 210 milhes de pessoas no mundo usam drogas ilcitas a cada ano, e quase 200 mil destas morrem em consequncia do uso das drogas. Em 2009, entre 149 e 272 milhes (3,3% a 6,1%) da populao mundial entre 15 e 64 anos usaram drogas ilcitas pelo menos uma vez no ano anterior e estima-se que metade destes podem ter se tornado usurios atualmente. Considerando as consequncias para a sade, a prevalncia global de HIV entre jovens usurios de drogas injetveis de 17,9%, enquanto para hepatite C de 50%. Mortes associadas com o uso de drogas ilcitas so estimadas entre 104.000 e 263.000 pessoas entre 15-64 anos por ano, e mais da metade destas mortes so decorrncia de overdose fatal. Dados da UNODC (2010) mostram que a maconha a droga ilcita mais usada na populao geral, tendo sido consumida por 125 a 203 milhes de pessoas no mundo em 2001. Em segundo lugar ficam os estimulantes como anfetamina, metanfetamina e ecstasy, em seguida cocana e opiides (pio, herona e opiides prescritos) (Figura 1). De acordo com dados do II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, o uso na vida de maconha tambm aparece em primeiro lugar entre as drogas ilcitas, com 8,8% dos entrevistados (Para maiores detalhes consulte Figura 2 e Tabela - 1). Comparando-se estes dados com os de outros pases pode-se verificar que a prevalncia de maconha bem menor que o de pases como os EUA (40,2%), Reino Unido (30,8%), Dinamarca (24,3%), Espanha (22,2%) e Chile (22,4%). Porm, superior Blgica (5,8%) e Colombia (5,4%). Vale ressaltar que, apesar da maconha ser a droga mais consumida na populao geral depois do lcool e tabaco, isso no vlido para algumas populaes especficas, como os adolescentes por exemplo. Esse posto ocupado pelos inalantes (ex: lol, lana perfume, cola de sapateiro), cujo consumo foi relatado por 15,5% dos estudantes brasileiros no V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Mdio (Galdurz, Noto et al. 2004). Esses dados nos mostram que em populaes especficas a

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prevalncia de consumo (porcentagem de pessoas que usam a droga) muda, assim como a ordem das drogas mais consumidas. Se procurarmos informaes sobre populaes que vivem nas ruas ou que frequentam ambulatrios, podemos nos surpreender com o quanto eles so diferentes da maioria da populao em relao ao uso de drogas.

FIGURA 1 PREVALNCIA ANUAL DO USO DE DROGAS ILCITAS ENTRE OS ANOS DE 2009-2010. FONTE: UNODC.

Figura 2 - PREVALNCIA SOBRE (PORCENTAGEM) USO NA VIDA DE DIFERENTES DROGAS PSICOTRPICAS (EXCETO LCOOL E TABACO), NAS 108 CIDADES DO BRASIL COM MAIS DE 200 MIL HABITANTES (Carlini, Galdurz et al. 2007).

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Tabela 1. Distribuio dos 7.939 entrevistados*, segundo dependncia de drogas, nas 108 cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes (Fonte: *Carlini, Galdurz et. al. 2007). DEPENDNCIA % de dependentes DROGAS lcool Tabaco Maconha Benzodiazepnicos Solventes Estimulantes 2005 12,3 10,1 1,2 0,5 0,2 0,2

2.1 OS PADRES DE CONSUMO DE DROGAS

A dependncia de drogas preocupa a maior parcela da populao, mas existem outras formas de consumo que tambm merecem nossa ateno por serem mais prevalentes e por tambm apresentarem impacto social e na sade. Por exemplo, segundo a OMS, os malefcios do consumo de lcool dependem da quantidade e frequncia que ele consumido. Esses parmetros nos remetem a padres de consumo diferentes. Os padres de consumo so nomeados de acordo com o risco que eles oferecem. Dessa forma, temos o usurio recreacional ou de baixo risco, que so aqueles que experimentaram ou que usam drogas raramente e em quantidades menores. J o uso de risco caracterizado por um padro que gera vulnerabilidade s consequncias do uso de drogas. Um exemplo o consumo exagerado aos finais de semana. O uso nocivo ou abuso marcado por continuidade do uso apesar das consequncias experimentadas pelo usurio e a dependncia um transtorno mental que merece avaliao mais detalhada, e ser melhor abordado no prximo tpico.

2.2 CONCEITOS DE DEPENDNCIA De acordo com o DSM-IV (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 4 edio), a dependncia de drogas faz parte de um espectro denominado Transtornos por uso

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de substncias.

A dependncia caracteriza-se pela presena de um conjunto de sintomas

cognitivos, comportamentais e fisiolgicos, indicando que o indivduo continua utilizando uma substncia mesmo diante de problemas significativos relacionados com ela. Dentro deste espectro tambm se ressalta o abuso de drogas, que consiste em um padro de uso que acarreta conseqncias adversas significativas e recorrentes relacionados ao uso repetido de determinada substncia. A seguir, sero apresentados quadros com os critrios para dependncia (Quadro 1) e abuso de substncias (Quadro 2). Embora no Brasil o Sistema nico de Sade (SUS) adote os critrios da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) para o diagnstico da dependncia, o DSM-IV mais freqentemente utilizado e mais amplamente aceito nas pesquisas da rea. Quadro 1 Lista dos critrios diagnsticos para dependncia de substncia segundo o DSM-IV. CRITRIOS PARA DEPENDNCIA DE SUBSTNCIA Trata-se de um padro mal adaptativo de uso de substncia, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por trs (ou mais) dos seguintes critrios, ocorrendo em qualquer momento no mesmo perodo de 12 meses: (1) Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: (a) Necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia, para obter intoxicao ou o efeito desejado; (b) Acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substncia. (2) Abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos: (a) Sndrome de abstinncia caracterstica da substncia; (b) A mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia. (3) A substncia frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um perodo mais longo de tempo do que o pretendido; (4) Existe um desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substncia; (5) Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia (p. ex., consultas a vrios mdicos ou longas viagens de automvel), na utilizao da substncia (p. ex. fumar em grupo) ou na recuperao de seus efeitos; (6) Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substncia; (7) O uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter-se um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substncia (p. ex. uso atual de cocana, embora o indivduo a reconhea como indutora de sua depresso, ou consumo continuado de bebidas alcolicas, embora o indivduo reconhea que uma lcera piorou devido ao consumo de lcool). Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica: evidncias de tolerncia ou abstinncia (i. , presena do Item 1 ou 2) Sem dependncia fisiolgica: no existem evidncias de tolerncia ou abstinncia (i. , nem item 1 nem item 2 esto presentes)

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Quadro 2 Lista dos critrios diagnsticos para abuso de substncia segundo o DSM-IV. CRITRIOS PARA ABUSO DE SUBSTNCIA A. Trata-se de um padro mal-adaptativo relativo ao uso de uma substncia que acarreta em prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um perodo de 12 meses: (1) Uso recorrente da substncia resultando em fracasso em cumprir obrigaes importantes no trabalho, na escola ou em casa (p. ex, repetido ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de substncia; faltas, suspenses ou expulses da escola relacionadas utilizao de substncia; negligncia dos filhos ou dos afazeres domsticos); (2) Uso recorrente da substncia em situaes nas quais isto representa perigo para a integridade fsica (p. ex., dirigir veculo ou operar mquina quando prejudicado pelo uso da substncia); (3) Problemas legais recorrentes relacionados substncia (p. ex. detenes por conduta relacionada substncia); (4) Uso continuado da substncia, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos desta (p. ex., discusses com o cnjuge acerca das conseqncias da intoxicao, lutas corporais). B. Os sintomas no satisfizeram os critrios para Dependncia relativos a esta classe de substncia.

3. NEUROBIOLOGIA DA DEPENDNCIA DE DROGAS

3.1 ESTRUTURA E NEUROTRANSMISSORES ENVOLVIDOS

As substncias psicotrpicas desempenham seu efeito reforador por ativarem a via dopaminrgica mesolmbica do crebro, via esta proposta como sendo o centro do prazer. Esta via origina-se na rea tegmental ventral (VTA) do mesencfalo e inerva o estriado ventral, inclusive o nucleus accumbens (NAc) e outras estruturas lmbicas como amgdala. O NAc uma estrutura altamente relacionada com o centro do prazer. A ativao de neurnios dopaminrgicos, cujos corpos celulares esto localizados na VTA, resulta na liberao de dopamina (DA) no NAc. Este processo responsvel pela sensao de prazer e bem estar. A ativao dopaminrgica do NAc ocorre tanto frente a estmulos naturais como recompensas intelectuais, conquistas atlticas, comida, sexo, etc. quanto em resposta s substncias psicotrpicas. A particularidade da ao via drogas de abuso que a ativao

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dopaminrgica muito mais intensa do que na ativao fisiolgica, desencadeando alteraes neuroadaptativas que culminam com o desejo, muitas vezes impulsivo e irrepreensvel, de consumir a droga, dando incio a um ciclo vicioso de abuso, dependncia e abstinncia. A maioria das drogas de abuso, independente de seu mecanismo de ao especfico, partilham o fato de resultarem na ativao dopaminrgica do NAc. Cada uma das drogas possui mecanismo de ao especfico que alteram a fisiologia dos neurotransmissores, podendo estes ser por meio da interferncia na sntese e/ou armazenamento ou ainda atuando diretamente nos receptores e/ou transportadores. Os efeitos resultantes podem ir desde uma estimulao suave causada por uma xcara de caf ou ch at aos efeitos profundamente modificadores produzidos por alucingenos. Para maiores detalhes consulte a Figura-3.

FIGURA 3 - ESQUEMA SIMPLIFICADO DAS AES AGUDAS DAS DROGAS DE ABUSO NA VIA VTA-NAC. PPT/LDT: TEGUMENTO
PEDNCULO PONTNUO / TEGUMENTO DORSO LATERAL; PCP: FENCICLIDINA; DA: DOPAMINA; VTA: REA TEGMENTAL VENTRAL; OPIOID PEPTIDES: PEPTDEOS OPIIDES; NAC: NCLEO ACCUMBENS (ADAPTADO DE NESTLER, 2005).

3.2 IMPORTNCIA DE OUTROS SISTEMAS

De forma simplificada o neurotransmissor relacionado com o prazer e dependncia de drogas a DA, mas importante ressaltar o papel de outros neurotransmissores neste

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comportamento, como a serotonina, noradrenalina, glutamato e GABA. Estes neurotransmissores atuam em etapas e estruturas diferentes, porm todos desempenham papel modulador do consumo/dependncia de drogas. Um exemplo da ao destes outros neurotransmissores neste complexo processo a participao do glutamato. As projees glutamatrgicas do Crtex Pr Frontal (PFC) para o NAc esto relacionadas com o controle do abuso/dependncia: regulao da impulsividade, emoes e ocorrncia da ao.

3.3 CONFLUNCIA DE DIVERSOS FATORES

importante salientar que o uso nico ou espordico no caracteriza dependncia. A liberao constante de DA, e consequente ativao do NAc ocasiona alteraes neurobiolgicas as quais causam o quadro de dependncia. Alm da influncia das bases biolgicas, a auto-administrao de drogas se relaciona de forma complexa com outros fatores, como as influncias sociais, culturais e ainda individuais.

3.4 FATORES BIOLGICOS NA DEPENDNCIA

Dentro dos fatores biolgicos, o quadro de desenvolvimento da dependncia envolve a participao de mecanismos de condicionamento, no qual h o estabelecimento da relao entre a ao operante (administrao da droga) e o reforo, e de mecanismos de formao de hbito. No primeiro mecanismo descrito h diversos fatores influenciadores, mas o efeito reforador das substncias (efeito euforizante da droga) desempenha papel de importncia. Da mesma forma, no segundo mecanismo h influncia das associaes estabelecidas.

DROGAS DE ABUSO COMO REFORADORES

Segundo a teoria do reforo proposta por Wise e Bozart (1982), o poder reforador de algumas drogas psicoativas um dos fatores mais importantes no seu potencial de abuso. Muitos comportamentos se perpetuam por serem reforados positivamente ou negativamente. REFORO POSITIVO: Drogas de abuso possuem a capacidade de serem reforadoras, ou seja, so capazes de manter, sustentar e aumentar a chance de ocorrncia de comportamentos relacionados ao consumo da droga. Os efeitos reforadores das

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drogas de abuso so resultado da ativao dopaminrgica do NAc. A ativao das vias dopaminrgicas mesolmbica e mesocortical parece ser essencial para a ocorrncia do reforo, principalmente o reforo positivo. Considera-se que a droga tem efeitos de reforo positivo quando ela provoca uma sensao prazerosa como a euforia observada aps o consumo de cocana ou baixa dose de lcool. O estabelecimento da relao com o reforo positivo sofre influncia de fatores como rapidez de ao da substncia (quanto mais rpido, maior a relao temporal entre resposta e reforo) e durao da ao (administraes repetidas fortalecem o condicionamento); REFORO NEGATIVO: Embora o poder reforador positivo de uma droga seja fundamental para caracteriz-la como droga de abuso, elas podem ser consumidas por reduzirem sensaes desconfortveis, estados de disforia ou como consequncia da retirada ou da reduo de um estmulo reforador (como no caso da sndrome de abstinncia). Este tipo de reforo denominado negativo, pois tem como objetivo contornar ou atenuar um estado aversivo. Um exemplo desse uso pode ocorrer, por exemplo, quando a pessoa ingere lcool para aliviar sintomas de ansiedade. Desta forma, dependendo do contexto e do estado do organismo do indivduo que a consome, uma mesma substncia pode ora ser considerada um reforador positivo, ora negativo. A influncia do condicionamento pode ser estudada por meio de estudos experimentais em modelos animais de auto-administrao. Para maiores detalhes no assunto leia a seo Modelos Animais ou o Captulo de Psicologia Experimental.

DROGAS DE ABUSO E O CONDICIONAMENTO AO CONTEXTO

Sabe-se que em sujeitos dependentes de drogas diversos fatores podem desencadear ou manter um padro de recada. As pistas ambientais tm um importante papel neste mecanismo, tendo o potencial de eliciar o craving (ou fissura; definido como um intenso desejo pela droga) e, conseqentemente, reinstalar comportamentos de procura e consumo. Os estmulos ambientais pareados com a droga, alm de desencadear respostas subjetivas e autonmicas nos dependentes, parecem produzir mudanas na ativao neural de determinadas estruturas cerebrais. A associao entre o contexto ambiental e os efeitos reforadores podem ser estudados em modelos experimentais animais atravs da tcnica de preferncia condicionada ao lugar (CPP). Para maiores detalhes no assunto leia a seo Modelos Animais ou o Captulo de Psicologia Experimental.

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3.5 TOLERNCIA, SNDROME DE RETIRADA E SENSIBILIZAO

Um dos processos que parece contribuir de maneira importante na transio do consumo moderado de drogas para o consumo abusivo so as alteraes geradas no SNC pelo uso repetido e crnico dessas substncias. Essas alteraes, ou adaptaes, seriam geradas no organismo como um mecanismo compensatrio presena constante da droga, de forma a adaptar o funcionamento do organismo situao com droga. como se o organismo estabelecesse um novo estado basal de funcionamento (que seria o estado com droga). Essas adaptaes no so decorrentes apenas dos efeitos psicofarmacolgicos das drogas, mas tambm dependem de fatores ambientais relacionados droga e ao prprio estado psquico do indivduo. Algumas dessas adaptaes so a tolerncia, sndrome de retirada e a sensibilizao. TOLERNCIA: a necessidade de doses maiores para produzir um mesmo efeito inicial, ou o inverso, uma mesma dose resultar em efeito inferior ao inicial. Por exemplo, para o efeito analgsico da morfina ocorre uma forte tolerncia aps diversas administraes. Usada como potente analgsico, a morfina sabidamente perdia seu efeito analgsico aps o uso prolongado, sendo necessrias doses cada vez maiores da droga para obter o mesmo efeito inicial. Atualmente sabe-se que ao menos parte das adaptaes responsveis por essa alterao de efeito ocorre no prprio SNC. importante ressaltar que a tolerncia um fenmeno que ocorre a um determinado efeito da droga e no droga como um todo. Por exemplo: os benzodiazepnicos produzem agudamente certo nvel de sedao e a este efeito sedativo ocorre tolerncia com o uso repetido da droga. J em relao aos efeitos ansiolticos dos benzodiazepnicos, no se observa tolerncia (o que terapeuticamente vantajoso para essas drogas); SNDROME DE RETIRADA: tambm denominada como sndrome de abstinncia. um conjunto de sinais e sintomas psicolgicos e fisiolgicos decorrentes da retirada sbita da droga ou administrao de antagonistas dos receptores relacionados com as substncias. Uma vez retirada droga, tem-se o incio a ocorrncia de uma srie de sintomas, uma vez que o organismo encontra-se em estado de desequilbrio (j que estava acostumado presena da droga). Vale ressaltar que muitas das manifestaes de retida so opostas aos efeitos da droga; SENSIBILIZAO: tambm denominada tolerncia reversa, refere-se no a uma diminuio, mas sim a uma potencializao de efeitos depois de repetidas exposies droga, isto , doses menores passam a produzir efeitos relacionados com concentraes mais altas da substncia. Supe-se que a potencializao do efeito euforizante das drogas ocorra em paralelo a um aumento da sensibilidade do sistema de recompensa cerebral, ou seja, como se os efeitos reforadores da droga se tornassem cada vez mais salientes.

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4. MECANISMO DE AO FARMACOLGICA

As substncias psicoativas podem ser classificadas didaticamente de diferentes formas. Usualmente as mais utilizadas so: a Classificao dos Modificadores da Atividade Psquica, proposta por Lewin, a Classificao Geral das Substncias Psicoativas, proposta por Delay e Deniker, e a Classificao segundo Chaloult. De forma resumida, de acordo com a Classificao dos Modificadores da Atividade Psquica, as substncias so alocadas nos seguintes grupos: calmantes da vida psquica, agentes alucingenos, substncias embriagantes, hypnotica e estimulantes psquicos. J de acordo com a Classificao Geral das Substncias Psicoativas (revisada em 1980), a classificao da seguinte forma: psicolpticos (inclui os hipnticos, tranqilizantes, neurolpticos e timorreguladores), psicoanalpticos (estimulantes do tnus mental, como estimulantes do humor e da vigilncia), psicodislpticos (perturbadoras do tnus). Nesta apostila a classificao adotada baseia-se no modelo proposto por Chaloult em 1971. Esta classificao relaciona-se com os efeitos das substncias, sendo a diviso em: estimulantes, depressoras e alucingenas. Nas prximas sees segue uma abordagem mais detalhada quanto ao mecanismo de ao das principais drogas pertencentes a estas classes.

4.1 ESTIMULANTES

So drogas que de maneira geral aumentam a atividade do SNC, aumentando estado de alerta, causando insnia, hiperexcitabilidade, reduo do apetite, entre outros efeitos.

NICOTINA: princpio ativo com ao central e perifrica derivada da planta Nicotiniana tabacum. Esta planta originria das Amricas, sendo que sua administrao pode ocorrer por diferentes formas como: rap (inalado), mascado, charutos e mais comumente, o cigarro. FARMACOCINTICA: A queima do tabaco libera nicotina, a qual facilmente absorvida por via pulmonar ou por via mucosas da cavidade oral (charuto e cigarro). Ao tragar a fumaa, a nicotina absorvida pela circulao sangunea, atravs do fluxo sanguneo pulmonar, e com extrema rapidez atinge o SNC. Um cigarro contm entre 1 e 6mg de nicotina, 20% disso absorvido pelo organismo. Um charuto contm de 15 a 40mg, porm como sua fumaa em geral retida na boca, em vez de tragada, a taxa de absoro bem menor. A administrao aguda por via endovenosa de 60mg de nicotina pode causar a morte.

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EFEITOS NO ORGANISMO: A nicotina em baixas concentraes no SNC pode facilitar a ateno e a memria. Porm, os efeitos estimulantes da nicotina so menos acentuados que os da cocana e da anfetamina, mas mais intensos do que os da cafena. A nicotina produz relaxamento da musculatura estriada, alm de efeitos autonmicos resultantes da estimulao inicial, seguida de bloqueio dos gnglios simpticos e parassimpticos. Pode tambm causar nusea e vmito, por estimulao bulbar. Alm disso, a nicotina produz efeitos sobre: ritmo cardaco, nvel plasmtico de cidos graxos, coagulao, broncoconstrio, e menor saturao de oxignio. A exposio crnica s substncias do cigarro pode favorecer a irritao e inflamao das vias areas, enfisema e diferentes tipos de cncer. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: A nicotina um agonista total de receptores colinrgicos nicotnicos. No SNC, os receptores nicotnicos relacionados com a liberao de DA na via de recompensa parecem ser principalmente os pr-sinpticos. A ativao dos receptores nicotnicos pela nicotina aumenta a liberao de DA no NAc. Esta ao parece estar relacionada com a ativao dos receptores nicotnicos 42 e 7. Ao se fumar um cigarro, h uma liberao pulstil de nicotina no organismo. Inicialmente, os receptores nicotnicos em repouso so abertos pela nicotina, o que leva liberao de DA no NAc. Quando o cigarro termina, esses receptores ficam dessensibilizados (deixam de funcionar por algum tempo) e ao retornarem novamente ao seu estado de repouso, desencadeia-se a fissura e a sndrome de abstinncia, uma vez que os nveis de nicotina naturais no organismo no so suficientes para estimular a via dopaminrgica de recompensa.

COCANA: Em 1859, o cientista alemo Albert Niemann extraiu o alcalide cocana das folhas de Erythroxylon coca. Este arbusto natural das encostas andinas e regies da Amaznia. O contedo de alcalide na planta varia de acordo com a espcie e da altitude em que cultivada; estas concentraes variam de 0,1% a 1,2%. A cocana possui propriedades estimulantes e chega ao usurio basicamente em trs formas: o p (cloridrato de cocana), o crack (cocana + gua + substncia bsica, ex.: bicarbonato de sdio ou soda caustica) e a pasta ou merla (resduo das primeiras fases da separao do p). bem absorvida pelas membranas mucosas nasal, oral, intestinal e pelos pulmes. Tambm pode ser administrada por via intravenosa (as concentraes no plasma sanguneo so similares s do uso inalado). A extrao da cocana realizada em vrios passos. O crack pode tanto ser originado diretamente da folha da coca como do sulfato de cocana (pasta de coca) ou do cloridrato de cocana (p). Assim sendo, o crack nada mais do que a cocana na forma de base livre, sendo ele fumado, enquanto o cloridrato aspirado devido a diferenas intrnsecas da temperatura de sublimao das substncias. FARMACOCINTICA: Na utilizao intranasal a absoro da cocana ocorre pelas membranas nasofarngeas, mas, por se tratar de uma substncia vasoconstritora, limita sua prpria absoro.

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A concentrao mxima encontrada no plasma ocorre de 35 a 120 minutos aps a administrao. Na administrao pulmonar (crack e merla fumados) a velocidade de absoro pode ser comparada com a via intravenosa, levando alguns minutos para atingir a circulao sistmica e o crebro. O pico mximo de absoro observado 6 a 8 minutos aps a tragada. A via intravenosa uma rota mais longa para atingir o SNC, quando comparada a pulmonar. Esta via demora porque a substncia inicialmente faz o retorno venoso para, somente ento atingir o SNC. EFEITOS NO ORGANISMO: Os efeitos agudos da cocana podem ser compreendidos pelos itens a seguir: euforia que frequentemente evolui para disforia, sensao de energia aumentada, sensao de melhor funcionamento, aumento das percepes sensoriais, diminuio do apetite, aumento da ansiedade, diminuio da necessidade de sono, diminuio do cansao e fadiga, aumento da autoconfiana, egocentrismo, delrios de cunho persecutrio e sintomas gerais de descarga simptica. No caso de uma overdose a cocana pode matar seu usurio por exagero dos efeitos fisiolgicos produzidos pela droga. Estes efeitos letais seriam: infarto agudo de miocrdio, arritmia cardaca, hemorragia cerebral (AVC ou rompimento de aneurismas), hiperpirexia (temperaturas acima de 42C), convulses e parada respiratria. Durante o consumo crnico de cocana, ou mesmo aps um binge, sintomas depressivos, desmotivao, sonolncia, parania e irritabilidade costumam ocorrer. Tambm podem ocorrer estados de psicose txica e ataques severos de pnico. O desejo intenso de repetir o uso (fissura) devido aos aspectos prazerosos da experincia do consumo de cocana (crash), juntamente com os sintomas depressivos de abstinncia da droga, pode levar ao uso crnico compulsivo da cocana. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: um inibidor dos transportadores de monoaminas (DA, NOR e 5HT), com maior afinidade pelo transportador de DA (DAT). Agindo diretamente sobre o transporte, ou recaptao, da DA liberada na fenda sinptica, a cocana aumenta a concentrao sinptica deste neurotransmissor no NAc e em outras regies, justificando o efeito reforador da droga. A inibio do DAT ocorre pela ligao da cocana num stio alostrico do transportador (diferente do stio de ligao da prpria DA), o que leva a alteraes conformacionais no mesmo que impedem a ligao da DA. O mecanismo de ao das anfetaminas muito parecido com o da cocana.

MDMA (ECSTASY): A MDMA (3,4-metilenodioximetanfetamina) um derivado anfetamnico com estrutura do tipo feniletilamina, que apresenta algumas propriedades farmacolgicas semelhantes aos estimulantes do SNC. Sua estrutura qumica tambm se assemelha mescalina, o que lhe confere efeitos que envolvem alteraes de percepo sensorial (visual, ttil e auditiva). FARMACOCINTICA: A principal via de administrao do ecstasy a oral, sendo os mais comuns os comprimidos, tabletes e cpsulas. A MDMA sofre ampla distribuio pelos tecidos, atravessando a barreira hematoenceflica. A meia-vida plasmtica de 6,7 horas, sendo

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necessrias de 6 a 8 meias-vidas para se obter a depurao completa da substncia no organismo. O metabolismo da droga principalmente heptico e aproximadamente 65% da droga eliminada intacta pelos rins em 72h, mas a excreo depender do pH urinrio. EFEITOS NO ORGANISMO: Dentre os efeitos temos a alterao da percepo sensorial, euforia, aumento da energia fsica, sensao de bem estar e sensao de proximidade e intimidade com as pessoas. O uso frequente pode desencadear complicaes como a neurodegenerao de vias serotoninrgicas, perdas cognitivas e alguns transtornos psiquitricos, como depresso e transtorno de pnico. Em doses elevadas os efeitos incluem vmitos, ataxia, aumento da acuidade para cores, alucinao visual, aumento de sensibilidade ao frio, dormncia e formigamento nas extremidades e hepatite txica. Em casos de overdose, reaes como arritmia cardaca, taquicardia, palpitao, hipertermia, aumento do tnus muscular, insuficincia renal aguda, hepatotoxicidade e morte podem ocorrer. Aps repetidas doses pode-se apresentar ataques de ansiedade e pnico, raiva, insnia persistente, psicoses e perda de peso. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO As principais vias de atuao do ecstasy so atravs da influncia sob as vias serotoninrgicas, noradrenrgicas e dopaminrgicas, incluindo uma diminuio da recaptao destes neurotransmissores, consequente aumento dos nveis de 5-HT e do cido hidroxindolactico (5-HIAA) e uma reduo na atividade da enzima triptofanohidroxilase.

ANFETAMINAS: existem diversos tipos de anfetaminas, no havendo uma substncia nica que as caracterize, no entanto, todas as substncias sob este escopo so do grupo das fenetilaminas. A primeira foi sintetizada em 1887 e estudada em relao a seus efeitos perifricos, at que no incio da dcada de 30, os primeiros efeitos no sistema nervoso central foram relatados, sendo sua primeira verso comercial lanada na Frana. Seu uso comumente associado diminuio da fadiga, aumento da viglia e diminuio do apetite. No Brasil, algumas drogas deste grupo podem ser encontradas para uso teraputico para tratamento do transtorno do dficit de ateno e hiperatividade e narcolepsia, como o caso do metilfenidato (Ritalina). Desde 2011 a venda de anfepramona, femproporex e mazindol, ambos frmacos anorexgenos feitos a base de anfetaminas, tiveram suas vendas proibidas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) uma vez que os benefcios de seus usos no serem superiores a seus riscos (como os problemas cardacos). O abuso de anfetaminas feito geralmente atravs da via oral (fumado), inalado ou injetado. Por outro lado, o uso teraputico comumente feito por via oral (comprimidos). As diferentes formas de administrao esto diretamente relacionadas com a rapidez com que os efeitos da substncia so alcanados e de seu potencial reforador. No uso oral, a disponibilidade da droga mais lenta, diminuindo seus efeitos reforadores, porm no uso fumado ou injetado, a anfetamina atinge picos de efeito muito mais rpidos, favorecendo os efeitos reforadores e consequentemente seu potencial de abuso.

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A metanfetamina, uma modificao da molcula de anfetamina, utilizada como droga de abuso, normalmente fumada, mas pode tambm ser aspirada ou injetada por via intravenosa. Seu uso mais comum em algumas regies dos Estados Unidos e pases asiticos. Algum dos nomes que identificam esta droga so ice, crystal ou meth. Devido s diferentes substncias enquadradas no escopo de anfetaminas, alm das verses ilcitas, que contm misturas diversas, comumente utilizadas como droga de abuso, tornase difcil a definio do metabolismo e excreo exata das mesmas. A anfetamina possui uma meia vida de 7 a 32 horas, mas esta depende do pH urinrio. Sua excreo renal e o metabolismo em grande heptico. A anfetamina metabolizada em p-hidroxianfetamina e em seguida a p-hidroxinorepinefrina. A durao dos efeitos decorrentes do uso de uma nica dose podem durar de 2 a 4 horas, sendo os efeitos residuais observados aps perodos bem mais longos. De maneira geral, a deteco do uso de anfetaminas pode se dar at dois dias atravs de exames de urina. Para fins facilitadores de explicao esta apostila optou por exemplificar a

farmacocintica e os efeitos no organismo a partir da substncia metanfetamina. Porm, sempre que cabvel as diferenas sero ressaltadas. FARMACOCINTICA: A metanfetamina metabolizada no organismo para anfetamina, seu principal metablito ativo. Sua metabolizao heptica e a excreo renal, sendo esta altamente influenciada pelo pH urinrio. Sua biodisponibilidade varia de acordo com via de administrao: 90% quando fumada, 79% ao ser cheirada e 100% no uso intravenoso. Aps administrao oral, o pico da concentrao de metanfetamina ocorre entre 2,6 e 3,6 horas, sendo sua meia vida de 10,1 horas, mas com considervel influncia da variabilidade individual. A partir do uso intravenoso sua meia vida se d tardiamente (12,2 horas). EFEITOS NO ORGANISMO: o uso de anfetaminas proporciona quadros de euforia, viglia aumentada, diminuio do sono, taquicardia, midrase, elevao da presso arterial, agitao psicomotora, reduo do apetite e aumento da atividade autonmica. Doses intoxicantes podem causar efeitos como tremores, labilidade emocional, inquietao, irritabilidade, paranoia e pnico. O uso de anfetaminas pode tambm causar quadros de hipertermia seguida de morte. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: a anfetamina age basicamente de duas maneiras: a) ao competitiva com a DA em seus transportadores (inibindo a recaptao); b) competindo com a DA por seu transportador vesicular. No primeiro caso (a), a anfetamina ocupa sitio de ligao da DA no seu transportador fazendo com que ela mesma seja transportada para o neurnio prsinptico (aumentando a disponibilidade de DA na fenda). No segundo caso (b), a anfetamina age sobre o transportador vesicular de DA. Consequentemente, a anfetamina ocupa o lugar deste neurotransmissor dentro das vesculas sinpticas, favorecendo o aumento da concentrao intracelular de dopamina no neurnio pr-sinptico; resultando por fim na liberao de DA na

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fenda sinptica. Outro efeito como a inibio da enzima monoamina oxidase (responsvel pela degradao/metabolizao) tambm pode ser observado em altas concentraes.

4.2 DEPRESSORAS

So as drogas que diminuem a atividade do SNC. Os principais efeitos destas drogas envolvem a lentificao psicomotora e sonolncia.

ETANOL: Todos os alcois possuem uma estrutura similar: um grupo hidroxila (OH) ligado a um carbono saturado. Existem inmeros tipos de alcois, mas para fins de estudo do abuso de lcool, nos deteremos no lcool etlico ou etanol, o princpio ativo das bebidas destiladas e fermentadas. FARMACOCINTICA: A forma de administrao mais utilizada a oral, visto que a principal via de absoro a gastrointestinal. Mas o etanol tambm pode ser absorvido pela pele ou pulmes. Em alguns casos ele injetado na circulao sangnea ou ainda absorvido pela mucosa retal, em casos de dependentes de etanol com problemas gastrointestinais, que os impossibilitem de utilizar a via oral. A absoro do etanol ocorre com rapidez pelo estmago (local onde ocorre 20% da absoro) e intestino delgado (80%). Aps a ingesto, a concentrao plasmtica mxima atingida entre 30 e 90 minutos. EFEITOS NO ORGANISMO: O SNC o rgo mais rapidamente afetado pelo etanol quando comparado a qualquer outro rgo ou sistema. O etanol causa sedao, diminui ansiedade, torna a fala pastosa, causa ataxia, diminuio da capacidade de julgamento e desinibio do comportamento. O etanol, em pequenas doses ou nas doses iniciais, pode causar estimulao do SNC atravs da liberao de catecolaminas. Podemos dividir em trs fases gerais o uso nocivo do etanol: perodo inicial - excitao e euforia, perodo mdico-legal - turbulncia e agressividade, e perodo comatoso - apagamento do campo da conscincia. Cronicamente, o etan ol prejudica todos os sistemas do organismo. No sistema hematolgico, por exemplo, ocorre elevao do volume corpuscular mdio devido deficincia de cido flico, podendo ocasionar anemia megaloblstica, plaquetopenia e leucopenia, afetando o sistema imunolgico. No sistema gastrointestinal, pode provocar cncer, gastrite, lceras (que podem gerar quadros de m absoro), hepatite e cirrose. O cncer pode ocorrer na cavidade oral, esfago, fgado, pncreas, clon, reto e estmago. No sistema cardiovascular ocasiona miocardiopatia e hipertenso. Alm disso, temos as alteraes no sistema endcrino/reprodutivo como a diminuio do nvel de ADH (hormnio anti-diurtico), hipoglicemia, feminilizao em homens,

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diminuio da libido e infertilidade. Alm de carncias nutricionais, leses musculares e dermatolgicas. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: Diferentemente da maioria das outras drogas, o etanol no apresenta um nico e claro mecanismo de ao. Ele pode agir simultaneamente e, dependendo da dose utilizada, sobre diversos sistemas de neurotransmisso. Alguns dos efeitos conhecidos do etanol so: potencializao da transmisso GABArgica mediada pelos receptores GABA A (haveria um stio de ligao para o etanol no complexo-receptor GABAA); inibio da transmisso glutamatrgica mediada pelos receptores NMDA; aumento da liberao de dopamina, serotonina e peptdeos opiides na via mesolmbica. O aumento da liberao de dopamina pelo etanol poderia ocorrer de maneira indireta, modulada pelos efeitos do etanol sobre os receptores GABAA e NMDA (que modulam o funcionamento de neurnios dopaminrgicos mesolmbicos). Contudo, h relatos de que o etanol seria capaz de estimular diretamente neurnios dopaminrgicos da VTA.

OPICEOS: De origem grega, a palavra pio quer dizer suco. O pio o suco extrado da papoula, Papaver somniferum. Ele formado por uma srie de substncias qumicas dotadas de potentes efeitos farmacolgicos. De todas estas substncias, a mais conhecida e utilizada na teraputica a morfina, cujo nome derivado de Morfeu, o deus dos sonhos na mitologia grega. So opiides naturais a codena e a morfina; semi-sinticos: a herona; sintticos: metadona, propoxifeno fentanil e outros. So substncias que produzem analgesia e induzem o sono. A dupla ao farmacolgica - analgsico e hipntico - fez com que recebessem tambm a denominao de hipnoanalgsicos ou narcticos. A herona o opiide mais associado aos casos de dependncia. considerada a droga mais euforizante da classe dos hipnoanalgsicos. FARMACOCINTICA: So rapidamente absorvidos nas vias oral, pulmonar e mucosa nasal. As vias intravenosa, intramuscular e subcutnea so usadas principalmente para potencializar e acelerar os efeitos. EFEITOS NO ORGANISMO: Os opiides so altamente geradores de reforo, principalmente quando administrados por via intravenosa. Minutos aps a administrao da droga, uma srie de sensaes que lembram um orgasmo, seguidos de sensao de flutuao, euforia e bem-estar podem ser observados. Fisicamente podem ocorrer: rubor da pele, diminuio do ritmo respiratrio, analgesia, vmitos, constipao, constrio da pupila, perda do apetite, fala arrastada, hipotenso ortosttica e mucosas secas. Com o uso crnico, pode-se desenvolver acentuada tolerncia (ver seo de Neurobiologia) e doses cada vez maiores so necessrias para conseguir a euforia. A tolerncia seletiva, sendo que os efeitos de miose e constipao se alteram pouco durante o uso continuado, enquanto os demais efeitos (analgsico, euforizante e depressor respiratrio) apresentam acentuado grau de tolerncia. Em poucos meses a interrupo de um uso contnuo pode desencadear a sndrome de abstinncia, que pode ser

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muito intensa: vmitos, diarrias, clicas e piloereo. Alm disso, o usurio pode apresentar um quadro de priso de ventre crnica, m digesto e viso prejudicada (devido miose). MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: A morfina e outras drogas opiceas atuam como agonistas de receptores opiides, especialmente dos receptores (mi). A ativao de receptores leva inibio de neurnios GABArgicos (inibitrios) que estariam inibindo os neurnios dopaminrgicos mesolmbicos, causando assim uma desinibio dopaminrgica, levando maior liberao de dopamina na via mesolmbica.

BENZODIAZEPNICOS (BZD)/ BARBITRICOS (BBT): Utilizados na prtica mdica h muitos anos no tratamento de transtornos de ansiedade e sono, essas duas classes de medicamentos muitas vezes tem sua funo mdica desviada para o uso recreativo e abuso. Essas drogas apresentam uma segurana comprovada quando utilizadas segundo a prescrio, porm a utilizao de maneira errnea ou associada a outras drogas de abuso elevam seus riscos de causar dependncia. Dentre os remdios dessas classes mais abusados so o Diazepan (Valium), Alprazolan (Xanax) e Gardenal (Fenobarbital). A grande problemtica envolvida com esses medicamentos se d pela falta de controle de uso e administrao. Uso de medicamentos de outras pessoas, uso de doses maiores ou de maneira diferente da prescrita e uso para outros propsitos alm do prescrito representam algumas das maneiras de como esses medicamentos so abusados. FARMACOCINTICA: BZD so administrados por via oral e BBT pela via oral, injees intramusculares ou intravenosas, e retalmente. Por apresentarem uma alta lipossolubilidade se difundem para o SNC rapidamente exercendo seus efeitos fisiolgicos. Estas duas classes de medicamentos apresentam diferentes perodos de meia-vida e so classificados por essa caracterstica em: curto (inferior a 5 horas), intermedirio (entre 6 e 12 horas) e longo (mais de 12 horas). EFEITOS NO ORGANISMO: Dentre os principais efeitos dos BZD destacam-se a reduo da ansiedade, relaxamento muscular, reduo do estado de alerta e induo de sono. Os BBT induzem depresso do SNC podendo causar efeitos sedativo, anestsico e induo de sono. O uso crnico desses medicamentos pode causar sonolncia, vertigem, problemas de sono, dor de cabea e tolerncia. Quando associados a outras drogas depressoras como lcool ou opiceos podem induzir a overdose e morte. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: Tanto os BZD quanto os BBT atuam sobre o sistema GABArgico (receptores GABA). Eles modulam alostericamente este receptor de maneiras especficas, mas que resultam em um aumento do influxo de cloro para o neurnio. Os BZD aumentam a afinidade do receptor pelo GABA e a frequncia (probabilidade) de abertura dos receptores e os BBT aumentam o tempo de abertura desses canais.

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INALANTES: Muitos inalantes so solventes, mas nem todo solvente inalante e vice-versa. Solventes so substncias capazes de dissolver outras e inalantes so todas as que podem ser inaladas. Assim sendo, xido nitroso inalante, mas no solvente. Em termos gerais, os inalantes so substncias que contm em sua formulao hidrocarbonetos alifticos, halogenados e aromticos como: benzeno, acetona, butano, hexano, querosene, ter, cloreto de etila, entre outros. Os solventes so substncias altamente volteis que possuem a capacidade de promover uma depresso no seletiva do SNC. No Brasil, as principais substncias do grupo dos solventes so: lol (mistura de clorofrmio e ter etlico); tiner (hexano); cola de sapateiro (tolueno) e gasolina. FARMACOCINTICA: So inaladas, ou seja, introduzidos no organismo atravs do nariz ou da boca. Os efeitos produzidos pelos inalantes ocorrem segundos ou minutos aps sua inalao. Eles so rapidamente absorvidos atravs da parede alveolar do pulmo e distribudos pela corrente sangunea. Atravessam facilmente a barreira hematoenceflica devido sua natureza lipoflica, tendendo, por esta razo, a acumular-se no tecido cerebral. EFEITOS NO ORGANISMO: A inalao destas drogas altera a percepo, induzindo estados hilariantes, vertigens, tonturas e alucinaes. Como efeitos somticos agudos destacam-se o aumento da sensibilidade do corao adrenalina, fotofobia, espirros, tosse, vmito e diarria. Cronicamente pode provocar leses na medula ssea, nos rins, no fgado e nos nervos perifricos (perda da fora muscular). MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: Os solventes agem, de maneira geral, potencializando a transmisso GABArgica mediada pelos receptores GABAA.

4.3 PERTURBADORAS

Tambm

conhecidas

como

drogas

psicodislpticas

ou

alucingenos, as

drogas

perturbadoras so as que afetam o pensamento, a percepo e o humor. Os efeitos principais ocorrem devido a alteraes no funcionamento cerebral que resultam em vrios fenmenos psquicos anormais. Esses fenmenos so parecidos aos que ocorrem em doenas mentais como as psicoses (da o motivo de se chamarem psicoticomimticas). Esses perturbadores induzem alucinaes, delrios e iluses.

MACONHA: A Cannabis sativa, tambm conhecida como cnhamo ou maconha, uma planta diica que cresce em quase todos os tipos de solo. nas inflorescncias da planta feminina

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que se concentra o principio ativo. Os efeitos centrais da maconha so originados pelos canabinides, dos quais o mais importante o 9 tetraidrocanabinol (ou 9-THC). O 9-THC atua principalmente no SNC, produzindo uma srie de efeitos, alm de vrios outros efeitos perifricos. FARMACOCINTICA: A maconha pode ser administrada por via oral (alimentos e bebidas) ou pulmonar (cigarro de maconha - baseado, bongs e vaporizadores). A absoro pulmonar de 9-THC muito rpida e minutos aps a primeira tragada j possvel se detectar a presena de THC no sangue e percepo dos efeitos subjetivos. EFEITOS NO ORGANISMO: Muitos dos efeitos da maconha so subjetivos, ou seja, dependem, alm da dose, do indivduo, de experincias anteriores, das pessoas que formam o grupo e seus comportamentos, do ambiente, da expectativa e objetivos da reunio na qual ocorre o consumo da substncia. Quando usada individualmente, ou seja, o usurio estando sozinho, a maconha produz sensao de sonolncia, introspeco e apatia. J em grupos, reunies, os primeiros sintomas constam de sensao de bem-estar, euforia, hilaridade, loquacidade e estados onricos. So observados os seguintes efeitos psicolgicos agudos de maneira geral: perodo inicial de euforia seguido de relaxamento e sonolncia; perda da discriminao de tempo e espao; coordenao motora diminuda; prejuzo da memria recente; falha nas funes intelectuais e cognitivas; retardo na capacidade de percepo sensorial, intensificando as sensaes, os sentidos e exagerando a sensibilidade; reaes psicticas com idias paranicas (altas doses). Observam-se relatos de nusea, reduo da produo de saliva, diminuio da fora muscular, taquicardia, hipotermia, hiperemia das conjuntivas, aumento do apetite e da gustao. Efeitos crnicos refletem alteraes de aprendizagem e memria, podendo estar associados a um estado de amotivao conhecido como Sndrome Amotivacional. Em termos fsicos, o uso crnico da maconha pode acarretar bronquite e maior incidncia de cncer de pulmo. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: Seu princpio ativo, 9-THC, age sobre receptores canabinides no SNC e perifericamente. A ativao dos receptores canabinides (principalmente os CB1) nas regies do sistema mesocorticolmbico pode levar a um aumento na liberao de DA no NAc.

LSD25: A dietilamida do cido lisrgico (LSD25) uma substncia sinttica, porm originada do fungo Claviceps purpurea. Trata-se de um lquido incolor, colocado em algum material para ser ingerido (selos, doces, bebidas). Os efeitos do LSD 25 so imprevisveis. Dependem da quantidade ingerida, personalidade do usurio, humor e expectativas. FARMACOCINTICA: A absoro se d por via oral e rpida. Os efeitos aparecem cerca de 30 minutos aps a ingesto e duram aproximadamente 6 horas.

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EFEITOS NO ORGANISMO: O LSD25 produz fenmenos alucinatrios. As sensaes, apesar de ilusrias, so "reais" para o usurio, provocando dor, prazer, medo, ansiedade, entre outras. Alm disso, o LSD25 provoca uma modificao na percepo de tempo, espao, sensaes do prprio corpo e despersonalizao (a pessoa no sabe mais quem ou o que ). O usurio pode ter "uma viagem boa" (good trip) e ver formas coloridas ou uma viagem ruim" (bad trip) com crises depressivas e sentimentos de perda de controle. Pode ocorrer tambm sinestesia, provocando sensaes como ouvir uma cor, ver um som, ou seja, as sensaes auditivas se traduzem em imagens e as imagens se traduzem em sons. Seus efeitos incluem pupilas dilatadas, alterao da temperatura corporal, aumento dos batimentos cardacos e da presso arterial, sudorese, perda de apetite, falta de sono, boca seca e tremores. Mesmo doses muito altas de LSD 25 no chegam a intoxicar seriamente uma pessoa, do ponto de vista fsico. Mas, o uso crnico de LSD 25 pode levar ao aparecimento de flashbacks. Este fenmeno ocorre aps algum tempo (semanas, meses ou anos) depois do uso de LSD25. um fato de causa desconhecida que leva a pessoa, repentinamente, a ter todos os sintomas psquicos da experincia anterior, sem ter tomado de novo a droga. O flashback pode ainda ser desencadeado por cansao, intoxicao alcolica ou pelo uso abusivo de maconha. MECANISMOS ESPECFICOS DE AO: O LSD25 um alucingeno indlico que age como agonista de alguns receptores de monoaminas, especialmente os receptores serotonrgicos do tipo 5-HT2. Esses receptores serotonrgicos tambm parecem de alguma forma regular a liberao de dopamina mesolmbica.

5. TRATAMENTOS

O tratamento da dependncia de drogas de abuso pode levar em considerao diversas abordagens. A escolha do tratamento depende de diversos fatores, sendo alguns deles: o perfil do dependente, a substncia e o tempo de uso. As estratgias de tratamento devem ser bem avaliadas, uma vez que a ocorrncia de comorbidades (doenas correlacionadas) compromete a eficcia das diferentes modalidades de interveno. A apostila ir abordar de forma separada as formas de interveno.

5.1 TRATAMENTOS FARMACOLGICOS De maneira geral, h medicamentos que podem auxiliar no tratamento da dependncia de drogas, atuando nos seguintes processos: supresso da fissura (craving); alvio dos sintomas de retirada e das comorbidades (sndrome de abstinncia), e por fim na reduo do comportamento de procura da droga, diminuindo o risco de recada e reinstalao do consumo regular de

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drogas. Infelizmente, as medicaes estudadas at o momento no preenchem simultaneamente todas essas caractersticas. A seguir segue a descrio de alguns dos tratamentos farmacolgicos mais utilizados.

5.1.1 LCOOL

O tratamento da sndrome de dependncia do lcool envolve diferentes abordagens farmacolgicas. A primeira delas chamada medicao de suporte e preventivos . Nela inclui-se o uso de: multivitamnicos (com a finalidade de tratar a desnutrio grave resultante do uso crnico do lcool), neurolpticos (para casos de alucinaes), antiemticos (na ocorrncia de nusea e vmitos) e sulfato de magnsio (para histrico de convulses). Alguns outros frmacos so utilizados com a finalidade de tratar a sndrome de abstinncia como os benzodiazepnicos, anticonvulsivantes e bloqueadores (para minimizar efeitos simpticos). Outra abordagem utilizada so os tratamentos aversivos. O mais difundido atravs do uso de dissulfiram. Esta droga inativa irreversivelmente a enzima (lcool-desidrogenase) responsvel pela degradao do acetaldedo (txico para o organismo). Com isso ocorre o acmulo deste composto, sendo os sintomas associados: rubor facial (progressivo para o corpo todo), cefalia latejante, dificuldades respiratrias, nuseas, vmitos, sudorese, etc. O efeito pode durar de minutos a vrias horas e, em casos de ingesto de grande quantidade de lcool, podem ocorrer confuso mental e sncope. O tratamento se baseia em uma associao aversiva do consumo do lcool com os sintomas provocados pelo dissulfiram, o que poderia levar o dependente a uma reduo no consumo. Este tratamento bastante criticado atualmente, principalmente quando utilizado sem o acompanhamento de profissionais. Por fim, h tratamentos com o foco na reduo da compulso pelo lcool, sendo um exemplo o Naltrexone. Este frmaco um antagonista de receptores opiides. Os estudos com esta droga demonstram que, quando associado psicoterapia, ele pode ser efetivo no tratamento de dependentes de lcool para a reduo de dias bebidos, doses e frequncia de recadas. H fatores, principalmente genticos, que parecem aumentar a eficcia deste medicamento.

5.1.2 OPIIDES

A droga de uso clssico no tratamento da dependncia de opiides a metadona, um analgsico sinttico. Esta droga tem sido mais utilizada como terapia de manuteno no

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tratamento da dependncia de opiides. Esta interveno consiste em uma abordagem ambulatorial, na qual o paciente, j estabilizado, comparece unidade de tratamento em dada freqncia para tomar a medicao e obter acompanhamento do quadro de dependncia. A administrada nas doses recomendadas de metadona resulta em reduo do craving e dos sintomas de abstinncia. Estes efeitos duraram cerca de 24 e 36h com ausncia de euforia, sedao ou analgesia. Outra abordagem farmacolgica baseia-se no uso do agonista opiide parcial buprenorfina. Esta medicao oferece uma alternativa ao tratamento clssico com metadona, por apresentar uma meia-vida mais prolongada (entre 46 e 48h) e um perfil farmacolgico mais seguro.

5.1.3 NICOTINA

O tratamento para a dependncia de nicotina pode ser feito atravs do uso de trs classes diferentes de medicamentos, cada um com um objetivo/mecanismo de ao especfico. A primeira interveno terapia de reposio de nicotina (NRT), a qual tem como objetivo fornecer nicotina de uma forma segura ao organismo para contornar os sintomas da sndrome de abstinncia. A nicotina pode ser disponibilizada por meio de adesivos transdrmicos, gomas de mascar e spray nasal. Sua efetividade muitas vezes comprometida devido ao mau uso/uso inadequado dos medicamentos. Um segundo medicamento utilizado a bupropiona, um antidepressivo inibidor da recaptao de NOR e DA. Com o aumento da concentrao desses neurotransmissores ocorre melhora dos sintomas relacionados com a retirada da droga e reduo do craving. Por fim, utiliza-se tambm a terapia com a vareniclina, um agonsta parcial dos receptores nicotnicos 42. Este medicamento ao ativar os receptores nicotnicos reduz os sintomas de abstinncia, porm compete com a nicotina (agonsta total) impedindo seu efeito total. A terapia com vareniclina mostra-se eficaz para a reduo da fissura, mas seu uso tem sido relacionado com efeitos adversos neuropsicolgicos, como depresso e ideao suicida.

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5.2 TRATAMENTO NO FARMACOLGICO

5.2.1 CONSIDERAES GERAIS

O abuso de drogas quanto a sua dependncia so multidimensionais, interferindo em diversas reas da vida, tais como familiar, social, fsica, emocional, financeira e espiritual, que comprometem o processo de recuperao do paciente. Por isso, o tratamento deve incluir um conjunto de tcnicas e abordagens que favoream a reduo ou abstinncia do consumo, a reinsero social, melhora da qualidade de vida e do funcionamento ocupacional em qualquer uma das reas afetadas. Importante enfatizar que, devido complexidade da doena, no h um nico modelo eficaz, e, em geral, os melhores resultados so obtidos atravs da combinao entre eles. Dessa forma, tratamentos que utilizem abordagens transdisciplinares so indicadas. Para que o tratamento seja efetivo, o National Institute on Drug Abuse (NIDA) estabeleceu 13 princpios que devem ser seguidos: 1) Nenhum tratamento efetivo para todos os pacientes; 2) O tratamento necessita ser facilmente disponvel; 3) O tratamento deve atender s vrias necessidades e no somente ao uso de drogas; 4) O tratamento necessita ser constantemente avaliado e modificado de acordo com as necessidades do paciente; 5) Permanecer em tratamento por perodo adequado fundamental para a efetividade; 6) Aconselhamento tratamento; 7) Medicamentos so importantes, principalmente quando combinados com terapia; 8) A comorbidade deveria ser tratada de forma integrada; 9) Desintoxicao s o comeo do tratamento; 10) O tratamento no necessita ser voluntrio para ser efetivo; 11) A possibilidade de uso de drogas deve ser monitorada; 12) Avaliao sobre HIV, hepatites B e C e aconselhamento para evitar esses riscos; 13) Recuperao um processo longo e que muitas vezes necessita de vrios episdios de tratamento; e outras tcnicas comportamentais so fundamentais para o

5.2.2 AVALIAO

A avaliao deve considerar todos os aspectos biopsicossociais do indivduo e tem como objetivo: estabelecer aliana teraputica que favorea a adeso ao tratamento; compreender o

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contexto em que a dependncia se instalou bem como identificar os fatores que levaram a este quadro; identificar fatores que mantm a dependncia e tambm os que favoream a abstinncia; alm de reunir condies para estabelecer a hiptese diagnstica. Para a elaborao do plano de tratamento, o diagnstico deve ser clnico, motivacional, psiquitrico, neuropsicolgico, entre outras prprias de cada rea profissional (enfermagem, assistente social, terapeuta ocupacional, psiclogo, etc.).

5.2.3 MOTIVAO

Para se estabelecer metas teraputicas, importante identificar qual a disponibilidade e a prontido do indivduo para a mudana e, consequentemente, para o tratamento. De maneira didtica, a motivao foi descrita em estgios (Quadro 3/drogas) por Prochaska e DiClemente, e diferentes tipos de abordagens e de postura do profissional devero ser utilizadas em cada estgio. Entretanto, esses estgios no so rgidos, e a motivao do indivduo pode transitar entre as diferentes fases de maneira mais rpida ou mais lenta, conforme sua evoluo e episdios de lapsos (retorno do consumo aps perodo de abstinncia pontual) ou recadas (retorno ao consumo e padres de comportamento associado). QUADRO 3: Estgios de Motivao para a Mudana Pr-Contemplao: A mudana no cogitada pelo indivduo e ele no v seu comportamento como sendo problemtico. Bastante resistente qualquer orientao. Ausncia de ambivalncia Contemplao: Comea a estabelecer uma conexo entre seus problemas e os comportamentos e comea a refletir sobre a necessidade de mudar, avaliam custo X benefcio de maneira mais realista. Ambivalncia bastante presente. Preparao: Reconhecimento do problema e compromisso com a mudana. Formulao de plano a curto prazo, tais como pedir ajuda e iniciar desintoxicao. Ambivalncia menos presente. Ao: Incio efetivo das estratgias para mudana, h interrupo do consumo, mais aberto e disposto para orientaes teraputicas. Ambivalncia menos presente. Manuteno: Pacientes que tiverem sucesso na fase de ao passam para a fase de manuteno, caracterizada pela abstinncia e reconstruo de um estilo de vida saudvel.

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5.2.4 TCNICAS E ABORDAGENS PSICOTERAPUTICAS MAIS UTILIZADAS

INTERVENO BREVE (IB): Prtica bem estruturada, focal, objetiva e de tempo limitado (variado de 5 a 30 minutos), cujo foco a mudana de comportamento do paciente ao ajudar no desenvolvimento de sua autonomia e fornecer capacidade de assumir iniciativa e responsabilidade pelas escolhas. Pode ser feita por profissionais de diversas reas de formao, e est mais relacionada com os nveis de preveno primria e secundria, sendo mais direcionada para uso abusivo ou de risco. Por no contemplar muitos aspectos envolvidos nos casos de dependncia, para esses casos indica-se encaminhamento para servios especializados. Objetiva a identificao da presena de um problema, sugerir estratgias para favorecer a mudana, e pode ser utilizada para prevenir ou reduzir o consumo de drogas e os problemas associados. Metas so estabelecidas individualmente. Possui 6 elementos como princpios, que podem ser identificados como FRAMES: Feedback (devolutiva); Responsabilidade; Aconselhamento; Menu de opes; Empatia e Self-Efficacy (auto-eficcia).

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC): Integra tcnicas e conceitos derivados das teorias cognitiva e comportamental de maneira semiestruturada, objetiva e orientada para metas. Parte do pressuposto que cognio, pensamentos e emoes so responsveis por fatores precipitadores ou mantenedores do comportamento, focando principalmente em crenas negativas sobre o eu, pensamentos automticos e crenas facilitadoras relacionadas ao consumo de substncias. Busca identificar e corrigir estas distores cognitivas e auxiliar no desenvolvimento de estratgias de enfrentamento das situaes de risco para os objetivos determinados no plano teraputico. Tambm trabalha com a motivao do paciente para a mudana, auxiliando-o a trabalhar sua ambivalncia. Dentre as tcnicas aplicadas incluem-se os registro de pensamentos automticos, anlise de vantagens e desvantagens, dirio de auto-monitoramento, relaxamento, ensaio comportamental, manejo de contingncias, desenvolvimento de planos de enfrentamento, tcnicas para manejo da fissura e de emoes, desenvolvimento da assertividade e resoluo de problemas.

TERAPIA MOTIVACIONAL: uma abordagem centrada no indivduo. Sofre influncia das abordagens de aconselhamento centrado no paciente, terapia cognitivo-comportantal, teoria sistmica e psicologia social. Promove aconselhamentos fundamentados em conceitos de motivao, ambivalncia e prontido para mudana, buscando aumentar a motivao para a mudana do comportamento, resoluo e explorao da ambivalncia, supresso de comportamentos disfuncionais e desenvolvimento de padres mais adaptativos. Tem como enfoque a postura do profissional, que deve ter como atitudes preponderantes a colaborao, evocao e respeito pela autonomia do cliente, atravs de um dilogo colaborativo.

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Possui 3 estilos de comunicao com o paciente (acompanhar, direcionar e orientar) e 4 princpios norteadores, sendo estes ltimos: o Resistir ao impulso natural do profissional de dissuadir o paciente a abandonar seu comportamento em decorrncia das consequncias negativas, pois devem partir do mesmo; o o o Entender e explorar as razes intrnsecas para mudana do paciente; Escutar com empatia; Fortalecer o indivduo, auxiliando-o a estabelecer estratgias de mudanas significativas em sua vida. Alm disso, sua metodologia envolve fazer perguntas abertas, favorecer a reflexo, reforo positivo e resumo dos assuntos discutidos para auxiliar sua compreenso. PREVENO DE RECADA: A incidncia de recada alta durante o processo de tratamento, e o profissional no deve traduzir como fracasso de tratamento, mas sim como um processo natural que pode ser direcionado para reviso, aprendizado, fortalecimento das estratgias teraputicas e preveno de futuras recadas. O modelo de preveno de recada foi construdo a partir do referencial cognitivocomportamental e nos princpios de aprendizado social. Envolve um conjunto de tcnicas e estratgias de enfrentamento que ensinem o paciente a lidar com as situaes de risco e estados emocionais que possam resultar em uma recada, e tais como conscientizao do problema, treinamento de habilidades de enfrentamento e modificao do estilo de vida.

Figura 4: Modelo cognitivo-comportamental do processo de recada. Fonte: livro dependncia qumica preveno, tratamento e polticas pblicas

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5.2.5 OUTRAS TCNICAS E ABORDAGEM TRANSDISCIPLINAR

Alm das tcnicas mencionadas acima, existem outras que podem ser empregadas no tratamento de dependncia qumica. So elas: abordagem grupal, terapia familiar, terapia de rede social e de 12 passos, e reduo de danos. Conforme a complexidade da doena, diversas reas profissionais devem se integrar para alcanar o sucesso no tratamento. Assim, a equipe profissional, que em sua maioria pode ser formada por mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, educadores fsicos e pedagogos, deve ter uma boa interao e comunicao, somando suas prticas para lidar com as demandas do dependente. Podem ser realizadas ainda oficinas teraputicas e profissionalizantes, orientaes voltadas s diferentes reas ocupacionais, grupos psicoeducacionais, orientao social, desenvolvimento da cidadania, estabelecimento de rede de suporte, prtica de atividade fsica, orientao judicial, entre diversos outros, para assim alcanar os objetivos determinados no plano teraputico de cada paciente.

6. POLTICAS PBLICAS

Poltica pblica pode ser definida como uma srie ou um conjunto de aes desenvolvidas ou fomentadas pelo Estado em seus diversos nveis (federal, estadual e municipal). Atravs de uma poltica pblica, busca-se o alcance de objetivos especficos relacionados a problemas ou demandas dos indivduos ou de determinados setores da sociedade. Funciona como norte, ditando diretrizes e prioridades que devem ser seguidas pelas organizaes governamentais e no governamentais (privadas). Uma poltica pblica sobre drogas dever contemplar s diversas e complexas questes da rea, com especial ateno aos indivduos inclusos em sua sociedade.

6.1 POLTICAS PBLICAS SOBRE DROGAS NO BRASIL

No Brasil, a primeira regulamentao sobre o tema Drogas ocorreu em 1938, atravs do Decreto-Lei n 891/38, conceituando o uso por uma concepo criminalizadora. No curso da histria, alteraes legislativas culminaram na Lei 6368/76, estabelecida durante a ditadura militar, que criminalizava o porte de drogas, sem diferenciar usurio de traficante. Em 1993, foi criada a Secretaria Nacional de Entorpecentes, seguida da criao dos Conselhos de Entorpecentes (Nacional, Estaduais e Municipais). Mais tarde, em junho de 1998,

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seria ento criada a Secretaria Nacional Antidrogas SENAD, rgo este vinculado ao Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica. Posteriormente, a SENAD teve seu nome modificado para Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. A SENAD se torna assim o rgo responsvel por articular, coordenar e integrar as aes intersetoriais do governo nesta rea. Aps a realizao do I Frum organizado pela referida entidade, a Poltica Nacional Antidrogas foi instituda em agosto de 2002. Em 2005, aps alteraes de contedo e nomenclatura, aprovou-se a Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD). Entre os pressupostos da PNAD, destacam-se a busca pelo reconhecimento das diferenas entre o usurio, a pessoa em uso indevido, o dependente e o traficante de drogas e, consequentemente, tratamento diferenciado; priorizao da preveno do uso indevido de drogas, por sua eficcia e menor custo social; garantia do tratamento adequado a toda pessoa com problemas decorrente do uso de drogas; e o incentivo para a pesquisa, experimentao e implementao de novos programas, projetos e aes em seus principais eixos. A PNAD conta com alguns eixos principais que pautam seus objetivos e aes, sendo estes: (1) preveno; (2) tratamento, recuperao e reinsero social; (3) reduo de danos sociais e sade; (4) reduo da oferta; (5) estudos, pesquisas e avaliaes.

6.2 LEGISLAO

As polticas pblicas sobre drogas influenciam a elaborao de leis e regulamentos sobre o tema. Um exemplo desta influncia a Lei n 11.343/2006 que traz como mudanas s Leis anteriores: a excluso da pena restritiva de liberdade para usurios e dependentes de drogas, diferenciao do tratamento entre usurio/dependente de drogas e o traficante; porte da droga continua caracterizado como crime, mas usurios no estaro mais sujeitos pena restritiva de liberdade, mas sim a medidas scio-educativas aplicadas pelos juizados especiais criminais. Ficou estabelecido tambm o fim do tratamento obrigatrio para os dependentes, existente na legislao anterior. Importante frisar a existncia do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) desde 1990, que probe vender, fornecer ou entregar, criana ou ao adolescente, produtos cujos componentes possam causar dependncia fsica ou psquica. Dessa forma, tem-se como ilegal a venda de bebidas alcolicas e cigarros para menores de 18 anos. Recentemente, seguindo princpio da Poltica Nacional sobre o lcool, o Estado de So Paulo estabeleceu poltica de maior controle dos estabelecimentos para que estes no vendam bebidas para menores, incluindo a elaborao de penas mais severas a tais locais.

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6.3 POLTICAS ESPECFICAS SOBRE CADA DROGA

LCOOL: a Poltica Nacional sobre o lcool (2007) dispe sobre as medidas para reduo do uso indevido de lcool e sua associao com a violncia e criminalidade. Um exemplo a difuso da alterao promovida no Cdigo de Trnsito Brasileiro. A Lei 11.705 (19 de junho de 2008) tem a finalidade de estabelecer nvel de alcoolemia e impor penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influncia do lcool. A direo sob a influncia de lcool ou de qualquer substncia psicoativa que determine dependncia resultar em infrao gravssima, multa e suspenso do direito de dirigir por 12 meses, bem como reteno do veculo at a apresentao de condutor habilitado e recolhimento do documento de habilitao. Para casos de teste de alcoolemia cuja concentrao de lcool por litro de sangue seja igual ou superior a 6 (seis) decigramas, estar tipificado um crime de trnsito e o motorista infrator estar sujeito priso. Tal fato tem gerado constantes recusas por parte dos motoristas que se encontram sob efeito do lcool a realizarem o teste. Ao recusar, o motorista estar sujeito apenas s penalidades administrativas e no criminais. TABACO: um dos marcos de restrio ocorre no ano de 2000, atravs da Lei n. 10.167 que restringe a publicidade de produtos derivados de tabaco, proibindo a veiculao em revistas, jornais, televiso, rdio e outdoors. A partir de ento, novas restries comeam a ocorrer e, em 2009, o governo do Estado de So Paulo institui a Poltica Estadual para o Controle do Fumo, que probe o consumo em ambientes de uso coletivo, total ou parcialmente fechados. Outros Estados, como o Rio de Janeiro e o Paran, adotaram o mesmo modelo restritivo. CRACK: Em maio de 2010, atravs de Decreto, o governo Federal institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, com vistas preveno do uso, ao tratamento e reinsero social de usurios, e ao enfrentamento do trfico de crack e outras drogas ilcitas. AYHUASCA: Tambm em 2010, atravs de Resoluo, o Governo Federal respeita as decises do CONAD (Conselho Nacional de Poltica sobre Drogas) sobre normas e procedimentos compatveis com o uso religioso da Ayahuasca e dos princpios deontolgicos que o informam, possibilitando assim o seu uso dentro do contexto religioso.

6.4 ELABORAO E AVALIAO DA POLTICA PBLICA SOBRE DROGAS

A elaborao de uma poltica pblica sofre interferncia de diversos setores sociais, entre eles a mdia, os poderes executivos, legislativos, judicirios e a opinio pblica. E neste jogo de foras, as opinies e interesses so muitas vezes antagnicos. Desta forma, torna-se claro que

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algumas decises e diretrizes acabam por privilegiar determinados setores, nem sempre voltados maioria da populao ou a determinados grupos em maior vulnerabilidade. Analisar e avaliar as aes e as intervenes possibilita a identificao da efetividade da poltica. Portanto, as avaliaes so necessrias para pautar novas aes e diretrizes, podendo permitir uma melhor utilizao do recurso pblico. Em alguns pases, a cultura de avaliao das polticas pblicas j possui histria. No Brasil, muito se tem a avanar neste campo.

7. METODOLOGIA DE PESQUISA EM DROGAS DE ABUSO

O mtodo cientfico escolhido para responder s perguntas e hipteses levantadas nos objetivos de uma pesquisa de suma importncia para a correta investigao de um determinado fenmeno. A pesquisa cientfica pode ser dividida sob diversas classificaes. Esta apostila far a classificao de duas formas: os estudos experimentais e os no-experimentais, e a partir das metodologias quantitativas e qualitativas. Os estudos experimentais so aqueles que consistem em interveno sobre os sujeitos pesquisados e observao dos efeitos desta interveno para se testarem hipteses. Por exemplo, estudo em animais com a aplicao de uma determinada droga e a observao dos seus efeitos ou um ensaio clnico com seres humanos para se investigar os efeitos de uma determinada substncia/medicamento. Os estudos no experimentais ou observacionais se restringem em observar os fenmenos, sem manipular variveis ou realizar intervenes. Embora seu principal objetivo seja diagnosticar eventos, tambm se propem a testar hipteses, porm com vieses mais expressivos que nos estudos experimentais. A abordagem quantitativa baseia-se na descrio e na formulao de hipteses prvias a partir de tcnicas de verificao sistemtica, buscando por explicaes causais e objetivas. O modelo qualitativo preza pelo subjetivo, dando importncia aos valores, crenas, hbitos, atitudes e opinies. Seu objetivo compreender no s o fenmeno em si, mas todo o seu contexto. Na seo abaixo, segue uma breve descrio das metodologias utilizadas na pesquisa sobre o consumo de drogas.

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7.1 OBSERVACIONAIS

Estudos observacionais baseiam-se na simples observao, a qual no h modificao da realidade. Podem ser: TRANSVERSAIS: estudos de uma populao em um nico momento; teis para descrever a prevalncia de um fenmeno, sua freqncia instantnea e fatores de risco. Esta forma de estudo muito til no norteamento da formulao de hipteses. Tem como vantagens a rapidez e a facilidade de execuo e como desvantagem a impossibilidade de testar hipteses e formulaes. Sua fonte de dados pode ser de estudos populacionais ou ainda de indicadores epidemiolgicos. o Estudos populacionais: a populao propriamente dita ir fornecer os dados. A obteno dos dados pode ser por mtodos laboratoriais (maior fidedignidade e custo) ou atravs da pergunta direta, por meio de aplicao de testes ou escalas (menor fidedignidade e custo); o Indicadores epidemiolgicos: os dados sero coletados de forma indireta. A coleta pode ser realizada em pronturios mdicos, receitas, controle de internaes hospitalares, rgos pblicos (por exemplo: informao de apreenso de drogas ilcitas com a Polcia). ECOLGICOS: tem como objetivo determinar a prevalncia de uma doena ou um fator de risco em uma determinada rea regional ou geogrfica. O foco uma parcela da populao ou um grupo especfico. teis para descrever a prevalncia de relaes ambientais associadas a uma populao e para o desenvolvimento de hipteses. COORTE: trata-se de um estudo prospectivo, no qual ocorre o acompanhamento de um indivduo ou grupo ao longo do tempo. Tem como um de seus objetivos a descrio da incidncia de certa patologia. Por ter grande parte dos fatores associados controlados, um dos nicos modelos que permite o estabelecimento de relao de causa. So estudos caros e com tempo de execuo prolongado, que por muitas vezes resultam em perdas de seguimento. CASO-CONTROLE: o mtodo tem como tema central o pareamento do seu grupo de escolha com um grupo que no apresente o fator investigado. Os grupos devem ser compostos por indivduos semelhantes e comparveis. teis para testar hipteses elaboradas, assim como o mtodo de coorte.

7.2 EXPERIMENTAIS Os estudos experimentais tm como objetivo testar por meio de um experimento ou interveno uma hiptese. Podem ser desenvolvidos em humanos ou animais de experimentao.

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Os modelos de experimentao animal sero abordados mais especificamente na seo de Modelos animais. ESTUDO DE CAMPO: aquela na qual o pesquisador vai ao local de interesse e desenvolve sua atuao no ambiente comum ao fenmeno de interesse. ESTUDO CLNICO: pode tambm receber a denominao de pesquisa clnica. So estudos que envolvem a participao direta de um paciente/sujeito de pesquisa ou parte do mesmo (amostras de sangue, cabelo, urina, etc.). Eles podem ser classificados em abertos (ambos os envolvidos sabem da interveno), simples (apenas o sujeito de pesquisa desconhece a interveno) ou duplo-cegos (voluntrio e investigador desconhecem a interveno). Estes estudos podem ser simples, com um nico grupo de tratamento, ou com mais de um grupo de interveno.

7.3 ABORDAGEM QUANTITATIVA

Como exposto nas sees anteriores, este mtodo tem como objetivo a busca de explicaes causais e objetivas por meio da mensurao de parmetros. Algumas de suas caractersticas so: uso de tcnicas estatsticas, emprego de uma grande quantidade de dados, estudo de uma grande populao, etc.

Estudos epidemiolgicos Em relao s drogas, o foco da epidemiologia estudar a distribuio do uso das drogas e acontecimentos relacionados a esse uso em uma determinada populao e em um determinado perodo de tempo. O objetivo fazer um diagnstico do uso de drogas com o intuito de implementar programas preventivos e de interveno, adequados situao identificada. A fonte de dados pode proceder de uma populao geral, ou especfica, ou tambm de indicadores epidemiolgicos, que fornecem dados indiretos do consumo, como internaes hospitalares, dados da mdia, apreenso de drogas pela polcia e laudos mdicos.

7.4 ABORDAGEM QUALITATIVA

Este mtodo visa compreender os fenmenos de forma mais ampla e sistmica, descrevendo e analisando culturas e comportamentos. Este mtodo caracteriza-se pela produo de dados descritivos, fornecidos de diversas formas lingsticas como discursos, textos,

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documentos, fotografias e registros histricos fornecidos tanto pela populao estudada quanto pela observao que o pesquisador faz dentro do grupo em estudo. Permite essencialmente a investigao de sentimentos e opinies da populao pesquisada, que observada como um todo e no como uma varivel dentro de um conjunto. O foco principal a vivncia que o indivduo ou grupo estudado tm do fenmeno buscado, ou seja, a viso do prprio investigado sobre o que se busca investigar. A amostra em geral bem menor que a de um estudo quantitativo, uma vez que cada indivduo fornece dado substancial para anlise do fenmeno, dispensando grandes volumes de discursos. Entretanto, importante destacar que a seleo da amostra feita seguindo mtodos especficos, que, embora no obedeam a clculos estatsticos, so rigorosamente descritos como influenciadores da compreenso do fenmeno e por isso devem ser elaborados da mesma forma cuidadosa que a pesquisa quantitativa. As tcnicas para coleta de dados em um estudo qualitativo so diversas, sendo a escolha baseada nos objetivos da pesquisa. O ideal utilizar mais de uma tcnica para maximizar a fonte dos dados obtidos e com isso melhorar a compreenso do fenmeno estudado. As principais so: OBSERVAO PARTICIPANTE: visa familiarizar o pesquisador com o local onde ocorre a prtica a ser estudada. Ocorre atravs de visitas e observaes do ambiente registradas em um dirio de campo, contendo informaes preciosas sobre o setting investigado com reflexes do prprio pesquisador. Em geral, busca-se tambm encontrar informanteschave, pessoas que estudam ou participam do fenmeno de forma mais externa do que os investigados, por exemplo, profissionais de uma unidade bsica de sade. Os informantes-chave tambm servem para indicar indivduos para a composio da amostra. ETNOGRAFIA: mtodo utilizado na antropologia cultural, no qual o pesquisador faz uma imerso na cultura do grupo investigado e passa a conviver neste ambiente, conhecendo e analisando as relaes, experincias e dinmicas que ocorrem dentro do grupo. ENTREVISTA EM PROFUNDIDADE: Principal meio de se coletar dados da pesquisa qualitativa, consiste na entrevista individual seguindo questionamentos bsicos que partiram de hipteses e teorias do pesquisador, mas deixando o investigado vontade para falar livremente do tema estudado e principalmente, com o cuidado de no induzir as respostas. GRUPO FOCAL: esta tcnica permite que sejam entrevistadas simultaneamente pessoas com vivncias semelhantes de um mesmo fenmeno, possibilitando o surgimento de um grande nmero de idias individuais que sofrem interao das opinies comuns, atravs de argumentos de concordncia e discordncia dos entrevistados. Cada participante estimulado a discutir com o grupo muito mais do que a responder especificamente s questes do pesquisador.

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7.5 MODELOS ANIMAIS

Algumas das caractersticas comportamentais da dependncia, como uso, abuso, busca e recada, assim como as neuroadaptaes que refletem em mudanas de comportamento, como tolerncia e sensibilizao comportamental, podem ser estudadas em modelos animais de laboratrio. A seguir esto exemplificados alguns modelos animais utilizados para o estudo de fenmenos envolvidos na dependncia de drogas. AUTO-ADMINISTRAO: A caracterstica fundamental deste modelo que aps um procedimento de treino o animal adquire a capacidade de auto-administrar drogas. O animal desempenha uma tarefa e obtm como recompensa a oferta da droga. Este modelo possui alta correspondncia com o potencial de abuso de determinada droga em humanos. Tem sido considerada uma ferramenta muito til na investigao da neurobiologia do reforo positivo das drogas. PREFERNCIA CONDICIONADA AO LUGAR: avalia os efeitos reforadores condicionados de drogas atravs de pareamentos sucessivos entre os efeitos da droga e um ambiente especfico. Ao final do pareamento o animal vai preferir o ambiente em que recebeu as doses da droga com efeitos reforadores. SENSIBILIZAO COMPORTAMENTAL: no contexto de drogas de abuso, trata-se de um fenmeno estudado a partir da sensibilizao motora, isto , h um aumento da locomoo do animal aps administrao aguda de uma droga psicoativa, quando este animal exposto repetidamente droga.

Para maiores informaes sobre os procedimentos experimentais em modelos animais consulte a apostila no captulo de Psicologia Experimental.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Livros:
Cazenaves, O. S. (2003). Alucingenos. In Toxicologia: Atheneu Diehl, A., Cordeiro, D. C., Laranjeira, R. (2012). Dependncia qumica preveno, tratamento e polticas pblicas. Porto Alegre: Artmed Figlie, N. B. (2004). Aconselhamento em Dependncia Qumica. So Paulo: Roca. Gilman, A. G., Rall, T. W., Nies, A. S., & Taylor, P. (1991). As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Graeff, F. G., & Guimares, F. S. (1999). Fundamentos de psicofarmacologia. So Paulo: Atheneu. Masur, J., & Carlini, E. (2004). Drogas: subsdios para uma discusso. So Paulo: Brasiliense. Ribeiro, M., & Laranjeira, R. (2010). O tratamento do usurio de crack. So Paulo: Casa da Leitura Mdica. Stahl, S. M. (2010). Psicofarmacologia: bases neurocientficas e aplicaes prticas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Seibel, S. D., & Toscano-Jr, A. (2000). Dependncia de drogas. So Paulo: Editora Atheneu Venncio, R. P., & Carneiro, H. (2005). lcool e drogas na histria do Brasil. So Paulo: Editora PUC Minas.

Outros materiais didticos:

Interveno Breve para casos de uso de risco de substncias psicoativas: mdulo 4. Coordenao do mdulo: Denise De Michelli e Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni, 4. Ed, 2011.

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Durante a vida, todos os organismos necessitam se adaptar dinamicamente s alteraes do meio interno para manter o equilbrio dinmico, tambm conhecido como homeostase, e s alteraes ambientais. Este equilbrio interno e externo so constantemente ameaados por eventos genericamente denominadas estressores. O estresse ocorre quando o organismo est sob ameaa real ou percebida. Buscando restabelecer o equilbrio, o organismo lana mo de um conjunto de respostas fisiolgicas e comportamentais, que constituem os principais elementos da resposta ao estresse. Pela relevncia que apresenta para a sobrevivncia, o estudo dos mecanismos que compem esse sistema de resposta se torna muito importante. isto que veremos agora.

1. HISTRICO

O termo estresse, originalmente utilizado na rea da engenharia para descrever a fora que exerce tenso fsica em um corpo, representa para os sistemas biolgicos qualquer condio que perturba a homeostase (estabilidade dos sistemas fisiolgicos que garantem a manuteno da vida) fisiolgica/psicolgica do organismo. As consequncias fisiolgicas do estresse foram estudadas pela primeira vez, em 1936, pelo endocrinologista Hans Selye. Ele definiu estresse como a resposta no especfica do organismo a qualquer demanda e para chegar a essa concluso, o endocrinologista observou que diferentes organismos apresentavam um padro semelhante de resposta fisiolgica para estmulos sensoriais ou fsicos. Posteriormente sugeriu a expresso Sndrome de Adaptao Geral (SAG) que consistia em um conjunto de reaes no especficas desencadeadas quando o organismo era exposto a um estmulo que ameaa a manuteno da homeostase. Esta resposta, de acordo com Selye, seria composta por trs estgios:

Fase de alarme: Promoo das respostas imediatas ao estresse, com a liberao de adrenalina, levando dilatao da pupila, aumento da frequncia cardaca e respiratria, sudorese; Fase de resistncia: o organismo, neste estgio, realiza modificaes para se adaptar ao estressor, buscando resistir a ele liberao de glicocorticides. Caso o estmulo seja retirado, o organismo volta s condies basais. Do contrrio, a fase permanece, podendo levar falncia dos mecanismos de defesa;

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 Fase de exausto: O organismo no consegue se adequar ao estressor, o que gera um desequilbrio interno. As reaes presentes na primeira fase podem retornar mais acentuadas. neste momento que o estresse pode desencadear doenas ou levar at mesmo morte. Como dito anteriormente, os fatores que ameaam a manuteno da homeostase so genericamente denominados estressores. Eles podem ser tanto de natureza emocional quanto fsica. Por serem de natureza diversa, os estressores requerem diferentes respostas e este fato influencia tanto os sistemas que percebem esse estmulo quanto os mediadores que conduzem resposta adaptativa do organismo. Outro fator importante que regula a forma como o estressor atingir o organismo sua durao. Estressores agudos como, por exemplo, um carro em alta velocidade se aproximando, necessitam de uma resposta mediada de maneira rpida e de um retorno condio basal logo em seguida. J estressores presentes de forma mais duradoura (crnica) podem levar a alteraes mais prolongadas e progressivas no organismo que, se persistirem, podem modificar estruturas e sistemas. Outros fatores como a idade, gnero e background gentico tambm influenciam a maneira como o organismo ir lidar com o estmulo apresentado.

Figura 1: Imagem do endocrinologista Hans Selye. Retirada do site: http://www1.umn.edu

2. A RESPOSTA DE ESTRESSE: SISTEMAS E MEDIADORES

Em uma situao estressante vemos a ativao de trs sistemas principais que regulam as funes corpreas. O primeiro o sistema nervoso voluntrio, que recruta os msculos do nosso organismo possibilitando que eles respondam s informaes sensoriais. Como exemplo, pensem em um banhista avistando um tubaro na praia. Quando o banhista perceber o perigo iminente, ele sair o mais rpido possvel da gua, sendo que, para isso, necessitar que seus msculos

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estejam preparados. O segundo sistema o sistema nervoso autnomo. Este composto pelos ramos simptico e parassimptico. O sistema nervoso simptico, em uma situao de risco, encarrega-se de nos manter em alerta, enquanto que o parassimptico mantm os sistemas de manuteno do corpo em funcionamento e atenua as respostas do ramo simptico. Por ltimo, temos o sistema neuroendcrino, que tambm auxilia a manuteno do funcionamento interno do organismo. Os hormnios presentes nesse sistema so sintetizados tanto no sistema nervoso central (SNC) quanto na periferia, e so responsveis por estimular tecidos perifricos a liberarem outros mediadores que afetam diversos processos fisiolgicos. Assim, a resposta fisiolgica ao estresse envolve uma interao de sistemas que buscam zelar pela manuteno da integridade do organismo. Dentro do componente neuroendcrino, o sistema simpatoadrenal e o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HPA) representam ramos importantes na reposta ao estresse. So estes que veremos com mais detalhes a seguir.

2.1. Sistema Simpatoadrenal

As clulas secretoras cromafins so componentes da medula das glndulas adrenais e tambm so consideradas parte do sistema nervoso simptico. Axnios de neurnios prganglionares simpticos, oriundos da raiz ventral da medula espinhal, formam sinapses colinrgicas com essas clulas. Quando estimuladas, estas secretam catecolaminas, como adrenalina (predominante) e noradrenalina. A adrenalina e a noradrenalina se ligam aos seus receptores, denominados adrenoceptores, presentes em diversos rgos, e exercem mltiplas funes na resposta ao estresse, como: aumento da frequncia e do volume cardaco, vasodilatao nos msculos e vasoconstrio na pele e intestinos. Essas alteraes buscam assegurar o suprimento de sangue para o crebro e msculos, componentes essenciais para uma resposta adequada ameaa apresentada. Alm disso, a adrenalina tambm estimula a glicogenlise no fgado, que resulta em aumento na disponibilidade de glicose no sangue, proporcionando energia para as respostas defensivas. Embora a adrenalina e a noradrenalina no atravessem a barreira hematoenceflica, suas aes perifricas encontram paralelo no crebro pela noradrenalina sintetizada no locus coeruleus. O locus coeruleus, considerado o principal ncleo noradrenrgico do sistema nervoso central, participa da resposta comportamental frente ameaa, aumentando a viglia, o alerta e o foco da ateno, alm de reduzir funes que no so essenciais em momentos de ameaa, como o sono e a alimentao. Esse ncleo tambm participa da ativao do eixo HPA.

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Figura 2: Esquema da glndula adrenal. Adaptado de http://ptbr.infomedica.wikia.com.

2.2. Eixo Hipotlamo Pituitria Adrenal (Hpa)

Um marco adaptativo fundamental do organismo para uma resposta adequada a uma situao que ameace sua homeostase corresponde ativao do eixo Hipotlamo Pituitria Adrenal (Eixo HPA). Os produtos deste eixo desempenham importantes funes no organismo que so mais marcantes durante uma situao de estresse. Estressores fsicos ou psicolgicos estimulam a secreo do hormnio liberador de corticotrofina (CRH) por neurnios localizados na regio parvocelular do ncleo paraventricular do hipotlamo, que secretam o CRH no sistema porta hipofisrio. Na adeno - hipfise, o CRH e a vasopressina, produzida na poro magnocelular do ncleo paraventricular do hipotlamo, atuam como estimuladores da secreo do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) que, pela circulao sistmica, atinge o crtex das glndulas adrenais, estimulando a sntese e secreo dos glicocorticoides. Os glicocorticoides so hormnios esteroides derivados do colesterol e secretados pela zona fasciculada do crtex da adrenal. Eles so essenciais para o balano das funes imunolgicas, para a reao inflamatria, e para a manuteno da homeostase neuroendcrina. Alm disso, so os principais promotores da retroalimentao (feedback) negativa sobre o eixo HPA, que visa controlar e reduzir a liberao de CRH e ACTH. Os glicocorticoides esto sempre presentes no sangue, sendo que sua secreo apresenta um ritmo circadiano bem definido, com um aumento em sua concentrao antes de perodos de atividade e sua diminuio no perodo de repouso. Os glicocorticoides apresentam diversos efeitos que incluem a reduo da captao e utilizao da glicose e aumento da gliconeognese, resultando em aumento da disponibilidade de glicose no sangue (hiperglicemia); aumento da quebra e reduo da sntese de protenas,

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fornecendo assim mais um substrato para gerao de energia, fato muito importante em uma situao demanda. de alta

Figura 3: Esquema da ativao do ramo neuroendcrino. Esquema adaptado e retirado do site: www4.bordeaux-aquitaine.inra.fr

Em primatas, o principal glicocorticoide o cortisol, enquanto que em roedores a corticosterona. Vale ressaltar que algumas das aes dos glicocorticoides ajudam a mediar a resposta de estresse, enquanto que outras compensam a resposta primria ao estresse e ajudam a restabelecer a homeostase.

3. RECEPTORES DE GLICOCORTICIDES

Os glicocorticoides exercem suas funes, tanto no sistema nervoso central quanto na periferia, atravs de sua ligao com seus receptores intracelulares. Essa uma superfamlia de receptores, da qual tambm fazem parte os receptores de hormnios esteroides sexuais, tireoidianos, de vitamina D3 e do acido retinoico. Os receptores de glicocorticoides, dentro da clula, fazem parte de um complexo citoplasmtico de diversas protenas, composto, essencialmente, por um receptor, vrias protenas de choque trmico (heat shock proteins) e uma molcula de imunofilina. A ligao do hormnio aos seus receptores leva dissociao das hsp e da imunofilina, a diversos estgios de fosforilao e a um aumento da afinidade do complexo receptor ligante pelos seus domnios nucleares.

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O efeito dos glicocorticoides depende de qual subtipo do receptor ativado, sendo que h dois: os mineralocorticoides (MR) e os glicocorticoides (GR). Em concentraes basais de glicocorticoides, h uma elevada ocupao de MRs, uma vez que este receptor apresenta uma maior afinidade pelo seu ligante, quando comparado ao outro subtipo. J os GRs, por apresentarem uma menor afinidade pelo seu ligante, so ocupados no pico do ritmo circadiano ou quando estressores estimulam a elevao dos glicocorticoides. Quando ativados, os dois subtipos de receptores exercem seus efeitos atravs da regulao da transcrio de genes, processo que pode acontecer de maneiras distintas. A primeira envolve a ativao ou represso da expresso gnica pela ligao do receptor ativo a um ou mais elementos de resposta a glicocorticoides (GRE) presentes na regio promotora de um gene alvo (via indicada pelo nmero 1 no esquema abaixo). A segunda maneira envolve a represso da transcrio gnica que foi iniciada por outros fatores de transcrio, como NF, CREB e AP 1 (via indicada pelo nmero 2 no esquema abaixo). Somado
Figura 4: Esquema das aes dos receptores de glicocorticides na transcrio de genes. Adaptado de Carmen Sandi. Stress, cognitive impairment and cell adhesion molecules. Nature Reviews Neuroscience. 2004.

esses

efeitos

nucleares, que esses no

atualmente traduo de

tornou-se sinal

evidente ainda

receptores tambm podem disparar os eventos da quando esto

citoplasma da clula. O significado dessas aes no genmicas que podem ser mais rpidas, uma vez que no requerem alteraes na sntese de RNAm/protenas que tomam um tempo maior. Quando consideramos a distribuio desses receptores, tanto MRs quanto GRs esto presentes nos tecidos perifricos e no sistema nervoso central. No crebro, os GRs so amplamente expressos, sendo abundantes no crtex pr-frontal, na amgdala, em neurnios hipotalmicos que expressam CRH, no hipocampo e nos corticotropos (clulas produtores de ACTH) da hipfise. Os MRs por sua vez esto presentes no hipotlamo e em estruturas que compem o sistema lmbico, como o hipocampo, na amgdala central e no septo lateral. Vale ressaltar que h coexpresso desses receptores no hipocampo, giro denteado, ncleo amigdaloide, septo lateral e em algumas reas corticais. A ativao tanto de MRs e GRs em situaes de baixas e elevadas concentraes de glicocorticoide respectivamente leva a alteraes na integridade e funo neuronal que se

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associam com alteraes na regulao neuroendcrina e no comportamento. Em geral, os GRs medeiam a maioria dos efeitos na resposta ao estresse, enquanto que os MRs medeiam a maioria dos efeitos basais. Tambm vale ressaltar que o balano dos efeitos mediados pelos dois subtipos de receptores no sistema de estresse de extrema importncia para a regulao da atividade do eixo HPA. Quando observamos a relao entre a ocupao de receptores do tipo MR e GR, percebemos que esta razo de ocupao importante para a mediao dos efeitos dos glicocorticoides em sistemas, como o imunolgico, e processos, como os de aprendizagem e memria. Um efeito muito mencionado e relacionado a isso o perfil em curva em U invertido que observado quando se avalia o desempenho, por exemplo, da memria pela concentrao de glicocorticoides disponvel, Assim, visto que h, de maneira geral, um prejuzo no desempenho quando temos concentraes muito baixas ou elevadas de glicocorticoides, e um desempenho considerado timo quando estas concentraes esto em nveis intermedirios. Este efeito est corelacionado com a ocupao diferencial dos receptores do tipo MR e GR.

Figura 5: Representao esquemtica da curva em U invertido, na qual o desempenho da memria varia em funo da ocupao dos receptores de glicocorticoides. Adaptado de Sonia J. Lupien. The Effects of stress and stress hormones on human cognition: implication for the field of brain and cognition. 2007.

4. O CONCEITO DE ALOSTASE

Uma proposta mais recente para definir o processo de adaptao aos desafios que o organismo exposto a alostase, que denota um processo de manuteno de algumas variveis fisiolgicas dentro de certos limites, ou seja, manuteno da estabilidade atravs da mudana .

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Existem diversos mediadores da alostase, sendo que os principais so as catecolaminas, o eixo HPA e as citocinas. Outro conceito complementar ideia trazida pela alostase o de estado alosttico, que se refere alterao e manuteno da atividade dos mediadores da alostase em situaes de mudanas ambientais ou desafio. Assim, o estado alosttico seria resultante de um desequilbrio dos mediadores, seja por excesso ou pela inadequada produo dos mesmos. Alguns exemplos desse processo podem ser a hipertenso, o desequilbrio do ritmo de secreo de cortisol aps privao de sono crnica e a elevao crnica de citocinas inflamatrias. O resultado acumulado do estado alosttico conhecido como carga alosttica. Se a resposta alosttica inadequada, prolongada e a liberao dos mediadores no corretamente finalizada, o resultado para o organismo pode ser danoso, o que ficou conhecido com sobrecarga alosttica. O estresse pode, portanto, tanto ajudar como prejudicar o organismo. Quando confrontado com um desafio fsico crucial, as respostas de estresse devidamente controladas garantem as condies necessrias para um enfrentamento das situaes adversas. Alm disso, a resposta fisiolgica aguda ao estresse protege o corpo e o ajuda a restabelecer ou manter a homeostase. Contudo, se esse estresse continuar por um perodo prolongado, as respostas de estresse podem falhar ou no ser finalizadas quando no so mais necessrias, fato que pode contribuir para o desenvolvimento de doenas.

Figura 6: Representao do processo de alostase e carga alosttica. Adaptado de vollediguithethart.webs.com

5. EFEITO DO ESTRESSE NOS DIFERENTES SISTEMAS

5.1. Sistema Cardiovascular

Em situaes de estresse o organismo precisa de mais oxignio e glicose (energia). Para isso, o corao aumenta seu bombeamento sanguneo, atravs de um incremento na sua frequncia e contratilidade. O principal mediador desses efeitos a adrenalina, hormnio

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presente no incio da resposta de estresse. Alm desses efeitos no corao, a adrenalina tambm provoca vasoconstrio no trato gastrointestinal e vasodilatao na musculatura esqueltica. Essas modificaes visam disponibilizar a energia necessria para efetuar todas as aes que rantam a sobrevivncia do organismo.

Figura 7: Adaptado de Glenn Dranoff. Cytokines in cancer pathogenesis and cancer therapy. Nature Reviews Cancer. 2004.

Contudo, se o estressor persistir, diversas alteraes no sistema cardiovascular podem ocorrer e desencadear doenas, como a hipertenso arterial. A hipertenso arterial resulta da interao de diversos fatores, entre eles o estresse crnico. Esta condio favorece a hipertrofia do corao, alm de produzir fissuras nas paredes internas das artrias, fato que, combinado com um processo pr-inflamatrio induzido pela ativao simptica, leva ao aparecimento de placas aterosclerticas nos locais danificados desses vasos. Alm da aterosclerose, o rompimento dessas placas pode levar ao entupimento de vasos de menor calibre presentes na periferia ou no sistema nervoso central. A resposta de estresse tambm aumenta a concentrao de fibrinognio, uma protena importante para a cascata de coagulao. Assim, o organismo estar apto para o combate, uma vez que ele ter mecanismos preparados para evitar o sangramento excessivo caso venha a se ferir. Contudo, a hipertenso arterial est tambm associada a altas concentraes de fibrinognio e seu excesso, por sua vez, um fator de risco para a formao de cogulos no sangue, e um possvel infarto e acidente vascular enceflico (AVE). Outra importante relao com a alimentao. Quando o corpo precisa de mais energia para a reao de luta ou fuga (reao tipicamente relacionada com a resposta ao estresse), a adrenalina e o cortisol trabalham juntos para manter o suprimento de energia balanceado. A adrenalina aumenta a liberao de glicose do fgado e de cidos graxos das reservas de

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gordura, enquanto que o cortisol repe essas reservas. Quando as concentraes de cortisol esto cronicamente elevadas (por causa de um estressor, por exemplo), muita gordura armazenada no abdome e principalmente na parede dos vasos sanguneos, aumentando o risco de aterosclerose.

5.2. Sistema Imunolgico

O sistema imunolgico, o sistema nervoso central e o sistema endcrino interagem amplamente entre si e este fato pode ser notado pela influncia que diversos estressores exercem sobre o sistema de defesa do organismo (sistema imunolgico) tanto na sua resposta inata (primeira linha de defesa do organismo, composta em geral por fagcitos) quanto na resposta adquirida (aquela que surge perante uma infeco; apresenta uma alta especificidade molecular contra o patgeno; composta por linfcitos), o que pode levar a alteraes na nossa sade. De maneira geral, diferentes estressores podem aumentar a susceptibilidade a agentes infecciosos e a gravidade a doena causada por eles; podem reduzir a intensidade da resposta imunolgica a vacinas; podem retardar o processo de cicatrizao e levar reativao de vrus latentes. O eixo HPA e o sistema simpatoadrenal representam os dois principais mediadores desses efeitos. Assim, a partir da ativao desses eixos, ocorre a liberao de hormnios como catecolaminas, ACTH, cortisol, que podem conduzir as alteraes quantitativas e/ou qualitativas nas funes imunolgicas. interessante ressaltar que quase todas as clulas imunolgicas apresentam receptores para um ou mais desses hormnios, e a modulao feita por eles pode ocorrer de maneira direta (ligao do hormnio ao seu receptor na superfcie da clula) ou indireta, pela sua interferncia na produo de citocinas, como interferon (IFN ), fator de necrose tumoral (TNF) e interleucinas 1, 2 e 6 (IL 1, IL 2 e IL 6). Os glicocorticoides atuam especificamente inibindo a migrao/quimiotaxia de eosinfilos e neutrfilos, alm de suprimir a secreo de citocinas pr-inflamatrias (TNF, IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12). Alm disso, os glicocorticoides, em conjunto com as catecolaminas, produzem uma alterao no perfil dos linfcitos, levando ao predomnio da diferenciao dos linfcitos para um perfil T H2 (resposta mais humoral; composta por anticorpos), ao invs de um perfil T H1 (resposta mais celular). O aumento da susceptibilidade a infeces pode ser entendido a partir dessa alterao de perfil de linfcitos, uma vez que o organismo estressado se encontraria em uma situao imunolgica inadequada para combater um agente patognico. A imunossupresso e o efeito anti-inflamatrio so os processos mais associados s aes de hormnios da resposta ao estresse (em especial dos glicocorticoides). Por esse motivo, os glicocorticoides so considerados anti-inflamatrios por excelncia. Eles inibem tanto

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manifestaes precoces (rubor, edemas, dor), quanto tardias (cicatrizao, reparo da leso e reaes proliferativas) da inflamao. So capazes de reverter praticamente todos os tipos de reaes inflamatrias causadas tanto por patgenos invasores, estmulos fsicos ou qumicos, ou por respostas imunolgicas desencadeadas inadequadamente, como ocorre na doena autoimune ou na hipersensibilidade. Atualmente, os estudos da relao entre o estresse e as doenas alrgicas e autoimunes tm sido um campo de muito interesse. O sistema imunolgico, pela ao das citocinas pr-inflamatrias, tambm estimula o sistema de resposta ao estresse em diversos nveis, tais como o hipotlamo, o sistema central noradrenrgico, a hipfise e as glndulas adrenais. Estas ltimas, perante o estmulo, aumentam a secreo de glicocorticoides o que consequentemente leva a uma supresso na reao inflamatria. A reao descrita acima demonstra mais uma ala de controle do organismo para impedir uma resposta inflamatria exacerbada. tambm interessante destacar que a interao do estresse com o sistema imunolgico apresenta um padro de curva em U invertido. Dessa forma, em uma situao de ameaa, na qual o organismo pode sofrer leses, h uma estimulao imunolgica, caracterizada pelo aumento da migrao de leuccitos (do sangue para o tecido lesado) e pelo aumento da resposta imunolgica humoral. Contudo, em situaes em que o estressor se apresenta por mais tempo observada uma imunossupresso, muito relacionada com o aumento de glicocorticoides no organismo.

5.3. Sistema Nervoso Central

As aes dos glicocorticoides no sistema nervoso central so diversas, dependendo, entre outros fatores, da rea analisada, da disponibilidade do hormnio e de seus receptores. De maneira geral, as aes destes hormnios envolvem a inibio de funes vegetativas (reproduo, alimentao e crescimento), a ativao das alas de regulao atravs da retroalimentao (feedback) e a facilitao de processos cognitivos, de ateno, alerta e viglia. A seguir, estudaremos um pouco os efeitos dos glicocorticoides em algumas reas do crebro.

5.3.1. Hipocampo

O hipocampo, estrutura situada no lobo temporal medial, alm de ser classicamente relacionada com os processos de aprendizagem e memria tambm exerce um papel importante na regulao do eixo HPA. Esta rea atua, geralmente, como um freio do eixo,

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inibindo neurnios produtores de CRH do hipotlamo e, consecutivamente, levando a uma reduo na secreo de ACTH e glicocorticoides. O hipocampo apresenta alta densidade dos dois tipos de receptores para glicocorticoides e, aparentemente, os efeitos prejudiciais causados por estes hormnios, nesta regio, so mediados majoritariamente pelos receptores glicocorticoides (GR). No hipocampo de ratos foi demonstrado que a ligao dos glicocorticoides aos seus receptores de baixa afinidade se relaciona a efeitos adversos no metabolismo, sobrevivncia celular e morfologia neuronal. Outros estudos, com animais expostos a situaes de estresse crnico (imobilizao prolongada, separao materna), mostram que nestes modelos h um remodelamento dos neurnios hipocampais (encurtamento dos dendritos, perda de espinhas sinpticas e supresso da neurognese), especialmente na regio do giro denteado. Vale ressaltar que este fenmeno no apenas mediado pelos glicocorticoides circulantes, mas tambm conta com a influncia de aminocidos excitatrios, como o glutamato, e de outros mediadores e moduladores. Devido a sua importncia tanto para os processos mnemnicos quanto para a regulao do eixo HPA, o mau funcionamento do hipocampo pode produzir prejuzo em memrias espaciais, declarativas e episdicas, alm de prejudicar a regulao do eixo HPA, levando elevao de sua atividade e exacerbao dos efeitos dos glicocorticoides. Diversos estudos de neuroimagem estrutural em humanos tambm reforam a existncia de uma relao entre o estresse e alteraes morfolgicas do hipocampo. Um deles relata que indivduos com distrbios psiquitricos relacionados com estresse, como transtorno de estresse pstraumtico e depresso maior, apresentam reduo no volume do hipocampo, fato tambm encontrado em indivduos portadores da sndrome de Cushing, os quais apresentam hipercortisolemia (excesso de glicocorticoides na circulao sangunea). A correo cirrgica da hipercortisolemia reverte parcialmente a reduo de volume hipocampal, alm de melhorar o humor e a memria desses indivduos. Vale ressaltar que os efeitos dos glicocorticoides no hipocampo podem ser tanto prejudiciais, como os citados acima, quanto benficos, como os relatados em estudos de consolidao de memria em animais e humanos que mostram um efeito facilitador desses hormnios. O efeito dicotmico associado a esses hormnios est relacionado, de maneira geral, com suas concentraes circulantes e, consequentemente, com a ocupao de seus receptores.

5.3.2. Amgdala

A amgdala, estrutura presente no lobo temporal e adjacente ao hipocampo, associada funo de atribuir salincia emocional e comportamental a eventos do ambiente. Tanto a

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leso quanto a supresso farmacolgica desta rea previne o comportamento do tipo ansioso e o efeito modulador de drogas na memria dependente de hipocampo, rea com a qual a amgdala se conecta direta e indiretamente. Ainda sobre a relao da amgdala, do estresse e da memria, diversos estudos demonstram que os hormnios de resposta ao estresse e os neurotransmissores liberados por esse estmulo facilitam a consolidao e posterior reteno de informaes presentes nos momentos de alta carga emocional, sendo que esse efeito facilitador contaria com a ativao da amgdala. Entretanto, os principais mediadores da resposta ao estresse tambm so associados com um prejuzo na evocao da memria e da memria de trabalho (working memory), efeito este que tambm parece contar com uma participao de certas regies da amgdala. Quando consideramos a durao do estressor, percebemos que protocolos de estresse crnico, como o de imobilizao crnica, que causa retrao dos dendritos em certas regies do hipocampo, leva ao crescimento dos dendritos em neurnios da amgdala, em especial na sua poro basolateral. O estresse crnico tambm est associado a um aumento do comportamento agressivo entre animais que compartilham o mesmo ambiente, sendo este efeito um reflexo da hiperatividade desta regio. Estudos em humanos reforam os achados em animais os quais atribuem importncia a esta regio para a emoo e o estresse relacionados a processos fisiolgicos e comportamentais.

EFEITOS DO ESTRESSE CRNICO HIPOCAMPO

Reduo do volume Atrofia dos dendritos (reversvel) Reduo da neurognese

AMGDALA
Formao de espinhas sinpticas Crescimento dos dendritos Hiperresponsividade

Tabela 1: Sintetiza os efeitos do estresse crnico no hipocampo e na amgdala. Adaptada de Benno Roozendaal, Bruce S. McEwen & Sumantra Chattarji. Reviews Neuroscience. 2009.

5.3.3. Crtex Pr Frontal

O crtex pr frontal regio situada na poro anterior do lobo frontal est intimamente relacionada com a regulao de funes cognitivas complexas , como o controle executivo e a working memory, alm de integrar informaes provenientes de regies corticais e subcorticais. Outra funo relevante associada a esta rea a do controle de cima para baixo ( top down regulation) das respostas associadas a situaes de estresse e ameaa e o da regulao de

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processos associados maneira de lidar com estas situaes, os quais so mediados por reas que incluem o hipocampo, a amgdala e o hipotlamo. Quando pensamos nos efeitos do estresse nessa regio, estudos em animais mostram que o estresse crnico gera modificaes estruturais e funcionais no crtex pr frontal medial, em especial na regio do cingulado anterior, na rea pr lmbica, infralmbica e orbitofrontal. Estas modificaes podem envolver tanto o encurtamento de dendritos, como ocorre no crtex pr frontal medial quanto o seu crescimento, como ocorre no crtex orbitofrontal (efeitos vistos aps a imobilizao crnica dos animais). Assim como outras regies do crebro, o crtex pr frontal tambm apresenta receptores para glicocorticoides. J foi verificado que esses hormnios produzem modificaes nessa regio, fato demonstrado atravs do tratamento crnico por trs semanas com corticosterona que leva a uma retrao dos dendritos no crtex pr frontal medial. Outro estudo em que foi realizado tratamento crnico por quatro semanas com dexametasona (esteroide sinttico) mostrou que houve um prejuzo da memria de trabalho avaliada na tarefa do labirinto aqutico de Morris.

6. MODELOS ANIMAIS PARA O ESTUDO DO ESTRESSE

Modelos experimentais ou animais tm sido extensivamente utilizados na pesquisa como ferramentas que auxiliam na compreenso de fenmenos biolgicos, progresso de doenas, alm do seu uso na elaborao de novos tratamentos para as doenas existentes. Quando pensamos no estudo da resposta ao estresse e de suas implicaes, percebemos que um bom modelo experimental deveria ser capaz de reproduzir os aspectos presentes na resposta ao estresse. Os modelos existentes hoje conseguem avaliar alguns dos parmetros bioqumicos ou fisiolgicos presentes na resposta de estresse, mas ainda so incapazes de mimetizar completamente as alteraes fisiolgicas, ou at mesmo patolgicas, causadas pelo estresse. Iremos rever a partir de agora alguns dos modelos utilizados no estudo do estresse. Para facilitar a compreenso deste tpico, dividiremos os modelos experimentais a partir da natureza da fonte estressora, ou seja, se o estressor de natureza fsica ou psicolgica.

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6.1. Modelos Experimentais De Natureza Fsica Para O Estudo Do Estresse

6.1.1. Estresse Induzido Pelo Nado Forado

Neste mtodo, os animais so colocados em tanques cilndricos contendo gua, que pode estar morna (20 C) ou fria (4 C), esperando se que nadem. Em protocolos de estresse agudo, os animais so mantidos nesta condio de minutos at horas (h protocolos que permitem que o animal nade por at 2h00). J nos protocolos de estresse crnico, os animais so colocados nessa condio por alguns dias, em geral cinco, em sesses que duram at 2h00. Mesmo que represente um mtodo de induo de estresse, o nado forado, em especial quando realizado cronicamente, pode no ser to efetivo, uma vez que os animais se habituam a situao.

6.1.2. Estresse Por Imobilizao

A imobilizao tem sido muito utilizada como um estressor para o estudo das alteraes biolgicas, bioqumicas e fisiolgicas nos animais. Este mtodo pode ser realizado de duas formas distintas. Na primeira, o animal imobilizado dentro de um tubo cilndrico de acrlico que possui orifcios para entrada de ar. Na segunda forma, os membros (patas) do animal so fixados em uma mesa com fita adesiva, imobilizando-o. Para protocolos de estresse agudo, os animais podem ser mantidos nesta condio por aproximadamente 2h50. J em protocolos de estresse crnico, os animais podem ser imobilizados por at 10 dias. A vantagem presente nesta metodologia que ela produz uma condio de estresse fsico inescapvel na qual raramente h adaptao.

6.1.3 Estresse Induzido Por Choque Nas Patas

Choque eltrico nas patas de intensidade moderada tem sido utilizado extensivamente como estressor. Roedores em geral so susceptveis a este procedimento e manifestam aps sua realizao uma rpida resposta de estresse. O choque eltrico nas patas realizado em uma cmara que apresenta seu cho eletrificado (geralmente so pequenas barras paralelas). Para protocolos de estresse agudo, os animais so expostos aos choques apenas uma vez. J em protocolos prolongados, animais podem ser expostos a este procedimento por alguns dias. A

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vantagem presente neste mtodo que produz uma resposta de estresse notvel nos animais. A maior desvantagem que os animais podem se machucar durante a aplicao dos choques.

6.2. Modelos Experimentais De Natureza Psicolgica Para O Estudo Do Estresse

6.2.1. Estresse Induzido Pela Presena Ou Cheiro De Predador

O encontro de um animal com seu predador natural representa uma condio muito estressante e ansiognica. Dessa forma, a exposio de um roedor a seu predador natural (um gato) ou ao odor do mesmo elicia a resposta de estresse. Esse tipo de paradigma tem sido efetivamente utilizado na avaliao das alteraes bioqumicas e fisiolgicas induzidas por essa situao estressante. Alteraes em diversos comportamentos, como locomoo, e em parmetros endcrinos aps a realizao deste protocolo so observados. Esta metodologia empregada principalmente em procedimentos de estresse agudo, no sendo utilizada em procedimentos crnicos, uma vez que o animal pode se habituar a presena/odor do predador.

6.2.2. Estresse Por Derrota Social

O paradigma de derrota social representa agressivas um que modelo so ecolgico de estresse que constitudo por interaes inescapveis, imprevisveis e intensas. O paradigma de derrota social considerado um modelo de estresse psicossocial relevante, pois produz alteraes duradouras tanto comportamentais quando fisiolgicas nos indivduos derrotados. Neste modelo, h o confronto entre um animal intruso (que no habita o local) e um residente (que mora no local). O animal intruso colocado na
Figura 8: Caixa de condicionamento de medo ao contexto tambm utilizada para aplicar os choques nas patas. Imagem retirada do site: www.insightltda.com.br

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gaiola moradia do animal residente e l permanece por alguns minutos. O comportamento de derrota social caracterizado por um conjunto de posturas exibidas pelo animal derrota, sendo algumas destas: imobilidade, reaes de escape, postura ereta defensiva.

6.2.3. Estresse Induzido Pelo Isolamento Neonatal

O paradigma de estresse neonatal em roedores produz alteraes comportamentais e fisiolgicas duradouras. Estudos j demonstraram que roedores privados de contato social apresentam alteraes comportamentais, como um aumento na locomoo quando expostos a um ambiente novo e um prejuzo no comportamento exploratrio. O isolamento individual dos filhotes mostra ser um mtodo efetivo de estimulao do eixo HPA. Neste paradigma, o filhote removido da ninhada no segundo dias aps o nascimento e mantido isolado da me e irmos em uma caixa aquecida por uma manta trmica. Este procedimento pode ter durao de 1h00 ou mais e pode ser realizado por vrios dias. Aps o tempo de isolamento ter terminado, o filhote retorna para sua ninhada.

6.3. Estresse Crnico Moderado

Quando pensamos em modelos animais para o estudo do estresse, um ponto crtico tanto para os modelos de estresse fsico quanto psicolgico, a adaptao que os animais podem desenvolver principalmente em exposies prolongadas (estudos de estresse crnico). Dessa forma, quando um mesmo estressor apresentado repetidas vezes, a resposta do eixo HPA pode se tornar estvel. Por outro lado, quando utilizamos um paradigma constitudo por diversos estressores verifica-se uma elevao da corticosterona (importante mediador do eixo HPA) quando esses animais so desafios com uma imobilizao aguda. Assim, levando isso em considerao, foi desenvolvido o modelo de estresse crnico moderado, que constitudo por diversos estressores fsicos e psicolgicos que so apresentados ao animal de forma imprevisvel, buscando assim evitar a adaptao. Diferentes protocolos de estresse crnico moderado j foram desenvolvidos, sendo que estes variam a durao de cada estressor e o perodo que o animal ser exposto a eles (de 10 a 40 dias).

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7. A IMPORTNCIA DE TUDO ISSO

Tabela 2: Representao de um protocolo de 40 dias de estresse crnico moderado

O estudo da resposta ao estresse se coloca como um vasto campo de investigao na atualidade. Por ser um fenmeno que apresenta alto valor adaptativo para os seres vivos, a compreenso dos mecanismos e mediadores envolvidos nesse processo e como seus efeitos impactam nossas funes fisiolgicas algo extremamente valioso.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. CRONOBIOLOGIA
A Cronobiologia a cincia que estuda as qualidades temporais dos organismos vivos. Ela inclui o estudo dos ritmos biolgicos caracterizados pela recorrncia, a intervalos regulares, de eventos bioqumicos, fisiolgicos e comportamentais. As variaes que acontecem nesses intervalos correspondem s respostas adaptativas alternncia dos dias e noites, estaes do ano, fases da lua e outros ciclos ambientais. A incorporao desses ciclos ambientais concede aos organismos a possibilidade de anteciparem mudanas ambientais. Por exemplo: comportamentos de hibernao, migrao ou reproduo em certas pocas do ano. No caso dos seres humanos, o ciclo viglia-sono considerado uma adaptao ao ciclo claro-escuro. Diz-se que os ritmos biolgicos tm um carter endgeno, j que ele persiste em ambientes artificiais, constantes ou at mesmo na ausncia de pistas ambientais. Isso quer dizer que esses ritmos so determinados por fatores internos ao organismo. A demonstrao desse carter endgeno advm de experimentos com plantas e animais que eram isolados de estmulos ambientais, os quais agiam como dicas temporais. No sculo XVIII, De Marian colocou uma planta chamada Mimosa pudica planta dormideira dentro de um ba em condio de escuro constante. Ele notou que as folhas continuavam abrindo e fechando. Assim, concluiu que o ritmo no estava sendo determinado pela oscilao luminosa ambiental, e props que esse ritmo endgeno fosse entendido como uma propriedade intrnseca da planta. Experimentos semelhantes foram realizados com ratos de laboratrio, em que o ciclo de iluminao 12:12 (12 horas claro e 12 horas escuro). Os ratos tm hbitos noturnos, ou seja, o ritmo atividade-repouso deles caracterizado pelo predomnio de maior atividade no perodo de escuro. Quando submetidos a escuro contnuo, eles mantiveram seu ritmo, porm, com uma durao um pouco diferente das 24 horas do perodo endgeno e, nesse caso, o ciclo atividade-repouso estava em livre-curso. Do mesmo modo, seres humanos mantidos em situaes de isolamento temporal passavam a dormir e acordar com uma periodicidade superior a 24 horas. De modo geral, o perodo endgeno diferente do ciclo ambiental a que se est sincronizado, sendo um pouco maior ou menor. Sendo assim, surgiram alguns termos para caracterizar a periodicidade dos ritmos:

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circadianos oscilam em torno de um dia entre 20 e 28 horas. Ex.: ciclo viglia-sono, temperatura corporal, liberao da melatonina.

infradianos ritmos de baixa frequncia, com perodos maiores que 28 horas. Ex.: ciclo mentrual (28 dias), produo de plaquetas no sangue (7 dias);

ultradianos ritmos de alta frequncia, com perodos menores que 20 horas. Ex.: disparo de neurnios (milissegundos), batimentos cardacos (minutos).

1.1 Ritmos Circadianos

Os ritmos circadianos so oscilaes que ocorrem ao longo de 24 horas e que afetam as funes do crebro e do corpo, como temperatura corporal central, liberao de hormnios e ciclo viglia-sono. o principal marcapasso que regula esses ritmos est localizado no hipotlamo, e situado no Sistema Nervoso Central (SNC), mais precisamente no ncleo supraquiasmtico. O SNC recebe a informao sobre a luminosidade ambiental, ciclo viglia-sono, e condio de atividade. Em resposta a esses estmulos, produz sinais para regular o tempo de atividade e comportamento. Evidncias recentes indicam que o ritmo circadiano controlado intracelularmente por mecanismos genticos. Os mecanismos moleculares provenientes desta habilidade de relgio biolgico esto ainda sendo elucidados, mas parecem ser providos por meio de alas de retroalimentao de transcrio e traduo associadas a eventos sinalizadores. Nesse sentido, distrbios do ritmo circadiano e fentipos do sono comeam a se correlacionarem com anormalidades na regulao gnica dos ritmos circadianos. Cada clula do organismo possui seu prprio ritmo e os ncleos supraquiasmticos tm como funo sincronizar estes ritmos para que haja harmonia entre o meio interno e externo. O mecanismo molecular intrnseco de cada clula composto por diversos genes, chamados genes-relgio, dentre os quais esto: Bmal1, Clock, Period1, Period2, Period3, Crypthochrome1, Crypthchrome2, Casein Kinase1 psilon, Rev-erb e Rora. Alteraes nesses genes, como mutaes ou polimorfismos, so capazes de atrasar ou adiantar a fase dos ritmos endgenos, o que pode causar diferenas individuais na sincronizao com o meio ambiente. Essas diferenas individuais decorrem tanto da preferncia pelos horrios de viglia e sono quanto da quantidade de horas de sono consideradas necessrias. No que diz respeito aos horrios de viglia e sono, os indivduos se classificam em matutinos, intermedirios e vespertinos. Os indivduos matutinos so aqueles que preferem realizar suas atividades pela manh, enquanto os vespertinos preferem realizar suas atividades tarde ou noite. Os indivduos intermedirios (ou indiferentes) so os que tm facilidade em se adaptar a qualquer um destes horrios, e neste

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grupo que a maior parte da populao est inserida. Existem ferramentas que classificam os indivduos quanto a sua preferncia pelos horrios de viglia e sono, como o questionrio descrito por Horne e Ostberg em 1976 e o questionrio de Munique, descrito por Wittmann e colaboradores em 2006. Quanto s horas de sono consideradas necessrias, existem os pequenos dormidores, que precisam de, no mximo, 6h e 30min de sono; e os grandes dormidores, que necessitam de, no mnimo, 8h de sono. A temperatura corporal um forte marcador do ritmo circadiano nos animais. A diminuio da temperatura noite coincide com nveis altos de melatonina, de modo que ocorre uma relao inversa entre a temperatura e a melatonina. importante lembrar que tanto o ritmo da temperatura quanto da melatonina esto relacionados ao ciclo claro-escuro. Dentre as diversas funes da melatonina, sugere-se que ela regule o declnio da temperatura, ou seja, ela tambm teria um papel hipotrmico. E j que a melatonina controla, entre outros reguladores, a temperatura corporal, quem controlaria a melatonina? Sugere-se que a luz. A luz desempenha um papel fundamental na secreo dessa substncia pela glndula pineal. Na ausncia de luz, durante a noite, h aumento da sntese dessa substncia. Outra ferramenta tambm utilizada no estudo dos ritmos circadianos a fim de se investigar o ciclo viglia-sono a actigrafia. Ela consiste em um instrumento o actgrafo em formato de relgio de pulso que possui um sensor interno que registra os perodos de atividade e repouso. Os dados registrados so transferidos para o computador, onde um software de anlise fornece informaes a respeito do tempo de sono, tempo da viglia, latncia para incio do sono, alm do actograma, que permite visualizar o ciclo atividade-repouso de uma pessoa.

1.2 Modelo Regulatrio Dos Dois Processos

Um dos modelos usados para explicar como ocorre a regulao do sono o Modelo de Borbly. Nesse modelo, o sono visto como um processo de recuperao da fadiga, decorrente de viglia anterior, a fim de que se mantenha o equilbrio homesttico do organismo o Processo S. O Processo S corresponde a um acmulo de fadiga ou de um fator neuroqumico, que ocorre durante o perodo de viglia promovendo o sono. Desse modo, quando o indivduo dorme, desaparecem a fadiga e essas substncias acumuladas. Paralelamente, existe um componente circadiano da regulao do sono o Processo C. Esse processo funcionaria como um oscilador, em que se observam valores mnimos de propenso ao sono ao final da fase clara, e valores mximos de propenso ao sono no meio-perodo de sono, que ocorre algumas horas antes do incio da fase clara. Pode parecer meio contraditrio, mas pense qual situao seria mais desconfortvel: ir dormir mais tarde, ou ser acordado s 4h da madrugada? Esse modelo prediz

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de modo qualitativo a relao entre a durao do sono e a fase circadiana do incio do sono, ou seja, esse modelo ajuda-nos a entender a regulao do sono, mas no a da viglia. Os ritmos circadianos, principalmente entre os seres humanos, so sincronizados por pistas ambientais como a luz, os fatores sociais, a alimentao, entre outros. Um desbalano nessa sincronizao toda frequentemente traz consequncias malficas ao organismo. Certamente, muitas pessoas gostariam de dormir mais, ou at mais tarde, mas as expectativas e cobranas da sociedade (que ainda funciona muito mais durante o dia do que durante a noite) impedem que as pessoas respeitem o curso natural de seus relgios biolgicos. Nesse sentido, o desenvolvimento de estudos na rea da cronobiologia pode ajudar no entendimento e tratamento dos transtornos do ritmo circadiano, bem como, na preveno de riscos para sade causados, por exemplo, por trabalhos com horrios irregulares.

1.3 Distrbios De Ritmos

A melatonina possui receptores expressos na maioria dos rgos, glndulas e tecidos, e, desse modo, regula o padro de secreo circadiano dos hormnios, o ciclo atividade-repouso e a temperatura corporal central. Quando h uma ruptura da ritmicidade circadiana induzida por fatores endgenos ou ambientais, o resultado ser uma alterao nos padres de secreo da melatonina levando, frequentemente, a sintomas clnicos. Dentre os distrbios associados a causas exgenas (ambientais), esto: 1.3.1 Distrbios de sono devido ao trabalho em turno ou noturno ( shift work), a principal

causa de dessincronizao dos ritmos biolgicos. definido por: sonolncia excessiva durante o trabalho noturno, com insnia no perodo de sono diurno; perda do alerta durante as horas do trabalho, principalmente no primeiro perodo da manh. Consequncias clnicas: alteraes comportamentais, distrbios do sono, problemas de segurana no trabalho, regulao metablica e hormonal alterada, e susceptibilidade a cncer. Atinge de 5 a 10% dos trabalhadores noturnos ou de turnos irregulares. 1.3.2 Distrbio devido a vos transmeridianos e jet lag ocorre pela passagem rpida por

mltiplos fusos horrios em longas distncias de viagens areas transmeridianas, e resulta na dessincronizao do ritmo circadiano. Consequncias clnicas: insnia, despertar precoce, sonolncia diurna, e perda da eficincia conhecida como distrbio de jet lag. A intensidade varia de acordo com a durao e intensidade do vo, nmero de fusos atravessados e tolerncia individual. Os distrbios do ritmo circadiano de origem endgena so caracterizados por queixas de insnia ou sonolncia diria que primariamente resultam de alteraes no sistema de timing

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circadiano interno ou desequilbrio entre o horrio de sono normal e o ambiente fsico e social de 24h. Dentre os distrbios associados a causas endgenas, esto: 1.3.3 Distrbio do avano de fase do sono a maioria da atividade vespertina

antecipada por uma obrigatoriedade precoce em ir para cama, com o despertar s 3h, ou antes. Esse padro frequentemente observado em pessoas mais velhas. Em paralelo, ocorre um avano da temperatura central do corpo e do pico de secreo de melatonina, resultando em uma alterao endgena do relgio biolgico. Tambm pode ocorrer uma fotorrecepo reduzida. 1.3.4 Distrbio do atraso de fase do sono definida por uma anormalidade no tempo

de sono e viglia que so atrasados, resultando em dificuldade para despertar pela manh a tempo de realizar seus compromissos matutinos. Parece haver uma relativa contribuio dos fatores endgenos e exgenos subjacentes a esse fenmeno. Este padro mais frequentemente observado em jovens com pouca rigidez de horrios e tambm em pessoas com preferncia pela noite. Em casos primrios este distrbio, em que no h fatores externos interferindo, o pico de secreo de melatonina espontaneamente atrasado. 1.3.5 Cegueira pessoas que so totalmente privadas de percepo luz apresentam

dessincronizao de seu ritmo biolgico e livre-curso. 1.3.6 Idade o envelhecimento associado com alteraes do ciclo viglia-sono,

temperatura central corporal, ritmo cardaco, presso sangunea, secreo hormonal e maior incidncia de diabetes do tipo II e cncer. Muitas causas podem estar envolvidas, incluindo distrbios de sono primrios, depresso ou uso de medicao. Entretanto, alteraes do relgio biolgico e regulaes circadianas idade-dependentes parecem estar entre as principais causas de desregulaes do ciclo atividade-repouso associadas com insnia em sujeitos idosos.

2. HISTRICO DO SONO

Acreditava-se que o sono resultasse da evaporao dos alimentos no organismo. Segundo essa hiptese, assim como o ar quente sobe, o alimento evaporado tambm subiria, provocando sonolncia. Curiosa a explicao ligada a esse conceito da relao entre o sono na criana e o tamanho da cabea: as crianas, que dormem muito, tm a cabea proporcionalmente maior do que a do adulto porque muito mais alimento se evapora e nela penetra, dilatando-a! E quem desenvolveu essa teoria foi ningum menos que Aristteles! O sono, que j foi denominado como o estado intermedirio entre a viglia e a morte , foi por muito tempo considerado como um estado passivo do organismo. O sono era visto apenas

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como um estado inativo do crebro, resultante da diminuio da percepo sensorial. Hoje se sabe que o sono um comportamento dinmico, e que ele no simplesmente a ausncia da viglia, mas sim uma atividade especial do crebro, controlada por mecanismos elaborados e precisos.

2.1 As Primeiras Descobertas

Vale citar alguns fatos que alteraram de modo significativo as abordagens e as perspectivas relativas ao sono: aOs antigos fisiologistas e neurologistas no dispunham de instrumentos que

permitissem avaliar de forma mais precisa do que simplesmente observar indivduos e animais dormirem. Em meados do sculo XIX, o fisiologista alemo Ernst Kohlschtter decidiu medir a profundidade do sono determinando o limiar de estmulo auditivo que despertava aqueles que dormiam. Ele notou que esse limiar era muito alto durante a primeira hora de sono e depois diminuia regularmente at o momento de acordar. Na verdade, ele encontrou quatro ou cinco picos mais elevados durante a noite, mas considerou como artefato, sem perceber que havia descoberto a ciclagem do sono. Um outro fisiologista alemo, Eduard Michelson, repetiu os experimentos de Ernst com tcnica mais apurada estmulos de presso sobre a pele e acreditou em seus dados, determinando as oscilaes do limiar em funo do tempo. Essa curva muito semelhante s determinadas na atualidade. bEntre 1920 e 1930, a inveno da eletroencefalografia mudou radicalmente a

abordagem experimental do sono. Depois de muita experimentao com animais de vrias espcies, usando um dos primeiros registradores eletrnicos construdos pela Siemens, em 1928, o neuropsiquiatra alemo Hans Berger, conhecedor das pesquisas anteriores relativas ao sono, registrou pela primeira vez a atividade eltrica do crebro humano, e claramente demonstrou diferenas nos padres observados quando os sujeitos estavam acordados ou dormindo. Berger nomeou os sinais registrados de eletroencefalograma (EEG). Foi neste momento que o verdadeiro interesse cientfico sobre o sono comeou: pela primeira vez, a presena do sono podia ser estabelecida sem perturbar a pessoa que estava dormindo, e, mais importante, o sono poderia ser continuamente e quantitativamente mensurado. Com o advento desta tcnica, os pesquisadores observaram que durante o sono humano a atividade eltrica continuava presente, e a idia do crebro completamente desligado durante o sono mudou a partir de ento. cNos anos de 1937, 1938 e 1939, os fisiologistas americanos Loomis, Harvey e Hobart

descreveram as fases do que chamamos sono sincronizado (ou tambm, sono de ondas lentas). dAnos depois, Kleitman e Aserinsky, em 1953, descreveram a existncia de uma fase

de dessincronizao do sono. Kleitman e Dement deram o nome de sono REM devido presena

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de movimentos rpidos dos olhos (Rapid Eye Movements). O estgio de ondas lentas, em oposio, foi nomeado como NREM (Non Rapid Eye Movements). A descoberta do sono REM se deu pelos estudos que eles desenvolviam sobre os ciclos de atividade e inatividade de crianas. Em seus experimentos, Kleitman observava os movimentos oculares das crianas, pois ele acreditava que estes seriam uma possvel medida da profundidade do sono. Em 1951, Kleitman e seu aluno Eugene Aserinsky descreveram um aparente ritmo na motilidade ocular de crianas, e a seguir decidiram estudar o mesmo fenmeno em adultos. Porm, desta vez, ao invs de utilizar a observao direta como mtodo, os autores utilizaram a eletrooculografia (EOG). s vezes, no registro do EOG durante o sono, eram vistas mudanas bruscas no potencial eltrico, associadas com a movimentao rpida dos olhos. A seguir, motivados pela descoberta dos movimentos rpidos dos olhos durante o sono, e pelo desejo de expandir e quantificar este fenmeno, William Dement e Kleitman realizaram um total de 126 noites de registro de EEG de 33 sujeitos. Aps analisar todos os registros, os pesquisadores descobriram que existia uma sequncia previsvel de padres durante o curso do sono, que se repetia a cada 90 a 100 minutos. Na poca destas observaes, o sono era considerado como um estado nico. Porm, de acordo com as observaes destes experimentos, Dement e Kleitman dividiram os padres de EEG durante o sono em dois estgios distintos: um estgio com ondas sincronizadas (ondas lentas), e o outro com ondas dessincronizadas (ondas rpidas).

O sono em humanos desenvolveu-se muito nas ltimas dcadas. A inveno de tcnicas de registro simultneo de vrias funes (eletrooscilograma, presso arterial, frequncia cardaca, respirao, saturao de hemoglobina, etc.) propicia o avano no entendimento e no tratamento dos distrbios de sono, que atingem uma parcela significativa da populao mundial.

3. FILOGENIA DO SONO

Filogenia a histria dos seres vivos seguindo a teoria evolucionria, ou seja, em termos de ascendentes, descendentes e incorporao sucessiva de modificaes. A histria evolutiva do sono pode ser estudada com dois objetivos diferentes. Primeiro, para se compreender a prpria evoluo e seus processos; segundo, para se compreender o prprio sono. Nesta ltima abordagem, as caractersticas do sono de um grupo animal adaptado a um modo de vida podem, por exemplo, revelar a funo do sono nesse grupo. Mas quais animais dormem? Com relao aos organismos unicelulares, no houve at o momento nenhuma declarao da ocorrncia de sono. Porm, existe ampla evidncia de que algumas cianobactrias, protistas, euglenozoas e dinoflagelados apresentam ritmo circadiano de atividade.

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Em

invertebrados,

identificao

de

estados

equivalentes

ao

sono

depende

principalmente de anlises comportamentais (como a quiescncia). J foram constatados estados equivalentes ao sono em abelhas, vespas, moscas, gafanhotos, borboletas, mariposas e liblulas, inclusive com adoo de postura especfica. Contudo, o invertebrado mais estudado nesta rea a Drosophila melanogaster. O sono comportamental j foi constatado em vrias espcies de peixes, existindo desde os peixes que nunca param de nadar (ex: alguns tubares e atuns), at espcies que dormem profundamente a ponto de poderem ser capturadas manualmente. Os estudos de sono em anfbios e rpteis so muito importantes do ponto de vista evolucionrio. Nos anfbios, o sono comportamental geralmente associado com uma postura especfica (deitados ventralmente), olhos fechados, e aumento do limiar para a induo da reao de alerta. J com relao aos rpteis, os dados indicam que ocorrem perodos de quiescncia nos quais os critrios comportamentais de sono so constatados. As pesquisas com rpteis atuais no produziram evidncias convincentes da presena de sono REM ou de uma organizao do sono que possa sugerir um ciclo. De acordo com estas evidncias, pode-se sugerir que o sono REM no existiu em espcies reptilianas, entretanto evoluiu rapidamente com o advento da endotermia. O sono das aves similar ao da maioria dos mamferos. Todas as aves estudadas at o momento mostraram ter sono de ondas lentas e sono paradoxal do ponto de vista eletrogrfico. O sono paradoxal das aves acompanhado de movimentos oculares rpidos, e muitas delas apresentam atonia muscular restrita a alguns msculos. O sono j foi estudado em pelo menos uma espcie de cada ordem atual de mamferos. Dentre estes animais estudados sabe-se que todos dormem apresentando um estado de imobilidade relativa, em geral com adoo de postura especfica, necessidade de estmulos sensoriais mais intensos para a induo de respostas e reversibilidade espontnea ou induzida para a viglia.

4. O SONO EM ROEDORES

O rato um animal noturno, isto , a viglia predomina noite e o sono durante o dia. Durante o perodo escuro estes animais tambm dormem, porm, em menor proporo quando comparado com o perodo claro. Os ratos dormem aproximadamente 13 horas por dia e apresentam o sono estruturado de uma forma muito semelhante ao sono de humanos.

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Como ocorrem no EEG em humanos, no rato tambm se manifestam oscilaes rpidas (dessincronizadas) e lentas (sincronizadas). Em decorrncia dessa distino bsica quanto frequncia e amplitude das ondas, costuma-se dividir o sono em dois estados fundamentais que so o sono de ondas lentas, ou sono sincronizado, e sono dessincronizado, ou sono paradoxal. Assim, atualmente aceito que no ciclo viglia-sono do rato pode-se detectar os seguintes estgios: Viglia atenta ou ativa Sono sincronizado ou sono de ondas lentas Sono paradoxal

A viglia atenta caracterizada por ondas ou ritmo teta, com alta frequncia e baixa amplitude no eletrocorticograma (ECoG) e tnus muscular elevado. Com a progresso do ciclo, ocorre o aparecimento de ondas delta de alta voltagem e baixa frequncia. No incio do sono surgem ondas delta, acopladas ou no aos fusos do sono. Esta fase do sono do rato chamada de sono sincronizado ou sono de ondas lentas, nessa fase o sono mais profundo do que na anterior, uma vez que o limiar para despertar o animal se eleva. A seguir, o sono evolui para o sono paradoxal, e aparecem no ECoG ondas dessincronizadas. Assim como em humanos, os ratos tambm apresentam atonia muscular e movimentos rpidos dos olhos nesta fase do sono, porm, os movimentos do rostro e vibrissas so mais acentuados por serem albinos.

5. A ESTRUTURA DO SONO EM HUMANOS

O primeiro manual de estagiamento do sono de humanos adultos foi publicado em 1968. Esta publicao foi realizada por um comit formado por experientes pesquisadores em fisiologia e distrbios de sono, junto ao Brain Information Service. Em 2007, a Academia Americana de Medicina do Sono publicou um novo manual para estagiamento do sono e eventos associados, na tentativa de padronizar as regras, terminologia e especificaes tcnicas relacionadas polissonografia (PSG). Basicamente, a descrio do sono humano normal compreende em 2 estados: o sono NREM (convencionalmente dividido nos estgios N1, N2 e N3) e o sono REM, que se alternam ciclicamente no decorrer do sono em intervalos que variam de 70 a 110 minutos. Cada sequncia NREM-REM forma um ciclo de sono que se repete de 4 a 6 vezes por noite, dependendo do perodo total de sono. Cada estado possui caractersticas bem definidas. O sono NREM apresenta EEG com ondas sincronizadas e alguns grafoelementos caractersticos associados com tnus muscular reduzido e atividade psicolgica mnima. J no sono REM, o EEG dessincronizado, h a atonia muscular, episdios de movimentos rpidos dos olhos, e os sonhos so tpicos.

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Em um adulto normal, comum observar o incio do sono com a presena do estgio N1 do sono NREM com prevalncia de ondas teta e ondas agudas do vrtex, alm de movimentos oculares lentos. Indivduos sonolentos podem iniciar em outras fases do sono como N2, por exemplo. Quando se inicia no estgio N1, a seguir, o sono progride para o estgio N2, que caracterizado pela presena de fusos do sono e/ou complexos K. Com a progresso do estgio N2, h o aparecimento gradual de ondas delta no EEG, caracterizando a entrada no estgio N3. Aps cerca de 90 minutos do incio do sono, surge o primeiro episdio de sono REM (EEG dessincronizado, atonia muscular, episdios de movimentos rpidos dos olhos), e que delimita o final do primeiro ciclo do sono. Apesar da semelhana, os ciclos do sono apresentam algumas caractersticas especficas no decorrer da noite. Geralmente, o estgio N3 ocorre em grandes quantidades nos primeiros ciclos, diminuindo gradativamente, at a completa ausncia no ltimo tero da noite. Em contraste, observa-se um aumento progressivo do sono REM.

6. BASES NEURAIS DO CICLO VIGLIA-SONO

A descoberta do sono como um estado ativo, com ciclos que apresentam alternncia na atividade eltrica cerebral, despertou na comunidade cientfica o interesse pelo estudo das bases neurais responsveis pelo ciclo viglia-sono. Atualmente, sabe-se que a alternncia de um estado ativo (viglia) para o sono deve-se devido integrao de diferentes sistemas neurais, e neurotransmissores distintos, que influenciam comportamental. Os estudos pioneiros utilizando tcnicas de transeces e leses demonstraram que grupos neuronais localizados no tronco enceflico poderiam ser responsveis pelo estado de ativao semelhante viglia. Baseado nestes estudos, Moruzzi e Magoun (1949) descreveram a presena de um sistema central promotor de viglia: o sistema de ativao reticular ascendente (SARA). O SARA seria composto por grupos neuronais que se estendiam ao longo do tronco enceflico gerando ativao prosenceflica, e consequente despertar comportamental. Entretanto, o conceito do SARA vem sendo substitudo pelos achados atuais de que o despertar no facilitado por um nico sistema localizado no tronco enceflico, mas por diversos grupos neurais presentes no tronco enceflico e prosencfalo (telencfalo e diencfalo). Estes grupos celulares so compostos por clulas noradrenrgicas no locus coeruleus, neurnios serotoninrgicos nos ncleos da rafe, clulas que sintetizam acetilcolina localizadas no tegmento pednculo pontino e no tegmento laterodorsal, neurnios glutamatrgicos no mesencfalo, e grupos celulares na substncia negra e rea tegmental ventral que sintetizam dopamina. Estruturas presentes no prosencfalo tambm participavam da viglia e ativao cortical. Neurnios que contm histamina presentes no ncleo tuberomamilar do hipotlamo posterior, clulas hipocretinrgicas (tambm conhecidas como orexinrgicas) no hipotlamo posterior, neurnios colinrgicos no a atividade eltrica cerebral e o estado

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prosencfalo basal, clulas que sintetizam neuropeptdeo Y no ncleo supraquiasmtico e clulas glutamatrgicas no crtex pr-frontal ventro-medial, contribuem para promover a viglia. Os mltiplos sistemas neuronais responsveis pela gerao e manuteno da viglia utilizam diferentes neurotransmissores que interagem entre si contribuindo de maneira nica para o despertar comportamental. O incio do sono ocorre em resposta aos processos homeostticos e circadianos, ocorrendo a inibio dos sistemas ativadores do tronco enceflico, hipotlamo e prosencfalo basal principalmente por meio de neurnios GABArgicos. O sono sincronizado ou NREM est associado ao aumento da atividade de clulas presentes no ncleo pr-ptico ventrolateral. Esta regio contm clulas GABArgicas que projetam para os ncleos monoaminrgicos presentes no tronco enceflico e neurnios no hipotlamo posterior, tendo uma ao inibitria sobre os geradores da viglia e da ativao cortical. O sono REM apresenta diferenas fisiolgicas e comportamentais quando comparado com o sono NREM. A presena de movimentos rpidos dos olhos, padro de ativao cortical semelhante viglia e a ausncia de tnus muscular so as caractersticas mais destacadas. Uma das caractersticas do sono REM mais estudadas a presena de atividade cortical semelhante viglia associada a um estado comportamental de sono (atonia muscular e reduo da resposta a estmulos externos). Estudos demonstraram que ncleos colinrgicos presentes na regio pontomesenceflica, no tegmento pednculo pontino e no tegmento laterodorsal, parecem ser essenciais para a ativao cortical durante o sono REM. Neurnios GABArgicos presentes no tronco enceflico projetam-se para o locus coeruleus e ncleo dorsal da rafe cessando a atividade dessas clulas monoaminrgicas. Ainda, h projees GABArgicas, com modulao da glicina, para motoneurnios presentes na medula espinhal, atuando na atonia muscular. Diversos estudos analisaram a ao de neurotransmissores especficos no ciclo viglia-sono. Estes sistemas de neurotransmisso atuam de forma integrada e recproca para gerar os fenmenos fisiolgicos e comportamentais que compem esse ciclo. Durante a viglia, principalmente durante a viglia ativa, os neurnios noradrenrgicos presentes no locus coeruleus apresentam padro elevado de ativao e reduo durante o sono de ondas lentas e praticamente cessam o disparo neuronal no sono REM. A manuteno da ativao cortical e do tnus muscular parece ocorrer devido a um balano na atividade colinrgica e noradrenrgica. Porm, os neurnios colinrgicos presentes no prosencfalo basal tambm apresentam importante funo na estimulao cortical durante o sono REM. Esses neurnios apresentam elevada atividade durante a viglia e o sono REM, cessando a atividade durante o sono NREM. Estudos conduzidos nas ltimas dcadas propem que a serotonina teria papel fundamental na promoo da viglia e inibio do sono REM. Entretanto, recentemente prope-se que a serotonina no deveria ser considerada nem um promotor da viglia e nem promotor de sono, uma vez que o seu efeito no ciclo viglia-sono depende do grau de ativao do sistema serotoninrgico, ao nos receptores especficos e momento circadiano desta

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ativao. Os neurnios glutamatrgicos representam o suporte principal para os sistemas de ativao cortical e comportamental presentes na viglia. Contudo, o glutamato parece tambm estar relacionado com a gerao do sono REM, influenciando a ativao dos grupos neuronais presentes no tronco enceflico. Neurnios histaminrgicos e hipocretinrgicos presentes no hipotlamo posterior estimulam a ativao cortical por meio de projees diretas ao crtex cerebral e projees excitatrias para outros sistemas de ativao. Estudos experimentais demonstram que neurnios dopaminrgicos apresentam-se ativos durante a viglia, indicando relao com estado de ativao cortical, mas no necessariamente com despertar comportamental. A participao desse neurotransmissor tambm descrita no sono REM. Tufik foi o pioneiro em descrever uma supersensibilidade dos receptores dopaminrgicos D2 aps um perodo de privao de sono paradoxal em ratos. Alm disso, leso seletiva de vias dopaminrgicas inibe a gerao do sono paradoxal. Dados farmacolgicos indicam que a ao de drogas agonistas e antagonistas dos receptores dopaminrgicos podem tanto aumentar ou diminuir sono NREM e sono REM. O GABA, principal neurotransmissor hipnognico, modula os sistemas de ativao por meio da inibio da ao dos neurotransmissores promotores de viglia ou, ainda, inibindo a liberao destes neurotransmissores. Ainda, muitas vias neurais que regulam o ciclo viglia-sono podem ser influenciadas por fatores que modulam a atividade dos sistemas de neurotransmisso. Essas substncias so compostos endgenos reconhecidos como sinalizadores ou promotores de sono. Adenosina, prostaglandinas, citocinas e alguns hormnios apresentam interao fundamental com os sistemas neuroqumicos reguladores do ciclo viglia-sono.

Figura 1. Representao do encfalo do rato demonstrando os principais ncleos, regies e neurotransmissores que atuam no ciclo viglia-sono. As setas vermelhas indicam ativao (grupos

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neuronais que esto ativos durante a viglia), as setas azuis e verdes ao inibitria (neurnios ativos na gerao e manuteno do sono). ACh: neurnios colinrgicos; GABA: neurnios gabargicos; Glu: neurnios glutamatrgicos; H: clulas histaminrgicas; NA: neurnios noradrenrgicos; Orx: neurnios orexinrgicos (hipocretinrgicos); Cpu: caudato-putamen (estriado); Cx: crtex; Gi, GiA e GiV: ncleo gigantocelular da rafe; GP: globo plido; Hi: hipocampo; LDTg: tegmento ltero dorsal; Mes RF: regio mesenceflica; opt: PH: hipotlamo posterior; PnC e PnO: ncleos pontino; POA: rea pr-optica; PPTg: tegmento pendculo pontino; Rt: ncleo reticular do tlamo; SN: substncia negra; Th: tlamo; TM: ncleo tuberomamilar; VTA: rea tegmental ventral. Modificado de Jones, 2005.

7. FISIOLOGIA DO SONO

O sono um fenmeno de grande importncia para a manuteno da sade e qualidade de vida, sendo considerado um processo restaurativo que modula a regulao homeosttica dos sistemas autonmico, neuroendcrino e imunolgico. Durante o sono, o SNC sede de intensa atividade, a qual responsvel pela quietude, pela inibio de vrias funes e pela ativao de outras. Alternando-se ritmicamente com o estado de viglia, o sono se apresenta em diversas fases consecutivas que se repetem ciclicamente. No decorrer de uma noite de sono, os sistemas e as funes fisiolgicas sofrem alteraes que acompanham os ciclos de sono. A cada ciclo NREM-REM as respostas do organismo so diferentes. A seguir sero abordadas as principais alteraes fisiolgicas relacionadas com os estgios do sono.

7.1 Sistema Cardiovascular

Analisada de maneira geral, a atividade cardiovascular basal maior durante a viglia e diminui ao longo do perodo de sono. Porm, apesar de reduzida durante a maior parte do sono, em determinados momentos, essa atividade pode aumentar e atingir nveis at mesmo superiores aos observados durante a viglia. comum a presso arterial sistmica (PAS) e a frequncia cardaca (FC) atingirem valores inferiores ao basal durante o estgio N3 e nveis significativamente superiores aos da viglia na fase fsica do sono REM. Fisiologicamente, vrios fatores podem modificar a atividade do sistema cardiovascular durante o sono. Dentre esses, ressaltamos: estgios de sono (REM e NREM), profundidade do sono durante os estgios do sono NREM (estgios N1 a N3) e tempo de sono. Se analisarmos a curva pressrica durante o sono NREM, veremos que, principalmente no estgio N3, h uma reduo significativa da PAS. Essa diminuio acontece de maneira lenta e gradual, de forma paralela queda da atividade fsica e metablica, caracterizando o chamado descenso pressrico fisiolgico noturno. considerado normal o descenso noturno que seja igual ou superior a 10% dos valores basais da viglia.

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A avaliao da atividade autonmica das pupilas revela que durante o sono de ondas lentas elas esto mais contradas, levando a um predomnio de atividade parassimptica sobre a simptica. O dbito cardaco tambm diminui durante o sono normal, porm, outros parmetros cardiovasculares, como, por exemplo, a presso arterial pulmonar e a frao de ejeo ventricular (FEV), no se modificam de maneira significativa. Assim, a reduo do dbito cardaco que ocorre no estgio N3 parece estar mais correlacionada com a reduo da FC do que com as variaes da FEV. Durante o sono REM, principalmente durante os episdios de movimentao ocular rpida (fase fsica), observamos intensas flutuaes tanto da PAS quanto da FC. Essas oscilaes podem ocorrer de um extremo a outro e no guardam relao com o grau de atividade fsica ou metablica do indivduo. H uma grande dessincronizao entre diversos parmetros durante o sono REM, pois nesse perodo a atividade cerebral intensa (semelhante viglia), a temperatura corporal baixa e a atividade muscular atinge seu menor grau. A PAS e a FC tambm esto diminudas, mas de tempos em tempos sofrem elevaes bruscas durante o sono REM. Durante esses episdios ocorrem descargas adrenrgicas intensas que resultam em elevao da PAS, da FC e da dilatao pupilar. O tempo de sono outro fator que modifica a atividade do sistema cardiovascular. Ao longo do sono, o indivduo perde lquido, reduz o volume intravascular e fica sujeito a maior variao hemodinmica. Alm disso, os reflexos cardiovasculares so alterados pelo estgio de sono, propiciando um mecanismo de defesa da PAS durante o sono REM.

7.2 Sistema Respiratrio

Durante a viglia a respirao controlada pelos comandos ventilatrios voluntrio ou comportamental (crtex cerebral) e involuntrio ou metablico (vias aferentes, controlador central localizado no tronco cerebral e vias eferentes) que respondem hipoxemia, hipercapnia e acidose, alm de terem influncia mecnica da caixa torcica e do parnquima pulmonar. Durante o sono h uma perda do controle voluntrio e diminuio da resposta ventilatria de controle involuntrio, alm de hipotonia dos msculos respiratrios (das vias area superior, intercostais e acessrios). Essas alteraes durante o sono levam ao estado fisiolgico de hipoventilao. Considerando a respirao apenas durante o sono, torna-se mais adequado didaticamente descrev-la separadamente pelas fases de sono NREM instvel, NREM estvel e sono REM. O sono NREM instvel inclui o estgio N1, incio de N2 e os diversos despertares desse perodo. O sono NREM estvel inclui o estgio N2 estvel e o estgio N3.

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7.2.1 Sono NREM instvel

Durante esse perodo comum observar um padro respiratrio de aumento (hiperventilao) e diminuio (hipoventilao) da amplitude da ventilao, acompanhado de curtas apneias centrais. Esse padro chamado de respirao peridica e ocorre em 40 a 80% dos indivduos normais, variando de acordo com a sensibilidade individual do controle da ventilao e idade. Os perodos de hiperventilao coincidem com a viglia e os de hipoventilao com o sono. Esse padro dura em mdia 10 a 20 minutos e desaparece com o aprofundamento e estabilizao do sono (a partir do estgio N2 estvel). Os fatores que contribuem para esse tipo de padro respiratrio so: 1) diferena de sensibilidade ao dixido de carbono (CO2) entre viglia e sono e; 2) instabilidade entre os estgios iniciais do sono e ocorrncia de despertares.

7.2.2 Sono NREM estvel

Durante esse perodo a ventilao se torna regular no que diz respeito frequncia e amplitude respiratria. Ocorre uma reduo na ventilao de 0,4 a 1,5 L/min (13 a 15% do valor da viglia). Essa diminuio progressiva com o decorrer dos estgios N1 ao N3. Os mecanismos responsveis por esse estado fisiolgico de hipoventilao so: o aumento da contribuio da caixa torcica na ventilao (apesar da baixa eficincia muscular) e o aumento da resistncia das vias areas superiores.

7.2.3 Sono REM

No sono REM ocorre um padro respiratrio imprevisvel e irregular caracterizado por sbitas alteraes (aumento e diminuio) da frequncia e amplitude da respirao, interrompidos por apneias centrais de 10 a 30 segundos. Os perodos de hiperventilao coincidem com os surtos de movimentos oculares rpidos. O resultado desse padro de respirao comparado com a viglia pode ser uma ventilao por minuto aumentada, diminuda ou inalterada. A hipoventilao do sono REM se deve reduo da contribuio muscular da caixa torcica e resistncia de vias areas inalteradas em comparao viglia.

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7.3 Sistema Renal

A funo dos rins filtrar grandes quantidades de lquido do plasma, reabsorvendo os constituintes necessrios, sem, no entanto, reabsorver aqueles que so desnecessrios. Aproximadamente 1% do filtrado glomerular eliminado como urina. Apesar do volume pequeno, ele contm a maior parte dos produtos finais do metabolismo, altamente concentrados. Alguns desses produtos so: uria, cido rico, creatinina, fosfatos, sulfatos e excesso de cidos. Em relao ao sono, sabe-se que o fluxo de urina e a excreo de eletrlitos so maiores durante o dia em comparao noite, ainda que esta variao reflita parcialmente a modulao circadiana. Alm desse ritmo de 24 horas, o fluxo de urina e a osmolaridade oscila com o ciclo NREM-REM. O sono REM associado com a diminuio do fluxo de urina e aumento da sua osmolaridade.

7.4 Sistema Digestrio

Durante o sono ocorrem modificaes no funcionamento do aparelho digestrio decorrentes da diminuio da influncia do SNC. O estudo das alteraes do sistema digestrio durante o sono possui algumas limitaes, uma vez que os mtodos de estudo so, em sua maioria, muito invasivos e dificultam o sono do indivduo. De modo geral, o sono provoca diminuio da atividade do aparelho digestrio. O fluxo de saliva inibido (fato que prejudica a neutralizao do cido intraesofgico quando ocorre refluxo gastroesofgico). Associada diminuio da secreo salivar, h uma reduo na frequncia de deglutio. Essa diminuio no nmero de degluties diminui tambm o nmero de contraes primrias. A associao entre diminuio do volume de saliva e menor nmero de contraes primrias particularmente importante quando h ocorrncia de refluxo gastroesofgico, situao em que a retirada e neutralizao do material refludo esto prejudicadas. A secreo gstrica apresenta maior produo de secreo cida entre 22 e 2 horas, independente do indivduo estar dormindo ou no. A motilidade intestinal mais regular durante a noite do que durante o dia. Alguns estudos tm demonstrado que a atividade do clon (clon transverso, descendente e sigmide), tanto do tnus como das contraes, est diminuda durante o sono e aumentada ao acordar. Durante o despertar, h um aumento espontneo da atividade do clon. Entretanto, esta atividade difere de acordo com o despertar, sendo caracterizada por contraes peristlticas de grande amplitude mediante um despertar espontneo e por contraes segmentares mediante um despertar abrupto.

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Quando a pessoa dorme aps a refeio, a atividade do intestino diminui e o padro motor interdigestivo retorna mais precocemente, ou seja, a durao dos movimentos do intestino, caractersticos do perodo ps-prandial, est diminuda. Estudos realizados em humanos e em animais confirmaram a relao entre a distenso do intestino e o sono. A hiptese que explica esta observao a diminuio do tnus vagal no intestino durante o sono. Embora o mecanismo que explica essa condio ainda no esteja completamente desvendado, h possibilidades de que seja consequncia da liberao de hormnios gastrintestinais, como a colecistoquinina, ou da estimulao do SNC pela distenso do intestino.

7.5 Sistema Endcrino

O sistema endcrino bastante heterogneo. Por ser um sistema formado por glndulas distintas, sem relao funcional ou anatmica condicional entre si, os efeitos do sono sobre esse sistema so variados. De fato, a relao entre sono e sistema endcrino no global, mas sim direcionada a cada rgo e, mais especificamente, produo e secreo de cada hormnio. A seguir sero discutidos alguns dos hormnios com relao mais bem estabelecida com o sono.

7.5.1 Hormnio Adrenocorticotrfico E Cortisol

O sono apresenta relaes bastante conhecidas com o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HPA), tanto em situaes normais quanto em condies de estresse. Dentre os hormnios deste eixo, dois destacam-se por sua relao com o sono: hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e cortisol. O cortisol, hormnio secretado frente o estmulo de ACTH, classicamente tido como responsivo variao circadiana, com valores mximos atingidos no incio da manh e valores mnimos ao adormecer. Alm disso, a atividade de ACTH e a consequente secreo de cortisol aumenta abruptamente prximo ao horrio de acordar. Ainda que se possam associar os nveis de cortisol a variaes circadianas, sabe-se que o sono e sua privao exercem grande controle sobre os nveis plasmticos desse hormnio. Nesse sentido, observa-se que despertares durante o sono noturno acarretam em pulsos de liberao de cortisol e que a privao de sono em roedores leva a aumentos significativos nas concentraes plasmticas desse hormnio. Alm disso, nota-se que mediante a privao de sono o nadir da secreo de cortisol torna-se menos pronunciado e ocorre previamente ao esperado em condies de sono normal.

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7.5.2 Aldosterona

Assim como o cortisol, a aldosterona apresenta ritmicidade circadiana, com picos e nadires de secreo coincidentes. Contudo, ao contrrio do observado com o cortisol, a secreo de aldosterona alterada pela manipulao do tempo de sono e possui relaes mais bem delimitadas com a estrutura de sono. Nesse sentido, salienta-se a concomitncia do pico de secreo de aldosterona com o sono REM e a alterao da funcionalidade da aldosterona mediante inverso de turno. Alm disso, nota-se que a privao de sono capaz de inibir a ascenso noturna dos nveis plasmticos desse hormnio.

7.5.3 Hormnio Luteinizante (LH) e Hormnio Folculo Estimulante (FSH)

Dentre os hormnios gonadotrpicos, o FSH responsvel pelo incio da espermatognese, enquanto que o LH o estmulo primordial para a secreo da testosterona. Ainda no esto completamente elucidados os mecanismos exatos entre esses dois hormnios e o sono, fato este atribudo a limitaes na sensibilidade dos ensaios de mensurao e o padro secretrio pulstil da gonadotrofina circulante. Alguns estudos, porm, tm descrito um aumento das concentraes gonadotrpicas durante o sono em adolescentes de ambos os gneros. Tanto LH como o FSH apresentam atividades pulsteis durante a noite sem nenhuma relao com a secreo de testosterona. Durante o sono nos primeiros estgios da adolescncia, no entanto, h um aumento marcante da concentrao plasmtica de LH em contraste com a testosterona e prolactina. LH e FSH no apresentam um ritmo circadiano distinto, e em homens adultos, pode no haver variaes entre o dia e a noite. H uma escassez de estudos relacionados a esse tema, no entanto sabe-se que esses hormnios podem variar de acordo com o tipo e intensidade dos agentes estressores. Em humanos, perodos de estresse que incluem restrio de sono (ex: treinamento militar), induzem aumento da concentrao de LH, enquanto que o FSH mantm-se inalterado.

7.5.4 Testosterona

A testosterona um hormnio andrgeno que apresenta um papel importante no desenvolvimento dos tecidos reprodutivos masculinos como testculos e prstata, alm de promover o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias masculinas. Grande parte da

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testosterona (>95%) produzida pelos testculos nos homens. Pequenas quantidades tambm so encontradas em mulheres, sendo produzida pelas clulas tecais dos ovrios, pela placenta e pela zona reticular do crtex da adrenal. Nos testculos, a testosterona sintetizada pelas clulas de Leydig, alm de ser necessria para as clulas de Sertoli no processo da espermatognese. A liberao de testosterona pelos testculos episdica e ocorre em resposta ao estmulo pulstil de gonadotropina. Alm disso, h um ritmo diurno na sua liberao, com pico por volta das 8 horas da manh e mnimas concentraes por volta das 20 horas. Alguns estudos demonstram que o ritmo noturno da testosterona est relacionado aos ciclos de sono NREM-REM. Schiavi e colaboradores demonstraram que em homens idosos saudveis havia associaes positivas entre a eficincia de sono, a latncia para sono REM, nmero de episdios REM e nveis de testosterona plasmtica. Inversamente, baixa eficincia de sono e reduo no nmero de episdios de sono REM foram associados com nveis atenuados de testosterona. Somado a isso, Luboshitzky e colaboradores demonstraram que o aumento na testosterona noturna em homens jovens saudveis durante o sono ocorre no incio do sono e atinge um plat aps 90 minutos, aproximadamente no primeiro episdio de sono REM. Os nveis de LH, no entanto, no diferiram entre a viglia, sono REM e NREM. Estes dados revelam que o aumento da testosterona pode estar causalmente relacionado ao primeiro episdio de sono REM, sendo que ambos o aumento de testosterona e a latncia do sono REM refletem um ritmo circadiano comum. A liberao de testosterona exibe um acentuado ritmo diurno em jovens saudveis. As suas concentraes plasmticas so baixas no incio do sono e apresentam nveis mximos nas primeiras horas da manh, sugerindo que outros fatores, alm do hormnio LH, controlam o ritmo de secreo da testosterona. Um estudo envolvendo a fragmentao de sono em homens jovens (dormiam 7 minutos a cada 20 minutos) demonstrou uma atenuao do aumento noturno de testosterona, principalmente naqueles indivduos que no tiveram sono REM durante a noite de experimento. Somado a isso, estudos experimentais com ratos privados de sono por 96 horas demonstraram uma reduo consistente nas concentraes de testosterona, as quais no retornaram aos seus nveis basais em 96 horas de rebote de sono.

7.5.5 Progesterona

Este hormnio pode influenciar diversos comportamentos, como por exemplo, reproduo, humor, apetite, aprendizagem, memria, atividade sexual e ainda, a qualidade do sono e a respirao. A progesterona produz um efeito hipntico/indutor de sono e um potente estimulante para a atividade respiratria em homens. Por esse motivo, tem sido associada a uma diminuio do nmero de episdios de apneias centrais e obstrutivas do sono.

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Considerando que a ereo um fenmeno caracterstico do sono paradoxal/REM, a modulao exercida pela progesterona nos reflexos genitais poderia ser atribuda aos seus efeitos sobre o sono paradoxal. Estudo recente mostrou que a mifepristona, antagonista de receptor de progesterona, diminuiu a durao dos episdios de sono paradoxal, alm de diminuir reflexos genitais. Assim, esse achado sugere que a progesterona deva estar envolvida na regulao do sono paradoxal.

7.5.6 Hormnio do crescimento (GH)

As concentraes plasmticas do GH so estveis e baixas durante toda viglia, sendo abruptamente permeadas por pulsos de secreo. Dentre esses pulsos, o maior observado em associao ao incio de sono. Alm disso, h uma relao importante entre a secreo de GH e o aparecimento de ondas delta no EEG, com forte correlao positiva entre a quantidade de hormnio secretado e o tempo de sono de ondas lentas. Confirmando essa relao, a induo farmacolgica de sono de ondas lentas resulta em aumento na secreo de GH. Os mecanismos pelos quais o GH relacionado latncia de sono no esto completamente elucidados. Nesse ponto, questiona-se se essa associao devida a uma ao direta sobre a secreo de GH ou se ela depende da relao do sono com hormnios reguladores de sua liberao, como o hormnio liberador de hormnio do crescimento (GHRH), a somatostatina e a grelina. Nota-se que a secreo de GH claramente controlada pelas condies de sono, ao passo que o controle circadiano baixo. Este fato constatado mediante a privao de sono, quando observa-se que a secreo de GH associada ao prximo episdio de sono.

7.5.7 Prolactina

A prolactina um hormnio diretamente ligado ao sono, com concentraes plasmticas bastante aumentadas nesse perodo em relao viglia. Sabe-se que sua secreo inicia-se entre 60 a 90 minutos aps o incio do sono, devido diminuda inibio dopaminrgica. Contudo, esse hormnio apresenta seu pico de concentraes plasmticas nas primeiras horas (4 s 7 horas) da manh. O controle sobre a secreo da prolactina parece responder principalmente variao circadiana. Todavia, nota-se que, independente do horrio, a latncia de sono tem efeito estimulatrio sobre a secreo desse hormnio, embora se observe menor amplitude de liberao. Em linhas gerais, a prolactina modula o sono REM por meio de uma ao central. A

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injeo intracerebral de prolactina ou anticorpos anti-prolactina estimula ou inibe o sono REM, respectivamente. provvel que a prolactina intracerebreal module o sono REM sob condies fisiolgicas, enquanto a prolactina da pituitria fornea estmulo adicional quando a secreo de prolactina alta, isto , em situaes de estresse. Estudos em humanos examinando os efeitos da prolactina no sono so raros, entretanto, em pacientes com prolactinoma, o sono de ondas lentas est seletivamente aumentado quando comparado aos controles, mostrando que a prolactina tambm capaz de modular o sono de ondas lentas. Interessantemente, estudos em pacientes depressivos demonstraram reduo nos nveis de prolactina durante a privao de sono total. Alm disso, em indivduos jovens saudveis restritos de sono por 6 dias (4 horas de oportunidade de sono), a elevao noturna nos nveis de prolactina mostrou-se abrupta, mas de curta durao, resultando em uma reduo geral na mdia dos nveis de prolactina das 24 horas. Outro estudo, porm, revela que homens jovens saudveis privados de sono por uma noite apresentaram aumento nos nveis de prolactina aps a privao de sono. Em idosos privados de sono, o mesmo efeito observado, com aumento marcante nos nveis de prolactina. Somado a isso, ratos privados de sono paradoxal por 96 horas tambm apresentaram aumento significativo nos nveis de prolactina circulante, o qual foi associado com o rebote aumentado de sono paradoxal.

7.5.8 Hormnio tireoestimulante (TSH)

A secreo de TSH dada sob forte influncia circadiana. So observados valores aumentados durante a noite, pico concomitante ao incio do sono e subsequente declnio, com valores mnimos nas primeiras horas da manh. Alm da influncia circadiana, nota-se uma relao de inibio promovida pelo sono sobre a secreo do TSH. Em condies de restrio de sono, a secreo de TSH pode estar aumentada em at 200%. Apesar disso, recentemente foi descrita uma diminuio nos nveis plasmticos desse hormnio aps 14 dias de restrio de sono.

7.6 Sistema Imunolgico

Diversos estudos levantam a hiptese de que o sono desempenha funo essencial nos processos imunolgicos. Nesse sentido, a diminuio do tempo dedicado ao sono e os diversos distrbios tm sido associados a prejuzos nos mecanismos envolvidos na imunocompetncia, especialmente no que diz respeito ao aumento da susceptibilidade a patgenos como vrus e bactrias. Em especial, as citocinas que esto diretamente envolvidas com ativao da resposta

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imunolgica e resposta efetora da imunidade inata e adquirida apresentam uma funo essencial nos mecanismos de regulao do ciclo viglia-sono, uma vez que o sono e o sistema imunolgico compartilham vrias molculas regulatrias. Esses mediadores esto envolvidos tanto na fisiologia do sono como no envolvimento do sono na resposta de fase aguda decorrente de infeces. sabido que a maioria das doenas infecciosas e distrbios inflamatrios crnicos afetam o sono. Muitos tipos de infeces como, por exemplo, viral, bacteriana, fngica ou por parasitas, afetam a quantidade de sono de ondas lentas e sono REM. Alm disso, excesso de sonolncia reportado em pacientes com mononucleose infecciosa, HIV-1 e resfriado comum induzido por Rhinovrus.

7.7 Temperatura Corporal

A temperatura corporal controlada pelo equilbrio entre a intensidade da perda de calor e a intensidade da produo de calor. Centros nervosos no hipotlamo, denominados de termostato hipotalmico, controlam a temperatura corporal pela regulao tanto da perda como da produo de calor. Diversos estudos tm demonstrado a relao entre o ciclo vigliasono, ritmo circadiano e termorregulao. O hipotlamo, alm de exercer o controle termorregulatrio, est envolvido com mecanismos regulatrios do sono. A temperatura corporal reduz-se no incio do sono, e os menores valores so observados no terceiro ciclo de sono. O menor nvel de regulao da temperatura corporal ocorre durante o sono NREM em comparao a viglia, e a termorregulao est inibida durante o sono REM. De fato, no sono REM tanto o sistema hipotalmico quanto o cortical esto inativados fazendo com que a temperatura corporal nos ltimos estgios do sono seja baixa. Embora existam vrios estudos sobre a diminuio da temperatura durante o sono REM, ressalta-se que ocorrem simultaneamente alteraes na presso sangunea, fluxo sanguneo e tnus vasomotor perifrico, que esto sob influncia de diversos sistemas, interagindo independentemente dos controles termorregulatrios. Em ratos, quando a temperatura ambiente mantida abaixo de 24C o animal dorme enrodilhado. Acima dessa temperatura ele tende a estirar-se, completando o estiramento em torno de 30C. Entretanto, quantificando-se o tempo de sono verifica-se que abaixo de 24C e acima de 30C o animal tende a dormir menos, aumentando os perodos de alerta; a reduo do sono ocorre custa do sono paradoxal, mantendo-se o tempo de sono de ondas lentas razoavelmente constante. Com isso, pode-se dizer que o sono paradoxal (diminui em funo de temperaturas muito baixas e muito altas. A Figura 2 mostra a variao circadiana da temperatura, assim como sua variao ao longo de um ciclo de sono. Aclimatando ratos a temperaturas baixas (14C) e posteriormente, fazendo-os dormir a temperaturas mais altas (24C) verificou-se que o

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sono paradoxal continua parcialmente suprimido, demonstrando um possvel mecanismo relacionado com a termorregulao intervindo na programao do sono paradoxal.

Figura 2. Relao entre temperatura corporal e sono. Em A, observa-se a variao hipottica de temperatura em 24 horas. Podese notar que as menores temperaturas corporais so registradas no perodo noturno. Em B observa-se, a relao dos estgios de sono com a temperatura corporal. Nota-se que a temperatura reduz com o aprofundamento do sono, chegando aos seus menores valores no sono REM, quando a funo termorregulatria est inibida. Em ambos os grficos, a barra cinza representa o perodo de sono.

7.8 Controle da glicemia

Em geral, os nveis glicmicos durante a noite permanecem estveis ou apresentam quedas discretas, mesmo considerando esse como um perodo de jejum que varia em mdia de 7 a 9 horas. Em contrapartida, perodos de jejum em tempos semelhantes, mas conduzidos com indivduos acordados implicam em queda marcante da glicemia. Essas constataes sugerem que os mecanismos responsveis pela manuteno da glicemia so de algum modo modulados pelo sono. Em condies experimentais de infuso contnua de glicose, na qual a glicemia reflete basicamente o uso deste metablito, uma vez que sua produo endgena suprimida, observase diminuio na tolerncia glicose. Assim, nota-se um pico de glicemia na poro mdia da noite, com valores 20 a 30% maiores que os valores basais. Aps esse pico, a tolerncia glicose volta a aumentar at os valores matutinos. Estima-se que dois teros do decrscimo no uso de glicose durante o sono sejam devido queda do metabolismo cerebral, ao passo que o tero restante se justifica por diminuio do metabolismo perifrico. Mesmo durante o sono o uso de glicose no constante, sendo mais proeminente no sono REM do que durante o sono NREM. Os mecanismos de manuteno de glicemia bem como o controle do uso da glicose durante o sono no so completamente elucidados. A essas funes atribuem-se ao da insulina (cujos nveis atingem pico no meio da noite e decaem em seguida), GH e melatonina.

7.9 Controle do apetite

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A regulao entre sono e controle do apetite claramente bidirecional. Sabe-se que roedores privados de comida apresentam menor tempo total de sono. J a privao de sono pode acarretar em hiperfagia em humanos. A relao entre sono e alimentao diretamente ligada s hipocretinas ou orexinas. Esses neuropeptdeos, situados em neurnios do hipotlamo lateral promovem tanto estimulao viglia quanto ingesto alimentar. A atividade das orexinas depende basicamente de dois hormnios: leptina, secretado principalmente pelas clulas adiposas e relacionada saciedade; e grelina, secretada por clulas do fundo do estmago e por clulas psilon no pncreas e relacionada fome. Tanto grelina quanto leptina so hormnios ligados ao sono e responsivos sua privao. Assim, pode-se afirmar que, ainda que as orexinas estejam intimamente ligadas ao controle do sono e da ingesto alimentar, boa parte da relao entre esse dois fatores depende desses hormnios. A leptina apresenta um aumento marcante de concentrao plasmtica noturna, parcialmente dependente da ingesto alimentar prvia e responsvel pela supresso da fome durante a noite. A curva normal de secreo desse hormnio, com seu caracterstico pico noturno, mantida mesmo em condies de nutrio parenteral contnua, explicitando controle circadiano. Contudo, a privao de sono diminui a amplitude da variao de secreo de leptina. J a secreo de grelina mais responsiva rotina alimentar, apresentando picos referentes s refeies. Esse hormnio tambm apresenta pico de secreo noturno, sendo discretamente posterior ao pico de leptina. Para esse hormnio, os efeitos da privao de sono so pequenos, com discreta diminuio da amplitude do pico noturno de secreo. A Figura 3 apresenta um esquema terico relacionando o perfil de secreo de grelina e leptina.

Figura 3. Secreo de leptina e grelina durante 24 horas. A barra cinza representa o perodo de sono e as linhas pontilhadas verticais representam as refeies. A linha mais escura representa teoricamente a secreo de leptina, ao passo que a linha mais clara representa a secreo de grelina.

8. PRIVAO DE SONO

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Nas ltimas dcadas, a populao mundial tem vivido em uma situao evidente de dbito de sono. De modo geral, estudos recentes tm demonstrado que tanto a qualidade quanto a quantidade de sono tm diminudo nas sociedades modernas. Em carter de exemplo, nota-se que nas ltimas cinco dcadas a mdia de sono por noite diminuiu em cerca de duas horas. Com isso pode-se aplicar o termo privao de sono ou dficit de sono. De modo geral, a privao de sono diz respeito a trs condies distintas, todas relacionadas a prejuzos ao tempo de sono: privao de sono per se, restrio de sono e fragmentao de sono. Essas trs condies podem ainda ser classificadas como agudas ou crnicas e como totais ou parciais (Tabela 1). Por fim, a privao de sono observada atualmente pode ser explicada por dois motivos principais: causas extrnsecas ou ambientais, nas quais se enquadram o dbito de sono devido a imposies da rotina de vida moderna, e causas intrnsecas, referentes principalmente aos distrbios de sono.

Tabela 1. Conceitos relacionados ao dbito de sono. Privao Supresso total do sono ou de um estgio especfico Ex.: Trabalhadores em turno Crnico Dbito de sono por tempo prolongado Ex.: Profissionais de sade em regime de planto Total* Referente ao sono de modo geral, sem distino de estgios Ex.: Trabalhadores em turno Restrio Diminuio do tempo total de sono Ex.: Insnia Fragmentao Constantes superficializaes e despertares permeando o sono Ex.: Apneia obstrutiva do sono Agudo Dbito de sono pontual

Ex.: Uma noite passada em claro

Parcial*

Referente a algum estgio especfico

Ex.: Privao de sono REM

*conceitos mais usualmente relacionados privao de sono. Para reviso, consulte Rynolds e Banks (2010).

8.1 CAUSAS EXTRNSECAS

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Pode-se atribuir pontualmente o dbito de sono atualmente observado na populao a dois importantes fatores: o advento da luz eltrica e o incio da revoluo industrial. Assim, a condio de dbito de sono genericamente melhor aplicada s populaes residentes em pases industrializados, como o caso do Brasil. Nessas sociedades, o dbito de sono gerado pode ser atribudo a diversas causas ambientais, sendo elas diretamente relacionadas ao estilo de vida moderno. Dentre essas causas pode-se citar o aumento das responsabilidades sociais sem decrscimo concomitante de responsabilidades domsticas, atendimento s demandas financeiras e profissionais, e adequao do estilo de vida atual ao conceito da sociedade 24/7, ou seja, uma sociedade ativa e dinmica 24 horas por dia, sete dias por semana. Nessas condies a populao impedida de ter acesso tanto a sono de qualidade quanto de quantidade adequada, sendo sujeita diversos distrbios de sono. Embora imposta pelo estilo de vida atual, a restrio ou privao de sono causada por fatores ambientais muitas vezes uma condio voluntria. Como exemplo disso, cita-se alm dos trabalhadores em turno, o fato de boa parte das opes de lazer e entretenimento disponveis atualmente serem oferecidas no perodo noturno. Em geral, as consequncias da restrio de sono por causas extrnsecas podem ser revertidas por medidas comportamentais, que visam adequar o padro de sono apresentado ao adequado.

8.2 CAUSAS INTRNSECAS

As causas intrnsecas ao dbito de sono (incluindo fragmentao ou privao) dizem respeito primordialmente aos distrbios de sono. Como exemplo, o caso da sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e da sndrome das pernas inquietas, as quais causam a fragmentao crnica do sono e sonolncia excessiva diurna; ou da insnia, que leva restrio de sono pela diminuio de horas dormidas e a demais consequncias durante o dia. Os distrbios de sono tambm so responsivos a fatores ambientais, ainda que em menor grau. o caso, por exemplo, da SAOS, uma sndrome cujos sintomas podem ser diretamente relacionados obesidade, que por sua vez tem sido tratada como uma consequncia dos hbitos de vida modernos. A ligao dos distrbios de sono com causas ambientais tem recebido cada vez mais ateno, uma vez que pode explicar as altas e crescentes prevalncias dessas condies. Ainda que teis em grande parte dos casos, medidas de higiene do sono e outras medidas comportamentais no so to efetivas s causas intrnsecas de dbito de sono quanto so as extrnsecas. Por esse motivo, tornam-se necessrias outras terapias que sejam diretamente direcionadas ao distrbio de sono em questo, para que de modo consequente o dbito de

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sono seja sanado. Dentre as opes teraputicas citam-se o uso de medicamentos, como hipnticos e antidepressivos; cirurgias, especialmente no caso de distrbios respiratrios de sono e tambm o uso do CPAP (Continuous Positive Air Pressure) e de aparelhos intraorais.

8.3 MTODOS DE PRIVAO DE SONO EM ANIMAIS

A funo do sono um tema ainda debatido e inconclusivo. Logo, estudos com a privao e fragmentao de sono visam o melhor entendimento dos danos causados e por consequncia uma justificativa para a necessidade de dormir. Sendo assim, diversas metodologias so empregadas para o estudo da privao de sono em animais, os quais so excelentes modelos. Abaixo seguem breves resumos sobre os principais mtodos de pesquisa para roedores.

8.3.1 Mtodo das plataformas

A privao de sono pelo mtodo das plataformas uma tcnica utilizada para a supresso exclusiva do sono paradoxal. Nesse mtodo, o animal colocado sobre uma pequena plataforma circundada por gua. Sobre essa plataforma, o animal capaz de dormir, apresentando a maior parte dos estgios do sono. Contudo, durante o sono paradoxal, em funo da perda do tnus muscular, o animal toca a gua e acorda. Dessa maneira, valendose da diminuio do tnus muscular, possvel privar seletivamente de sono paradoxal. O primeiro uso da tcnica da plataforma para privao de sono paradoxal foi feito por Jouvet em 1960, utilizando-a em gatos. Contudo, atualmente seu maior uso em roedores. Primeiramente, a privao de sono paradoxal em roedores era feito pelo mtodo da plataforma nica, no qual um nico rato era colocado sobre uma nica plataforma. Contudo, mediante essa metodologia notou-se que o isolamento e a restrio de movimento eram fatores estressores e somavam-se ao estresse inerente falta de sono. Assim, buscou-se atenuar o estresse dispondo mais plataformas em um tanque. Mesmo nesse caso, notou-se que o isolamento social tambm era um fator estressor importante. Atualmente, o principal uso da tcnica em questo o mtodo das plataformas mltiplas modificado (Figura 4). Nesse caso, um grupo de animais colocado em um ambiente com diversas plataformas, proporcionando tanto a locomoo quanto a interao social dos animais.

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8.3.2 Gentle handling

O gentle handling consiste em manusear delicadamente o animal assim que este apresenta indcios de sono. Um dos primeiros experimentos com esta metodologia foi feito por Crile, em coelhos, em 1921. Este mtodo, pela exigncia da interferncia constante do experimentador, no permite perodos prolongados de privao de sono. Ao contrrio do observado no mtodo das plataformas, que priva parcialmente de sono paradoxal, o gentle handling uma metodologia desenvolvida para a privao total de sono.

8.3.3 Disco giratrio

O mtodo do disco giratrio consiste em conectar o animal a um polgrafo para avaliao e estagiamento do sono e coloc-lo sobre um disco motorizado que, por sua vez, est sobre um recipiente com gua. Quando o animal inicia o sono, ou manifesta alguma fase especfica deste, um sistema automtico aciona um motor que faz o disco girar e, para no ser lanado para fora dele, o rato desperta e obrigado a caminhar em sentido contrrio ao da rotao do disco. O animal controle para este mtodo tambm se encontra no mesmo disco, s que despertado em fases no determinadas do seu ciclo viglia-sono. Essa metodologia vem sendo alvo de crticas por dois motivos principais: 1) os animais so sujeitos locomoo forada, de modo que a atividade fsica pode ser tomada como uma varivel adicional, e 2) falta de um controle adequado, uma vez que o animal controle pode ser tambm parcialmente privado de sono.

8.3.4 Fragmentao de sono

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O mtodo recente e foi desenvolvido pelo grupo de um renomado professor e pesquisador na rea de sono (Dr. David Gozal). O dispositivo desenhado para fragmentar o sono e emprega estimulao ttil intermitente utilizando um dispositivo mecnico silencioso. Uma barra de metal um pouco acima da superfcie do cho da gaiola coordenada em intervalos de 2 minutos varrendo a gaiola de um lado ao outro por 9 segundos. Quando se atinge o fim da gaiola, um rel dispara a barra para ir na direo oposta. O mtodo propoe o mnimo de interferncia humana, uma vez que os animais so mais sensveis ao barulho do experimentador.

8.3.5 Privao de sono em drosfilas

Em geral, os mtodos de privao restringem-se aos roedores. Todavia cada vez mais novos modelos so propostos e tm demonstrado muito sucesso. As drosfilas (Drosophila melanogaster) so muito utilizadas em experimentos envolvendo sono e ritmo circadiano, uma vez que as mesmas possuem ciclos de viglia-sono parecidos com os dos mamferos. As moscas podem ser monitoradas utilizando diversos mtodos: observao visual, ultrassom, sistema de movimento por infravermelho e ainda mtodos de vdeomonitoramento (Figura 5). O sono determinado ao se observar que a mosca encontra-se em repouso por mais de 5 minutos sem nenhum movimento. As drosfilas tambm apresentam o processo S homeosttico e o processo C, circadiano. Evidentemente, h limitaes nos estudos em virtude da no possibilidade de execuo do EEG, todavia, o modelo bastante importante em estudos de gentica e privao de sono com alteraes moleculares.

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Figura 5. Circuito de vdeo que monitora o movimento e repouso de drosfilas em um perodo de tempo. Imagem cedida pelo grupo de Centro de pesquisa em sono da Universidade da Pennsylvania.

8.4 IMPACTO DA PRIVAO DE SONO

A privao de sono leva a diversos efeitos danosos aos seres humanos, sendo que esses efeitos podem ser observados sobre parmetros fisiolgicos (principalmente sobre a secreo hormonal, conforme previamente discutidos na seo de Fisiologia do Sono) alm de alteraes do comportamento e cognio. De um modo geral, o dbito de sono e a consequente baixa qualidade do sono influencia diretamente a rotina dos indivduos. Uma noite mal dormida pode trazer consequncias indesejveis e at mesmo provocar acidentes. A falta de sono pode provocar alguns riscos sendo eles: cansao e sonolncia durante o dia, irritabilidade, alteraes repentinas de humor, perda da memria de fatos recentes, comprometimento da criatividade, reduo da capacidade de planejar e executar, lentido do raciocnio, desateno e dificuldade de concentrao. J os riscos provocados pela falta de sono em longo prazo so: falta de vigor fsico, envelhecimento precoce, diminuio do tnus muscular, comprometimento do sistema imunolgico, tendncia a desenvolver obesidade, diabetes, doenas cardiovasculares e gastrointestinais e perda crnica da memria.

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Alteraes moleculares tambm esto presentes, bem como a mudana de perfil de expresso gnica aps a privao de sono e aps o rebote. Os genes so expressos de acordo com a necessidade da clula, tecido de um organismo. A privao gnica pode ser alterada simplesmente em SNC, como estudado maciamente em roedores e drosfilas. Todavia, estudos em humanos, mesmo que limitados, utilizando sangue perifrico, podem ajudar a entender os efeitos da privao em tecidos perifricos, no restritos ao SNC. Esses estudos demonstraram uma significante queda da expresso de genes ligados ao sistema imune e aumento de genes envolvidos em diviso celular, muito deles considerados genes de progresso tumoral. Dados do grupo do Sono da UNIFESP tm demonstrado ainda uma mudana no perfil imunolgico com alteraes marcantes nas contagens de leuccitos em voluntrios sadios humanos. importante ressaltar que muitos genes e molculas do sistema imune, por exemplo, no retornam aos nveis basais aps um perodo de rebote, o que reflete danos ao organismo.

8.4.1 Efeitos Psicocomportamentais Da Privao De Sono

A privao de sono capaz de alterar caractersticas comportamentais e modular problemas psicolgicos de maneira bastante ubqua. Estes conhecimentos derivam de estudos clssicos da dcada de 50, no qual indivduos privados de sono REM apresentavam queixas de irritabilidade, ansiedade e dificuldade de concentrao. De fato, diversos so os comportamentos influenciados pela privao de sono. Um dos primeiros comportamentos cuja alterao foi observada mediante privao de sono foi o comportamento agressivo. Desde a dcada de 60 reconhece-se que tanto a privao total de sono quanto a privao seletiva de sono REM capaz de potencializar comportamentos agressivos tanto em animais de experimentao, mensurados atravs de testes comportamentais especficos, quanto em humanos, observados pela manifestao de comportamentos anti-sociais. De modo semelhante, o comportamento sexual apresenta alteraes mediante a privao de sono, com dados obtidos em roedores e extrapolveis a humanos. Sabe-se que a privao de sono responsvel pelo aumento da motivao, porm relacionada diminuio do desempenho sexual. O comportamento alimentar, diferentemente dos comportamentos apresentados acima, apresenta dados discrepantes entre estudos em animais (sobretudo roedores) e seres humanos. Ao passo que em roedores a privao de sono acarreta em diminuio de peso corporal, embora haja aumento do comportamento estereotipado de roer, em humanos h aumento do comportamento alimentar, com concomitante ganho de peso e preferncia por alimentos de

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elevada taxa calrica. Por fim, o comportamento materno e a relao materno-infantil tm sido abordados exclusivamente em humanos, sobretudo de maneira terica. Especula-se que a privao de sono durante o perodo da gravidez associada aos padres de sono caractersticos deste perodo pode predispor a dficits na interao entre me e filho. Em relao a variveis cognitivas, diversas associaes podem ser feitas em relao privao de sono. Um dos efeitos cognitivos mais bem conhecidos da restrio de sono o dficit de ateno e concentrao, diretamente ligado a maior incidncia de acidentes de trabalho mediante dbito de sono. Quanto memria, diversos relatos apontam para prejuzos na aquisio, consolidao e evocao de novas informaes. Contudo, embora estudos recentes paream direcionar o conhecimento para o prejuzo global da memria mediante a privao de sono, dados recentes tm questionado essas afirmaes. Desse modo, os efeitos da privao de sono parecem depender do tipo de memria analisada e do mtodo e tempo de privao de sono utilizada.

8.4.2 Trabalho por turno

Trabalhadores noturnos ou indivduos cujo regime de trabalho no segue turno fixo so cronicamente sujeitos privao de sono. Incluem-se nesses casos motoristas de veculos a motor, maquinistas de trens, pilotos de aeronaves, vigilantes, entre outros. Para esses indivduos, os efeitos da privao de sono e os consequentes dficits de desempenho, vigilncia alerta podem trazer diversos efeitos danosos. Nessa populao, a prevalncia da excessiva sonolncia diurna altssima e suas consequncias podem ser significativas, incluindo acidentes, resultados econmicos e pblicos negativos, problemas para a sade, reduo do desempenho profissional e acadmico e comprometimento das funes psicossociais. Por exemplo, grandes desastres industriais, como os de Chernobyl, Three Mile Island e Bhopal, bem como acidentes graves, como os envolvendo a Exxon Valdez e a Challenger, tm sido oficialmente atribudos a erros de julgamento causados por sonolncia no local de trabalho. A restrio crnica de sono pode ser observada em uma situao cada vez mais frequente na populao: o trabalho em turno. Esses trabalhadores so submetidos a um desalinhamento entre o horrio disponvel para o sono e os ritmos endgenos do organismo, como a temperatura e viglia, e tambm ritmos ambientais, como o ciclo claro-escuro e o ritmo de atividades sociais. Assim, estes trabalhadores apresentam algum grau de restrio crnica de sono.

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Quanto organizao do trabalho em turnos, a Cronobiologia interpreta os prejuzos causados como decorrentes de um distrbio temporal do organismo. unnime a constatao de que o trabalho noturno seja ele fixo ou alternante com o trabalho diurno prejudicial sade. Afirma-se que um trabalhador em turnos alternados e/ou em turnos fixos noturnos est sempre mudando seu horrio de dormir e acordar, de se alimentar e de lazer em funo da mudana de seus horrios de trabalho e isto pode lev-lo a ter agravos sua sade. Para esses trabalhadores o desenvolvimento das atividades, muitas vezes, acontece na contramo da sociedade, impulsionando-os a abdicar de momentos com a famlia, a trabalhar em momentos que seriam de repouso e a expor-se a situaes de alta demanda fsica e mental. As consequncias do trabalho em turnos vo desde a fadiga crnica, distrbios gstricos, distrbios de sono at desordens psquicas. Essas consequncias variam de indivduo para indivduo, pois h aqueles que pouco ou nada sofrem e no se queixam de nenhum tipo de dificuldade, at aqueles situados no extremo oposto relatando queixas diversas. O aumento mundial na utilizao de sistemas de trabalho em turnos que envolvam semanas reduzidas de trabalho explica o crescimento no nmero de estudos que enfocam os reflexos na sade dos trabalhadores expostos. A fadiga um dos aspectos mais frequentemente estudados com referncia a trabalhos em turnos em semana reduzida de atividade (com turnos dirios superiores s oito horas, menos de 5 dias de trabalho e mais de dois dias de folga). A literatura tem demonstrado que as pessoas que no dormem bem, tanto em termos quantitativos como qualitativos, apresentam respostas mais lenta aos estmulos externos e dificuldade de concentrao. As repercusses no desempenho cognitivo observadas nesses pacientes podem ser resultantes da hipoxemia que ocorre durante o sono, das alteraes do fluxo sanguneo cerebral durante o perodo de viglia ou da sonolncia excessiva diurna. No obstante a causa, esse dficit cognitivo pode comprometer a habilidade para desempenhar uma srie de atividades, dentre elas a capacidade de dirigir, alm de alterar a sua percepo crtica sobre a habilidade de dirigir naquela condio.

9. MEDICINA DO SONO E OS DISTRBIOS DE SONO

Os diversos estudos realizados em relao funo e efeitos fisiolgicos do sono levaram caracterizao de algumas alteraes que aparecem com frequncia na populao. Esses fenmenos, chamados de Distrbios de Sono, so condies mdicas caracterizadas pela alterao na normalidade do padro de sono de um indivduo. O espectro de distrbios de sono extremamente numeroso e complexo, englobando desde queixas leves at dramticos casos de morte sbita em recm-nascidos, insnia familiar fatal ou acidentes automobilsticos decorrentes de sonolncia excessiva diurna. Assim, torna-se claro que os distrbios de sono podem ter consequncias graves, uma vez que interferem nas funes fsicas, mentais e emocionais.

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Vrios fatores contribuem para o surgimento de distrbios de sono especficos. Dentre estes fatores, a ansiedade, a dor, o abuso de drogas, as mudanas nos hbitos de sono e a obesidade esto entre os mais importantes e influentes. Visto que esses fatores esto cada vez mais presentes na sociedade, as queixas relacionadas qualidade de sono vm se tornando cada vez mais prevalentes. Nesse sentido, um estudo epidemiolgico realizado em 2007 na cidade de So Paulo (Estudo EPISONO) mostrou que 55% da populao gostariam de mudar o seu padro de sono, seja no horrio de dormir ou no tempo total de sono. Alm disso, 29% dessa populao apresentam sonolncia excessiva diurna e aproximadamente metade dessas pessoas queixa-se de que sente a sonolncia pelo menos trs vezes por semana.

9.1 OS DISTRBIOS DE SONO

Em razo dos inmeros distrbios de sono descritos foi implantada a Classificao Internacional de Distrbios de Sono (International Classification of Sleep Disorders - ICSD) (AASM, 2005). Em 2005 esta classificao sofreu uma alterao com o objetivo de descrever os distrbios de sono baseando-se em evidncias cientficas e clnicas. Ainda, essa classificao estruturou de maneira organizada, clinicamente razovel e cientificamente vlida os distrbios do sono e dos despertares. A ICSD fornece a descrio detalhada de 88 distrbios de sono e apresenta oito categorias principais: Insnias; Distrbios Respiratrios relacionados ao sono; Hipersonias de origem central, no causadas pelos distrbios do ritmo circadiano do sono , distrbios respiratrios relacionados ao sono, ou outras causas de sono noturno interrompido; Distrbios do ritmo circadiano do sono; Parassonias; Distrbios do movimento relacionados ao sono; Sintomas isolados, variantes aparentemente normais e de importncia no resolvida e Outros distrbios de sono. Dentre os principais distrbios de sono que afetam a populao destacam-se a insnia, a sndrome da apneia obstrutiva do sono, a sndrome dos movimentos peridicos de pernas, a narcolepsia e as parassonias. Para o diagnstico dos distrbios de sono, alguns mtodos de investigao precisam ser utilizados em conjunto com os achados clnicos e o histrico do paciente. Dentre os mtodos usados para estes diagnsticos, temos a Polissonografia, o Teste Mltiplo das Latncias do Sono, o Teste de Manuteno da Viglia e a Actigrafia, que sero abordadas em sees posteriores. As sees abaixo mostram as principais caractersticas dos distrbios mais importantes.

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9.1.1 Insnia

A insnia pode ser definida como dificuldade para obter o sono, ou sensao de sono no restaurador, aps o episdio habitual de sono (ICSD, 1990). Os mecanismos pelos quais a insnia se estabelece no foram totalmente estabelecidos. A insnia psicofisiolgica ou comportamental a mais comum e tem como caracterstica principal uma tenso somatizada com agitao e aumento do tnus muscular. Esse distrbio de sono atinge atualmente 13,5% da populao de So Paulo (critrios DSM-IV Estudo EPISONO). Entretanto, 34,5% dessa populao se queixam de insnia (dificuldades para iniciar ou manter o sono, ou despertar precoce pelo menos 3x/semana). Tambm conhecida como pseudoinsnia, a percepo inadequada do sono caracterizase pela queixa de insnia sem alteraes objetivas no sono. O diagnstico deve ser de excluso, sendo a polissonografia um exame importante nesse caso. A insnia idioptica uma inabilidade de dormir que pode prolongar-se desde a infncia. associada s alteraes do controle neurolgico do sistema de viglia-sono e pode se manifestar de trs modos distintos: insnia de incio de sono, quando a latncia de sono aumentada; insnia de manuteno, quando ocorrem despertares prolongados durante a noite com dificuldade de retomar o sono; e insnia de final de noite, quando o corre um despertar precoce sem incapacidade de retomar o sono. A insnia pode tambm estar associada a mudanas de fuso horrio, mudana ambiental, barulho, altitude, uso de estimulantes e ainda ao uso crnico de hipnticos. As doenas mdicas, psiquitricas, quadros musculares dolorosos ou doenas reumticas tambm podem apresentar insnia secundria.

9.1.2 Sndrome Da Apneia Obstrutiva Do Sono

Abrange um amplo espectro de sintomas e sinais, variando desde o ronco at os casos mais graves de apneias com acentuada dessaturao da oxiemoglobina (queda de 4% do valor basal) e despertares breves, que muitas vezes no so percebidos pelo paciente. A apneia observada, sobretudo em homens, tendo atualmente uma prevalncia de 32,9% na populao de So Paulo (Estudo EPISONO). Esse distrbio caracterizado pela ocorrncia de interrupo do fluxo areo (reduo de 80%) por mais de 10 segundos. De diagnstico mais complexo, a hipopneia uma reduo de 50% a 80% do fluxo respiratrio em relao linha de base do fluxo respiratrio basal, com durao maior do que 10 segundos. As apneias podem ser obstrutivas, centrais ou mistas. As apneias obstrutivas so aquelas nas quais as paradas respiratrias se devem obstruo das vias areas superiores. J as apneias centrais se devem distrbios neurolgicos nos quais reas relacionadas ao controle ventilatrio esto inibidas. Por fim, as apneias mistas so compostas por um episdio de apneia central

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seguida de um episdio de apneia obstrutiva. As consequncias da apneia do sono obstrutiva so o ronco alto e descontnuo, os episdios de ronco, a movimentao brusca do corpo para restabelecer a respirao, sudorese profusa, sonolncia diurna excessiva, cansao crnico e modificaes da personalidade com reduo do desempenho motor e intelectual. Esses episdios vo tambm ocasionar fragmentao do sono com despertares frequentes para vencer a obstruo e reduo das quantidades do estgio N3 do sono NREM (sono delta) do estgio de sono REM, uma vez que os eventos acontecem com mais frequncia neste estgio.

9.1.3 Sndrome Dos Movimentos Peridicos Das Pernas

Na cidade de So Paulo, atualmente 2,5% da populao apresenta ndice de movimentos peridicos de pernas maiores que 15 por hora de sono. As pessoas acometidas relatam movimentos de membros inferiores acompanhado de sensaes de "arrastamento" das pernas. A maioria dos pacientes tambm apresenta movimentos estereotipados de membros inferiores durante o sono, que correspondem aos movimentos peridicos de pernas. Os movimentos duram em mdia de 0,5 a 5 segundos ocorrendo com frequncia de um a cada 20 a 40 segundos. Cada episdio de movimentos peridicos de pernas pode ter durao de alguns minutos a horas e, em geral, os episdios causam despertares e diminuio da qualidade e eficincia do sono, ocorrendo com maior incidncia no tero inicial da noite.

9.1.4 Narcolepsia

A narcolepsia considerada um distrbio relacionado ao sono REM, e caracterizado por sonolncia excessiva diurna, ataques de sono irreversveis e incontrolveis, cataplexia (perda repentina do tnus muscular), alucinaes hipnaggicas (que acontecem quando o indivduo vai dormir) e paralisia do sono. Esse distrbio se manifesta de forma varivel entre seus portadores em relao aos sintomas e sua intensidade e somente 10% dos pacientes apresentam todos os sintomas acima descritos. Estudos recentes tm investigado a etiologia desta doena e identificaram que a hipocretina, um peptdeo importante na regulao do ciclo viglia-sono, estava ausente ou em concentraes muito baixas em pacientes que apresentavam narcolepsia com cataplexia. Alm disso, estudos genticos vm sendo realizados e investigam a hiptese de que a narcolepsia tenha uma base autoimune.

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9.1.5 Parassonias

Parassonias so comportamentos peculiares e inconscientes que ocorrem durante o sono. Esse tipo de distrbio de sono em geral no prejudica o desempenho das atividades dirias dos pacientes, uma vez que no so caracterizadas por acarretar sonolncia excessiva diurna ou por afetar a consolidao do sono. As parassnias podem ocorrer tanto no decorrer do sono de ondas lentas (sonambulismo, terror noturno e enurese), quanto durante o sono REM (distrbio comportamental do sono REM).

9.2 METODOLOGIAS DE AVALIAO DO SONO EM HUMANOS

Em geral, a avaliao do sono realizada por medidas subjetivas, que so obtidas com instrumentos como as escalas de avaliao da qualidade do sono dirio; e por medidas objetivas como a polissonografia, que fornece informaes objetivas como a latncia de sono e eficincia de sono. A utilizao concomitante de mtodos objetivos e subjetivos comum e recomendvel, pois nem sempre a estrutura e parmetros polissonogrficos normais correspondem a relatos de sono reparador.

9.2.1 Avaliao Subjetiva

A avaliao subjetiva do sono uma ferramenta importante na triagem e suspeita de algum distrbio de sono. A avaliao realizada sob a forma de questionrios variados, validados para identificar algumas caractersticas dos distrbios de sono mais importantes. A Escala de Sonolncia de Epworth frequentemente utilizada para triagem de sonolncia excessiva diurna e pode ser til em suspeitas de narcolepsia e sndrome da apneia obstrutiva do sono. O Questionrio de Berlim utilizado para identificao de risco para apneia obstrutiva do sono. O Questionrio de Pittsburgh a principal ferramenta subjetiva para avaliao da qualidade de sono. Outros questionrios sobre movimentos peridicos de pernas e bruxismo do sono podem ser teis para a melhor caracterizao clnica da situao do paciente. Alm disso, a aplicao de questionrios com perguntas gerais sobre o sono (ex: hora que normalmente dorme e acorda, frequncia de acontecimentos diversos durante o sono) e sobre situaes que ocorreram no dia anterior ao exame da polissonografia (uso de medicamentos, cafena, etc.) tambm so importantes para caracterizar uma eventual alterao que possa vir aparecer no exame.

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9.2.2 Polissonografia

A polissonografia foi introduzida na dcada de 50 e o principal mtodo para diagnstico de distrbios de sono. O exame realizado no laboratrio de sono durante uma noite inteira, sob as condies mais naturais possveis. A polissonografia consiste do registro de vrias funes e fenmenos que ocorrem durante o sono como o eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG), eletromiografia (EMG) superfiiciais do mento e dos msculos tibiais anteriores, fluxo areo nasal e bucal, movimentos respiratrios, saturao de oxiemoglobina e eletrocardiograma (ECG). Dentre os diversos parmetros que podem ser extrados deste exame esto o tempo total de sono, a eficincia de sono, a porcentagem de cada estgio do sono em relao ao tempo total de sono, o ndice de apneia/hipopneia (utilizado para o diagnstico da sndrome da apneia obstrutiva do sono), o ndice de movimentos peridicos de pernas, o nmero de despertares por hora e os nveis de saturao da oxiemoglobina.

9.2.3 Polissonografia Split-night

A polissonografia

split-night, ou

seja, noite

partida,

uma

adaptao

da

polissonografia comum frequentemente utilizada em pacientes com caractersticas clnicas indicativas para o uso do CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), um aparelho para o tratamento da sndrome da apneia obstrutiva do sono. Este aparelho gera um fluxo contnuo de presso positiva nas vias areas do paciente, fazendo com que o espao das vias areas superiores se torne maior, evitando o estreitamento e o colabamento dessas vias. Assim, o procedimento reduz o nmero de apneias realizadas pelo paciente e considerado o padro ouro para o tratamento da sndrome. O tratamento com CPAP, de forma geral iniciado aps duas noites em que o paciente precisa realizar polissonografia: a primeira para diagnosticar a sndrome; e a segunda para utilizar e realizar a titulao do CPAP, ou seja, determinar a presso ideal para obter os melhores resultados do tratamento. No entanto, para os pacientes cujas caractersticas clnicas so sugestivas de apneia obstrutiva do sono, a polissonografia split -night indicada. Nesta modalidade de polissonografia, a primeira metade da noite utilizada para diagnosticar a sndrome. Uma vez estabelecido o diagnstico, o paciente passa a colocar o aparelho CPAP e, na segunda metade da noite, realizada a titulao e determinao da presso ideal. Desta forma, o paciente no precisa realizar duas visitas ao laboratrio do sono e j pode comear o tratamento com antecedncia.

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9.2.4 Teste mltiplo das latncias de sono

o principal exame utilizado para o diagnstico de sonolncia diurna, sendo a narcolepsia e a sndrome da apneia obstrutiva do sono as duas enfermidades mais importantes que ocasionam sonolncia excessiva. O procedimento consiste em cinco exames de polissonografia durante o perodo diurno (mas em um ambiente com ausncia de luz, com o indivduo deitado na cama) com durao de 20 minutos cada e com intervalos de duas horas. A mdia da latncia para o incio do sono deve situar-se entre 10 e 20 minutos. As latncias menores do que 10 minutos podem ser indicativas de sonolncia excessiva diurna. O registro de dois ou mais perodos de sono REM sugestivo de narcolepsia.

9.2.5 Teste de manuteno da viglia

Diferentemente do teste mltiplo das latncias de sono, que mede a tendncia do indivduo de iniciar o sono, a teste de manuteno da viglia mede a capacidade do paciente de ficar acordado sob uma situao que promoveria sono. O protocolo para realizao deste teste similar ao do teste mltiplo, no entanto, ao invs do indivduo ficar deitado na ausncia de luz, ele fica sentado numa condio de meia luz, de forma que no seja um ambiente estimulante. Neste caso, uma latncia de sono menor que 11 minutos pode ser considerada patolgica.

9.2.6 Actigrafia

O actgrafo um aparelho do tamanho de um relgio de pulso que mede a atividade motora, registrando a frequncia e a durao do movimento. Na actigrafia so observadas as fases de atividade e de repouso prolongado correspondentes viglia e ao sono, respectivamente. O actgrafo apresenta inmeras vantagens sobre os outros instrumentos utilizados, como baixo custo, fcil operao e pouca manuteno, alm de registrar o ciclo viglia-sono durante as 24 horas do dia. Alm disso, outras variveis podem ser acopladas ao actgrafo, como a mensurao da temperatura corporal.

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11. CONSIDERAES FINAIS

Foram abordados nesta seo aspectos importantes a respeito da Biologia e da Medicina do Sono, um campo de estudo em crescente expanso e responsvel por uma grande parcela das discusses cientficas na rea da sade atualmente. Foi possvel descrever as funes e alteraes que o sono e sua falta podem acarretar ao organismo e os impactos que podem levar sociedade. Alm disso, pesquisas na rea bsica tm relevncia e aplicao direta tanto para a clnica quanto para a populao em geral, o que torna a cincia do sono um campo multidisciplinar e translacional que desperta curiosidade em todos que se envolvem em sua pesquisa.

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1. CONCEITOS BSICOS SOBRE EXERCCIO FSICO E ASPECTOS PSICOBIOLGICOS

Muitas pessoas tendem a pensar em Exerccio Fsico e Atividade Fsica como sinnimos. Entrentando o estas duas condies so distintas ao passo que o Exerccio Fsico definido como uma sequncia de movimentos realizados pela musculatura estriada esqueltica de forma planejada, estruturada e intencionada sub a orientao de um profissional qualificado, podendo, esta, melhorar ou manter um ou mais componentes da aptido fsica. Diferentemente do Exerccio Fsico, a Atividade Fsica pode ser definida como qualquer movimento corporal, produzido pelos msculos esquelticos, que resulta em gasto energtico maior do que os nveis de repouso (Caspersen et al.,1985). Alm disso, existem outros conceitos que so utilizados tanto no meio esportivo quanto na pesquisa cientfica e que so importantes para melhor compreenso das atividades realizadas seja por praticantes recreacionais ou atletas de alto nvel. Dentre eestes conceitos destaca-se a aptido fsica, que corresponde ao estado de funcionamento corporal caracterizado pela capacidade de tolerar o estresse do exerccio fsico, e compreende alguns componentes como: a fora muscular - entendida como a capacidade de superar ou de se opor a uma resistncia por meio da atividade muscular - ; a capacidade aerbia - conceituada como sendo a capacidade de captar, transportar e utilizar o O2 - ; a flexibilidade - definida como a capacidade de movimentar uma articulao atravs da sua amplitude de movimento disponvel, sem atingir demasiado estresse msculotendneo - ; e a composio corporal - Composio corporal referese s quantidades absolutas e relativas do que constitui o corpo - dentre outros. (Platnov 2004; Astrand, 1952; Alter, 1996 e Wang et al.,1992) Outro conceito que vem complementar o entendimento bsico das atividades desenvolvidas com o exerccio fsico o treinamento fsico, que se caracteriza como uma interveno na condio fsica do indivduo com o objetivo de modificar as condies iniciais de aptido fsica com o uso repetido do exerccio fsico (McArdle et al., 1998; Robergs e Roberts, 2002). Dessa forma, tal interveno pode desencadear, em especial, dois efeitossobre o organismo - as adaptaes agudas: correspondem as respostas estruturais e funcionais imediatas a prtica do exerccio fsico, que funcionam para atender a demanda que o estmulo dado exige do organismo no momento do exerccio fsico; e as adaptaes crnicas: mudanas

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estruturais e funcionais que so mantidas depois de repetidas sesses de exerccio fsico (Robergs e Roberts, 2002). Sabe-se que essas mudanas obtidas com a prtica regular de atividade fsica ou de exerccio fsico podem colaborar na melhora da qualidade de vida e aumento da longevidade (ACSM, 2006), sendo essas atividades empregadas como interveno no farmacolgica importante no tratamento de algumas doenas crnicas no-transmissveis como: obesidade, hipertenso arterial, diabetes, doenas cardiovasculares, entre outras (De Mello et al., 2010; Dmaso et al., 2006; Penedo e Dahn, 2005) Tambm atua no tratamento de distrbios do sono (De Mello et al., 2005; Passos et al., 2008; Esteves et al., 2009)e na melhora das funes cognitivas (Cassilhas et al., 2007). Ao elaborar um programa de exerccio fsico seja em protocolos de pesquisa cientfica ou prescrio de treinamento em clubes e academias necessrio avaliar primeiramente onde queremos chegar pra depois traarmos a estratgia de como chegar. Nesse momento importante levar-se em considerao as caractersticas dos indivduos (idade, gnero, nvel de aptido fsica, possveis limitaes), o tipo de exerccio fsico (aerbio ou resistido), o volume e a intensidade, alm de alguns princpios do treinamento fsico tais como: princpio da individualidade biolgica, princpio da adaptao, princpio da sucesso das cargas e princpio da especificidade (ACSM, 2006; Bompa e Cornacchia, 2000). Um programa de exerccio fsico varia no decorrer do ano e o cronograma das atividades a serem realizadas conhecido como periodizao, ou seja, como ser dividido o programa de exerccio fsico dentro de um dado perodo de tempo (Bompa e Cornacchia, 2000), contendo microciclos, mesociclos e macrociclos. Ao longo do tempo possvel observar a influncia do exerccio fsico por intermdio de avaliaes sistemticas, como por exemplo: avaliaes antropomtricas, de marcadores bioqumicos ou testes de esforo mximo, realizadas no incio do treinamento e periodicamente aps algum tempo dependendo das variveis que se deseja observar, assim auxiliando a anlise dos resultados (Pompeu, 2004). importante ressaltar que da mesma forma que a falta de exerccio fsico pode ser deletria ao organismo, o excesso tambm tem mostrado conseqncias indesejveis sade (Thompson, 2009). Ento, a prescrio de um programa de exerccio fsico realizada de forma planejada proporciona maior segurana e amplia as possibilidades de se alcanar resultados positivos.

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1.1 Modelos Animais Para Exerccio Fsico

Os benefcios da prtica de exerccio fsico ou mesmo de atividade fsica j foram discutidos e so inquestionveis, mas deve-se pensar a forma que essas respostas foram obtidas. Existem muitas limitaes experimentais quando se utilizam seres humanos, no se possibilitando, na maioria das vezes, uma investigao mais aprofundada acerca do funcionamento ou do mecanismo daquele efeito. Protocolos experimentais que utilizam animais como sujeitos, so desenvolvidos quando no seria apropriado usar seres humanos para estudos do impacto do exerccio fsico. Pesquisas mais experimentais envolvendo os efeitos do exerccio fsico e seus impactos sobre organismos intactos so mais efetivamente realizados com seres humanos. No entanto, para outros estudos, o uso de seres humanos invivel nem desejvel, pois envolveria observaes desses sujeitos ao longo de suas vidas, que impraticvel, ou a realizao de procedimentos invasivos, o que antitico. Com o intuito de mimetizar os efeitos fisiolgicos do exerccio fsico em humanos, diversos modelos animais foram propostos (Gonyea and Ericson, 1976; Roy and Sarkar, 1982; Wong and Booth, 1988; Tamaki et al., 1992; Carson et al., 1995; Cutlip et al., 1997; Hornberger and Farrar, 2004). A similaridade entre a microarquitetura de tecidos de humanos e ratos, alm da possibilidade de controlar os parmetros biomecnicos, condies ambientais, nutricionais e genticos, torna o estudo com modelos animais bastante atrativos (Matsakas & Patel, 2009). Alguns cuidados devem ser levados em considerao ao utilizar modelos animais que envolvam o exerccio fsico, tais como: - o quo relevante a pergunta do estudo; - qual o tipo de exerccio fsico mais adequado para observar os efeitos desejados; - qual a melhor espcie animal a ser utilizada; - utilizar o menor nmero de animais necessrio para responder a pergunta; - qual o melhor modelo de exerccio fsico para observar os efeitos desejados; - o quo estressante esse modelo; - qual volume, intensidade e frequncia de exerccio fsico sero utilizados; - como ser a adaptao dos animais ao modelo; - qual o melhor horrio para a realizao do exerccio fsico, levando em considerao o ritmo biolgico da espcie a ser utilizada, - cuidados com o laboratrio.

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Representao grfica do nmero de trabalhos publicados sobre exerccio fsico em modelos animais no pubmed

2. RITMOS CIRCADIANOS E EXERCCIO FSICO

Atualmente diversos estudos tm observado ritmicidade circadiana para as variveis relacionadas ao desempenho esportivo. Sendo assim, qualquer planejamento, prtica ou avaliao de exerccio fsico deve levar em considerao o efeito da hora do dia. As primeiras investigaes relacionadas ao desempenho esportivo iniciaram com a observao dos resultados de atletas em campeonatos realizados em diferenciados momentos do dia. De maneira geral, foi observado que os recordes apresentaram uma tendncia em ocorrer no incio da noite quando comparados a outras horas do dia. Estes estudos, talvez tenham sido os primeiros indcios cientficos que comprovaram a existncia de uma variao circadiana no desempenho esportivo. Entretanto, este tipo de pesquisa recebe muitas crticas uma vez que no h rigor cientfico no controle de fatores externos, a exemplo do controle da temperatura ambiental, a estao do ano, a direo do vento, entre outros, podendo mascarar o que de fato representa tal informao. A partir da idia de que as variveis esportivas esto suscetveis ao efeito da hora do dia, bem como da dificuldade em controlar fatores externos, as pesquisas cientficas realizadas em laboratrio ganharam notoriedade. Com o intuito de provar a existncia de ritmo circadiano no desempenho esportivo, algumas habilidades ou componentes do desempenho fsico passaram a ser analisados isoladamente.

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Alguns exemplos de componentes medidos isoladamente em condieslaboratoriais controladas e que apresentaram efeito da hora do dia so: Desempenho psicomotor e habilidades motoras: com melhor resposta aocontrole motor e cognitivo ocorrendo pela manh, enquanto o tempo de reaosimples tende a ser melhor tarde; Fora muscular: o pico da fora, independente do tipo de contrao muscular e do grupamento muscular utilizado, ocorre no perodo da tarde ou incio da noite; Exerccios de curta durao (Anaerbio): com melhores resultados observados no perodo da tarde; Como se pde observar, o melhor resultado para prtica de uma modalidade esportiva vai depender da varivel investigada e da hora em que ocorre o seu pico. Alm disso, deve-se ressaltar que o esporte formado pela associao de diversas variveis relacionadas ao desempenho e que tais variveis podem no apresentar o mesmo ritmo circadiano. Nesse sentido, para garantir um bom desempenho esportivo importanteconhecer os ritmos circadianos deste desempenho, os fatores que podem provocar alterao deste ritmo e, acima de tudo, quais as caractersticas fisiolgicas individuais dos praticantes de determinado exerccio fsico. Atualmente, a investigao sobre o carter endgeno do ritmo circadiano do desempenho esportivo, a partir da determinao do livre-curso em indivduos cegos, tm sido uma das linhas de pesquisa do CEPE. Em estudo recente, foi observado que a fora de contrao isomtrica de atletas cegos apresentaram acrofases ocorrendo em diferentes momentos do dia, conforme o passar dos dias,caracterizando um verdadeiro ritmo circadiano endgeno e o seu carter em livrecurso. Assim, o perodo endgeno da fora muscular, a exemplo da melatonina e temperatura corporal, maior do que 24 horas e estar sincronizado com o meio externo quando o ciclo claro-escuro estiver presente.(Squarcine et al., 2012)

3. SONO E EXERCCIO FSICO

O exerccio fsico comumente aceito como um importante aliado na promoo do sono (Horne, 1981; Youngstedt, 2005). Estudos epidemiolgicos demonstraram associaes positivas entre exerccio fsico e sono (Vuori et al., 1988; Sherrill et al., 1998; de Mello et al. 2000), sendo o exerccio fsico considerado pela American Sleep Disorders Association (1991) uma interveno no farmacolgica para a melhora da qualidade do sono.

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Nas ltimas dcadas, uma grande variedade de estudos envolvendo diferentes tipos de populaes e o exerccio fsico aerbio foram realizados na tentativa de avaliar os efeitos desse tipo de interveno na quantidade e qualidade do sono (Shapiro et al.,1975; Shapiro et al., 1981; Torsvall et al., 1984; Horne et al., 1985; Montgomery et al., 1988; Driver et al., 1994; King et al., 1997; Taylor et al., 1997; Youngstedt et al., 1997; OConnor et al., 1998; Youngstedt et al., 2000; Oda, 2001; Hague et al., 2003). Entretanto, ainda no existe um consenso na literatura sobre quais os efeitos do exerccio fsico nos parmetros do sono (Driver & Taylor, 2000; Youngstedt, 2005). O aumento do tempo total do sono (TTS) (Shapiro et al., 1975; Youngstedt et al., 1997), aumento da latncia para o incio do sono REM (Youngstedt et al., 1997; Hague et al., 2003), aumento da quantidade de sono de ondas lentas (SOL) (Shapiro et al.,1975; Shapiro et al., 1981; Horne et al., 1985; Taylor et al., 1997; Hague et al., 2003) e diminuio da latncia para o incio do sono (Hague et al., 2003) e da porcentagem do sono REM (Shapiro et al.,1975; Driver et al., 1994; Youngstedt et al., 2000; Hague et al., 2003) so as principais alteraes observadas. Em contraste, alguns estudos no encontraram diferenas significativas no sono aps a realizao do exerccio fsico (Montgomery et al., 1988; Oda 2001; Faria et al., 2009). Essas diferenas podem ser devido a diferenas no horrio de realizao de exerccio, tipo de exerccio (aerbio x resistido), diferenas nas caractersticas das amostras dos estudos (atletas e indivduos fisicamente ativos x sedentrios) e diferenas no volume e intensidade das sesses de exerccio fsico. Alguns modelos tericos foram propostos e explicariam a influncia do exerccio fsico no sono. So elas, a teoria termorregulatria, teoria da restaurao corporal e a teoria da conservao de energia (Driver & Taylor, 2000): 3.1 Teoria termorregulatria: um aumento acentuado da temperatura corporal central antes do horrio de dormir pode ativar os mecanismos de perda de calor corporal central, que por sua vez esto relacionados induo do sono. O exerccio fsico pode ser considerado um dos fatores que proporcionam aumentos na temperatura corporal ativando dessa maneira esses mecanismos termorregulatrios, facilitanfdo o incio e manuteno do sono.. 3.2 Teorias da restaurao corporal e conservao de energia : o sono, por reduzir o requerimento metablico, pode ter a funo de restaurao teciduale/ou conservao de energia.A durao do sono e a quantidade de SOL podem aumentar em funo do aumento da energia despendida e das micro-leses teciduais ocorridas durante o dia. As contraes musculares exigidas no exerccio fsico so estmulos capazes de promover depleo dos estoques de energia e micro-leses, ou seja, uma alta atividade catablica durante a viglia pode favorecer a atividade anablica durante o sono, em especial durante o SOL onde ocorre a maior liberao de hormnio do crescimento (GH) durante as 24 horas de um dia. Mais recentemente, outras hipteses tambm vm sendo estudadas, sendo as principais o efeitos ansioltico e antidepressivo do exerccio fsico (Youngstedt, 2005).

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Em relao ao mecanismo da reduo dos nveis de ansiedade, Youngstedt (2005), sugeriu este como a mais plausvel justificativa para explicar os efeitos do exerccio fsico na qualidade do sono. Como a ansiedade um dos marcadores da insnia, um estmulo capaz de a reduzir poderia promover o sono. Neste sentido, OConnor et al., (2000) sugeriram que o exerccio fsico agudo poderia reduzir o estado de ansiedade e a sua prtica crnica poderia resultar em reduo no perfil de ansiedade. A teoria antidepressiva sugere como um dos efeitos do exerccio fsico crnico, a reduo da depresso (ONeal et al., 2000). Existem evidncias de que a insnia seja um fator de risco para o desenvolvimento da depresso, assim como de que a mesma pode decorrer deste transtorno psiquitrico. Est bem estabelecida na literatura a ao de diversos tratamentos antidepressivos na reduo do sono REM (Vogel et al., 1990). Como um dos efeitos do exerccio fsico agudo a reduo do sono REM (Youngstedt et al., 1997), a prtica regular de exerccios fsicos poderia ser uma alternativa para reduzir o nvel de depresso e, em conseqncia, promover melhoras no sono. Quanto ao horrio de realizao do exerccio fsico e sua interferncia no sono, parece que os principais efeitos so observados quando o exerccio fsico realizado entre 4 e 8 horas antes do horrio de dormir. Isso estaria ligado a um rpido declnio da temperatura corporal que ocorre pouco tempo aps o trmino da sesso de exerccio fsico (Youngstedt, 1997) e sustentaria a hiptese termorregulatria. Com o intuito de verificar a influncia da hora de realizao do exerccio fsico no sono, Horne & Porter (1976) realizaram um estudo que comparou o efeito do exerccio fsico aerbio realizado nos perodos da manh (10:00 s 12:00 horas) e da tarde (16:00 s 18:00 horas) no sono e encontraram alteraes significativas apenas no estgio 3 do sono NREM quando o exerccio fsico aerbio foi realizado no perodo da tarde. Nessa linha de pensamento, Buxton et al., (2003) observaram que o exerccio fsico aerbio de alta intensidade realizado em diferentes horrios do dia, promove um avano de fase da melatonina apenas no exerccio realizado no incio da noite, entre 17:30 e 19:30 horas. Nesse caso, exerccios de alta intensidade realizados nos perodos da manh e tarde no possuriam qualquer tipo de influncia no sono porque no promoveram alteraes no ritmo circadiano da melatonina, enquanto que exerccios intensos realizados no incio da noite poderiam aumentar a propenso ao sono devido a um avano de fase da melatonina (Buxton et al., 2003). Isso explicaria o declnio da temperatura corporal central ocorrido aps o trmino do exerccio fsico. Outros estudos foram conduzidos em horrios especficos do dia (Torsvall et al., 1984 - 12:00 s 19:00 horas; Montgomery et al., 1988 - perodo da tarde; OConnor et al., 1998 - 90 minutos antes do horrio habitual de incio do sono, Faria et al., 2009 manh, tarde e noite) sendo que apenas no estudo de Torsvall et al., (1984) ocorreram alteraes significativas no sono. Esses resultados confirmam a afirmao de que podem ocorrer alteraes significativas no sono

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quando o exerccio fsico realizado no perodo de 4 a 8 horas antes do horrio habitual de incio do sono. Alm do tempo em cada estgio do sono, o exerccio fsico pode tambm alterar o padro eletroencefalogrfico durante o sono. No estudo de Torsvall et al., (1984) o padro do sono foi avaliado aps uma sesso de treinamento de corrida de 15-20 Km com intensidade moderada, aps uma sesso de treinamento de corrida de 30-40 Km realizado at a exausto voluntria sendo que tambm avaliaram o padro do sono da noite seguinte realizao da sesso de treinamento at a exausto. Em relao a noite de sono basal, a latncia para o sono REM esteve aumentada e o sono REM esteve diminudo na noite de sono da sesso de exerccio fsico at a exausto e no ocorreram alteraes significativas na durao do SOL em qualquer condio. Entretanto, ocorreram aumentos significativos na densidade (onda delta com amplitude maior) do EEG durante o SOL na noite de realizao da sesso de exerccio at a exausto. Alteraes na densidade do EEG durante o SOL tambm foram encontradas no estudo de Hague et al., (2003) onde nos primeiros 10% da noite de sono a densidade do EEG dos estgios 3 e 4 estavam aumentados em relao a noite controle (sem treinamento fsico). Os efeitos do exerccio fsico resistido no padro do sono foram pouco explorados. Em alguns dos estudos realizados foram avaliados apenas o efeito crnico desse tipo de interveno na percepo subjetiva do sono de idosos sem avaliao objetiva por PSG (Singh et al., 1997; Ferris et al., 2005). Um estudo que utilizou o exerccio fsico resistido e avaliou o sono dos voluntrios por meio de registro polissonogrficofoi o de Montgomery et al., (1988). Neste trabalho, o efeito do treinamento de fora no sono de atletas de levantamento de peso foi avaliado. Os resultados no apontaram diferenas significativas em nenhum parmetro do sono quando o treinamento fsico foi realizado em comparao com o dia de descanso. Vale ressaltar que os voluntrios eram atletas que treinavam em alta intensidade por no mnimo duas horas por dia, 5 dias por semana e estavam no programa de treinamento h mais de 12 meses. O efeito do exerccio resistido em indivduos sedentrios tambm no promoveu alteraes no sono de indivduos adultos. Faria et al., (2009) no encontraram alteraes significativas nos parmetros do sono quando avaliaram a noite aps a 1 sesso de exerccio resistido de indivduos sedentrios que no tinham histrico nesse tipo treinamento. A intensidade e durao (volume) do exerccio fsico, tambm podem ter influncia no sono. Quanto ao volume da sesso de exerccio ou treinamento, em estudo de meta-anlise, Youngstedt et al., (1997) concluiram que o tempo mnimo de exerccio capaz de promover alteraes no sono seria de 1 hora. Montegomery et al., (1988) e Faria et al., (2009) ao avaliarem o efeito do exerccio fsico resistido, no encontraram alteraes significativas no sono. Como os dois estudos utilizaram

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cargas (alta x moderada intensidade) e volume (2 horas x 40-45 minutos) respectivamente, isso pode ser um indicativo de que o tipo de exerccio fsico pode ser o responsvel pelas alteraes, considerando que cada tipo de exerccio fsico possui mecanismos de respostas e adaptaes fisiolgicas diferentes. Alm disso, o exerccio fsico resistido promove um gasto calrico menor do que o exerccio fsico aerbio (Montgomeryet al., 1988) sustentando a hiptese da conservao de energia e da restaurao corporal (Driver & Taylor, 2000). preciso considerar a hiptese do efeito teto e cho quando utilizamos em pesquisas indivduos com boa qualidade de sono (Youngstedt et al., 2003), ou seja, a margem para alteraes no sono pode ter sido diminuda uma vez que os indivduos que participaram dos diversos estudos citados possuam boa qualidade de sono. Neste sentido, Flausinoet al., (2012) com o objetivo de investigar a influncia de diferentes intensidades e durao de exerccio realizados antes do horrio de dormir, sobre o padro do sono, avaliaram 17 homens jovens, saudveis, no atletas, considerados bons dormidores. Todos, foram submetidos a cinco dias randomizados e no consecutivos de exerccio fsico aerbico em esteria com diferentes volumes e intensidades, prximos ao horrio habitual de dormir. Observou-se aumento estatisticamente significativo na eficincia do sono (ES) entre todos os protocolos, quando realizada comparao com os dados basais, aumento na latncia para o sono REM entre dois experimentos; observou-se ainda, diminuio na porcentagem do estgio 1 do sono, bem como nos despertares aps o incio do sono. O exerccio fsico aerbio realizado antes do horrio de dormir, alm de no ter prejudicado a qualidade do sono desta populao avaliada, mostrou-se eficaz na melhora de algumas variveis do padro de sono, podendo ser considerado em abordagens que visem a melhoria do padro de sono. O sono de boa qualidade fundamental para a restaurao fsica e mental. No caso do exerccio fsico, existe uma relao em forma de U invertido (Figura 4) entre a fadiga induzida pelo exerccio fsico e a qualidade de sono (Hobson, 1968), ou seja, a carga moderada do exerccio parece ser a que promove os melhores resultados no sono, enquanto a carga leve e intensa no promove benefcio algum ou promove at reduo na qualidade do sono, respectivamente. O exerccio fsico em demasia bem como o sono de m qualidade, podem prejudicar o rendimento durante os treinamentos e durante as competies; dessa forma, conhecer melhor o padro de sono pode ser uma referncia importante para se alcanar melhor desempenho na realizao do exerccio, bem como para controlar o nvel de estresse do treinamento (Martins et al., 2001).

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Relao entre a sobrecarga do exerccio fsico e a qualidade do sono.

3.3. Exerccio Fsico e Distrbios Do Sono

A prtica de exerccios fsicos tambm tem sido avaliada como terapia no farmacolgica para os distrbios do sono. Os principais distrbios que vem sendo avaliados so: a sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS), a insnia crnica primria e a sndrome das pernas inquietas (SPI) associada aos movimentos peridicos de pernas (MPP). Um estudo realizado com o objetivo de avaliar o efeito do exerccio fsico como terapia coadjuvante ao tratamento convencional com aplicao de presso positiva nas vias areas dos pacientes com respirao espontnea durante o ciclo respiratrio (CPAP) com SAOS, demonstrou uma significante reduo do ndice de apnia/hipopnia (IAH) destes pacientes, de 32.8 (apnia grave) para 23.6 (apnia moderada) (Giebelhaus et al., 2000), indicando que o exerccio fsico pode contribuir para a reduo da gravidade da SAOS. Os distrbios respiratrios do sono, como a SAOS, podem provocar uma reduo no desempenho cardiorrespiratrio. Um estudo recente demonstrou associao significativa entre o consumo mximo de oxignio (VO2max) e o IAH de mulheres sedentrias (Cintra et al., 2009). Outros estudos tambm descreveram associao negativa entre o IAH e a prtica de exerccios fsicos em homens e mulheres com SAOS (Peppard e Young, 2004). Alm disso, a freqncia cardaca de recuperao significativamente mais baixa nos pacientes com SAOS grave quando comparados aos pacientes com SAOS leve a moderada (Maeder et al., 2008). Com base nestas informaes, pode-se concluir que as pessoas com SAOS alm de se beneficiar da pratica de exerccios fsicos como terapia complementar, estaro de certa forma protegidos de uma perda na capacidade cardiorrespiratria.

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Estudos epidemiolgicos tm correlacionado as queixas de insnia com a prtica de atividades fsicas. Um estudo realizado na cidade de So Paulo, com voluntrios saudveis e idades acima de 25 anos, demonstrou que pessoas fisicamente ativas tm menos queixas de insnia que pessoas sedentrias (De Mello et al., 2000). O primeiro estudo clnico realizado com o objetivo de verificar os efeitos do exerccio fsico no sono de insones foi realizado em 1995, por um grupo da Universidade de Stanford (Guilleminault et al., 1995). Aps quatro semanas de interveno, foi observada uma tendncia, no significativa, de aumento no TTS e de reduo na LS e no TVS dos insones, avaliados pelo dirio do sono e pela actigrafia. Eles tambm descreveram um effect size importante para as variveis TTS e Latncia de Sono (LS) (0,39 e -0,36, respectivamente), indicando que embora os efeitos no tenham sido significativos do ponto de vista estatstico, os autores os consideram importantes do ponto de vista clnico. Um estudo posterior foi realizado com o objetivo de verificar o efeito agudo de trs tipos de exerccios fsicos na qualidade do sono e no estado de ansiedade de pacientes com insnia crnica primria de acordo com o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 4 a Ed(DSM IV). Os pacientes selecionados para participar do estudo apresentavam idade mdia de 44 anos. Os resultados demonstraram que aps uma sesso de exerccio aerbio moderado, houve uma reduo na LS (54%) e no tempo total acordado - TTA (36%) e um aumento no TTS (21%) e na ES (18%) avaliados por polissonografia. Quanto qualidade subjetiva de sono, foi observado um significativo aumento no TTS (37%) e uma significativa reduo na LS (40%) dos voluntrios do mesmo grupo. No estado de ansiedade tambm foi observada uma reduo significativa aps a sesso de exerccio aerbio moderado (7%). Os resultados deste estudo sugerem que uma sesso aguda de exerccio aerbio moderado poderia reduzir o estado de ansiedade e melhorar a qualidade do sono dos pacientes com insnia crnica primria (Passos et al, 2010). Outro importante estudo realizado por Passos et al, 2011 teve como objetivo avaliaro efeito do exerccioaerbio moderado, realizado por um perodo de 6 meses,na qualidade do sono, qualidade de vida e no perfil de humorde insones e,analisar seestes efeitosdifeririam entre o exerccio realizado no perodo da manhe no final da tarde. Foram recrutados dezenove indivduos sedentrioscom insnia primriacrnica,com idade mdia de45 anos. Os resultados demonstraram significativa reduo da latncia paraincio do sono (de 17,1 para 8,7min, p <0,01), diminuio do tempo acordado aps incio do sono(de 63,2 minpara 40,1 min) e aumento significativo naES (de79,8%para 87,2%). Em relao aos dados dos dirios de sono foi encontrada significativa reduo nalatncia de sono, melhora na qualidade do sono e sensao de descanso ao acordar pela manh. No foram apresentadas diferenas significativas em relao aos horrios em que foram praticados os exerccios. Aps o perodo de treinamento, algumas medidas de qualidadede vida tambm apresentaram melhora significativae diminuio significativafoi encontrada no perfilde humor: tenso-ansiedade,depresso e distrbio total de humor. A longo prazo, a prtica de exerccioaerbio moderadoprovocoumelhora significativaem

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alguns parmetros de sono, na qualidade de vida e no humor deindivduos cominsnia crnica primria. Os exerccios fsicos resistidos (musculao) tambm esto entre as modalidades de intervenes utilizadas em protocolos experimentais para pessoas com queixas de sono. Em um estudo, Singh et al., observaram uma melhora na qualidade do sono de idosos que apresentavam sintomas depressivos associados m qualidade de sono. A interveno consistiu de um programa de treinamento resistido, realizado trs vezes por semana, durante um perodo de 10 semanas. Os resultados mostraram que o exerccio fsico resistido foi eficaz na melhora da qualidade subjetiva do sono, da depresso, da fora mxima e da qualidade de vida dos idosos. Os efeitos dos exerccios fsicos sobre osMPP tambm fazem parte dostemas de pesquisa. Aukerman et al. (2006) avaliaram os efeitos de um programa de exerccios combinados (aerbica e fora muscular), durante 12 semanas. Os resultados demonstraram que os sintomas de SPIreduziram estatisticamente quando comparado ao grupo controle, a partir da 6 a semana de interveno. Esteves et al. (2009) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos do exerccio intenso exerccio agudo e crnico sobre o padro de sono em pacientes com MPP. Os resultados demonstraram que aps a pratica de exerccio fsico agudo houve um aumento na ES, no sono REM e reduziu o tempo de viglia aps o incio do sono, enquanto que aps o exerccio fsico crnico foi observado um aumento da ES, do sono REM e uma reduo da latncia do sono. Neste estudo, observou-se tambm uma correlao negativa entre a liberao de b-endorfina aps o exerccio agudo intenso e o ndice de MPP. Os autores concluram que o exerccio fsico pode melhorar os padres de sono e reduzir os nveis de MPP.

4. HIPXIA, FUNES COGNITIVAS E EXERCCIO FSICO

Diversos fatores podem afetar as funes cognitivas. Dentre elas podemos citar o exerccio fsico. Pois este considerado um agente estressor que pode influenciar as funes cognitivas por meio de mecanismos neuro-humorais e hormonais, podendo assim, afetar a capacidade de formao de novas memrias imediatamente aps a realizao de exerccio agudo, bem como, contribuir no armazenamento de novas informaes atravs do treinamento fsico sistemtico. (Santos, 1994; Richardson et al.,1998) O exerccio fsico parece influenciar as funes cognitivas em diversas faixas etrias. Na infncia, estudos demonstram que o exerccio fsico aerbio de intensidade moderada pode melhorar o controle cognitivo da ateno e o desempenho acadmico (Hillman et al., 2009). J em crianas com transtorno do dficit de ateno e hiperatividade um estudo demonstrou que

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o exerccio fsico agudo foi capaz de melhorar a ateno sustentada tanto em crianas que j realizavam tratamento farmacolgico quanto para as que no realizavam (Medina et al., 2010). Por outro lado, os idosos tambm parecem se beneficiar com a prtica de exerccios fsicos. Bixby et al.,(2007) verificaram que idosos que praticam exerccio fsico entre trs e cinco anos, obtm uma melhora das suas funes cognitivas. Estudos tm relatado que o exerccio aerbio pode estar relacionado melhora na funo cognitiva. Em uma meta-anlise, realizada por Colcombe e Kramer em 2003, os autores verificaram que o aumento na aptido aerbia estava associado melhora nos processos cognitivos dos indivduos. Em um estudo, por meio de dois experimentos, Colcombe et al. (2004) demonstraram que o aumento na aptido cardiovascular resultava em melhora das funes cognitivas. Tanto os indivduos com alta aptido, como os que realizaram treinamento fsico, obtiveram melhor ativao do circuito atencional do crebro, tendo este sido avaliado pela ressonncia magntica funcional. Corroborando com este estudo, em outro experimento observou-se que aps seis meses de treinamento aerbio, houve aumento do volume cerebral na regio prfrontal (rea responsvel pelo circuito atencional) e temporal (Colcombe et al., 2006). J os exerccios fsicos resistidos tambm parecem melhorar, ou pelo menos manter, a sade fsica e mental dos idosos, pois, alm de todos os benefcios advindos da sua prtica, estes tambm promovem o aumento da densidade mineral ssea, da fora e da massa muscular, possibilitando ao idoso uma maior autonomia e melhor qualidade de vida (PerrigChiello et al.,1998). Os trabalhos que associam as funes cognitivas aos exerccios fsicos resistidos so escassos, contudo, em um dos poucos trabalhos realizados para determinar os efeitos deste tipo de exerccio fsico no funcionamento cognitivo verificou melhoras no bem-estar psicolgico, assim como nas tarefas de recordao livre e de reconhecimento aps oito semanas de treinamento (Perrig-Chiello et al.,1998). J em outro estudo Cassilhas et al. (2007) observaram que o treinamento fsico resistido tanto em intensidade alta quanto baixa capaz de melhorar as funes cognitivas (ateno, funo executiva e memrias de curto e longo prazo) de idosos. importante ressaltar que o indivduo que realiza tipos de exerccios fsicos diferentes, diversificando assim as suas atividades, parece estar positivamente relacionado com o seu desempenho cognitivo quando da realizao de testes de velocidade de processamento e de flexibilidade mental (Angevaren et al., 2007). Entretanto, apesar de alguns estudos terem sido realizados utilizando o treinamento combinado e com mltiplos componentes, ainda no h um consenso sobre estas modalidades (Emery e Gatz, 1990; Okumiya et al., 1996; Williams e Lord, 1997; Carral e Prez, 2007; Tanaka et al.,2009;).

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Com relao aos mecanismos, estudos tm especulado que o exerccio fsico promove aumento da atividade metablica cerebral, o que faria com que a perda das funes cognitivas se desse de forma mais lenta (Dustman et al., 1984; Kara et al., 2005). Existem dois mecanismos bsicos que tm sido sugeridos para explicar os efeitos dos exerccios fsicos sobre as funes cognitivas. O primeiro denominado hiptese da circulao sangnea cerebral, que demonstra que o exerccio induz ao aumento do fluxo de sangue cerebral, o segundo a hiptese da estimulao neurotrfica. Existem evidncias de que com o aumento da capacidade aerbia h uma diminuio da viscosidade sangnea (que um dos mtodos utilizados para comprovar a hiptese da circulao sangnea cerebral) (Immanuel et al., 2006). J a influncia do treinamento resistido ainda no est clara. El-Sayed em 1998 sugeriu que o treinamento resistido tambm pode ser vantajoso, uma vez que a diminuio da viscosidade sangnea implicaria em maior fornecimento de oxignio para os msculos, devido a menor resistncia ao fluxo sangneo. Contudo, quando a viscosidade sangnea foi mensurada, aps o treinamento resistido de longo prazo em duas intensidades diferentes, no se observaram diferenas significativas, embora tenha havido melhora significativa da cognio (Cassilhas et al., 2007). A segunda hiptese a da estimulao neurotrfica. Segundo esta, os exerccios podem elevar os nveis do IGF-1 (fator de crescimento semelhante insulina), do fator neurotrfico derivado do crebro (BDNF), alm de outros fatores de crescimento, estimulando assim a neurognese, aumentando a resistncia aos danos cerebrais e melhorando as funes cognitivas (Van Boxtel et al., 1997; Aleman et al., 1999; Ding et al., 2006; Okereke et al., 2007; Trejo et al., 2007; Cassilhaset al., 2007). O IGF-1 desempenha um papel anabolizante e neuroprotetor, sendo altamente expresso no crebro. Ele essencial para o desenvolvimento cerebral normal, promovendo a projeo dos neurnios em crescimento, a sua arborizao dendrtica e a sinptognese. Essa substncia garante a captao da glicose no tecido cerebral (Bondy et al., 2004), e existe em abundncia nas reas responsveis pela cognio, como o hipocampo e a regio pr-frontal (Van Dam et al., 2004). Cassilhas et al., (2007) observaram um aumento dos nveis do IGF-1 em idosos que praticaram exerccio fsico resistido por um perodo de seis meses. Este aumento ocorreu em paralelo melhora nas funes cognitivas nessa mesma populao. Outro estudo tambm observou aumento nos nveis do IGF-1 em idosos que realizaram treinamento aerbio (Poehlman et al.,1994), pelo que parece haver uma correlao positiva entre o consumo de oxignio e os nveis do IGF-1 (Haydar et al., 2000).

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Alm das relaes do exerccio fsico com as funes cognitivas observadas at o presente momento tambm importante ressaltar a hiptese de que os efeitos da hipxia tambm levam a uma possvel modulao de diversos sistemas do organismo, incluindo piora nos estado de humor e nas funes cognitivas Lemos et al., 2010; Lemos et al., 2010; De Aquino Lemos at al., 2012. Muitas pessoas se expem a condies de altitude tanto a trabalho quanto a lazer ou ainda para a prtica de esportes. Nesse contexto, essas pessoas podem sofrer conseqncias no to desejveis em decorrncia dos efeitos das grandes altitudes que reduz a presso atmosfrica levando reduo das molculas de oxignio (O2) por unidade de volume, acarretando ento a hipxia, que pode alterar diversas funes do organismo, tanto fisiolgicas quanto comportamentais, incluindo, especificamente as alteraes cognitivas (Ohkuwa et. al., 2003; Pavlicek et. al., 2005; Ortega et. al., 2004). Partindo deste pressuposto, diversos estudos mostram que os efeitos da hipxia podem estar associados a inmeras alteraes no escopo cognitivo. Um experimento feito com ratos revelou que os efeitos crnicos da hipxia diminuem as taxas das catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopamina), em diferentes regies do crebro como estriatum, cerebelo, hipocampo e lobo frontal (Ohkuwa et. al, 2003). Assim, podese observar que os danos podem ser ocasionados em diferentes regies cerebrais. Mesmo assim, alguns autores ainda relatam haver controvrsia sobre os prejuzos que podem estar associados s funes cognitivas (Lieberman et. al, 2005). A exposio aguda hipxia pode provocar no organismo alteraes que podem causar diversos eventos, tais como prostao, sonolncia, fadiga muscular e mental (Buss e Oliveira, 2006). Mesmo assim, o mau funcionamento das funes cognitivas relacionada com o efeito da hipxia, pode provocar variabilidades individuais para cada tipo de pessoa, demonstrando que alguns organismos so mais adaptveis a altitude em relao a outros (Reilly e Waterhouse, 2003). Um estudo realizado no Monte Everest em uma altitude de 5300 a 8000m com o objetivo de monitorar a fala e os dficits cognitivos de um grupo de alpinistas, revelou que no surpreendente que alguns deles sejam mais resistentes a altitude do que outros alpinistas, sendo que a monitorao da fala e as medidas cognitivas refletiram estas diferenas (Lieberman et. al, 2005). O mau funcionamento de aspectos cognitivos em funo da exposio hipxia tanto em ambientes naturais de montanha quanto em simuladores de altitude pode gerar disfunes psicomotoras, alteraes nos processos de percepo como tempo de reao e discriminao de cores; memria, aprendizagem, ateno, dentre outras alteraes (Ortega et al., 2004; Gilbson, et al., 1981; Hornbein, et al., 1989). Para o efeito da hipxia no prejudicar tanto a performance de indivduos que se expem a estas condies, ambientes com menor presso atmosfrica, a aclimatizao pode minimizar tais efeitos negativos da hipxia, sendo que curtas aclimatizaes com perodos intermitentes sugere eficiente pr-adaptao ao corpo e mente

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humana, sem maiores prejuzos na escolha de tarefas durante estgios agudos da altitude intensa, que pode variar entre 5000 a 7000 m de altitude acima do nvel do mar (Leiffen et al., 1997). Em um estudo com indivduos de ambos o gnero comparou-se medidas de humor durante o dia e noite, sendo que a linha de base para o incio da escalada foi determinada a 200m e o estudo foi dividido em dois grupos, sendo que o primeiro foi avaliado a 4.300m e o segundo foi avaliado a 1.600m de atitude. Este estudo revelou que a 4.300m, os indivduos apresentaram pensamento claro, vertigem, sonolncia e sentimento de infelicidade. J a 1.600m, os participantes apenas apresentaram sonolncia durante este percurso (Shukitt e Banderet, 1988). Um estudo investigou as circunstncias anmalas das experincias perceptuais em um grupo de 8 alpinistas expostos a uma altitude extrema, sobre 8.500m, sem oxignio suplementar, indicou que quase todos os atletas exceto um, relataram sentir iluses, distores de esquema corporal, pseudo-alucinaes visuais e auditivas, alm disso, a privao social e a tenso aguda parecem desempenhar um papel presente na gnese destas experincias (Brugger et. al., 1999). Alm dos problemas de memria, concentrao, sonolncia, dentre outros, gerados pela altitude, tambm foi observado que tais indivduos quando so expostos a grandes altitudes, ainda ficam ausentes do mundo social e a tenso pode ser considerada algo inerente a estas situaes. Um estudo avaliou a relao entre estados de humor, incluindo ansiedade e mudanas de performance no tempo de reao, habilidades psicomotoras e eficincia mental em 8 alpinistas de gnero masculino entre 24 a 37 anos de idade, expostos em uma cmara hipobrica a 8.848m acima do nvel do mar, o que revelou que a exposio crnica hipxia pode provocar alteraes nos dficits de aprendizagem, nas habilidades psicomotoras e na eficincia mental. Alm disso, os indivduos tambm apresentaram diversas mudanas nos nveis de humor, depresso e ansiedade que possivelmente podem influenciar na performance de muitas tarefas, alm do aumento significativo no estado de fadiga (Bolmont, Thullier, Abraini, 2000);(Nelson, 1982); (Shukitt e Banderet, 1988). Diferentes funes de algumas reas cerebrais tais como tmporo-parietal e as junes do crtex pr-frontal tambm podem ser alteradas pela hipxia (Arzy et. al, 2005). Com o aumento da altitude em relao ao nvel do mar de at 5000m mudanas no organismo humano podem ocorrer, tais como menor resistncia muscular nos braos e nas pernas, dores de cabea, tonturas, alteraes visuo-motora, dificuldades para respirar e, alm disso, tambm pode causar mudanas no estado de personalidade como ideao paranide, obsesso compulsiva e hostilidade. A importncia em analisar o papel da hipxia sobre possveis alteraes cognitivas em indivduos expostos a esta condio pode ser importante para um entendimento mais amplo do assunto que pode estar associado a mortes j ocorridas em condies de hipxia.Com base nesta linha de pensamento, na maior montanha do mundo, com 8848mde altitude acima do nvel do mar, morre um em cada oito pessoas que se expe a esta condio e, para cada quatro que

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atingem com sucesso o cume do Monte Everest, h pelo menos um que perde a vida (Loewenstein, 1999). De fato, indubitvel que o risco e o perigo so inerentes a esta exposio ambiental adversa (Ortner, 1997). As capacidades cognitivas em indivduos no aclimatizados podem se alterar de acordo com mudanas de altitude, por exemplo, a 2500m acima do nvel do mar, a sensibilidade visual de 83%, ateno espacial 100%, memria de curto prazo 97% habilidade aritmtica 100% e tomada de deciso tambm 100% (McFarland, 1972). Estes ndices comparados a 5000m acima do nvel do mar mostram uma mudana brusca em alguns das capacidades cognitivas, como se pode ver, a sensibilidade visual corresponde a 48%, ateno espacial 57%, memria de curto prazo 76% habilidade aritmtica 86% e tomada de deciso tambm 90% (Ortega et al.,2006). As observaes relatadas at o momento foram sem exerccio fsico e muitas pessoas vo para altitude fazer algum tipo de exerccio. No entanto, os efeitos do exerccio sobre o sono, a cognio e o humor na hipxia, ainda, no so to bem desconhecidos. De um modo geral, o exerccio fsico tem sido descrito na literatura cientfica como uma forma de melhorar diversas funes do organismo, incluindo o padro de sono, a memria, a ateno, o estado de humor e o erro decisrio (Monteiro e Filho, 2004; De Mello et al., 2005; Ando et al., 2011; Chang et al., 2011; Chodzko-Zajko e Moore, 1994; Van Boxtel et al., Antunes et al., 2006; Bos et al., 2011). As relaes entre o exerccio fsico e a cognio podem ser observadas no estudo de Kumar et al., (2010), realizado com 60 pessoas saudveis de ambos os gneros, que teve por objetivo avaliar os efeitos do exerccio fsico agudo na intensidade dos 60% aos 80% do consumo mximo de oxignio durante a sua realizao, tendo os resultados mostrado que houve uma melhora cognitiva. Labban e Etnier (2011) observaram 48 pessoas que realizaram 30 minutos de exerccio fsico em uma bicicleta ergomtrica, a uma intensidade de 70% do consumo mximo de oxignio, mostrando que houve melhora nas capacidades de memria de longo prazo. Em relao ao estado de humor, Herring e O'Connor (2009) realizaram um estudo com 14 jovens saudveis, no qual investigaram os efeitos do exerccio fsico realizado a 70% do consumo mximo de O2. Os resultados mostraram que, aps uma sesso de exerccio fsico, houve modificaes no humor, incluindo o aumento do vigor e da fadiga. Alm do exerccio fsico agudo com intensidade moderada contribuir para a melhora das funes cognitivas, este tambm est relacionado manuteno do sono, auxiliando na diminuio da sua fragmentao, no aumento do sono de ondas lentas, na diminuio da sua latncia e no aumento do seu tempo total (Guilleminault et al., 1995; Driver e Taylor, 2000; Youngstedt et al., 2000). De acordo com OConnor e Youngstedt (1995), o sono dos indivduos que fazem exerccio melhor do que os dos que no o fazem. Vuori et al., (1988) afirmaram que o exerccio fsico melhora o sono da populao em geral. Para mostrar a importncia do exerccio fsico sobre o sono, Youngstedt, O'Connor, Dishman (1997) revisaram 38 artigos sobre os efeitos do

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exerccio agudo, os quais foram compilados em uma meta-anlise. Os resultados observados incluram o aumento do sono de ondas lentas, o aumento na porcentagem de sono REM e do tempo total de sono, aps a realizao do exerccio agudo com intensidade moderada. Assim, pr a hiptese que o exerccio fsico agudo com intensidade moderada, realizado em condio de altitude, pode influenciar nos efeitos da exposio hipxia aguda sobre a memria, a ateno, o estado de humor, o erro decisrio e as alteraes no padro de sono.

5. EXERCCIO FSICO E HUMOR

O estado de humor pode ser entendido como um conjunto de sentimentos, de natureza efmera, variando em intensidade e durao, geralmente envolvendo mais de uma emoo (Lane e Terry, 2000), visto como uma representao da sade psicolgica do indivduo (Boyle e Joss-Reid, 2004). O humor negativo considerado um fator de risco para diversas doenas e o humor positivo, dentro do intervalo normal, um importante preditor da sade e da longevidade (Young, 2007). Neste sentido a compreenso dos fatores que influenciam negativamente e positivamente o humor se faz inerente a formao complementar de profissionais da rea da sade. Sabe-se que o exerccio fsico um importante preditor de sade psicolgica, sendo uma alternativa no medicamentosa ao tratamento e a preveno de doenas relacionadas a sade mental (Rethorst et al.,, 2009; Penedo e Dahn, 2005). Assim, a linha de pesquisa que se dedica investigao das repercusses fsicas e psicobiolgicas decorrentes das alteraes de humor em relao a respostas agudas ou crnicas do exerccio fsico, tendo como alvo diferentes populaes de ambos os gneros, tanto jovens, adultos e idosos, tm mostrado sucesso nas intervenes que envolvem o exerccio fsico.

5.1 Como Medir Variaes Do Estado De Humor?

Como citado anteriormente, o humor compreende um conjunto de sentimentos, geralmente envolvendo mais de uma emoo.

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Neste sentido, instrumentos subjetivos autoavaliativos so propostos, sendo utilizados na maioria das vezes em conjunto (mais de um instrumento por envolver diversas emoes), alm de medidas fisiolgicas e bioqumicas que possam influenciar o estado de humor. Dentre os diversos instrumentos disponveis, pode-se citar Perfil do Estado de Humor (Profile of Mood State Questionnaire -POMS) deMcNair et al., (1971),composta por uma lista de 65 adjetivos relacionados ao estado de humor, resultando em seis fatores de humor ou estado afetivos: tenso, depresso, raiva, vigor, fadiga e confuso. As medidas fisiolgicas e bioqumicas surgiram de maneira complementar, na tentativa de elucidar os fatores que influenciam as variaes do estado de humor em sua relao com o exerccio fsico, surgindo posteriormente algumas hipteses.

5.2 Hipteses Do Humor

A primeira hiptese, relaciona o aumento das endorfinas circulantes, durante e aps o exerccio fsico, a sentimentos de euforia, reduo da ansiedade, da tenso, da raiva e da confuso mental (Morgan, 1985). De maneira semelhante, a hiptese das monoaminas, preconiza que o exerccio aumenta o nvel dos neurotransmissores noradrenalina (Dishman, 1997) e serotonina (Chaouloff, 1997), os quais se encontram diminudos em pessoas depressivas, podendo promover uma melhoria no estado de humor (Werneck et al.,2005). Em uma perspectiva fisiolgica, a hiptese termognica leva em considerao a elevao da temperatura central como um dos mecanismos envolvidos na melhora do estado de humor, atravs da reduo da ansiedade (Koltyn, 1997).

5.3 Qual O Melhor Exerccio ?

Os questionamentos na literatura acerca das variaes no estado de humor influenciadas pela prtica do exerccio fsico giram em busca da relao ideal entre volume e intensidade. Em outras palvras para obteno de melhoras no estado de humor dos praticantes, so propostos protocolos de exerccio fsico distintos em relao ao volume e intensidade. De uma maneira geral, exerccio aerbio de intensidade moderada, em diferentes modelos de prescrio, o mais elucidado na literatura quanto a melhora do humor aps sua execuo.

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Hoffman e Hoffman (2008) aplicaram uma simples sesso de corrida (20min em intensidade correspondente a 13 da escala de Borg), observando melhoras no humor de mulheres adultas, fisicamente ativas e atletas. Nabetani e Tokunaga (2001) observaram melhoras no humor de jovens fisicamente ativos do gnero masculino, tanto para uma sesso de15min quanto para 30min com velocidades autoselecionadas compreendendo uma mdia de 80% da frequncia cardaca mxima, no havendo diferenas entre as sesses de corrida. Steptoe et al., (1993) investigaram respostas agudas do humor frente ao exerccio moderado e submximo em bicicleta, para indivduos ativos e sedentrios do gnero masculino, divididos em trs grupos e/ou protocolos (20min a 50% do VO2mx,O 20min a 70% do VO2mx e grupo controle) distintos. Os sujeitos ativos e inativos apresentaram aumentos de vigor, aps dois minutos da execuo das sesses moderada e intensa, sem diferenas entre os mesmos. Modalidades distintas de corrida e ciclismo possuem menor nmero de estudos e dados ainda no conclusivos, sendo o exerccio resistido o que mais cresce nos ltimos anos com resultados promissores em relao a variao de humor aps sua execuo. Em relao ao exerccio fsico realizado de maneira sistemtica e planejada (treinamento fsico), os estudos tambm so reduzidos porm com resultados semelhantes sesso aguda ou seja, treinamento aerbio de intensidade moderada como referncia na promoo de melhoras no estado de humor.

6. DEPENDNCIA DE EXERCCIO FSICO (DE)

Os estudos com a temtica da Dependecia de Exerccio Fsico, tiveram inico a partir da dcada de 70, porm o objetivo principal do estudo era o de verificar os efeitos de um ms de privao de exerccio no padro de sono dos praticantes regulares de exerccio fsico. O pesquisador encontrou grande dificuldade em em compor sua amostra, pelo perfil de sujeitos o qual proocurava (sujeitos que se exercitavam habitualmente de 5 a 6 vezes por semana), os quais se sujeitassem a ficar o perodo estipulado sem praticar sua atividade regular, mesmo oferecendo um incentivo financeiro. O autor redirecionando o perfil de praticantes conseguiu realizar o estudo com sujeitos que se exercitavam 3 a 4 vezes semanais, tendo como resultado que, os participantes reportaram um aumento de ansiedade, tenso sexual, despertares noturnos, decrscimo no bem estar e na convivncia social quando privados de sua atividade habitual (Baekeland, 1970). Em suma, o autor observou que corredores habituais que corriam de cinco a seis dias por semana, se recusaram a interromper seu programa de exerccio por um perodo de um ms e

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que, corredores regulares, que corriam de trs a quatro dias por semana quando privados desta atividade, reportavam sintomas de abstinncia, semelhantes aos vistos em outros comportamentos abusivos (Hamer & Karageorghis, 2007). Segundo Hausemblas e Dows (2002), a dependncia de exerccio deve ser caracterizada e vista segundo os critrios para dependncia de substncias (modificada) apresentada no DSMIV (2004) sendo estes: tolerncia, perca de controle, importncia excessiva a atividade, tempo gasto com a atividade, estreitamento do repertrio social, reduo de outras atividades, realizao da atividade em condies adversas, entre outros. Ainda existem vrios termos e definies distintas que se relacionam a temtica da dependncia de exerccio fsico, encontramos na literatura trabalhos que se referem a temtica com os termos: exerccio excessivo, exerccio compulsivo, Obligatory Exercise, Exercise Addiction, Dependence Exercise. Porm, segundo Haussenblas e Downs (2002), baseado nos critrios do DSM-VI (2002), essa compulso pela prtica do exerccio fsico pode ser definida como Dependncia de Exerccio sendo esta, uma nsia pela atividade fsica, caracterizada por uma vontade incontrolvel de se exercitar bem como por uma intensa preocupao com o exerccio, ocorrendo alteraes negativas do ponto de vista fisiolgico e psicolgico, quando o sujeito impedido de se exercitar. Assim como outros comportamentos de dependncia, a dependncia de exerccio parece ser iniciada e ter relao com o envolvimento impulsivo/compulsivo pela atividade sendo vista como dependncia propriamente dita a partir do momento em que se estabelecem sintomas de abstinncia e tolerncia (Freimuth et al., 2011) Segundo estudo realizado por Sussman, Lisha e Griffiths (2011), a estimativa de DE na populao geral (americana) de aproximadamente 3%, no entanto em grupos como, ultramaratonistas, estudantes de cincias do esporte, triatletas, este percentual parece ser mais elevado. Um estudo conduzido pelo nosso grupo, encontrou que 35,34% em atletas brasileiros parecem se envolver de forma compulsiva com a atividade praticada regularmente (Modolo et al, 2009). A prevalncia real da DE no conhecida, e a variabilidade dos dados existentes, possivelmente refletem diferenas em funo da grande diversidade de instrumentos envolvidos na avaliao, pelos termos e definies utilizadas, forma de envolvimento, tipo de atividade realizada e tipos de amostras envolvidas nos estudos (DeCoverley Veale, 1987, Hausemblas & Downs, 2002, Meyer & Taranis, 2011). Se relacionado a forma a qual tais sujeitos se tornam compulsivos pela prtica do exerccio fsico, Decoverley Veale (1987), descreve uma classificao para tipos de dependncia de exerccio, sendo esta relacionada ao principal objetivo, que leva o sujeito a se exercitar.

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Segundo Veale, a DE pode ser classificada em dois tipos distintos, dependncia primria, quando a motivao para se exercitar tem fins no exerccio por si s, ou dependncia secundria, quando a motivao para se exercitar tem outros fins (o ganho ou perda de massa corporal, melhora da forma fsica) sendo o exerccio fsico a principal ferramenta para alcanar o objetivo principal (Decoverley Veale, 1987). Considerando a importncia do tema e os aspectos nele relacionados, algumas hipteses tm sido propostas no sentido de tentar explicar porque algumas pessoas desenvolvem a DE e outras no, e quais os mecanismos psicobiolgicos estariam envolvidos no desenvolvimento da desta condio. Em relao aos mecanismos psicobiolgicos que possivelmente esto envolvidos com a DE, hipteses que apontam participao de substncias com ao central e percepo da imagem corporal tem ganhado destaque. A hiptese da participao da Beta-Endorfina no desenvolvimento da DE talvez a mais clssica e conhecida, e est baseada no fato de ocorrer um aumento na liberao dessa substncia com o exerccio fsico, alm de participar de processos de analgesia, com a ativao de reas cerebrais responsveis por prazer e satisfao (Pierce et. al., 1993; Goldfarb & Jamurtas, 1998). J a hiptese mais conciliadora, aponta para uma combinao de alteraes tanto fisiolgicas quanto psicolgicas, sugerindo assim que, a DE poderia seguir o mesmo modelo de reforo relacionado ao desenvolvimento da dependncia de drogas psicoativas, ou seja, a prtica de exerccios apresentaria tanto propriedades de reforo positivo quanto negativo (Davis & Scott-robertson, 2000). Outra hiptese aponta na direo dos transtornos de imagem corporal como o principal elemento motivador para a prtica da atividade fsica excessiva. Estes transtornos tambm estariam relacionados com a utilizao de dietas e mtodos de reduo da massa corporal total, com o intuito de adquirir uma forma fsica mais aceita socialmente (McCreary & Sasse, 2000). Outro forte candidato na tentativa de explicar os mecanismos do desenvolvimento da DE refere-se participao das citocinas, particularmente da interleucina 6 (Il-6). Essa hiptese foi recentemente proposta por Hamer & Karageorghis (2007), e se baseia na influncia da periferia no crebro, onde as citocinas teriam um papel no sistema nervoso central, incluindo o sistema serotoninrgico, noradrenrgico e o eixo HPA (Hipfise-Pituitria-Adrenal), promovendo mudanas na atividade neuronal influenciando o comportamento. Em sujeitos saudveis, a infuso de IL-6 recombinante, ocasiona um aumento das concentraes de IL-6 circulantes, similar ao observado em uma condio de exerccio resultando no aumento de fadiga, diminuio da concentrao e alteraes na arquitetura do sono, aumento de ansiedade e humor deprimido. alteraes na

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O sistema endocanabinide tambm pode estar envolvido com a DE, essa hiptese se baseia no papel desse sistema como um elemento capaz de ativar mecanismos de reforo, sendo que h ativao deste durante a prtica de exerccio agudo (Sparling et al, 2003, Dietrich & McDaniel, 2004; Kanareck et. al., 2009; Heyman et. al., 2012 ). Os endocanabinides parecem apresentar uma profunda relao com o controle alimentar (Di Marzo e Matias, 2005), com a analgesia e sensao de bem-estar (Kanarek et al., 2009), parecendo estar relacionado com atitudes de recompensa e repetio do comportamento(Trezza, 2011). Dessa forma, pode se considerar que esse reforo tambm poderia ser expresso na DE devido ao aumento da atividade deste sistema durante o exerccio fsico (Heyman et al,. 2012). Alguns autores apontam tentam explicar esta forma de envolvimento com o exerccio a partir da relao com a personalidade do sujeito, os estudos mostram que sujeitos com perfil, perfeccionista ou narcisista parecem tem uma tendncia a se envolver de forma compulsiva ou exsessiva com exerccio fsico, principalmente pela busca de resultados ou questes relacionadas a auto estima (Davis & Scott-Robertson, 2000; Hausenblas & Giacobbi, 2004, Hall et al., 2009, Grandi et. al., 2011 ) Como j descrito, o exerccio fsico apresenta a possibilidade de se tornar uma obsesso. No entanto, para a caracterizao de fato da presena dos sintomas para dependncia de exerccio, deve-se considerar a frequncia e intensidade da realizao do comportamento; as motivaes que o levam, a magnitude de manifestao quando este no realizado. Deve-se considerar tambm, outras manifestaes negativas adjuntas que poder ser vistas (Ex: alteraes no sistema imune, na qualidade do sono, aumento da fadiga, dor, aumento da ansiedade, irritabilidade, culpa, depresso) que influenciaro negativamente na sade do sujeito, quando este impossibilitado de praticar (Mond et. al., 2006; Berczik, 2012). Vale resaltar que, a temtica da dependncia de exerccio fsico, teve seu inicio adjunto a estudos com privao de exerccio fsico, uma vez que os sinais e sintomas que se assemelham a sindrome de abstinncia foram reportados na ausncia da prtica, sendo a partir da o exerccio fsico visto como um possivel comportamento- dependente.

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