BASES FISIOLGICAS DEL TRATAMIENTO: HIC-EDEMA CEREBRAL Y MANITOL VS HS Dr. Jorge Humberto Rodrguez Gmez.

BARRERA HEMATOENCEFLICA Es el resultado de las propiedades especializadas de las clulas endoteliales, sus uniones intercelulares y una falta relativa de transporte vesicular. La barrera hematoenceflica est ausente en plexos coroideos, hipfisis, tuber cinerum, rea postrema, receso pineal y preptico. AUTORREGULACIN: Bajo condiciones normales el flujo sanguneo cerebral es de aproximadamente 50ml/100 g de tejido cerebral por minuto, depende de la presin de perfusin cerebral (PPC). PPC=PAM - PIC En un adulto la PPC normal es de 60 mm Hg. Los vasos cerebrales tienen la capacidad de regular el flujo cerebral de manera que sobre un amplio rango de PAM se dan pequeos cambios a nivel de FSC. El msculo liso de los vasos cerebrales responde con vasoconstriccin y relajacin de acuerdo a la concentracin local de varios metabolitos tisulares y el control neural directo del tono vascular. Dos potentes reguladores del flujo cerebral son PC02 y P02. Un aumento de la PC02 de 15 mm Hg puede resultar en un aumento de FSC en un 75% y la disminucin de PC02 de un 15 mm Hg reducir el FSC en un 33%. El tono vascular es muy sensible a amplios rangos de PC02, la sensibilidad a P02 se restringe en los extremos hipoxia e hiperoxia. Una reduccin de la P02 a 50mmHg resulta en el doble de FSC, la inhalacin de 02 al 100% produce slo una moderada vasoconstriccin y disminucin de FSC de 15% EDEMA CEREBRAL
Es la acumulacin anormal de agua en el tejido cerebral y se puede clasificar en: CITOTXICO: La barrera hematoenceflica est integra, no hay extravasacin de protenas. Las clulas se edematizan, por lo que se destruyen, un ejemplo se da en el trauma enceflico. El edema neurotxico es un subtipo de edema y es causado por niveles aumentados de aminocidos excitatorios (Glutamato y acetil colina). VASOGNICO: Hay disfuncin o ruptura de la barrera hematoenceflica, las protenas salen del sistema vascular y se expande el espacio extracelular. Las clulas se encuentran integras. Este tipo de edema responde al tratamiento mdico con corticosteroides. Un ejemplo de este tipo de edema es el que se desarrolla en el rea peritumoral. ISQUMICO: Este es una mezcla de los dos anteriores, inicialmente la barrera hematoenceflica est integra; posteriormente las clulas se lisan y tardamente hay

extravasacin de fluidos. Este edema lo podemos observar cuando hay un deterioro posterior a hemorragia intracerebral. DISFUNCIN INICA EN LESIN CEREBRAL Cuando se produce una lesin cerebral se da una alteracin en el potasio extra celular, lo que conlleva a una movilizacin de sodio y prdida de la homeostasis inica. La lesin cerebral traumtica genera una cascada de eventos en los que podemos incluir: deformacin mecnica, liberacin de neurotransmisores, disfuncin mitocondrial y despolarizacin de membrana, alterando los gradientes inicos normales. La deformacin mecnica y la despolarizacin de membranas producen la liberacin de aminocidos excitatorios, activan canales inicos que permiten la movilizacin de iones por gradientes electroqumicos y adems esta despolarizacin de membrana permite un mayor flujo de electrolitos a travs de ella. Lo que significa una mayor excitacin de la membrana y mayor gasto de energa lo que agrava el proceso metablico. Los desequilibrios inicos son identificados como un incremento en el potasio extracelular, disminucin del sodio extracelular, calcio y cloro. La restauracin de la homeostasis es realizada por medio de mecanismos como el de la bomba Na-K ATPasa, el cotransporte Na-K-Cl, el trasporte Na-H y recambio de Na-Ca. Si el trauma es severo se produce una alteracin de estos mecanismos de esta manera no se logran restablecer los niveles normales de electrolitos. La disminucin de flujo cerebral e isquemia, con niveles bajos de ATP por la disfuncin mitocondrial, empeora la produccin de energa necesaria en el trasporte activo para normalizar los gradientes de electrolitos. BASES FISIOLGICAS DEL TRATAMIENTO: Dependiendo de la etiologa del edema cerebral el tratamiento se puede dirigir en tres categoras: Estabilizacin de barrera, Deplecin de agua Remocin de la lesin La terapia para PIC elevada es generalmente enfocada en la reduccin del volumen intracraneal mientras se mantiene la perfusin cerebral, previendo tres consecuencias probables, 1) Isquemia cerebral, 2) Herniacin cerebral 3) Necrosis neuronal. Se requieren interacciones adecuadas, un constante equilibrio de PA-PIC-PPC y las medidas correspondientes para el manejo del edema cerebral. Si al PPC es inadecuada, entonces la perfusin tisular ser inadecuada, por lo que la PIC aumentar. El edema asociado al trauma, puede ser originado por hiperemia cerebral y ensanchamiento del lecho vascular con prdida de la elongacin. De los pacientes que mueren de trauma craneoenceflico un 66-90% tienen edema cerebral difuso, herniacin, o necrosis y todas las formas de dao cerebral secundario. EVENTOS EN TEC-EDEMA CEREBRAL-HIC

Se producen los mecanismos compensatorios como el desplazamiento de LCR y constriccin del espacio vascular, se disminuye la capacidad de expansin cerebral (compliance). Estos cambios son seguidos a edema, hiperemia con un aumento del volumen sanguneo cerebral. Los mecanismos de autorregulacin empiezan a fallar y si no se maneja a tiempo puede producir edema cerebral difuso, herniacin, isquemia y herniacin transtentorial.

Se sugiere el inicio del tratamiento cuando la presin intracraneana es superior a 20-25 mm Hg, con la opcin de mantener la presin de perfusin cerebral en 70 mm Hg. El tratamiento estndar incluye la utilizacin de sedacin, relajacin muscular, hiperventilacin, drenaje ventricular y terapia osmolar. Una perfusin cerebral inadecuada durante el estado agudo y su subsiguiente resucitacin podra aumentar la morbimortalidad. La perfusin cerebral es el estmulo por el cual se produce la respuesta autorreguladora de los vasos cerebrales. Se concluye que la autorregulacin est defectuosa despus del neurotrauma en base a una PPC mantenida, en menos de 10-20 mm Hg. CAUSAS DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA POR TRAUMA: -Edema cerebral -Hiperemia -Trauma inducido por lesiones ocupantes: hematomas epidural o subdural agudo, hemorragia intraparenquimatosa, cuerpos extraos, contusiones y fracturas deprimidas -Hidrocefalia -Hipoventilacin -Trombosis de senos venosos -Alteraciones del retorno venoso por incremento de la actividad muscular (Valsalva o convulsiones postraumticas sostenidas) CAUSA SECUNDARIAS A LOS 2-3 DAS:

-Formacin de hematoma tardo vasoespasmo cerebral -Sndrome de distrs respiratorio del adulto -Formacin tarda de edema -Sndrome de Secrecin inadecuada de ADH (hormona antidiurtica) GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO: Un adecuado tratamiento del edema cerebral y el aumento de la PIC mejoran la perfusin cerebral y disminuye el dao mecnico causado por compresin de tejidos. La meta del tratamiento es la estabilizacin de la barrera hematoenceflica, deplecin de agua y remocin de la lesin. Las primeras dos categoras se tratan con hiperventilacin controlada, elevacin de la cabeza, control de drenaje venoso, drenaje de LCR, utilizacin de diurticos de asa y administracin de barbitricos. En el manejo de la hipertensin endocraneana secundaria a edema cerebral, la utilizacin adecuada de soluciones, el monitoreo de los electrolitos, son pilares no slo para el manejo sino tambin para el pronstico, por eso se considera de importancia hacer revisin de los principales beneficios y probables efectos secundarios de las principales soluciones utilizadas en el tratamiento de esta patologa. Es importante saber que la hipotensin en pacientes con trauma crneo enceflico est asociado con ms del doble de la mortalidad de los pacientes. La utilizacin de fluidos hipotnicos est contraindicada, as como la utilizacin de soluciones glucosadas por el riesgo de provocar hiperglicemia, que ha demostrado ser daino en un cerebro lesionado. La resucitacin primaria se debe utilizar Lactato de Ringer o solucin fisiolgica. Se debe hacer monitorizacin de sodio ya que, la hiponatremia est asociada con edema cerebral. Dado que los tratamientos habituales causan algunos efectos perjudiciales como con la hiperventilacin es transitoria, y adems se debe mantener una PC02 entre 25-35 mm Hg, para evitar isquemia cerebral por una vasoconstriccin severa, el drenaje de LCR puede conllevar a riesgo de sangrado local e infeccin. La administracin de diurticos osmticos puede llevar a deshidratacin o fallo renal y el uso prolongado puede inducir a edema de rebote. Los barbitricos pueden producir depresin cardiovascular, inmunosupresin y prolongar el estado de coma. Conlleva a una bsqueda no slo de entender mejor sino tambin de mejorar los tratamiento y el manejo de manitol y soluciones hiperosmolares. PROTOCOLOS DE ACTUACIN ANTE LA HIPERTENSIN INTRACRANEAL Dentro de los modelos para el manejo de la hipertensin intracraneal aguda hay 2 corrientes de tratamiento diferentes: un modelo norteamericano, cuyo objetivo es optimizar la PPC a travs de la elevacin de la presin arterial, y un modelo sueco, cuyos mecanismos de actuacin son opuestos, ya que se basan en la aplicacin de agentes hipotensores para que, con la reduccin de la presin hidrosttica, disminuya la PIC. No hay un ensayo clnico aleatorizado que revele la superioridad de uno de estos 2 modelos, y existe controversia en torno a las preferencias de uno u otro en el manejo de la hipertensin intracraneal aguda. MODELO NORTEAMERICANO. Trata de contrarrestar el crculo vicioso segn el cual el aumento de la PIC genera una disminucin de la PPC, y con ello una disminucin de las resistencias vasculares cerebrales, lo cual redunda en el aumento del volumen sanguneo cerebral, y nuevamente, pues, en el aumento de la PIC. La manera de revertir este crculo vicioso es subiendo la presin arterial con agentes vasopresores (dopamina, noradrenalina), que aumentarn la PPC, y de esta

manera se activa el mecanismo de autorregulacin, que impide el aumento del volumen sanguneo cerebral por un incremento de las resistencias, y una consecuente disminucin del FSC, con la disminucin final de la PIC. Para ser eficaz, precisa de un mecanismo de autorregulacin intacto. Esto se puede evaluar mediante el test de adrenalina con 0,1 g/kg, que ha de inducir un aumento de la PAM y un descenso de la PIC. Este protocolo no est indicado en el vasoespasmo, donde lo prioritario es mantener el FSC, por encima de disminuir la PIC.

A: Crculo vicioso del aumento de la PIC. B: Reversin del crculo vicioso con el aumento de la presin arterial media. PIC: presin intracraneal; PPC: presin de perfusin cerebral; RVC: resistencias vasculares cerebrales; VSC: volumen sanguneo cerebral.

MODELO EUROPEO (PROTOCOLO DE LUND). Naci en los aos noventa en el hospital de la localidad sueca de Lund, desarrollado por el Dr. Olof Grande. Se basa en restaurar la fisiologa normal del cerebro, en vez de manipularla en exceso, preservando las fuerzas oncticas sistmicas, y empleando agentes hipotensores como los betabloqueantes y los 2- agonistas para reducir la presin hidrosttica de las arterias cerebrales, y con ello la presin arterial y el gasto cardaco. Disminuyendo el volumen vascular cerebral, y la presin transmural, disminuye la PIC. A su vez, recurren a la dihidroergotamina para producir vasoconstriccin arteriolar precapilar y venosa que impida el almacenamiento de sangre; de hecho, el 60% de la sangre cerebral est en las venas. Con este agente a veces se consiguen descensos marcados de la PIC, que no consiguen otras terapias como el manitol.

MANITOL La administracin de agentes hiperosmolares ha demostrado la disminucin de PIC. El manitol reduce la PIC por los siguientes mecanismos: *Produce expansin del plasma, disminuyendo la viscosidad sangunea y el hematocrito, de esta manera aumenta la FSC y la entrega 02. Esta accin se ve ms marcada cuando la PPC es menor de 70 mm Hg. *El efecto osmtico incrementado facilita el drenando del edema cerebral. Toma de 15-30 min hasta que el gradiente se estabiliza y tiene una duracin de al menos 1.5-6 hr dependiendo de la condicin clnica. Produce mejora de la perfusin mejorando la circulacin. *El nivel del FSC se mantiene a pesar de la disminucin del dimetro de los vasos (por el reflejo de vasoconstriccin). Hay una disminucin en el volumen sanguneo cerebral y por lo tanto la PIC tambin disminuye. Para este mecanismo es necesario de que el mecanismo de autorregulacin est intacto. El efecto del manitol sobre la viscosidad sangunea es transitorio aproximadamente 75 min.

*La administracin de manitol tambin reduce la PIC por efecto osmtico, el cual se desarrolla ms lentamente en 15-30 min, debido al movimiento gradual del agua del parnquima cerebral a la circulacin. Este efecto persiste pero necesita de una barrera intacta. *El manitol posee efectos antioxidantes aunque su contribucin de este mecanismo no es clara. *El manitol aumenta el FSC en pacientes en donde la PPC es menor de 60 mm Hg, que es la menor cifra necesaria para mantener la autorregulacin; mejorando la isquemia sin afeccin profunda de PIC. *Una clara indicacin para utilizacin de manitol en el paciente comatoso, es aquel paciente que teniendo previamente pupilas normales, presente una dilatacin de pupilas. EFECTOS SECUNDARIOS SISTMICOS DEL MANITOL INCLUYEN: Edema de pulmn, falla cardiaca, cefalea, nuseas, vmitos, deshidratacin, edema de rebote, desorden electroltico y necrosis tubular aguda. El manitol se excreta a nivel renal de manera intacta; cuando se administra en pacientes adultos con osmolaridad mayor de 320 mOsm2, puede conllevar a una necrosis tubular aguda y falla renal.

SOLUCIONES HIPEROSMOLARES (SH): La solucin hiperosmolar trabaja por incremento del sodio srico y de la osmolaridad srica; creando un gradiente osmtico para sacar del espacio intracelular e intersticial del cerebro y de esta manera reducir el edema cerebral y la PIC. La baja permeabilidad de la BHE, hace al cloruro de sodio un agente osmtico efectivo. La utilizacin de SH es basada en que el mayor determinante movimiento de agua a travs de la membrana en una BHE intacta es el gradiente osmolar. La permeabilidad del sodio en BHE intacta es muy baja, por lo tanto los cambios en sodio srico y osmolaridad srica causan rpidos cambios en la PIC. Las soluciones hipertnicas no solamente disminuyen la PIC sino que tambin por su efecto adicional de expansor de volumen, provee soporte hemodinmico en pacientes politraumatizados. La solucin hiperosmolar reestablece el flujo orgnico, mejora la contractilidad cardiaca, disminuye las presiones arteriales y las resistencias perifricas. Por lo tanto los pacientes cursan con una mejora en la dinmica cardiaca, que conlleva a beneficios en la regulacin cerebral. Adems la solucin salina ejerce efectos tericos que incluyen la restauracin del potencial de membrana y el volumen celular, la estimulacin del pptido natriurtico, inhibicin de inflamacin y la mejora en la "performance" cardiaca. Otro beneficio de la utilizacin de SH en infusin es que la PIC es controlada lo cual es de importancia en la sobrevida del paciente. El goteo continuo de HS mantiene el sodio srico estable, previendo la hiponatremia de rebote la cual se asocia con aumento de la PIC. Adems se mantiene un control de PA. Los efectos sistmicos de SH incluyen: Hiperosmolaridad, hipernatremia, ICC, hipokalemia, acidosis hiperclormica, coagulopata, flebitis y fallo renal.

Los efectos en el SNC son: Disminucin de estado de conciencia, convulsiones, mielinolisis pontina central, hemorragia central e intraparenquimatosa y edema de rebote. Conceptos tericos asociados con la utilizacin de todas las sustancias hipertnicas se dice, pueden llevar al desarrollo de mielinolisis pontina y que adems la deshidratacin rpida cerebral puede por efecto mecnico causar un estiramiento o desgarro de los vasos puente, resultando en una hemorragia subaracnoidea y produciendo disfuncin de BHE e hipertensin endocraneana. La mielinolisis pontina se caracteriza patolgicamente por una desmielinizacin del puente y clnicamente caracterizado por letargia y cuadriparesia. La mielinolisis pontina se ha reportado con rpidas correcciones de hiponatremias crnicas a sodios sricos mayores de 132mEq/L.
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