La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Av. Javier Prado Este y Fco.

Masas N370, Tercer Piso San Isidro, Lima Per RUC. : 20454073143 Telf.: (511) 513-0000 / Fax: (511) 513-0515

Pliza N: Cd. Registro SBS: AE2076100140

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES PROTECCION ORO CONDICIONES PARTICULARES La Positiva Vida Seguros y Reaseguros en adelante denominada La Positiva Vida, en virtud a la solicitud de seguro presentada por el interesado, en adelante denominado el Asegurado, la cual se considera como base de esta pliza y parte integrante de la misma, conviene en asegurar conforme se describe en las condiciones generales y anexos de la presente pliza, en los trminos y condiciones impresas y en sus endosos. DATOS DE LA PLIZA Pliza N: Vigencia: Desde: / /

Hasta:

12:00 hrs

CONTRATANTE Nombres y Apellidos (o razn social): Direccin: Direccin de cobro: ASEGURADO Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Direccin: COBERTURAS Coberturas Hospitalizacin por accidente (renta por da) Invalidez total y permanente por accidente Fallecimiento por accidente de circulacin Gastos de sepelio

DNI/RUC: Telfono: Telfono:

DNI: Sexo: Telfono:

Suma Asegurada S/. S/. S/. S/.

Plan

Prima Mensual Total: La prima mensual slo incluye el derecho de emisin y el IGV.

BENEFICIARIOS En caso de fallecimiento del Asegurado, el (los) Beneficiario(s) sern los indicados a continuacin: Apellidos Nombres DNI Parentesco % Participacin

Si son dos o ms los Beneficiarios designados, y no se consigna el porcentaje de participacin, el importe se dividir y abonar por partes iguales, sea cual fuera el vnculo de los Beneficiarios con el Asegurado. Ante la no designacin de Beneficiario(s), las coberturas sern otorgadas en el siguiente orden de precedencia excluyente: a) El (La) cnyuge sobreviviente. b) Los hijos menores de dieciocho (18) aos y/o los mayores de dieciocho (18) aos incapacitados de manera total y permanente para el trabajo. En caso de concurrencia, percibirn la indemnizacin en partes iguales. c) Los hijos mayores de dieciocho (18) aos. d) Los padres. e) Los hermanos menores de dieciocho (18) aos, o mayores de dieciocho (18) aos incapacitados de manera total y permanente para el trabajo. f) Los herederos legales del Asegurado, previa presentacin del testamento, de la Sucesin Intestada o de la Declaratoria de Herederos debidamente inscrita en Registros Pblicos. FORMA DE PAGO Prima: S/. Vencimientos:

El Asegurado declara que, antes de suscribir esta pliza, ha tomado conocimiento directo de todas las condiciones Generales y Particulares de la misma, a cuyas estipulaciones queda sometido el presente contrato, de acuerdo con el Artculo 380 del Cdigo de Comercio. El Asegurado debe firmar y devolver una copia de esta Pliza en seal de conformidad, segn lo dispone el Art. 341 de la Ley 26702. Fecha de emisin: / / XX hrs

La Positiva Vida

Contratante / El Asegurado

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PROTECCION ORO CONDICIONES GENERALES CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PROTECCION ORO DE LA POSITIVA VIDA, LAS CUALES CONSTAN EN CARACTERES DESTACADOS DE CONFORMIDAD CON EL INCISO 3 DEL ARTICULO N 326 DE LA LEY 26702, PARA INFORMACION DEL CONTRATANTE, ASEGURADO Y BENEFICIARIOS, SEGN LOS TERMINOS Y CONDICIONES SIGUIENTES: 1. DEFINICIONES:
a) Accidente: Toda lesin corporal producida por la accin imprevista, fortuita y/u ocasional,

de una fuerza externa que obra sbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los mdicos de una manera cierta.
b) Asegurado: Persona que se encuentran bajo la cobertura de la presente pliza. c) Beneficiarios: Persona(s) natural(es) con inters asegurable en la vida del asegurado, a

quien(es) el Contratante reconoce el derecho proporcional a percibir la indemnizacin derivada de esta pliza. A falta de la indicacin proporcional se presume la reparticin en partes iguales. En caso no se designen beneficiarios, se considerar el orden de precedencia establecido en las condiciones particulares. El Contratante tiene la potestad de modificar a los Beneficiarios, siendo suficiente con cursar una comunicacin por escrito a La Positiva Vida en tal sentido.
d) Carencia: Perodo inicial durante el cual la presente pliza no otorga cobertura y ser

aplicable solo a la cobertura de Gastos de Sepelio.

e) Contratante: Persona Natural o jurdica que suscribe este contrato con La Positiva Vida y

a quien corresponde el pago de las primas. beneficiarios o delegarlo en el asegurado.

f)

Tiene la atribucin de designar a los

Edades: Edad de Ingreso: Hasta 60 aos de edad (59 aos, 11 meses y 29 das). Edad de Permanencia: Hasta 70 aos de edad (69 aos, 11 meses y 29 das). sntoma, congnito o no, que se haya originado con anterioridad a la contratacin del seguro, de acuerdo a exmenes mdicos realizados o diagnstico mdico.

g) Enfermedad o Accidente Pre - Existente: Enfermedad o accidente, lesin, condicin o

h) La Positiva Vida: Empresa autorizada por la Supertendencia de Banca, Seguros y AFP

que emite la presente pliza, asume los riegos derivados y otorga las prestaciones segn lo pactado.
i)

Plan: Programa o alternativa ofrecida por La Positiva Vida, que incluye diferentes sumas aseguradas y primas. El plan se determina al momento de contratar el seguro y puede ser

modificado a solicitud escrita del Contratante, originando el endoso y la obligacin respecto del pago de la prima correspondiente a partir de dicha comunicacin.
j)

Prima: Precio o cuota del seguro que el Contratante debe pagar a La Positiva Vida, mensualmente a efectos de mantener vigente la presente pliza, segn el plan contratado.

k) Siniestro: Suceso que origina la hospitalizacin, el fallecimiento o la invalidez del

asegurado, previa validacin del mdico designado por La Positiva Vida, y que obliga al otorgamiento de la prestacin que corresponda segn las condiciones pactadas en la presente pliza y el plan contratado. 2. DEFINICIN DEL PLAN: El seguro de accidentes Proteccin Oro de La Positiva Vida es un seguro temporal anual renovable que tiene como objeto otorgar las coberturas y las sumas aseguradas correspondientes al plan elegido. Los importes de las coberturas de este seguro estn detallados en las condiciones particulares que forma parte integrante del presente condicionado. 3. BASES DEL CONTRATO: La Positiva Vida suscribe la presente pliza bajo el entendido que el Asegurado goza de buena salud al inicio del seguro. Queda expresamente convenido que tanto La Positiva Vida como los Asegurados se someten a las condiciones de la presente pliza, endoso y clusulas que los Asegurados declaran conocer y slo en casos no previstos ni resueltos en ellos, se aplicarn las disposiciones legales vigentes. Cuando surjan discrepancias entre las condiciones generales y particulares prevalecen las segundas. Para que esta pliza o cualquier modificacin tenga validez, deber estar firmada por los funcionarios autorizados por La Positiva Vida. Esta pliza ser nula y el Asegurado carecer de todo derecho a acceder a las coberturas de la Pliza si en el momento del inicio del seguro hubiese excedido los lmites de edad para su admisin o hubiesen realizado una declaracin falsa, inexacta u omisin, an cuando fueran hechas de buena fe. Si el contenido de esta pliza difiere de la propuesta del seguro o de las clusulas acordadas, el Asegurado puede reclamar a La Positiva Vida la correccin de la diferencia existente o solicitar la devolucin de la prima inicial pagada. Dicho reclamo debe ser realizado en el plazo mximo de treinta (30) das calendarios contados desde el inicio de vigencia de su pliza, luego de lo cual, se ajustar a lo dispuesto en la pliza y no proceder devolucin alguna de las primas pagadas. 4. COBERTURAS: Los beneficios y sumas aseguradas de esta pliza sern otorgados segn el plan contratado. Los beneficios son los siguientes: a) Hospitalizacin por accidente: La Positiva Vida pagar la suma asegurada indicada en las condiciones particulares por cada da, superior a veinticuatro (24) horas de internamiento en un establecimiento de salud, si como consecuencia de un

accidente haya sido necesaria su hospitalizacin debidamente certificada por un mdico, sin considerar convalecencia. Esta cobertura se pagar por un mximo de 365 das durante toda la vigencia de la pliza. b) Invalidez Total y Permanente por Accidente: La Positiva Vida pagar la suma asegurada indicada en las condiciones particulares para la cobertura de Invalidez Total y Permanente por Accidente, siempre que su causa directa y nica fuera un accidente amparado por esta pliza y se manifieste a ms tardar dentro de los 90 das contados desde la fecha del accidente, de acuerdo a lo indicado a continuacin: b.1) Por la prdida total de: - la visin de ambos ojos, o - ambos brazos o ambas manos, o - ambas piernas o ambos pies, o - una mano y un pie. b.2) En aquellos casos de invalidez no contemplados precedentemente y que produzcan al Asegurado una prdida total o el debilitamiento de sus fuerzas fsicas o intelectuales, que configuren un menoscabo irreversible de al menos 66.6% o las dos terceras partes de su capacidad de trabajo. Asimismo, se entender por prdida total la amputacin o la inhabilitacin funcional total y definitiva del rgano o miembro lesionado. Un mismo accidente no dar derecho acumulativo a indemnizaciones por muerte o invalidez permanente. Por consiguiente, si la muerte ocurriera a consecuencia de un accidente ya indemnizado por invalidez total y permanente por accidente, La Positiva Vida no pagar el beneficio de muerte. c) Fallecimiento por Accidente de Circulacin: La Positiva Vida pagar la suma asegurada indicada en las condiciones particulares para la presente cobertura, cuando ocurra el fallecimiento del Asegurado a causa de un accidente en transporte pblico o particular mientras se encuentre circulando como conductor o pasajero. Para tal efecto se define como accidente de circulacin todo evento sbito, imprevisto y violento (incluyendo incendio y acto terrorista) en el que participa un vehculo automotor, estando en marcha o en reposo. No se considerarn vehculos automotores, a efectos de esta clusula, los vehculos menores de tres ruedas o menos. d) Gastos de Sepelio: Ante el fallecimiento natural o accidental del Asegurado, La Positiva Vida garantiza el reembolso en efectivo del importe del gasto de sepelio al Beneficiario que demuestre haber realizado dicho gasto, sin exceder el monto establecido en las Condiciones Particulares de la pliza para este concepto. Esta cobertura tiene un perodo de carencia de 90 das naturales. 5. EXCLUSIONES: La presente pliza no cubre los siniestros ocurridos a consecuencia directa o indirecta de cualquiera de las siguientes causas o situaciones: a) Enfermedad o accidente pre-existente a la contratacin del seguro, segn la definicin del artculo primero.

b) Diabetes mellitus, tuberculosis, cncer y sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA). Los siniestros ocurridos por estas enfermedades estarn excluidos durante el primer ao de vigencia y siempre que no sean pre-existentes a la contratacin del seguro. c) Suicidio consciente o inconsciente, estando o no el Asegurado en su sano juicio, dentro de los 02 (dos) primeros aos de vigencia del seguro. d) Guerra Civil o internacional, declarada o no; invasin, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones blicas, sea que haya habido o no declaracin de guerra, insurreccin, sublevacin, rebelin, sedicin, motn. e) Eventos catastrficos de la naturaleza, tales como terremoto, inundacin, aluvin, huaico y en general todo hecho que por su magnitud y gravedad sea calificado por el gobierno como catstrofe o calamidad nacional. f) Participacin activa del Asegurado en actos de conmocin contra el orden pblico, dentro o fuera del pas, as como en actos delictuosos, subversivos o terroristas. g) Fisin o fusin nuclear, contaminacin radioactiva. h) Viaje o vuelo en vehculo areo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno operado por una empresa de transporte areo comercial, sobre una ruta establecida oficialmente para el transporte de pasajeros y sujeto a itinerario. i) Participacin del Asegurado como conductor o acompaante en carreras de automviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas, incluyendo carreras de entrenamiento. j) Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cmplice, por un beneficiario o quien pudiere reclamar la indemnizacin. k) Participacin del Asegurado en los siguientes deportes riesgosos: parapente, ala delta, buceo profesional o de recreo, alpinismo, andinismo, montaismo, paracaidismo, canotaje, carrera de caballos, escalada en paredes verticales montaosas o artificiales, prctica de surf y puenting. l) Que el Asegurado se encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucingenos y siempre que guarde relacin causal con el accidente. A estos efectos, se considerar que el asegurado se encuentra en estado de ebriedad si alcanza o supera los 0.50 gr/lt de alcohol en la sangre, segn dosaje etlico, o cuando el Asegurado sea conductor de un vehculo de transporte pblico. 6. INICIO, DURACION, RESOLUCION Y RESCINSIN O NULIDAD DE LA POLIZA DE SEGURO: El presente seguro se inicia en la fecha de pago de la prima, la que corresponder al plan contratado. La vigencia de la pliza es anual, siendo renovable automticamente ao a ao sucesivamente a su vencimiento hasta por un perodo mximo de 10 aos, siempre que se cumpla con la cancelacin de las primas mensuales respectivas. La resolucin deja sin efecto el contrato celebrado, por causal sobreviniente a su celebracin, extinguindose todos los derechos y obligaciones de la presente pliza y ocurre en cualquiera de los siguientes casos: a) Por decisin unilateral y sin expresin de causa de parte del Contratante, sin ms requisito que una comunicacin por escrito a La Positiva Vida, con una anticipacin no menor a quince (15) das calendario previos a la fecha que ser considerada para el fin de la vigencia del contrato de seguro.

b) Automticamente por falta de pago de las primas mensuales dentro del plazo de pago indicado en el recibo; o luego de vencido el plazo de gracia. La rescisin o nulidad deja sin efecto el presente contrato por cualquier causal existente que lo invalide al momento de celebrarlo. Es causal de rescisin o nulidad de la pliza, la omisin o inexacta declaracin de hechos que hubieran podido influenciar en la celebracin del presente contrato. En caso de nulidad se proceder a devolver el ntegro de las primas pagadas a La Positiva Vida, excepto cuando el Contratante o el Asegurado realicen una declaracin falsa u obren de mala fe, en cuyo caso se le penalizar con un monto equivalente a las primas pagadas por el Contratante o Asegurado, perdiendo por tanto el derecho a recibir la devolucin de las primas. En caso de omisin, La Positiva Vida proceder a devolver las primas pagadas sin que corresponda el pago de intereses sobre el monto devuelto. 7. PERIODO DE CARENCIA: El beneficio de gasto de sepelio, slo podr ser utilizado luego de transcurridos noventa (90) das calendarios desde el inicio de vigencia del seguro. En el caso de muerte accidental, la atencin es desde el inicio de vigencia del seguro. El periodo de carencia en ambos trminos definidos tambin rige para las modificaciones efectuadas posteriormente en la pliza, plazo que comenzar a contarse desde la aceptacin, de La Positiva Vida, de la modificacin solicitada, considerando como tal la fecha de expedicin del endoso correspondiente. 8. PRIMA: Las primas a cuyo pago queda obligado el Contratante son mensuales. Al vencimiento del plazo de pago indicado en el recibo, La Positiva Vida podr otorgar un plazo de gracia de 30 (treinta) das calendario, durante el cual ninguna de las coberturas de esta pliza ser otorgada. Vencido el plazo de gracia, la Pliza quedar automticamente resuelta, quedando La Positiva Vida liberada de cualquier responsabilidad. Cabe precisar que en ningn supuesto, la pliza anulada por la falta de pago de la prima podr ser rehabilitada. El plazo de gracia deber ser solicitado personalmente por el Contratante directamente en las oficinas de La Positiva Vida, en un plazo no mayor de 48 horas antes del vencimiento del plazo de pago indicado en el recibo. Cualquiera de estas modificaciones deber realizarse mediante un endoso que deber ser firmado por el Asegurado en seal de conformidad, caso contrario, deber manifestar su decisin de resolver la pliza por escrito. 9. COMPROBACIN DE LA EDAD: Para determinar la prima correspondiente a la presente pliza, se considerar la edad que tenga el Asegurado al primer da de vigencia de la pliza, indicada en las condiciones particulares de la presente pliza.

La comprobacin y/o acreditacin de la edad declarada por el Asegurado podr efectuarse en cualquier momento, mediante documento oficial. Si se comprueba inexactitud en la edad del Asegurado, se aplicarn las siguientes normas: a) Si la edad verdadera es mayor que la declarada, la suma asegurada se reducir en la proporcin necesaria para que su valor guarde relacin matemtica con la prima anual percibida por La Positiva Vida. b) Si es menor, se rectificarn las primas en el futuro y se devolver el exceso de primas percibidas a partir del segundo ao, sin intereses. c) Si la edad verdadera est fuera de los lmites autorizados por La Positiva Vida para este seguro, el contrato quedar nulo y las primas pagadas se devolvern sin intereses, luego de ser deducidos todos los gastos administrativos de La Positiva Vida, generados por la emisin de esta pliza. 10. SOLICITUD DE COBERTURA: Para atender las solicitudes de cobertura se deber entregar a La Positiva Vida los siguientes documentos en original o en copia fotosttica legalizada: 10.1 Hospitalizacin por accidente: Para recibir esta cobertura, el Asegurado deber presentar la papeleta de alta otorgada por un establecimiento de salud debidamente acreditado, donde se compruebe la fecha y hora de inicio (posterior al inicio de vigencia del seguro) y salida de hospitalizacin. 10.2 Para la cobertura de Sepelio: a) Certificado de nacimiento y el documento de identidad original del Asegurado fallecido, a fin de acreditar su fecha de nacimiento. b) Certificado Mdico de Defuncin original, completo y debidamente llenado. c) Acta o Partida de Defuncin. d) Documento de identidad de el(los) beneficiario(s). 10.3 Para la cobertura de Invalidez Total y Permanente por Accidente: Para percibir la cobertura de invalidez total y permanente por accidente, se deber presentar a La Positiva Vida, evidencias clnicas, radiolgicas, histolgicas y de laboratorio realizadas por un mdico debidamente autorizado para el ejercicio de su profesin, segn la especialidad que corresponda. La presente documentacin debe ser validada por el mdico o auditor designado por La Positiva Vida, de acuerdo con la definicin del accidente. 10.4 Para la cobertura de Fallecimiento por Accidente de Circulacin: Adems de los documentos establecidos en el numeral 10.2 se deber presentar la siguiente documentacin: a) Denuncia Policial. b) Protocolo de Necropsia, cuando corresponda. c) Dosaje Etlico y/o Examen Toxicolgico. El plazo para la entrega de los documentos no deber exceder de 180 (ciento ochenta) das calendario posteriores al siniestro, sin perjuicio del derecho que puedan tener los Beneficiarios o Herederos segn las normas del Cdigo Civil.

La Positiva Vida se reserva el derecho de solicitar informes, declaraciones, certificados mdicos y dems documentos adicionales referidos a la comprobacin del siniestro, siempre que sean necesarios para la evaluacin de su cobertura. 11. AUTORIZACIN PARA ACCEDER A LA HISTORIA CLNICA: El Contratante y el Asegurado autorizan expresamente a La Positiva Vida, en los casos de que se produzca un siniestro cubierto por esta pliza, a acceder a su historia clnica en cualquier centro de salud privado o pblico, en el momento que lo requiera. 12. DEDUCIBLES, FRANQUICIAS, COASEGUROS Y/O SIMILARES: No se aplican deducibles, franquicias, coaseguros y/o similares a cargo del Asegurado. 13. DEFENSORA DEL ASEGURADO: El Asegurado y el(los) Beneficiarios, tienen el derecho de acudir a la Defensora del Asegurado, ubicada en Arias Aragez N146, Miraflores, Lima, Telfono 01-446-9158, y pgina web www.defaseg.com.pe, para resolver las controversias que surjan entre ellos y La Positiva Vida, de acuerdo a los trminos y condiciones del Reglamento de la Defensora del Asegurado, cuyo fallo final es de carcter vinculante, definitivo e inapelable por parte de La Positiva Vida. 14. INDISPUTABILIDAD: Esta pliza ser indisputable una vez que haya transcurrido el plazo de dos aos contados a partir de la fecha de su perfeccin, a no ser que medie actuacin dolosa del Contratante y/o Asegurado. 15. COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES: Todas las comunicaciones entre La Positiva Vida y el Contratante debern ser hechas por escrito. Las del Contratante debern ser dirigidas al domicilio de La Positiva Vida y las de sta sern vlidas siempre que se dirijan al ltimo domicilio sealado por el Contratante. Para los efectos del presente contrato La Positiva Vida y el Contratante sealan como sus domicilios los que aparecen registrados en la pliza, lugares donde se harn vlidamente los avisos, notificaciones y comunicaciones en general. Si el Contratante cambiara de domicilio deber comunicar tal hecho a La Positiva Vida por escrito. Todo cambio de domicilio que se realice sin cumplir este requisito carecer de valor y efecto para este contrato de seguro. 16. SOLUCIN DE CONTROVERSIAS: Las partes sealan la ciudad de Lima como lugar para el cumplimiento de las obligaciones contenidas en este contrato. Sin embargo, si el Contratante, o el Asegurado o el(los) Beneficiario(s) deciden no recurrir a los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima, las partes se sometern a la Jurisdiccin de la capital del Departamento o Regin del lugar de residencia del Contratante, o el Asegurado o el(los) Beneficiario(s). 17. CONSENTIMIENTO PREVIO: El Contratante y el Asegurado otorgan su consentimiento expreso previo para que su silencio sea asumido como una aceptacin a los cambios en las condiciones y trminos de la pliza, siempre y cuando La Positiva Vida cumpla con comunicar tales modificaciones dentro de los treinta (30) das previos a la entrada en vigencia de las mismas, de conformidad con lo establecido en las disposiciones legales vigentes.

Adicionalmente, y siempre que la modificacin obedezca a causas objetivas relacionadas con la siniestralidad de la pliza, el Contratante y el Asegurado autorizan a La Positiva Vida para que modifique los trminos del presente contrato, debiendo para ello cumplir con el preaviso indicado en el presente numeral, sin que ello afecte el derecho de el Contratante a desvincularse del mismo sin que se le aplique ninguna penalidad.