Diagnstico y tratamiento del Coma Hiperosmolar / Sndrome Hiperglucmico Hiperosmolar no cetsico.

Se define el sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHHNC) sme clnico-bioqumico caracterizado por: el desarrollo insidioso de hiperglucemia grave (> 600 mg/dl), hiperosmolalidad plasmtica (> 340 mOsm/L), ausencia de cuerpos cetnicos en sangre: o PH > 7,30 y o Anion GAP normal deshidratacin con insuficiencia renal prerrenal disminucin del nivel de conciencia y/o signos neurolgicos. Factores precipitantes infecciones hasta en el 60% de los casos, sobre todo neumona - 40-60% o ITU - 5-16%-, enfermedades cardiovasculares (IAM. ACV) abandono del tratamiento con ADO, pancreatitis, embolismo pulmonar, intervenciones quirrgicas, traumatismos, quemaduras, inadecuada ingesta de agua y las transgresiones dietticas. frmacos (diurticos tiazdicos, corticoides, difenilhidantoina, antagonistas del calcio y betabloqueantes) o procedimientos teraputicos (dilisis o nutricin artificial). hasta en un 30% de los casos la diabetes mellitus no estaba diagnosticada ; Esta enfermedad tiene una elevada mortalidad (15-45%) asociada a la edad , a la disminucin del estado de conciencia y a la presencia de hipotensin arterial CLNICA Poliuria, polidipsia, polifagia Distermia Deshidratacin Anorexia, nuseas, vmitos Taquicardia, hipotensin Alteracin de la conciencia inicindose cuando es mayor de 350 mOsm/l. Acidosis lctica que provoca I.renal se debe a la hipoperfusin perifrica secundaria a la intensa deshidratacin caracterstica de esta enfermedad. Aumento del riesgo de trombosis venosas En ocasiones puede aparecer una cetoacidosis leve con bicarbonato srico mayor de 18 mEq/l con cetonuria ausente o ligera.

Analtica del sme hiperosmolar: glucemia > 600 mg/dl, -osmolaridad en plasma > 340 mOsm/L Calculo de la osm efectiva:

2 x [Na][mEq/l] + glucosa [mgr/dl]/18.

SOLICITAR
Constantes Glucemia capilar, glucosuria y cetonuria ( si es positiva realizar GAB). Canalizar 2 vas perifricas con SSF al 0,9% Hemograma, bioqumica, sedimento urinario Sondaje vesical y control de diuresis ECG, Rx trax Hemocultivos y urocultivos. Recordar solicitar en la peticin de orina la urea , creatinina y sodio con el fin de determinar , si hay insuficiencia renal, la Fraccin de excrecin de Na ( Fe Na):

FeNa=(NaOrina xCrPlasm/NaPlasm xCrO) x 100

Si es inferior al 1% es una insuficiencia renal prerrenal Si es superior al 1% es una insuficiencia de origen renal o posrenal.

La leucocitosis neutroflica en estos pacientes no es sinnima de infeccin ; tiene ms valor cuando se acompaa de desviacin a la izquierda y fiebre.

Medidas Generales:
1- Dieta absoluta hasta que el estado del paciente permita una rehidratacin oral adecuada. 2- Sondaje vesical para la medicin de diuresis horaria 3- Si el paciente presenta vmitos o dilatacin gstrica aguda se coloca una sonda nasogstrica. 4- Comprobacin horaria del estado de conciencia . 5- Comprobacin de la glucemia capilar horaria hasta que sea inferior a 300 mg/dl en la que se realizar cada 8 horas. 6- Medicin de la temperatura ya que incluso en presencia de infeccin los paciente suelen estar normotrmicos o incluso hipotrmicos .

Medidas Especficas:
PILARreposicin de fluidos.

Litros a reponer = [(Na actual - Na deseado) x agua total] - agua total. Siendo: agua total = 0,6 x peso corporal ( kg). Na deseado = 145
Primer hora Fluidos SSF AL 0,9% A RAZON DE 1-1,5 LTS Segunda hora 250-1000ml (4-14 ml/Kg/h) Si NA corregido es normal o alto: SS al 0,45% Si NA corregido es bajo SSF Tercera y hs siguientes Si GLUCEMIA >300mg/dl como en la segunda hora Si GLUCEMIA <300mg/dl dar glucosado al 5% a 250ml/hora Si glucemia >300mg/dl igual que en primer hora Si glucemia <300mg/dl disminuir perfusin a 0,05-0,1UI/Kg/h

Insulina

Potasio

Bicarbonato

BOLO INICIAL: 0,15 U/KG Si glucemia no disminuye 50 IV seguido de a 70 mg/dl en la primer PERFUSION de 0,1 hora doblar dosis a u/Kg/hora iv (50UI en 2UI/Kg/h 500cc de SSF)=1UI0 Si glucemia disminuyo = 10 ml continuar con 0,1 UI/Kg/h Si K <3,3 no dar insulina hasta llegar a esa cifra K>5 no administrar <3,3 40meq en 1 hora >3,3 y <5 20-30 meq en cada litro Repetir medicin cada hora. . NUNCA preparar diluciones superiores a 60 mEq/l y NO superar los 20mEq/Hora en perfusin pH >7 no administrar pH 6,9-7 300ml 1/& M en una hora pH <6,9 500ml 1/6M en 2 horas repetir cada 2 hs hasta pH=7 Ancianos y pacientes de riesgo heparina profilctica HBPM Es de ingreso hospitalario Todo paciente en coma debe ser valorado en UTI A partir de la 4 hora los controles se pueden hacer cada 2-4 hs Si la causa es infeccinATB de amplio espectro Complicaciones: hipoglucemia, hiperglucemia, hipopotasemia, edema cerebral. El Magnesio puede estar disminuido por lo que la reposicin se realizar durante las primeras 2 horas diluido en suero fisiolgico (sulfato magnsico 1500 mg/ hora).