PULPOTOMAS EN DIENTES DECIDUOS: MATERIALES Y TCNICAS

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

AYLIN LORELEY GARCA SOLS

Lima Per 2011

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO ASESORA

: : :

Dr. Guido Perona Miguel del Priego Dr. Miguel Perea Paz Dra. Ailn Cabrera Matta

FECHA DE SUSTENTACIN CALIFICATIVO

: :

7 de Marzo del 2011 APROBADO

A mis padres por el apoyo que me brindaron durante mis aos de estudio, me siento orgullosa de haber culminado mi carrera con xito

RESUMEN

En este trabajo se presentar una informacin sobre el tratamiento de la pulpotoma, tcnicas y materiales. El propsito de este trabajo es conocer la accin de las diversas tcnicas a nivel del tejido pulpar ya que hoy en da existen tres enfoques: el desvitalizador, preservador y regeneracin. Este ltimo viene siendo muy investigado ya que promete buenas expectativas en la terapia pulpar. La pulpotomia es un tratamiento conservador con el que mantenemos la pieza dentro del arco dentario y as evitamos una serie de efectos sobre la oclusin. Uno de las tcnicas ms usadas desde hace muchos aos es el formocresol ya que ha demostrado eficacia en los tratamientos y es sencillo de utilizar, adems de su bajo costo. ltimamente se ha investigado respecto a los efectos txicos y mutagnicos que produce en el ser humano, debido a las controversias, se han propuesto otros medicamentos para su reemplazo, pero aun no se ha llegado a la

conclusin de cul es el medicamento ms apropiado. Sin embargo se sigue utilizando el formocresol, tanto en la prctica privada como en la enseanza, debido a que la dosis usada en la prctica odontolgica es mnima. Actualmente el profesional puede elegir con que tcnica trabajar.

Palabras clave: Pulpotoma, Formocresol, Sulfato Frrico, MTA, Lser.

NDICE DE TABLAS

Tabla N1: Indicaciones clnicas y radiolgicas para realizar una pulpotomia (Adaptado de: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva F.ESTOMATOLOGAPEDIATRICA,editRIPANO Madrid 2010; (174-191)

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Tabla N2: Contraindicaciones clnicas y radiolgicas 5 para el tratamiento de una pulpotomia (Adaptado de: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva F. ESTOMATOLOGA PEDIATRICA, editRIPANO Madrid 2010; (174-191) Tabla N 3: Tomado de Fuks, A.Vital PulpTherapy With New Materials for Primary Teeth:New Directions andTreatment Perspectives. JEndod 2008;34:18-24

pg.

pg.42

Tabla N 4:Tomado de Fuks, A. Vital Pulp Therapy with New Materials for Primary Teeth:New Directions And Treatment Perspectives. J Endod 2008;34:18-24

pg.43

Tabla N 5: Tomado de Fuks, A.VitalPulpTherapy with New Materials for Primary Teeth:New Directions andTreatment Perspectives. JEndod 2008;34:18-24

pg.44

NDICE DE FIGURAS

Figura N1:Esquema donde se demuestra que la caries afecta solo pulpa cameral. Figura N2:Radiografa de pza. 84. Figura N3: Evaluacin clnica de caries amplias. FiguraN4:Radiografa periapical de pza.84. Figura N5: Evaluacin pza.74 con presencia de fstula. FiguraN6:Exposicin por caries dental clnica Figura N7:Aplicacin de anestesia tpica Figura N8: Aplicacin de anestesia infiltrativa. FiguraN9: Dique de goma. Figura N 10: Perforador del dique de goma. Figura N11: Remocin de la caries dental. Fresa redonda. Figura N12:Pieza de mano de alta velocidad con fresa redonda. Figura N13:Pieza de mano de alta velocidad con fresa pera pequea FiguraN 14: Visualizacin de uno de los cuernos pulpares. Figura N 15:Sangrado de los cuernos pulpares. FiguraN 16:Eliminacin de pulpa cameral. Figura N 17: Hemostasia con una torunda de algodn estril. Figura N 18: Hemostasia lograda.

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Pg. 3 Pg. 6 Pg. 6 Pg. 6 Pg. 7 Pg. 8 Pg. 8 Pg. 9 Pg. 9 Pg. 9 Pg. 9 Pg.10 Pg.10 Pg.11 Pg.11 Pg.12 Pg.12

Figura N 19: Frasco de formocresol Figura N20: Hemostasia con una torunda de algodn estril. Figura N21: Aplicacin del medicamento en torundas previamente exprimidas. Figura N22:Electrodo a 2mm del mun pulpar FiguraN 23:Dispensador de sulfato frrico . FiguraN 24:Carga de la jeringa con sulfato frrico. FiguraN 25: Jeringa con microbrocha lista para la aplicacin. FiguraN 26: Aplicacin del medicamento sobre los muones. Figura N 27: Limpieza de la superficie con suero fisiolgico. Figura N 28:Aplicacin de la base de xido de zinc eugenol. FiguraN 29: Aplicacin del material de restauracin. Figura N 30: El lser sobre el mun. FiguraN 31: Presentacin de MTA. FiguraN 32: Porciones del material 3 de polvo 1 de solucin. Figura N 33: Mezcla del material en platina estril. Figura N 34: Aplicacin del MTA sobre los muones. .

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Pg. 24 Pg. 25 Pg. 26 Pg.26 Pg.26 Pg.26 Pg.27 Pg.27 Pg. 30 Pg.36 Pg.37 Pg. 38 Pg. 38

NDICE DE ABREVIATURAS

Pza.: Pieza dental FC:Formocresol FDA: Administracin Americana de Alimentos y drogas MTA: Mineral Trixido Agregado FS: Sulfato Frrico CH: Hidrxido de Calcio

NDICE DE CONTENIDOS

I. II.

Introduccin Marco terico II.1 Pulpotoma II.1.1. Definicin II.1.2. Indicaciones II.1.3. Contraindicaciones II.2 Tcnicas y materiales II.2.1 Desvitalizacin A. Formocresol B. Glutaraldehdo C. Electrocoagulacin II.2.2 Preservacin A. Sulfato frrico B. Lser II.2.3Remineralizacin A. Hidrxido de calcio B. MTA C. Colgeno D. Otras tcnicas

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Pg.34 Pg.35 Pg.40 Pg.40

II.3 Estudios comparativos II.3.1 Formocresol vs MTA Pg.42

II.3.2 Formocresol vs Sulfato frrico II.3.3 Formocresol vs Hidrxido de calcio

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III. IV.

Conclusiones Referencias bibliogrficas

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I.

Introduccin

La caries, an en la actualidad, contina siendo la enfermedad infecciosa transmisible no autolimitante ms comn en la infancia. La menor mineralizacin y el menor espesor de los tejidos dentarios en piezas deciduas, hacen que su avance sea rpido demandando con frecuencia tratamientos pulpares. A pesar de los avances registrados en las ltimas dcadas en Odontologa, an no se ha identificado un agente para el tratamiento pulpar ideal que revele alto grado de xito en la permanencia de molares deciduos con tratamientos endodnticos hasta su normal exfoliacin. Hoy en da es muy importante la conservacin de las piezas dentarias naturales y evitar la prdida a una edad temprana, ya que esto a su vez genera distintos problemas como maloclusiones, adems de problemas estticos y funcionales. El objetivo de la terapia pulpar es mantener la vitalidad de la pulpa dental y para esto se usa la tcnica conservadora de la pulpotoma que consiste en retirar parte de la pulpa coronal que este infectada o lesionada y para ello existen diversas tcnicas. Una de las tcnicas ms usadas por muchos aos fue la del formocresol introducido por Buckley en 1904 y fue Sweet, en 1923, de ah se volvi muy popular pero desde hace unos aos se vienen realizando investigaciones ya que estudios han visto su efecto toxico y mutagnico, se han propuesto distintas tcnicas para el reemplazo del formocresol. Entre las alternativas que tenemos estn: la electrocoagulacin, glutaraldehdo, el sulfato frrico, MTA, colgeno, lser, hidrxido de calcio y ltimamente se viene haciendo investigaciones sobre las protenas morfogenticas. Sobre el hidrxido de calcio los estudios revelan que no sera una buena alternativa debido a que causa reabsorciones internas. En cuanto al sulfato frrico es una buen material que viene siendo muy estudiado debido a que es un buen agente hemosttico, el MTA tambin es una alternativa muy buena la desventaja es el costo. Sobre las tcnicas de electrocoagulacin y el lser, los estudios revelan que an falta desarrollar ms investigaciones. Este trabajo tiene como objetivo revisar las diferentes tcnicas, las cuales sern detalladas.

II.

Marco terico

II.1 Pulpotoma II.1.1 Definicin

Hoy en da existe una gran importancia por conservar los dientes naturales, muchos dientes se pierden a muy temprana edad, esta prdida conduce a maloclusiones o a problemas estticos y funcionales que pueden ser de manera transitoria o permanente. El objetivo fundamental de la terapia pulpar es conservar la integridad y la salud de los tejidos orales. La conservacin de los dientes temporales afectados por caries profundas es motivo de gran preocupacin en Odontopediatra. El gran tamao de la cmara pulpar en dientes primarios los hace fcilmente susceptibles a la exposicin por caries (1) .La pulpotoma es uno de los tratamientos ms utilizados para mantener molares deciduos con compromiso de caries, pulpitis reversible asintomticas. Su objetivo es preservar la pulpa radicular, evitar el dolor, la inflamacin y, mantener el diente (2, 3). Es un procedimiento que involucra la amputacin de la porcin coronal de la pulpa dental afectada o infectada y el tratamiento de los muones radiculares con un medicamento, con el fin de que la pieza pueda preservar su vitalidad y funcin. (4, 5-7).La pulpa dental como todo tejido especializado cumple con funciones especficas segn las clulas que lo componen: formativa, sensorial, nutritiva y defensiva o protectora; (7, 8). Hay tres enfoques principales de esta tcnica: Desvitalizacin: en esta clasificacin se destruye el tejido vital. Preservacin: aqu se busca conservar al mximo la vitalidad pulpar sin provocar la reparacin dentinaria. La regeneracin trata de estimular la funcin pulpar para estimular la formacin de un puente de dentinario, es decir, tienen induccin reparativa. (2, 8, 9). La exposicin pulpar casi siempre ocurre por caries, traumatismos o durante la

preparacin de cavidades; pero de modo invariable la exposicin pulpar cariosa se acompaa por infeccin de la pulpa, de manera aguda o crnica y por lo tanto puede

causar poco o o nulo do olor al pacie ente; por tales motivos s, no debe d dejarse sin atencin un n diente prim mario con ex xposicin pulpar, p siend do la pulpotoma un m mtodo de tr ratamiento., Si un diente con caries s no se trata a o, es inad decuadamen nte tratado u una invasin n bacteriana a de la coron na a la pulpa a produce una u respuest ta inflamato oria. En esta a etapa, la inflamacin i n se limita a la pulpa coronaria, c p pero si el te ejido afecta ado se elim mina y la en ntrada a los s radiculares se cubre con un adec cuado agent te, el resto del tejido es e capaz de e conductos r recuperarse e. (7, 10 - 12 2)

II.1.2. Ind dicacione es

La pulpoto oma est in ndicada en la a exposicin n pulpar de e los dientes s temporales s en caso de e inflamacin n o la infeccin parezc ca limitarse solo a la pu ulpa corona al. Si la infl lamacin se e ha extendi ido hacia el interior de los te ejidos de los l conduc ctos radicu ulares, debe e considerars se que el die entes es can ndidato a la pulpectom a con una a adecuada ob bturacin de e conductos o una extraccin, seg n el estado en que se encuentra e la a pieza dent taria (2, 14, 15). Para r realizar el procedimien p nto de la p pulpotoma hay que te ener en cuenta ciertas s consideraci iones como (2,14):

Fi igura N2: Radiograf a de pza. 84 4.

Figura N1: Esq quema dond de se ies afecta so olo pulpa demuestra que la cari cameral.

CLNICAS

RADIOLGICAS

Exposicin pulpar por caries o mecnica (foto N1) Inflamacin limitada a la pulpa cameral. El dolor provocado y no persistente.

Ausencia de radiolucides periapical, Interradicular o de furca. Ausencia de radiolucides en el sucesor permanente. Ausencia de reabsorciones radiculares

Cuando el diente se pueda restaurar. Que no exista evidencia de reabsorcin interna. Ausencia de fistula o algn absceso. Que el sangrado en la amputacin sea fcil de controlar.

internas. Ausencia de ensanchamiento del ligamento periodontal. Que la pieza dentaria tenga ms de dos tercios De la longitud radicular. (Figura 2)

Tabla N1: Indicaciones clnicas y radiolgicas para realizar una pulpotomia (Adaptado de Castillo R, Perona G , Kanashiro C, Perea M, Silva F. ESTOMATOLOGA PEDITRICA, edit RIPANO Madrid 2010; (174-191).

II.1.3. Contraindicaciones
Hay piezas dentarias que presenta una destruccin ms amplia o ya la inflamacin no es solo en pulpa coronaria sino que ya ha llegado a otros tejidos es por ello que Tambin debemos tener en cuenta las contraindicaciones para llevar a cabo una pulpotoma.

CLNICAS Cuando la pieza dentaria ya no se pueda restaurar (Figura N 3). Si existe algn signo de inflamacin que se extienda ms all de la pieza dentaria. Piezas dentarias que estn por exfoliar

RADIOLGICAS Piezas con presencia de una reabsorcin fisiolgica de menos de la mitad de la raz (Figura N4). Con presencia de radiolucides en zona periapical y /o furcal. Reabsorcin radicular interna.

Presencia de abscesos y fistulas Calcificaciones pulpares.(Figura N5) Piezas con Movilidad patolgica. Hemorragia pulpar incontrolable durante el procedimiento.

Tabla N2: Contraindicaciones clnicas y radiolgicas para el tratamiento de una pulpotomia (Adaptado de Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva F. ESTOMATOLOGA PEDITRICA, edit RIPANO Madrid 2010; (174-191).

Figura N3: Evalu uacin clnic ca de caries am mplias

Figura N4: Radiografa periapical de pza. 85

Figura N5: : Evaluacin n pza. 74 con c pres sencia de fstula.

II.1.4 Procedimie ento

A continuacin se deta allaran los pasos p bsicos a seguir para realiza ar una pulpo otomia.

1. Diagnstic co pulpar Para la real lizacin del l tratamient to de una pu ulpotoma es e indispens sable prime ero tener un n diagnstico o definido, teniendo t en cuenta las consideraci iones tanto clnicas c (Figura N6: : Exposicin n por caries s dental cln nica) como o radiolgic cas (Figura a N2: Rad diografa de e pza. 84.) (2 2, 6, 14).

Figu ura N6: Exposicin E por caries dental d clnic ca

Figura N2: Radiog grafa de pz za. 84.

2. Anestesia tpica t Secar la muco osa con aire e y aislar con una ga asa o rollito o de algod dn. Existen n ias presenta aciones: vari En forma f de ge el o pomada a (Benzoca na al 20%) se puede co olocar con una u torunda a de algodn a o co on un aplica ador frotand do la mucos sa durante 3 30 segundos s y evitando o los excesos Es E la tcnica ms segu ura y eficie ente (Figura a N7: Ap plicacin de e anes stesia). Las s formas de d aerosol o los lqu uidos no s son recome endados en n odo ontopediatra a debido a que q su aplic cacin va ms all del rea de traba ajo.

Fig gura N7: Aplicacin A de anestesia a i a 3. Anestesia infiltrativa Puede ser in nfiltrativa, troncular t y/ /o intrapapil lar segn se ea el caso (f figura 8).

F Figura N8: 8 Aplicaci n de aneste esia infiltrativa a.

4. Aislamient to absoluto o Aisl lamiento ab bsoluto del campo ope eratorio con n dique de goma (Fig gura N 9: : Diq que de goma a.), nos per rmite una m mejor visin n del campo o operatorio o y evita la a contaminacin (Figura N10 perfora ador de diqu ue).

Fig gura N 9: Dique de goma a. n de la car ries dental 5. Eliminaci

Figura N 10: Perf forador de dique.

Elim minacin co ompleta de el tejido car riado (Figu ura N 11: Remocin n de caries s dental): utiliza ar fresa red donda de pi ieza de alta a velocidad d, con refrig geracin de e agu ua-aire const tante. (Figu ura N 11: Fresa redon nda.)

Figura N 12: Pieza de d m mano de alta a velocidad con fresa redonda. r

Figura N 11: Rem mocin de ca aries dental

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6. Eliminaci n del techo o de la cm mara pulpar r Existen varias tcnicas: t Con n fresa Endo o-Z: la ms recomenda ada, prctica a y segura (F Figura 6). Con n fresa de tungsteno t n 330 fre esa redonda de diaman nte del n6 al n11 con n turb bina de alta velocidad con refrigeracin, apli icando la fr resa desde dentro d de la a cm mara contra el techo, ha acindola gi irar impuls ndola hacia a fuera (Fig gura N13: : Fres sa pera peq quea).

Figu ura N 14: V Visualizacin de uno de d los Figura N13: Pieza de mano de e ocidad con fresa f pera alta velo pequea cue ernos pulpar res.

7. Eliminaci n de la pul lpa camera al

Se debe elimi inar todo el e tejido pu ulpar hasta los orifici ios de entr rada de los s conductos radi iculares. No o deben que edar restos de tejido pu ulpar en el suelo de la a mara ni bajo o los borde es de dentin na, ya que pueden co ontinuar hem morrgicos, cm enm mascarando el estado real r de la pulpa p radicu ular y dificultando el diagnstico o corr recto (Figur ra N 15: Sangrado de d los cuern nos pulparre es). Este pro ocedimiento o se p puede realiz zar con una cureta de de entina. (Fig gura N 16: Eliminacin de pulpa a cam meral.). No se debe utilizar an nestesia lo ocal intrapu ulpar ni otro o agente e

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hem mosttico pa ara reducir la hemorra agia, ya que e sta es un n indicador clnico del l esta ado de la pu ulpa radicula ar.

Figura N 15: Sang grado de los cuernos pu ulpares

Figur ra N 16: Eliminacin E n de pulpa cameral. 8. Hemostasi ia Por presin du urante 5 mi inutos con bola de alg godn estr ril embebid da en suero o fisio olgico. La a presin se s aplica en n direccin n a la entr rada de los s conductos s radi iculares. (Fi igura N 17: Hemosta asia con una a torunda de e algodn es stril).

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Figura N 17: Hem mostasia co on una torun nda de alg godn estril.

Fig gura N 18 8: Hemostas sia lograda. n de material o tcnica a. 9. Aplicacin Se elegir la l tcnica ms m adecuad da para realizar este pa aso, segn in ndicaciones s de cada una a de las tcn nicas que se e detallar en e los captu ulos siguientes.

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II.2 Tcnicas y materiales II.2.1 Desvitalizacin

En este en enfoque se busca la destruccin del tejido vital las tcnicas que persiguen esta finalidad, el formocresol, el glutaraldehdo y la electrociruga.

A. Formocresol
La utilizacin del formocresol fue introducida en 1904 por Buckley. Su frmula es todava en la que se basa la actual utilizacin del formocresol. El primer tratamiento de pulpotoma en dientes deciduos fue introducido por Sweet en 1923, utilizando formocresol con la tcnica denominada pulpotoma medicamentosa realizada en cinco citas para producir desvitalizacin y completa momificacin de los tejidos. Cuando se fijaba completamente, la pulpa radicular se consideraba tericamente esterilizada y desvitalizada, evitando la infeccin y la resorcin interna. La pulpa era desvitalizada con tabletas saturadas de fenol y despus tratada con formocresol por cuatro periodos de 48 horas cada uno, posteriormente, la cmara pulpar se obturaba con carbo- eugenol seguida de una base de cemento y finalmente amalgama. Posteriormente fue reducindose el nmero de citas hasta realizar el tratamiento en una cita sin utilizar las pastillas desvitalizadoras y obturando la cmara pulpar con xido de zinc y eugenol Desde entonces el formocresol ha sido la eleccin teraputica ms empleada en la tcnica de pulpotoma (15, 16). Para tratamientos en pulpotoma utilizamos la Solucin del formocresol que

contiene los siguientes elementos, pero a la vez esta debe ser diluida en 1 parte de solucin diluida en 4 de solvente (Figura N 19: Frasco de formocresol) (17): Formaldehido 19% Tricresol 35% Glicerina 15% Agua destilada 31%

El formocresol diludo 1/5 se prepara del siguiente modo: Se prepara la solucin diluda mezclando tres partes de glicerina con una parte de agua destilada.

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A continuacin se mez zcla una par rte de formo ocresol con cuatro parte es del diluy yente (14). Varios estu udios realizados en la dcada de 1970 demo ostraron qu ue una diluc cin de una a quinta parte e de formoc cresol fue ta an eficaz com mo una solu ucin de completa (16) ).

Figura N 19: Frasco de formocr resol

c la hemorra agia (Figur ra N20: Hemostasia H a con una torunda de e Una vez controlada algodn estril.), se coloca una bolita b moja ada con form mocresol d diluido 1/5 en contacto o directo con n el mun n pulpar (Fi igura N21 1: Aplicacin del med dicamento en e torundas s previament te exprimida as.), pero an ntes de colo ocarlo se ex xprime para a eliminar el e exceso de e formocreso ol. Se deja actuar a por 5 minutos y cuando se retire r el teji ido debe ten ner un color r pardusco y sin presenc cia de hemo orragia. Lue ego se colo oca una base e cemento de d xido de e ol y se deja a fraguar, en e este paso o se evala que tipo de d restauracin final se e zinc-eugeno debe coloca ar en la pie eza dentaria. (14)

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F Figura N20: 2 Hemost tasia con un na torunda a de algodn n estril.

Figura N21: Aplic cacin del me edicamento o en torunda as previamen nte exprimidas.

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El formocresol es un agente fijador, que tiene capacidad momificante. Provoca una desnaturalizacin de las protenas de la pulpa radicular ms prxima a la cmara pulpar y difunde hacia la pulpa ms apical, fijando los tejidos en mayor o menor medida. En la mayora de los casos permite una reabsorcin normal y exfoliacin de los dientes temporales, es un germicida potente, debido a su alta alcalinidad, no provoca reabsorciones internas y presenta un elevado porcentaje de xito clnico (7). El formocresol ha sido uno de los medicamentos ms populares en el tratamiento de pulpotoma en la denticin primaria en los ltimos 60 aos. A pesar de no tener atributos curativos de ningn tipo, la droga ha demostrado ser un xito clnico moderado y ha alcanzado gran popularidad con un xito clnico que va desde 55% a 98% (4, 7, 16, 18, 19). En un estudio afirmaron que la dosis alta de formocresol produce efectos txicos en el organismo, otros autores dijeron que las dosis utilizadas en dicho estudio eran dosis muy altas comparadas a las utilizadas clnicamente en el hombre, por lo que los resultados no podan ser relacionados a la prctica odontolgica diaria. En otro estudio los mismos autores sealaron que las cantidades de formaldehido absorbidas sistmicamente a travs de la pulpotoma eran pequeas y que no nos contraindicaban el uso del formocresol (14). La evidencia experimental ha sugerido que los vapores del formaldehdo se inhalan y pueden ejercer efectos txicos en sitios remotos, as como en el tracto respiratorio (16). Pero tambin debemos considerar que el formaldehdo se encuentra en el aire que respiramos, el agua que bebemos y la comida que comemos. Aunque la ingesta diaria de alimentos es difcil de evaluar, la Organizacin Mundial de la Salud ha estimado en 1,5 a 14 mg / das (media 7,8 mg / da), la ingesta diaria estimada de formaldehdo de los alimentos en una dieta norteamericana a los 11 mg/da. El motor de escape de los automviles y camiones sin convertidores de catalizador contienen formaldehido. El compuesto tambin se encuentra, o es liberado en muchos hogares por productos tales como antispticos, lavavajillas lquidos, suavizantes de ropa, limpiadores de alfombras, esmalte de uas, endurecedores de uas y algunos productos dermatolgicos, productos

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de papel, adhesivos, pinturas de ltex, plsticos, algunas telas de planchado permanente, productos de madera y los productos del tabaco (19). Adems de su inhalacin y la ingestin de formaldehdo, los seres humanos producen formaldehdo como parte del metabolismo celular normal. Por ejemplo, el formaldehdo es formado durante el metabolismo de aminocidos. Por otra parte, los seres humanos estn bien equipados fisiolgicamente a manejar esta exposicin a travs de mltiples vas para conversin de formaldehdo y su producto de la oxidacin formiato. El tomo de carbono liberado durante el metabolismo de formaldehdo y formiato se deposita en de "una piscina de carbono", que, a su vez, se utiliza para la biosntesis de purinas, timidina, y otros aminocidos que se incorporan en el ARN, el ADN y las protenas durante la sntesis de macromolculas (20). El formocresol es altamente txico para las clulas, estudios clnicos en humanos muestran que el formocresol causa reacciones inflamatorias severas o necrosis de la pulpa, en un 47%, sin embargo la cantidad de formocresol que puede ser absorbida es mnima. (7).

A pesar de ofrecer buenos resultados, su utilizacin se cuestiona por ciertos estudios que le han atribuido efectos adversos, tales como: toxicidad sistmica, potencial mutagnico y potencial carcinognico (4). La preocupacin por el uso de formaldehdo ha sido expresada hace algn tiempo, pero hasta hace poco, la evidencia ha sido ambigua. En Los estudios en animales, el formaldehdo ha demostrado ser mutagnico en Escherichia Coli y la mosca de la fruta Drosophila (16). Otras investigaciones han observado su difusin a travs del pice radicular, evidenciando: citotoxicidad, daos a nivel apical, periodontal y en el sucesor permanente. La mayora de dichos estudios fueron in vitro o en animales, adems, el tiempo y la concentracin del formocresol utilizados eran tan grandes que no se ha encontrado evidencia cientfica que apoye esos resultados en la clnica en humanos (4). Diversos estudios histolgicos, han demostrado los efectos del formocresol en las pulpas de dientes temporales y permanentes en humanos. En un estudio realizado la aplicacin

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de bolitas de algodn embebidas con formocresol provoc la fibrosis y acidoflia en la superficie pulpar en un corto tiempo. Tras la exposicin al formocresol durante un periodo de 7-14 das, en la zona se hicieron evidentes tres zonas distintas (14): 1. Una zona amplia de fijacin acidfila 2. Una zona amplia de tincin plida y disminucin de las clulas y de la definicin de las fibras (atrofia) 3. Una zona amplia de clulas inflamatorias, concentradas en la unin con la zona de tincin plida y con difusin apical hacia el interior del tejido pulpar normal. Aun que el fundamento de su uso no es claro, presumiblemente fija el tejido radicular afectado e infectado, de modo que una inflamacin crnica sustituye la inflamacin aguda. En los ltimos aos, se han levantado voces contra el uso de formocresol debido a su toxicidad, prohibindose en varios pases. Sin embargo, la tcnica de pulpotoma con formocresol todava se ensea en todas las escuelas dentales de EEUU y de muchos otros pases (15,18). El uso del fomocresol ha sido criticado recientemente por el posible peligro de la absorcin sistmica de formaldehdo y los estudios sobre toxicidad y carcinogenicidad (3). Tras la administracin sistmica de formocresol en animales de experimentacin, el compuesto se distribuye por todo el organismo. La metabolizacin y excrecin del formocresol absorbido ocurren por va renal y pulmonar. El resto del formocresol se fija a los tejidos principalmente en los riones, el hgado y el pulmn, cuando se administr en dosis elevadas, se observaron efectos txicos agudos como alteraciones cardiovasculares, alteraciones enzimticas en sangre y orina, as como signos histolgicos de lesiones celulares en rganos vitales (14). Estudios en humanos realizados a largo plazo, han encontrado un mayor riesgo para la leucemia, en particular leucemia mieloide, en trabajadores de la salud otros profesionales expuestos al formaldehdo, mientras que otras investigaciones no apoyan estos resultados. Posibles asociaciones tambin se han sugerido entre el formaldehdo y el cncer de

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pulmn de los profesionales en contacto con este producto, adems de problemas a nivel de nasofaringe, el estmago, los senos paranasales, prstata, cerebro y pncreas. Sin embargo, estas asociaciones siguen siendo incompatibles (16). La Internacional Agency for Research on Cancer, clasific en 1994 al formaldehdo como cancergeno para los humanos (8), razn por la cual se contina en la investigacin de otros productos y tcnicas que puedan ofrecer una alternativa a su uso .En junio del 2004, la Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (IARC) clasifico al formaldehido como cancergeno para los seres humanos. El experto grupo de trabajo determin que ahora hay suficiente evidencia que el formaldehdo provoca cncer nasofarngeo en seres humanos (16). El Instituto Nacional de Seguridad en el Trabajo y salud en los Estados Unidos ha declarado que el formaldehdo constituye un peligro inmediato para la salud y la vida en las concentraciones de 20 partes por milln (ppm) (20). La sugerencia del reemplazo del formocresol en odontologa peditrica se justifica por las preocupaciones de seguridad que se ha promovido (sin xito en Amrica del Norte). Esto ha estimulado las investigaciones de alternativas al formocresol, algunos de los cuales han demostrado eficacia equivalente a la de este medicamento Este tipo de investigacin en alternativas es no slo bienvenida. Sin embargo, hasta que ese objetivo se logre, el formocresol debera seguir utilizndose en el tratamiento pulpar en pediatra (20). En una nota de prensa, la IARC declar que no era suficiente evidencia que el

formaldehdo provoca el cncer nasofarngeo, la evidencia limitada que causa problemas nasales y en senos paranasales adems carcinoma de seno maxilar, pero tampoco no haban pruebas suficientes de que el formaldehido causa leucemia en humanos. Los dentistas que afirman que no ha sido demostrado que el formocresol causa enfermedades en los seres humanos ignoran las pruebas utilizadas por la IARC para clasificar formaldehdo como carcingeno para el ser humano (21). En cuanto a sta tcnica podemos decir que el uso del formocresol en odontologa no es daino para los seres humanos debido a la poca cantidad que se usa de este medicamento.

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Los estudios que mencionan que es txico para el ser humano han utilizado cantidades grandes como se ha mencionado anteriormente, adems se ha probado que el formocresol diluido 1/5 tiene los mismos efectos que el formocresol al 100%. Tambin debemos mencionar que los precios de este producto son bajos y es de fcil utilidad. Por ello aun se sigue utilizando en la prctica odontolgica.

B. Glutaraldehdo
El glutaraldehdo es una alternativa qumica que ha sido propuesta para el tratamiento de las pulpotomias en dientes primarios, y ha recibido particular atencin como sustituto del formocresol porque es un fijador suave y potencialmente menos toxico. Adems es un potente antisptico y antibacteriano, con una molcula muy grande, lo cual hace que su distribucin sistmica sea ms limitada cuando se comprara con el formocresol (2). El glutaraldehdo es un tipo de aldehdo de bajo peso molecular (1), que se propuso como nuevo agente fijador de tejido en 1975. Es un producto con capacidad para fijar tejidos, que presenta un menor grado de penetracin que el formocresol y provoca menos lesiones apicales y menor necrosis. Es un germicida potente y algunos autores consideran que se trata de un agente con el que se consigue un xito clnico elevado con un buen pronstico (1). Luego de los pasos mencionados anteriormente, se prepara una bolita de algodn estril embebida en glutaraldehdo al 2% previamente exprimida antes de colocar en la entrada de los conductos radiculares, se espera 5 minutos y luego se puede proceder a restaurar la pieza dentaria (14). Los estudios de Ranly y colaboradores recomiendan la aplicacin de glutaraldehdo tamponado al 4% durante 4 minutos, o bien al 8% durante 2 minutos. (14), pero la concentracin comnmente usada para tratamientos pulpares es glutaraldehdo al 2%. Esta concentracin ha demostrado ser eficaz para obtener una fijacin superficial adyacente y ha demostrados ser eficaz en el xito tanto clnico como radiogrfico (1, 2).

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Las indicaciones, contraindicaciones y la tcnica de la pulpotomia con glutaraldehdo son las mismas que las de la pulpotoma con formocresol (14). El tiempo de aplicacin de glutaraldehdo fue valorado en pulpotomas con glutaraldehdo al 2% en primates, con distintos tiempos de aplicacin segn el grupo: uno o cinco minutos. En el anlisis histolgico realizado 24 semanas despus encontraron mejores resultados tras cinco minutos de aplicacin del glutaraldehdo, que aplicndolo durante un minuto (21). Sin embargo Hill y colaboradores en un estudio in vitro concluyeron que el glutaraldehdo al 3.125% durante 5 minutos podra ser recomendado como sustituto del formocresol, ya que con esta concentracin y este tipo de bactericida no se vea afectada la morfologa del tejido pulpar (2). Numerosas evidencias han llevado a algunos investigadores a sugerir que en los procedimientos de pulpotoma qumica de los dientes temporales el formocresol debera sustituirse por glutaraldehdo u otras tcnicas. Muchos estudios han demostrado que mediante la aplicacin de una solucin acuosa de glutaraldehdo al 2-4% se consigue una rpida fijacin de superficie del tejido pulpar subyacente, aunque de profundidad limitada. Al revs de la respuesta variada que se observa con el formocresol, al emplear glutaraldehdo un porcentaje elevado del tejido pulpar subyacente permanece vital y libre de inflamacin. Por debajo de la zona de aplicacin existe una estrecha zona de tejido eosinfilo fijado y comprimido que apicalmente se mezcla con el tejido pulpar vital de aspecto normal. Con el tiempo, la zona fijada con glutaraldehdo se sustituye por un tejido colagenoso denso gracias a la accin de los macrfagos: por lo tanto en estos casos conserva la vitalidad del conducto radicular (14). La distribucin sistmica del glutaraldehdo en una pulpotoma, fue evaluada, su

citotoxicidad y mutagenicidad han sido informados como resultados similares a los efectos del formocresol. Los estudios clnicos han evaluado el uso de 2% glutaraldehdo tamponado aplicada durante 5 minutos sobre el tejido pulpar de los dientes primarios para lograr el efecto fijador Bukleys (1).

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En un seguimiento de 24 meses de pulpotomas realizadas con glutaraldehdo al 2%, el porcentaje de fracaso alcanzo el 18% a los 2 aos, por los autores no pudieron justificar su uso en comparacin con el formocresol. Al examinar las evidencias disponibles por lo que a respecta a la toxicidad, mutagenicidad y distribucin sistmica de glutaraldehdo, otros autores no recomiendan la sustitucin de glutaraldehdo por formocresol en la pulpotomia. Asimismo, la mayora de los centros docentes continan enseando la tcnica de formocresol, que tambin es utilizada por la mayora de odontopediatras (14). La mayora de estudios realizados al glutaraldehdo son a corto plazo. Segn algunos autores existe un alto porcentaje de fracasos usando glutaraldehdo cuando el seguimiento es a largo plazo. Al tener efectos txicos similares al del formocresol no se recomienda como sustituto apropiado (1, 2).

C. Electrocoagulacin
La tcnica de electrociruga de las pulpas dentales se public ya en 1957, no fue hasta 10 aos ms tarde que Mack se convirti en el primer odontlogo de EE.UU que haca habitualmente pulpotomas por electrociruga. En su texto de 1957 sobre electrociruga. Oringer tambin defendi esta tcnica (14). En 1982, Anderman describe la pulpotoma electroquirrgica en la denticin decidua como mtodo de tiempo-eficiente que est relativamente libre de complicaciones postoperatorias (1). La electrociruga es una tcnica no farmacolgica hemosttica, utilizada para la amputacin de la pulpa coronal inflamado antes de colocar un material de revestimiento. La electrocoagulacin puede definirse como la aplicacin de una corriente alterna de alta frecuencia cuyo efecto termal se usa para destruir o seccionar los tejidos vivos. Existe hemorragia despus de su utilizacin, aunque muy reducida. (1). Los bisturs elctricos pueden trabajar de cuatro maneras: coagulando, disecando, por electro-desecacin y por fulguracin. El procedimiento carboniza y desnaturaliza el tejido pulpar, produciendo una capa de necrosis coagulativa, que acta como una barrera entre el material base de revestimiento colocado y el tejido radicular sano (1).

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Los pasos de pulpotoma electroquirrgica son los mismos que los utilizados en la tcnica con formocresol con extirpacin del tejido de la pulpa dental coronal. Se colocan unas bolitas de algodn estriles grandes en contacto con la pulpa y se ejerce presin para conseguir la hemostasia. Se ajusta a una potencia de 40% (a 2W) el Hyfrecator Plus 7797 y para suministrar el arco elctrico se utiliza un electrodo dental 705. Se retiran con rapidez las bolitas de algodn y se coloca el electrodo a 1-2mm por encima del mun pulpar (Figura N 22: Electrodo a 2mm del mun pulpar). Se deja que el electrodo elctrico se introduzca en el mun pulpar durante un segundo y se aparta 5 segundos. De este modo se minimiza la transferencia de calor y electricidad, manteniendo el electrodo lo ms lejos posible del mun pulpar y la estructura dental pero permitiendo que actu el arco elctrico. Si es necesario, este procedimiento puede repetirse hasta un mximo de tres veces. A continuacin se pasa al siguiente mun y se repite el procedimiento. Cuando ste se ha realizado de manera correcta, los muones pulpares tienen un aspecto seco y oscuro. Luego se obtura la cavidad pulpar mediante la colocacin directa de oxido de zinc-eugenol contra los muones (14). La electrociruga conduce a una buena visualizacin sobre lo que es la homeostasis, y se realiza en menos tiempo que el formocresol. En el estudio realizado por Mack y Dean, la tasa de xito de pulpotoma electroquirrgica fue significativamente ms alta que para la pulpotoma con formocresol. Melgy y colaboradores compararon el tejido pulpar radicular de piezas tratadas con formocresol y electrociruga en un estudio elaborado en perros, Ellos encontraron que los dientes tratados con pulpotoma con electrociruga o la eliminacin mecnica de la pulpa coronaria mostraron menos reacciones histopatolgicas de los dientes tratados por pulpotoma con formocresol (5).

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Figura N 22: Elect trodo a 2mm m del mun n pu ulpar es que han investigad do el uso d de este sist tema en pu ulpotomas de dientes s Los autore temporales, recomien ndan el em mpleo de la funcin n corte-coagulacin para estos s procedimie entos. A trav vs de la utilizacin de el bistur el ctrico, se c consigue desvitalizar la a pulpa came eral, en este caso, de fo orma fsica, al revs de lo que suce ede cuando se utiliza el l formocreso ol, en que esta e desvita alizacin oc curre de fo orma qumic ca (22). Sin n embargo, tambin se e recogen resultados desfavorab bles de otr ros estudio os con el empleo de e electrocirug ga en pulpo otomas de dientes dec ciduos, sugi iriendo que la tcnica con c electrobistur no mantiene la l pulpa en n condicion nes vitales evoluciona ando inclus so hacia la a ma. En estos tratamie entos tamb bin fue observada una u intensa a necrosis de la mism flamatoria, mostrando m l la formacin n de absces sos en el per riodonto, lo o infiltracin celular infl racin com mpleta no se e logra a pesar p de la formacin de puentes s que indica que la cur dentinarios (1).

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II.2.2 Pr reservaci in
En este enf foque se conserva c al mximo la a vitalidad pulpar p sin i inducir a la a reparacin n dentinaria. (Desvitaliz zacin mni ima no ind ductiva) y est e asociad do al sulfat to frrico y laser.

A. Sulfat to frrico o
El Sulfato frrico (15,5%) ha sid do ampliam mente invest tigado y rep portado en animales y estudios en . n humanos s como ag gente hemo osttico en procedimi ientos de pulpotoma p (Figura N 23: Fra asco de sul lfato frrico o) (1). El sulfato fr rrico es un compuesto o qumico no o aldehdo de estructu ura qumica a Fe2 (SO4)3 de pH ligeramente l cido, con n propiedades bacteriost tticas.Inici ialmente, en n odontolog ga se utiliz zaba el sul lfato frrico o como agent te hemostt tico y coagu ulante en cir ruga oral, as a como pa ara provoca ar retraccin n gingival pa ara la toma a de impre esiones (17). Aunque su mecani ismo de ac ccin no se e conozca totalmente, parece p ser, que el sulf fato frrico en contact to con el te ejido pulpar r omplejo de ion proten na-hierro, y l la membran na de este co omplejo sel lla los vasos s forma un co cortados mecnicame m ente produ uciendo he emostasia. Debido a que se forma una a aglutinacin de las pro otenas sang guneas com mo resultad do de la reac ccin de la sangre con n los iones d de sulfato e hierro ad dems por el pH cid do de la so olucin. La as protenas s aglutinadas s forman tap pones que ocluyen o los orificios o cap pilares (17).

Figura N 23: Dispen nsador de sul lfato frrico o.

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Actualment te se usa el sulfato f rrico en la marca de

ASTRINGEDENT, que es una a

solucin de e sulfato f rrico al 15 5.5% (Figu ura N 24: Carga de la jeringa con sulfato o frrico. y F Figura N 25: 2 Jeringa con c microbr rocha lista para p la aplic cacin.) (12 2).

Figur ra N 25: Jeringa J con microbroch ha lista par ra la aplicac cin. Figura N 24: Car rga de la jeri inga c sulfato frrico. con Luego de realizar r la hemostasia a lavamos con suero fisiolgico y colocamo os el sulfato o frrico al 1 15.5% (Figu ura N 26: : Aplicacin del medic camento so obre los mu uones.) por r espacio de e 10 a 30 segundos, limpiamos las superf ficies con una torund da estril y previament te embebida a en suero fisiolgico fi (F Figura N 27: Limpie eza de la sup perficie con n suero fisiol lgico. y lu uego proced demos aplicar el mater rial de base, , para luego o colocar el l material de e restauraci n. (Figura N 25: Aplicacin del l material de restauraci in.).

Figu ura N 26: Aplicacin n del medica amento sob bre los mu ones. Figura N 27: Lim mpieza de la superficie con suero fisiolgico.

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Figur ra N 28: Aplicacin A d de la base de d xido de z zinc eugen nol.

Figura a N 25: Ap plicacin de el material de d restauraci in.

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Segn Schroeder, tericamente el sulfato frrico puede ser usado en el tratamiento de pulpotomas debido a su mecanismo hemosttico capaz de minimizar los cambios inflamatorios crnicos y la resorcin interna que se cree se asocia con la formacin de un cogulo fisiolgico (17). Landau y Johnson realizaron los primeros estudios de la respuesta pulpar frente al sulfato ferroso en dientes de monos. En su estudio observaron resultados histolgicos favorables utilizando sulfato frrico en 15.5% comparado con el hidrxido de calcio en dientes de monos. Posteriormente, Fei observ buenos resultados clnicos con el uso de sulfato frrico en pulpotomas realizadas en dientes primarios de humanos. Davis y Furtado tambin encontraron buenos resultados clnicos con el uso de sulfato frrico realizando pulpotomas en dientes deciduos en nios brasileos. Los estudios en humanos con sulfato frrico son limitados en tiempo y en tamao de muestra. Adicionalmente, los estudios de sulfato frrico a largo tiempo con muestras grandes nos llevaran a encontrar una nueva opcin que supere al uso del formocresol (17). Estudios clnicos realizados en nios, como los llevados a cabo por Fei y colaboradores registraron buenos resultados se realizaron 83 pulpotomas en dientes deciduos comparndolo con el formocresol, despus de un ao de estudio, los resultados mostraron que 28 de los 29 molares tratados con sulfato frrico fueron un xito clnico. Mientras que solo el 21 de los 27 dientes tratados con formocresol mostraron xito clnico (22). Basado en pruebas disponibles hasta ahora, el sulfato frrico y el formocresol muestran resultados similares. Un estudio a bases de pruebas clnicas se sulfato frrico y formocresol en un meta anlisis en donde se concluyo que los tratamiento realizados con formocresol y sulfato frrico tienen xitos clnicos y radiogrficos similares (1).

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B. Lser
El uso de la radiacin laser ha sido sugerido como una tcnica no farmacolgica en pulpotoma de dientes deciduos. De acuerdo con Einstein (1917), sobre ciertas condiciones, la incidencia de la luz sobre la materia podra causar una emisin adicional de luz, que pasa, entonces a conocerse como emisin estimulada el primer paso en direccin al desarrollo del lser (24). Maiman (1960), en los Estados Unidos de Amrica, coloc la teora de Einstein en prctica construyendo lo que sera el primer laser (Siglas de light Amplification by Stimulated Emision of Radiation- amplificacin de la luz por emisin estimulada de radiacin), utilizando un cristal de rub visible, inicindose, as el desarrollo de investigaciones relacionadas con la utilizacin de la luz laser que permitir la construccin de lseres con diferentes longitudes de onda (24). Desde el desarrollo del lser de rub en 1960, las diferentes formas de lseres han sido evaluadas en estudios con animales para sus aplicaciones en odontologa. Sin embargo, su uso en pulpotomas fue publicado por primera vez en 1985, cuando Shoji y otros. Evaluaron el lser de dixido de carbono en modelos caninos (1). En odontologa, los efectos de la radiacin lser sobre pulpas de dientes permanentes en desarrollo y de dientes deciduos sometidos a pulpotoma, comenzaron a investigarse en los aos 80 (Figura N 30: El laser sobre el mun) (24). Lseres utilizados en odontologa: Nd: YAG Dixido de carbono (CO2) arseniuro de galio- aluminio

La luz del lser puede ser absorbida, y transmitida parcialmente, en los diferentes sitios del tejido diana. Dependiendo de la cantidad de energa absorbida, los efectos que nos proporciona son los de la coagulacin, vaporizacin o una combinacin de los dos. Diferentes longitudes de onda del lser tienen una penetracin de diferentes tejidos y

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propiedades trmicas en funcin n de la ca antidad de absorcin contra la cantidad c de e dispersin. (24) aja intensid dad en tratam mientos end dodnticos conservado ores como pulpotomas p s Lser de ba en dientes deciduos, d promueve un na accin an nalgsica an ntiinflamato oria y bioes stimuladora, con formac cin de una a barrera mi ineralizada. De cualquier modo se egn Riberi iro y Zezell l (2004), el uso u del trat tamiento se e constituye e en campo de investig gacin a ex xplorar, que e llevara muc chos aos para que sea totalmente explicado (24). (

Figu ura N 30: El laser sob bre el n. mu

a salud, las aplicacio ones del ls ser mas es studiadas so on aquellas s En las ciencias de la das por los s efectos t rmicos (cuando la energa e la energa ad dsorbida se e determinad transforma subsecuen ntemente en n calor), de ebido a la posibilidad d de emisi n de altas s potencias para p coagu ular, vapori izar o abla acionar teji idos biolg gicos. En ciruga, c por r ejemplo, la a radiacin de lser ap plicada con n una poten ncia de algu unas decena as de watts s

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equivale a un bistur de luz, permitiendo operaciones seguras, con menor riesgo de sangrado y buenas condiciones de esterilizacin (24). En contraste con los procedimientos quirrgicos clsicos realizado en tejido oral blando, varios investigadores han reportado el uso de tratamientos con lser, incluyendo la coagulacin y la hemostasia de los vasos sanguneos pequeos, ausencia de dolor y esterilizacin inmediata. Sin embargo, tambin hay diferentes opiniones sobre los efectos secundarios de la radiacin lser en tejidos perirradiculares (Bahcall et al. 1992). Coj, NdiYAG y lser de argn han sido ms a menudo utilizados en la odontologa hasta ahora (Frentzen y Koort 1990) (11).

En 1985, Shogi y colaboradores relataron los efectos de la radiacin lser de dixido de carbono (CO2), un lser de alta potencia, sobre la pulpa dentaria de perros adultos. El tejido pulpar fue preparado para anlisis histolgico inmediatamente despus de la radiacin. Dentro de las o condiciones examinadas, la potencia de 60W y el periodo de tiempo de 0.5 segundos produjeron el limite ms favorable entre el tejido normal y el tejido necrtico, no habindose observado dao detectable en las porciones radiculares de la pulpa irradiada (11). El lser de CO2, debido a su afinidad por el agua, es muy absorbido por el tejido hmedo, independientemente de la pigmentacin. La principal accin del Nd: YAG lser es la accin de la coagulacin, y la absorcin del rayo lser depende en gran medida pigmentacin. El Nd: YAG lser de rayo penetra ms profundamente en el agua, los tejidos blandos y el tejido duro que el CO2, lser (Luomanen et al 1994) (11).

En nios de 6 -10 aos de edad, Elliot y colaboradores compararon la utilizacin del lser con el formocresol en caninos deciduos sin caries de nios programados para extraccin. En el estudio se analizaron 30 piezas los autores no encontraron diferencias estadsticamente significativas entre el grupo tratado con formocresol y el grupo tratado con laser. Se identificaron zonas de reabsorcin interna aislada en uno de los dientes tratados con formocresol, y en dos de los dientes tratados con lser. A estos autores les

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preocupaba el umbral de energa necesario para crear las condiciones necesarias para minimizar la respuesta inflamatoria. En relacin con los sntomas y los datos clnicos e Histolgicos, los autores llegaron a la conclusin de que el lser de dixido de carbono puede compararse favorablemente con el tratamiento con formocresol. Sin embargo, tambin opinaron que deben hacerse ms estudios para establecer la energa ideal para maximizar la respuesta pulpar ptima y analizar los efectos del tratamiento sobre pulpas con exposiciones previas por caries (14). Las primeras descripciones de la aplicacin de lser en odontologa se publicaron en 1964 por Stern y Sognnaes, los cuales relataron que el esmalte dental podra ser vaporizado por el lser de rub. No obstante, se observaron serios daos al tejido ocasionando cavidades con seales de carbonizacin .desde entonces los autores han investigados los efecto del lser sobre los tejidos bucales (24). En 1997, Jukic y colaboradores estudiaron la respuesta histolgica de la pulpa dental en premolares y molares de perros, el tejido pulpar expuesto fue irradiado con laser CO2 o de Nd: YAG. Las observaciones fueron realizadas entre 30 y 45 das despus de tratamiento. Los resultados mostraron que la radiacin causo carbonizacin, necrosis, infiltrado de clulas inflamatorias, edema y hemorragia en el tejido pulpar. Hubo pequea evidencia histolgica de reparacin, con la formacin de una barra de dentina (24). En 1996 Ribeiro estudio histolgicamente la respuesta pulpar de dientes deciduos con tratamiento de pulpotomas e irradiados, o no, por un lser de baja intensidad, semiconductor de arseniuro de galio- aluminio, utilizando los segundos premolares y los primeros molares superiores e inferiores de nueve perros. Los periodos de experimentacin fueron de 7, 15 y 30 das (grupo I, grupo II, y grupo III respectivamente). Con anestesia general, en cada animal se realizaron 6 pulpotomas. En los dientes irradiados, cada entrada de canal radicular sufri radiacin, colocndose la punta del instrumento, especialmente fabricado para el experimento, en contacto con el tejido pulpar remanente por 60 segundos, resultando en una intensidad de energa 135.61/cm2. Todos los dientes tratados recibieron una capa de cemento de ionmero de vidrio. Los resultados sugirieron que el grupo I, ocurri una mejor respuesta pulpar para los elementos pulpotomizados e irradiados, que entre los elementos no irradiados. Esta

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mejor respuesta disminuyo en el grupo II. Hubo un agravamiento de las condiciones de la pulpa radicular en el grupo III, tanto en los elementos irradiados cuanto en los no irradiados, inclusive con necrosis total de la pulpa presente en un 60% de los elementos. La autora concluy que el tratamiento de la pulpa de dientes deciduos con lser de baja intensidad no se constituye en una alternativa viable a las tcnicas farmacolgicas de pulpotoma (24).

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II.2.3 Regeneracin
En esta lnea se persigue la estimulacin de la funcin pulpar para poder obtener la formacin de puente dentinario. Aqu estn el hidrxido de calcio, MTA, y colgeno.

A. Hidrxido de calcio
La pulpotoma con hidrxido de calcio fue muy estudiada en 1940 hasta 1950, ya que este material se consideraba aceptable desde el punto de vista biolgico, en vista de que mantena la vitalidad pulpar y favoreca un puente de dentina restauradora (7). Hidrxido de calcio [Ca (OH) 2], ha sido ampliamente utilizado en odontologa debido a sus propiedades antibacterianas y su biocompatibilidad favorable en comparacin con otros agentes antibacterianos, tiene la capacidad de formar un puente dentinario reparativo. Este material fue propuesto como una alternativa al formocresol en pulpotomas de dientes deciduos (1, 2). Fue el primer agente utilizado para mostrar la capacidad de inducir la regeneracin de la dentina. Un blanco, cristalino, muy alcalino, y ligeramente soluble, Ca (OH) 2 se disocia en iones de hidrxido de calcio y en la solucin. Los iones de calcio reaccionan con el dixido de carbono en los tejidos productores de granulaciones de calcio. Este proceso conduce a una acumulacin de fibronectina, que permite la adhesin celular y la diferenciacin, resultando en un puente de tejido dentinario. Para que esta mineralizacin se produzca, el Ca (OH) 2 tiene que estar en contacto directo con el tejido. Inicialmente, una zona necrtica se forma junto a la Ca (OH) 2. A continuacin, se forma un puente de dentina directamente en contra de la zona de necrosis o la zona necrtica se reabsorbe y se sustituye por un puente de dentina (25). Luego de haber seguido los pasos previos, y luego de haber logrado una hemostasia aplicamos una torunda de algodn impregnada con hidrxido de calcio y se espera a que actu el medicamento en los muones y se coloca una capa de hidrxido de calcio sobre ellos se espera a que seque y se coloca un cemento a base de oxido de zinc y eugenol. A pesar de su amplia aplicacin, las bajas tasas de xito en el recubrimiento pulpar y

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pulpotomas han limitado el uso de Ca (OH) 2 como un apsito en pulpotomas en denticin decidua. Investigaciones han demostrado que el uso de Ca (OH) 2 da lugar con frecuencia a un desarrollo de inflamacin crnica de la pulpa y la incidencia reabsorcin radicular. (1) La desventaja principal de este material es la reabsorcin interna, que, como se pensaba, era estimulada por dicho material. Esta reabsorcin es producida por un coagulo de sangre que interviene entre el material y el tejido pulpar. (1, 2). En 1962 se compar la tcnica de la pulpotoma con formocresol con la tcnica del hidrxido de calcio en caninos deciduos, y se encontr que el formocresol produca un xito clnico del 95% al trmino de un ao. En el examen histolgico, aunque se observ fijacin del tejido pulpar y algo de prdida de la definicin celular, fue evidente el tejido sano y vital en el tercio apical. La tcnica del hidrxido de calcio se consider con un xito del 61%, observndose la formacin de puentes de dentina en el 50% de los casos examinados (7).

B. MTA
El agregado trixido mineral fue descrito por primera vez en la literatura en 1993 por Lee, Monsef y Torabinejad, este material ha sido investigado y empleado en mltiples y diversas intervenciones quirrgicas y no quirrgicas en el mbito odontolgico. El MTA ha sido utilizado experimentalmente por muchos aos y fue aprobado para el uso en humanos por la American Food and Drug Administration (FDA) en 1998 (2). El agregado de trixido mineral (MTA) fue descrito por primera vez por Lee y colaboradores en 1993. Es un polvo fino, inicialmente de color gris y actualmente tambin de color blanco, formado por partculas hidroflicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratacin del polvo genera un gel coloidal que tarda algo menos de cuatro horas en solidificarse. Es un cemento dental cuyo nombre comercial actual es ProRoot-MTA (Denstply/Tulsa Dental; Tulsa, OK, USA) (Figura N 31: Presentacin de MTA). La Administracin Americana de Alimentos y Drogas (FDA) aprob en 1998 el MTA como un material endodntico teraputico para humanos (15).

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Figura N 31: Pre esentacin de d MTA uesto princi ipalmente por p partcula as de silicat to triclcico o, aluminato o triclcico, Est compu silicato dic clcico y alu uminato fr rrico tetrac lcico. El polvo p tambi in incorpor ra xido de e bismuto qu ue le da una a radiopacid dad ligeram mente superior a la de l la dentina, y sulfato de e calcio dihid dratado. En investigaciones recien ntes se ha visto que esta a composici in es Similar a la a del cemen nto Portland (15). El MTA es st compue esto por div versos xido os minerale es, donde el l calcio es el principal l in. Su com mposicin es la siguient te (4): Compuestos clcicos (75 5%): lcico. - Silicato tricl luminato tri iclcico. - Al - Silicato diclc cico. luminato fr rrico tetrac lcico. - Al xido de bism muto (20%) ). ulfato de ca alcio dihidra atado y slic ca cristalina. (4.4%). Su Residuos inso olubles (0.6 6%) ealizar los previos, p se lava l con su uero fisiolg gico y se rea aliza la hem mostasia con n Luego de re una bolita d de algodn ligeramente e humedecid da en suero o, luego se p procede a la a mezcla del l material en n una propor rcin de 3 de d polvo y u una de soluc cin (segn n el fabrican nte, (Figura a N 32: Po orciones de el material 3 de polv vo 1 de sol lucin. (To omado del artculo de e

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Contreras M M, Sez S, S Bellet L Pulpotomas con MT TA en mola ares primarios. 2007; 7 (4):168-174 4). dicha me ezcla debe tener t una co onsistencia adecuada (Figura F N 33: Mezcla a del materia al en platina a estril (T Tomado del artculo de e Contreras M., Sez S, S Bellet L .Pulpotomas con MT TA en mola ares primari ios. 2007; 7 (4):168-174) , segui ido se debe e n de la pulpa p la pa asta obtenid da de la me ezcla de MT TA polvo y colocar la en el mu alina estril, con ayuda a de un por rta-amalgam ma. Posterio ormente se coloca una a solucin sa pasta tempo oral y se re estaura defin nitivamente el diente co on una coro ona de acero o inoxidable e (Figura N 34: Apli icacin del l MTA sob bre los mu uones (To omado del artculo de e M, Sez S, S Bellet L Pulpotomas con MT TA en mola ares primarios. 2007; 7 Contreras M (4):168-174 4) (15).

Figu ura N 32: Porciones P d del material 3 de polvo 1 de so olucin. (To omado del artculo a de Contreras C M M, Sez S, Bellet L Pulpotom as con MTA A en molare es primar rios. 2007; 7 (4):168-17 74)

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Figur ra N 33: Mezcla M del material m en platina estri il (Tomado o del artculo o de Contre eras M., Sez z S, Bellet L .Pulpotom mas con MT TA en mo olares prima arios. 2007; ; 7 (4):168-174)

Figur ra N 34: Aplicacin A d del MTA sob bre los muon nes (Tomad do del artcu ulo de Contr reras M, Sez z S, Bellet L Pulpotom mas con MT TA en mo olares prima arios. 2007; 7 (4):168-1 174)

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Las caractersticas del MTA dependen del tamao de sus partculas, de la proporcin polvo-agua que incorporemos, de la temperatura, de la existencia de aire atrapado y de su manipulacin (1). El MTA es un material biocompatible y habilita el sellado, caracterstica que favorece el proceso de curacin pulpar, la reduccin de infeccin bacteriana y la formacin de dentina reparativa, siendo mejor que la amalgama o el xido de zinc-eugenol. Es un polvo que se usa en presencia de humedad, tiene un pH bsico 12,5 de media, su tiempo de fraguado es de 4 horas y resiste una fuerza de 70 MPA10 (15). El MTA tiene otras propiedades como su radiopacidad, que permite un buen control radiogrfico, un nivel de resistencia a la compresin suficiente para ser material de relleno de la cmara pulpar, siempre que sta sea sellada adems con otro material y una baja solubilidad, lo que permite su permanencia en el tiempo de forma estable en la cmara pulpar (11). Se ha demostrado que el MTA tiene la propiedad de estimular las citoquinas, que promueven activamente la formacin de tejido duro, y produce interleukinas. Desde su aparicin en 1993, numerosos artculos han sido publicados en la literatura describiendo las distintas utilidades del MTA en odontologa (15). Segn la literatura revisada es posible afirmar que, en general, el MTA es considerado una excelente alternativa al formocresol para las pulpotomas en molares deciduas. Sin embargo, la mayora de los autores consideran que este material presenta algunas desventajas. Indudablemente, el precio elevado del MTA es el factor ms frecuentemente apuntado como limitacin a la utilizacin de este material en la prctica clnica diaria. El tiempo de fraguado, de 3 a 4 horas, tambin es considerado por algunos autores como una desventaja, principalmente cuando se compara con el tiempo necesario para la conclusin del tratamiento en el caso de utilizacin del formocresol (15).

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C. Colgeno Los productos del colgeno han sido evaluados en estudios en animales. El gel y la solucin enriquecida del colgeno se han propuesto como un medicamento ms en las pulpotomas pero solo ha sido evaluado en animales. Existen variacin de las respuestas histolgicas demostradas como: la regeneracin completa del tejido pulpar y la formacin del puente dentinario (1). El colgeno es otro material biolgico que ha sido utilizado en pulpotomas, obtenindose en este caso resultados muy variables. Se considera que las preparaciones de colgeno acarrean un riesgo mnimo de causar reacciones inmunolgicas adversas, no presentan antigenicidad ni estimulan la produccin de anticuerpos. Estos experimentos se realizaron en pulpas sanas sin evidencia de alguna inflamacin por ende no hay una respuesta verdadera en cuanto a la efectividad de esta tcnica (1). Fuks y colaboradores obtuvieron resultados inaceptables, se observo una necrosis total e inflamacin severa. Adems se observo que solo se haba formado un puente dentinario en 4% de las especies en estudio. Los autores atribuyeron el fracaso a que se utiliz la forma comercial del colgeno, la cual no nos brinda los mismos beneficios que el colgeno original, y a que no permite un correcto sellado del rea tratada y permitiendo el paso de sustancias toxicas (2).

Otras tcnicas.
Protena morfogenticas es un trmino genrico para una familia de protenas que tienen propiedades hueso-inductivo. Se observ ya en 1965 que la matriz sea desmineralizada era capaz de estimular la formacin sea cuando implantado en sitios ectpicos. Se concluy que los factores capaces de autoinduccin estuvieron presentes en la matriz sea y el BMP trmino fue propuesto. Las protenas seas morfogenticas son protenas osteognicas que forman parte del factor de crecimiento tumoral (TGF- ) (1). Las protenas osteognicas (BMP), tambin utilizadas inicialmente en tratamientos de periodoncia, estimulan no slo la formacin de cartlago y hueso en implantaciones intra y extra esqueletales in vivo, sino tambin la dentinognesis y, por tanto, la formacin de puentes dentinarios en dientes. Las propiedades de las BMP parecen derivar de su papel

41

regulador en la diferenciacin celular y se ha observado la presencia de receptores especficos para estas protenas en la pulpa dental. El mecanismo de accin de las BMP comienza por una respuesta inmune celular, seguida de una reabsorcin de las BMP y una proliferacin de clulas mesenquimales, acompaada de una invasin vascular (26). Los estudios realizados en esta rea han trado prometedores resultados basados hasta el momento en dientes de animales con pulpas no inflamadas. Se ha propuesto que las BMP estimulan la induccin y diferenciacin de las clulas mesenquimales, con diversos grados de formacin de puentes de dentina en diente caninos de cerdos y monos. Aunque los estudios han sugerido que la dentina reparativa puede ser inducida por el contacto con BMP y la formacin de puentes dentionarios no es un sigo de regeneracin pulpar (1). La utilizacin de protenas osteognicas en asociacin con colgeno en pulpotomas de dientes de animales de experimentacin, no indujo la deposicin de tejido mineralizado, llevando, incluso, a la formacin de lesiones periapicales visibles radiogrficamente (26). Uno de los roles ms sorprendentes atribudos a las BMP son los efectos sobre; La pulpa dental y la manera en que actan sobre los odontoblastos induciendo la formacin de dentina (2).

42

II.3 Estudios comparativos II.3.1 Formocresol vs MTA

Comparacin Artculos: Fc xCH Molares FC (N) Molares MTA (N) xito Clnico FC N (%) 28(93) xito Clnico MTA N (%) 29(97) xito xito Meses de X- rayos FC X- rayos MTA Seguimiento N (%) N (%) 23(77) 28(93) 6

Cusia et al. (2001)

30

30

Agamy et al. (20044)

20

19

18(90)

19(100)

18(90)

19(100)

12

Jabbarifar et al. (2004)

32

32

29(91)

30(94)

29(91)

30(94)

12

Farsi et al. (2005)

36

38

35(97)

38(100)

31(86)

38(100)

24

Holan et al. (2005)

29

33

24(83)

32(97)

24(83)

32(97)

74

Naik y Hegde (2005)

23

24

23(100)

24(100)

23(100)

24(100)

Tabla N 3: Tomado de Fuks, A.B. Vital Pulp Therapy with New Materials for Primary Teeth: New Directions and Treatment Perspectives. J Endod 2008;34:18-24 En este cuadro presentamos diferentes estudios realizados por diferentes autores en distinto aos entre el 2001 al 2005, donde comparan el xito clnico y radiogrfico del formocresol versus el MTA teniendo en cuenta el tiempo de seguimiento que va desde 6 a 74 meses. Estos estudios tienen como resultado mayor xito clnico promedio de 98% y radiogrfico promedio de 97.3% para el MTA contra los resultados clnicos promedio de 92.3 %y resultados radiogrficos con promedio de 87.8% para el formocresol la diferencia es notaria. Luego de estas comparaciones vemos que el MTA tiene una ventaja sobre el uso del formocresol en terapia pulpar tanto clnico como radiogrfico y

43

podemos decir que el MTA es una tcnica que puede competir muy bien contra al formocresol. (8)(27)

II.3.2 Formocresol vs sulfato frrico

Comparacin Artculos: Fc x CH Molares FC (N) Molares CH (N) xito Clnico FC N (%) 29(96) xito Clnico FS N (%) 29(100) xito X- rayos FC N (%) 22(81) xito X- rayos FS N (%) 28(97) Meses de
Seguimiento

Fei et al. (1991)

27

29

12

Fuksetal.(1997)

37

55

31(84)

51(93)

27(73)

41(93)

35

AktorenyGencay(2002)

24

24

21(88)

21(88)

19(80)

20(84)

24

Papagiannoulis(2002)

60

73

58(97)

66(90)

47(78)

54(74)

36

IbrevicyAlJame (2003)

80

84

78(97)

81(96)

75(94)

77(92)

42-48

Huthetal.(2005)

48

49

46(96)

49(100)

43(90)

42(86)

24

Markovic et al. (2005)

33

37

30(91)

33(89)

28(85)

30(81)

18

Tabla N 4: Tomado de Fuks, A.B . Vital Pulp Therapy

with New Materials for

Primary Teeth: New Directions and Treatment Perspectives. J Endod 2008; 34:18-24 En esta tabla vemos los estudios comparando el xito del sulfato frrico versus el formocresol entre los aos 1991 al 2005 con meses de seguimiento de 12 a 48, con xito clnico y radiogrficos promedio de 92.7% y 83% para el formocresol y los resultados para el sulfato feriico fueron de 93.7 y 86.7 respectivamente. se observa que no existe una diferencia significativa para estos materiales, por lo que podemos concluir que el sulfato frrico ofrece resultados similares a los de formocresol.

44

II.3.3 Formocresol vs hidrxido de calcio.

Comparacin Artculos: Fc xCH Molares FC (N) Molares CH(N) xito Clnico FC N (%) 37(84) xito Clnico CH N (%) 27(77) xito X- rayos FC N (%) 37(84) xito X- rayos CH N (%) 27(77) Meses de
Seguimiento

Waterhouseeta.(2000)

44

35

Hasta exfoliacin

Huthetal.(2005)

48

38

46(96)

33(87)

43(90)

25(66)

24

Markovic 2005

33

34

30(91)

28(82)

28(85)

26(76)

18

Tabla N 5: Tomado de Fuks, A.B . Vital Pulp Therapy with New Materials for
Primary Teeth: New Directions and Treatment Perspectives. J Endod. 2008;34: 18-24 La tabla muestra estudios comparativos entre en fomocresol e hidrxido de calcio en el ao 2000 y 2005 con meses de seguimiento que van desde los 18 meses hasta exfoliacin de las piezas, los resultados fueron de 90.3% en promedio de xito clnico y 86.3% de xito radiogrfico para el formocresol mientras que para el hidrxido de calcio muestran resultados de xito clnico promedio de 82% y el promedio radiogrfico fue de 73%. Estos resultados muestran que el formocresol muestra un xito sobre el hidrxido de calcio. El hidrxido de calcio actualmente ya no se usa en tratamiento de pulpotoma ya que se ha comprobado que causa reabsorciones internas, y ha esto se debe el fracaso de esta tcnica comparada al formocresol.

45

III.

Conclusiones

1. La pulpotoma es una tcnica que nos permite conservar la pieza dentaria, pero debemos tener en cuenta las consideraciones y contraindicaciones para poder tener xito en el tratamiento. 2. Para realizar un adecuado tratamiento es importante un adecuado diagnostico y contar con un buen aislamiento de esta manera evitamos complicaciones indeseables en los tratamientos. 3. Una de las tcnicas ms usadas, que es la del formocresol, est siendo investigada por los efectos txicos que provoca en los seres humanos, pero debemos recalcar que las dosis usadas en odontologa son mnimas, sobre todo si utilizamos el formocresol diludo 1/5. Es por ello que se recomienda usar el formocresol diludo ya que tiene el mismo efecto que el formocresol al 100%. 4. A pesar de que se presentan otros materiales el formocresol sigue siendo el material ms utilizado debido a su fcil utilidad y bajo costo. Sin embargo pertenece a un enfoque antiguo, que es la desvitalizacin hoy en da se estudian otros materiales que pertenecen a otros enfoques ms actuales como la preservacin y la regeneracin. 5. Actualmente las alternativas ms estudiadas son las tcnicas con el sulfato frrico y el MTA. De estas dos alternativas la ms accesible es la de sulfato frrico debido a su bajo costo y a que es una tcnica que nos permite trabajar con rapidez. A diferencia del MTA que tiene un costo elevado y la conservacin de este material.

46

IV.

Referencias bibliogrficas

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