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Rischio infettivologico nel malato critico:

lottica dellinfermiere
Inf Alessandro Monesi
U.O. Rianimazione 118 Osp Maggiore Bologna
Di cosa parleremo:
Il ruolo dellinfermiere
Accenni al rischio infettivologico
La valutazione infermieristica
Un modello di sorveglianza sistematica
Limportanza di un approccio basato sulle evidenze
Alcune raccomandazioni
Codice Deontologico
dellInfermiere
linfermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua
azione allautonomia e al bene dellassistito, assume la
responsabilit in funzione del livello di competenza
raggiunto, avvalendosi della consulenza oppure
declinando la responsabilit quando potrebbe mettere a
rischio la sicurezza dellassistito, si avvale della ricerca e
della riflessione critica per la scelta degli interventi
Codice Deontologico
dellInfermiere
linfermiere ha il dovere di essere informato sul
progetto diagnostico terapeutico, per le influenze che
questo ha sul piano di assistenza e la relazione con la
persona
Analisi della complessit assistenziale
Salute/malattia
Comprensione /scelta
Azione autonoma
instabilit
stabilit
alta
bassa
autonomia
dipendenza
Persona
assistita
Silvestro e Silvestro e Pitacco Pitacco
Congresso Congresso Aniarti Aniarti Bologna 2003 Bologna 2003
Izzi Izzi, , Monesi Monesi
Master I livello Area Critica Bologna Master I livello Area Critica Bologna
C
O
M
P
E
T
E
N
Z
E
C
O
M
P
E
T
E
N
Z
E
Classificazione
Classificazione

SIRS (
SIRS (
Systemic
Systemic
Inflammatory
Inflammatory
Reaction
Reaction
Syndrome
Syndrome
)
)
presente in numerose situazioni cliniche non associate ad
infezione (es.pancreatite acuta, stato postoperatorio,
ustioni etc), caratterizzata da:
temperatura >38 C o <36 C;
frequenza cardiaca >90 bpm;
frequenza respiratoria >20 a/min o PaCO2 <32 mm
Hg;
GB >12000/ml, o <4000/ml, o >10% forme immature.
Tale condizione viene attribuita alleffetto di una
attivazione diffusa di mediatori ad azione
proinfiammatoria; tale meccanismo considerato
responsabile della sovrapposizione di sintomi con
patologie di sicura origine infettiva (es. peritoniti);
Classificazione
Classificazione

Sepsi
Sepsi, caratterizzata dalla SIRS in associazione ad
uninfezione documentata;

Sepsi Grave
Sepsi Grave, caratterizzata dalle stesse alterazioni ma
associata a segni di disfunzione dorgano, ipotensione
o ipoperfusione. Questi ultimi possono essere
caratterizzati anche, ma non solo, da oliguria,
iperlattacidemia, ed alterazioni acute dello stato
mentale.

Shock Settico
Shock Settico, in cui le alterazioni descritte al punto
precedente si associano ad unipotensione arteriosa
non reversibile con la somministrazione di quantit
adeguate di fluidi.
SEPSI
SEPSI
E la causa primaria di morbilit e mortalit che si
registrano nelle UTI a livello mondiale (Balk, 2000)
E la causa pi importante di morte nelle ICU non
coronariche in USA
Negli USA ci sono pi di 750.000 casi di Sepsi Grave
allanno
Ogni giorno negli Stati Uniti muoiono
500 persone di Sepsi Grave
National Nosocomial Infections Surveillance, USA 2000
Nei primi anni 80 la mortalit da shock settico
Nei primi anni 80 la mortalit da shock settico
variava secondo i vari autori tra 40 e il 90%
variava secondo i vari autori tra 40 e il 90%
( ( Kregher Kregher e e all all 1980; 1980; Parker Parker et et all all 1983 1983) )
Dopo circa 10 anni
Dopo circa 10 anni
Brun
Brun
-
-
Buisson
Buisson
et
et
all
all
nel 1995 riportano una mortalit da sepsi
nel 1995 riportano una mortalit da sepsi
grave e shock settico del 56%
grave e shock settico del 56%
( (Brun Brun e e Buisson Buisson 1995) 1995)
Malgrado gli enormi investimenti nella cura
Malgrado gli enormi investimenti nella cura
intensiva, la sepsi comporta ancora oggi tassi
intensiva, la sepsi comporta ancora oggi tassi
di mortalit compresi tra il 25% e il 60%
di mortalit compresi tra il 25% e il 60%
( (Alberti Alberti C, C, Brun Brun- -Buisson Buisson C; European C; European Sepsis Sepsis Group Group 2003) 2003)
Il rischio di acquisire una infezione in Italia , in
media, della stessa entit o maggiore di quanto
riportato in letteratura
Ogni anno si verificano in Italia
450000
450000

700000 casi
700000 casi
(incidenza 5%-8%), che sono direttamente responsabili
di
4500
4500
-
-
7000 decessi
7000 decessi
Se si assume che il 30% siano prevenibili
ogni anno sono potenzialmente evitabili
ogni anno sono potenzialmente evitabili
135000
135000
-
-
210000 infezioni e 1350
210000 infezioni e 1350
-
-
2100 decessi
2100 decessi
Analisi studi multicentrici Ippolito et al. 1990, Moro et al. 1995, Salvo et al. 1995
I centri di TI sono le aree ospedaliere con
la maggiore frequenza di infezioni nosocomiali
Il 25% circa delle infezioni acquisite in un presidio
ospedaliero interessa i pazienti ricoverati in TI
Il 90% degli eventi epidemici che si verifica in
ospedale colpisce i pazienti ricoverati in TI
Premessa Piano Sanitario Nazionale 1998\2000 sulla base dello SENIC study, CDC Atlanta
FATTORE DI RISCHIO
Una condizione del paziente o una
esposizione che comportino un aumento
della probabilit di contrarre una
malattia
fattori di rischio
intrinseci
fattori di rischio
estrinseci
FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI
ET
SESSO (le donne hanno un rischio pi
elevato di contrarre una infezione
urinaria, rispetto agli uomini)
MALATTIE DI BASE E PATOLOGIE
ASSOCIATE
FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI
DURATA DELLA DEGENZA TOTALE E
PREOPERATORIA
L'INTERVENTO CHIRURGICO E LA SUA DURATA
LA PRESENZA E LA DURATA DELLA PERMANENZA
DEL CATETERE URINARIO
LA PRESENZA DI CATETERI INTRAVASCOLARI O
DI RESPIRAZIONE ASSISTITA
SONO INVECE MODIFICABILI
SONO INVECE MODIFICABILI
RIDUCENDO LA DURATA DI ESPOSIZIONE A TALI
RIDUCENDO LA DURATA DI ESPOSIZIONE A TALI
RISCHI AL MINIMO INDISPENSABILE ED
RISCHI AL MINIMO INDISPENSABILE ED
UTILIZZANDO PRATICHE DI ASSISTENZA
UTILIZZANDO PRATICHE DI ASSISTENZA
ADEGUATE
ADEGUATE
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
PER RECETTIVIT PROPRIA
IMMATURI (TUTTI PRIVI DI GAMMAGLOBULINE)
ANZIANI (RIDOTTA PRODUZIONE DI GAMMAGLOBULINE)
PAZIENTI AFFETTI DA IMMUNOGLOBULINOPATIE
PRIMITIVE O ACQUISITE
USTIONI GRAVI
PAZIENTI GRAVEMENTE DEBILITATI
PAZIENTI IN STATO DI SHOCK
PAZIENTI GRAVEMENTE TRAUMATIZZATI
OBESI E DIABETICI
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO PER
RECETTIVIT INDOTTA
PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTI CHIRURGICI
O A TRAPIANTO DORGANO
PAZIENTI TRATTATI CON TERAPIA
IMMUNOSOPPRESSIVA E RADIANTE
PAZIENTI SOTTOPOSTI A CATETERIZZAZIONE
PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTUBAZIONE O A
TRACHEOTOMIA
PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRASFUSIONI
PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO DIALITICO
ALTRI FATTORI FAVORENTI LE INFEZIONI
FATTORI AMBIENTALI
aumentato uso di strumenti diagnostici e di assistenza, abuso di
antibiotici
FATTORI INDIVIDUALI
malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, lesioni cutanee
FATTORI IATROGENI
interventi chirurgici protratti e laboriosi, esposizione prolungata
di cavit ed organi interni permanenza in loco di cannule e
cateteri
FATTORI LEGATI ALLASSISTENZA
il reparto di ricovero, le procedure invasive attuate
FATTORI LEGATI ALLA QUALITA DELLASSISTENZA
applicazione corretta di protocolli, criteri di utilizzo dei farmaci
e procedure invasive, gestione del paziente
Come valutare i pazienti pi a rischio
di infezione in T.I.?
Dai fattori intrinseci
Dal tipo di evento che ha portato al ricovero
Dalle patologie correlate allevento
Sulla base degli indicatori di gravit (ISS, APACHE II,
SAPSII, )
Dallo stato di coscienza e autonomia
Dal supporto ventilatorio e nutritivo che richiede
Dal numero di giornate di supporto richiesto
Dal numero di complicanze che si presentano (reintubazioni,
reinterventi,)
Dal numero di presidi a supporto (tubo ot. o canula, cateteri
vascolari, drenaggi, )
Dal numero di giornate di degenza
Competenze dellinfermiere nella
valutazione/prevenzione delle infezioni
Adesione a linee guida internazionali
Formazione dellutente, dei familiari e del personale di
supporto
Sviluppo di un percorso sistematico di sorveglianza delle
infezioni che rientri nella organizzazione del reparto
Corretta applicazione dei sistemi di monitoraggio clinico per
riconoscere precocemente i segni di infezione
Corretta gestione dei supporti nutritivi e delle posture
Collaborazione con altri professionisti
Consulenza per colleghi di altre unit operative
Quali indicatori utilizzare?

Si riferiscono alle specifiche caratteristiche strutturali,


Si riferiscono alle specifiche caratteristiche strutturali,
tecnologiche, organizzative; possono
tecnologiche, organizzative; possono
riferirsi alle abilit, agli accorgimenti organizzativi, alla
riferirsi alle abilit, agli accorgimenti organizzativi, alla
presenza di strumenti o di spazi.
presenza di strumenti o di spazi.
Indicatori di struttura
numero degli operatori del reparto
che hanno ricevuto il reminder
tutti gli operatori del reparto
A.Cartabelllotta, A.Potena; Sole 24 ore Sanit e Management pag. 40 apr. 2001
Quali indicatori utilizzare?

Informano che il processo assistenziale stato erogato,
Informano che il processo assistenziale stato erogato,
o meno, in maniera appropriata
o meno, in maniera appropriata
Indicatori di processo
numero degli operatori che
utilizzano la linea guida
totale degli operatori
Standard
Standard
: 100% degli operatori utilizzano la LG
: 100% degli operatori utilizzano la LG
A.Cartabelllotta, A.Potena; Sole 24 ore Sanit e Management pag. 40 apr. 2001
Quali indicatori utilizzare?

Documentano, invece, che lintroduzione della LG ha
Documentano, invece, che lintroduzione della LG ha
modificato esisti assistenziali (clinici, morbilit,
modificato esisti assistenziali (clinici, morbilit,
mortalit), economici (costi diretti o indiretti), umanistici
mortalit), economici (costi diretti o indiretti), umanistici
(qualit della vita dei pazienti)
(qualit della vita dei pazienti)
numero di persone con catetere
venoso centrale che presenta
infezione
numero di persone con catetere
venoso centrale
Indicatori di esito
Standard
Standard
: 90% delle persone con accesso vascolare
: 90% delle persone con accesso vascolare
non presenta infezioni
non presenta infezioni
A.Cartabelllotta, A.Potena; Sole 24 ore Sanit e Management pag. 40 apr. 2001
Sedi soggette a maggiore infezione
Respiratoria
Urinaria
Accessi vascolari
Ferite chirurgiche
Le infezioni nosocomiali in TI
National Nosocomial Infections Surveillance
NNIS 1992-2001
VAP* medica 7.3
chirurgica 13.2
medica/chirurgica 10.5
trauma 16.2
ustionati 15.9
____*numero VAP X 1000_____
numero di giorni di ventilazione
Le infezioni nosocomiali in TI
National Nosocomial Infections Surveillance
NNIS 1992-2001
UTI * medica 6.6
chirurgica 5.2
medica/chirurgica 5.8
trauma 6.7
ustionati 9.7
*numero infezioni urinarie X 1000
numero di giorni catetere
Le infezioni nosocomiali in TI
National Nosocomial Infections Surveillance
NNIS 1992-2001
CR-BSI * medica 5.9
chirurgica 5.3
medica/chirurgica 5.3
trauma 7.9
ustionati 9.7
*numero infezioni associate CVC X 1000
numero di giorni CVC
gestione informatizzata della scheda paziente e del processo terapeutico
monitoraggio delle procedure
monitoraggio della popolazione microbiologica presente e del tasso
di infezioni
calcolo degli indici di gravit
calcolo degli indicatori di qualit
Allinterno delle T.I. dovrebbe esserci una raccolta sistematica dei
dati relativi alla popolazione degente ed ai microrganismi riscontrati
Questo database deve rientrare nellorganizzazione del reparto
e deve essere uno strumento condiviso
La sorveglianza delle infezioni una
componente essenziale dei programmi di
controllo in ospedale
(National Audit Office, UK, 2000)
E efficace a ridurre la frequenza di infezioni
ospedaliere
(NNIS, USA, 2000)
Lo staff infermieristico deve essere a conoscenza del rischio infettivo
presente nella propria Unit Operativa
Il piano assistenziale deve basarsi sulla ricerca e lanalisi delle
migliori evidenze scientifiche
(Cat IA LG CDC Atlanta per controllo infezioni)
Centro studi EBN
Policlinico SantOrsola - Malpighi Bologna
Direttore DDSI Paolo Chiari
www.evidencebasednursing.it
Cosa dice la letteratura scientifica?
Alcuni articoli...
aICU nurses and outcomes (Jama, vol.286 No 20, Nov.2001)
aNurse staffing and health care-associated infections: Proceedings from a
working group meeting (AJIC Jackson ed al.,june 2002)
aNurse-staffing levels and the quality of care in hospitals
(Nengl Med, Vol 346, No 22-May 30,2002)
aNurse Staffing and Healthcare associated Infections
(Jona Vol 32, No 6, June2002)
aIncreasing registered nursestaffing levels may improve clinical outcomes
for people in hospital (Evidence-Based Healthcare (2002), 6 ,141-142)
aSurveillance of hospital acquired infections in an intensive care
departement-the benefit of the full time presence of an infection control
nurse. (J Hosp Infect 2002 ; 52:56-9)
AACN Clin Issues. 2002 Aug;13(3):358-66.
Nosocomial infections: important acute care nursing-sensitive outcomes indicators.
Duffy JR.
Catholic University of America, Washington, DC
Clinical and cost burdens related to nosocomial infections continue to plague the US healthcare
system. Vulnerable populations, such as the elderly and the immunocompromised are especially
at risk. Current evidence suggests that because hospital stays are shorter, nosocomial infection
rates per 1000 patients have actually increased. Nosocomial infections, specifically bacteremias,
have been targeted by the American Nurses Association as outcomes that can be affected by
nursing in acute care settings. Nursing staffing and practices recently have been linked to the
incidence of nosocomial infections. Participation in national databases and benchmarking
techniques can provide data-based evidence that nursing practice influences nosocomial nursing practice influences nosocomial
infections infections.
Advanced practice nurses are key to ensuring that evidence Advanced practice nurses are key to ensuring that evidence- -based practice environments, in based practice environments, in
which data drive decision which data drive decision- -making, can flourish so that nurses can identify and implement making, can flourish so that nurses can identify and implement
practices that can reduce the rates of nosocomial infections. practices that can reduce the rates of nosocomial infections.
Publication Types: Review
PMID: 12151989 [PubMed - indexed for MEDLINE]
ICU nurses and outcomes (Jama, vol.286 No 20, Nov.2001)
47% di pazienti (con almeno una complicanza) trattati in ospedali
(ICU) con un
rapporto infermieri-pazienti 1:3 o 1:4
34% di pazienti (con almeno una complicanza) trattati in ospedali
(ICU) con un
rapporto infermieri-pazienti 1:1 o 1:2

I pazienti trattati in ICU con meno infermieri vs pi infermieri


hanno pi complicanze
- complicanze mediche 43%vs 28%
- problemi respiratori 21%vs 13%
- necessitano di re-intubazione respiratoria 21%vs 13%
E per fondamentale lintegrazione delle diverse competenze
E per fondamentale lintegrazione delle diverse competenze
Infermiere clinico
Infermiere generalista
Infermiere esperto
epidemiologo
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni delle basse vie respiratorie
Pulire accuratamente tutte le attrezzature ed i presidi che devono
essere sterilizzati o disinfettati Cat. IA
Dopo la disinfezione sciacquare accuratamente, asciugare e
confezionare, non contaminare durante il processo Cat. IA
Utilizzare preferibilmente acqua sterile per sciacquare i dispositivi
che si utilizzano nel tratto respiratorio, dopo la disinfezione chimica.
Se questo non possibile, utilizzare acqua filtrata ( 0,2 ) e poi
sciacquare con alcol isopropilico ed asciugare con aria compressa
Cat. IB
Non sterilizzare o disinfettare di routine le parti interne dei
ventilatori meccanici Cat. II
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni delle basse vie respiratorie
Non cambiare di routine, in base alla durata delluso, i circuiti
dei ventilatori utilizzati sullo stesso pz . Cambiare il circuito
quando visibilmente sporco o malfunzionante Cat. IA
Nessuna raccomandazione pu essere fatta per luso
preferenziale o di filtri HME o di umidificatori riscaldati per
prevenire le infezioni in pz che ricevono ventilazione meccanica
assistita (Tema irrisolto) Cat.IB
Cambiare un HME in uso ad un Pz solo quando visibilmente
sporco o malfunzionante Cat. II
Usare acqua sterile (n distillata, n semplicemente pulita) per
riempire gli umidificatori Cat. II
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni delle basse vie respiratorie
Drenare ed eliminare periodicamente la condensa
che si forma nel tubo del ventilatore, facendo
attenzione che la condensa non dreni verso il paz.
Cat. IB
Indossare i guanti durante le procedure precedenti
e/o quando si manipolano i fluidi Cat. IB
Decontaminarsi le mani con acqua e sapone (se le mani sono
visibilmente sporche) o con soluzione a base di alcool, dopo aver
effettuato tale procedura o aver manipolato la condensa Cat. IA
Mantenere il paziente semiseduto per evitare microinalazioni Cat.
IA
Raccomandazioni per il controllo delle
infezioni delle vie urinarie
Educare il personale alle corrette tecniche di inserimento e cura del
catetere Cat. I
Cateterizzare solo quando necessario Cat. I
Sottolineare limportanza del lavaggio delle mani Cat. I
Inserire i cateteri con tecniche asettiche ed attrezzatura sterile Cat. I
Fissare opportunamente il catetere Cat. I
Mantenere il drenaggio chiuso sterile Cat. I
Prelevare asetticamente i campioni di urina Cat. I
Evitare le ostruzioni del flusso urinario Cat. I
Raccomandazioni per il controllo delle
infezioni delle vie urinarie
Usare cateteri pi sottili possibili Cat. II
Evitare le irrigazioni, ameno che non siano necessarie per prevenire
o eliminare ostruzioni Cat. II
Non sostituire i cateteri ad intervalli fissati arbitrariamente Cat. II
Sostituire il sistema di raccolta quando il drenaggio chiuso sterile
stato violato Cat. III
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni della ferita chirurgica
Non depilare il paziente a meno che i peli non
interferiscano nella zona di incisione Cat. IA
Se si depila il paziente, farlo immediatamente prima
dellintervento con rasoi elettrici Cat. IA
Applicare la soluzione con movimenti circolari e
centrifughi Cat. IA
FASE PREOPERATORIA
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni della ferita chirurgica
Identificare e trattare le infezioni distali dal sito prima
dellintervento Cat. IB
Fare attenzione alla glicemia Cat. IB
Scoraggiare il tabagismo Cat. IB
Far eseguire al paziente una doccia con antisettico almeno
la notte prima dellintervento Cat. IB
FASE PREOPERATORIA
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni della ferita chirurgica
Mantenere una pressione positiva allinterno della s.o.
con un minimo di 15 ricambi di aria/ora Cat. IA
Tenere chiuse le porte Cat. IA
Considerare il ricorso a sale operatorie ultrasterili nelle
operazioni di artroprotesi Cat. IB
Non ricorrere a lavaggi speciali o a chiusura della s.o.
dopo interventi sporchi o contaminati Cat. IB
Non effettuare di routine campioni ambientali Cat. IB
Non utilizzare tappetini adesivi Cat. II
Limitare allo stretto necessario il n. di personale Cat. II
IN SALA OPERATORIA
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni della ferita chirurgica
Lavarsi le mani prima e dopo i cambi di
medicazione Cat. IA
Utilizzare tecniche sterili Cat. IA
Proteggere le incisioni chiuse di prima intenzione
per 24-48 ore, con teli sterili Cat. IB
Istruire i pazienti sulla gestione del sito di
incisione Cat. IB
FASE POSTOPERATORIA
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni dei cateteri vascolari
Usare garze sterili o medicazioni sterili trasparenti o sempermeabili
Cat. IA
Non usare pomate antibiotiche sul sito di inserzione (eccezione
per i cateteri emodialisi) Cat. IA
Cambiare la medicazione del sito del catetere se la medicazione
risulta bagnata, staccata o visibilmente sporca Cat. IB
Completare linfusione di soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore
dallinizio dellinfusione Cat. IB
Raccomandazioni dei CDC per il controllo
delle infezioni dei cateteri vascolari
In caso di paziente diaforetico preferibile usare una garza
piuttosto che una medicazione semipermeabile, trasparente. Cat. II
Se il CVC a pi lumi usato per la somministrazione della NPT
destinare una porta esclusivamente per la NPT. Cat. II
Completare linfusione di emoderivati entro 4 ore dallinizio
dellinfusione Cat. II
SOSTITUZIONE DEI SET DINFUSIONE
Sostituire i set dinfusione ad intervalli di 72 ore se non sia
sospettata/accertata una infezione Cat. IA
Sostituire i set usati per infusione di propofol ogni 6-12 ore dallinizio
dellinfusione Cat. IA
Sostituire i set usati per infusione sangue, emoderivati, lipidi a 24 ore
dallinizio dellinfusione Cat. IB
DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI SENZA AGHI
Sostituire i componenti senza ago almeno con la frequenza dei set per
infusione Cat. II
Cambiare i tappi ogni 72 ore o secondo raccomandazioni del produttore Cat. II
Disinfettare la porta di accesso con un antisettico appropriato e accedendo solo
con dispositivi sterili Cat. IB
CONCLUDENDO
E possibile prevenire il rischio infettivologico
se c presa di coscienza inerente al problema;
linfermiere ha un ruolo preminente nella
attuazione di una sorveglianza organizzata,
basata sullassistenza alla persona, e sulla
condivisione delle migliori evidenze
Grazie
Grazie