INTERVENCIN EDUCATIVA PARA LA DISMINUCION DE DIARREAS INFANTILES

87 EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIN EDUCATIVA PARA LA DISMINUCIN DE DIARREAS INFANTILES EN LIMA, PER.
Julio MENDIGURE1, Samuel HUAMN2, Nitzy RAMOS3, Esther VALENCIA3

Resumen Objetivo: Probar la efectividad de un programa de intervencin educativa para reducir las diarreas infantiles, en la localidad de Miguel Grau, Chaclacayo, Lima. Metodologa: Participaron 165 madres y cuidadores de nios a travs de un muestreo aleatorio por conglomerados, de enero a marzo de 2005. A travs de un diseo pre experimental, que incluyeron mediciones antes y despus del programa de intervencin mediante una entrevista semiestructurada, una gua de observacin y anlisis microbiolgico, se evaluaron los resultados del programa. El programa educativo incluy talleres educativos de lavado de manos, prctica de higiene personal, preparacin y consumo de alimentos en los comedores populares, manejo de residuos slidos y del agua segura en el domicilio y manejo de signos de alarma en casa, con participacin de los agentes comunitarios, centros educativos, madres de familia, cuidadores de nios y manipuladores de alimentos en los comedores populares. Resultados: El 80% de las madres y cuidadores de nios y manipuladores de alimentos en comedores populares mejoraron sus conocimientos y prcticas con relacin al lavado de manos, higiene personal, manipulacin de los alimentos, manejo domiciliario del agua segura y los residuos slidos. El 100% de los comedores populares intervenidos, redujeron los niveles de E. Coli y Coliformes en los utensilios de cocina (p<0.005). La preferencia de madres para acudir al establecimiento de salud se increment en un 76%, en 17% por el agente comunitario y disminuy la preferencia por la botica o farmacia (1%) y la permanencia en el hogar del nio (6%). Todos estos hallazgos resultaron significativos (p<0,005), que han contribuido a reducir la prevalencia de diarreas en Miguel Grau en 39,5% (p<0.05). Conclusin: El lavado de los alimentos antes de su consumo, la utilizacin del agua directamente de la red, disponer de un ambiente exclusivo para la preparacin de los alimentos, el lavado de manos con agua y jabn antes de preparar los alimentos y antes de su consumo, resultaron los factores de proteccin y ncleos centrales en la prevencin de las diarreas.

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Profesor asociado de la UPG Ciencias de la Salud de la Universidad Peruana Unin. Profesor asociado de la E.A.P. Teologa y Salud Pblica. Profesora auxiliar de la Facultad de Ciencias de la Salud.

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Palabras clave: Prevencin de Diarreas, Control de Diarreas, Efectividad Educativa, Participacin Comunitaria, Programa Educativo. Introduccin La enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye uno de los problemas de salud ms serios que afrontan particularmente los pases en vas de desarrollo, siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad infantil en los nios menores de 5 aos (Galbn, 1989). Los reportes de la OMS, estiman que en el ao 2001 se produjeron 1,35 millones de casos de muertes en nios por diarrea, lo que equivale al 13% de la totalidad de muertes en nios menores de cinco aos en los pases en desarrollo (OMS, 2002). Esto significa que por esta causa se producen en este grupo unas 10 defunciones por minuto, situacin dramtica que difcilmente puede ser ocasionada por otro problema de salud (Herrera, 1990). En el Per, la diarrea es una de las tres primeras causas de mortalidad en menores de 5 aos, reportndose adems, un promedio de 4 episodios de diarrea por ao (Kusunoki et al., 1996). Los estudios realizados por la ENDES (2000) revelan que la diarrea es la tercera causa de muerte en nios menores de cinco aos ocasionando de 1,500 a 2,000 muertes anuales. En el ao 2001, se registraron 1168,648 casos de diarreas de los cuales el 60 por ciento correspondan a nios menores de 5 aos, quienes provenan en su mayora de zonas peri urbanas con inadecuado abastecimiento de agua potable y con limitados servicios de agua y saneamiento (MINSA, 2002). Estos datos demuestran que la enfermedad diarreica aguda principalmente infecciosa, constituye un serio problema de salud pblica en el Per debido a su alto costo econmico, social y familiar; con mayor nfasis en los estratos sociales habitualmente excluidos, como las comunidades urbano-marginales. Precisamente, este estudio se llev a cabo en la localidad de Miguel Grau, un asentamiento humano ubicado en el distrito de Chaclacayo, provincia y departamento de Lima. Un diagnstico local previo que llev a cabo el equipo de investigacin, revel que de los 13 mil habitantes las enfermedades transmisibles y entre ellas las enfermedades diarreicas constitua uno de los principales problemas de salud con una prevalencia de 12,4 por mil habitantes. Investigadores de la OMS han establecido la existencia de factores de riesgo para la aparicin de diarrea, como la edad, malnutricin, inmunodeficiencia, destete precoz, infecciones previas y el uso injustificado de algunos medicamentos en la etapa aguda de la enfermedad diarreica (Guerrant, 1992; Ferrari & Torres, 1998). Otros factores asociados con las diarreas son el consumo de alimentos contaminados fuera del hogar, las deficiencias en la eliminacin de residuos slidos y excretas, las prcticas inapropiadas de higiene personal, agravadas con el inadecuado manejo domiciliario de los signos y sntomas iniciales y los principales signos de alarma de EDA (UNICEF, 2004). Considerando que en el Per son escasos los estudios que describen la influencia de las condiciones sanitarias en la aparicin de episodios diarreicos; se dise un programa de intervencin preventiva basada en la educacin de la poblacin a travs de agentes comunitarios debidamente capacitados y entrenados, la informacin utilizando medios contemporneos y la promocin de la salud, con el propsito de fortalecer la participacin ciudadana en el cuidado de su propia salud a travs de medidas sencillas, pero efectivas y de bajo costo para las mayoras y de manera muy particular para las madres de familia, cuidadores de nios y nios en edad escolar,

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concentrando sus acciones en los factores que se vinculan con mayor frecuencia a las diarreas en nios menores de cinco aos en la localidad de Miguel Grau; y de esta forma contribuir a la adopcin de medidas sanitarias eficaces, accesibles y sostenibles para la prevencin y control de los episodios de diarrea aguda. La meta del estudio fue reducir en 20 por ciento la prevalencia de las enfermedades diarreicas agudas en nios menores de cinco aos de la localidad de Miguel Grau, de enero a marzo del ao 2005. Las intervenciones se agruparon en cinco componentes, a decir, primero la higiene y lavado de manos. Curtis (2001), ha demostrado que las prcticas adecuadas de higiene, en particular el lavado de manos con jabn despus del contacto con la materia fecal, podran reducir en 47 por ciento la incidencia de diarreas y salvar la vida de cerca de un milln de nios en todo el mundo. El segundo estuvo concentrado en la manipulacin apropiada de los residuos slidos en el domicilio. Segn Bonfanti (2004), la transmisin de las diarreas se produce por el contacto directo con los residuos o por va indirecta a travs de los vectores ms comunes como moscas, mosquitos y cucarachas, entre otros. El tercer componente concentr sus acciones en el consumo de agua segura, puesto que est demostrado que hay una relacin directa entre la mortalidad infantil y la cobertura y calidad del agua de consumo humano debido a que los nios son especialmente propensos a enfermarse por diarrea (Aurazo, 2004). Sin embargo, la sola presencia de agua potable y de un sistema de eliminacin de excretas no es garanta para proteger a la familia de las enfermedades. Asimismo, existen familias que carecen de estos sistemas que no necesariamente estn en riesgo de enfermar y morir (Waterlow, 1996). Por ello, fue necesario un cuarto componente orientado a la manipulacin correcta de los alimentos. Varios estudios, muestran evidencias de que las principales causas de contaminacin alimentaria estn asociadas a las deficiencias de la higiene personal antes de preparar los alimentos, el empleo de temperaturas de refrigeracin y coccin inadecuadas, as como la contaminacin de equipos vinculados a la preparacin de alimentos (Appleton, 1990; Daz et al, 1999; Hernndez et al, 2000; Figueroa et al, 2001). El quinto componente fue el manejo apropiado de los signos de alarma de las complicaciones de las diarreas en el hogar. Coronel (2000), afirma que el problema de las diarreas requiere de una respuesta social organizada, considerando que no slo existe deficiencias en la prevencin de la diarreas sino tambin existe deficiencias en el manejo inicial (intradomiciliario) de la EDA, agravado por la conducta tarda de bsqueda de asistencia sanitaria en las primeras 24 horas. Material y mtodos El diseo de evaluacin empleado fue pre experimental, porque se realiz una medicin antes y despus de la aplicacin del programa de intervencin denominado nios limpios, nios sanos con cinco componentes, a decir: normas de higiene en el hogar con nfasis en lavado de manos, manejo adecuado de residuos slidos domiciliarios; consumo de agua segura, higiene personal en la preparacin de alimentos, identificacin y manejo domiciliario de los signos de alarma de las diarreas en la localidad de Miguel Grau, un asentamiento humano urbano-marginal localizado en el margen derecho del ro Rmac, a 20 kilmetros del centro de Lima. Al trmino del programa de intervencin, se aplic una evaluacin para establecer las mejoras en conocimientos y prcticas de las madres de familia de Miguel Grau para la prevencin y control de las diarreas infantiles.

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El universo de la intervencin estuvo por madres y cuidadores de nios. A travs del programa Win Episcope v.2, se calcul una muestra de 165 unidades de anlisis. El muestreo aplicado fue el aleatorio por conglomerados, puesto que se visit todas las viviendas en cada conglomerado seleccionado, consiguindose un 87 por ciento de rendimiento. El criterio para el arranque en cada conglomerado fue por orden de numeracin de los lotes, para continuar luego en forma consecutiva de acuerdo a la numeracin de las viviendas. En los casos que se encontraron viviendas de dos o ms plantas, se sigui el siguiente orden: primero la planta de abajo y luego hacia arriba. Este proceso de seleccin muestral fue ejecutado ntegramente por los asistentes de campo bajo la supervisin del equipo de investigacin. Los asistentes de campo fueron el personal de salud de la microrred y los estudiantes de enfermera de la Universidad Peruana Unin, quienes fueron capacitados y entrenados previamente para los propsitos del estudio. El marco muestral fue la informacin poblacional actualizada de la direccin de salud IV Lima Este y un croquis del mbito jurisdiccional de la microrred 11 Miguel Grau del ministerio de salud del Per, dividida en conglomerados de 28 a 45 viviendas. Un conglomerado es un conjunto de viviendas agrupadas en manzanas. En cada vivienda, se entrevist a una madre o cuidadora de nio. Previa a la intervencin, se celebr un convenio especfico de cooperacin entre la Microrred 11Miguel Grau de la direccin de salud IV Lima Este del Ministerio de Salud del Per y la Maestra Internacional en Salud Pblica de Loma Linda University & Universidad Peruana Unin. Con el consentimiento de las autoridades locales, se llev a cabo un estudio de lnea de base, mediante el diagnstico del comportamiento de las EDAs y la intervencin preventiva para su control. Simultneamente se reclutaron voluntarias locales en el mbito de la microrred, quienes participaron de un programa de induccin, capacitacin y entrenamiento de los mismos para el ejercicio posterior de las funciones de un agente comunitario de salud. Ellas, luego de su acreditacin por parte de la DISA IV Lima Este y la UPeU, desarrollaron bajo la supervisin del equipo de investigacin, una variedad de actividades de promocin de la salud y prevencin de enfermedades, particularmente de las diarreicas. Esas acciones incluyeron campaas masivas de lavado de manos, capacitacin de los manipuladores de alimentos en los comedores populares, la enseanza del manejo de los residuos slidos en el domicilio, as como el almacenamiento y consumo de agua libre de contaminacin. Tambin participaron en los talleres de identificacin y manejo de signos de alarma en caso de diarreas agudas. Las tcnicas de recojo de datos fueron la combinacin de una entrevista semi-estructurada con un cuestionario de conocimientos y prcticas sobre higiene personal y manipulacin de alimentos; una gua de observacin de normas de higiene personal y manipulacin de alimentos; y el anlisis microbiolgico. La entrevista sobre conocimientos y prcticas sobre enfermedades diarreicas e higiene, fue sometida a prueba entre los miembros del equipo de campo y de investigacin, y posterior a ello, se efectuaron las correcciones necesarias. No fue necesario que la informante supiera leer, dado que la asistente de campo era quien registraba la respuesta de la informante. Las entrevistas se llevaron a cabo en horarios de media maana (9 11 a.m.) y tarde (2 5 p.m.), de modo que permiti incorporar en la seleccin a la mayora de las madres de familia o cuidadores de

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nios. En estos horarios, generalmente estn menos ocupadas y por tanto la participacin en el estudio fue mucho ms colaborativo de lo esperado. A travs de la gua de observacin, se pudo verificar el estado de higiene domiciliario y personal, la prctica de lavado de manos, la prctica de higiene de los utensilios y las prcticas de alimentacin en las viviendas y comedores populares seleccionados. El anlisis microbiolgico fue a travs de las placas 3M Petrifilm, una tcnica altamente confiable para la deteccin de contaminacin microbiana ambiental. Su constitucin permite que puedan ser empleadas por contacto directo o mediante hisopados para el recuento de aerobios, Coliformes, E. Coli, levaduras y mohos; con resultados consistentes y de fcil lectura, disminuyendo las posibilidades de error comunes en los mtodos convencionales. El proceso de la toma de muestra, el transporte, almacenamiento, procesamiento, lectura e informe de los hallazgos estuvieron a cargo del laboratorio de control de calidad de Productos Unin de la Universidad Peruana Unin. El procesamiento, almacenamiento, control y anlisis de los datos, fueron llevadas a cabo a travs del paquete estadstico SPSS versin 11.5. Resultados Los datos procesados nos conduce a presentar los principales hallazgos del estudio. El 40 por ciento de las madres o cuidadores de nios en el mbito de estudio tenan de 20 a 30 aos, seguidos de un 27 por ciento que tenan de 31 a 40 aos, 18 por ciento de 41 a 60 aos. El 12 por ciento eran adolescentes y slo el 3 por ciento tenan ms de 61 aos. Asimismo, se encontr que el 57 por ciento de las madres que participaron en el estudio tenan al menos estudios secundarios concluidos; 24 por ciento de ellas tiene estudios superiores, el 15 por ciento alcanz concluir slo los estudios primarios y slo el 4 por ciento no tiene instruccin. Ms de la mitad -59 por ciento- de los hogares seleccionados, tienen como residente al menos un nio menor de 5 aos, el 26 por ciento tiene dos nios, el 12 por ciento tiene tres nios. Al averiguar una variable de aproximacin a las condiciones econmicas de estas familias, se encontr que la mitad -50 por ciento- de los hogares registran un ingreso familiar de 475 nuevos soles o menos (< US$ 146) en el ltimo mes, es decir estas familias cubren sus necesidades ms elementales con el sueldo mnimo vital establecido por el Estado y slo el 6 por ciento de los hogares tienen un ingreso relativamente decoroso para suplir las necesidades. El 29 por ciento de los hogares incluidos en el estudio, reportaron al menos un episodio diarreico entre los nios menores de 5 aos en el ltimo mes. Sobre las causas a las que atribuyen las diarreas infantiles, el 61 por ciento de las madres asocia stas con el consumo de alimentos sin lavarse las manos; el 48 por ciento lo asocia con la falta de higiene en la casa, el 41 por ciento lo asocia con el consumo de agua cruda, mientras que el 39 por ciento lo atribuye al consumo de las comidas malogradas, el 15 por ciento lo vincula a la presencia de la basura en la comunidad y slo el 10 por ciento asocia con el uso de bibern. El 8 por ciento piensa que las diarreas pueden ser ocasionadas por el susto o mal de ojo, una creencia tpica de las personas de procedencia andina. El hallazgo ms notable fue la disminucin en un 39,5 por ciento (p<0.005) de la prevalencia de las enfermedades diarreicas de 12,4 a 7,5 por mil, de enero a marzo del ao 2005. En la figura 1, puede notar el lector la diferencia en la curva endmica de las diarreas; as por ejemplo, en enero del ao

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anterior, el nmero de casos nuevos fue inferior al que se observ en el ao 2005; sin embargo su evolucin es hacia una reduccin sostenida hasta el trmino de la campaa de verano, a diferencia que el ao anterior la tendencia haba sido hacia el incremento. FiGuRA 1: COMPORtAMiEntO DE LAS DiARREAS < 5 AOS, MiGuEL GRAu, 2004-2005
160 140 120

agua y con jabn, a cuya actividad se atribuyen los siguientes resultados: el conocimiento de los momentos crticos del lavado de manos: El 88 por ciento de las madres conocen que deben lavarse las manos antes de preparar los alimentos; el 81 por ciento de las madres conocen que deben lavarse las manos despus de hacer deposicin, el 73 por ciento de las madres conocen que deben lavarse las 90 manos al llegar de la calle; el 65 por ciento 80las madres conocen que deben lavarse las de 4 - 5 aos 70 manos antes de alimentar y dar de lactar < 1 ao al 60 nio; el 40 por ciento de las madres conocen 1 4 aos 50 que 40 deben lavarse las manos antes de prepa30 el bibern; el 60 por ciento de las madres rar 20 conocen que deben lavarse las manos des10 pus de cambiar los paales. 0 Con relacin a las prcticas del lavado de manos de las madres, el 79 por ciento de las madres se lavan las manos ms de tres veces al da, el 62 por ciento de las madres se lavan las manos sacando abundante espuma, el 67 por ciento de las madres se lavan las manos frotndose rigurosamente, el 87 por ciento de las madres se enjuagan las manos con agua corriente despus del lavado de manos, el 63 por ciento de las madres se secan las manos despus de lavarse las manos. Estadsticamente el programa de intervencin educativa tuvo una influencia significativa (p<0.005). Resultados del componente higiene de los alimentos Con relacin al nivel de informacin y prcticas de la higiene personal y manipulacin de los alimentos, se encontr que en todos los comedores populares intervenidos, redujeron los niveles de E. Coli y Coliformes en los utensilios de cocina, como resultado de las medidas adoptadas despus de los contenidos de los talleres de capacitacin, para promover y practicar las normas de higiene.
Enero Febrero Marzo

En niOS

N de Casos

100 80 60 40 20 0 2004 2005

Enero

Febrero

Marzo

FiGuRA 2: COMPORtAMiEntO DE LAS DiARREAS POR GRuPOS DE EDAD En MiGuEL GRAu, LiMA, 2005
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
4 - 5 aos < 1 ao 1 4 aos

2004 2005

Casos

Marzo

Enero

Febrero

Marzo

Al estratificar estos resultados por grupos de edad, se puede observar en la figura 2, que el descenso de las diarreas ha sido ms notable en aquellos nios comprendidos entre 4 y 5 aos de edad, seguidos por los menores de 1 ao. Resultados del componente higiene de manos El programa de intervencin incluy una campaa denominada lvate las manos con

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Casos

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Los resultados del anlisis microbiolgico en los comedores populares y el ambiente
Comedor popular Comedor popular (mesa de picar) Comedor (mesa de popular picar) Virgen del Rosario (mesa de picar) Virgen del Rosario Seor de los Milagros Virgen del Rosario Seor de los Milagros Fede y Esperanza Seor los Milagros Fe y Esperanza *Lectura a 1da: ufc/20 cm2 Fe y Esperanza *Lectura a 1da: ufc/20 cm2

en la ribera del Ro Rmac se muestran en las tablas1, 2 y 3.

p p p

TABLA 1: RECuEntO DE E. COLi Y COLiFORMES En COMEDORES POPuLARES, MiGuEL GRAu, 2005.

E. Coli* Coliformes* E. Coli* Coliformes* Pre Post Pre Post Coliformes* Pre E. Coli* Post Pre Post 3 80 2 Pre Post Pre Post 3 80 2 3 4 - 80 75 2 4 75 4 15 - 1 75MNPC 5 - 5 15 1 MNPC 15 1 MNPC 5 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

ufc: unidades formadoras de colonias 2 *Lectura a 1da: ufc/20 cm ufc : unidades de colonias MNPC: formadoras Muy numeroso para contar ufc : unidades formadoras de colonias MNPC: Muy numeroso para contar MNPC: Muy numeroso para contar

TABLA 2: RECuEntO DE LEVADuRAS Y MOhOS En COMEDORES POPuLARES, MiGuEL GRAu, 2005.

Comedor popular rea reade picar) (mesa Virgen deldel Rosario (ambiente) rea Virgen Rosario Virgen del Rosario (ambiente) Seor de los Milagros (ambiente) Virgen del Rosario (ambiente) Seor de los Milagros Seor de los Milagros (ambiente) Fede yFe Esperanza (ambiente) y Esperanza Seor los Milagros (ambiente)

Fe y Esperanza (ambiente) *Lectura a 1da: ufc/20 cm2 *Lectura a 5 das: ufc/15min/60 cm2 Fe y Esperanza (ambiente) 2 ufc : unidades formadoras de colonias

Mohos* E.Levaduras* Coli* Coliformes* p Pre Post Pre Post Levaduras* Mohos* Pre Pre Post Post Pre Pre Post Post 28- Post 280 Pre 5 5 Post 3 Pre 28 2 5 2 5 <0.05 -2 -75 5 5 5 5 4 4 28 <0.05 4 31 2 15 5 <0.05 - MNPC 5 2 4 2 3 3 2 2 2 2 2 2

Levaduras*

Mohos*

*Lectura a 5 das: ufc/15min/60 cm ufc:MNPC: unidades formadoras de colonias 2 Muy numeroso para contar *Lectura a 5 das: ufc/15min/60 cm ufc : unidades formadoras de colonias NS: no significativo ufc: no unidades formadoras de colonias NS: significativo NS: no significativo

<0.05 <0.05 NS <0.05 NS NS NS NS NS

p p

TABLA 3: RECuEntO DE AEROBiOS MESFiLOS ViABLES En MiGuEL GRAu, 2005.

rea rea Virgen del Rosario rea (ambiente) rea (ambiente) Seor de los Milagros Fe y Esperanza Virgen del Rosario (ambiente) (ambiente) Levaduras* Mohos* Pre Post Pre Post Aerobios* 28 2 5 5 Aerobios* -Pre*Pre* -Aerobios* 5 Post* 4 Post* 3Pre*60 2 2 62 2 Post* p

*Lectura a2 das: ufc/15 min/40 cm ufc: unidades 60 formadoras de colonias Virgen del Rosario (ambiente) 62 Regular *Lectura a 2 das: ufc/15 min/40 cm2 ufc: unidades formadoras de colonias Seor de los Milagros (ambiente) 55 60 Regular Ms del Fe 80y por ciento de los beneficiarios son an insuficientes teniendo en cuenta que Esperanza (ambiente) 50 55 Regular mejoraron sus conocimientos elevados niveles Casa a 50 m. de la riberay prcticas con 40 persisten23 Bueno de E. Coli y otros Ribera (lmite de viviendas) 60 microorganismos 45 Lnea de Bueno Evaluacin Principales resultados base final p relacin a la higiene personal y manipulacin patgenos capaces de proPrincipales resultados Lnea de base Evaluacin final p Poste cerca de ribera 135 70 Regular Principales resultados Lnea de base Evaluacin final p de los alimentos. Sin embargo estas mejoras vocar una diarrera. Conocimiento sobre definicin 55% Malo 82% <0.05 rbol cerca de ribera de diarrea 20 175

Virgen del Rosario (ambiente) 60 62 *Lectura a 5 das: ufc/15min/60 cm2 Seor de los Milagros (ambiente) Virgen del Rosario (ambiente) 60 55 62 60 Seor de los Milagros (ambiente) 55 60 ufc: unidades formadoras de colonias Fe y Esperanza (ambiente) 50 Seor de los Milagros 55 60 55 NS: no (ambiente) significativo Fe y Esperanza (ambiente) 50 55 Casa a 50 m. de la ribera 40 Fe y Esperanza (ambiente) 50 55 23 Casa a 50 m. de la ribera 40 23 Ribera (lmite de viviendas) Casa a (lmite 50 m. de ribera 40 60 23 45 Ribera dela viviendas) 60 45 Poste cerca de ribera 135 Ribera (lmite de viviendas) 60 45 70 Poste cerca de ribera 135 70 rbol cerca de ribera rea 20 Aerobios*70 175 Poste cerca de ribera 135 rbol cerca de ribera 20 175 2 Pre* formadorasPost* *Lectura a 2 das: ufc/15 min/40 ufc: unidades de colonias rbol cerca de ribera 20 175 2 cm

Resultado <0.05 Resultado Resultado NS NS Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular Bueno Regular Bueno Bueno Bueno Bueno Regular Bueno Regular Malo Regular Resultado Malo Malo

Conocimiento sobre definicin de diarrea 55% 82% Conocimiento sobre contaminacin de alimentos *Lectura a 2 de das: ufc/15 min/40 cm2 ufc: unidades formadoras de colonias 55%52% Conocimiento sobre definicin diarrea 82%87% Conocimiento sobre contaminacin de alimentos 52% PERSOnAL 87% ABLAlas 4: N iVEL DE inFORMACin Y un PRCtiCA DE hiGiEnE T Familias que para lavarse manos disponen de agua en depsito 56% Conocimiento sobre contaminacin de alimentos 52% 87%69% Familias que para lavarse las manos disponen de agua en un depsito 56% 69% En LA MAniPuLACin DE en ALiMEntOS , MiGuEL G RAu, 2005. con cao 8% 8% Familias que para lavarse las manos disponen de agua un depsito 56% 69% con cao 8% 8% Disponibilidad de agua para lavarse las manos 77% 82% con cao 8% 8% Disponibilidad de agua para lavarse las manos 77% 82% p Principales resultados base Evaluacin final Madres que seagua lavan las lavarse manos y la manos tabla de picar antes de cocinar Lnea de Disponibilidad de para las 77%78% 82%85% Madres que se lavan las manos y la tabla de picar antes de cocinar 78% 85% Conocimiento sobre definicin de diarrea 55% 82% <0.05 Madres que guardan alimentos y utensilios limpios y protegidos 80% Madres que que guardan se lavan alimentos las manos y y utensilios la tabla de picar antes de cocinar 78% 85%86% Madres limpios y protegidos 80% 86% Conocimiento sobre contaminacin de alimentos 52% 55% 87% <0.05 Madres que lavan las verduras con agua seguray a protegidos chorro 55% Madres que guardan alimentos y utensilios limpios 80% 86% Madres que lavan que las para verduras con agua segura a de chorro 55% Familias lavarse las manos disponen agua en un depsito 56% 69% 55% <0.05 Madres que lavan las verduras con agua segura a chorro 55% 55% con cao 8% 8% NS
Disponibilidad de agua para lavarse las manos Madres que se lavan las manos y la tabla de picar antes de cocinar Madres que guardan alimentos y utensilios limpios y protegidos Madres que lavan las verduras con agua segura a chorro 77% 78% 80% 55% 82% 85% 86% 55% <0.05 <0.05 <0.05 NS

<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 NS <0.05 NS <0.05 NS <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 NS <0.05 NS NS

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Resultados del componente tratamiento y manejo de agua intradomiciliario En la lnea de base, el promedio de cloracin fue 0.024 mg/L, inferior a la evaluacin final 0.03 mg/L; lo que indica que la utilizacin del Hipoclorito de Sodio al 0.6 por ciento increment la cloracin del agua intradomiciliaria (p<0.0005). La presencia de agentes patgenos antes de iniciar la intervencin fue de 3.32 mg/L y al final presenta un 2,04 mg/L encontrndose una disminucin significativa de la presencia de agentes patgenos (p<0.009). En general, la prctica del tratamiento y conservacin del agua por parte de las personas mayores de 40 aos es buena en un 8 por ciento, regular en un 44 por ciento y mala en un 39 por ciento. Al inicio de la intervencin slo el 39 por ciento de las participantes tenan un nivel de conocimiento apropiado, pero sta se increment en un 34 por ciento (p<0.005) al trmino de la intervencin. Estos hallazgos revelan un cambio significativo en los indicadores de conservacin y manejo del agua en el hogar con un alto nivel de significancia, atribuyndose stos a las visitas domiciliarias consecutivas complementadas con la aplicacin de cinco mdulos de enseanza que influyeron en el cambio de conducta (p<0.005) y el uso de hipoclorito de sodio al 0.6 por ciento (p<0.004). Resultados del componente manejo intradomiciliario de diarreas Antes de la intervencin el 77,9 por ciento de las madres consideraba la diarrea a la presencia de 3 o ms deposiciones lquidas en 24 horas. Esta proporcin se increment a 91,4 por ciento (p<0.005), provocando una disminucin de madres con un concepto errado respecto a las diarreas. Al inicio, slo el 36 por ciento de las madres indicaba a la deshidratacin y 26 por ciento a la desnutricin como complicaciones inmediatas de la diarrea, pero stas tambin se incrementaron significativamente a 79 y 61 por ciento, respectivamente (p<0.0006). La proporcin de las madres que despus de la intervencin reconoci los labios secos como signo de deshidratacin fue de 66 por ciento vs. 49 por ciento del inicio; igualmente, el 66 por ciento reconoci los ojos hundidos y la ausencia de lgrimas como signo de deshidratacin vs. el 47 por ciento inicial. Estas diferencias resultaron ser significativas (p<0.005). Por otro lado la proporcin de madres que antes de la intervencin sealaron que consideran el hecho de que el nio deje de lactar o beber como un signo de deshidratacin y peligro fue de 12 por ciento y posterior a la intervencin fue de 37 por ciento (p<0.0005). En ese mismo sentido, las madres consideraron al aumento de sed en el nio como un signo de deshidratacin en un 43 por ciento antes del programa de intervencin y en un 62 por ciento en la post intervencin, resultando tambin significativo esta diferencia proporcional (p<0.005). No hubo diferencias significativas en el reconocimiento del decaimiento y somnolencia como signo de deshidratacin y peligro (p=0,442). Este resultado puede atribuirse a una posible confusin de los conceptos durante el programa de intervencin. En cuanto a la variable de bsqueda de atencin encontramos que antes de la intervencin las madres manifestaron que en caso de diarreas en los nios habitualmente acu-

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den al Centro de Salud en un 69 por ciento, a la botica o farmacia 12 por ciento, al agente comunitario (promotor) 1 por ciento y el cuidado en el hogar 18 por ciento. Luego de la ejecucin del programa de intervencin las proporciones sufrieron las siguientes variaciones: la proporcin de madres que prefera llevar a sus hijos al establecimiento de salud se increment a un 76 por ciento, la proporcin de preferencia por el agente comunitario se increment a un 17 por ciento y disminuy la preferencia por la botica o farmacia (1 por ciento) y la permanencia en el hogar del nio a un 6 por ciento. Todos estos hallazgos resultaron significativos (p<0,005). Respecto a los cuidados de la madre en el hogar ante la presencia de diarrea en el nio se encontr que las actitudes presentes antes de la ejecucin del programa de intervencin respecto a dar comida al nio o leche materna fue de 7 por ciento siendo incrementado luego de la intervencin a 40 por ciento; la actitud de las madres de dar lquido al nio cuando ste tiene diarrea fue de 40 por ciento y posterior a la intervencin fue de 71 por ciento; entretanto, la prctica de pasar el huevo al nio cuando tiene diarrea disminuy de 15 a 2 por ciento. Estas diferencias proporcionales segn la prueba de Mc Nemar fueron significativas (p<0,005). La media de las proporciones de los indicadores de la variable de conocimiento de la madre sobre complicaciones de la diarrea luego de la intervencin fue de 70 por ciento. Asimismo la proporcin de los indicadores de la variable conocimiento sobre signos de deshidratacin logrado post intervencin fue de 57 por ciento y respecto a la variable de actitud de la madre en el hogar en caso de diarrea en el nio se encontr que la proporcin de los indicadores post intervencin fue de 56 por ciento. Encontramos entonces que todas ellas logran superar el 50 por ciento establecido al inicio del proyecto. Finalmente, se instalaron 16 unidades de vigilancia comunal (UVC), en el mbito de la jurisdiccin territorial de la microrred Miguel Grau, que al trmino de la intervencin stas siguen funcionando y en sus funciones se han hecho extensiones no slo para las enfermedades diarreicas, sino tambin para la prevencin y control de otros daos y riesgos sanitarios que afectan a la poblacin. Estas unidades de vigilancia comunal estn ubicadas en cinco sectores estratgicos de la comunidad. Discusin De acuerdo a los datos obtenidos, se encontr que los episodios diarreicos se incrementan a partir de los seis meses de edad. Este aumento se explicara probablemente con el inicio del destete, favorecindose la exposicin del nio a alimentos contaminados (OMS, 2000). Por tanto, tienen mayor riesgo de presentar episodios diarreicos, lo que evidencia el efecto protector de la lactancia materna que retrasa la aparicin de estos episodios hasta al menos el segundo semestre de vida (Ferrari & Torres, 1998; OMS, 2000). En el Per se ha logrado reducir la mortalidad por diarrea mediante diferentes medidas tales como: uso de las sales de rehidratacin oral (SRO), incremento de la lactancia materna, uso racional de antibiticos, capacitacin de los recursos humanos y manejo correcto de la diarrea en la atencin primaria de salud. En este estudio, la prevalencia de las enfermedades diarreicas disminuy en 39,5 por ciento. Las acciones a las que se atribuyen este resultado radican en la ejecucin de una campaa intensa de lavado de manos con suficiente cantidad de agua y jabn. Esto es congruente con varios estudios que han demostrado que, si se promueve el hbito de lavarse las manos, se puede reducir la morbilidad por diarrea desde 30 hasta 47 por ciento (Khan 1982; Clemens y Staton 1987;

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Black et al, 1981; Curtis 2001). Aunque se ha observado que alrededor del 80 por ciento de las madres conocen los momentos crticos del lavado de manos, por diversos motivos que debern analizarse en otro estudio, se encontr que esta prctica es menor que el nivel de conocimiento. WSP (2004), reporta un estudio sobre comportamientos de lavado de manos en el Per, en el que slo el 14 por ciento de las madres se lava las manos con jabn antes de comer o preparar los alimentos. La conducta de lavarse las manos incluye varios pasos por lo que a veces puede resultar difcil imponer y mantener dicha conducta, pero desarrollndose la capacitacin y entrenamiento de la poblacin mediante agentes comunitarios, consideramos un buen ejemplo de programa que demuestran que se puede aumentar el hbito de lavarse las manos con el tiempo (Hoque et al, 1996; Pinfold & Horan 1996). Durante la intervencin, se observ como prctica frecuente la falta de medidas higinicas tales como un inadecuado lavado de alimentos, la ausencia de lavado de manos especialmente antes de la ingesta de los alimentos, agravadas con el consumo de agua no hervida en los colegios. Estas conductas de hecho constituyen un riesgo para la diarrea en una poblacin que carece de servicios bsicos. La epidemia del clera ha servido para resaltar la continuidad de los problemas de infraestructura sanitaria en el pas. Aunque el 67 por ciento de las viviendas de Miguel Grau tiene acceso a agua potable, los resultados de los anlisis del agua en el domicilio encubren algunas diferencias en relacin a la calidad y cantidad de agua potable. Probablemente, esto se debe a que las viviendas tienen acceso a agua potable solamente por algunas horas al da. Esto hace necesario que la gente almacene agua en contenedores precarios tales como baldes de plstico y tanques de almacenamiento, que pueden ser vulnerables a la contaminacin (Figueroa D, et al 2001). Precisamente Figueroa, identifica como factor de proteccin de la diarrea, adems del lavado de manos antes de la administracin de alimentos (OR: 0,40), disponibilidad de agua en el interior de la vivienda (OR: 0,64), y almacenamiento de agua para beber en recipientes limpios y de cermica o vidrio (OR: 0,30). En el Per como en otras partes del mundo, los virus constituyen la causa ms importante de diarrea grave (OPS, 2003). Los Rotavirus son ms frecuentes en nios de 6 a 24 meses de edad y causan 20 por ciento de todas las defunciones por diarrea acaecidas antes de los 5 aos de edad. Sin embargo, en este estudio en todos los comedores populares donde se analizaron los utensilios empleados en la preparacin de los alimentos, as como en las muestras de agua domiciliaria se han encontrado E. Coli. Este hallazgo, coincide con varios estudios llevadas a cabo en pases en desarrollo, donde esta bacteria fue la ms aislada en la diarrea infantil en nios menores de 2 aos (Cravioto A, et al, 1996; Gemany Y, et al, 1996; Fagundes N, et al, 1995). Motarjemi et al (1994), seala que las infecciones causadas por E. Coli en pases en desarrollo, son responsables de hasta el 25 por ciento de todos los episodios diarreicos. Segn la OMS (2000), la infeccin por E. Coli se ha asociado concretamente con ciertos alimentos de destete, favorecindose la exposicin del nio a alimentos contaminados; probablemente eso explica en este estudio, el aumento de las diarreas a partir de los seis meses de edad. Un resultado alentador es que el 79 por ciento de las madres reconoce que la deshidratacin es la complicacin inmediata en un nio con diarrea. Asimismo, se ha verificado que el 71 por ciento de estas madres son capaces de administrar lquidos y continuar alimentando al nio durante el curso de la

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enfermedad diarreica, lo cual favorece a disminuir los riesgos de deshidratacin y desnutricin. Esto revela, una mejor comprensin de las madres del proceso diarrea-deshidratacin, puesto que segn la OPS, la principal causa de muerte por diarrea aguda es la deshidratacin. Otro hallazgo alentador es la bsqueda de asistencia y orientacin sanitaria por parte de las madres en presencia de diarrea, acudiendo directamente a la unidad de vigilancia comunal o al establecimiento de salud. Esta conducta mejor notablemente de 49 a 79 por ciento. Esto resulta un factor importante en el manejo de las enfermedades diarreicas agudas. De otro lado, los resultados de las intervenciones revelan el mejoramiento del manejo intradomiciliario de las diarreas, en particular en su etapa inicial, puesto que el 40 por ciento de las madres asume la conducta de continuar alimentando al nio aun en presencia de diarreas, para compensar los requerimientos nutricionales. En opinin de Ramrez (1993), resulta vital puesto que la diarrea es una agresin nutricional importante, ya que durante la enfermedad el nio se muestra inapetente y se reduce de forma transitoria la capacidad de absorcin intestinal, adems de que se incrementa los requerimientos nutricionales. Aunque se sospecha que los epidosios diarreicos frecuentes o prolongados en la infancia temprana pueden dejar secuelas permanentes, es muy escasa la informacin sobre la posible relacin entre la enfermedad diarreica en los primeros aos de la vida y la robustez fsica y habilidad cognoscitiva en aos posteriores. De confirmarse esta sospecha, habr implicaciones de importancia para el clculo de los aos de vida ajustados por discapacidad, as como en trminos del costo-efectividad de las intervenciones dirigidas a controlar la diarrea en la infancia temprana. Estas condiciones no pueden cambiar slo con el deseo de las organizaciones pblicas o privadas, tampoco con la intervencin aislada de una organizacin, sino principalmente con la articulacin de todos los actores sociales, sobre la base de la participacin comunitaria, no slo para la comunidad, sino con la comunidad; a fin de que la renovada cultura de salud preventiva pueda ser sostenido en el tiempo. Un asunto que llam la atencin del equipo de investigacin, es que aunque las madres tuvieron un elevado nivel de informacin sobre las bondades del lavado de manos, las normas de higiene personal, la higiene y manipulacin de los alimentos, el almacenamiento y conservacin del agua, el manejo de los residuos slidos y el uso de la SRO, una apreciable proporcin de madres no tiene los recursos suficientes para obtenerlos con facilidad ciertos insumos como el jabn y en otros casos por ese motivo se prefiere beber agua de pozo. Asimismo, hay familias donde los insumos pueden ser obtenidos fcilmente, pero las personas que cuidan a los nios los emplean de manera inapropiada. Esto, a juicio del equipo investigador se agrava con la crianza de animales domsticos, una actividad bastante difundida en la localidad. En una importante cantidad de viviendas no existen corrales para animales, por lo que ellos deambulan en el interior de la casa, defecando en lugares de trfico. Estos hallazgos contribuirn para la toma de decisiones en el fortalecimiento de las actividades preventivo-promocionales por parte del personal de salud y los agentes comunitarios. Se ha demostrado que es factible revertir la mayora de los factores de riesgo de las enfermedades diarreicas, fortaleciendo la consejera a las madres y cuidadores de nios en la adopcin de prcticas que resultan protectoras: higiene personal, domstica y ambiental, as como de la manipulacin adecuada de los alimentos en su preparacin, conservacin y consumo y la pronta bsqueda de asistencia sanitaria.

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Agradecimiento Nuestra eterna gratitud a la Dra. Christine Neish, ex Vice Decana de Salud Pblica de Loma Linda University (California, EEUU), por haber propiciado la subvencin de una considerable parte de este estudio. Igualmente nuestra gratitud al Dr. Csar Glvez por la asesora externa y de manera especial al Dr. Manuel Barreto y la Lic. Yanina Porras, por haber propiciado y facilitado la implementacin del proyecto como parte del Ministerio de Salud.

Referencias bibliogrficas
1. Aguilar, P., Cepero, J., Coutin, G. (2000). La calidad de agua de consumo y las enfermedades diarreicas en Cuba, 1996 1997. Revista Panamericana de Salud Pblica 7, 313-318. 2. Appleton, H. (1990). Foodborne illness. Lancet 336, 1362-1364. 3. Banco Mundial (2004). La prctica del lavado de manos con jabn y la reduccin de la diarrea infantil. Boletn informativo, Junio, 2004, Lima, Per. 4. Black R, Lanata CF. (1995). Epidemiology of diarrheal diseases in developing countries. New York: Raven Press. Ltd.; p. 13-36. 5. Coronel C., Carlos (2000). Problemas identificados en el manejo de la enfermedad diarreica aguda. Revista Cubana de Medicina General Integral; 16 (4):340-5. 6. Cravioto A, Trujillo F, Len LA, Hernndez JM, Esclava C. (1996). Infections caused by enteropathogenic E. Coli. Gaceta Mdica Mexicana; 132(6):611-615. 7. C.S. Miguel Grau (2003). Reporte estadstico anual de produccin de servicios de salud. 8. C.S. Miguel Grau (2005). Plan operativo intersectorial 2005 de la Microrred 11, DISA IV Lima Este. 9. Curtis, Val., (2001). The London School of Hygiene and Tropical Medicine. En Hygiene: How myths, monsters, and mothers in law can promote behavior change. The British Infection Society. 2001. 10. Daz, F. Mendoza, S. Izquierdo, A. Len, E. (1999). Diarrea persistente: Algunos factores de riesgo. Revista Cubana de Pediatra. 71, 23-27. 11. Echeverri, Sierra (1990). Guas acadmicas del servicio de lactantes. Universidad Nacional de Colombia, Santa F de Bogot. 12. Fagundes Neto N, Freymuller E, Gatti MS, Schmitz LG, Scaletsky I. (1995). Ultrastructural study of enteropathogenic E. Coli O11 lab: H2 infection in an infant with acute diarrhea. Arq Gastroenterol;32(3):152-7.

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99
13. Ferrari, C., Torres, E. (1998). Contaminacin de los alimentos por virus: Un problema de salud pblica poco comprendida. Revista Panamericana de Salud Pblica 3, 359-365. 14. Galbn, E. (1989). Epidemiologa de las enfermedades diarreicas agudas. Revista Cubana de Medicina General Integral 5, 48-68. 15. Gemany Y, Begand E, Duval P, Le Bouguenec C. Prevalence of enteropathogenic, enteroaggregattive, and diffusely adherent E. Coli among isolates from children with diarrhea in New Caledomia. Journal Infections Disease;174(5):1124-6. 16. Guerrant DI, Moore SR, Lima AAM, Patrick PD, Schorling JB, Guerrant RL. (1999). Association of early childhood diarrhea and cryptosporidiosis with impaired physical fitness and cognitive function four-seven years later in a poor urban community in northeast Brazil. Am J Trop Med Hyg 1999;61(5):707-713). 17. Guerrant, R. (1992). Persistent Diarrhoea in children in developing countries. Report of a WHO meeting diarrhoeal diseases control program. Geneva: WHO, Lima A., Persistent diarrhoea in children: epidemiology, risk factors, pathophysiology, nutritional impact and management. Epidemiology Review. 14, 222-242. 18. Hernndez, F., Rodrguez, Z., Ferrer, H., Trufero, N. (2000). Enfermedades diarreicas agudas en el nio: comportamiento de algunos factores de riesgo. Revista Cubana de Medicina General Integral, 16, 129-33. 19. Herrera, M. (1990). Epidemiologa de las diarreas. Prevencin y control de las diarreas. OPS & UNICEF, 5-16. 20. INEI (2000). Encuesta Demogrfica y de Salud familiar. ENDES 2000; Lima, Per. 21. Kusunoki, L., German, Y., Watanabe, E. (1996). Atencin del paciente con diarrea. Ministerio de Salud- Per, pp. 2-5. 22. Lanata Carlos (1994). Problems in measuring the impact of hygiene practices on diarrhea in a hygiene intervention study. En Cairncross, S. y Kochar, V. Studying Hygiene Behavior. Sage Publications Inc.1994. 23. Linda Whiteford, Andrew Arata, Mercedes Torres, Dolly Montao, Nancy Surez, Elizabeth Creel y Karen Ramsey (1998). Prevencin de enfermedades diarreicas a travs de la intervencin comunitaria participativa. Santa Cruz, Bolivia. 1997-1998. 24. Minaya Percy (2003). Enfermedades Diarreicas en el Per: Situacin de los condicionantes, prevalencia y comportamiento del dao. CARE Per. 25. Ministerio de Salud (2002). Anlisis de la situacin de salud del Per. 1ra. edicin. Lima, Per. 26. Miguel Grau (2002). Antecedentes de la comunidad Miguel Grau para situaciones de emergencia y desastres (documento de inters comunal).

Rev. de Ciencias de la Salud 2:1 2007

Julio MENDIGURE, Samuel HUAMN, Nitzy RAMOS, Esther VALENCIA

100
27. Murray, John, et al (2001). Conductas clave en salud materno infantil: nfasis sobre conductas de las personas responsables del cuidado de los nios para formular programas de salud materno infantil en las comunidades. Publicado para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) por el Proyecto BASICS (Basic Support for Institutionalizing Child Survival), Arlington, VA. 28. Oficina General de Epidemiologa (2002). Reporte epidemiolgico semanal del ao 2001: SE 52. Lima, Per. 29. OMS (2001). World Health Report 2000. World Health Organization. Suiza. 30. OPS (2004). Discurso del Dr. Eduardo Salazar Lindo con ocasin de recibir el Premio Abraham Horwitz 2004 pronunciado el 27 de Setiembre del 2004 durante el 45 th Consejo Directivo de la OPS. Washington DC. 31. OPS/OMS. (2000). Mejorando la salud de los nios. AIEPI: El enfoque integrado HCT/AIEPI 38-E, 1, 8-15. 32. OPS/OMS Per. (2001). Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Lima. Direccin General de Salud de las Personas MINSA Lima-Per. 33. Prez-Shael I, Dehollain P, Prez M, Daud N, Soto I, Gonzles M, et al. (1988). Impacto de las enfermedades diarreicas en el estado nutricional del nio. An Ven Nutr.; 1: 119-28. 34. Rubio M. (1998). Comportamiento epidemiolgico de morbilidad y mortalidad por enfermedades diarreicas en los menores de cinco aos, dcada 1986-1996, Santa Fe de Bogot. Nuevas estrategias en la prevencin de la diarrea del nio. Bogot, Colombia, 1998. 35. UNICEF (2004). Comunicado de prensa: Bebs que no lactan son 25 veces ms vulnerables a morir por diarrea. Lima, agosto, 2003. 36. Urrestarazu MI, Liprandi F, Prez E, Gonzles R, Prez-Schael I (1999). Caractersticas etiolgicas, clnicas y sociodemogrficas de la diarrea aguda en Venezuela. Revista Panamericana de Salud Pblica; 6(3): 149 56. 37. Talley, N.J., Weaver, A.L., Zinsmeister, AR., Melton, L.J. (1994). Self-reported diarrhea: What does it mean?. American Journaal Gastroenterology, 89, 1160-1164. 38. Vizcaya L, Flores A, Hernndez J, Nieves B, Prez I. (1999). Origen bacteriano de la enfermedad diarreica aguda en Mrida, Venezuela. Revista Cubana de Medicina Tropical; 51(1):14-9.

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