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Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la Suplementacin con Zinc
Esta publicacin ha sido posible gracias al financiamiento provisto por el Centro de Poblacin, Salud y Nutricin del Bureau de Programas Globales, Apoyo de Campo e Investigacin de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El proyecto MOST es administrado por el Instituto Internacional de Ciencia y Tecnologa, Inc. (ISTI) bajo los trminos del Acuerdo Cooperativo No.HRN-A-00-98-0047-00. Socios en este acuerdo incluyen la Academia para el Desarrollo Educacional (AED), Helen Keller International (HKI), el Instituto Internacional de Investigacin de Polticas de Alimentos (IFPRI), y la Universidad Johns Hopkins (JHU). Las instituciones que brindan recursos son: CARE, el Cuerpo Internacional de Servicios Ejecutivos (IESC), Servicios Poblacionales Internacionales (PSI), el Programa para la Tecnologa en Salud (PATH), y Save the Children. Las opiniones vertidas en este documento son aquellas de el (los) autor (es) y no necesariamente reflejan los puntos de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Enero 2005
Proyecto MOST 1820 N. Fort Myer Drive, Suite 600 Arlington, VA 22209 USA Telfono: (703) 807-0236 Fax: (703) 807-0278 Web site: http://www.mostproject.org E-mail: most@istiinc.com
Estos lineamientos han sido diseados para preparar a trabajadores de salud en postas mdicas para que implementen las nuevas recomendaciones de la OMS / UNICEF sobre el uso de las SRO y la suplementacin con Zinc en el manejo clnico de la diarrea. Esta informacin est destinada a complementar, no a remplazar, las guas ms extensas de poltica provenientes de la OMS para el manejo de la Diarrea. Los lineamientos aqu presentados son de carcter general, es decir, que sern ms efectivos cuando sean modificados para apoyar las estrategias individuales que vienen siendo usadas para la introduccin de las nuevas recomendaciones en cada pas.
Indice de Contenidos
Prefacio Introduccin 1. Generalidades del Manejo de la Diarrea 1.1 Qu es la diarrea? 1.2 Diarrea aguda y persistente 1.3 Por qu es peligrosa la diarrea? 1.4 Cmo causa deshidratacin la diarrea? 1.5 El Zinc y la Diarrea 1.6 Tratando la Diarrea 1.6.1 Previniendo la deshidratacin 1.6.2 Tratando la Deshidratacin 1.6.3 Suplementacin con Zinc 1.6.4 Alimentacin 1.6.5 Otros tratamientos 1.7 Previniendo la diarrea 2. Evaluando a un nio con Diarrea 2.1 Pregunte, observe y sienta los signos deshidratacin u otros problemas 2.2 Decida cmo tratar 3. Tratando la Diarrea 3.1 Nio SIN Deshidratacin 3.2 El nio con CIERTO grado de deshidratacin: deshidratacin MODERADA 3.3 Nio con Deshidratacin SEVERA 3.4 El nio con SANGRE EN LAS HECES 3.5 El nio con sospecha de COLERA 3.6 El nio con Diarrea PERSISTENTE 3.7 Otros signos y sntomas 4. Tratamientos caseros 4.1 Pasos para orientar a las familias 4.1.1 Pregunte, Felicite, Oriente, Evale 4.1.2 Explicando las cuatro reglas del tratamiento casero 4.1.3 Previniendo la Diarrea 4.2 Cuatro reglas para el tratamiento casero de la diarrea 4.2.1 Regla 1: D al nio ms lquidos de lo usual 4.2.2 Regla 2: Suplementacin con zinc 4.2.3 Regla 3: Siga alimentando al nio 4.2.4 Regla 4: Cundo regresar al consultorio Anexo 1: Tabla para Evaluar y Clasificar Anexo 2: Tablas de Tratamiento Anexo 3: Enseando a las madres el Tratamiento Casero Anexo 4: Preguntas frecuentes acerca de la suplementacin con zinc Anexo 5: Adaptaciones locales potenciales Anexo 6: Una declaracin conjunta OMS / UNICEF i iii 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 7 7 9 11 11 11 12 12 13 13 13 15 15 15 16 17 18 18 19 19 21 23 24 29 39 43 44
Prefacio
La necesidad de una gua para implementar las nuevas recomendaciones de OMS /UNICEF para el uso de las SRO y los suplementos de zinc en el manejo clnico de la diarrea fue articulada en una reunin en la Universidad de Johns Hopkins, en Junio de 2004. En representacin de USAID, MOST inici los esfuerzos para preparar la gua necesaria en anticipacin a la introduccin de los suplementos de zinc como parte de los protocolos de tratamiento de la diarrea. Estos lineamientos han sido diseados para preparar al trabajador primario de salud de postas medicas o clinicas rurales en la implementacin de las nuevas recomendaciones. Esta informacin pretende complementar, no remplazar, la gua ms extensas de poltica de la OMS para el tratamiento de la diarrea. Los lineamientos presentados en este documento son generales y sern ms efectivos una vez que sean adaptados para apoyar las estrategias individuales que vienen siendo usadas para introducir las nuevas recomendaciones en cada pas. Tanto OMS como UNICEF han revisado estos lineamientos y los respaldan. Esta versin debe probarse y validarse en el campo, revisarse subsecuentemente y ser reproducida en su forma definitiva. MOST desea reconocer la gran contribucin de Christa Fischer Walker, estudiante graduada de la Univesidad de Johns Hopkins, para completar el primer borrador de estos lineamientos. MOST tambin desea agradecer a Olivier Fontaine de la OMS y a Nancy Terreri de UNICEF por sus sugerencias altamente valiosas y la revisin de estos lineamientos.
Introduccin
La diarrea sigue siendo una de las causas ms frecuentes de muerte infantil alrededor del mundo. Dos avances recientes en el manejo de la diarrea podran reducir drsticamente el nmero de muertes infantiles : 1) La nueva formulacin de la solucin de Sales de Rehidratacin Oral que contiene menor concentracin de glucosa y sales para evitar la deshidratacin y la necesidad de tratamiento endovenoso. 2) La suplementacin con zinc para disminuir la duracin y la severidad de la diarrea y la posibilidad de futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes a la suplementacin.
Cambios en ejecucin Las SRO han sido una parte importante del manejo de la diarrea por ms de 25 aos, protegiendo a millones de nios de la deshidratacin y de la muerte subsecuente como resultado de la diarrea. La nueva formulacin de la SRO ha sido cientficamente probada como ms eficaz que la antigua y es la frmula que ahora recomiendan OMS y UNICEF. UNICEF est produciendo los sobres de la nueva SRO para su distribucin global y se alienta a los fabricantes locales a que produzcan nicamente esta nueva frmula. Los suplementos de zinc son una nueva adicin a la estrategia de tratamiento de la diarrea y prometen grandes mejoras en el manejo de la diarrea. Los suplementos de zinc estn siendo recomendados por la OMS, UNICEF y pases alrededor del mundo para el tratamiento de todos los episodios de diarrea infantil. Las guas de tratamiento publicadas por la OMS, incluyendo las guas para la Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de las Infancia (AIEPI), estn siendo modificadas para incluir estos nuevos hallazgos y estarn disponibles en breve.
Propsito de esta Gua Como trabajador primario de salud, USTED es un elemento esencial en la promocin e implementacin del manejo mejorado de la diarrea. Con la informacin provista en este documento, Usted estar preparado para implementar en su servicio de salud estos cambios en el manejo de la diarrea. Este documento enfatiza el rol de aumentar los lquidos, incluyendo la solucin de SRO, la continuacin de la alimentacin y la introduccin del uso de suplementos de zinc como parte del tratamiento general de la
Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea iii
diarrea. Adicionalmente, este documento le insta a educar a las personas encargadas del cuidado de los nios en la prevencin de futuros episodios de diarrea. Estructura de la Gua Este documento est dividido en cuatro partes ms una serie de anexos : 1) Generalidades del manejo de la diarrea : Esta seccin revisa los puntos bsicos de la evaluacin de la diarrea y del uso de las SRO, lquidos caseros y la continuacin de la alimentacin en el tratamiento de la diarrea. As mismo, esta seccin tambin introduce la inclusin de los suplementos de zinc como parte del tratamiento para la diarrea, brindando informacin tcnica acerca de la dosis, duracin y administracin. Finalmente, se presentan las medidas clave de prevencin de la diarrea, especficamente: lactancia materna exclusiva a los menores de seis meses de edad, introduccin de alimentos complementarios nutritivos e higinicos junto con la lactancia materna continuada hasta los dos aos de edad, uso de AGUA SEGURA, lavado de manos, uso de letrinas, mecanismos apropiados de manejo de excretas e inmunizacin contra el sarampin 2) Evaluacin del nio con diarrea : Esta seccin revisa los pasos de la evaluacin clnica en el nio con diarrea. 3) Tratar la diarrea: Esta seccin revisa en detalles el manejo de un nio con diarrea en el establecimiento de salud. 4) Tratamiento de la diarrea en casa: Esta seccin describe las cuatro reglas de tratamiento de la diarrea en casa. 5) Anexos Anexo 1: Tabla titulada Tiene diarrea este nio ? Anexo 2: Tabla titulada D lquido extra para la diarrea Anexo 3: Una gua breve de cmo orientar a las madres acerca del tratamiento casero y prevencin de la diarrea Anexo 4: Respuestas a preguntas frecuentes que ayudan al trabajador de salud a explicar la adicin de zinc como un tratamiento nuevo en el manejo de la diarrea. Anexo 5: Adaptaciones locales potenciales Anexo 6: La declaracin conjunta OMS - UNICEF El Documento de la OMS titulado El tratamiento de la Diarrea - Un manual para mdicos y otros trabajadores de salud experimentados ha sido actualizado para que incluya estos cambios y debera servir como referencia para el manejo de la diarrea. Esta gua es distribuida por la OMS y puede obtenerse contactndose con la OMS o en la pgina electrnica de la OMS (http://www.who.int/ child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_ FCH_CAH_03.7.pdf).
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MOST The USAID Micronutrient Program
l nmero de deposiciones evacuadas normalmente en un da varan segn la dieta y la edad del nio. Cuando hay diarrea, la deposicin contiene ms agua de lo habitual - se les llama con frecuencia deposiciones sueltas o aguadas. La diarrea tambin puede contener sangre, en este caso se le llama disentera. Las madres por lo general saben cuando su nio tiene diarrea. Cuando hay diarrea, las madres pueden decir que la deposicin huele fuerte o es evacuada explosivamente , tambin que est suelta o aguada. Conversando con las madres, usted puede conocer con frecuencia una o ms definiciones locales tiles de diarrea. En muchas sociedades, la diarrea es definida como 3 o ms deposiciones sueltas o aguadas en un da. La diarrea es ms comn en nios, especialmente aquellos entre 6 meses y 2 aos de edad. Tambin es comn en bebs de menos de 6 meses que toman leche de vaca o frmulas maternizadas. La evacuacin frecuente de deposiciones normales no es diarrea. Por lo general, los bebs que reciben lactancia materna tienen deposiciones blandas; sto no es diarrea.
Un nio con diarrea puede no tenar hambre, y Puede que las madres no alimenten a sus nios mientras stos tengan diarrea o an por algunos das despus de que la diarrea haya mejorado. Para reducir esta malnutricin, se debe alimentar a los nios con diarrea tan pronto como se haya corregido la deshidratacin.
favor, revisar el Anexo 5 ) para reducir la severidad del episodio y para reducir las incidencias de diarrea en los siguientes 2 a 3 meses, y Alimentar al nio
1.6.4 Alimentacin
Al nio se le debe ofrecer porciones pequeas de comida nutritiva y de fcil digestin varias veces al da. Si el nio recibe lactancia materna, trate de aumentar la frecuencia y duracin de las tomas. La alimentacin durante el episodio de diarrea, provee los nutrientes que el nio necesita para ser fuerte y para crecer, y previene la prdida de peso durante la diarrea. Los lquidos que el nio recibe no remplazan a los alimentos. Una vez que la diarrea ha cesado, una comida diaria extra por una semana ayudar al nio a recuperar el peso perdido durante la enfermedad.
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Previniendo la diarrea
Las madres que traen a sus nios al consultorio son probablemente un pblico receptivo para recibir informacin acerca de cmo prevenir futuras diarreas. Los trabajadores de salud deberan seleccionar de una lista de estrategias bien establecidas los mensajes ms apropiados para cada nio. La leche materna no slo es el alimento ms nutritivo para infantes y nios pequeos, si no que tambin los protege de infecciones
y reducen el contacto del nio con los patgenos causantes de diarrea. El agua apta para el consumo humano y las prcticas de higiene tambin reducen en forma importante el contacto con patgenos. Los mensajes preventivos incluyen fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad; la continuacin de la lactancia hasta por lo menos el segundo ao de vida; introducir comidas complementarias que sean nutritivas e higinicamente preparadas a partir de los 6 meses de edad; usar el agua ms limpia que est disponible y protegerla de la contaminacin; tratar el agua apropiadamente cuando sea necesario; el lavado de manos con jabn en forma apropiada y frecuente; la disposicin final de las heces en una letrina o urinario; y asegurar la inmunizacin contra el sarampin a la edad apropiada. A medida que lea este documento, piense en cmo podra adaptar estas recomendaciones para ser aplicadas donde Usted vive y trabaja. Tome en cuenta las diferentes comidas y bebidas que estn disponibles normalmente y cmo son usadas habitualmente. Piense en los mtodos tradicionales para el tratamiento de la diarrea y las creencias de las cuales estos mtodos probablemente provienen. Los pasos para el tratamiento de la diarrea se muestran en la siguiente la tabla
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Evale al nio con diarrea
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Trate al nio con diarrea
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Oriente a los miembros de la familia los tratamientos caseros y la prevencin de la diarrea Oriente a la madre
Escoja el tratamiento y trate apropiadamente segn el grad de deshidratacin Trate otros problemas
Ensee a la madre a dar SRO y zinc. Explique buenas opciones de comidas, incluyendo la lactancia materna
OBSERVE Cul es la condicin general del nio? Est l o ella bien, y alerta? Est l o ella inquieto(a) o irritable? Est letrgico(a) o inconsciente? Est l o ella severamente mal nutrido(a)? Estn sus ojos normales o hundidos?
SIENTA Cuando se pliega la piel con la yema de los dedos, regresa a la normalidad rpidamente, lentamente o muy lentamente (ms de
2 segundos)? En un beb, el trabajador de salud debe plegar la piel del abdomen o del muslo.
Nota: Plegar la piel puede llevar a informacin confusa -En el paciente severamente malnutrido, la piel podra regresar lentamente aunque el paciente no est deshidratado. En el paciente obeso, la piel podra regresar rpidamente aunque el paciente no est deshidratado.
PESE al nio, si dispone de una balanza. Si hay una balanza disponible, pese al nio cuidadosamente, sin ropa o con ropa muy ligera. Si el nio ha sido pesado en forma rutinaria y su peso ha sido registrado, compare el peso que el nio presenta en ese momento con el ltimo peso registrado. Ha habido prdida de peso durante la diarrea? Si la respuesta es s, la prdida es menor que 25 gramos por kilo de peso del nio? est entre los 25 a 100 gramos por kilo de peso del nio? es ms de 100 gramos por kilo de peso del nio?
Nota: La prdida de lquido produce prdida de peso. Evaluar la prdida de peso es til para el trabajador de salud si tiene una balanza muy exacta y sabe cmo usarla correctamente. Si un nio ha sido pesado recientemente, su prdida de peso dar una idea de cunto fluido l/ella ha perdido. Pesar al nio despus puede ayudar a evaluar su progreso. Sin embargo, es ms til confiar en los signos clnicos que en la determinacin de la prdida de peso para hacer un juicio acerca de la deshidratacin. Si no se dispone de balanza, no retrase el tratamiento.
TOME LA TEMPERATURA Tiene fiebre el nio (ms de 38.5C o 101 F )? Nota: Se debera tomar la temperatura rectal si el trabajador de salud est familiarizado con ese procedimiento y si se puede desinfectar el termmetro despus de cada uso. De no ser as, se debe tomar la temperatura axilar. Sume 0.8 C a la temperatura axilar para obtener el equivalente a la temperatura rectal.
3. Tratando la Diarrea
medida de que lea esta seccin, mire la tabla titulada Para la diarrea, d ms lquidos.... (Anexo 2)
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Adems de lquidos, el nio con DESHIDRATACIN MODERADA necesita alimentos. Los nios en lactancia materna deben continuar recibindola. Otros nios deberan recibir la leche usual o algn alimento nutritivo despus de 4 horas de tratamiento con SRO. Este tratamiento se describe en Plan B: Trate la deshidratacin leve con SRO (Anexo 2)
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4. Tratamientos caseros
or lo general, las madres y otros miembros de la familia pueden tratar la diarrea ellos mismos con los lquidos y alimentos que tienen en casa. Los trabajadores de salud pueden ayudar ensendoles cmo hacerlo. Las 4 reglas del tratamiento casero se explican a continuacin. Brevemente, estas reglas consisten en incrementar los fluidos, dar suplementos de zinc, seguir alimentando al nio y llevar al nio para ser evaluado por un trabajador de salud si l/ella no se mejora. Estas 4 reglas tambin estn en la tabla titulada PLAN A Trate la diarrea en casa (Anexo 2).
Paso 1. PREGUNTE El primer paso cuando se da orientacin a la madre debe ser averiguar lo que ella ya est haciendo bien y aquello que necesita ser mejorado. Al preguntarle a la madre, primero el trabajador de salud se toma el tiempo para averiguar ms acerca de la madre y acerca del cuidado que ella le est dando al nio en aspectos como la alimentacin, medicacin, y bsqueda de atencin mdica
Paso 2. FELICITE El segundo paso es felicitar a la madre por las cosas que est haciendo bien. Felicitarla hace que la madre se sienta bien acerca del cuidado que tiene con su nio. Ella ser ms receptiva a su consejo y se sentir ms segura de su habilidad de ir a casa y seguir brindando cuidado de calidad a su nio. La madre puede no estar haciendo todo en forma correcta; ms adelante Usted podr conversar sobre lo que est haciendo de forma incorrecta. Cuando la felicite, encuentre algo que ella est haciendo correctamente, y felictela por eso.
Paso 3. ORIENTE El tercer paso es aconsejar a la madre cmo tratar a su nio en su casa. En este punto Usted ya pregunt, ya felicit a la madre por las cosas que ella ha hecho correctamente, y ahora est listo
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para ayudarla a tratar a su nio. Dele consejos y, si es posible, demustrele cmo los pondr en prctica. Mustrele cmo preparar las SRO y los suplementos de zinc mientras ella est con Usted. Utilice fotos para describir qu comidas son apropiadas para la edad del nio y cmo prepararlas.
Paso 4. REVISE El cuarto paso es revisar si la madre comprendi su consejo. Esta es su oportunidad final para clarificar cualquier duda que ella tenga o cualquier confusin acerca del tratamiento de su nio. Haga preguntas abiertas para dar a la madre la oportunidad de demostrar lo que sabe. Asegrese de reforzar y de felicitarla a este nivel tambin.
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Pregntele por cualquier problema que ella pueda tener al poner en prctica las cuatro reglas del tratamiento casero. Preste atencin a lo que le diga y aydela a encontrar soluciones. Dgale a la madre qu cosas debe esperar (por ejemplo, cunto tiempo va a pasar hasta que el nio se recupere)
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Qu lquidos? La madre debe dar solucin de SRO si la tiene en casa, ya que las SRO no slo tratan la deshidratacin si no que la previenen en un nio con diarrea. Si no hay SRO en casa, la madre puede dar los lquidos caseros recomendados o comidas preparadas en base a lquidos, como las papillas, sopa o agua de arroz. Si el beb o nio recibe lactancia materna contine dando lactancia materna, pero con mayor frecuencia y por mayor tiempo cada toma. Si el beb recibe lactancia materna exclusivamente d SRO en forma adicional a la leche materna. Si el beb no recibe lactancia materna d uno de los siguientes lquidos: solucin de SRO, comidas en base a lquidos (tales como sopa, agua de arroz y bebidas de yogurt), o agua limpia.
LQUIDOS BUENOS SIN SAL Agua limpia Agua de arroz sin sal Bebidas de yogurt sin sal Agua de coco verde T ralo Jugos de frutas frescos sin azcar LQUIDOS BUENOS CON SAL Soluciones de SRO Sopa con sal Bebidas de yogurt con sal Agua de arroz con sal
Cunto debe dar? A los nios menores de 2 aos de edad, aproximadamente 50 a 100 ml ( de taza grande) de lquido despus de cada deposicin suelta. Para nios mayores, dar a 1 taza grande. Los nios ms grandes y los adultos deben tomar todo lo que deseen.
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Cundo detenerse Se deben dar las SRO o los lquidos caseros hasta que la diarrea cese. Esto puede durar varios das.
4.2.2 Regla 2: suplementacin con zinc (esta recomendacin est basada en tabletas de 20 mg)
Por qu? El zinc disminuye la duracin y la severidad de la diarrea. El zinc es importante para el sistema inmune del nio y le ayudar a prevenir futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes. El zinc mejora el apetito y el crecimiento. Cunto? Los nios de menos de 6 meses deben recibir tableta una vez al da por 10/14 das. Los nios de 6 meses a ms, reciben 1 tableta por da por 10/14 das. Cmo se administra? Explique cmo darlo y haga una demostracin con la primera tableta en el consultorio: Infantes : Disuelva la tableta en una pequea cantidad (5 ml) de leche materna, SRO, o agua limpia en una cucharita. Nios mayores: Las tabletas pueden ser masticadas o disueltas en un volumen pequeo de agua limpia en una cucharita. La importancia de dar la dosis completa Recuerde a la madre que es importante dar a su nio la dosis completa de 10/14 das aunque la diarrea ceda. Dgale nuevamente a la madre que el zinc mejorar la salud del nio en general, el crecimiento y el apetito. Haga nfasis en la importancia de dar la dosis completa del zinc para este nio enfermo, y no guardarla para otro caso posterior en otro nio.
Qu comidas? Si el nio recibe lactancia materna, dele de lactar ms seguido y por ms tiempo cada toma. Para nios mayores de 6 meses, dar comidas con mayor contenido calrico- proteico relativo al volumen.
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Dependiendo de la edad del nio, estas comidas deben ser mezclas de cereales y granos disponibles en la localidad, o mezclas de cereales y carne o pescado. Aada aceite a estas comidas para hacerlas ms energticas. Los productos lcteos y los huevos son adecuados tambin. Los jugos naturales y los pltanos son tiles por su contenido de potasio. Evite: Comidas ricas en fibra, como frutas speras y vegetales, frutas y vegetales con cscara, y cereales de grano entero. Todos estos son ms difciles de digerir. Sopas muy diluidas, las que son recomendadas como lquidos, pero no son suficientes como comidas porque llenan al nio sin proveer suficientes nutrientes. Comidas con demasiada azcar. Estos alimentos pueden empeorar la diarrea. Cmo preparar la comida? Prepare las comidas cocinndolas bien, fermentndolas, amasndolas o molindolas. Esto har que la digestin sea ms fcil. D comidas recin preparadas para minimizar el riesgo de contaminacin. Si tiene que dar comidas preparadas previamente, primero calintelas hasta que hiervan. Qu cantidad darle al nio? Anime al nio a comer todo lo que desee. Ofrzcale la comida cada 3 a 4 horas (seis veces por da) o ms frecuentemente si es un nio menor. Las porciones pequeas y frecuentes son mejores porque se digieren con ms facilidad y el nio las acepta ms fcilmente. Despus de que la diarrea haya cesado, d al nio una comida extra por da por una semana. Esta porcin extra lo ayudar a recuperar el peso perdido durante la enfermedad. Algunos nios seguirn necesitando una comida extra para alcanzar el peso que tenan antes de la enfermedad, o un peso normal para su talla. Por qu alimentar al nio? No alimentar a un nio con diarrea puede causar malnutricin o empeorarla. Las madres pueden evitar dar alimentos pensando que esto disminuir la diarrea. Pero es ms importante dar los nutrientes que el nio necesita para estar fuerte y crecer. Un nio fuerte resistir mejor la enfermedad. Durante y despus de la diarrea, ponga especial atencin en dar comidas nutritivas y frecuentes. A pesar de que la absorcin de los nutrientes de los alimentos
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est disminuido en cierta forma durante la diarrea, la mayora de los nutrientes sern absorbidos. Los lquidos que se dan al nio no remplazan la necesidad de alimentos.
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Anexo 1
Si el nio no tiene ninguna otro criterio de severidad: - D lquidos para deshidratacin severa (Plan C). O Si el nio tiene otro criterio de severidad: Refiralo de urgencia al hospital con la madre dndole sorbos frecuentes de SRO en el camino . Indique a la madre que contine la lactancia . Si el nio tiene 2 aos o ms y hay clera en su rea, d antibiticos para el clera. D lquidos, suplementos de zinc y alimentos indicados para deshidratacin moderada (Plan B). Si el nio adems presenta algn criterio de severidad: - Refiralo de urgencia al hospital con la madre dndole sorbos frecuentes de SRO en el camino. Indique a la madre que contine la lactancia. Aconseje a la madre cundo debe regresar al servicio de salud.
SI LA RESPUESTA ES S, PREGUNTE:
OBSERVE Y SIENTA:
Observe la condicin general del nio. El nio est: letrgico o inconsciente? inquieto o irritable?
Clasifique la DIARREA
Ofrzcale lquido al nio. El nio no es capaz de beber o bebe con dificultad? bebe con avidez, est sediento?
D lquidos, suplementos de zinc y alimentos indicados para tratar la diarrea en casa (Plan A). Explique a la madre cundo debe regresar.
Pellizque con la yema de los dedos la piel del abdomen. Regresa a su estado original : muy lentamente (ms de 2 segundos)? lentamente? Sin signos suficientes para ser clasificado como deshidratacin moderada o severa. Con deshidratacin.
Trate la deshidratacin antes de referirlos a menos que el nio tenga otro criterio de severidad Refiralo al hospital. Aconseje a la madre sobre la alimentacin para un nio con DIARREA PERSISTENTE. DIARREA PERSISTENTE Indique multivitaminas y minerales (incluyendo zinc) por 14 das. Reevaluacin en 5 das.
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Trate 5 das con un antibitico oral recomendado en su rea para Shigella. Trate la deshidratacin y d zinc Reevaluacin en 2 das.
Anexo 2
D MAS Lquidos PARA LA DIARREA Y CONTINE ALIMENTANDO AL NIO
Plan A : Trate la diarrea en casa
Aconseje a la madre acerca de las 4 reglas del tratamiento casero de la diarrea: Dar ms lquidos, dar suplementos de zinc, seguir alimentado, reconocer cuando debe regresar al servicio de salud 1) D MAS Lquidos (tanto como el nio acepte) EXPLIQUE A LA MADRE: - La lactancia materna debe ser ms frecuente y las sesiones de lactancia ms largas. - Si el beb recibe lactancia materna exclusiva, debe recibir SRO adicionalmente. - Si el beb no recibe lactancia materna exclusiva, indique uno o ms de lo siguiente: solucin de SRO, lquidos preparados en base a alimentos (sopas, agua de arroz, y bebidas de yogurt), o agua limpia. Es especialmente importante dar SRO en casa cuando: - El nio ha sido tratado con plan B o C durante su visita al servicio de salud. - El nio no podr regresar a un servicio de salud si la diarrea empeora. ENSEE A LA MADRE COMO PREPARAR Y COMO DAR LA SRO. DELE A LA MADRE DOS SOBRES DE SRO PARA USAR, LOS EN CASA. ENSEE A LA MADRE CUANTO LIQUIDO DEBE DAR AL NIO APARTE DEL USUAL INGESTA DE Lquidos: Hasta los 2 aos 2 aos a ms 50 a 100 ml despus de cada deposicin suelta y entre las deposiciones 100 a 200 ml despus de cada deposicin suelta y entre las deposiciones
Indquele a la madre que: - Le ofrezca al nio sorbos pequeos de una taza, frecuentemente. - Si el nio vomita, espere 10 minutos. Luego contine, pero ms lento. - Siga dando ms lquidos hasta que la diarrea ceda. 2) DELE SUPLEMENTOS DE ZINC EXPLIQUE A LA MADRE CUANTO ZINC DAR: Hasta 6 meses tableta por da por 14 das 6 meses o ms 1 tableta por da por 14 das MUESTRE A LA MADRE QUE CANTIDAD DE ZINC DEBE DAR Infantes disuelva la tableta en una cantidad pequea de leche materna, SRO o agua impia, en una cucharita o taza pequea las tabletas pueden ser masticadas o disueltas en un volumen pequeo de agua limpia en una cuchara o taza
Nios mayores
RECUERDE A LA MADRE QUE DEBE DAR EL SUPLEMENTO DE ZINC POR 14 DIAS COMPLETOS. 3) SIGA ALIMENTANDO 4) EXPLIQUE CUANDO DEBE REGRESAR AL CENTRO DE SALUD
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* Use la edad del nio solamente cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) puede ser calculada multiplicando el peso del nio (en kg) por 75. Si el nio desea ms SRO de lo que muestra la tabla, dele ms. Para infantes de menos de 6 meses que no reciben lactancia materna, tambin d 100 a 200 ml de agua limpia durante este periodo.
ENSEE A LA MADRE CMO DAR LA SOLUCIN DE SRO. Ofrezca sorbos pequeos de una taza. Si el nio vomita, espere 10 minutos. Luego contine, pero ms lento. Siga dando de lactar cuando el nio as lo dese.
DESPUS DE 4 HORAS: Reevale al nio y clasifique su estado de hidratacin. Elija el plan apropiado para continuar el tratamiento. Comience a alimentar al nio en el servicio de salud.
SI LA MADRE TIENE QUE IRSE ANTES DE COMPLETAR EL TRATAMIENTO: Ensele como preparar SRO en casa. Ensele qu volumen de SRO dar para terminar el tratamiento de 4 horas en casa. Entrguele suficientes sobres de SRO para completar la rehidratacin. Tambin entrguele 2 sobres ms como se indica en el plan A. Explique las 4 reglas de tratamiento casero: 1) DAR FLUIDOS EXTRA (ver en Plan A los fluidos recomendados) 2) DAR SUPLEMENTOS DE ZINC 3) CONTINUE LA ALIMENTACIN 4) EXPLIQUE CUANDO DEBE REGRESAR AL CENTRO DE SALUD
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* Repetir una vez ms si el pulso radial todava es dbil o no es detectable. Reevale al nio cada 1-2 horas. Si el estado de hidratacin no est mejorando, aumente el goteo del EV. Administre tambin SRO (aprox. 5 ml/kg/hora) tan pronto como el nio pueda beber: por lo general despus de 3 a 4 horas (infantes) o 1-2 horas (nios). Reevale al infante despus de 6 horas y al nio despus de 3 horas. Clasifique el grado de deshidratacin. Luego, elija el plan adecuado(A,B o C) para continuar el tratamiento. Refiera DE URGENCIA al hospital para que reciba tratamiento EV. Si el nio puede beber, entregue a la madre sobres de solucin de SRO y ensele cmo drselas al nio a sorbos pequeos y frecuentes durante el camino al hospital. Comience la rehidratacin por sonda (o por boca) con solucin de SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (hasta un total de 120 ml/kg). Evalua al nio cada 1-2 horas: - Si se incrementa al vomito o se incrementa la distension estomacal, de el liquido mas lentamente. - Si el estado de la rehidratacion no mejopra en las 3 horas siguientes, envie al nio para terapia intravenosa. Despus de 6 horas, reevale al nio. Clasifique el grado de deshidratacin. Luego elija el plan apropiado (A,B o C) para continuar. NOTA: Si es posible observe al nio por lo menos por 6 horas despus de rehidratarlo para asegurarse que la madre puede continuar dandole la solucin SOR por la boca. Refieralo URGENTEMENTE al hospital para tratamiento EV
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Dele seguimiento a la atencin al nio que regresa usando las indicaciones que concuerdan con su clasificacin.
Si el nio tiene un problema nuevo evale, clasifique y trate el nuevo problema de acuedo con la tabla EVALE y CLASIFIQUE.
NEUMONA
Luego de 2 dias:
(vea la tabla EVALE Y CLASIFIQUE)
Evale al nio para identificar tos o dificultad para respirar. - Ha bajado la fiebre? Tratamiento: - Est el nio comiendo mejor?
PREGUNTE:
- Cuntas deposiciones sueltas ha tenido el nio por da? Si la diarrea no ha parado (el nio todaba sigue teniendo 3 o ms deposiciones sueltas por da), haga una nueva evaluacin del nio. Dele el tratamieto necesario. Luego refiera al hospital. Si la diarrea ha parado (el nio tiene menos de 3 deposiciones sueltas al da), aconseje a la madre que siga el rgimen alimentario usual para un nio de su edad. FIEBRE Si la fiebre persiste ms de 2 dias: Haga una nueva y completa re-evaluacin del nio> Vea la tabla EVALE Y CLASIFIQUE Evale otras causas de fiebre - Hay menos dolor abdominal? Tratamiento: Si el nio muestra cualquier seal de alarma o cuello tieso, trate como si fuera una ENFERMEDAD FEBRIL SEVERA. Si el nio muestra una causa clara para tener fiebre trtela. Si la fiebre ha persistido por 5 dias refiera para evaluacin.
Tratamiento:
Si el pecho esta deprimido o hay otra seal de alarma, dele una dosis de antimicrobiano de segunda linea o cloramfenicol intramuscular. Luego refiera URGENTEMENTE al hospital.
Si el ritmo respiratorio, fiebre, y alimentacin estn iguales, cambie el antimicrobiano de segunda linea y aconseje a la madre que regrese en 2 dias. (Si este nio ha tenido sarampin en los ltimos tres meses refiralo al hospital.)
Luego de 2 dias:
PREGUNTE:
- Han disminuido las heces? - Hay menos sangre en las heces? - Est el nio comiendo mejor? - Ha bajado la fiebre?
Tratamiento:
Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre, el dolor abdominal, o la alimentacin no hay mejorado o ha empeorado refiera al hospital.
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Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre, el dolor abdominal, o la alimentacin hay mejorado contine dando el mismo antibitico hasta finalizaro.
Si no hay causa aparente para la fiebre y no ha tenido fiebre en 5 dias, aconseje a la madre regresar en 2 dias si la fiebre persiste. Asegurese de que se le d al nio mayor candidad de lquidos y se le ofrezca comida.
28 Regrese para seguimiento en: 2 dias CUANDO DEBE REGRESAR INMEDIATAMENTE Cualquier nio enfermo 5 dias Desarrolla fiebre Respiracin rpida Si el nio NO TIENE NEUMONIA, TOS, o RESFRIADO, tambin regrese si tiene: 14 dias 30 days Si el nio tiene diarrea, tambin regrese cuando: Respiracin difcil Bebe con dificultad
Lquidos
Si no lacta en forma exclusiva, incremente la cantidad de lquidos. Por ejemplo, aconseje darle sopa, agua de arroz, bebidas a base de yogourt, o agua limpia.
Darle mayor cantidad de lquidos puede salvarle la vida. Dele lquidos de acuedo a Plan A Plan B la tabla de TRATAMIENTO del NIO.
CUANDO REGRESAR
VISITA DE SEGUIMIENTO: Aconseje a la madre que venga para una visita de seguimiento lo ms pronto de acuerdo al problema del nio.
Si el nio tiene:
Aconseje a la madre que regrese inmeditamente si el nio tiene cualquierea de los siguientes sntomas: Que no puede lactar o beber Se pone ms enfermo
NEUMONA DISENTERA FIEBRE, si la fiebre persiste SARAMPIN con COMPLICACIONES en la BOCA o en los OJOS
DIARREA PERSISTENTE INFECCIN AGUDA DEL OIDO INFECCIN CRNICA DEL OIDO PROBLEMAS PARA ALIMENTARSE CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora
PALIDEZ
LA PROXIMA VISITA DE RUTINA: Aconseje a la madre cuando regresar para la prxima immunizacin de acuerdo al calendario de vacunacin.
Anexo 3
Enseando a las madres el Tratamiento Casero
Ensear a las madres a cuidar a sus nios en el hogar es una parte extremadamente importante del manejo de la diarrea. La capacidad de la madre para manejar con xito las SRO, el tratamiento con zinc, y la continuacin de la alimentacin en casa estarn determinadas por la completa comprensin de las indicaciones que usted le d y por la calidad de comunicacin que logre establecer con la madre. Esta gua refuerza el mtodo recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud para comunicarse con las madres: PREGUNTE, FELICITE, ORIENTE, REVISE.
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Nunca haga preguntas cerradas (Ejemplo): Le est dando a su nio porciones pequeas frecuentemente para asegurarse de que l/ella se mantenga fuerte durante la diarrea?
Paso 1. PREGUNTE
El primer paso cuando se orienta a la madre es averiguar lo que la madre est haciendo bien y qu necesita mejorar. Al preguntar primero a la madre el trabajador de salud se toma el tiempo de conocer ms acerca del cuidado que ella le est dando a su nio en cuanto a alimentacin, medicinas, y bsqueda de atencin mdica.
Paso 2. FELICITE
El segundo paso es felicitarla por aquello que la madre est haciendo bien. El felicitarla hace que la madre se sienta bien acerca del cuidado de su nio. La madre responder mejor a su consejo y se sentir ms segura acerca de sus habilidades para continuar ofreciendo un cuidado de buena calidad a su nio en su casa. Puede que la madre no est haciendo todo de forma correcta, ms adelante usted podr conversar acerca de lo que no est haciendo bien. Cuando felicite a la madre, seale algo que ella est haciendo bien y felictela por eso.
Paso 3. ORIENTE
El tercer paso es orientar a la madre sobre cmo tratar a su nio en casa. Al llegar a este punto, usted ya hizo sus preguntas, ya felicit a la madre por lo que est haciendo bien y ahora est listo para ayudarla a tratar a su nio. Orintela y cuando sea posible ensele cmo hacer cada cosa. Ensele cmo preparar las SRO y el zinc mientras ella lo observa. Utilice fotos para describir qu alimentos son apropiados para la edad de su nio y cmo debe prepararlos.
Paso 4. REVISE
El cuarto paso es revisar que la madre haya entendido sus indicaciones. Esta es la ltima oportunidad para aclarar dudas y cualquier confusin acerca del tratamiento para el nio. Haga preguntas abiertas para darle a la madre la oportunidad de demostrar lo que ha aprendido. Asegrese de reforzar lo que la madre hace bien y felicitarla a este nivel tambin.
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Orientando sobre las SRO y los lquidos en mayor cantidad En la parte 3 se describe la importancia de dar SRO al nio deshidratado y buena cantidad de lquidos a todo nio con diarrea. Para asegurarse de que la madre ha entendido cmo dar las SRO y cules son los lquidos apropiados utilice el mtodo Pregunte, Felicite, Oriente, Revise para averiguar la cantidad y calidad de los lquidos que la madre ha estado dando a su nio y para orientarla de la mejor forma. EJEMPLO: Una madre trae a un beb varn de 8 meses con deshidratacin moderada PREGUNTE: Ha estado dndole lquidos a su nio desde que la diarrea comenz? MADRE: FELICITE: ORIENTE: Ayer le di una taza de SRO pero en realidad l no quera. Est bien que haya tratado de darle a su nio SRO. Las SRO ayudarn a evitar que su hijo se deshidrate. Hoy su nio necesita ms lquidos y ms SRO para sanarse. Necesito que le d SRO aunque parezca que l no las desee. Tiene que tener paciencia. Cada vez que el haga una deposicin suelta, dele o taza grande de SRO. (Muestre el tamao de la taza) Tambin hay que darle otros lquidos como agua limpia, y lquidos (apropiados localmente) a lo largo del da. Esto evitar que su nio se deshidrate. Cuando llegue a casa, qu lquidos le dar a su nio? Puedo darle SRO y agua. Cunto de SRO le dar a su nio? Le dar taza grande cada vez que tenga una deposicin suelta.
Est claro ahora que la madre entendi sus indicaciones. Usted debe seguir preguntando sobre otras opciones de lquidos para asegurarse que ella realmente entendi el por qu los lquidos adicionales son necesarios.
Orientando sobre el tratamiento con Zinc La suplementacin con zinc en el tratamiento de la diarrea es nueva para las madres y cada madre necesitar mayor explicacin y tiempo del trabajador de salud para estar seguros de que ella entiende como dar las tabletas a su nio y para asegurarse que ella entienda la importancia de dar una tableta diariamente, aunque la diarrea haya desaparecido. Las tabletas de Zinc pueden y deben ser promovidas en lugar de antidiarreicos y antibiticos innecesarios.
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EJEMPLO: La madre trae al servicio de salud una beb lactante de 4 meses con diarrea sin sangre. PREGUNTE: Le ha dado a su beb alguna medicina para la diarrea? MADRE: FELICITE: No, no le he dado nada. He venido para que me receten Qu bueno que haya venido primero aqu y que no le haya dado medicinas a su beb que pueden ser peligrosas para ella Hoy voy a darle suplementos de zinc y SRO para la diarrea de su beb. Estas tabletas son buenas para que la diarrea pare y ayudarn a su beb a estar sana en los siguientes meses. Es muy importante que le d su dosis todos los das por 10/14 das y no deje de drselas cuando la diarrea termine. El zinc puede ayudar a prevenir enfermedades en los siguientes meses y es bueno para su beb. Por favor, dele tableta por da, por 10/14 das. Puede disolverlas en leche materna (demuestre cmo disolverla en leche materna). Cmo le dar la tableta a su beb? Voy a disolver tableta cada da en leche materna, as como lo hemos hecho hoy. Cundo dejar de darle las tabletas? Le dar tableta por 10 14 das.
ORIENTE:
La madre ha entendido sus instrucciones. Al ensearle como dar la tableta y explicarle por qu debe hacerlo podemos confiar en que ella seguir sus indicaciones y dar las 10/14 dosis. Otras preguntas para evaluar el conocimiento de la madre sern tiles para estar seguros de que ella sabe lo necesario para cumplir sus indicaciones por 10/14 das.
Orientando sobre continuar la alimentacin Las madres necesitan entender la importancia de continuar con la alimentacin durante la diarrea. Asegrese de conocer los alimentos saludables disponibles, aceptados y econmicamente accesibles en su rea y promocione estos alimentos cuando d la orientacin. Los nios mayores de 6 meses que tienen diarrea deben recibir porciones pequeas varias veces al da y ser animados a comer. EJEMPLO: La madre trae al servicio de salud a su nio de 2 aos con diarrea y deshidratacin moderada. PREGUNTE: Qu alimentos le ha estado dando a su nio durante la diarrea?
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MADRE:
FELILCITE: Qu bueno que le haya estado dando avena a su nio. Siga dndole alimento a su nio y anmelo a comer. ORIENTE: Sera bueno que le d otras comidas tambin (mencione comidas locales, haga una demostracin o ensele fotos si procede). La avena sola, sobretodo si es muy aguada, no ser suficiente para ayudarlo a curarse. Usted tendr que ayudarlo a comer ms seguido sentndose a su lado para darle de comer. Cmo puede ayudar Usted a que su nio se fortalezca? Puedo sentarme con l mientras come y animarlo a comer. Tambin pienso intentar darle otra comida que le pueda gustar.
REVISE: MADRE:
Est claro ahora que la madre entiende la importancia de dar alimentos de buena calidad mientras su nio tenga diarrea. Recuerde que siempre debe sugerir comidas muy sencillas de preparar y aquellas que la madre pueda comprar.
Orientando sobre cundo regresar al servicio de salud Cuando se enva a la madre para que maneje la diarrea de su nio en casa, ella debe saber cundo debe regresar al servicio de salud. La madre debe saber cmo evaluar a su nio para buscar signos de que la diarrea est empeorando o que su nio est desarrollando otros problemas que necesiten atencin mdica. PREGUNTE: Cundo debe traer de regreso a su nio al servicio de salud? MADRE: FELICITE: ORIENTE: Lo traer de regreso si la diarrea empeora. Esa es una buena razn y s, por favor traiga a su nio de regreso si la diarrea empeora. Tambin debe traer a su nio nuevamente si la diarrea no mejora en 3 das, si ve sangre en la diarrea, si l/ella desarrolla fiebre alta, si tiene vmitos persistentes, si tiene sed marcada o comienza a comer o a beber con dificultad. Es muy importante que usted sepa cundo debe volver a traer el nio al servicio de salud. Qu debe vigilar para saber si debe traerlo nuevamente. Fiebre, vmitos, y si l/ella no se mejora en 3 das.
REVISE:
MADRE:
La madre parece entender los conceptos bsicos. Usted puede repetir los signos que ella no record de tal forma que los escuche nuevamente.
Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea
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Orientando sobre los antibiticos y antidiarreicos innecesarios (asumiendo que las tabletas de zinc estn disponibles slo en el servicio de salud) Muchas madres piensan que sus nios necesitan un antibitico o algn tipo de medicina para tratar el episodio de diarrea. Los antibiticos se recomiendan solamente a los nios que tienen con sangre y episodios de clera. Dar a la madre suplementos de zinc probablemente ayudar con esto pues el zinc disminuye la duracin de la diarrea. Desanime a la madre de ir a las farmacias o mercados locales para buscar antibiticos adicionales o antidiarreicos. PREGUNTE: Le ha dado a su beb alguna medicina para la diarrea? MADRE: FELICITE: ORIENTE: Le he dado estas pastillitas de la farmacia. Es bueno que usted est preocupada por la salud de su beb y trate de ayudarlo/la Las pastillas que compr para su beb en realidad podran hacerle dao. Yo voy a indicarle algo que sabemos que es bueno para su beb y que ayudar a detener la diarrea. Quisiera que le d estas tabletas de zinc en vez de las que compr en la farmacia. Cuando su nio tiene diarrea, usted debe traerlo para recibir SRO y zinc y evitar otras pastillas o jarabes que pueden hacerle dao a su beb. La prxima vez que su nio tenga diarrea, dnde ir en busca de medicacin? Vendr aqu para recibir SRO y zinc en vez de ir a la farmacia.
REVISE: MADRE:
La madre entiende que necesita venir al servicio de salud y evitar ir a la farmacia. El zinc puede y debe ser promovido como una medicina beneficiosa que estimular a las madres a evitar antibiticos y antidiarreicos. Usted puede explicar ms acerca del por qu los antibiticos y antidiarreicos no son buenos para el beb.
Orientando en la prevencin de la diarrea Hay muchas cosas que las madres pueden hacer para disminuir las posibilidades de que alguien en su casa se enferme de diarrea. Enumerarlas puede que no sea la mejor forma para lograr que ella las recuerde. En vez de eso, averige lo que ya est haciendo la madre al respecto e incremente su conocimiento. Como trabajador de salud, usted querr asegurarse de que la madre sepa las estrategias bsicas de prevencin de la diarrea: Lactancia materna exclusiva para menores de 6 meses
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MOST The USAID Micronutrient Program
Prcticas mejoradas de alimentacin en el destete Uso de agua limpia para beber y para baarse Lavado de manos con jabn Uso de letrinas Deshecho rpido e higinico de las heces de los bebs Vacunacin contra el sarampin Ayude a la madre evaluando lo que ella ya sabe y aumentando su conocimiento y habilidades. Por ejemplo: SITUACION: La madre trae a su bebita de 9 meses con desnutricin leve. PREGUNTE: Deseo ayudarla a prevenir la diarrea en el futuro. Saba usted que hay cosas que las madres y los padres pueden hacer para evitar que sus nios se enfermen de diarrea? Est haciendo algo en casa para prevenir la diarrea? MADRE: Yo le di lactancia a mi beb por poco tiempo luego le di frmula en biberones limpios y siempre uso agua limpia. Es bueno que le haya dado leche materna y frmula a su beb. Tambin es bueno que siempre utilice agua limpia. Es mejor que le d la frmula a su beb de una taza, utilizando una cuchara. El chupn del bibern es difcil de limpiar bien, es ms seguro usar una taza y una cuchara para prevenir la diarrea. Tambin debera dar a su beb alimentos suaves, aplastados (use la definicin local) para ayudarla a crecer mejor. Cuando llegue a casa hoy y le d la frmula a su beb, qu puede hacer usted para prevenir la diarrea? Usar una taza y una cuchara en vez del bibern. Tambin le dar avena cuando toda la familia se rene para comer.
FELICITE:
ORIENTE:
REVISE:
MADRE:
La madre entendi su orientacin. Debe hacer otras preguntas sobre la prevencin de la diarrea luego de las recomendaciones del Pregunte, Felicite, Oriente, Revise.
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Ejemplo de conversacion
Todos los ejemplos previos han sido elementos breves de una conversacin entre la madre y el trabajador de salud. Veamos ahora un ejemplo de una conversacin completa que bien podra ocurrir entre una madre y un trabajador de salud. En este ejemplo el trabajador de salud ya ha examinado al nio, llamado Sami, y ha encontrado que Sami tiene diarrea leve y que no est deshidratado. Sami tiene 9 meses y todava recibe lactancia materna. Trabajador de salud Sami ha estado bebiendo algo? Madre S
Trabajador de salud Qu ha bebido? Madre Un poco de agua, agua de arroz, y un poquito de t de hoja de guava
Trabajador de salud En general, Sami ha bebido ms de lo usual, menos de lo usual o la misma cantidad de siempre? Madre Ms o menos como siempre
Trabajador de salud Est muy bien que le haya dado agua y agua de arroz. Con la diarrea, qu ha notado en la deposicin de Sami? Est muy aguada, verdad? Esto significa que l est perdiendo agua y tomar lquido remplazar el agua que l pierde para que no se deshidrate y se debilite. Debe seguir animndolo a que beba lquido, talvez hasta ms de lo habitual. Bueno, Sami ha estado comiendo o lactando? Madre No ha estado comiendo, slo tomando mi leche
Trabajador de salud Por qu cree Usted que Sami no ha estado comiendo? Cual cree que sea el problema Madre No tiene hambre
Trabajador de salud As es, muchas veces parece que no tiene hambre. Est bien que le siga dando de lactar y debe seguir hacindolo. Pero, es importante que Sami coma para que se mantenga fuerte. Qu ms puede darle en casa dems del pecho? Madre Arroz.
Trabajador de salud El arroz es bueno. Talvez puede mezclarlo con verduras aplastadas y un poquito de aceite. Si usted hace la comida bien suave, ser ms fcil que Sami la pueda comer.
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MOST The USAID Micronutrient Program
Trate de darle de comer de a pocos, varias veces al da. Tenga paciencia estimulndolo a comer; el necesita la comida para estar fuerte. Sami ha tomado alguna medicina u otros tratamientos? Madre S, le di estas pastillitas de la farmacia
Trabajador de salud Est bien que se preocupe por la salud de su nio y que trate de ayudarlo. Sin embargo, las pastillitas que le ha comprado podran en realidad hacerle dao a su bebe. Yo tengo algo que sabemos que SI es bueno para su nio y que ayudar a curar la diarrea. Hoy voy a darle suplementos de zinc para la diarrea de su nio. Estas tabletas ayudarn a que la diarrea pare y son buenas para que Sami est sano en los meses que vienen. Es muy importante que usted le d una dosis por da por 10/14 das. Usted debe seguir dndole estas tabletas de zinc hasta despus de que la diarrea haya terminado. El zinc puede prevenir enfermedades en los meses siguientes y es bueno para su nio. Por favor, dele 1 tableta por da por 10/14 das. (Demuestre cmo disolver la tableta en un poco de agua) Cmo va a darle la tableta a su nio? Madre Voy a disolver una tableta por da en un poquito de agua, as como lo hemos hecho hoy.
Trabajador de salud Cuando dejar de dar las tabletas? Madre Tengo que darle 1 tableta por da por 10/14 das.
Trabajador de salud Eso es, muy bien. Sami estar bien en unos das si usted le da mucho lquido, lo ayuda a comer y le da sus tabletas de zinc para que est fuerte. Sami necesita que lo traiga nuevamente si: No puede beber o comer, o Si tiene mucha sed; Si tiene muchas deposiciones aguadas; Si est vomitando demasiado, o Si tiene fiebre, o Si tiene sangre en la deposicin.
Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea
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Si usted nota cualquiera de estas cosas, siga alimentando a Sami y dele lquido si puede, y trigalo nuevamente a verme. Ahora, puede decirme qu har en casa para ayudar a Sami? Madre Lo ayudar a comer, a tomar lquidos y voy a darle las tabletas de zinc como usted me ha enseado.
Trabajador de salud Muy bien. Cmo puede estimularlo a comer? Madre Le preparar comidas suaves, aplastadas y tratar de drselas por pocos cada vez.
Trabajador de salud Bien. Y eventualmente, por qu tendra que regresarlo al servicio de salud? Madre Tengo que ver si tiene fiebre o si hay sangre en su deposicin.
Trabajador de salud As es, pero tambin debe regresar si es que Sami tiene mucha sed, si no puede comer o beber lquidos, si vomita con frecuencia, o si presenta mucha diarrea aguada. Como usted vive algo lejos de aqu, voy a darle para la casa dos sobres de esta medicina (SRO) para Sami. Cada sobre debe mezclarse cuidadosamente con un litro de agua. Tambin le voy a dar suficientes tabletas de zinc para 10-14 das .
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Anexo 4
Preguntas frecuentes acerca de la suplementacin con zinc
Los suplementos de zinc son un nuevo tratamiento para la diarrea, por lo tanto las madres pueden tener preguntas dificiles sobre este tratamiento. Como trabajador de salud, usted puede calmar sus temores y conversar al respecto cuando oriente a la madre. Comentaremos algunos puntos que le preocupan a las madres expresados en estudios pasados acerca de la suplementacin con zinc.
El Zinc y las SRO P: Puedo dar zinc y SRO a la vez? R: S, en pases como Egipto, se aade zinc a algunas SRO fabricadas localmente. Pero, usar las SRO que contiene zinc no brinda la dosis de zinc adecuada para obtener los beneficios observados con 20 mg diarios de zinc dados por 10/14 das. En realidad, las SRO se consumen por un promedio de dos das; y la cantidad promedio consumida por un nio con diarrea es de 400 a 500 ml por da. De aqu que, si las SRO contienen 40 mg d zinc por litro, esto significa que un nio solamente consumir de 16 a 20 gramos de zinc por da por dos das.
P: Debo dar menos SRO si estoy dando zinc? R: No, usted le debe seguir dando una buena cantidad de SRO, como es recomendado, aunque usted le est dando zinc. Las SRO ayudarn a remplazar los lquidos perdidos en la diarrea. El zinc acelerar la recuperacin, y ayudar al nio a combatir nuevos episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes al tratamiento. El zinc tambin mejorar el apetito y el crecimiento.
Duracin del tratamiento con zinc P: Por qu debo dar zinc an despus de que mi nio ya este mejor? R: El zinc es bueno para su nio cuando est enfermo, pero tambin es importante que se lo d cuando est mejor. El zinc ayudar a que su nio crezca y mejore su apetito. Recuerde: aunque su nio no tenga deposiciones sueltas, l todava necesitar tomar zinc Y comer y tomar ms de lo habitual durante las dos semanas posteriores a la diarrea, todo esto ayudar a remplazar los nutrientes perdidos. El zinc ayudar a que su nio no le de diarrea nuevamente pronto.
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Los vmitos P: Si mi nio vomita el zinc, debo darle otra dosis? R: S, trate de darle otra tableta. Espere a que l/ella est tranquilo/a y que el vmito pare. Asegrese de que su nio est tolerando las SRO. Cuando toma las SRO sin problemas, dele la siguiente tableta de zinc. Si vomita despus de la segunda tableta, no insista ms ese da. D zinc al da siguiente y en forma diaria hasta que se terminen las tabletas en el sobre.
P: Si mi nio est vomitando otras cosas, como las SRO, debo tratar de darle el zinc? R: No, si su nio est vomitando las SRO y cualquier comida u otros lquidos lo que debe hacer usted es traerlo al servicio de salud.
Efectos colaterales P: El zinc puede tener algn efecto adverso? R: El nico efecto colateral del suplemento de zinc que se presenta a veces son los vmitos, no debera esperar otro efecto adverso. Como siempre, usted debe traer su nio al servicio de salud si muestra signos de alarma, con o sin suplementos de zinc.
P: Pienso que las tabletas son malas para los bebs, qu hago? R: Esta tableta debe disolverse en leche materna, SRO o agua limpia. Cuando lo haga, tendr una especie de jarabe para su beb. A los bebs les gusta el sabor, especialmente cuando se usa leche materna.
P: Qu pasa si mi beb toma ms de una tableta? R: En casa, debe tener las tabletas fuera del alcance de los nios para evitar que esto ocurra. Si su nio toma muchas tabletas probablemente las vomitar. Su nio debe tomar 1 por da. Una o dos extra tomadas por error probablemente no le hagan dao, pero usted debe venir al servicio de salud y contarle lo sucedido al trabajador de salud para estar ms tranquilos.
P: Son malas las vitaminas/minerales para mi nio cuando est mal del estmago? R: No, las vitaminas y minerales son muy importantes mientras su nio est enfermo y le ayudarn a mejorarse ms rpido.
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Usted debe darle zinc a su nio aunque l/ella no est bien del estmago.
P: Yo le doy un multivitamnico a mi nio, puede darle el zinc adicionalmente? R: S, su nio est perdiendo mucho zinc en la deposicin ahora, darle ms zinc de lo usual es bueno para l/ella mientras est enfermo/a. Despus de que la diarrea haya cesado, el zinc ayudar a remplazar los nutrientes perdidos. Puede seguir dndole el multivitamnico y el zinc como tratamiento para la diarrea por 10/14 das completos. Esto no le har dao a su nio/a.
Otras medicinas P: Se puede dar el zinc con otras medicinas? R: S, puede dar el zinc junto con otras medicinas. D a su nio nicamente medicinas que hayan sido indicadas en el servicio de salud o por un trabajador de salud comunitario.
P: Debo comprar un antibitico para la diarrea? R: Slo los nios con sangre en la diarrea necesitan antibiticos. Si no le han indicado antibiticos hasta ahora, su nio no los necesita. Si comienza a ver sangre en la deposicin de su nio, trigalo/a al servicio de salud para recibir tratamiento.
Diarrea persistente P: Qu hago si mi nio no mejora? esto se puede deber al zinc? R: Si su nio no mejora siga dndole el zinc. Si su nio no mejora, no es por culpa del zinc, si no por otra razn. Si l/ella no mejora en 3 das, regrese al servicio de salud. Tambin, trigalo al servicio de salud en cualquier momento que muestre signos de alarma.
Sangre en las heces P: Puedo darle zinc a mi nio si tiene sangre en las heces? R: S, le puede dar zinc a su nio si tiene sangre en las heces. Si su nio presenta sangre en las heces, usted debe regresar al servicio de salud por ms medicinas. Su nio va a necesitar un antibitico.
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Alimentacin P: Debo alimentar a mi nio como siempre? R: S, siga alimentando a su nio y ofrzcale una comida adicional cada da. Deje que su nio coma ms de lo usual si l/ella lo desea. Una mayor cantidad de comida lo/a ayudar. No le restrinja la comida.
P: Debo darle leche materna? R: S, deje que su nio/a lacte todo lo que desee. Esto puede ser ms de lo usual y eso es bueno. Deje que l/ella coma tantas veces como lo desee por el tiempo que lo desee.
P: La leche materna causa diarrea? R: No, la leche materna no causa diarrea. Siga dando de lactar a su nio. La lactancia materna puede prevenir la diarrea. Los bebs menores de 6 meses deben recibir lactancia materna exclusiva para prevenir la diarrea.
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Anexo 5
Adaptaciones locales potenciales
Disponibilidad de suplementos
Diez a catorce das Las recomendaciones de la OMS publicadas en El tratamiento de la diarrea un manual para mdicos y otros profesionales de la salud hablan de una dosis de zinc de 14 das. Sin embargo, algunos fabricantes pueden producir cajas de 10 tabletas para ser promovidas en el mbito local o nacional. Para cubrir estas diferencias, la dosis se designa en este documento como 10/14 y debe leerse segn sea el caso, en concordancia con la poltica y la produccin local.
Tabletas y /o jarabe El sistema ms conveniente para administrar el zinc es una tableta soluble. Actualmente, slo hay un productor que tiene esa tableta disponible, alcanzando los estndares internacionales. Se harn los esfuerzos necesarios para estimular a otros productores. Sin embargo, pueden existir en el mercado local otros productos de zinc ya sea como tabletas o jarabes. Estos productos pueden o no alcanzar los estndares mnimos de calidad. La promocin de los productos de zinc debe basarse en el aseguramiento de la calidad y seguridad del producto y debe revisarse a nivel local y nacional.
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23%
4% 5%
Principales causas de muerte infantil menores de cinco aos en pases en vas de desarrollo, 2002
Otras Infecciones respiratorias agudas Diarrea Malaria Fuentes: Para mortalidad por causa-especfica: The World Health Report 2003, OMS, Ginebra. Para malnutricin: Pelletier, D. L., E. A. Frongillo, y J.P. Habicht, Evidencia epidemiolgica de un efecto potenciador de la malnutricin en la mortalidad infantil , American Journal of Public HealthRevista, vol. 83 , N 8, Agosto 1993, pp. 1130 1133. Nota: Las cifras de mortalidad proporcional en nios menores de cinco aos estn actualmente bajo revisin por UNICEF y OMS Sarampin HIV/SIDA Perinatal
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Las metas
Las recomendaciones revisadas ayudarn a reducir la mortalidad por diarrea, de acuerdo con metas mundiales que aspiran a: Reducir en 50% las muertes por diarrea infantil en menores de cinco aos para el 2010 comparando con el ao 2000 (Un mundo adecuado para los nios, documento final de la Sesin Especial sobre los Nios de las Naciones Unidas) Reducir en dos tercios la tasa de mortalidad infantil en menores de cinco aos para el 2015 comparada con la de 1990 (Objetivos de Desarrollo para el Milenio, Naciones Unidas)
Manifiesto conjunto
Ms de 1.5 millones de nios menores de cinco aos siguen muriendo anualmente a causa de diarrea aguda. Esta cifra puede reducirse dramticamente por medio de terapias crticas como la prevencin y tratamiento de la deshidratacin con SRO y lquidos disponibles en el hogar, la lactancia materna, continuando la alimentacin, el uso selectivo de antibiticos y la suplementacin con zinc por 10-14 das. Estas nuevas recomendaciones, formuladas por UNICEF y OMS en colaboracin con la Agencia para el Desarrollo Internacional de estados Unidos (USAID) y expertos de todo el mundo, toman en cuenta hallazgos de investigaciones recientes aunados a las recomendaciones anteriores. El xito en la reduccin de las muertes y enfermedades debidas a la diarrea depende de la aceptacin por parte de los gobiernos y la comunidad mdica de las bases cientficas y los beneficios de estas terapias. Tambin depende del reforzamiento del conocimiento que tienen las familias sobre la prevencin y el tratamiento de la diarrea, adems de la entrega de informacin y apoyo a familias menos
Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea
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favorecidas.
Progreso y Retos
Nuevos Desarrollos
Avances cientficos recientes respaldan las recomendaciones revisadas. Estas son: El desarrollo de una frmula mejorada para la solucin de SRO con niveles de glucosa y sal reducidos, lo que acorta la duracin de la diarrea y la necesidad de fluidos endovenosos no programados1 La demostracin de que los suplementos de zinc administrados durante el episodio de diarrea aguda reducen la duracin y severidad del episodio, y2 El hallazgo de que la suplementacin con zinc por 10-14 das disminuye la incidencia de diarrea en los siguientes 2-3 meses3 Muchas vidas ms pueden salvarse si estos avances son usados en conjunto con un tratamiento casero efectivo y el uso adecuado de los establecimientos de salud. Para ser ms efectivas, estas recomendaciones revisadas deben convertirse en prctica rutinaria tanto en casa como en el establecimiento de salud.
Recomendaciones
Las recomendaciones revisadas enfatizan el entendimiento de las
1 Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y Adolescente, Organizacin Mundial de la Salud, Formulacin de osmolaridad reducida de Sales de Rehidratacin Oral Reporte de un encuentro de expertos conjuntamente organizado por UNICEF y OMS ( OMS/ FCH/CAH/01.22), New York, 18 de julio del 2001 (http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/NEWS/Expert_consultation.htm). 2 Bahl,R., y col., Efecto de la suplementacin de zinc en el curso clnico de la diarrea aguda Reporte de una Convencin, Nueva Delhi,7-8 mayo 2001. Journal of Health, Population and Nutrition , vol. 19, N 4, Diciembre 2001, pp. 338-346. 3 Bhutta Z. A., Black, R. E., Brown K. H., y col., Prevencin de la diarrea y la neumona con la suplementacin de zinc en nios en pases en vas de desarrollo: Anlisis de estudios aleatorios controlados, Grupo Colaborativo de Investigadores en Zinc, Journal of Paediatrics, vol. 135, N 6, Diciembre 1999, pp. 689-697.
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familias y la comunidad en el manejo de la diarrea. Cuando esto se vuelva rutinario, los trabajadores de salud actuarn en forma rpida al primer signo de diarrea, en vez de esperar antes de tratar al nio. Se espera que las recomendaciones se convierta en prcticas rutinarias tanto en el hogar como en el establecimiento de salud.
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las SRO y los suplementos de zinc, se debe entregar material impreso (incluyendo texto e ilustraciones) con consejos sobre la prevencin y tratamiento de la diarrea en el hogar.
Joe Judd Director Divisin de Programa Fondo de las Naciones Unidas para la Niez New York