Diretrizes IRA SBN 2007

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Fundada em 1960
DIRETRIZES DA AMB SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
Comit de Insuficincia Renal Aguda da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Dr. Luis Yu Coordenador
Dr. Bento F. Cardoso dos Santos Dr. Emmanuel de Almeida Burdmann Dr. Jose H. Rocco Suassuna Dr. Paulo Benigno Pena Batista
2007
Rua Machado Bittencourt, 205 - Conj. 53 - Vila Clementino - 04044-000 - So Paulo - SP Fone: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000
E-mail: secret@sbn.org.br E-mail: jbn@sbn.org.br

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I)
CONCEITO DE INSUFICINCIA RENAL AGUDA (IRA) IRA definida como a reduo aguda da funo renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuio do ritmo de filtrao glomerular e/ou do volume urinrio, porm, ocorrem tambm distrbios no controle do equilbrio hidro-eletroltico e cidobsico. Existem na literatura mais de 30 definies de IRA. A utilizao de diferentes definies dificulta a comparao de estudos, a anlise da evoluo destes pacientes, bem como, a comparao de diferentes estratgias teraputicas e de tratamentos dialticos. Recentemente, uma rede internacional de especialistas props uma nova definio e classificao de IRA, a fim de uniformizar este conceito para efeitos de estudos clnicos e principalmente, prevenir e facilitar o diagnstico desta sndrome, na tentativa de diminuir a alta morbidade e mortalidade ainda encontrada nos dias atuais. Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) prope a seguinte classificao baseada na dosagem srica da creatinina e no volume urinrio (Tabela 1):
Tabela 1 - Definio e Classificao da IRA
Estgios
Creatinina srica
Diurese
Estgio 1
Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de < 0,5 ml/Kg/h por 6 horas 150-200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)
Estgio 2
Aumento > 200-300% do valor basal (> 2- < 0,5 ml/Kg/h por > 12 3 vezes) horas
Estgio 3
Aumento > 300% do valor basal ( > 3 < 0,3 ml/Kg/h por 24 horas vezes ou Cr srica 4,0 mg/dl com ou anria por 12 horas aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl)
Somente um dos critrios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para incluso no estgio. Pacientes que necessitem de dilise so considerados estgio 3, independente do estgio em que se encontravam no incio da terapia dialtica.

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II)
CLASSIFICAO CLNICA DA IRA 1. IRA PR-RENAL Este quadro ocorre devido reduo do fluxo plasmtico renal e do ritmo de filtrao glomerular. Principais causas: hipotenso arterial, hipovolemia (hemorragias, diarrias, queimaduras). Observaes complementares no diagnstico de IRA pr-renal: a) oligria no obrigatria b) idosos podem ter a recuperao aps 36h da correo do evento - aguardar 48h c) NTA por sepse, mioglobinria e por contraste podem ser no-oligricas e nos casos de oligria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU < 35% d) diurticos podem aumentar a FENa na IRA pr renal - usar FEU < 35% 2. IRA RENAL (Intrnseca ou estrutural) A principal causa a necrose tubular aguda (NTA isqumica e/ou txica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infeces), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias
ginecolgicas, peonhas). Situaes especiais comuns: a) NTA SPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condies de SIRS) temperatura > 38o C ou < 36o C frequncia cardaca > 90 bpm frequncia respiratria > 20 ipm PaCO2 < 32 mmhg leuccitos > 12.000 ou < 4.000 mm3 mais de 10% de bastes ou metamielcitos foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva b) NTA NEFROTXICA uso de nefrotoxina em tempo suficiente nveis sricos nefrotxicos precedendo a ira ausncia de outras causas possveis

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reverso aps a suspenso da nefrotoxina recidiva aps a reinstituio e.g. so no-oligricas c) IRA POR GLOMERULOPATIAS Exame de urina I com proteinria e proteinria acima de 1g/dia hematria com dismorfismo eritrocitrio positivo ou cilindros hemticos no sedimento urinrio bipsia renal positiva d) IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA manifestaes perifricas de hipersensibilidade febre e rash cutneo ou eosinofilia uso de droga associada a NIA Por ex., alopurinol, cimetidina, rifampicina forte suspeita clnica patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose bipsia renal positiva e) IRA VASCULAR dor lombar hematria macroscpica contexto clnico predisponente ICC, estados de hipercoagulao, vasculites, sndrome nefrtica evento cirrgico precipitante confirmao com exame de imagem cintilografia compatvel Tomografia ou angioressonncia magntica arteriografia compatvel f) EMBOLIZAO POR COLESTEROL evento precipitante at 30 dias manipulao de grandes vasos penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,

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cateterismo arterial trauma anticoagulao, petquias livedo reticularis eosinofilia hipocomplementemia g) IRA HEPATORENAL Critrios Maiores todos devem estar presentes para o diagnstico perda de funo renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL) ausncia de outras causas de IRA ausncia de melhora aps expanso plasmtica ausncia de melhora aps suspenso de diurticos proteinria < 500 mg/dia ausncia de obstruo urinria ausncia de IRA parenquimatosa Critrios Menores podem estar presentes ou no diurese < 500 ml/dia sdio urinrio < 10 meq/l osmolalidade urinria > plasmtica sdio srico < 130 meq/l hemcias na urina < 50 p/c 3. IRA PS-RENAL (OBSTRUTIVA) Secundrias a obstruo intra ou extra-renal por clculos, traumas, cogulos, tumores e fibrose retroperitoneal. a) obstruo urinria b) dilatao pielocaliceal ao exame ultrasonogrfico c) dimetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou d) dimetro ap da pelve maior que dimetro ap do rim e) evidncia clnica de iatrogenia intra-operatria f) anria total
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III)
QUADRO CLNICO Histria Clnica importante para estabelecer a causa subjacente (diminuio do volume extracelular, drogas, contrastes radiolgicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfuno renal prvia, co-morbidades) e a gravidade da IRA. Manifestaes clnicas especficas so incomuns, mas febre, mal estar, rash cutneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou supra-pbica, dificuldade de mico, clica nefrtica e hematria podem sugerir IRA psrenal. Exame fsico Sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento da funo renal, sendo frequentemente inespecficos e mascarados pela doena de base. A observao de sinais de hipovolemia e hipotenso arterial ou sinais de obstruo do trato urinrio auxiliam o diagnstico diferencial de IRA pr ou ps-renal. Devem-se procurar sinais associados com a etiologia e complicaes da IRA. A presena de livedo reticular e micro-infartos digitais podem sugerir doena renal ateroemblica. Pacientes com dispnia, ortopnia, edema, turgncia jugular e estertorao pulmonar podem estar hipervolmicos, enquanto aqueles com fraqueza muscular ou paralisia ascendente podem estar com hiperpotassemia. A Tabela 2 descreve as principais manifestaes rgo-especficas encontradas em pacientes com IRA.

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Tabela 2 - MANIFESTAES CLNICAS DA IRA Digestivas: Crdio-respiratrio: inapetncia, nuseas, vmitos incoercveis, sangramento digestivo dispnia, edema, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, arritmias, pericardite, pleurite Neurolgico: Hematolgico: Imunolgico: Nutricional: Cutneo: sonolncia, tremores, agitao, torpor, convulso, coma sangramentos, anemia, distrbios plaquetrios depresso imunolgica, tendncia a infeces catabolismo aumentado, perda de massa muscular prurido
CLASSIFICAO DA IRA QUANTO A DIURESE
i. anrica total: 0-20 ml/dia ii. anrica: 20 a 100 ml /dia iii. oligrica: 101 a 400 ml /dia iv. no-oligrica: 401 a 1200 ml/dia v. polirica: 1201 a 4000 ml/dia vi. hiperpolirica:> 4000 ml

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IV)
DIAGNSTICO LABORATORIAL -
1. Sangue: Elevao de escrias nitrogenadas (uria, creatinina, cido rico), acidose metablica, hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia e
hiperfosfatemia e anemia normoctica e normocrmica. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento do nvel real da funo renal. Pode-se utilizar duas frmulas para a estimativa do RFG: - Cockcroft & Gault Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr) Sexo feminino = clearance x 0,85 Idade: anos; peso: kg; Cr plasmtica: mg/dL - MDRD simplificada (Levey) Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr-1,154 x idade-0,203 Sexo feminino = clearance x 0,742 Negros = clearance x 1,21
2. Urina: Avaliao de osmolalidade, sdio, creatinina, uria e sedimento urinrio. 3. Exames de Imagem: ultra-sonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, nmero de rins, obstruo/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonncia magntica nuclear devido ao risco de Fibrose Nefrognica Sistmica. 4. Bipsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida para o quadro, evoluo atpica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical, doena ateroemblica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e vasculites.

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V)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL IRA PR RENAL VS. RENAL (NTA) Quadro Clnico Sintomas e Sinais de hipovolemia, hipotenso arterial ou desidratao. ndices de funo tubular que podem auxiliar no diagnstico diferencial (Tabela 3)
Tabela 3 Diagnstico diferencial das oligrias
ndice Osmolaridade urinria Osmolaridade urinria/ plasmtica Creatinina urinria / plasmtica Sdio urinrio Excreo fracional de sdio (%) Excreo fracional de uria (%)
IRA Pr-renal > 500 mOsm > 1,3 > 40 < 20 mEq/l <1 < 35
NTA < 350 mOsm < 1,1 < 20 > 40 mEq/l >3 >35
Dentre os ndices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas falseada por diversas situaes prevalentes em pacientes com IRA, inclundo a ausncia de oligria, presena de disfuno heptica, uso de diurticos de ala, manitol, contraste radiolgico ou excreo de elevada carga osmolar por aporte diettico. Nestes casos, a frao de excreo da uria (FeU), calculada como [(uria urinria / uria plasmtica) / (creatinina urinria / creatinina plasmtica)] x 100 (%), pode ser utilizada para o diagnstico diferencial da IRA pr-renal versus parenquimatosa em pacientes com doena crtica. Embora pouco utilizados, deve-se considerar que existem srios problemas potenciais na ressuscitao de pacientes spticos que podem ser prevenidos pela utilizao judiciosa dos ndices urinrios. Em pacientes oligricos, com FeNa ou FeU elevadas, a ressuscitao volmica forada no tem a capacidade de melhorar a funo renal e pode resultar em edema pulmonar, hipxia, necessidade de ventilao mecnica e sndrome de desconforto respiratrio.

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Por fim, deve ter em mente que nenhum dos ndices oferece discriminao perfeita. Estes testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que no substituem as informaes complementares fornecidas pela histria, exame fsico e exame do sedimento urinrio. DIAGNSTICO DIFERENCIAL IRA VS. IRC
V)
Perda de funo renal lenta e progressiva, presena de sinais e sintomas de uremia avanada (anemia, colorao amarelo-palha, sintomas neurolgicos e digestivos) so sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinrio tambm sugerem IRC. Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doena vascular podem auxiliar, mas tambm so causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em pacientes com algum comprometimento prvio da funo renal). Em caso de dvida persistente, a ultra-sonografia pode mostrar rins contrados ou hipercognicos na IRC e rins de aspecto normal ou aumentado na IRA. A exceo a nefropatia diabtica que podem evoluir para IRC com preservao do aspecto renal sonogrfico prximo da normalidade. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Necrose Tubular Aguda (NTA)
VI)
A NTA, isqumica ou nefrotxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em adultos, o diagnstico diferencial deve incluir as nefrites tbulo-intersticiais (NIA) e as glomerulonefrites (GN). Em crianas, incluiu-se tambm a sndrome hemoltico-urmica (SHU) e GN. Alm do quadro clnico, a interpretao correta do exame de urina pode auxiliar no diagnstico. Quando identificados em tempo hbil, a maioria dos pacientes com quadros atpicos de insuficincia renal aguda apresenta doenas passveis de tratamento clnico ou cirrgico. A Tabela 4 descreve as principais alteraes clnicas e laboratoriais para o diagnstico diferencial etiolgico da IRA.

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Tabela 4 Diagnstico etiolgico da IRA
DIAGNSTICO
ESTRUTURA
LABORATRIO
PROTEINRIA
SEDIMENTO
HIPERTENSO
CLNICA
Necrose Tubular Aguda
Tbulos
1-2 +
Cilindros Granulosos
Incomum
Sepse/ Hipovolemia Hipotenso Nefrotoxina
Nefrite Intersticial Aguda
Tbulos/ Interstcio
Eosinofilia
1-2 + ou >
Piria/ Cilindros leucocitrios Eosinfilos
Incomum
Febre/ Rash cutneo
Glomerulonefrite Aguda
Capilares glomerulares
Sorologia (FAN, C3, C4, Anticorpo anti-MBG)
2-4 +
Hematria/ Cilindros Hemticos
Comum
Sndrome Nefrtica Doena Sistmica
Vasculites
Capilares glomerulares/ Pequenas Artrias
ANCA
1-4 +
Normal/ Hematria
Incomum na fase inicial
Doena Sistmica
Microvascular (SHU e Ateroembolia)
Pequenas Artrias
Hemlise/ Eosinofilia
1-3 +
Normal/ Hematria
Comum
Pele / Fundo Olho
Macrovascular (emblia, trombose)
Grandes Artrias
Dislipidemia, Trombofilia
0-2 +
Normal/ Hematria
Comum
Fibrilao atrial / Embolia Perifrica

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VII)
PREVENO DA IRA
Existem situaes clnicas em que previsvel a possibilidade de leso renal, tais como, no uso de drogas nefrotxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistmicos graves e liberao de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nestas situaes possvel prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficincia renal.
1. Estabelea o nvel basal de funo renal por dosagem de creatinina srica ou depurao de creatinina. Lembre-se que a dosagem de creatinina um marcador pouco sensvel de funo renal, isto , pacientes com creatinina srica menor do que 1,5 mg/dl podem estar com redues significativas da filtrao glomerular. Pacientes com creatinina elevada apresentam maior possibilidade de desenvolver leso renal aps procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotxicas. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento da funo renal. 2. Otimize as condies clnicas do paciente. A medida mais importante assegurar que o volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha presso arterial mdia acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada. 3. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas particularmente difcil estimar a adequao do volume intravascular. Nesses casos, pode ser preciso utilizar medidas complementares para avaliao da volemia. Estas incluem a presso venosa central, a saturao venosa de oxignio, ecocardiografia e testes dinmicos de volemia como a variao da presso de pulso (deltaPP) aps infuso rpida ou elevao passiva dos membros inferiores.

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4. Evite o uso de drogas nefrotxicas em pacientes com funo renal j comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a funo renal, mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a funo renal. Evite associao de drogas nefrotxicas. 5. No utilize diurticos de ala para preveno de nefrotoxicidade. 6. Em caso de mioglobinria e hemoglobinria, o uso de soluo salina expansora, bicarbonato de sdio e manitol reduzem a prevalncia e a gravidade da leso renal.
VIII) TRATAMENTO CLNICO
1. Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha presso arterial mdia acima de 80 mmHg, hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada. 2. Evite hiperhidratao, que poder causar edema, hipertenso, insuficincia cardaca e hiponatremia. IRA um processo hipercatablico e um paciente que no estiver perdendo ao redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente est em balano positivo de gua. Lembre-se que o melhor parmetro para diagnosticar precocemente hiperhidratao o peso dirio. 3. Previna hipercalemia diminuindo a ingesto de potssio e evite drogas que interfiram com a sua excreo. Trate agressivamente hipercalemias graves ou sintomticas atravs de infuso endovenosa de clcio, solues polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas 2, correo da acidose, resinas de troca inica e hemodilise.

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4. Tome precaues extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia desnecessria, quebras da barreira cutneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquise cuidadosamente a presena de focos infecciosos. A maior causa de mortalidade em pacientes com IRA septicemia. 5. Nutra o paciente. Tente obter o balano nitrogenado menos negativo possvel atravs da administrao de uma relao calrico/protica adequada. Evite restries alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema no contornvel clinicamente, inicie dilise precocemente ou a intensifique.
IX)
TRATAMENTO DIALTICO - INDICAES DE DILISE NA IRA
Existem situaes onde o tratamento dialtico (hemodilise, dilise peritoneal e hemofiltrao) emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente. Entretanto, a melhor conduta prevenir a necessidade de dilise de urgncia pela prtica da indicao precoce de dilise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicaes clnicas, metablicas e eletrolticas. As principais indicaes dialticas so: - Hiperpotassemia acima de 5,5 meq/L com alteraes ao ECG ou maior que 6,5 meq/L - Hipervolemia: edema perifrico, derrames pleural e pericrdico, ascite, hipertenso arterial e ICC - Uremia: sistema nervoso central (sonolncia, tremores, coma e convulses)

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sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericrdico), pulmes (congesto pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (nuseas, vmitos e hemorragias digestivas) - Acidose metablica grave - Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia,
hemorragias devido a distrbios plaquetrios, ICC refratria, hipotermia e intoxicao exgena
X. TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIO (TRS) NA IRA - OBJETIVOS
A terapia renal de substituio tem como objetivos a correo das anormalidades metablicas decorrentes da disfuno renal, a regulao do equilbrio e balanos influenciados pelos rins (cido-bsico, eletroltico, hdrico, volmico e nutricional). Alm disto, visa o manejo do lquido extracelular em pacientes com falncia orgnica mltipla, a preservao e o auxlio na recuperao das disfunes orgnicas (renal, SNC, CV, Respiratria, GI, VO2, etc.) e eventualmente, a manipulao/remoo de mediadores que contribuem para o estado de desregulao da resposta inflamatria na doena critica. A Tabela 5 descreve os principais objetivos da TRS na IRA.

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Tabela 5 - Objetivos da Terapia Renal de Substituio na IRA Suporte ao organismo Propiciar suporte funo dos outros rgos e sistemas Propiciar oportunidade para a recuperao da doena crtica Ofertar depurao mnima por procedimento Objetivar otimizao da bioqumica plasmtica No promover sndrome de desequilbrio Permitir aporte calrico-proteico Evitar hipervolemia e hiper-hidratao. Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinmica Manter ou estabilizar os parmetros hemodinmicos Controlar o balano hdrico de acordo com as necessidades de aporte Manipulao de citocinas e mediadores Imunomodulao
Suporte metablico
Suporte hdrico/volmico
Interferncia em fenmenos patognicos
XI. MTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIO A Tabela 6 apresenta os principais mtodos disponveis para o tratamento dialtico da IRA.

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Tabela 6 MTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIO MTODOS INTERMITENTES Dilise peritoneal intermitente Hemodilise intermitente Hemofiltrao intermitente Hemodilise prolongada MTODOS CONTNUOS DP ambulatorial contnua Ultrafiltrao contnua lenta Hemofiltrao V-V contnua Hemodilise V-V contnua Hemodiafiltrao V-V contnua
V-V (veno-venosa)
ANTICOAGULAO Na realizao dos mtodos hemodialticos, a anticoagulao obrigatria, interferindo diretamente na eficincia e durabilidade da teraputica dialtica. Vrios mtodos de anticoagulao encontram-se disponveis para uso em sistemas hemodialticos (TABELA 7). A heparina continua sendo o agente anticoagulante mais utilizado.

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TABELA 7. Mtodos de anticoagulao utilizados nas tcnicas hemodialticas contnuas.
Mtodo
SF 0,9%
Priming do filtro 2L
Dose de ataque
Manuteno
Monitorao
Visual TCA 180-220 TTPA 1,5-2 x o valor basal Anti-FXa 0,20,4UI/mL TCA 180-220 TTPA 1,5-2 x psfiltro TCA 180-220 Clcio 1 a 1,2 mmol/L
Tromboelastograma,
150-250 mL pr-filtro 10-15 UI/kg
1 L SF + 2500 a 5000 UI heparina 1 L SF 0,9% Heparina BPM Heparina Heparina regional Citrato regional
100-200 mL pr-filtro cada 15-20 3-12 UI/kg/h
40 mg
10-40 mg
Prostaciclina
Nafamostato Hirudina
1 L SF + 2500 a 10-15 UI/kg 3-12 UI/kg/h + 5000 UI heparina protamina psheparina filtro 1 L SF + 2500 a Citrato a 2,5% Citrato a 2,5% 5000 UI 180 a 200 mL/h 180 a 200 mL/h heparina + gluconato de Ca2+ 1L SF + 2500 a Heparina 24-8 ng/kg/min 5000 UI 4UI/kg heparina 4-8 ng/min 1 L SF 0,9% 0,1 mg/kg/min 1 L SF 0,9% 0,040,08mg/kg/dia
agregao plaquetria TCA 180-220 TTPA 1,5-2 x o valor basal
Heparina BPM = heparina de baixo peso molecular; TCA = tempo de coagulao ativado; TTPA = tempo de tromboplastina parcial ativado; Fxa = fator X ativado
O mtodo ideal de anticoagulao corresponde quele que oferece melhor patncia dos filtros dialisadores sem, no entanto, aumentar o risco de hemorragias ou comprometer o equilbrio metablico dos pacientes. A tcnica de avaliao do efeito anticoagulante deve ser simples e segura, existindo, idealmente, um antdoto disposio. Na seleo do melhor mtodo de anticoagulao, deve-se considerar alguns fatores: a tcnica hemodialtica utilizada, o quadro clnico do paciente, a familiaridade com a droga disponvel e a infra-estrutura para o

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ajuste de sua dose.
O mau posicionamento ou dobras dos cateteres de duplo lmen para
hemodilise representam fatores desencadeantes de coagulao do sistema. A escolha do agente anticoagulante deve ser individualizada para cada paciente e relacionada ao caso clnico. Assim, em hepatopatas, em pacientes com coagulao intravascular disseminada e no ps-operatrio de grandes cirurgias, mandatria a investigao de possveis sangramentos espontneos, bem como, a determinao do nmero de plaquetas e dos tempos de coagulao para determinao do risco de anticoagulao (TABELA 8). Nestes grupos, os procedimentos sem anticoagulao ou com esquemas regionais trazem benefcios e menor incidncia de complicaes.
TABELA 8. Critrios de alto risco para anticoagulao. Contagem de plaquetas < 60.000/mL Tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPa) > 60 segundos International normalized ratio (INR) para protrombina > 2 Coagulao intravascular disseminada Insuficincia heptica grave Ps-operatrio imediato

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XII. ESCOLHA INICIAL DO MTODO DIALTICO PARA O TRATAMENTO DA IRA
A Tabela 9 apresenta sumariamente as principais indicaes clnicas e os mtodos preferenciais. Entretanto, estas indicaes no devem ser seguidas estritamente, em decorrncia da complexidade e instabilidade dos pacientes portadores de IRA, que freqentemente est associada a quadros de falncia mltipla de rgos, de alteraes hemodinmicas e laboratoriais em decorrncia de estados hipercatablicos, associados a hemorragias ou quadros infecciosos. No existem, presentemente, evidncias substanciais sobre a superioridade de qualquer um destes mtodos para o tratamento dialtico destes pacientes. Entretanto, estudos que avaliam aspectos hemodinmicos demonstram superioridade dos mtodos contnuos na manuteno do dbito cardaco, da presso arterial, da presso intracraniana e da presso de perfuso cerebral durante estes procedimentos. Independentemente do mtodo dialtico escolhido, no se deve retardar o incio da dilise, assim como, deve-se oferecer a melhor e mais eficiente terapia dialtica disponvel. Assim, a escolha do mtodo dialtico depende do julgamento clnico exercido pelo nefrologista vista do paciente e do momento clnico, claramente mutvel, dos pacientes crticos.

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Tabela 9- INDICAES CLNICAS DE TERAPIA DIALTICA E MTODOS PREFERENCIAIS _______________________________________________________________________ INDICAO CONDIO CLNICA MTODO PREFERENCIAL ________________________________________________________________________ IRA no complicada Nefrotoxicidade DP, HD Sobrecarga de volume Choque cardiognico UF, HDP, HF, DP, HDC, HDF Uremia IRA complicada HD, HDP, HDF Hipertenso intracraniana AVCH, Sind. hepato-renal HDC, HDF, DP Choque Sepsis, SARA HDP, HF, HDF, HDC, DP Nutrio Queimados HD, HDP, HDF, HF Intoxicaes Barbitricos, teofilina hemoperfuso, HD, HDP, HDF Alteraes eletrolticas Hiperpotassemia grave HD, HDF IRA na gravidez Uremia no ltimo trimestre DP
Abreviaes: HD, hemodilise; HDP, hemodilise prolongada; DP, dilise peritoneal; UF, ultrafiltrao; HF, hemofiltrao contnua; HDC, hemodilise contnua ; HDF, hemodiafiltrao contnua
XIII. PROGNSTICO DA IRA O prognstico da IRA continua grave, com mortalidade ao redor de 50%, apesar dos avanos tecnolgicos no manejo de pacientes graves e das tcnicas de dilise. Certamente, diversos fatores contribuem para a manuteno deste quadro, ressaltando-se a maior gravidade e o maior nmero de comorbidades que os pacientes atuais apresentam. Alguns fatores tm sido consistentemente associados a um pior prognstico: oligria, falncia de mltiplos rgos e septicemia. A despeito deste quadro grave e do aumento da incidncia hospitalar da IRA, h evidncias recentes de queda da mortalidade nos ltimos anos. Alm disto, tem sido relatado taxas de morbidade e mortalidade mais elevadas a longo prazo para aqueles pacientes sobreviventes de IRA, indicando a necessidade de seguimento ambulatorial destes pacientes aps a alta hospitalar.

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Este quadro grave e complexo refora a necessidade de preveno da IRA, como a opo teraputica mais eficaz e a ateno s caractersticas da doena crtica como um todo, ao invs da simples preocupao com os aspectos exclusivamente nefrolgicos do tratamento. O sucesso final do tratamento depender da capacidade de interao produtiva entre os mltiplos profissionais, mdicos (nefrologistas, intensivistas e outros especialistas) e profissionais de sade (enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas e tcnicos) envolvidos na ateno a estes pacientes portadores de IRA.
XIV.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS SELECIONADAS
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Fundada em 1960
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DIRETRIZES DA AMB SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Comit de Insuficincia Renal Aguda da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Dr. Luis Yu Coordenador

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Tabela 1 - Definio e Classificao da IRA

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CLASSIFICAO DA IRA QUANTO A DIURESE

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Tabela 3 Diagnstico diferencial das oligrias

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Tabela 4 Diagnstico etiolgico da IRA

Necrose Tubular Aguda

Sepse/ Hipovolemia Hipotenso Nefrotoxina

Nefrite Intersticial Aguda

Piria/ Cilindros leucocitrios Eosinfilos

Febre/ Rash cutneo

Sorologia (FAN, C3, C4, Anticorpo anti-MBG)

Hematria/ Cilindros Hemticos

Sndrome Nefrtica Doena Sistmica

Capilares glomerulares/ Pequenas Artrias

Incomum na fase inicial

Microvascular (SHU e Ateroembolia)

Pele / Fundo Olho

Macrovascular (emblia, trombose)

Fibrilao atrial / Embolia Perifrica

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VIII) TRATAMENTO CLNICO

E-mail: secret@sbn.org.br E-mail: jbn@sbn.org.br

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TRATAMENTO DIALTICO - INDICAES DE DILISE NA IRA

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hemorragias devido a distrbios plaquetrios, ICC refratria, hipotermia e intoxicao exgena

X. TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIO (TRS) NA IRA - OBJETIVOS

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Interferncia em fenmenos patognicos

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TABELA 7. Mtodos de anticoagulao utilizados nas tcnicas hemodialticas contnuas.

150-250 mL pr-filtro 10-15 UI/kg

100-200 mL pr-filtro cada 15-20 3-12 UI/kg/h