Pensar la locura

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Conferencia pronunciada por Jos Mara lvarez en el Hospital Provincial de Castelln. 2 ! Buenas tardes. Muchas gracias. Gracias por la invitacin a los doctores Adolfo Santamara y Francisco Traver. No estoy en las me ores condiciones para dar una conferencia por!ue estoy "astante resfriado y apenas he dormido esta noche. #e todos modos estoy muy contento de estar a!u con vosotros$ so"re todo por la manera en !ue me ha"%is reci"ido. Me han resultado gratas las pala"ras !ue &aco Traver dedic a mis escritos$ en la conversacin !ue mantuvimos durante la comida. 'iniendo de %l$ me honran. (uando ha"l% con Adolfo hace unas semanas$ me hice a la idea de ha"laros so"re la psicosis o la locura$ naturalmente haciendo referencias a la cuestin del paso al acto. &ero me gustara hacer una e)posicin general$ o dar unas pinceladas al menos$ de lo !ue a m me parece fundamental de la locura.

Dos concepciones de la clnica de la psicosis *ace unos das$ cuando redacta"a algunas p+ginas de La invencin de las enfermedades mentales$ el li"ro !ue reescri"o para la nueva edicin de Gredos$ relea unos comentarios de ,mil -raepelin !ue

resuman con precisin la orientacin de la psi!uiatra clnica !ue surgi de %l$ una orientacin muy crtica con el psicoan+lisis. ,n un te)to de ./01 so"re las manifestaciones de la locura$ escri"i2 3456 muchas !uimeras del psicoan+lisis se originaron$ precisamente$ desde testimonios de los enfermos. Aparte de la interpretacin m+s o menos ar"itraria del o"servador$ la autodepreciacin del enfermo genera considera"les errores7. #e manera !ue cuando los psicoanalistas atienden a lo !ue los pacientes les dicen$ no caen en la cuenta de !ue les est+n ha"lando locos y !ue los locos$ ya se sa"e$ dicen "o"adas o disparates. ,sta posicin resume una manera de pensar la clnica. 8tra manera totalmente distinta de conce"ir la clnica$ incluso los mismos hechos$ deriva de Freud$ !uien unos a9os antes ha"a escrito a :ung algunos comentarios so"re el loco &aul Schre"er2 3al igual !ue al maravilloso Schre"er$ al cual de"eran ha"er nom"rado profesor de psi!uiatra y director de un centro psi!ui+trico7. #esde luego$ Freud se tom muy en serio los escritos auto"iogr+ficos del #r. Schre"er$ tan en serio !ue$ a partir de ellos$ redact uno de sus m+s logrados ensayos ;Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia ;#ementia paranoides< descrito autobiogrficamente$ de ./..<$ donde$ como %l mismo dice a :ung en una carta$ se 3plantea el golpe m+s atrevido contra la psi!uiatra7. ,se golpe$ a mi manera de ver$ consiste en poner de manifiesto !ue todo cuanto se ha venido llamando delirio es en realidad el tra"a o !ue el loco hace para recomponer su locura$ es decir$ para ree!uili"rarse. Freud lo di o con estas pala"ras2 3la formacin delirante$ es$ en realidad$ el intento de resta"lecimiento 4 ist in Wirklichkeit der Heilungsversuch6$ la reconstruccin7. ,sta frase de Freud es contundente en s misma y surge precisamente del estudio del testimonio !ue un ue= loco$ un magistrado de >eip=ig$ Sa onia$ escri"i so"re los hechos dignos de conservar en el recuerdo$

Denkw rdigkeiten$ como titul su li"ro en alem+n. Tan fascinado !ued Freud por el delirio escrito de Schre"er !ue$ aun siendo poco dado manifestaciones entusiastas$ escri"i al final del ensayo2 3?ueda para el futuro decidir si la teora contiene m+s delirio del !ue yo !uisiera o el delirio m+s verdad de lo !ue otros hallan hoy cre"le7. (omo puede apreciarse$ las posiciones de -raepelin y de Freud respecto a la locura y los locos son asintticas. &artimos entonces$ tras estas "reves pinceladas acerca de ,mil -raepelin y de Freud$ de dos maneras de entender los mismos hechos2 hay !uien le da importancia a lo !ue dicen los pacientes y hay !uien no le da ninguna importancia o la re"a a al mero inter%s semiolgico y diagnstico. Si saco a colacin a ,mil -raepelin es por!ue su o"ra constituye el pilar m+s importante de la &si!uiatra clnica. #entro de no mucho$ en una coleccin !ue hemos llamado >a Bi"lioteca de los Alienistas del &isuerga$ pu"licaremos las memorias de -raepelin$ seguramente a principios de 011/. Seg@n nos relata$ %l !uera ser investigador$ pero tal anhelo se ha"a frustrado cuando$ a causa de las tinturas empleadas en las prue"as de reaccin$ se le produ o un escotoma en la m+cula del o o i=!uierdo. Siempre me ha resultado llamativo !ue la merma de su visin del o o i=!uierdo no le impidiera ela"orar la m+s sistem+tica y am"iciosa aportacin a eso !ue se llama$ desde Foucault$ la 3clnica de la mirada7. &ero lo importante de todo esto radica en la manera de conce"ir los hechos clnicos y las e)periencias de los locos$ asunto del !ue me propongo ha"lar esta tarde. Al principio de su carrera$ en .AAB$ ,mil -raepelin acept el nom"ramiento de profesor de la Cniversidad de #orpat$ ,stonia$ y director del manicomio asociado a ella. Seg@n nos dice en sus memorias$ desconoca le lengua de sus pacientes2 3,ra muy la"orioso para m tra"a ar con los pacientes D

escri"e en LebenserinnerungenD$ por!ue yo tena dificultades con el idioma. 456 &or consiguiente$ no me poda comunicar con la mayora de ellos sin recurrir a una traduccin constante$ aun!ue progresivamente aprend las preguntas m+s ha"itualesE por desgracia los pacientes no siempre se a usta"an a mi limitado voca"ulario de respuestas7. &ese a este desconocimiento$ durante su estancia all reedit dos veces su tratado Ps!chiatrie$ cosa !ue no de a de sorprender si uno se pregunta de dnde saca"a los nuevos datos !ue ha"ran de servirle para remodelar su nosografa. Sin em"argo$ este hecho no fue para %l un o"st+culo puesto !ue$ en su opinin$ no es necesario entender a los pacientes para hacer clnica psi!ui+tricaE m+s a@n$ %l dice !ue una "uena condicin para la o"servacin es no entender la lengua de los enfermos. Trato de perfilar a!u uno de los e)tremos de la clnica y de la orientacin psi!ui+trica de la psicopatologa$ e)tremo en el !ue se su"raya !ue no hay !ue tomarse muy en serio lo !ue dicen los pacientes dicen. ,n el otro e)tremo se halla Freud$ !uien s se toma en serio sus pala"ras$ hecho del !ue deriva una teora del delirio !ue divide a la psi!uiatra en dos orientaciones irreconcilia"les2 una conci"e el sntoma como un signo !ue indica el disfuncionamiento del organismoE otra lo conci"e como un tra"a o su" etivo de ree!uili"rio. #e manera !ue no hay t%rmino medio2 o se est+ con Freud o se est+ contra Freud. ,stas dos orientaciones tienen$ por lo dem+s$ una larga historia. Son dos visiones !ue han e)istido desde la AntigFedad. >as encontramos en la forma contrapuesta de conce"ir el pathos de *ipcrates y de &latn. (icern$ siguiendo la tradicin estoica$ argumenta una separacin entre las enfermedades del cuerpo y las enfermedades del alma$ separacin !ue durante siglos ha prevalecido. >asGgue$ el gran alienista

franc%s$ e)plica"a el antagonismo de estas dos escuelas !ue desde hace tanto tiempo se disputan la preeminencia recurriendo a una met+fora religiosa. 3,l vitalismo es Mara cogida a los pies del Se9or$ a"sorta$ a ena al resto del mundoE el materialismo es Marta$ la !ue permanece en el mundo real y cumple con los cuidados de la casa7. Aparte de la historia$ +m"ito del !ue nuestra disciplina no puede desentenderse$ es necesario tener presente !ue en algunos aspectos nosotros vamos a la =aga de los pioneros o cl+sicos de la psicopatologa. H&or !u% vamos a la =agaI &or!ue con respecto a ellos$ !ue inventaron un campo del sa"er$ la o"servacin y la semiologa clnica apenas se cultivan$ hecho del !ue deriva la po"re=a de las teoras psicopatolgicas actuales. >a semiologa clnica se construy a lo largo del siglo JKJ y primeras d%cadas del JJ. >as grandes teoras psicopatologas tam"i%n. *oy da$ en general$ los especialistas se conforman con pe!ue9os rudimentos !ue e)traen de manuales o de "reviariosE eso les parece suficiente para prescri"ir o determinar la orientacin de los tratamientos. Se incurre as en una trampa epistemolgica seg@n la cual la patologa ps!uica se separa cada ve= m+s de la psicologa$ de tal manera !ue cual!uiera de nuestros residentes puede definir la alucinacin como una percepcin sin o" eto$ sin !ue se pregunten !u% narices es eso de la 3percepcin7 y !u% pasa con el su eto de esa e)periencia. (reo !ue esta escisin o"edece al hecho de !ue los cl+sicos de la psicopatologa esta"an m+s pr)imos a las e)periencias de los locos. Kncluso muchos de ellos vivan con ellos en los hospitales$ como Bleuler$ como Guido Le"er. ,sa pro)imidad a los locos facilita"a su cercana a las e)periencias singulares !ue definen el campo de la locura en oposicin a otro tipo de e)periencia a las !ue consideramos normales. #e este campo de la e)periencia me propongo refle)ionar esta tarde.

>e deca tam"i%n a Adolfo Santamara en sus pala"ras de presentacin2 de las grandes psicosis hemos ad!uirido un "uen conocimiento a trav%s de los grandes cl+sicos como (l%ram"ault o ,mil -raepelinE sa"emos distinguir la paranoia de la melancola$ sa"emos perfilar los contornos de la es!ui=ofrenia$ etc. Sin em"argo$ con el paso del tiempo$ de las d%cadas$ ha emergido un de"ate muy antiguo2 el de los locos !ue no lo parecen$ el de las nuevas presentaciones clnicas de la psicosis. ,s un pro"lem+tica !ue en el (ampo Freudiano est+ dando mucho !ue ha"lar y !ue concita numerosos de"ates entorno a las llamadas psicosis 3ordinarias7$ t%rmino por lo dem+s poco afortunado pues en franc%s %se t%rmino no atesora las resonancias a ordinarie= sino m+s "ien a 3com@n7 o 3ha"itual7$ como leemos$ por e emplo en S%glas$ cuando e)pone la sintomatologa com@n ;ordinaire< de la melancola. ,n mi opinin$ sera me or ha"lar de 3psicosis normali=adas7 o 3discretas7$ pues aun!ue algunos psicticos sean ordinarios$ la psicosis nunca es ordinaria. >a raigam"re histrica del asunto la e)ponemos en la introduccin a Las locuras razonantes de S%rieu) y (apgras$ monografa con !ue iniciamos la coleccin de los Alienistas del &isuerga.

Territorios de la psicosis H?u% denominador com@n hallamos entre los granes locos descritos por (l%ram"ault o (haslin y esos locos !ue no lo parecen$ los 3locos l@cidos7 de Tr%lat$ los es!ui=ofr%nicos simples de Bleuler o los locos ra=onantes de los autores francesesI H?u% comparten los locos de siempre con los locos actuales$ las grandes psicosis con las discretasI A m me parece !ue para ha"lar de psicosis

tenemos !ue delimitar una comunidad de e)periencias particulares$ es decir$ !ue los su etos !ue la padecen hayan compartido$ comparten o compartir+n determinados tipos de e)periencias$ y es a esos su etos a los llamamos psicticos. ,)periencias !ue$ en una primera apro)imacin$ podemos designar con los grandes t%rminos de la psicopatologa como la alucinacin o el delirio. Son e)periencias !ue no todo el mundo tiene$ es decir$ !ue slo tienen algunas personas a las !ue llamamos psicticos. Naturalmente$ desde esta perspectiva se pueden oponer los psicticos y los no psicticos$ los delirantes y los no delirantes$ etc%tera. Siguiendo estas demarcaciones se esta"lece una nosografa$ incluso unas estructuras clnicas. Tam"i%n se puede investigar el pathos desde otra perspectiva m+s continuista$ por e emplo suponiendo !ue todo el mundo est+ loco o todo el mundo delira$ aun!ue los m+s sanos son !uienes han hallado alg@n tipo de esta"ili=acin y los locos son !uienes no pueden dar con ella. &or diversas ra=ones$ la !ue m+s me interesa es la primera$ esto es$ la orientacin estructural de la psicologa patolgica$ pues de ella ha derivado hasta la fecha nuestros conocimientos en esta materia. A la hora de delimitar y precisar el tipo de e)periencia consustancial a la locura surgen$ como es natural$ numerosas complicaciones. Sin ir m+s le os$ no todos los psicticos deliran ni todos alucinan. Ni si!uiera todos llegan a desarrollar grandes sntomas$ ni si!uiera todos llegan a presentar una crisis$ un desencadenamiento. Se sa"e tam"i%n desde antiguo !ue hay gente !ue presenta pe!ue9os dese!uili"rios y nunca desencadena una crisis. ,ste +m"itos de la clnica Del de las psicosis no desencadenadasD he sido especialmente investigado por >acan a partir de su doctrina cl+sica de las estructuras$ seg@n la cual se dan ciertas organi=aciones ps!uicas marcadas por el mecanismo generador de la psicosis !ue$ sin em"argo$

permanecen en una relativa esta"ilidad y no llegan a res!ue"ra arse. Siguiendo la met+fora del ta"urete de tres patas$ e)puesta en el "eminario ###$ podemos imaginar !ue un su eto puede permanecer sentado de por vida sin caerseE incluso haciendo algunos e!uili"rios$ ha"ra !uien podra acomodarse en un ta"urete al !ue faltaran dos patas. Ahora "ien$ un mal encuentro o el fracaso de una identificacin puede llevarlo a la crisis$ de la !ue a su ve= podr+ recuperarse echando mano de recursos imaginarios$ sim"licos o incluso con el paso al acto. Todos estos aspectos fueron desarrollados por >acan en los die= primeros "eminarios. No fue %sta su @nica perspectiva. ,n el "eminario $$###$ dedicado a :ames :oyce$ >acan se interesa por la locura de este escritor$ !uien por lo dem+s am+s tuvo una crisis psictica. A!u la orientacin de la investigacin va por otro camino y tiene otras miras2 tratar de precisar los elementos discretos de la locura de :oyce y determinar !u% fue lo !ue le permiti permanecer e!uili"rado$ aspecto !ue >acan vincula a la creacin. (omo destacara :ac!uesMAlain Miller$ llama la atencin la relacin de :oyce con la lengua$ una relacin de goce e emplarmente manifestada en esas risotadas !ue le so"revenan mientras escri"a. ,n esa relacin con la lengua destaca >acan el n@cleo traum+tico por e)celencia$ ese traumatismo !ue para todos supone el encuentro con la lengua. Ahora "ien$ siguiendo la hiptesis del @ltimo >acan$ Hdnde podemos advertir la carencia paterna !ue padeca :oyceI$ Hen !u% ustificamos la perspectiva de considerar a :oyce un loco$ un 3desa"onado del inconsciente7I >acan "ara a al respecto diversas hiptesis !ue me limito a enumerar2 por una parte en las epifanas$ en esos te)tos sacados de conte)to !ue son posteriormente incluidos en los relatos$ !ue tienen algo de e)periencia enigm+ticaE por otra parte$ en el relato de la pali=a

sufrida a manos de sus compa9eros de colegio2 3N aun a!uella noche$ al regresar vacilante hasta casa a lo largo del camino :one$ ha"a sentido !ue ha"a una fuer=a !ue le i"a !uitando la capa de odio acumulado en un momento con la misma facilidad con la !ue se desprende la suave piel de un fruto maduro7$ tal como refiere :oyce en %etrato del artista adolescenteE tam"i%n y con cierto %nfasis$ >acan trata de verificar la posicin de redentor y las pala"ras impuestas$ cuya an+lisis pormenori=ado hallamos en la Tesis doctoral de S%rgio >aiaE finalmente$ en la relacin su hi a >ucia$ es!ui=ofr%nica a la !ue :oyce considera"a tel%pata emisor. A mi modo de ver$ cuando se anali=a la relacin de :oyce con su hi a es!ui=ofr%nica$ se tiene la impresin de !ue hay algo loco ahE a medida !ue avan=a"a la enfermedad de >ucia$ m+s seguro esta"a :oyce de la clarividencia de la hi a2 3Mi esposa y yo hemos compro"ado cientos de e emplos de su clarividencia7$ escri"e. Tan seguro esta"a de la clarividencia !ue$ tal como recoge la e)celente "iografa de ,llmann$ :oyce am+s dio cr%dito al hecho de !ue su hi a era es!ui=ofr%nicaE al contrario$ le consulta"a so"re las decisiones !ue tena !ue tomar en el futuro. Si me he e)tendido un poco con estos comentarios es para mostraros !ue$ en mi opinin$ la clnica cl+sica o estructural$ aporta elementos suficiente para diagnosticar tam"i%n esas formas de locura discreta$ de locura !ue ni si!uiera se ha desencadenado$ tal como me parece advertir en la certe=a de :oyce so"re la clarividencia de su hi a. #e este modo$ en lugar de separar la clnica cl+sica y la clnica "orromea$ me parece !ue nuestros esfuer=os de"en encaminarse a una articulacin entre am"as. ,se es mi punto de vista. #icho lo anterior$ Hcmo podemos caracteri=ar la locuraI (onviene a!u dar la pala"ra a un loco$ en este

caso a Friedrich Niet=sche$ !uien en su auto"iografa &cce homo de escrito2 3No es la duda$ es la certe=a lo !ue vuelve locos a los hom"res7. ,n estas pala"ras hallamos una definicin de la esencia de la e)periencia del loco. (reo !ue si tuvi%ramos !ue asimilar a algo lo !ue es la e)periencia concreta de la locura$ tendramos !ue asociarla a la e)periencia de certe=a. Tam"i%n podemos leerlo en Oousseau$ otro de los autores m+s estudiados cuando se investiga la paranoia y la melancola. Oousseau escri"e en una carta dirigida a Moultou el 0P de diciem"re de .QR.2 3No s% !u% ceguera$ !u% tene"roso humor5 me hi=o inventar$ para ensom"recer mi vida y el honor de otras personas$ esa trama de horrores en la cual la sospecha$ !ue mi mente predispuesta cam"ia"a casi siempre en certe=a$ no fue me or disimulada respecto a otros !ue respecto a vos5 ,l delirio del dolor me hi=o perder la ra=n en ve= de la vida7. Aplicado al delirio$ cuantos han estudiado los delirios$ desde ,s!uirol a *enri ,y$ han destacado !ue en el delirante hay una conviccin o una certe=a. M+s a@n$ como sostena :eanM&ierre Falret$ si no hay certe=a o conviccin$ no es un delirio. Todo el mundo est+ de acuerdo en eso. N lo mismo se dice$ con ra=n$ de la alucinacin. No resulta sencillo$ sin em"argo$ distinguir la certe=a de las creencias$ asunto en el !ue se han entretenido mucho los filsofos. &ara no a"undar en este asunto$ del !ue me ocup% en algunos te)tos de &studios sobre la psicosis y el en @ltimo captulo La invencin de las enfermedades mentales $ "astar+ con evocar las pala"ras de Spino=a cuando ha"la de una 3adhesin incondicional del alma7$ met+fora muy hermosa para e)plicar el vnculo !ue algunos su etos tienen con determinados tipos de e)periencias. Al igual !ue sucede en el delirio y la alucinacin$ esto es$ los grandes fenmenos de la psicosis$ tam"i%n el criterio de la certe=a se puede aplicar a lo !ue

llamamos 3fenmenos elementales7$ a esos fenmenos mnimos !ue contienen la estructura general de psicosis. >os fenmenos elementales constituyen una de las p+ginas m+s hermosas de la historia de la clnica mental. Al mismo tiempo es uno de los instrumentos m+s importantes para uso del clnico$ tanto en materia de diagnstico como en materia terap%utica. No no puedo entender la psicosis sin conocer lo !ue son los fenmenos elementales$ no para diagnosticar la psicosis !ue a@n no ha dado la cara$ sino para sa"er por dnde va a discurrir. &or!ue como un plano en miniatura$ el fenmeno elemental indica los posi"les itinerarios por los podr+ discurrir la psicosis. 8s mostrar% estos supuestos con el siguiente e emplo clnico narrado por &aul Schre"er. #icho fenmeno se sit@a en los momentos previos a la gran eclosin de su locura$ o sea$ a la segunda crisis. ,l #r. Schre"er$ !ue en a!uellos momentos conta"a cincuenta y un a9os$ aca"a"a de reci"ir el nom"ramiento de "enatpr'sident. Apenas unos das despu%s$ insomne$ fue sorprendido por la intrusin de un 3fenmeno nota"le7$ el cual contiene y anticipa con claridad el car+cter amena=ador !ue ha"ra de ad!uirir su psicosis. Se trata"a de 3un cru ido !ue se repeta a intervalos m+s o menos largos7$ un ruido !ue le desperta"a cada ve= !ue esta"a a punto de dormirse. &ens !ue poda tratarse de un ratoncito !ue pudiera ha"erse desli=ado hasta la primera planta$ aun!ue Dcomo %l o"serv despu%sD la casa esta"a 3slidamente construida7. A9os despu%s$ en plena locura$ cuando redact las Denkw rdigkeiten$ Schre"er sa"a muy "ien !ue a!uello no era o"ra de un simple ratn2 3&ero despu%s de ha"er odo esos ruidos infinitas veces$ y por seguir escuch+ndolos actualmente noche y da$ me di cuenta de manera indiscuti"le !ue eran efecto de milagros divinos7.

#e manera !ue antes de la gran crisis psictica$ la segunda crisis$ Schre"er nos informa de esa e)periencia o fenmeno es elemental$ tan elemental !ue no tiene significacin$ de ese significante vaco$ descascarillado de significacin$ es decir$ del puro ruido. Nada m+s elemental !ue el puro ruido. ,se ruido$ a9os despu%s sera interpretado Del delirio siempre es una interpretacinD como una malvada intencin de #ios. Si ha"%is seguido este hecho$ ha"r%is entendido cu+l es la lgica de la locura. *ay un perodo$ un instante al menos$ en toda locura de vaco de significacin. *ay un instante de enigma$ !ue es puro ruidoE no hay nada m+s$ slo un ruido !ue el su eto e)perimenta con la certe=a de !ue est+ referido a %l. ,s como si de pronto al su eto se le van todas las representaciones con !ue configura el mundo y se !ueda en la perple idad ;como lo llama"an los fenomenlogos a esto<. N hay su etos$ los paranoicos$ !ue pueden adelantar una frmula para e)plicar esa perple idad$ ese vaco. N formulan$ escri"en un ttulo$ el ttulo de su delirioE a ese ttulo lo podemos llamar el a)ioma o la frmula del delirio. (reo !ue es @til perfilar esta nocin y distinguirla del sistema delirante$ pues hay psicosis !ue$ como sucede en algunos reivindicadores$ se limitan al a)ioma sin !ue se d% la edificacin de un sistema delirante. >a diferenciacin entre la frmula del delirio y el sistema delirante nos pone so"re la pista de las dos dimensiones de la certe=a2 se trata$ en primer lugar$ de las e)periencias de certe=a y$ en segundo lugar$ del a)ioma$ de la frmula o postulado de la certe=a. (omo ca"e suponer por cuanto ya he avan=ado$ en lo !ue ata9e a las e)periencias de certe=a no hay ninguna forma de psicosis !ue escape a ellas$ puesto !ue slo la psicosis posi"ilita el hecho de !ue puedan darse e)periencias al margen de cual!uier vacilacin y siempre referidas al su eto. >a cualidad de ser vividas como reales$ verdaderas y ensam"ladas al su eto viene determinada$ como es natural$ por la particularidad del mecanismo ps!uico !ue las origina$ esto es$ por la (erwerfung o

forclusin. #e este mecanismo derivan dos dimensiones !ue act@an de forma sincrnica2 por una parte$ el su eto no se reconoce autor de eso !ue recha=a de forma radicalE por otra$ esas representaciones !ue no han entrado en el proceso de la sim"oli=acin le retornan$ siendo e)perimentadas como proviniendo de otro lugar pero aludi%ndole$ pues al fin y al ca"o son sus propias representaciones. ,n ese sentido se puede afirmar !ue todas las e)periencias de la certe=a son testimonios de primera mano o efectos primigenios del mecanismo causal !ue constituye la estructura psictica.