Screening para TAB en atencin primaria.

Abstract Un nio o adolescente con TAB es de alto riesgo para suicidio, violencia y dificultades en el funcionamiento social. La prevalencia del diagnstico se ha incrementado 40 veces en menos de 2 dcadas, llevando a algunos a creer que TAB es diagnosticada imprudentemente. Complicando este tema, existe desacuerdo entre clnicos como la utilidad de mtodos de screening corrientes. El cuadro de evaluacin se enturbia an ms por la alta tasa de comorbilidad psiquitrica. Se realiz una revisin de la literatura para describir el conocimiento actual de la enfermedad bipolar e identificar prcticas habituales de screening de este desorden. Aunque hay herramientas de screening disponibles, la literatura sugiere que carecen de validez. Estar conscientes del cuadro, una entrevista a fondo y la referencia oportuna puede ayudar a los mdicos en realizar un diagnstico correcto. La evaluacin precisa facilitar en la carga psicolgica y econmica del TAB.

TAB peditrico es una enfermedad mental seria y crnica que causa efectos psicosociales devastadores para el nio y sus seres queridos. Maniscalco y Hamrin (2008) afirmaron que el diagnstico de TAB sita al nio en un alto riesgo de suicidio y dificultades a nivel del funcionamiento en el hogar, la escuela y con amigos. Desacuerdos sobre la clasificacin de sntomas, diferencias subjetivas entre clnicos e investigadores y la presencia de trastornos psiquitricos comrbidos hacen la enfermedad bipolar difcil de diagnosticar y tratar. A pesar de aquellas dificultades, el diagnstico de TAB en adolescentes y nios menores de 19 aos se increment en 40 veces desde 1994 al 2003. (NIMH, 2007). Los factores que contribuyen a tal alarmante incremento en el diagnstico de TAB no son claros. Aunque el diagnstico de TAB es bien conocido en la comunidad mdica, Carbray y McGuinness (2009) reportaron que el incremento puede ser resultado de sobrediagnstico y confusin con otras enfermedades mentales comrbidas. As, una evaluacin precisa y diagnstico apropiado puede llevar a mejores resultados para el nio. Este artculo describir el conocimiento actual de TAB basada en una revisin de la literatura y describe las prcticas corrientes de screening para el trastorno. Basado en aquellos hallazgos, se harn sugerencias de screening. Mtodo Se realiz una revisin de la literatura para investigar el conocimiento actual de TAB y las prcticas de tamizaje para el trastorno en los cuidados en atencin primaria. Se utiliz el buscador The Summon para investigar mltiples bases de datos en el archivo bibliotecario de la universidad del autor. Una bsqueda inicial de Trastorno bipolar peditrico produjo 35462 resultados sorteados

por relevancia, lo cual redujo a 444 resultados cuando se combin con screening en atencin primaria. Los criterios de inclusin consistieron en artculos publicados no antes del ao 2007 y escritos en ingls. 15 de aquellos artculos completos fueron ledos y 8 de ellos, adems estrechos por relevancia, fueron incluidos en esta revisin. Se hace referencia a datos estadsticos adicionales de los reportes de agencias gubernamentales.

Presentacin Clnica De acuerdo a la edicin actual de DSM IV, el trastorno bipolar se clasifica como TAB I, TAB II, TAB No especificado de otra manera (NOS) y trastorno ciclotmico o ciclotimia. (APA , 2000). El NIMH (2008) describe las diferencias como sigue: TAB I consiste en uno ms episodios mixtos o manacos de al menos 7 das, resultando en discapacidad funcional extrema y es frecuentemente visto en asociacin con un episodio depresivo de al menos 2 semanas de duracin. TAB II se define como un episodio depresivo mayor de al menos 2 semanas de duracin y que cambia a episodios hipomanacos. La ciclotimia es una forma leve de TAB en el cual la persona cambia entre depresiones leves e hipomana sobre un perodo de 2 aos, pero no cumple los criterios para TAB I o TAB II. De acuerdo a Townsend, Demeter, Wilson y Findling (2007), el trastorno bipolar es de difcil diagnstico porque los nios y adolescentes tienden a exhibir episodios menos delineados, crnicos de cambios de nimo. Maniscalo y Hamrin (2008) adems notaron que los nios con TAB tienden a tener ciclaje rpido y episodios de mana mixta. Los adultos tpicamente exhiben sntomas manacos ms reconocibles de euforia y grandiosidad, mientras que un nio o adolescente podra ms probablemente mostrar irritabilidad o enojo explosivo durante un episodio manaco. (Townsend, 2007). Actualmente no hay ningn subtipo especfico de TAB para nios.

Epidemiologa Prevalencia El Estudio Nacional de Comorbilidad encontr una tasa de prevalencia a lo largo de la vida de TAB de 4% aproximadamente. (CDC, 2011). Otras estimaciones van desde 0,4% a 3% entre adultos, mientras se sugiere una estimacin de 1% de tasa de prevalencia para adolescentes entre los 14 y 18 aos (Manisccalo & Hamrin, 2008). A pesar de las controversias en torno al diagnstico ha habido un asombroso incremento en el diagnstico de TAB entre nios y adolescentes. Entre 1994-1995 y 2002-2003, Morenos et al (2007) encontr un incremento de 40 veces de TAB basados en el Estudio Nacional de cuidados mdicos ambulatorios. Aquellos investigadores sugirieron varias posibilidades para el incremento : a) mayor alerta de TAB de la comunidad mdica y el pblico en general. B) falta de criterios diagnsticos especficos para TAB, llevando a etiquetar sntomas manacos subumbrales como TAB. C) baja concordancia entre profesores, padres y los propios jvenes como qu sntomas constituyen sntomas manacos y d) altas tasas de trastornos coexistentes. Adicionalmente, Moreno et al, (2007) declar que quiz facturar para un

diagnstico de TAB podra ms probablemente resultar en un servicio provisorio comparado con un diagnstico de trastorno de conducta o TOD.

Condiciones comrbidas Un factor que probablemente complica un diagnstico preciso de TAB es la frecuente comorbilidad de condiciones en jvenes con TAB. La mayora comnmente presenta condiciones incluyendo TADH como trastornos de conducta, trastornos de ansiedad o abuso de sustancias. Cummings y Fristad (2008) reportaron que problemas de conducta son comunes entre adolescentes con TAB, mientras aproximadamente la mitad haban cometido un delito previo a la hospitalizacin. La mayora de los delitos se relacionaron con hurto, violencia domstica o delitos por drogas.

Historia Familiar De acuerdo a Townsed et al (2007), estudios genticos presentan un fuerte argumento que TAB es una enfermedad heredada, con inicio temprano y severidad incrementada para cada generacin sucesiva. Ellos sugieren que TAB ocurre ms frecuentemente en parientes en primer grado y aquellos nios con padres con TAB exhiben mayor incidencia del desorden y frecuente muestran sntomas de inicio temprano de TAB.

Impacto Econmico El CDC report TAB como el diagnstico de salud ms costoso, cerca del doble que la depresin unipolar por individuo, cuando se consideran los costos directos e indirectos de la enfermedad.

Para una poblacin de individuos asegurados, un diagnstico de TAB incurre ms en pago de seguro anual por servicios mdico que cualquier otro diagnstico psiquitrico. Por cada dlar que se gasta en el tratamiento de un paciente externo, se gasta $1.80 en el cuidado de un paciente interno. El diagnstico temprano y el tratamiento de TAB en un paciente externo podra ayudar a facilitar una amplia porcin de la carga econmica de la enfermedad mental evitando la hospitalizacin durante episodios agudos.

Herramientas de screening y diagnstico A travs de la compleja naturaleza de este desorden, los mdicos carecen de consistencia en el diagnstico. Aunque hay herramientas de screening disponibles, algo sugiere que falta especificidad para TAB. Diler et al (2009) investigaron la validez del Child Behavior Checklist (CBCL, quiz la herramienta de screening ms ampliamente utilizada para conducta infantil) y la herramienta de screening CBCL-Bipolar Phenotype para identificar nios con TAB. Ellos no encontraron diferencias significativas entre los puntajes de checklist de nios normales, nios con

TAB y nios con otras enfermedades psiquitricas. Maniscalo y Hamrin (2008) discutieron la eficacia de herramientas usadas para el screen para TAB: Prent versin, Young mania rating scale; general behavior inventory; parent versin; general behavior inventory; CBCL; Youth self reports y Teachers report form. Especficamente, el P-YMRS y el Parent versin of the general behavior inventory fueron ms efectivas que autoreportes o reportes de profesores entre los seis instrumentos comparados. Jenkins, Youngstrom, Washburn y Youngstrom (2011) estudiaron el uso de un nomograma de probabilidad para cuantificar el riesgo de que un pacienta tenga TAB mientras muestra sntomas. El nomograma es una herramienta de apoyo a la decisin que mejora la interpretacin de sntomas mientras se adiciona la historia familiar y otros datos evaluados. Jenkins et al encontraron que el uso de nomograma requiri entrenamiento breve (menos de 30 minutos) y mejora la precisin del diagnstico de TAB y disminuye las inconsistencias entre los clnicos basados en la comunidad. Este mtodo muestra gran promesa en proveer una aproximacin comprehensiva en el diagnstico de TAB. El diagnstico de TAB depende de una serie de criterios identificados en el DSM-IV-TR y en evaluaciones clnicas subjetivas. El APA (2010) liber un estamento describiendo una nueva categora diagnstica que se incluye en la seccin de trastornos del nimo del DSM V. la disrregulacin del temperamento con disforia (TDD) permite describir nios quienes tienen severo, recurrente y desproporcionadas explosiones del temperamento y exhibe un nimo persistentemente negativo entre cada episodio. Esencialmente, el TDD podra ser apropiado para nios con severa disrregulacin del nimo. Jenkins et al (2011) asever que la probabilidad normograma puede tambin ser usada y ser usada ms precisamente a pesar de los cambios en la definicin de TAB. El diagnstico de TDD no reemplazar el diagnstico de TAB. El objetivo es mejorar la precisin del diagnstico de TAB mediante el ofrecimiento de un diagnstico ms apropiado para nios con severa disrregulacin del nimo pero que no completan los criterios para el diagnstico de TAB.

Implicaciones en enfermera Las enfermeras en atencin primaria y aquellas en la prctica psiquitrica deberan usar cada oportunidad para screen para TAB en sus pacientes mediante entrevista y evaluacin y aplicando estrategias basadas en la evidencia para screen de TAB. Para los nios con sospecha de TAB es esencial que las enfermeras de atencin primaria colaboren con los pacientes, la familia y el especialista en salud mental, as como con la enfermera en prctica psiquitrica. La enfermera en la prctica psiquitrica debera empoderar al paciente y a la familia mediante educacin e involucrndolos en el cuidado del joven con TAB. La monitorizacin a largo plazo, vital como adherencia al tratamiento, es frecuentemente baja en esta poblacin. Dependiendo del rgimen de tratamiento, la lnea de base y las medidas peridicas de presin sangunea, ndice de masa corporal, circunsferencia abdominal, funcin heptica, funcin renal, lpidos, conteo completo de sangre, niveles de glicemia, niveles sricos de drogas y electrolitos deberan ser tomados. Ms all, debera inspirarse esperanza, TAB es un trastorno tratable, especialmente despus de hecho un diagnstico preciso.

Conclusin El incremento en el diagnstico de TAB es alarmante. Maniscalo y Hamrin reportaron hallazgos de un estudio en el cual 27.7% de la muestra de 1000 adultos con TAB indicaron experimentar su primer episodio antes de los 13 aos. De acuerdo a Townsed et al (2007), los nios con TAB son de alto riesgo para trauma fsico y social. Factores de riesgo de pobre resultado son estatus socioeconmico bajo, conflicto familiar, la presencia de ciclado rpido y edad temprana de inicio.

Con el riesgo de dao psicosocial, quienes ejercen en atencin primaria deberan considerar implementar estrategias de screening tempranas basadas en la evidencia, como el normograma probabilstico dentro de la familia. Es esencial identificar y tratar TAB tan pronto como sea posible, dado que para aproximadamente 50% de los jvenes pasan al menos 5 aos entre los primeros sntomas de TAB y un diagnstico preciso (Jenkins et al., 2011). La implementacin de estrategias basadas en la evidencia para el diagnstico temprano de TAB en atencin primaria permite asistir en el complejo objetivo de un temprano y preciso diagnstico.