10/11/2013

Terapia Manual EE
Neurodinmica
Docente: J. Gerardo Huentecura Marchant Kinesilogo, Lic. Kinesiologa Terapeuta Manual Ortopdico Osteopata

Neurodinmica
Fundador de la tcnica
Dr. Alf Breig (1978) con la publicacin Adverse Mechanical Tension in the Central Nervous System Luego Michael Shacklock en el ao 1995 publica Neurodynamics donde aclara las bases fisiolgicas y mecnicas en las que se instaura la Neurodinmica que surge como una tcnica para ayudar al alivio de los sntomas y tratar los sndromes dolorosos.

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Neurodinmica
Definicin de la tcnica
Es el sistema de aplicacin clnica, con fines diagnsticos y de tratamiento, utilizando como sustento terico correspondiente, a la mecnica y fisiologa neural, integrada en los componentes musculo esquelticos, con el objetivo de restaurarlos.

Anatoma y fisiologa neural

Vascularizacin de los nervios perifricos
Vasa nervorum: es una rica red capilar anastomtica que se distribuye en las tres envolturas conectivas del nervio, los vasos sanguneos perforan estas capas hasta alcanzar el axn. Este flujo sanguneo se puede alterar por estmulos mecnicos tales como:
Traccin Compresin

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Anatoma y fisiologa neural

Vascularizacin de los nervios perifricos
Efectos de la tensin en un nervio:
Aumenta la presin intraneural El rea de la seccin transversal disminuye El aumento de presin intraneural afecta al flujo sanguneo por un cierre de los vasos perforantes Esto deja al nervio en isquemia La elongacin mayor al 15% de su longitud deja al nervio en isquemia lo cual interfiere en la conduccin nerviosa y en el sistema de transporte axonal

Anatoma y fisiologa neural

Inervacin de los nervios perifricos
Nervi Nervorum: es el conjunto de terminaciones nerviosas y mecanorreceptores que inervan al propio nervio, por lo tanto es sensible a la presin y al estiramiento, tambin al dolor. As es que el propio nervio puede despertar sensaciones dolorosas locales y referidas aunque estos no siguen un patrn fcil de clasificar y no responden a los test ortopdicos

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Anatoma y fisiologa neural

VASA NERVORUM Y NERVI NERVORUM

Anatoma y fisiologa neural

Acontecimientos fisiolgicos
El flujo sanguneo de un nervio esta regulado por los nervios vasculares, estos son fibras nerviosas nociceptivas y simpticas. Cuando se estimulan, por ejemplo con estmulos mecnicos repetitivos, pueden producir dolor pero tambin un efecto vasodilatador sobre la vasa nervorum. Esta vasodilatacin cuando es excesiva puede provocar una respuesta inflamatoria o edematosa en el nervio Las terminaciones simpticas contrarrestan este efecto con una vasoconstriccin y reduccin del flujo sanguneo intraneural

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Anatoma y fisiologa neural

Acontecimientos fisiolgicos
El flujo sanguneo es constante durante el movimiento pues, los vasos sanguneos se encuentran enroscados durante el reposo del nervio y cuando se alarga se desenrosca. La tensin disminuye el flujo sanguneo intraneural , con un 8% de alargamiento empieza a disminuir el flujo venoso y al 15% se obstruye totalmente la circulacin. Tambin mientras mas tiempo pase elongado el nervio mayor ser la isquemia y el tiempo de recuperacin La compresin hace que falle el sistema a los 30-50 mmHg, si supera estos valores se produce hipoxia e insuficiencia del flujo sanguneo, de la conduccin y transporte axonal

Anatoma y fisiologa neural

Acontecimientos no fisiolgicos
Disfuncin patoanatmica: se produce cuando una estructura de la superficie de contacto de forma o tamao normal ejerce una presin no deseable sobre los elementos neurales (ej. HNP) Disfuncin fisiopatolgica: alteraciones fisiopatolgicas de la superficie de contacto mecnica causan alteracin en las estructuras neurales adyacentes (Ej. Inflamaciones de estructuras musculo esquelticas pueden provocar presin sobre el nervio)
Inflamacin neurgena: inflamacin de los tejidos causada por las acciones eferentes del sistema nervioso perifrico (liberacin de sustancias vasoactivas) Irritacin mecnica: inflamacin de los nervios y edema del endoneuro Trastornos metablicos: afectan la nutricin y funcin mecnica de los nervios (diabetes, alcoholismo, VIH/SIDA, trastornos tiroideos, etc.) Mecanosensibilidad: tejido neural sensibilizado por lesin o inflamacin, esto activa fcilmente los impulsos con estmulos leves.

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Neurobiomecnica
Movilidad extrnseca:
Es el comportamiento dinmico del sistema nervioso y sus envolturas en relacin con todas las estructuras que la rodean Para moverse adecuadamente el sistema nervioso debe ejecutar eficazmente tres funciones mecnicas:
Soportan tensin Deslizarse en su contenedor Poder comprimirse

Neurobiomecnica
Movilidad extrnseca:
Tensin: los nervios se encuentran unidos a su contenedor, si este se alarga el nervio tambin lo hace. Las articulaciones son el punto clave en donde los nervios se alargan. Cada nervio tiene resistencia variable (ej. Nervio citico soporta hasta 50 kg de tensin)

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Neurobiomecnica
Movilidad extrnseca:
Deslizamiento: es el movimiento de estructuras neurales en relacin con los tejidos adyacentes. Tiene la finalidad de disipar tensin en el sistema nervioso. Los nervios se deslizan a lo largo del gradiente de tensin y se desplazan hacia el punto de tensin mxima, para equilibrar la tensin. Esto se produce de dos formas: Deslizamiento longitudinal Deslizamiento transversal

Neurobiomecnica
Movilidad extrnseca:
Deslizamiento longitudinal: ocurre a favor de un gradiente de tensin, para estirar los tejidos hacia las zonas de mayor tensin y mantener el equilibrio a los largo del SN. Recordar que el flujo sanguneo se bloquea con un alargamiento entre 8-15%. Hay nervios como el mediano que se alarga un 20% entre la extensin y flexin completa del codo. Sin embargo por el deslizamiento longitudinal de este nervio entre la mueca y el codo esta tensin disminuye al 4-6%, si no ocurriera esto el nervio sufrira una isquemia.

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Neurobiomecnica
Movilidad extrnseca:
Deslizamiento transversal: ayuda a disipar la tensin y presin en los nervios, se realiza de dos formas: Permite a los nervios que realcen el trayecto mas corto entre dos puntos cuando se aplica tensin Cuando se somete a los nervios a una presin lateral, por estructuras vecinas como tendones y msculos.

Neurobiomecnica
Movilidad extrnseca:
Compresin: es la presin directa sobre un nervio por estructuras vecinas o externas, la cual lo deforma, alterando su tamao y su posicin. Ejemplo de esto es la compresin del nervio mediano por la flexin de mueca en el signo de Phalen

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Neurobiomecnica
Movilidad intrnseca:
Es el movimiento propio, intrnseco del SN, determinado por las propiedades viscoelsticas propias del tejido nervioso y menngeo Como hemos visto son tres los acontecimientos mecnicos principales de los que depende el sistema nervioso:
Tensin Deslizamiento Compresin

Neurobiomecnica
Movilidad intrnseca:
Convergencia: es el lugar en la articulacin donde el nervio produce menor o incluso nulo movimiento. Cuando una articulacin se mueve los nervios que estn en la parte convexa se alargan y este alargamiento es de cada extremo del nervio, para disminuir esta fuerza de tensin se produce un deslizamiento desde lejos de la articulacin hacia el punto de convergencia (desde ambos lados) Sin embargo cuando un nervio pasa por varias articulaciones en movimiento se produce un alargamiento mayor del tejido neural, pues no puede deslizarse tanto

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Neurobiomecnica
Movilidad intrnseca:
Doblamiento neural: es la combinacin de acontecimientos fundamentales para producir una accin mas compleja El hecho de que un nervio se doble alrededor de una estructura provoca compresin sobre el por 3 razones:
El propio nervio se comprime contra la estructura articular Las estructuras que se encuentran sobre el nervio lo comprimen sobre la articulacin Al aumentar la tensin del nervio se produce una aproximacin de sus fascculos

Neurobiomecnica
Mecanismos de cierre y apertura:
Mecanismos de cierre: son aquellos movimientos que producen un incremento de la presin sobre las estructuras neurales mediante la reduccin del espacio que las rodea. Ejemplo de esto es la prueba de Phalen, la cual cierra las estructuras del tnel del carpo alrededor del nervio mediano y lo comprime Mecanismos de apertura: son aquellos movimientos que reducen la presin generndose un aumento del espacio. Ejemplo de esto es la elevacin de la escapula para los sndromes del estrecho torcico o liberacin del piriforme para reducir la presin en el nervio citico

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Neurobiomecnica
Continuidad del sistema nervioso:
El sistema nervioso es un rgano muy largo, es por eso que movimientos en el cuello transmiten tensin hacia la columna lumbar por las races nerviosas La transmisin de esta tensin, por la capacidad viscoelstica del tejido neural, demora un poso en llegar a lugares distales. Mientras mas lejos queramos transmitir la tensin necesitaremos fuerzas mas grandes, pues pequeas tensiones se disipan fcilmente.

Neurobiomecnica
Comprensin de los efectos mecnicos:
Flexin y extensin de la columna vertebral: Flexin: aqu se produce un alargamiento de las estructuras medulares (junto al conducto medular), adems aumenta el espacio que rodea las estructuras neurales. Por lo tanto la flexin reduce las fuerzas de compresin aliviando los sntomas de la estenosis medular y raz nerviosa. Extensin: se genera un acortamiento, provocando un aumento en las fuerzas de compresin. Con la extensin vertebral aumentan los sntomas de estenosis (sirve como test de provocacin)

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Neurobiomecnica
Comprensin de los efectos mecnicos:
Deslizamiento y convergencia: La flexin de cuello produce un deslizamiento craneal del contenido neural de la regin lumbar Por encima de la regin cervical baja, la flexin de cuello produce un movimiento caudal de encfalo y los tejidos de la medula espinal Por debajo de la cervical inferior los elementos neurales se mueven cranealmente hacia C5 A nivel lumbar por encima de L4 se desplaza la medula caudalmente Por debajo de L4 se desplaza hacia craneal

Neurobiomecnica
Comprensin de los efectos mecnicos:
Flexin lateral y deslizamiento lateral: Se produce un aumento de la tensin en la estructura contralateral en donde se abren los agujeros de conjuncin y una disminucin en el lado ipsilateral en donde los agujeros intervertebrales se cierran (la tensin aumenta en el lado convexo y disminuye en el cncavo) Esto se puede utilizar como prueba diagnostica

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Neurobiomecnica
Comprensin de los efectos mecnicos:
Rotacin: Los agujeros intervertebrales del lado ipsilateral se cierran, mientras que en el lado contralateral se abren. Por lo tanto los test diagnsticos pueden combinar rotacin y flexin lateral

Neuropatodinmica
Definicin: se refiere a las anomalas de la funcin del sistema nervioso producidas por componentes anatmicos o biomecnicos Tipos de neuropatas perifricas:
Neuropraxia: bloque fisiolgico de la conduccin del nervio con un axn sin una interrupcin anatmica Axonotnesis: interrupcin anatmica del axn con ninguna o parcial interrupcin del sistema de tejido conector Neurotmesis: rotura anatmica completa de ambos el axn y todo el tejido conector alrededor (rotura del nervio)

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Neurobiomecnica

Neurodinmica del cuarto superior

Flexin lateral cervical:
Neurobiomecnica: la flexin lateral contralateral de cuello, incrementa la distancia que existe entre el cuello y el hombro, generndose fuerzas tensoras sobre el plexo braquial. Las fuerzas de este movimiento se transmiten distalmente hasta los nervios cubital y radial del codo y mediano de la mueca. Efecto sobre los sntomas: se identifico que la flexin lateral contralateral aumenta los sntomas producidos por las pruebas Neurodinmica del nervio mediano, mientras que la flexin lateral ipsilateral los disminuye. Esto permite hacer una diferenciacin estructura de una nerviosa.

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Neurodinmica del cuarto superior

Hombro. Depresin escapular:
Neurobiomecnica: este movimiento provoca tensin de los nervios perifricos de la extremidad superior al aumentar la distancia entre el cuello y el brazo, y esto hace que deslice hacia proximal el plexo braquial en relacin con la articulacin, desplazando tambin las races nerviosas cervicales distalmente (caso del nervio mediano) Efecto sobre los sntomas: la depresin escapular se utiliza para diferenciar problemas neurales de otras estructuras.

Neurodinmica del cuarto superior

Hombro. Abduccin glenohumeral:
Neurobiomecnica: se produce un aumento de la tensin del plexo braquial y de los nervios mas distales de la extremidad superior. De 0 a 90 el esfuerzo sobre el nervio mediano a nivel de codo aumenta un 4,2%. De 90 a 110 incrementa un 9,1% La raz nerviosa de C5 se desliza 4 mm hacia distal dentro de su agujero intervertebral En el hombro el nervio mediano se mueve hasta 1 cm, proximalmente al codo, se desplaza proximalmente varios mm. Y a nivel de la mueca se desliza 8-9 mm proximalmente

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Neurodinmica del cuarto superior

Hombro. Rotacin externa glenohumeral:
Neurobiomecnica: hay estudios con resultados contradictorios, algunos muestran que la tensin aumenta y otros que no siempre aumenta En la clnica la respuesta varia entre individuos pero se utiliza para tensionar el nervio mediano.

Neurodinmica del cuarto superior

Hombro. Extensin horizontal GH:
Neurobiomecnica: clnicamente aumenta los sntomas durante las pruebas Neurodinmicas, posiblemente porque el nervio mediano discurre anterior a la articulacin de hombro, pero se puede utilizar para sensibilizar pruebas.

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Neurodinmica del cuarto superior

Hombro. Rotacin interna glenohumeral:
Neurobiomecnica: este movimiento aumenta la tensin del nervio radial ya que este discurre posterior a la articulacin de hombro y gira en sentido posterolateral alrededor de la difisis del humero.

Neurodinmica del cuarto superior

Codo. Extensin:
Neurobiomecnica: este movimiento aumenta un 4% a 5% la longitud del nervio mediano. Sobre el codo este nervio se desplaza distalmente y por debajo del codo proximalmente

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Neurodinmica del cuarto superior

Codo. Flexin:
Neurobiomecnica: la flexin del codo reduce la tensin del nervio mediano y aumenta la tensin del nervio cubital a nivel del codo. Se aumenta la tensin del nervio cubital, cuando la flexin es el primer movimiento de la prueba Neurodinmica que se realiza La presin del nervio cubital durante la flexin de codo puede aumentar hasta un 45%. Un paciente con sndrome del tnel cubital puede exceder los 200 mmHg lo cual podra provocar isquemia neural (este nervio soporta hasta 30-50 mmHg) Una prueba diagnostica para el sndrome del tnel cubital seria flexin de codo mas presin manual sobre el nervio a nivel del codo

Neurodinmica del cuarto superior

Codo. Supinacin y pronacin:
Neurobiomecnica: el nervio mediano no provoca cambios de longitud y deslizamientos significativos durante este movimiento (1 mm a nivel de codo y 4,4 mm a nivel de mueca) Aun as son esenciales al momento de realizar una prueba Neurodinmica completa ya que cuando los nervios se encuentran bajo tensin, basta de un movimiento adicional pequeo, para causar efectos en el sistema

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Neurodinmica del cuarto superior

Mueca. Flexin y extensin:
Neurobiomecnica: la flexin de la mueca reduce la tensin sobre el nervio mediano y la extensin la aumenta. El desplazamiento del nervio es proximal con la flexin y distal con la extensin. La flexin de mueca se utiliza como movimiento de provocacin para la deteccin de sndrome de tnel carpiano, esto se debe a que se aplica presin sobre el nervio mediano y posiblemente cause isquemia neural, adicional, en los pacientes con este sndrome, produciendo los sntomas (prueba de Phalen) La extensin puede causar tambin presiones en el nervio mediano y tambin se utiliza como prueba de provocacin

Neurodinmica del cuarto superior

Mueca. Desviacin radial y cubital:
Neurobiomecnica: estos movimientos no provocan cambios significativos en los nervios. Cuando se utilizan de forma combinada con otros movimientos son mas valiosos

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Neurodinmica del cuarto superior

Dedos. Flexin y extensin:
Neurobiomecnica: la flexin de los dedos reduce la tensin sobre el nervio mediano y la extensin lo aumenta La extensin pasiva del dedo ndice causa una tensin significativa del nervio mediano

Neurodinmica del cuarto inferior

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Neurodinmica del cuarto inferior

Neurodinmica del cuarto inferior

Lugares de compresin de los nervios:
Citico: salida de la raz nerviosa, piriforme Femorocutaneo lateral: musculo psoas e iliaco, porcin lateral del ligamento inguinal y el musculo sartorio Nervio femoral: bajo el ligamento inguinal por hiperextensin de cadera Nervio Fibular: por detrs de la cabeza del peron y al atravesar el musculo peroneo lateral largo. Nervio safeno: es la rama cutnea del nervio femoral, puede ser comprimido por la fascia del vasto medial, sartorio y del aproximador largo Nervio sural: se atrapa detrs del malolo lateral y del 5to metatarsiano Nervio tibial: especialmente en la mitad inferior del muslo, regin popltea, tercio proximal de la pantorrilla y tercio distal de la pierna y el pie

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Neurodinmica del cuarto inferior

Cadera. Flexin:
Prueba de flexin. Elevacin de la pierna recta/extendida (EPR/TEPE): es una prueba que produce tensin sobre las races nerviosas lumbosacras y el nervio citico La flexin de cadera produce tensin en los msculos isquiotibiales, produce rotacin de la pelvis a posterior y flexin de la columna lumbar. Con el TEPE se produce una convergencia del nervio citico hacia la cadera, la parte del nervio que queda por encima de la cadera se desliza en sentido caudal y la que esta por debajo en sentido craneal

Neurodinmica del cuarto inferior

Cadera. Rotacin interna:
Aumenta la tensin sobre el plexo lumbosacro, sus races asociadas y el nervio citico, esto se debe a que las estructuras neurales discurren posterior a la articulacin. Este movimiento se puede asociar al TEPE para provocar la respuesta del nervio citico

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Neurodinmica del cuarto inferior

Cadera. Aduccin:
Incrementa la respuesta de TEPE, por lo que se puede utilizar para sensibilizar la prueba en ciertos casos

Neurodinmica del cuarto inferior

Rodilla. Extensin:
Aumenta la tensin del nervio citico. El nervio citico converge a la rodilla deslizndose distalmente y el nervio tibial lo hace deslizndose proximalmente, por lo tanto los nervios plantares de deslizan proximalmente hacia la rodilla Entonces la extensin de rodilla se puede utilizar para mover nervios a distancias, tanto del pie como de la zona lumbosacra

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Neurodinmica del cuarto inferior

Rodilla. Flexin en prono:
La flexin en prono de rodilla se utiliza en la clnica para aplicar tensin sobre las races nerviosas mediolumbares y el nervio femoral al tirar el cudriceps y las terminaciones del nervio femoral La flexin de rodilla adems provoca rotacin anterior de la pelvis los que afecta a las estructuras lumbosacras o lumboplvicas

Neurodinmica del cuarto inferior

Pie y tobillo. Dorsiflexin:
Aumenta la tensin sobre el nervio tibial, clnicamente suele ser una valiosa maniobra de diferenciacin y sensibilizacin para el TEPE por su capacidad para producir movimiento en la raz nerviosa citica proximalmente hasta las races nerviosas lumbosacras

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Neurodinmica del cuarto inferior

Pie y tobillo. Eversin:
El nervio tibial posterior se tensa por la eversion de tobillo ya que discurre a lo largo de la cara medial del tobillo, por detrs del maleolo

Neurodinmica del cuarto inferior

Pie y tobillo. Dorsiflexin/inversin:
Tensa el nervio sural por su trayecto posterolateral alrededor de la articulacin de tobillo. Este nervio puede lesionarse en los casos de esguince de tobillo

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Neurodinmica del cuarto inferior

Pie y tobillo. Flexin plantar/inversin:
Tensa el nervio peroneo, este nervio discurre por encima de la superficie anterolateral del tobillo, se tensa y desplaza distalmente en la pierna con este movimiento Algunos esguinces de tobillo causan dao en este nervio, por lo tanto en pacientes con esguinces, la prueba Neurodinmica del peroneo puede ser positiva. Muchas veces debemos hacer la prueba Neurodinmica para diferenciar el dolor del nervio d las estructuras vecinas

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