HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR DA CLNICA PEDITRICA PNEUMONIAS BACTERIANAS AGUDAS ADQUIRIDAS

NA COMUNIDADE

PROTOCOLO SOBRE PNEUMONIAS AGUDAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE DIAGNSTICO PRINCIPAL (CID10) J15.9 Pneumonia bacteriana J18.9 Pneumonia aguda DIAGNSTICOS ASSOCIADOS J85.2 Abscesso pulmonar J86 Piotrax J86.9 Pneumopiotrax Abscesso pleural J90 Derrame pleural J93.9 Pneumotrax J98.4 Pneumatoceles INTRODUO Conceitos: Pneumonia uma inflamao ou infeco dos pulmes que afeta as unidades de troca de gs como bronquolos terminais, respiratrios, alvolos e interstcio pulmonar. Geralmente adquirida por aspirao de secrees infectadas das vias areas superiores, embora, as vias hematognica e por contigidade possam ocorrer em algumas situaes. uma das causas principais de bito em crianas em pases em desenvolvimento e responsvel por cerca de 14% dos casos atendidos em pronto-socorro peditrico. Nos recm-nascidos as pneumonias geralmente so de etiologia bacteriana e esto relacionadas a complicaes como coriamnionite materna e ruptura prematura de membrana com manifestaes logo aps o nascimento. Aps 48 horas de vida , o parto prematuro e ventilao mecnica so fatores de risco importantes. Streptococcus do grupo B, principalmente, e bacilos gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella sp e, menos comumente, Pseudomonas sp) so implicados. A Chlamydia tracomatis pode ser adquirida durante parto vaginal e causar pneumonia nos 4 primeiros meses , principalmente, nos dois primeiros meses de vida. Raramente causa quadros graves e sua prevalncia em lactentes internados muito baixa. O Ureaplasma urealyticum causa de pneumonia e mais comumente visto em recm-nascido gravemente doente e tem baixa prevalncia em lactentes normais de baixa faixa etria. So poucos os estudos prospectivos recentes de investigao etiolgica de pneumonias, sendo que a infeco mista viral e bacteriana tem sido documentada em 20% a 30% dos casos. As bactrias tm sido implicadas principalmente nas doenas graves. O Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) e o Adenovrus so mais freqentes em lactentes e crianas pr-escolares. Outros vrus, principalmente, fora dos perodos epidmicos do VSR, incluem Adenovrus tipos 3,7,11 e 21 , Parainfluenza tipos 1 e 3, Enterovrus, Influenza, principalmente tipo A e Rinovrus O Streptococcus pneumoniae ocorre em todas as faixas etrias . Um estudo em crianas finlandesas isolou Streptococcus pneumoniae em 17% e Haemophilus influenzae cepas no tipveis em 16% dos casos hospitalizados. Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae podem causar desde casos leves a graves principalmente em crianas maiores de 4 a 5 anos de idade. Enterobactrias e Staphylococcus aureus podem causar infeco em pacientes imunocomprometidos e, embora, venha sendo pouco isolado em crianas normais prudente inclu-lo como possvel agente etiolgico em lactentes, principalmente, nos de baixa faixa etria. Moraxella catarralis tem sido ocasionalmente implicada como agente causal e Legionella pneumophila pode causar doena espordica ou epidmica, embora, seja mais freqentemente vista em adultos. Em resumo, crianas com pneumonias graves que necessitarem de internao aps alta do berrio sem complicaes e que no apresentem doenas subjacentes e cuja infeco tenha sido adquirida na comunidade (isto , aps, pelo menos 10 dias da alta do berrio) devem ser consideradas como portadoras de doenas bacterianas e de acordo com sua faixa etria, o tipo de envolvimento pulmonar (comumente infiltrados broncopneumnicos em lactentes e localizados em crianas maiores) e estado de imunizao considerar os agentes provveis. <1 ms: Streptococcus do grupo B, Staphylococcus aureus, Enterobactrias 1 a 3 meses: Streptococcus pneumonia e > Staphylococcus aureus. 3 meses a 2 anos: Streptococcus pneumoniae > Haemophylus influenzae no tipveis > Staphylococcus aureus. 2 a 5 anos: Streptococcus pneumoniae > Haemophilus influenzae >5 anos: Streptococcus pneumoniae > Mycoplasma pneumoniae > Chlamydia pneumoniae

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Fatores de risco relacionados ao hospedeiro idade menor de 2 meses desnutrio e outras imunodeficincias baixo peso ao nascer desmame precoce viroses sistmicas graves pregressas doenas de base (como cardiopatias, anemia falciforme e encefalopatias) cobertura vacinal insuficiente corticoterapia prolongada e outros estados com comprometimento imunolgico doenas pulmonares que induzem a pneumonias de repetio como fibrose cstica, asma, bronquiectasias, sndrome dos clios imveis. Doenas gastro-entricas, como refluxo gastro-esofgico. Fatores ambientais e socioeconmicos tabagismo domiciliar poluio urbana condies desfavorveis de moradia e saneamento bsico Importante ressaltar que a dificuldade de acesso aos servios de sade fator que aumenta a mortalidade. CRITRIOS DE INCLUSO Inicio do quadro com infeco das vias area superiores (obstruo nasal, coriza, espirros, tosse, febre e prostrao nos perodos febris) que evolui de forma rpida ou insidiosa. A prostrao acentua-se, os picos febris ficam mais altos, mais freqentes e resistentes a antitrmicos. Geralmente existe taquipnia ou algum sinal de desconforto respiratrio independente da febre, sendo que estas alteraes geralmente precedem achados na ausculta pulmonar ou alteraes radiolgicas. Sinais sugestivos de pneumonia - Aumento da freqncia respiratria Idade FR > 60 rpm < 2 meses > 50 rpm 2 a 12 meses > 40 rpm 1 a 5 anos - Dor torcica em crianas maiores - Gemncia em lactentes - Sintomas gerais como prostrao, anorexia e fadiga Entidades que diferem do curso geral descrito acima Pneumonia afebril do lactente causada por vrus respiratrios ou Chlamydia trachomatis. O primeiro simula um episdio gripal mais arrastado, porm a tosse mais intensa e existe taqui ou dispnia. O estado geral preservado e a aceitao alimentar limitada pelo esforo respiratrio. O segundo (Chlamidia), acomete lactentes jovens (< 4 meses) que nasceram por parto vaginal, freqentemente com histria de conjuntivite, cuja me pode ter tido vulvo-vaginite por ocasio do parto. Nos dois casos a radiografia de trax apresenta comprometimento intersticial bilateral tipo reticular, sinais de hiperinsuflao e espessamento brnquico. Pneumonia por Mycoplasma acomete principalmente escolares e adolescentes. H tosse intensa e prolongada, normalmente cursa sem febre e com bom estado geral. Pode haver sinusite concomitante e outras pessoas que residem na mesma casa com quadro semelhante (crianas ou adultos). A radiografia de trax evidencia opacidade peri-hilar, que lembra asas de borboleta. CRITRIOS DE EXCLUSO Diagnstico Pneumonias nosocomiais Tuberculose Semelhana Aspecto radiolgico semelhante Aspecto radiolgico normalmente no caracterstico na infncia e pode simular uma pneumonia ou estar associada a esta Aspecto radiolgico semelhante Diferena Histria de hospitalizao recente (<10 dias) Dados de epidemiologia e histria clnica mais arrastada, normalmente com emagrecimento e tosse prolongada (> 4 semanas). Falha no tratamento habitual Histria clnica, exame fsico e -

Sndrome de Loeffler

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protoparasitolgico ajudam na diferenciao Hemossiderose pulmonar Quadros fngicos afetando o pulmo Aspecto radiolgico semelhante Aspecto radiolgico semelhante Histria, dados laboratoriais e bipsia pulmonar fazem o diagnstico Histria de imunodeficincias e/ou hospitalizao prolongada com procedimentos ou intervenes cirrgicas, radiografia mostra infiltrado mais grosseiro, culturas fazem o diagnstico Histria e exame fsico evidenciam acometimentos de outros rgos ou aparelhos, derrame pleural um transudato (ver anexos) Histria de engasgo e cianose

Envolvimento pulmonar nas colagenoses Aspirao de corpo estranho Atelectasia

Radiografia de trax pode mostrar derrame pleural Imagem radiolgica de hiperinsuflao e /ou atelectasia Aspecto radiolgico semelhante.

Histria de processos pulmonares de repetio Aspecto radiolgico semelhante associado a No existe histria clnica. Exame fsico no Seqestro pulmonar * sinais de perda de volume pulmonar. corresponde imagem radiolgica persistentemente alterada Imagem radiolgica pode simular pneumonia Histria de febre prolongada, estado geral Abscesso pulmonar redonda ou nvel hidro-areo na cavidade bem bastante debilitado. circunscrita Radiografia mostra opacidade grosseira Antecedentes de outras doenas oportunistas, Pneumonia por epidemiologia, estado geral mais debilitado, Pneumocistis Carinii hipoxemia, sorologia para o vrus HIV auxilia no diagnstico. Radiografia, histria e o exame fsico durante Histria de quadros pulmonares de repetio, Bronquiectasia a agudizao so semelhantes tomografia de trax fecha o diagnstico Radiografia e histria e exame fsico na Quadros pulmonares de repetio. Fibrose cstica exacerbao aguda so semelhantes Associao com histrico de sndrome de m- absoro intestinal, dosagem alterada de sdio e cloro no suor fecham o diagnstico Aspecto radiolgico semelhante Histria e exame fsico normais. Timo de grande tamanho * Seqestro pulmonar = massa de tecido pulmonar embrionrio e por vezes cstico no funcionante. Pode se localizar de forma intra ou extra lobar. Recebe perfuso sangunea, mas no ventila. Normalmente acometido com infeco. Geralmente localiza-se nos lobos inferiores. A conduta cirrgica com resseco da regio acometida. ANAMNESE Deve ser completa, possuir cronologia no relato dos acontecimentos, ser clara e permitir que ocorra fcil distino com os diagnsticos diferenciais listados acima. Manifestaes infecciosas e respiratrias: Tosse geralmente produtiva Febre geralmente alta e de difcil controle (exceto nas pneumonias atpicas e afebril do lactente) Gemncia freqente nos lactentes Dor torcica ou abdominal freqente em crianas maiores e adolescentes Desconforto respiratrio alteraes da freqncia e intensidade dos movimentos respiratrios so importantes indcios de pneumonia, associada aos sintomas acima Dores abdominais, nuseas e vmitos pneumonias e derrames pleurais fazem parte do diagnstico diferencial de abdome agudo, principalmente em crianas maiores Outros dados que tambm so essenciais na anamnese: antecedentes de quadros pulmonares antecedentes neonatais condies de higiene, moradia e alimentao antecedentes familiares para doenas pulmonares e alrgicas -

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esquema de vacinao e epidemiologia para tuberculose EXAME FSICO Estado geral, dados antropomtrica (peso, altura, etc.), avaliao nutricional, sinais vitais (T, FC, FR, etc.) Colorao das mucosas, hidratao, perfuso perifrica*, sinais de toxemia Exame fsico dos diversos aparelhos Propedutica pulmonar A. Inspeo esttica (deformidades torcicas, abaulamentos, retraes e cicatrizes) B. Inspeo dinmica (ritmo respiratrio, freqncia e mobilidade bilateral nas grandes pneumonias e derrames haver diminuio homolateral) C. Palpao (expansibilidade torcica diminuda no local correspondente ao acometimento nas grandes pneumonias e derrames, frmito traco-vocal notado com melhor nitidez nas pneumonias que nos derrames) D. Percusso (som claro pulmonar no hemitrax no acometido, macicez nas reas correspondentes a consolidao, submacicez nos derrames e timpnico nos pneumotrax) E. Ausculta (caracteristicamente sopro tubrio, estertores crepitantes no incio e no fim do quadro, roncos e estertores subcrepitantes no meio do tratamento da pneumonia, nos derrames h abolio do murmrio vesicular ou grande diminuio ausculta) * O examinador comprime a mo do paciente por 15 segundos e, depois, verifica o tempo para o retorno da circulao. PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS / INDICAES E FREQNCIA 1. Radiografia de trax Na admisso, se h suspeita diagnstica Se com boa evoluo: prximo alta. Se com m evoluo ou se semiologia indicar alterao para pior: a cada 48 a 72 horas. 1234-

2. Hemograma (ver anexos) Na admisso se h suspeita diagnstica, aps boa hidratao clnica. Se houver piora clnica, suspeita de bacteremia ou m evoluo. 3. Hemocultura Suspeita diagnstica, antes de iniciar antibioticoterapia, na admisso colher 3 amostras no 1 dia. Repetir se houver m evoluo ou suspeita de bacteremia. 4. Gasometria arterial Desconforto respiratrio e depois, se necessrio. 5. Bacterioscopia de escarro Suspeita de tuberculose, em pacientes que escarram colher 3 amostras (ver protocolo sobre tuberculose). 6. Pesquisa de BK no lavado gstrico Suspeita de tuberculose em crianas que no escarram colher 3 amostras (ver protocolo sobre tuberculose). 7. Prova tuberculnica com PPD (No fazer na vigncia de corticoterapia sistmica) Suspeita de tuberculose, mesmo se vacinado com BCG (ver protocolo sobre tuberculose). 8. Ultra-som de trax Suspeita de derrame pleural, com controle evolutivo, se necessrio. 9. Quimiocitolgico de lquido pleural (ver anexos) (citologia com diferencial de leuccitos, pH, glicose, protena, cido ltico, DHL) Quando do diagnstico do todo derrame pleural puncionvel. 10. Bacterioscopia e cultura do lquido pleural Quando do diagnstico do todo derrame pleural puncionvel, antes de introduzir ou trocar antibitico. 11. CIE ou Ltex do lquido pleural Quando do diagnostico do todo derrame pleural puncionvel. 12. Tomografia de trax Quando existir dvidas na interpretao radiolgica nos casos com m evoluo.

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CONDUTAS TERAPUTICAS A terapia antimicrobiana emprica uma prtica aceita mundialmente, mesmo em pases desenvolvidos onde a etiologia viral supera a bacteriana pois: no se consegue excluir etiologia bacteriana concomitante; custos para o isolamento de agentes virais causador da pneumonia so altos; mtodos para a deteco etiolgica precisa so invasivos e o resultado pode demorar dias; mortalidade por pneumonias bacterianas em pases em desenvolvimento bastante elevada. 1- Hidratao endovenosa Indicaes: desconforto respiratrio com risco de aspirao vmitos persistentes distenso abdominal intensa outras indicaes de acesso venoso Fase de reparao, se desidratado: Iniciar com SF 20 mL/Kg em 20 min repetir se necessrio. Aps melhora da perfuso perifrica, continuar com SF e SG em partes iguais 50 ml/Kg/hora at ficar sem sinais de desidratao e com diurese franca. Fase de manuteno: Volume: 100mL/100Kcal necessrias/dia Necessidade calrica: 100 Kcal/Kg at 10 Kg + 50 Kcal/Kg entre 10 e 20 Kg + 20 Kcal/Kg > 20 Kg. Glicose: 5 mg/100Kcal/min (~8%) Sdio: 3 mEq/100 mL de soluo Potssio: 2,5 mEq/100 mL de soluo o Fracionar em intervalos (6/6 hs, por exemplo) para evitar sobrecarga acidental de volume, principalmente em lactentes jovens, at melhora do estado geral e aceitao alimentar, em mdia 48 horas. 2- Inaloterapia Fluidificao de secrees usando inalaes com SF 3 a 5 ml, 3 a 4 x ao dia. As mscaras devem ser adequadas ao tamanho da criana, ajustada face (sem chupeta), com um fluxo de 6 litros/minuto. 3- Oxigenioterapia (ver anexo) Para crianas com mais de 28 dias de vida: PaO2 < 60 mmHg e/ou SatO2 < 92% em ar ambiente. Para recm nascidos: PaO2 < 50 mmHg e/ou SatO2 < 90% em ar ambiente. 4- Antitrmicos Dipirona 15 a 20 mg/kg at cada 6 hs ou Acetaminofeno 15 mg/kg at cada 4 hs ou Ibuprofeno 10 mg/Kg at a cada 6 hs o Se a temperatura corprea elevada causar desconforto (geralmente acima de 38C, com diminuio da atividade; irritabilidade; diminuio da fome; aumento da sede; sensao de desconforto trmico) 5- Broncodilatadores e Corticoterapia Se com sibilncia (ver protocolo sobre asma brnquica). 6- Antibioticoterapia inicial emprica RNs Ampicilina 50 a 200 mg/Kg/dia, IM ou EV, 6/6 hs, conforme a gravidade do caso e Amicacina 15 mg/Kg/dia, IM ou EV, 24/24 hs, por 7 a 10 dias. > 3 meses, se em bom estado geral: Amoxicilina 40 a 50 mg/Kg/dia, VO, 8/8 ou 12/12 hs, por 10 dias > 3 meses com desconforto respiratrio, toxemia ou m aceitao alimentar, internar e tratar: Penicilina cristalina (exceto quando existir suspeita ou evidencia de etiologia estafiloccica) 100.000 a 150.000 U/Kg/dia, EV, 6/6 hs, at melhora clnica = 24 a 48 horas afebril (mdia por 4 a 5 dias) ou Ampicilina (depednedendo da imunizao anti-Haemophilus j recebida) e completar em domiclio com Amoxicilina, at completar 10 dias de tratamento. Suspeita ou evidncia de estafilococcia (toxemia):

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Oxacilina 200 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs, por 10 a 21 dias. Suspeita de S. pneuoniae com resistncia intermediria Penicilina (Uso de beta-lactmico, permanncia em creche ou hospitalizao nos ltimos 30 dias): Penicilina cristalina 200.000 U/Kg/dia, EV, 6/6 hs, por 10 a 21 dias. Nas falhas teraputicas da penicilina, quando se suspeita de H. influenzae (2 meses a 5 anos): Cloranfenicol 50 a 100 mg/Kg/dia, EV ou VO, 6/6 hs, por 10 a 14 dias ou Ceftriaxona (Cefalosporina de 3 gerao) 50 a 75 mg/Kg/dia, 12/12 ou 24/24 hs, por 10 a 14 dias Pneumonia afebril do lactente (Clamdia tracomatis) Eritromicina 30 a 50 mg/Kg/dia, VO, 6/6 hs, por 10 a 14 dias. Pneumonias atpicas por Mycoplasma, Clamdia pneumophila, Legionella Eritromicina 30 a 50 mg/Kg/dia, VO, 6/6 hs, por 10 a 14 dias. PROCEDIMENTOS EM SITUAES ESPECIAIS / INDICAO; DOSE; FREQNCIA E DURAO 1. Indicaes de drenagem pleural Empiemas Exsudatos com pH menor que 7,2, glicose < 40 mg/dL (ver Anexos) Pio-pneumotrax

2. Toracocentese Todo derrame pleural puncionvel deve ser submetido a toracocentese esvaziadora Objetivos: Melhorar o padro respiratrio; encontrar o agente etiolgico, por bacteriologia, cultura, CIE e/ou ltex e, com isso, fornecer maior segurana para a troca ou manuteno da terapia empregada; diferenciar empiemas, que devem ser sempre drenados, de derrames serosos e fluidos que devem ser somente esvaziados; diferenciar exsudatos de transudatos, atravs do exame quimiocitolgico do lquido pleural (ver anexos) levantamento epidemiolgico das bactrias que mais freqentemente causam derrames aps a vacinao da populao contra H. influenza, empregada h quase 8 anos no calendrio vacinal oficial. 3. Antibioticoterapia nos derrame pleural A etiologia mais freqente o pneumococo, seguido pelo H. influenzae e pelo S. aureus, que evolui mal, com pneumonia extensa e derrame em criana < 6 meses com toxemia. Os picos febris no so parmetro para a troca de antibiticos. Pneumonias extensas com derrames, de qualquer etiologia, evoluem com febre por vrios dias (7 a 10), mesmo com boa evoluo. Emprica, inicial: Iniciar com Penicilina cristalina 100.000 a 150.000 UI/Kg/dia, EV, 6/6 hs. Se houver piora clnica nas 48 a 72 hs seguintes em crianas de 2 meses a 5 anos de idade nas quais a puno pleural foi efetiva ou est sob drenagem torcica, suspeitar de etiologia por H. Influenzae se a criana no foi vacinada, trocar para Ceftriaxona 50 a 75 mg/Kg/dia, EV, 12/12 hs Se houver suspeita de etiologia estafiloccica, usar Oxacilina 200 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs. Se houver piora clnica nas 48 a 72 hs seguintes, reavaliar antibioticoterapia. 4. Pneumatoceles Estafilococcia a causa mais freqente. Conduta cirrgica se de grande tamanho (hipertensiva), causando hipoxemia no corrigida com oxigenioterapia. Conduta expectante nas demais.

5. Pneumotrax Pode ser devido a acidente ps-puno pleural. Drenar se for de grande monta, causando insuficincia respiratria. 6. Ventilao Mecnica Indicaes (essencialmente clnicas) Parmetros clnicos: taquipnia, uso da musculatura respiratria acessria (retraes intercostais, subdiafragmtica, de frcula ou esternal), batimento de asas nasais, ortopnia e cianose, com ou sem taquicardia e pulso paradoxal. Parmetros gasomtricos: PaCO2 > 50 mmHg ou PaO2 < 50 mmHg sob FiO2 > 50%, em pacientes previamente normais.

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Insuficincia respiratria crnica agudizada: acidose respiratria (pH < 7,25 com PaCO2 acima do esperado para o HCO3 do paciente). No usar VPM s por PaCO2 elevada. Usar frmula: PaCO2 esperado = HCO3- x 1,5 + 8 + 2 Parmetros Iniciais (fisiolgicos) PIP: suficiente para promover expanso torcica com amplitude visualmente adequada (geralmente entre 15 e 20 cmH2O). PEEP: 3 a 5 cmH2O. FiO2: suficiente para atingir uma SatO2 adequada para a situao clnica (geralmente entre 94 e 96%) Volume corrente: para o paciente de 6 a 10 ml/Kg. A este volume deve ser acrescendo o volume desperdiado no circuito do aparelho, o que pode resultar em volume corrente total de at 15 ml/Kg. Rel I/E: . Fluxo de gases: FR x volume corrente x 3. FR: normal para idade. Idade 0 - 1 ano 1 - 3 anos 3 - 6 anos FR 30 25 23 Idade 6 - 9 anos 9 - 14 anos 15 - 18 anos FR 20 19 17

EQUIPAMENTOS 1- Oxmetro de pulso Indicao: Avaliao de sinais de hipoxemia, evitar coleta em demasia de gasometria, durante a internao at estabilizao do quadro clnico sem desconforto respiratrio, sem uso suplementar de O2, com Sat O2 > 94%. 2- Dreno torcico com selo d`gua Indicao: Derrames pleurais, empiemas, pneumatoceles gigantes e pio-pneumotrax, no momento do diagnstico e enquanto existir oscilao do dreno ou necessidade de drenagem de ar ou lquidos pleurais. SERVIOS E INSTALAES / INDICAO E N ESTIMADO DE DIAS 1- Pronto socorro tratamento domicilar Casos leves, sem desidratao ou desconforto respiratrio. Reavaliar, no mximo em 3 dias. 2- Enfermaria peditrica com disponibilidade para realizao de hidratao, oxigenio e inaloterapia Se com toxemia, m aceitao alimentar, desconforto respiratrio, por 5 dias, em mdia. 3- UTI peditrica com todo aporte necessrio Insuficincia respiratria grave, disfuno hemodinmica grave ou choque, at a melhora dos parmetros respiratrios e hemodinmicos. 4- Centro cirrgico Para a drenagem dos grandes derrames, empiemas e pneumatoceles causando insuficincia respiratria. AVALIAES ESPECFICAS Profissionais e Freqncia 1. Freqncia respiratria, freqncia cardaca, temperatura corporal, estado geral, eliminaes, aceitao alimentar Enfermagem, mnimo 4 x/dia 2. Estado geral, freqncia e ritmo respiratrio, ausculta respiratria , hidratao, perfuso perifrica, oxigenao sinais de bacteremia e toxemia Mdico pediatra, mnimo 2 x/dia 3. Idem a 2- na insuficincia respiratria grave Intensivista, sempre que necessrio, mnimo 4x/dia 4. Derrame pleural de grande volume, empiemas, pneumatoceles com restrio torcica e pio-pneumotrax Cirurgio, no momento do procedimento (drenagem) com acompanhamento dirio at a retirada do dreno 5. Hipersecreo pulmonar Fisioterapeuta, dependendo da necessidade, no mnimo 3 x/dia (na ausncia de fisioterapeuta, orientar familiar acompanhante).

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6. Evoluo no habitual, agente etiolgico raro, ou falha teraputica Pediatra pneumologista, diariamente ATIVIDADES FSICAS 1- Habitualmente autolimitadas. 2- Repouso no leito: nos grandes derrames e nas pneumatoceles gigantes. 3- Incentivar atividade fsica leve, para auxiliar na mobilizao de secrees. APOIO NUTRICIONAL 1- Dieta geral para a idade, na grande maioria dos casos. 2- Dieta hiper-protica e hiper-calrica, nos desnutridos moderados e graves, enquanto durar a internao e no ps-alta. 3- Pausa alimentar com hidratao EV, enquanto durar desconforto respiratrio moderado a grave. NOTIFICAO Nos casos de tuberculose (ver protocolo sobre tuberculose). ACOMPANHAMENTO CONJUNTO COM OUTROS PROFISSIOMAIS Fisioterapeuta Quando h hipersecreo pulmonar, atelectasias, restrio no leito por condio clnica atual ou de base (neuropatas, por exemplo) e intubao traqueal. Mdico Pneumologista Pneumonias complicadas de evoluo no usual ou falha na teraputica convencional. Cirurgio peditrico Grandes derrames pleurais, empiemas com indicao de drenagem cirrgica, pneumatoceles gigantes com insuficincia respiratria CRITRIOS DE ADMISSO HOSPITALAR Toxemia, mau estado geral Sinais e sintomas de insuficincia respiratria Pneumonia adquirida em hospitalizao h menos de 15 Histria de apnia ou cianose dias Doena grave concomitante Pneumonia extensa ou ps varicela, sarampo ou coqueluche Desnutrio grave Crianas menores de 2 meses Imunodeficincias Falha no tratamento domiciliar Sinais radiolgicos de gravidade (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar) CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR Melhora do estado geral, da aceitao alimentar, ausncia de febre > 48 a 72 horas, ausncia de sinais de insuficincia respiratria e derrames pleurais. Lembrar que a imagem radiolgica pode demorar at 3 a 6 meses para se normalizar nas pneumonias extensas, grandes derrames e pneumatoceles, devendo ser acompanhadas no ambulatrio. Normalmente no deixam seqelas. CRITRIOS DE ADMISSO EM UTI Sinais e sintomas de insuficincia respiratria moderada a grave, hipoxemia (saturao de oxignio menor que 90 em ar ambiente), necessidade de suporte ventilatrio/intubao, diminuio do nvel de conscincia, sinais e ou sintomas de choque. CRITRIOS DE ALTA EM UTI Melhora da dinmica respiratria espontnea, de preferncia em ar ambiente Estabilidade hemodinamica e metablica Normalizao do nvel de conscincia EDUCAO DO PACIENTE / RESPONSVEL Explicar, em linguagem acessvel, as possveis causas, vias de transmisso, possibilidades de contgio, exames necessrios para elucidao diagnstica, tratamento proposto e evoluo natural da doena. Esclarecer sobre o tempo previsto para a recuperao e sobre os riscos de complicaes.

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Crianas maiores tambm devem ser esclarecidas sobre sua doena, seu tratamento e sua evoluo, bem como ser consultadas e informadas sobre as orientaes a serem seguidas, inclusive aps a alta hospitalar. Habilitar e orientar na observao da temperatura e da freqncia e ritmo respiratrio do paciente, j que estes sinais so de grande importncia para o acompanhamento clinico e aps a alta. Habilitar os pais e responsveis nas tcnicas de medicao (vias de administrao, doses, horrios), fisioterapia e drenagem de secrees. Orientar o acompanhamento da dieta a ser administrada e eventual correo de erros quanto tcnica, qualidade e quantidade de alimentos que estavam sendo oferecidos anteriormente.

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INSTRUES AO PACIENTE / RESPONSVEL PS-ALTA Tipo 1- Observar evoluo clnica 2- Observar aceitao alimentar Instrues 1- Febre, respirao acelerada e ritmo respiratrio irregular podem evidenciar piora do quadro. 2- normal que, com a melhora clnica, o paciente volte a aceitar alimentos em quantidade e qualidade semelhantes (por vezes at melhores) quelas anteriores doena. Se isso no ocorrer, associado aos sinais acima, pode significar um sinal de alerta. 3- Siga corretamente as orientaes mdicas e da enfermagem, o que deve resultar em sucesso do tratamento e o restabelecimento pleno do paciente. 4- muito importante comparecer ao retorno marcado para acompanhamento da pneumonia. Procure imediatamente um Pronto Socorro se houver piora dos sintomas. 5- A criana costuma limitar espontaneamente suas atividades. Evitar atividades fsicas intensas at liberao definitiva pelo mdico.

3- Medicao 4- Retornos 5- Atividade fsica

ABREVIATURAS USADAS E EXPLICACES NECESSRIAS CIE EV IM H. Influenzae S. Aureus S. Pneumoniae VO ANEXOS Caracterizao radiolgica das pneumonias: Limites imprecisos com broncograma areo Broncopneumonia Condensao de um segmento Pneumonia segmentar Condensaes uni ou bilaterais, limites precisos, comprometendo um Pneumonia lobar lobo Todo um hemitrax ou maior Pneumonia extensa Imagem arredondada localizada Pneumonia redonda Hemograma: A contagem de leuccitos auxilia na identificao de possvel agente etiolgico. Leucogramas sugestivos de doena bacteriana grave. N leucctos Particularidade < 5.000 Lactente < 3 meses > 10.000/mm3 Rel. neutrfilos imaturos / totais > 0,2 3 > 15.000/mm Febre > 38,8C > 20.000/mm3 Vacuolizao e granulaes txicas nos leuccitos Leucopenia e anemia sugerem agente gram negativo e mau prognstico. Eosinofilia sugere pneumonia por Clamdia, Micoplasma ou sndrome de Loefler Oxigenioterapia: 1 - Dispositivos de Oxigenioterapia Tipo Fluxo de gs FiO2 1 L/min 24% Cateter nasal 2 L/min 28% 3 L/min 32% > 7 L/min 21 a 100% Capacete > 12 L/min 21 a 50% Tenda = = = = = = = Contra-imunoeletroforese Endovenoso Intramuscular Haemophillus influenza Staphilococcus aureus Streptococcus pneumoniae Via oral

HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR DA CLNICA PEDITRICA PNEUMONIAS BACTERIANAS AGUDAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE

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Mscaras

> 6 L/min

35 a 100%

2 - FiO2 fornecidas pelos diversos tipos de mscaras Fluxo de O2 Simples Fechada Aberta* 35 a 45% 40 a 50% 6 a 8 L/min 45 a 55% 50 a 60% 50 a 60% 8 a 10 L/min 55 a 60% 60 a 95% 60 a 100% 10 a 12 L /min * com reservatrio de O2 Diferenciao entre transudato e exsudato 1 - Transudato Acmulo de lquido, na maioria das vezes amarelo citrino, no espao pleural que ocorre como conseqncia de doena extrapleural, geralmente sistmica como colagenoses, tumores, hipoalbuminemias, sndrome nefrtica, sndrome nefrtica, insuficincia cardaca Na anlise laboratorial do lquido ocorre: celularidade menor que 200/mm3 com predomnio varivel de neutrfilos ou linfcitos; protenas < 2,5g/100ml e relao de protenas do liquido pleural / protenas do sangue < 0,5 DHL < 200 UI/100ml e relao de DHL do liquido pleural / DHL do sangue < 0,6 pH > 7,2 ADA normal (varivel nas colagenoses) 2 - Exsudato Acmulo de lquido pleural geralmente citrino e turvo secundrio a doenas que comprometem direta ou indiretamente o mesotlio, com alterao da permeabilidade da pleura e formao do derrame. Na anlise laboratorial do lquido ocorre: protenas > 3,0 g/100ml e relao de protenas do lquido pleural / protenas no sangue > 0,5 DHL > 200 e relao DHL do lquido pleural / DHL do sangue > 0,6 celularidade > 200/mm3, com predomnio de neutrfilos, exceto na tuberculose onde predominam linfcitos ADA normal no derrame para-pneumnicos comuns e elevado na tuberculose e nos empiemas pH < 7,2 nos empiemas e varivel nos outros derrames para-pneumnicos e na tuberculose. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ARGUEADAS AG et al. Bacterical Pneumonias In Kendig`s Pediatric Pneumology p 371-80,1990 2. Committtee on Infectious Diseases of American Academy of Pediatrics. 1997 3. GRISI SJEF. Pneumonias Bacterianas Agudas. In Rozov T. Doenas Pulmonares em Pediatria. P.205-14. Atheneu. So Paulo 1999 4. SANTANNA CC. Infeces Respiratria Agudas na Prtica Peditrica. Lemos editorial. 2002 RESPONSVEIS POR ESTE PROTOCOLO Lus Alberto Divan Mrio Roberto Hirschheimer Neiva Damaceno Sonia Regina Testa Silva Ramos