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Referenciao aos cuidados de sade secundrios em idade peditrica

Maria Ins Santos,1 Ins Coelho,2 Frederico Rosrio,3 Patrcia Machado,4 Lurdes Nery,5 Joo Ribeiro,6 Antnio Lemos5

RESUMO
Objectivos: Estimar a taxa de referenciao consulta externa hospitalar em idade peditrica das Unidades de Sade Familiar (USF) Gro Vasco e Viriato ao Hospital de So Teotnio (HST); caracterizar a referenciao nestas USF consulta externa do HST; analisar a resposta hospitalar. Tipo de estudo: Observacional, transversal e analtico. Local: HST, USF Gro Vasco e Viriato. Populao: Crianas e adolescentes (menos de 18 anos de idade), inscritas nas USF Gro Vasco e Viriato, que utilizaram as consultas de Sade Infantil e Juvenil durante o ano de 2009. Mtodos: Foram analisadas todas as referenciaes efectuadas durante o ano de 2009. Os dados foram colhidos por consulta dos processos hospitalares e das USF. Variveis estudadas: sexo, idade, nmero de crianas referenciadas por mdico, nmero de consultas por mdico, anos de prtica do mdico, consulta pedida, motivo de referenciao, iniciativa da referenciao, forma de escrita das cartas, qualidade das cartas, tempo at primeira consulta, informao de retorno. Resultados: Foram analisadas 135 referenciaes, 63% do sexo masculino, mdia de idades 6,1 4,2 anos. Foi encontrada uma taxa de referenciao de 1,1% (0,9; 1,3). No se encontrou correlao significativa entre os anos de prtica clnica do mdico de famlia e a taxa de referenciao. As especialidades mais referenciadas foram Pediatria Geral (35,6%) e Cirurgia Peditrica (33,3%). As cartas de referenciao apresentaram boa qualidade em 69,6% dos casos. Verificou-se uma associao significativa entre a qualidade das cartas e a especialidade referenciada, tendo-se encontrado uma associao significativa entre a Cirurgia Peditrica e cartas de qualidade razovel/m. A mediana do tempo de espera pela consulta foi de 92 dias (83,6; 100,4). Encontrou-se informao de retorno em 10,5% dos casos. Concluses: A taxa de referenciao encontrada foi inferior observada noutros artigos. Existem aspectos a melhorar na qualidade das cartas de referenciao e no tempo de resposta hospitalar s consultas. Palavras-Chave: Referenciao e Consulta; Comunicao; Cuidados de Sade Primrios; Hospital; Pediatria; Qualidade dos Cuidados de Sade.

INTRODUO

Mdico de Famlia (MF) constitui um dos pilares fundamentais na organizao estrutural e funcional dos servios de sade, constituindo a porta de entrada do utente/doente nos cuidados de sade.1,2 Cabe ao MF fazer a

avaliao inicial da situao clnica e decidir quanto necessidade de referenciao aos cuidados secundrios, tendo em conta as medidas j realizadas, os meios ao seu dispor e o mbito da sua aco. Dos diferentes objectivos dos dois nveis de cuidados nasce a complementaridade de aces. Numa al4 Interna do 2.o Ano do Internato Complementar de Medicina Geral e Familiar na USF Viriato, Viseu; 5 Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar na USF Gro Vasco, Viseu; 6 Assistente de Medicina Geral e Familiar na USF Viriato, Viseu.

1 Interna de 4.o Ano do Internato Complementar de Pediatria do Hospital de So Teotnio EPE, Viseu; 2 Interna do 2.o Ano do Internato Complementar de Medicina Geral e Familiar na USF Gro Vasco, Viseu; 3 Assistente de Medicina Geral e Familiar na UCSP Quinta da Lomba, Barreiro;

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tura em que cada vez mais se procura melhorar a qualidade do servio prestado comunidade e, ao mesmo tempo, racionalizar os escassos recursos humanos e tecnolgicos,3 importante que a interaco entre os diferentes intervenientes no servio nacional de sade seja eficaz. Dada a complexidade crescente dos vrios problemas de sade e o risco de utilizao excessiva dos servios, uma comunicao adequada entre os Cuidados de Sade Secundrios e os Cuidados de Sade Primrios (CSP) considerada um bom indicador de qualidade de cuidados.3 Alguns autores verificaram a existncia de falhas nesta articulao de cuidados no nosso pas, salientando a importncia de uma boa informao clnica, quer de referenciao, quer de retorno, com o objectivo da partilha da responsabilidade dos diversos profissionais na eficaz orientao do doente.2,3 Na literatura no esto descritas taxas de referenciao para a idade peditrica,2-5 nem se encontra analisada a comunicao entre os diferentes nveis de cuidados neste grupo etrio particular. Assim, este trabalho teve como objectivos: estimar a taxa de referenciao consulta externa hospitalar em idade peditrica das USF Gro Vasco e Viriato ao HST; caracterizar a referenciao em idade peditrica nestas USF consulta externa do HST; e analisar a resposta hospitalar s referenciaes efectuadas.

2. Idade data da referenciao, definida como nmero de anos completos data da colheita dos dados exceptuando os lactentes (< 1 ano) nos quais a idade foi calculada de acordo com a equao Idade = Nmero de meses completos/12 (1) Esta varivel foi posteriormente operacionalizada em lactentes, 1-5 anos, 6-9 anos e adolescentes (>9 anos). Optou-se por esta diviso por se tratar dos grupos etrios utilizados no Servio de Pediatria do HST; 3. Nmero de crianas referenciadas por mdico, definida como o nmero total de referenciaes efectuadas por cada MF nas USF Gro Vasco e Viriato durante o ano de 2009; 4. Nmero de consultas por mdico, definida como o nmero total de consultas efectuadas por cada MF nas USF Gro Vasco e Viriato a crianas e adolescentes durante o ano de 2009; 5. Anos de prtica do Mdico de Famlia, definida como o nmero de anos completos de exerccio da profisso Mdico; 6. Consulta pedida, definida como a consulta solicitada na carta de referenciao, nas diferentes especialidades mdicas encontradas nas cartas: Pediatria Geral, Cirurgia Peditrica, Oftalmologia, Desenvolvimento, Pedopsiquiatria, Ortopedia, Otorrinolaringologia (ORL), Gastrenterologia e Dermatologia. Tendo em conta que muitas das especialidades referenciadas tinham poucos casos, optou-se por agrupar todas as que tinham 9 ou menos referenciaes, de forma a poder estimar-se a mediana do tempo de resposta. Para este efeito assumiu-se que as consultas pedidas que aguardavam agendamento iriam coincidir com as consultas marcadas. Assim, a varivel foi operacionalizada em: Pediatria Geral, Cirurgia Peditrica, Oftalmologia e Outras; 7. Motivo de referenciao, definida como o motivo que levou ao pedido de consulta hospitalar, procedeuse sua operacionalizao em Desenvolvimento e Somtico consoante o motivo de referncia aos cuidados hospitalares fosse do foro do desenvolvimento/comportamento ou do foro fsico, respectivamente; 8. Iniciativa da referenciao, definida como a entidade que sugeriu inicialmente a necessidade de refeRev Port Clin Geral 2011;27:422-32

MTODOS
Tipo de estudo: observacional, transversal, analtico. Durao e perodo: a recolha de dados, relativos ao ano de 2009, foi efectuada entre um de Maro e nove de Abril de 2010. Local: estudo realizado no Hospital de So Teotnio, E.P.E. (HST), Unidade de Sade Familiar (USF) Gro Vasco e USF Viriato. Populao: crianas e adolescentes (menos de 18 anos de idade), inscritas nas USF Gro Vasco e Viriato, que utilizaram as consultas de Sade Infantil e Juvenil durante o ano de 2009. Amostra: de convenincia, constituda por todas as crianas e adolescentes referenciadas consulta externa do HST pelas USF Gro Vasco e Viriato durante o ano de 2009. Definio conceptual e operacional das variveis 1. Sexo, operacionalizado em Feminino e Masculino;

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renciao, operacionalizada em Mdico de Famlia, Famlia/Utente, Escola/Infantrio e Outras, avaliada atravs da consulta dos processos clnicos das USF; 9. Forma de escrita das cartas de referenciao. As cartas de referenciao foram enviadas atravs do sistema ALERT P1 ou atravs de via postal, manuscritas ou dactilografadas. Esta varivel foi definida de acordo com a forma como a carta foi elaborada: mtodos informticos ou manuscrita, operacionalizada em Manuscrita e Dactilografada; 10. Qualidade das cartas, avaliada atravs de consulta das cartas de referenciao integradas no processo clnico hospitalar,1,2 provenientes das USF Gro Vasco e Viriato, operacionalizada em Boa, Aceitvel e M (Quadro I); 11. Tempo at primeira consulta, definida como o nmero de dias completos decorridos entre a data de envio da carta de referenciao e a data da primeira consulta hospitalar. Para aferir a data da primeira consulta foi consultado o sistema ALERT hospitalar;

QUADRO I. Nveis de qualidade da carta de referenciao Boa Identificao do utente e do mdico Idade do utente, antecedentes pessoais e familiares Medicao habitual Dados suficientes sobre a doena actual, exame objectivo e exames complementares Hiptese diagnstica, diagnstico diferencial ou dvidas a esclarecer Aceitvel O motivo da referenciao est bem claro Apresenta dados suficientes sobre a doena actual mas no todos os includos na definio de boa qualidade M Ilegvel Sem dados suficientes para a avaliao da doena actual Ausncia de informao
Adaptado de Arribas e colaboradores1 e Ponte e colaboradores2
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12. Informao de retorno, definida como a presena da informao de retorno nos processos das USF das crianas e adolescentes que tinham recebido alta da consulta externa hospitalar, operacionalizada em Presente quando esta constava no processo e Ausente caso contrrio. Taxa de referenciao: Calculada pelo quociente entre o nmero de referenciaes efectuadas a utentes com menos de 18 anos de idade e o nmero total de consultas efectuadas a utentes com menos de 18 anos de idade,2 durante o ano de 2009, em ambas as USF. Estes dados foram obtidos atravs das aplicaes informticas Sonho no HST, Vitacare na USF Gro Vasco e SAM na USF Viriato. Recolha e tratamento dos dados: Todos os dados foram colhidos atravs de consulta dos processos hospitalares e dos das USF. Os dados obtidos foram codificados e registados no suporte informtico Microsoft Excel 2007 tendo depois sido tratados com os softwares estatsticos SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL)6 e R 2.7.0.7 Anlise dos dados: A descrio dos dados teve como base a distribuio de frequncias, medidas de tendncia central (mdias e medianas) e medidas de disperso (desvio-padro). A comparao das variveis qualitativas foi efectuada atravs do teste 2 quando verificados os pressupostos para a sua utilizao (dimenso amostral > 20; todas as frequncias esperadas> 1; pelo menos 80% das frequncias esperadas 5), ou teste exacto de Fisher caso contrrio.8 As variveis contnuas foram comparadas com o teste t de Student para 2 amostras independentes aps verificao dos pressupostos de normalidade e homocedasticidade das amostras, tendo-se recorrido correco de Welch no caso de violao deste ltimo.8 A existncia de correlao entre os anos de prtica do mdico e a taxa de referenciao foi estudada atravs do coeficiente de correlao Kendalls tau b. Optou-se pela utilizao deste coeficiente de correlao pois os dados no apresentavam uma distribuio normal (invalidando a utilizao do coeficiente R de Pearson) e continham elevado nmero de empates (invalidando a utilizao do coeficiente R de Spearman).9 A associao entre a qualidade das cartas de referenciao e as especialidades hospitalares, e entre a iniciativa da referenciao e o motivo de referenciao, foi avaliada atravs da anlise de resduos normalizados ajustados em ta-

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belas de contingncia (considerou-se significativo se resduo < 1,96 ou resduo > 1,96). A anlise dos tempos de resposta hospitalar aos pedidos de consulta foi efectuada com recurso ao estimador Kaplan-Meier, tendo os tempos de resposta entre cada tipo de consulta sido comparados com o teste log-rank, com o valor p corrigido pelo mtodo de Hochberg quando se efectuaram comparaes mltiplas. Para a tomada de deciso foi considerado o nvel de significncia 5%.

RESULTADOS Caracterizao da amostra

Foram referenciadas 135 crianas, 63% do sexo masculino. As 43 crianas referenciadas pela USF Gro Vasco tinham idade mdia de 7,2 5,0 anos e as 92 referenciadas pela USF Viriato 5,7 3,7 anos. A maioria das referenciaes foi efectuada no grupo etrio entre os 1 e 5 anos (38,5%), seguido dos 6 aos 9 anos (31,9%), adolescentes (20%) e lactentes (9,6%). As USF estudadas revelaram-se homogneas quanto idade (twelch(64,7) = 1,74; p = 0,09) e sexo das crianas referenciadas (2Pearson(1) = 2,43; p = 0,12).

Taxa de referenciao
Foram efectuadas 12273 consultas no ano de 2009, 6287 (51,2%) das quais na USF Viriato. A taxa de referenciao global foi de 1,1% (IC95%: [ 0,9; 1,3 ]), sendo de 1,46% na USF Viriato e de 0,72% na USF Gro Vasco. Foi encontrada uma diferena significativa entre as taxas de referenciao nas duas USF (2Pearson(1) = 15,3; p < 0,001). Os anos de prtica clnica dos Mdicos de Famlia das duas USF variaram entre 7 e 34 anos, no se tendo verificado relao entre a taxa de referenciao de cada MF e os respectivos anos de prtica clnica (Kendalls tau b = 0,095; p = 0,62).

Mdico de Famlia (77,8%), seguida da Escola/Infantrio (12,6%), Famlia/Utente (5,2%) e Outras (4,4%). Quando a referenciao no foi inicialmente proposta pelo MF, a patologia implicada foi maioritariamente ao foro do desenvolvimento e do comportamento (Quadro III). A anlise das variveis Iniciativa da referenciao e Motivo de referenciao, dicotomizada em Somtico/Desenvolvimento, mostrou haver uma associao muito significativa entre elas (teste exacto de Fisher, p < 0,001). Pela anlise dos resduos em tabelas de contingncia foi possvel constatar que, quando os sintomas eram somticos, a iniciativa da referenciao foi preferencialmente do MF (resduo > 1,96), ao passo que, quando os sintomas eram do foro do desenvolvimento/comportamento, a iniciativa da referenciao teve como origem preferencial a Escola/Infantrio e Outras fontes (resduo > 1,96). Analisando o contedo das cartas de referenciao, constatou-se que a maioria apresentava boa qualidade (69,6%), com 15,6% dos casos de m qualidade. No Quadro IV podem verificar-se os dados que estavam presentes nas cartas de referenciao analisadas. A maioria das cartas de m qualidade foram dirigidas consulta de Cirurgia Peditrica (Quadro V), tendo-se verificado uma relao significativa entre as cartas de referenciao apresentarem qualidade aceitvel ou m e a referenciao Consulta de Cirurgia Peditrica (2Pearson(2) = 20,3; p < 0,001; resduo > 1,96). A maioria das cartas de referenciao foi dactilografada (77,3%), no se tendo verificado associao significativa entre a forma de escrita e a qualidade das cartas de referenciao (2Pearson(2) = 1,96; p = 0,38).

Caractersticas da resposta hospitalar

O tempo de espera at primeira consulta variou com a especialidade de referenciao, apresentando no global uma mediana de 92 dias, mnimo de 13 dias e mximo de 421 dias; 23% das referenciaes aguardavam marcao data de concluso do estudo, variando os seus tempos de espera entre os 130 e os 449 dias. Uma vez que algumas especialidades tinham poucas referenciaes, optou-se por agrupar as que tinham 9 ou menos referenciaes, conforme descrito na seco Mtodos. Obteve-se assim uma nova distribuio das especialidades referenciadas: 52 referenciaes a Pediatria Geral, 46 a Cirurgia Peditrica, 14 a OftalmoloRev Port Clin Geral 2011;27:422-32

Caractersticas da referenciao
As consultas mais solicitadas foram Pediatria Geral, Cirurgia Peditrica e Oftalmologia. Na rea mdica, 41,5% dos motivos de referenciao estavam relacionados com o desenvolvimento, como a perturbao de hiperactividade e dfice de ateno, as dificuldades de aprendizagem, o atraso global do desenvolvimento, as dificuldades da linguagem e a dislexia. (Quadro II) Da anlise dos processos familiares nas USF apurou-se que a principal iniciativa da referenciao foi o

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sultas de Pediatria, 42,9% de Oftalmologia, 71,7% de Cirurgia Peditrica e 73,9% de Outras especialidades. n Motivo n Consulta Pedida Trinta dias aps a referenciao haPediatria Geral 48 (35,6%) Dificuldades de aprendizagem 8 (5,9%) viam sido realizadas 4,4% das consulM progresso ponderal 7 (5.2%) tas, ascendendo a 21,5% aos 60 dias. PHDA 5 (3,7%) Ao fim de 150 dias estavam por realizar 28,1% das consultas solicitadas. A Asma 4 (3%) anlise por especialidades revelou Obesidade 3 (2,2%) que, ao fim deste tempo, Pediatria GeOutros 21 (15,6%) ral tinha por realizar 1,9% das consulCirurgia Peditrica 45 (33,3%) Fimose 14 (10,4%) tas solicitadas, 7,1% de Oftalmologia, Anquiloglossia 6 (4,4%) 63% de Cirurgia Peditrica e 30,4% de Testculos no descidos 5 (3,7%) Outras especialidades. Hrnia Inguinal 4 (3%) As medianas dos tempos de resposta hospitalar podem ser consultaHemangioma 3 (2,2%) das na Quadro VI. Outros 13 (9,6%) No foi possvel calcular o IntervaOftalmologia 14 (10,4%) Diminuio da acuidade visual 8 (5,9%) lo de Confiana 95% para a mediana Estrabismo 2 (1,5%) da Consulta de Cirurgia Peditrica, Outros 4 (3%) uma vez que 54,3% das consultas soDesenvolvimento 7 (5,2%) PHDA 5 (3,7%) licitadas a esta especialidade ainda Atraso global do desenvolvimento 1 (0,7%) aguardavam agendamento data da concluso do estudo (Figura 1). Dificuldades da linguagem 1 (0,7%) A anlise da Figura 1 mostra que as Pedopsiquiatria 7 (5,2%) PHDA 4 (3%) curvas dos tempos de resposta hospiDislexia 1 (0,7%) talar das diferentes especialidades paAtraso global do desenvolvimento 1 (0,7%) recem ser semelhantes at cerca dos Alteraes do comportamento 1 (0,7%) 70 dias, altura em que comeam a diOrtopedia 5 (3,7%) Escoliose 3 (2,2%) vergir dois grupos: o primeiro, comDeformidades dos dedos 2 (1,5%) posto pelas especialidades de Oftalmologia e Pediatria, com os menores ORL 5 (3,7%) Hipertrofia adenoideia 3 (2,2%) tempos de resposta hospitalar; o seHipoacsia 2 (1,5%) gundo, constitudo pela especialidaGastrenterologia 3 (2,2%) Diarreia crnica 2 (1,5%) de de Cirurgia Peditrica e pelo grupo Hemorridas 1 (0,7%) das restantes especialidades, corresDermatologia 1 (0,7%) Molusco contagioso 1 (0,7%) pondendo a tempos de resposta mais elevados. Este ltimo grupo parece coPHDA: perturbao de hiperactividade e dfice de ateno mear a divergir aps os 130 dias, apresentando a Cirurgia Peditrica tempos de resposta mais elevados. A aplicao do tesgia e 23 para Outras Especialidades. Nenhuma consulte log-rank ao conjunto dos tempos de resposta mosta foi marcada durante os primeiros oito dias. Doze setrou haver pelo menos um tipo de consulta que diferia manas aps a data da referenciao aguardavam condos restantes (p < 0,001) pelo que se procedeu a comsulta 56,3% das referenciaes. Analisando a resposta paraes mltiplas entre os diferentes tempos de marhospitalar por especialidade, verificou-se que ao fim cao, tendo o valor p sido corrigido pelo mtodo de de doze semanas estavam por realizar 38,5% das conQUADRO II. Distribuio por consulta pedida e motivos de referenciao
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QUADRO III. Motivos de Consulta nos casos em que a iniciativa de referenciao no foi o Mdico de Famlia Motivo PDHA Dificuldades da linguagem Atraso global do desenvolvimento Dislexia Alteraes do comportamento Sinais/Sintomas do pnis Deformidade osteo-articular Tumefaco labial Unha Encravada Estrabismo Iniciativa da Referenciao Escola/Infantrio Outros Escola/Infantrio Escola/Infantrio Escola/Infantrio Outros Pais/Utente Pais/Utente Outros Pais/Utente Pais/Utente Pais/Utente Outros n 9 (6,7%) 2 (1,5%) 3 (2,2%) 3 (2,2%) 2 (1,5%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 3 (2,2%)

sultas (Quadro VII), no se confirmando a existncia de diferena significativa entre estas duas ltimas. Das referenciaes efectuadas, 23% aguardavam marcao. A maioria destas (80,6%) era dirigida consulta de Cirurgia Peditrica. At data da concluso do estudo tinham tido alta 38 crianas, tendo-se encontrado informao de retorno em 10,5% dos casos (IC95%: [ 3,4%; 23,5% ]).

DISCUSSO Taxa de referenciao

PHDA: perturbao de hiperactividade e dfice de ateno

QUADRO IV. Informao presente nas cartas de referenciao Elementos da carta de referenciao Identificao do Utente Identificao do mdico Idade do Utente Histria da Doena Actual Exame Objectivo Dvidas a esclarecer Antecedentes Pessoais Exames Auxiliares de Diagnstico Antecedentes Familiares Diagnstico provvel Medicao Diagnstico diferencial n 135 (100%) 135 (100%) 134 (99,3%) 110 (81,5%) 104 (77%) 97 (71,9%) 80 (59,3%) 41 (30,4%) 28 (20,7%) 28 (20,7%) 18 (13,3%) 6 (4,4%)

A taxa de referenciao encontrada neste estudo foi inferior s estimadas em estudos 1 (0,7%) anteriores, que variam entre os 5,1% e os 10,1%.2-5 Contudo, estes estudos abordam a 1 (0,7%) taxa de referenciao global e no apenas a 2 (1,5%) peditrica. A diferena encontrada est provavelmente relacionada com o menor nmero de patologias encontradas nas crianas quando comparadas com os adultos, em particular com os mais idosos. Um achado inesperado deste estudo relaciona-se com a diferena encontrada nas taxas de referenciao entre as duas USF. Apesar da sua pro-

QUADRO V. Qualidade das cartas de referenciao de acordo com especialidade referenciada Qualidade Especialidade Pediatria Geral Cirurgia Peditrica Desenvolvimento Pedopsiquiatria Ortopedia Otorrinolaringologia Oftalmologia Boa n 44 (32,6%) 20 (14,8%) 7 (5,2%) 4 (3%) 4 (3%) 1 (0,7%) 11 (8,1%) 2 (1,5%) 1 (0,7%) Aceitvel n 2 (1,5%) 12 (8,8%) 0 0 0 4 (3%) 2 (1,5%) 0 0 M n 2 (1,5%) 13 (9,6%) 0 3 (2,2%) 1 (0,7%) 0 1 (0,7%) 1 (0,7%) 0

Hochberg. Assim, foram encontradas diferenas significativas no tempo de resposta entre os diferentes tipos de consulta excepto entre as de Pediatria Geral e Oftalmologia, e entre as de Cirurgia Peditrica e Outras Con-

Gastrenterologia Dermatologia Total

94 (69,6%) 20 (14,8%) 21 (15,6%)

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QUADRO VI. Medianas dos tempos de resposta hospitalar s consultas solicitadas e respectivos intervalos de confiana Consultas Global Pediatria Geral Oftalmologia Outras Cirurgia Peditrica Mediana Erro-Padro 92 77 78 131 304 4,3 2,8 1,9 4,8 a IC95% 83,6 100,4 71,5 82,5 74,3 81,7 121,6 140,4 a

a dados insuficientes para o clculo do Intervalo de Confiana 95% IC95%: Intervalo de Confiana 95% para a mediana dos tempos de resposta hospitalar

ximidade geogrfica e da homogeneidade encontrada nas idades e sexo das crianas referenciadas, a taxa de referenciao estimada para a USF Viriato foi o dobro da USF Gro Vasco. Poder-se-ia argumentar que esta diferena estaria relacionada com os anos de prtica clnica dos Mdicos de Famlia. No entanto, no foi encontrada relao significativa entre a taxa de referenciao e os anos de prtica clnica. Uma possvel explicao para esta discrepncia poder estar relacionada com as datas de inicio de funes das respectivas USF. A USF Gro Vasco iniciou funes a 23 de Outubro de 2006 e a USF Viriato a 9 de Dezembro de 2008. Aps estas datas,

as respectivas USF continuaram a incluir nas suas listas novos utentes sem MF, possivelmente com patologias j estabelecidas mas ainda por diagnosticar. Tendo em conta que os dados foram colhidos relativamente ao ano de 2009, concebvel que a USF Viriato tenha apresentado uma maior taxa de referenciao. Ou seja, para alm da incidncia habitual de problemas de sade, em teoria semelhante nas duas USF, os mdicos da USF Viriato podero ter sido confrontados com uma maior prevalncia de problemas de sade no diagnosticados. Este fenmeno no ter assim sido observado na USF Gro Vasco, pois muitos destes problemas tero sido diagnosticados durante os anos de 2007 e 2008. Esta hiptese, no considerada durante a fase de planeamento do estudo, alerta para a necessidade de ter em conta o tempo de formao das listas de utentes do MF em estudos de referenciao, podendo em parte ser responsvel pela discrepncia encontrada nas taxas de referenciao estimadas, quer neste estudo, quer noutros j publicados. Seria ainda importante que estudos futuros investigassem outros motivos para estas diferenas, avaliando o efeito de outras variveis socio-demogrficas das listas utentes e dos MF nas taxas de referenciao.

Caractersticas da referenciao
semelhana do que foi verificado em estudos anteriores,1-5 a maioria das referenciaes foi dirigida a

1,0

Probabilidade de marcao de consulta

Outras Pediatria Cirurgia Peditrica Oftalmologia

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

100

200 300 Tempo at primeira consulta (dias)

400

Figura 1. Estimativas de Kaplan-Meier da proporo de referenciaes sem consulta marcada para cada especialidade.
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especialidades cirrgicas ou QUADRO VII. Comparao entre os tempos de resposta das Consultas mdico-cirrgicas, onde so utilizadas tcnicas especficas Consultas Outras Pediatria Geral Cirurgia Peditrica Oftalmologia de diagnstico e/ou tratamenOutras to no disponveis nos CSP . Pediatria Geral 26,1 (< 0,001) Na rea mdica, uma parte significativa das referenciaCirurgia Peditrica 4,6 (0,064) 40,0 (< 0,001) es deveu-se a problemas do Oftalmologia 7,5 (0,019) 1,0 (0,312) 11,6 (0,003) foro do desenvolvimento. Os resultados obtidos mostraram Nota: o primeiro valor em cada clula corresponde estatstica do teste log-rank e o segundo ao respecque este tipo de problemas tivo valor p corrigido pelo mtodo de Hochberg. essencialmente identificado a nvel da escola/infantrio, ao passo que o MF identifica maioritariamente os problemas de ndole somtica. e enviadas por via informtica, o que atesta a favor de Isto pode ser explicado: pelo maior contacto dos prouma evoluo na qualidade da referenciao. Estas mefessores/educadores com a criana quando comparalhorias devem ser analisadas com alguma cautela uma do com o tempo que o MF passa com a criana em convez que os estudos anteriores abrangem todas as refesulta, devido ao grande intervalo temporal entre as conrenciaes e no apenas as efectuadas em idade pesultas preconizadas pela Direco Geral da Sade; pelo ditrica. facto das crianas recorrerem aos CSP , entre as consulUma anlise mais detalhada das cartas de referentas definidas pela Direco Geral de Sade, essencialciao permitiu verificar que a qualidade destas no se mente por problemas somticos; e por os professodistribuiu de forma homognea pelas diferentes esperes/educadores possurem hoje formao especfica cialidades, pois foi encontrada uma associao signifipara a deteco deste tipo de problemas, o que os leva cativa entre as cartas de pior qualidade e a referenciaa identific-los antes mesmo dos prprios pais. Uma soo consulta de Cirurgia Peditrica. Esta associao luo possvel para aumentar a deteco precoce desficou a dever-se ao facto de na maioria destas cartas te problema seria a integrao, em todas as unidades constarem apenas a identificao, idade e diagnstico de CSP, de consultas de Psicologia em idades-chave provvel. Estes resultados mostram a necessidade de para avaliao formal do desenvolvimento e comporalertar os profissionais de sade para este problema, tamento. Actualmente, o Agrupamento de Centros de com o intuito de melhorar a informao presente nas Sade Do Lafes I integra nos seus quadros profissiocartas de referenciao, e assim melhorar o servio nais apenas uma psicloga, insuficiente para a impleprestado ao utente. Num estudo anterior, em que foram mentao deste tipo de programa. detectadas lacunas na qualidade da informao das A anlise da qualidade das cartas de referenciao recartas de referenciao, ficou demonstrado que a reavelou que 69,6% delas apresentava boa qualidade, baslizao de reunies de servio de avaliao e discusso tante superior encontrada em estudos anteriores, em das cartas de referenciao melhorou significativaque a percentagem de cartas de boa qualidade variou mente a qualidade das mesmas.1 Este poderia ser um 1,2 entre 9,4% e 20,6%. Poder-se-ia pensar que a melhotema a incluir periodicamente nas reunies das USF viria da qualidade das cartas fosse o resultado da implesando a melhoria contnua da informao presente nas mentao da referenciao por via informtica, que aucartas. Estudos futuros devero procurar identificar as tomaticamente assume alguns dos critrios de avaliaeventuais barreiras melhoria da qualidade das cartas, o de qualidade, como por exemplo a legibilidade ou bem como desenhar estratgias que as permitam ula identificao do utente, ao passo que os estudos antrapassar. teriores avaliaram essencialmente cartas manuscritas. Contudo, no encontrmos diferenas significativas na Caractersticas da resposta hospitalar qualidade entre as cartas de referenciao manuscritas A mediana global do tempo de espera encontrada
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neste estudo foi 92 dias. difcil fazer comparaes com outros estudos, uma vez que estes utilizam principalmente mdias, abrangem todos os grupos etrios, apresentam critrios de incluso e excluso heterogneos, e no tm em conta as consultas que aguardam marcao para o seu clculo. A bibliografia consultada apresenta tempos mdios de espera que variam entre 29 e 82,5 dias.3,10 Alguns estudos referem como indicador de qualidade a resposta aos oito dias e s doze semanas.3,10 Neste estudo nenhuma criana tinha sido observada ao fim de oito dias, valor semelhante ao encontrado num estudo anterior,3 no qual 94% das consultas ainda no tinham sido realizadas ao fim deste tempo. Por outro lado, ao fim de doze semanas, verificmos que 56,3% ainda no tinham tido uma primeira consulta. Outros estudos encontraram tambm elevadas percentagens de consultas por realizar ao fim deste tempo, variando entre 36,6% e 58%.3,10,11 A Portaria n.o 1529/2008, de 26 de Dezembro,12 define os tempos mximos de resposta garantidos para todo o tipo de prestaes de cuidados de sade sem carcter de urgncia. Para os hospitais do SNS, o tempo dividido, consoante o nvel de prioridade atribudo pela triagem hospitalar, em 30 dias (consulta de realizao muito prioritria), 60 dias (prioritria) e 150 dias (normal). No tendo tido acesso prioridade atribuda a cada referenciao pudemos apenas verificar que cerca de 28% das consultas no tinham respeitado os 150 dias admitidos para uma referenciao de prioridade normal fixados pela portaria citada. No entanto, devese tambm ter em conta que cerca de um quinto das consultas foi realizada num prazo mximo de 60 dias, pelo que se admite a possibilidade de as referenciaes consideradas prioritrias ou muito prioritrias estarem a ter resposta dentro dos tempos estipulados. Estudos futuros que abordem a resposta hospitalar s referenciaes dos CSP podero clarificar estes aspectos devendo para o efeito ter acesso s prioridades atribudas a cada referenciao. A anlise dos tempos de resposta hospitalar por especialidades veio mostrar a existncia de dois grupos distintos: um primeiro constitudo por Pediatria e Oftalmologia, com cerca de 60% das consultas realizadas ao fim de doze semanas e mais de 90% das consultas realizadas antes dos 150 dias; um segundo grupo, enRev Port Clin Geral 2011;27:422-32

globando a Cirurgia Peditrica e o conjunto das restantes especialidades, com cerca de 30% das consultas realizadas ao fim de doze semanas e com uma importante percentagem de consultas com tempo de resposta acima dos 150 dias ainda por efectuar. O facto de a Cirurgia Peditrica ter um tempo mediano de espera duas vezes superior ao tempo mximo de espera definido por portaria para prioridade normal deve ter em conta que no HST existe apenas um profissional com a especialidade de Cirurgia Peditrica. No foi possvel calcular o intervalo de confiana para a mediana do tempo de espera para esta especialidade uma vez que cerca de 50% dos casos aguardavam ainda agendamento data da concluso do estudo. Importa tambm referir que no HST a triagem feita por mdicos e portanto concebvel que os tempos de resposta, que variaram entre um mnimo de 13 dias e um mximo de 421 dias, podero estar relacionados com a informao clnica disponvel na carta de referenciao e no apenas com a capacidade de resposta hospitalar. No foi possvel determinar a mediana do tempo de espera para cada uma das especialidades englobadas no grupo Outras especialidades por apresentarem poucas referenciaes. No entanto, a sua anlise conjunta sugere que o tempo de espera est acima da mediana geral. Estudos futuros devem ter em conta esta limitao e alargar o tempo de estudo ou o nmero de USF/Centros de Sade estudados. Neste estudo foi encontrada uma taxa de informao de retorno de 10,5%. Outros estudos publicados encontraram taxas de retorno mais elevadas, entre os 26,3% e os 36,6%.2,3,10 Estudos futuros devem ter em conta este aspecto no sentido de identificar as suas causas para futura correco. A inexistncia de informao de retorno limita a prestao de cuidados prestados pelo MF, podendo levar a tratamentos inadequados, prestao de informao contraditria ao doente, encaminhamento inadequado para o servio de urgncia e solicitao de novas consultas, o que resulta numa inadequada gesto dos recursos. A informao de retorno deve constituir um veculo de continuidade assistencial sendo, no entanto, muitas vezes descurada pelo mdico hospitalar, devido presso assistencial a que est sujeito, o que o poder levar a descuidar o seu dever e a considerar este documento como um mero passo burocrtico.13 Deve-se ter em ateno que, no caso parti-

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cular da Pediatria, muita informao veiculada atravs do boletim de sade infantil e juvenil e no foi nosso objectivo avaliar este meio de comunicao, pelo que a taxa de informao de retorno obtida poder estar subestimada. de salientar que no HST, desde Janeiro de 2010, todas as altas na Consulta de Pediatria Geral tm nota de alta enviada ao MF por correio com histria clnica, evoluo, diagnstico, exames efectuados e indicaes importantes para seguimento.

Pontos fortes e limitaes do estudo

Pode ser apontado como ponto forte deste estudo a metodologia estatstica usada para estimar o tempo de resposta hospitalar s solicitaes por parte dos CSP . Os estudos anteriormente publicados optaram por estimar este tempo atravs de mdias. Esta metodologia menos precisa por dois motivos: em primeiro lugar, o tempo at determinado evento no assume geralmente uma distribuio normal, sendo muito influenciada por valores extremos; em segundo, as referenciaes que aguardam agendamento no podem ser contabilizadas, perdendo-se informao preciosa. O uso deste tipo de anlise permite que estudos futuros usando a mesma metodologia possam comparar de forma mais fidedigna os seus resultados. Pode ainda ser referida como mais-valia deste estudo o facto de estudar em particular as referenciaes em idade peditrica, levando a uma anlise mais precisa dos problemas especficos da referenciao neste grupo etrio. Devem ser consideradas algumas limitaes deste estudo. Em primeiro lugar trata-se de uma amostra de convenincia referente apenas ao ano de 2009 das duas USF estudadas. Este facto limita a extrapolao dos resultados para outras unidades prestadores de CSP . Por outro lado, para estimar o tempo de resposta assumiuse que as consultas que aguardavam agendamento iriam ser coincidentes com consulta marcada. Admitimos que esta metodologia possa ter conduzido a algum vis na estimativa. Contudo, a maioria das referncias que ainda no tinham consulta agendada eram de Cirurgia Peditrica (cerca de 80%) e no foram encontradas diferenas entre as referncias a Cirurgia Peditrica e a consulta efectivamente marcada. Como tal, para efeitos da estimao da mediana do tempo de resposta hospitalar o vis, a existir, ter sido mnimo. Devese considerar tambm como limitao o facto da ini-

ciativa da referenciao ter sido verificada atravs da consulta do processo clnico da USF. possvel que os resultados possam no corresponder realidade, uma vez que o MF poder no ter registado a iniciativa da referenciao quando esta no tenha sido sua. tambm possvel que a estimativa da taxa de resposta hospitalar encontrada tenha sido influenciada por factores no investigados como perda da informao pelo doente, ter sido incorrectamente arquivada noutro processo ou pelo facto de no terem sido analisados os BSIJ. Por fim, o sistema de classificao aplicado para avaliar a qualidade das cartas, apesar de j ter sido usado em estudos anteriores, est sempre sujeito a algum grau de subjectividade. Em concluso, podemos dizer que a taxa de referenciao encontrada foi inferior observada noutros artigos, e que existem aspectos passveis de ser melhorados, por um lado no que respeita qualidade das cartas de referenciao, por outro no tempo de resposta hospitalar s consultas solicitadas.
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Clnica Geral e declara no ter estado envolvido no processo de deciso editorial para este artigo.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Maria Ins Santos Av. Rei D. Duarte 3504-509 Viseu E-mail: mines.santos82@gmail.com

CONFLITOS DE INTERESSES
O autor Frederico Rosrio revisor convidado da Revista Portuguesa de

Recebido em 12/05/2011 Aceite para publicao em 14/08/2011

ABSTRACT
AN ANALYSIS OF REFERRALS FROM PRIMARY CARE TO A PEDIATRIC HOSPITAL OUTPATIENT CLINIC
Objectives: To determine the rate of referral of pediatric patients from the Gro Vasco Family Health Unit and the Viriato Family Health Units (FHU) to the So Teotnio Hospital (STH) pediatric outpatient clinic, to characterize these referrals, and to analyze the hospitals response to these referral. Design: Cross-sectional Setting: Two family health units and one pediatric hospital outpatient clinic. Population: Children and adolescents under 18 years of age registered at the Gro Vasco and Viriato Family Health Units who attended the child and adolescent outpatient clinic at So Teotnio Hospital in 2009. Methods: We reviewed all pediatric referrals made during 2009. Data were collected by examining hospital and FHU clinical records. The variables assessed were: gender, age, number of children referred per physician, number of consultations per physician, physicians years of practice, consult requested, reason for referral, initiator of referral, format of the referral letter, quality of referral letter, time to first consultation, and hospital feedback. Results: A total of 135 referrals were analyzed. 63% of patients referred were male. The mean age of referred patients was 6.1 4.2 years. A referral rate of 1.1% (0.9; 1.3) was found. No significant correlation between years of clinical practice of the family physician and the rate of referral was found. The specialties with the greatest number of referrals were general pediatrics (35.6%) and pediatric surgery (33.3%). The referral letters were of good quality in 69.6% of cases. There was a significant association between the quality of letters and the referred specialty. There was a significant association between referrals to pediatric surgery and letters with reasonable or bad quality. The median waiting time for consultation was 92 days (83.6; 100.4). A reply to the referral from the hospital to the referring physician was found in 10.5% of cases. Conclusions: The referral rate in this study was lower than that found in other studies. The quality of referral letters and the hospitals response time require improvement. Keywords: Referral and Consultation; Communication; Primary Health Care; Hospital; Pediatrics; Quality of Health Care.

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