PROLAPSUL GENITAL

INCONTINENTA URINARA
LA EFORT



E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPSUL GENITAL
= entitatea clinica ce exprima hernierea asociata si
concomitenta a organelor si a structurilor pelvine prin hiatul
uro-genital
are caracter progresiv (formele clinice incipiente trec
succesiv in forme din ce in ce mai avansate)

prolapsul vaginal se manifesta clinic prin :
prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior ,izolat sau
asociat cu cistocel sau/si ureterocel)
prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sau
asociat cu rectocel)
clitrocel :prolabarea fundului de sac Douglas
prolapsul vaginal dupa histerectomie (prolaps partial al
vaginului sau inversia vaginului)
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPSUL GENITAL
prolapsul uterin este clasificat in 3 grade:
grd.I prolaps uterin incipient: colul uterin este situat
deasupra inclului vulvar

grd.II prolaps partial: colul se vizualizeaza in orificiul
vulvar sau se exteriorizeaza la effort

grd.III prolaps total :uterul este exteriorizat permanent
sau se exteriorizeaza in intregime in ortostatism sau la
efort, impreuna cu peretii vaginali, vezica si/sau rectul

prolapsul uterin este intotdeauna insotit de prolaps vaginal,
insa prolapsul vaginal nu este in mod obligatoriu insotit de
prolaps uterin

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPSUL GENITAL
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPS

UTERIN
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPSUL GENITAL
Diagnostic clinic:

anamneza evidentiaza: -factori de risc: multiparitatea, efortul fizic
prelungit, antecedente obstetricale semnificative(nasteri laborioase,
manevre obstetricale)
-simptome: dureri de intensitate variabila,
fenomene urinare (incontinenta la effort, polakiurie, disurie), leucoree,
perceperea unei formatiuni ce se exteriorizeaza prin orificiul vulvar
exam. clinic: in pozitie ginecologica si in ortostatism(cu solicitarea
presei abdominale, prin recomandarea unui efort de tip expulziv)
inspectia: - cu si fara valve
- evidentiaza: dilatarea orificiului vulvar, exteriorizarea
unei formatiuni ce tine de peretii vaginali, de dimensiuni variabile
- exteriorizarea colului uterin, hipertrofiat, integru sau cu
diverse leziuni
palparea: arata consistenta moale, elastica, reductibilitatea si revenirea
lor in ortostatism
tuseul rectal - pt aprecierea starii nucleului central al perineului
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPSUL GENITAL
Diagnostic diferential:

tumori vulvare solide sau chistice
inversiunea uterina
chisturi endometriozice
burelet hemoroidal sau prolaps rectal
chisturi de retentie dupa epiziotomie
hernia perineala mediana
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPSUL GENITAL
Explorari complementare:

citologia cervico- vaginala(efectuata sistematic pentru
explorarea colului)
exam. urina cu/fara urocultura
ureterocistoscopia
urografia intravenoasa
teste pentru evaluarea functiei renale
ecografia pelvina (patologie uterina sau anexiala asociata)
colpocistograma
explorarile urodinamice(debitmetria, cistomanometria,
uretrometria)
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
PROLAPSUL GENITAL
Conduita curativa:

tratament medical: - se face in scop paliativ pentru
ameliorarea simptomatologiei generale si locale
-se face in formele incipiente sau in
cazul unei contraindicatii operatorii ferme
-consta in kinetoterapie,
balneoterapie, aplicarea de pesare

tratamentul chirurgical: consta in refacerea aparatului de
sustinere si a celui de suspensie
-procedurile abdominale sunt ligamentopexii (istmice
sau corporeale) si histeropexii (istmice sau corporeale)
-procedurile vaginale sunt reprezentate de:
colporafia anterioara, colpoperineorafia posterioara, tripla
operatie de la Manchester
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA LA EFORT

= pierderea involuntara de urina, cauzata de modificari
bruste ale presiunii intraabdominale, in timpul efortului de
tuse, stranut, ras sau chiar prin modificarea pozitiei
corpului (in cazuri mai avansate), vezica si uretra fiind
intacte

frecventa: -50% femei au pierderi mici, involunare de
urina
-la femeile multipare( cu nasteri distocice )
sunt frecvente pierderile ce necesita tratament medic-
chirurgical
-80% din interventiile chirurgicale
ginecologice se fac pentru corectarea acestei afectiuni
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA LA EFORT
etiologia:

-traumatism obstetrical (nasteri distocice,
aplicarea incorecta de forceps etc.)
-interventii chirurgicale
-tulburari endocrine din
menopauza(diminuarea tonusului structurilor
musculoaponevrotice ale planseului pelviperineal)
-leziuni ale sistemului nervos(tabes,
scleroza multipla, tumori sau traume medulare etc.)
-malformatii congenitale (epispadias,
hipospadias)
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA DATORATA
TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL
Fiziologie si fiziopatologie:

contentia urinii este determinata de echilibrarea reciproca a presiunilor
intravezicale si intrauretrale, determinate de balanta tonica a
musculaturii netede si striate a celor 2 compartimente
de asemenea echilibrul intre cele 2 presiuni se realizeaza si prin fixarea
la osul pubian a colului vezicii si uretrei prin multiple ligamente si muschi
(ligam.vezicopubiene, ligam. arcuat pubouretral, fascia pubocervicala,
ms.striati pubococcigieni, ms.transvers profund); fibre din acesti muschi
se intrica cu elemente musculoconjunctive ale uretrei ,pe care o sustin
ca un hamac ms.detrusor- in continguitate cu osul pubian; ms.striati
mentionati functioneaza ca sphincter extern al uretrei
alt element esential in contentia urinara este unghiul uretrovezical
posterior obtuz (90- 120 grd)format de extremitatea proximala a uretrei
si baza vezicii
cand presiunea intravezicala =150 ml H2O(500 ml urina) ->se excita
termin.parasimpatice perete vezica -> se contracta ms. detrusor
(micsoreaza capacitatea vezicii)
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA DATORATA
TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL
fibrele externe longitudinale ale detrusorului se scurteaza => deschiderea
orificiului intern al uretrei -> portiunea intrapelvina a uretrei ia aspect
conic, cu circumferinta mare in sus; picaturi de urina ajung in uretra
superioara, o destind, senzatia de mictiune se intensifica ->relaxarea
musculaturii planseului pelvin, baza vezicii si colul vezical coboara, unghiul
uretrovezicalposterior dispare si are loc mictiunea
la sfarsitul mictiunii, contractia ms.pubococcigieni si a transversului
perineal profund ridica planseul pelvin si totodata colul vezicii, iar unghiul
uretrovezical posterior revine la normal
studiile radiologice cu substanta de contrast, uretrocistografia laterala si
cinefluorografia au aratat ca la femeile cu incontinenta urinara de effort
apare un aspect asemanator cu cel al femeii normale in timpul mictiunii
gradul incontinentei urinare depinde de relaxarea planseului pelvin, a
elementelor musculare fasciale si conjunctive si ,mai ales ,de gradul de
relaxare a tesuturilor ce sustin colul vezical in contact intim cu osul pubian

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA
Simptomatologie:

unicul simptom: pierderea involuntara si
nedureroasa de urina cu ocazia cresterii bruste a
presiunii intraabdominale (tuse, stranut, ras
etc.)

majoritatea pacientelor sunt multipare, cu
grade variabile de cistouretrocel si prolaps uterin
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA
Diagnosticul pozitiv:

anamneza detaliata: momentul de debut al afectiunii
(varsta, imprejurarile cu care poate fi pusa in legatura
afectiunea, imprejurari de manifestare)
examen ginecologic: evidentierea gradului de prolaps
genital, marimea si pozitia uterului, forta muschilor
pubococcigieni (indicand bolnavei sa-si contracte sfincterul
anal cat mai puternic in timpul tuseului vaginal)
examen urologic: uretroscopia si cistoscopia (evidentiaza
anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii si colului
sau), cistometria (determina presiunea intravezicala si
functionalitatea muschiului vezical)
examen neurologic: pentru excluderea afectiunilor ca
tabes, scleroza multipla, mielite, tumori medulare si
vertebrale, tulburari psihice etc.
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA
examen de laborator: sumar de urina, urocultura, RPR
(pentru excluderea sifilisului cu localizarea la nivelul SNC)
examen radiologic: -uretrocistografia laterala,
anteroposterioara, cinefluorografia
teste clinice pentru aprecierea gradului de incontinenta
urinara: testul Narik si testul Bonney (test prognostic
preoperator, se aplica pacientelor cu test Narik pozitiv -cu
ocazia tuseului vaginal se ridica colul vezical cu mediusul si
indexul, plasate de o parte si alta a uretrei, la nivelul
jonctiunii uretrovezicale), absenta pierderii de urina la
cresterea brusca a presiunii abdominale arata necesitatea
interventei chirurgicale
aceste examinari evidentiaza cauza incontinentei urinare de
efort: pierderea unghiului uretrovezical posterior prin
coborarea bazei vezicii si a colului vezical, concomitent cu
relaxarea planseului pelvin

E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA
Diagnostic diferential:

pierderea continua de urina prin fistula urogenitala
polakiurie cu disurie, simptom major in infectiile
urinare cu incontinenta
incontinenta urinara de supraplin, cause: cistocel
gigant, atonie vezicala, retentie urinara prin
stricture uretrale
pierderea postmictionala de urina(diverticul
uretral)
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA
Profilaxia:

gimnastica musculaturii pelviperineale in
sarcina si imediat postpartum
evitarea nasterilor distocice
asistenta calificata a expulziei :apararea
corecta a perineului , scurtarea expulziei
prin epiziotomie sau prineotomie profilactica
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i
INCONTINENTA URINARA
Tratament:

conservativ: -are ca obiectiv inlaturarea hipotoniei musculature
planseului pelviperineal, intact anatomic
-gimnastica planseului pelviperineal (Kegel): contractia
voluntara a musculaturii pelviperineale de 2-3 ori /zi (30-50 contractii)
-hormonoterapia: se recomanda pe langa gymnastica
planseului in menopauza (ovule cu estrogeni)

chirurgical: -se aplica in cazul insuccesului tratamentului conservative
-se urmareste corectarea unghiului uretrovezical posterior
prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica, intarindu-se structurile
musculofasciale de la nivelul jonctiunii uretrovezicale
-sunt 3 cai de abordare: vaginala (uretroplastia si
colporafia anterioara), abdominala(cistouretropexia Marshall-
Marchetti), combinata (abdominovaginala)
E
-
l
e
a
r
n
i
n
g

U
M
F

I
a
s
i