15 gennaio 2013

Note metodologiche sugli indicatori e loro interpretazione

SOMMARIO
1. NOTE METODOLOGICHE SUGLI INDICATORI DI ESITO .........................................2 1.1. 1.2. La definizione degli indicatori ......................................................................................2 La selezione dei soggetti in studio (scelta del denominatore) ......................................4 Definizione dei pazienti in studio........................................................................4 Uso dei Sistemi Informativi Sanitari ...................................................................4

1.2.1. 1.2.2. 1.3.

La definizione dellesito (scelta del numeratore)..........................................................5 Indicatori di esito.................................................................................................5 Indicatori di processo (proxy di esito).................................................................5 Ospedalizzazioni .................................................................................................6

1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. 2.

INTERPRETAZIONE DI SPECIFICI INDICATORI.........................................................7 2.1. Mortalit per Infarto del Miocardio Acuto....................................................................7

2.2. Durata della degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni per gli interventi di colecistectomia laparoscopica. ................................................................................................8 2.3. Selezione parti cesarei primari....................................................................................10

2.4. Proporzione di pazienti con Infarto Acuto del Miocardio sottoposti ad Angioplastica Coronarica Transluminale Percutanea entro 48 ore dal ricovero. .........................................11 2.5. Ospedalizzazioni per complicanze a lungo termine del diabete. ................................12

1. NOTE METODOLOGICHE SUGLI INDICATORI DI ESITO

1.1. LA DEFINIZIONE DEGLI INDICATORI
Un indicatore costituito da un parametro che permette di misurare e valutare un fenomeno nella sua interezza pur rappresentandone solo una parte. Le caratteristiche fondamentali di un indicatore consistono in: Rappresentativit: lindicatore deve avere una stretta relazione con il fenomeno che si intende misurare o valutare. Idealmente, lindicatore non dovrebbe essere mascherato da eventuali fattori di confondimento. Accessibilit: lindicatore deve essere facilmente misurabile dalle fonti informative disponibili e la soglia di rilevabilit deve essere accessibile dal punto di vista analitico. Affidabilit: lindicatore deve essere soggetto al minor numero di errori sistematici possibili. Dal momento che non esiste la possibilit di costruire indicatori non influenzabili da errori sistematici o fattori di confondimento, deve essere possibile effettuare delle correzioni mediante tecniche statistiche di aggiustamento. Operativit: lindicatore deve essere facilmente applicabile nel contesto che si intende valutare e deve permettere di individuare criticit e di monitorare eventuali azioni di intervento.

Nel Programma Nazionale Esiti il processo che porta alla definizione di un indicatore di esito inizia con una fase di revisione della letteratura medico scientifica e delle eventuali linee guida di riferimento relative al trattamento o percorso diagnostico terapeutico che si intende valutare. Le informazioni derivate da questa prima fase di revisione consentono di definire una prima versione del protocollo da utilizzare per condurre le analisi preliminari che permetteranno di verificare la validit dellindicatore. Il protocollo dellindicatore ed i risultati delle analisi preliminari sono sottoposto alla valutazione di rappresentanti delle Societ Scientifiche di riferimento e di panel di clinici esperti (figura 1).

Figura 1. Processo di definizione degli indicatori di esito e di processo

La costruzione di un indicatore che permetta di valutare la qualit dellassistenza sanitaria necessita della definizione di alcuni elementi: Il razionale dellindicatore Definisce in maniera chiara ed esplicita la relazione esistente tra il parametro misurato dallindicatore e la qualit del percorso clinico assistenziale.

Una definizione dellindicatore Si riporta sinteticamente il parametro che si intende valutare e la popolazione nella quale tale parametro sar misurato

La misura di interesse Si definisce lesito da misurare al numeratore e, se necessario, la relativa unit di misura.

La popolazione a rischio Si definisce la popolazione che deve essere contata al denominatore.

Gli Intervalli di osservazione Devono essere indicati chiaramente lintervallo di reclutamento entro il quale saranno contati i soggetti al denominatore, l intervallo di ricostruzione della storia clinica entro il quale saranno ricercati eventuali fattori di confondimento e l intervallo di follow-up entro il quale saranno misurati gli esiti di interesse.

Standard di riferimento
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Si indica il valore con il quale confrontare i risultati misurati dallindicatore. Tale valore pu essere calcolato dalla media dei risultati di tutte le unit valutate, pu essere rappresentato dai migliori risultati ottenuti durante la valutazione (benchmark) oppure essere derivato dagli standard definiti dalla letteratura scientifica. -

Le fonti di dati Deve essere indicata la fonte dei dati necessaria al calcolo dellindicatore.

1.2. LA SELEZIONE DEI DENOMINATORE)

SOGGETTI

IN

STUDIO

(SCELTA DEL

1.2.1. DEFINIZIONE DEI PAZIENTI IN STUDIO

La selezione dei soggetti da arruolare come coorte da analizzare cruciale ai fini della validit dellindicatore. Per tale motivo necessario definire in maniera esplicita nel protocollo dellindicatore i criteri di selezione dei soggetti che saranno inclusi nel denominatore. Altrettanto fondamentale la definizione di eventuali criteri di esclusione per soggetti che non devono essere considerati nel calcolo del denominatore.

1.2.2. USO DEI SISTEMI INFORMATIVI SANITARI

Nel protocollo necessario definire anche le fonti che saranno utilizzate per reperire i dati necessari al calcolo dellindicatore. In particolare, devono essere indicati eventuali fonti amministrative o i Sistemi informativi Sanitari (SIS) che saranno utilizzati ovvero specificare se sono necessari sistemi dedicati di raccolta dei dati (indagini ad hoc). Nel PNE si utilizzano i SIS e le fonti amministrative per la loro accessibilit e per la loro capacit di fornire informazioni sulla totalit dellassistenza sanitaria erogata da strutture sanitarie che operano allinterno del Servizio Sanitario Nazionale italiano. Inoltre, luso dei SIS permette di condurre un monitoraggio sistematico nel tempo degli indicatori di esito inclusi nel PNE. I dati derivati dagli archivi elettronici sono collegati tra di loro mediante tecniche di record linkage con lobiettivo di integrare le informazioni presenti in archivi diversi o nello stesso archivio in periodi diversi (Per maggiori informazioni sui SIS utilizzati e sulle tecniche di record linkage vedi la sezione Fonti informative e criteri di record linkage http://www.epidemiologia.lazio.it/pne11_new/fontiinformative.php).

1.3. LA DEFINIZIONE DELLESITO (SCELTA DEL NUMERATORE)

1.3.1. INDICATORI DI ESITO

Gli indicatori di esito misurano il risultato di un processo assistenziale in termini di esiti clinici (es mortalit, morbosit, ospedalizzazioni) oppure di variazioni della qualit della vita e della soddisfazione dellutenza. La loro relazione con il fenomeno misurato influenzata da diversi determinanti che non sono direttamente correlabili con la qualit del processo assistenziale (marker di rischio, fattori ambientali, variabili socio-economiche) e che devono essere considerati ed eventualmente corretti durante il calcolo dellindicatore. La robustezza degli indicatori di esito dipende inoltre dal tempo intercorso tra la misurazione e leffettiva erogazione della prestazione sanitaria. Sono indicatori facilmente misurabili spesso attraverso dati disponibili nei SIS, ma richiedono tecniche di risk adjustment per correggere eventuali differenze nei determinanti (case mix dei pazienti) legati agli esiti clinici. I tempi di misurazione possono essere lunghi per gli esiti a lungo termine e la numerosit di soggetti da rilevare funzione della frequenza dellevento misurato. Laffidabilit dellindicatore derivato da SIS legata alla qualit della codifica degli esiti allinterno dei flussi informativi sanitari, che pu presentare disparit tra i diversi erogatori. Inoltre, gli eventi riportati allinterno dei flussi sanitari possono essere soggetti a reporting bias, che consistono nella selettivit nel riportare informazioni relative a dati di interesse sanitario.

1.3.2. INDICATORI DI PROCESSO (PROXY DI ESITO)

Gli indicatori di processo misurano il grado di aderenza del processo assistenziale agli standard di riferimento della miglior pratica clinica basata sulla evidenza: linee guida, percorsi assistenziali. Per questo motivo sono considerati dei proxy degli esiti dellassistenza e la loro robustezza, intesa come predittivit degli esiti clinici, dipende dalla forza della raccomandazione e del grado di evidenza sui quali sono stati costruiti. Permettono di valutare lappropriatezza del processo assistenziale, individuando le aree di possibile miglioramento; a differenza degli indicatori di esito possono essere meno influenzati dalla variabilit nel case mix dei pazienti trattati. Possono essere meno facilmente derivabili dai SIS rispetto agli indicatori di esito e per questo possono richiedere indagini dedicate.

1.3.3. OSPEDALIZZAZIONI
La qualit dellassistenza territoriale pu essere valutata attr averso la misurazione delle cosiddette ambulatory care sensitive conditions (ACSC), che possono essere definite come le situazioni per le quali unassistenza territoriale di qualit consente di evitare il ricorso ad ospedalizzazioni evitabili oppure un intervento precoce permette di prevenire complicazioni o patologie pi gravi (PQI Guide AHRQ). Gli indicatori basati sui dati dei pazienti ricoverati in strutture ospedaliere (dati SIO) possono valutare anche la qualit dellassistenza erogata sul territorio quando sono riferiti a ricoveri potenzialmente evitabili con una appropriata gestione del paziente e del relativo percorso assistenziale. Si tratta di ricoveri che non hanno una stretta relazione con lassistenza ospedaliera, fatta eccezione per le situazioni nelle quali la necessit di ricorrere al ricovero avviene entro un breve lasso di tempo da un precedente accesso in ospedale. Nonostante tali indicatori siano costruiti con dati ospedalieri, il loro obiettivo la misura dellassistenza territoriale e possono essere utili come strumento di screening mirato allidentificazione di eventuali problemi legati alla qualit dellassistenza che possono essere oggetto di ulteriori ed approfondite analisi.

2. INTERPRETAZIONE DI SPECIFICI INDICATORI

2.1. MORTALIT PER INFARTO DEL MIOCARDIO ACUTO
La scelta dellesito da misurare deve tenere conto della sua stretta relazione con la qualit del processo assistenziale che si intende valutare. Inoltre, necessario stabilire accuratamente il tempo di follow-up, inteso come la distanza tra lerogazione della prestazione e lesito misurato, dal momento che questo tempo influenza la robustezza dellindicatore. La morte del paziente avvenuta entro 30 giorni da un episodio di Infarto del Miocardio Acuto (IMA ) un esito che permette di valutare lappropriatezza ed efficacia del processo diagnostico terapeutico dellIMA a partire dal momento del ricovero ed entro un periodo di follow -up nel quale gli esiti sono ragionevolmente attribuibili alla struttura che ha preso in carico il paziente. Attualmente, il Sistema Informativo Ospedaliero permette di verificare la morte del paziente avvenuta nel ricovero indice od in ricoveri successivi, mentre lAnagrafe Tributaria permette di verificare lesistenza dello stato in vita del paziente nel periodo di follow-up. Esempio Confronto tra A.O. S.G. MOSCATI AVELLINO (N = 390, Rischio Grezzo = 4.36, Rischio ADJ = 6.18, RR = 0.60, p = 0.038) e A.O. A.CARDARELLI - NAPOLI (N = 619, Rischio Grezzo = 9.69, Rischio ADJ = 12.96, RR = 1.26, p = 0.077) La mortalit dell A.O. S.G. MOSCATI AVELLINO significativamente inferiore alla media nazionale mentre la mortalit dell A.O. A.CARDARELLI NAPOLI significativamente superiore. Criticit nellinterpretazione Perch si misura la mortalit entro 30 giorni dal ricovero? La mortalit misurata entro 30 giorni (come da protocollo) un esito in stretta relazione con lappropriatezza ed efficacia del processo diagnostico-terapeutico dellIMA; in questo caso confrontare i due risultati permette di confrontare lassistenza erogata dalle due strutture e di effettuare confronti anche verso la media nazionale. Intervento Per l A.O. A.CARDARELLI NAPOLI sarebbe opportuno condurre un audit clinico ed organizzativo per verificare: - Criticit nel percorso clinico assistenziale - Deficit di tipo organizzativo - Problematiche relative alla codifica del contenuto della cartella clinica.

2.2. DURATA DELLA DEGENZA POST-OPERATORIA INFERIORE A 3 GIORNI PER GLI INTERVENTI DI COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.
Lintervento di colecistectomia per via laparoscopica non presenta differenze in termini di mortalit o complicanze rispetto allintervento laparotomico e garantisce una degenza ospedaliera e ad una convalescenza post intervento pi brevi rispetto alla tecnica open. Pertanto, lintervento di colecistectomia laparoscopica considerato il "gold standard" nel trattamento della calcolosi della colecisti non complicata. Le linee guida raccomando lintervento per via laparoscopica, nei casi nei quali tale intervento praticabile, al fine di garantire al paziente una ripresa pi rapida dopo lintervento. Lindicatore che misura la proporzione di interventi di colecistectomia con un degenza inferiore a 3 giorni un indicatore di processo che permette di valutare il grado di aderenza del percorso assistenziale ad uno standard di riferimento basato sullevidenza scientifica. La degenza postoperatoria dopo un intervento di colecistectomia laparoscopica in generale compresa tra 2 e 5 giorni; la dimissione effettuata entro 3 giorni dallintervento pu essere considerato un riferimento che indica una buona performance delle strutture. Esempio Confronto tra A.O.U.U. UMBERTO I - ROMA (N = 473, Rischio Grezzo = 31.50, Rischio ADJ = 33.55, RR = 0.57, p = 0.000) e POL.U. A. GEMELLI - ROMA (N = 539, Rischio Grezzo = 81.82, Rischio ADJ = 80.51, RR = 1.36, p = 0.000) La proporzione di interventi con degenza post operatoria inferiore a 3 giorni del POL.U. A. GEMELLI - ROMA significativamente inferiore alla media nazionale mentre la proporzione di interventi con degenza post operatoria inferiore a 3 giorni dellA.O.U.U. UMBERTO I - ROMA significativamente superiore. Criticit nellinterpretazione La proporzione di interventi entro 3 giorni un indicatore affidabile di performance delle strutture? La robustezza degli indicatori di processo dipende dalla forza della raccomandazione e dal grado di evidenza sui quali sono stati costruiti.Lo standard di riferimento, in questo caso, derivato dalle linee guida di riferimento e dalla letteratura scientifica che prevedono una degenza post-operatoria dopo intervento di colecistectomia compresa tra 2 e 5 giorni. Permette, quindi, di valutare il processo clinico assistenziale ed individua delle aree di possibile miglioramento per le strutture. Intervento Per l A.O.U.U. UMBERTO I - ROMA sarebbe opportuno condurre un audit clinico ed organizzativo per verificare: - Criticit nel percorso clinico assistenziale - Deficit di tipo organizzativo
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Problematiche relative alla codifica del contenuto della cartella clinica.

2.3. SELEZIONE PARTI CESAREI PRIMARI

Nel denominatore dellindicatore PROPORZIONE DI PARTI CON TAGLIO CESAREO PRIMARIO sono escluse tutte le donne con pregresso parto cesareo dal momento che per queste donne esiste una maggiore probabilit che tale procedura possa essere eseguita anche nei parti successivi. Pertanto, la selezione della coorte da analizzare nellindicatore PROPORZIONE DI PARTI CON TAGLIO CESAREO PRIMARIO prevede linclusione di tutte le dimissioni di donne che hanno partorito in ospedali italiani, escludendo tutte le donne che con pregresso parto cesareo effettuato nei due anni precedenti; in questo modo possibile calcolare correttamente la proporzione di parti con taglio cesareo primario (primo parto con taglio cesareo di una donna). La restrizione della coorte da analizzare alle sole donne senza pregresso parto cesareo permette di confrontare le strutture, escludendo la possibilit che la scelta della modalit del parto sia influenzata dellesecuzione di precedenti interventi cesarei. Esempio Confronto tra A.O.U.U.CAREGGI - FIRENZE (N = 2450, Rischio Grezzo = 22.69, Rischio ADJ = 19.79, RR = 0.72, p = 0.000) e A.O.U.U. DI PISA - PISA (N = 1766, Rischio Grezzo = 27.69, Rischio ADJ = 24.93, RR = 0.91, p = 0.061) Il numero di donne che hanno partorito nell A.O.U.U.CAREGGI FIRENZE maggiore del numero di donne che hanno partorito nell A.O.U.U. DI PISA PISA. Criticit nellinterpretazione corretto che il numero di donne che hanno partorito valutato dallindicatore ri sulti essere inferiore al numero di donne che hanno partorito in quellanno nelle due strutture? La selezione prevede di includere al denominatore dellindicatore tutte le donne che hanno partorito in ospedali italiani, ma esclude le donne con pregresso parto cesareo (vedi protocollo dellindicatore). Pertanto, la selezione della coorte non corrisponde al totale delle donne che hanno partorito nelle due strutture ma al totale delle donne che hanno partorito e non hanno avuto un pregresso parto cesareo nei due anni precedenti. Intervento Applicando i criteri di selezione della coorte indicati nel protocollo dellindicatore si pu verificare il numero di donne senza pregresso cesareo che hanno partorito nella struttura e che sono state incluse nel denominatore dellindicatore.

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2.4. PROPORZIONE DI PAZIENTI CON INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO SOTTOPOSTI AD ANGIOPLASTICA CORONARICA TRANSLUMINALE PERCUTANEA ENTRO 48 ORE DAL RICOVERO.
La scelta della strategia di gestione del paziente infartuato dipendere da unaccurat a valutazione del rischio e dalle risorse disponibili nellospedale a cui il paziente arriva. Langioplastica coronarica transluminale percutanea considerata il trattamento di scelta nei pazienti con infarto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), quando pu essere essere eseguita da personale esperto nella procedura entro 90 minuti dal primo contatto con il Servizio Sanitario. Lindicatore che misura la proporzione di PTCA eseguite entro 48 ore dal ricovero con STEMI un indicatore di processo che permette di valutare il grado di aderenza del percorso assistenziale ad uno standard di riferimento basato sullevidenza scientifica. Lo standard di riferimento di 90 minuti non derivabile dai sistemi informativi sanitari utilizzati nel PNE e per tale motivo si utilizza il riferimento entro le 48 ore dal ricovero. Una bassa proporzione di PTCA eseguite entro 48 ore indica una cattiva performance della struttura. Esempio Confronto tra A.O.CIVICO DI PALERMO PALERMO (N = 320, Rischio Grezzo = 63.13, Rischio ADJ = 58.88, RR = 1.76, p = 0.000) e A.O. V.CERVELLO - PALERMO (N = 398, Rischio Grezzo = 10.55, Rischio ADJ = 7.5, RR = 0.22, p = 0.000) La proporzione di PTCA eseguite entro 48 h dal ricovero della A.O.CIVICO DI PALERMO PALERMO significativamente superiore alla media nazionale mentre la proporzione di PTCA eseguite entro 48 ore dal ricovero della A.O. V.CERVELLO - PALERMO significativamente inferiore. Criticit nellinterpretazione La proporzione di PTCA eseguite entro 48 h dal ricovero un indicatore affidabile di performance delle strutture per quanto riguarda la gestione del paziente infartuato? La robustezza degli indicatori di processo dipende dalla forza della raccomandazione e dal grado di evidenza sui quali sono stati costruiti.Lo standard di riferimento, in questo caso, derivato dalle linee guida 2012 della American College of Cardiology (ACC) e dell American Heart Associaton (AHA). Permette, quindi, di valutare problematiche di tipo clinico od organizzativo relative alla gestione dei paziente infartuati. Intervento Per l A.O. V.CERVELLO - PALERMO sarebbe opportuno condurre un audit clinico ed organizzativo per verificare: - Criticit nel percorso clinico assistenziale - Deficit di tipo organizzativo - Problematiche relative alla codifica del contenuto della cartella clinica.
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2.5. OSPEDALIZZAZIONI PER COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL DIABETE.

La gestione del soggetto con diabete mellito richiede la definizione di percorsi assistenziali territoriali che permettano al sistema di prendere adeguatamente in carico il paziente cronico, favorendo ladozione di corretti stili di vita, luso dei farmaci previsti per la patologia metabolica ed il monitoraggio sistematico dei parametri fisici. La corretta gestione del soggetto diabetico permette di migliorare la qualit della vita di tali pazienti ed evita linsorgenza di complicanze a breve ed a lungo termine. Infatti, lo scarso controllo a lungo termine della malattia diabetica pu favorire linsorgenza di complicanze a carico del sistema cardiocircolatorio, complicanze oculari come la retinopatia diabetica, complicanze renali come la nefropatia oppure complicanze neurologiche come la neuropatia diabetica. Lindicatore ospedalizzazioni per complicanze a lungo termine del diabete misura lappropriatezza e lefficacia dellintero processo di assistenza e gestione del soggetto diabetico in uno specifico territorio.

Esempio Confronto tra PROVINCIA DI BRINDISI (N = 240, Rischio Grezzo = 0.72, Rischio ADJ = 0.74, RR = 2.12, p = 0.000) e PROVINCIA DI LECCE (N = 182, Rischio Grezzo = 0.27, Rischio ADJ = 0.27, RR = 0.76, p = 0.000) Il numero di ospedalizzazioni per complicanze a lungo termine del diabete nella PROVINCIA DI BRINDISI significativamente superiore alla media nazionale mentre il numero di ospedalizzazioni per complicanze a lungo termine del diabete nella PROVINCIA DI LECCE significativamente inferiore. Criticit nellinterpretazione Il numero di ospedalizzazioni per complicanze a lungo termine del diabete un indicatore che valuta lappropriatezza dellassistenza a livello ospedaliero oppure la qualit della gestione del paziente a livello del territorio? Evidenze scientifiche hanno dimostrato che i pazienti che ricevono unassistenza territoriale integrata ed un supporto educativo allautogestione ed al follow-up della malattia meno frequentemente ricorrono alle cure ospedaliere. Quindi, lindicatore valuta la qualit dellassistenza territoriale, dal momento che misura il numero di ospedalizzazioni potenzialmente evitabili con una corretta gestione del soggetto diabetico. Intervento Nella PROVINCIA DI BRINDISI A.O. V.CERVELLO - PALERMO sarebbe opportuno rivedere le politiche di gestione del soggetto diabetico a livello territoriale e revisionare il percorso assistenziale nelle diverse fasi di presa in carico del paziente.
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