Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Mdica Especialista en Cardiologa. Hospital de Donostia. Mdica de Familia. Servicio de Urgencias. Hospital Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos. rea Sanitaria de Ferrol. 3 Mdica especialista en Cardiologa. Hospital Arquitecto Marcide Prof. Novoa Santos. rea sanitaria de Ferrol.
INTRODUCCIN
El dolor torcico es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los servicios de urgencias. Existen mltiples causas de dolor torcico, que van desde patologas leves hasta entidades con una alta mortalidad, que exigen una alta sospecha clnica y un tratamiento precoz. Adems, es importante recordar que aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren un sndrome coronario agudo (SCA) fallecen dentro de la primera hora desde su comienzo, antes incluso de poder ser trasladados a un centro hospitalario. Todo esto pone de maniesto la gran importancia que tiene el diagnstico y tratamiento de estos pacientes en los primeros escalones de la asistencia sanitaria.
Detectar aquellas patologas no coronarias graves y potencialmente mortales que cursan con dolor torcico como la diseccin artica, el tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotrax Reconocer los pacientes con dolor torcico sugestivo de SCA y ECG sin elevacin del ST o no diagnstico, que deben ser remitidos a un servicio de urgencias hospitalario. Identicar los pacientes con dolor torcico de origen no coronario ni datos de gravedad, y que pueden ser manejados con seguridad en el medio ambulatorio.
ANAMNESIS
La angina de pecho es un diagnstico clnico, y se dene en funcin de unas caractersticas especcas en cuanto al tipo del dolor, localizacin y factores desencadenantes y atenuantes que debemos conocer: Caractersticas del dolor torcico anginoso: 1. Tipo de dolor, localizacin, irradiacin y duracin: Se describe como opresivo, quemazn o pesadez y no se modica con la presin, respiracin o los movimientos. Puede acompaarse de cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, fatiga, debilidad o sudoracin). Es de localizacin precordial o retroesternal, irradindose al borde cubital de los brazos (ms frecuentemente a brazo izquierdo), cuello, mandbula o regin interescapular. La duracin es en general breve (menos de 10 minutos en la angina estable) y ms prolongado en el SCA. 2. Factores desencadenantes: Los esfuerzos, el estrs emocional o los ambientes fros. 3. Factores atenuantes: El reposo o la nitroglicerina sublingual Segn estas tres caractersticas podemos clasicar al dolor torcico en angina tpica, angina atpica o dolor torcico no coronario:
DEFINICIN
En el SCA se produce una isquemia aguda que suele ser debida a la disminucin en el aporte miocrdico de oxgeno, por la formacin de un trombo en la luz coronaria tras rotura de una placa aterosclertica vulnerable o bien por la presencia de vasoespasmo coronario. En otras ocasiones el SCA se origina por un incremento de la demanda miocrdica de oxgeno (por ej. taquicardia o hipertensin). La caracterstica fundamental y el sntoma gua que nos hace sospechar que nos encontramos ante un SCA es el dolor torcico de caractersticas anginosas.
TABLA 1
Angina tpica Angina atpica Dolor torcico no cardaco Cumple 3 de las caractersticas antes descritas Cumple dos de las caractersticas Cumple una o ninguna de las caractersticas
49
!"#$%&'(
!"#$%"&'()&#*+(,$+($
4. Equivalentes anginosos: En algunos pacientes como los diabticos (neuropata), los ancianos o las mujeres, la isquemia miocrdica puede manifestarse de forma atpica como disnea, epigastralgia o sncope. 5. Clasicacin de la severidad de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society:
EXPLORACIN FSICA
Es importante para evaluar al paciente y para descartar trastornos cardacos no isqumicos (diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o trastornos extracardacos, como la patologa pulmonar aguda (neumotrax, TEP) 1. Constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca, respiratoria y saturacin de O2. 2. La inspeccin del paciente puede poner de maniesto la afectacin de su estado general, sudoracin, posicin durante el dolor 3. La auscultacin cardaca objetiva datos de taquicardia o bradicardia (en cuadros con predominio vagal), irregularidad del ritmo, presencia de 3 o 4 tono, roces (en pericarditis aguda) o soplos (un soplo sistlico en foco mitral sugiere la presencia de insuciencia mitral isqumica y un soplo diastlico en foco artico sugiere insuciencia artica en la diseccin artica). 4. La auscultacin pulmonar nos sirve para objetivar crepitantes secundarios a insuciencia cardaca (en pacientes con dolor torcico, taquipneicos y sin crepitantes a la auscultacin pulmonar hay que pensar en el TEP) 5. Palpacin de los pulsos perifricos (pueden estar asimtricos en la diseccin artica) 6. La presencia de hipotensin, ingurgitacin venosa yugular, ausencia de crepitantes y hepatomegalia dolorosa nos obliga a
6. Angina estable o inestable: Se dene como angina inestable aquella que cumple alguno de los siguientes criterios (si no los cumple, se trata de angina estable): - Angina de reposo prolongado (>20 minutos) - Angina grave (CCS 3) de aparicin en el ltimo mes - Inestabilizacin (CCS 3) de angina previa - Angina post-infarto Factores de riesgo cardiovascular: Es importante recogerlos ya que estos factores aumentan la probabilidad de cardiopata isqumica: cardiopata isqumica previa, historia familiar de cardiopata precoz (varones 55 aos y mujeres 65 aos), edad, sexo, diabetes, HTA, dislipemia, tabaquismo y/o consumo de cocana, enfermedad arterioesclertica en otros territorios, obesidad, sedentarismo o estrs. Indagar otras causas cardacas que puedan originar el SCA: ngor hemodinmico por taquiarritmia (por ejemplo brilacin auricular con frecuencia cardaca no controlada), valvulopata signicativa o pericarditis (ebre, infeccin respiratoria o gastrointestinal previa, cambios posturales del dolor). Escrutar causas extracardacas que puedan exacerbar o precipitar la aparicin de SCA: anemia, infeccin, inamacin, ebre y trastornos metablicos o endocrinos (sobre todo tiroideos).
descartar IAM de ventrculo derecho. La clasicacin Killip es una clasicacin para el IAM con elevacin del ST en funcin de la situacin hemodinmica.
ELECTROCARDIOGRAMA
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente. En caso de objetivarse elevacin del segmento ST inferior se deben incluir las derivaciones derechas V3R-V4R (Simtrica a V3 y V4 pero en el lado derecho) para descartar IAM de ventrculo derecho y si existe descenso del ST en V1-V2, se deben incluir las derivaciones posteriores V7-V8 (A la altura de V4 en la lnea axilar posterior y medioescapular respectivamente) para descartar IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que un ECG normal en reposo no excluye el diagnstico si el paciente presenta o ha presentado sntomas sugestivos de isquemia.
50
!"#$%&'(
!"#$%"&'()&#*+(,$+($
2. Descenso de ST (lesin subendocrdica): infradesnivelacin del ST en sentido horizontal o descendente. Diagnstico diferencial: Hiperventilacin, post-taquicardia, hipertroa de ventrculo izquierdo (descenso ST asimtrico), digital (descenso ms redondeado), bloqueo de rama izquierda, hipopotasemia y TEP. 3. Inversin de la onda T (isquemia subepicrdica): onda T negativa y simtrica (excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D III-AVF). Diagnstico diferencial: Variantes de la normalidad (nios, mujeres, raza negra), la hipertroa de ventrculo izquierdo, hipopotasemia y pericarditis en evolucin.
!"#$%&'(
!"#$%"&'()&#*+(,$+($
1. SCACEST=Sndrome coronario agudo con elevacin del ST - Fisiopatologa: Rotura de placa con formacin de trombo y oclusin total de la arteria. - Presentacin clnica: Angina y ECG con elevacin de ST o BRIHH de reciente aparicin. - Objetivo: Abrir la arteria para limitar la muerte celular, el territorio de necrosis, la disfuncin ventricular y el desarrollo de arritmias malignas. - Tratamiento: Reperfusin inmediata que puede ser mecnica mediante angioplastia primaria o farmacolgica mediante brinolisis. 2. SCASEST= Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST - Fisiopatologa: Rotura de placa con formacin de trombo y oclusin parcial de la arteria. - Presentacin clnica: Angina y ECG normal o con descenso de ST y/o inversin de onda T. - Tipos: Angina Inestable (sin elevacin de troponina) o IAMSEST (con elevacin de troponina). - Objetivo: Impedir el cierre total de la arteria para evitar la muerte celular. - Tratamiento: Antisqumico y antitrombtico precoz y reperfusin ms o menos temprana en funcin de la estraticacin del riesgo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante caractersticas atpicas o sintomatologa dudosa se buscarn sntomas compatibles con las patologas agudas graves ms frecuentes: diseccin de aorta, neumotrax y TEP.
FIGURA 6
52
!"#$%&'(
!"#$%"&'()&#*+(,$+($
cloruro mrco iv lento 5-10mg cada 5min hasta un mximo de 2025 mg (ampolla de 10 mg en 1ml o de 40 mg en 2 ml).
dad de administracin de los nuevos brinolticos, plantea la posibilidad a corto plazo de su administracin en Urgencias de Atencin Primaria mediante el desarrollo de protocolos y personal mdico-sanitario entrenado.
2.- Tratamiento especco (habitualmente administrado por 061/ UVI mvil): 1. Carga de Clopidogrel: se recomienda dosis de carga de al menos 300 mg, aunque preferiblemente 600 mg (en caso de realizar brinolisis, dosis de carga de 300mg en pacientes <75 aos y 75 mg en 75 aos) 2. Si ACTP 1 administrar heparina no fraccionada: Bolo i.v. de 100 U/kg (60 U/kg si se administran antagonistas de la GPIIb/IIIa). Mximo 5.000 UI de HNF. 3. Tratamiento de las arritmias Bradiarritmias: Sobre todo en infartos inferiores y son secundarias a bradicardia sinusal, bloqueo AV o asistolia ventricular. Si cursan con datos de bajo gasto, hipotensin o complejos ventriculares prematuros se usar atropina iv a dosis de 0,5-1mg cada 3-5 min hasta un mximo de 3 mg. Si no responde a la atropina se 2 derivaciones precordiales usar estimulacin temporal con palas de marcapaso externo. Arritmias ventriculares: El uso de betabloqueantes disminuye la incidencia de arritmiasmalignas. Ectopia ventricular: No requiere tratamiento especco La TV no sostenida o el ritmo idioventricular acelerado (FC < 120 lat/min; es indicativo de reperfusin coronaria) no requieren tratamiento antiarrtmico. La TV monomrca y estable hemodinmicamente se puede intentar tratar con lidocana o amiodarona ev. Si la TV es inestable hemodinmicamente se proceder a cardioversin elctrica sincronizada bifsica con 200 julios (monofsica: 360J) La FV primaria, la TV sin pulso y la TV polimrca son indicacin de cardioversin no sincronizada con una descarga bifsica de 200 julios (monofsica: 360J) e iniciar maniobras de soporte vital avanzado convencional, con adrenalina iv 1mg cada 3-5 min y bolo de amiodarona de 300 mg (ver captulo soporte vital)
Criterios de exclusin del Progaliam (individualizar cada caso) 1.- SCACEST de ms de 12 h. 2.- Shock cardiognico de ms de 36 horas desde el inicio del dolor torcico o ms de 18 horas desde el inicio del shock. 3.- Expectativa de vida <6 meses por causas no cardacas b) Candidato a brinolisis prehospitalaria en Progaliam: En ausencia de contraindicaciones, cuando el tiempo para ACTP sea mayor de 110 min y el tiempo desde el inicio de los sntomas sea <2 horas. La importancia de acortar los tiempos para minimizar las catastrcas consecuencias en morbimortalidad del SCACEST y la mejora en la facili-
Existen diversas escalas de estraticacin del riesgo en el SCASEST. La recomendada por las Guas Europeas de Cardiologa es la clasicacin
53
!"#$%&'(
!"#$%"&'()&#*+(,$+($
de riesgo Grace. Esta escala tiene un buen poder discriminativo, sin embargo, es compleja y requiere herramientas especiales (Se encuentra disponible en http://www.outcomes.org/grace) Por esto se han diseado otras escalas, de las cuales la ms importante dada su sencillez de aplicacin es la escala de riesgo TIMI. Es una estraticacin del riesgo que incluye 7 parmetros y la presencia de cada uno supone 1 punto: Edad > 65 aos 3 o ms FRCV (HTA, DL, DM, tabaquismo, H familiar de EAC) Uso de aspirina en los 7 das previos. 2 o ms episodios de angina en las 24 horas previas Cambios del ST en el ECG (al menos 0,5 mm) Aumento de marcadores de dao miocrdico Enfermedad coronaria conocida previa
No estrategia invasiva o electiva Ausencia de recurrencia del dolor torcico. Ausencia de signos de insuciencia cardiaca. Ausencia de anomalas en el ECG inicial o en el segundo ECG (6-12 h). Ausencia de elevacin de las troponinas (al llegar y a las 6-12 h).
B. ANGINA ESTABLE
1.- Manejo en urgencias Se puede iniciar el tratamiento en rgimen ambulatorio, derivndose a consultas externas de cardiologa especialista de forma preferente para conrmar el diagnstico de la isquemia y su estraticacin pronstica. 2.- Tratamiento farmacolgico 1. Aspirina (100 mg/da).
TABLA 6
Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo 5 ptos 3-4 ptos 2 ptos
2. Betabloqueantes 3. IECAS 4. Nitratos o Antagonistas del calcio en caso de persistir angina o contraindicacin para la toma de betabloqueantes 5. Estatinas 6. Nitratos de accin rpida para alivio de los sntomas.
3.- Estrategia invasiva en el SCASEST En el SCASEST se puede elegir entre dos estrategias: la estrategia invasiva (cateterismo directo) y la conservadora (estabilizacin inicial con tratamiento mdico y en caso de nuevas recurrencias de angina o pruebas de deteccin de isquemia positivas, realizacin de cateterismo). En funcin de variables clnicas, electrocardiogrcas y analticas, se decidir cul es la mejor opcin. Estrategia invasiva urgente: Angina persistente o recurrente con/sin cambios ST ( 2 mm) u onda T muy negativa, resistente a tratamiento farmacolgico. Sntomas clnicos de insuciencia cardiaca o que progresan a inestabilidad hemodinmica. Arritmias que ponen en peligro la vida (FV,TV) Estrategia invasiva precoz (<72 horas): Troponinas elevadas. Cambios dinmicos del ST o cambios en la onda T ( 0,5 mm). Diabetes mellitus. Funcin renal reducida (TFG < 60 ml/ min/1,73 m2). Fraccin de eyeccin ventricular izquierda deprimida (< 40%). Angina precoz postinfarto. ACTP en los ltimos 6 meses. Ciruga de revascularizacin previa. Riesgo intermedio a alto segn una clasicacin del riesgo.
TABLA 7
Principio activo
Nombre comercial
Dosis mx
Contraindicaciones - lcera pptica activa - Hemorragia activa - Hemorragia activa - Embarazo/lactancia - Hemorragia activa -Insuciencia renal - Hemorragia activa - Insuciencia Renal
1.- Antiagregantes plaquetarios Aspirina Clopidogrel 2.- Anticoagulantes Enoxaparina Fondaparinux 3.- Betabloqueantes Nebivolol Atenolol Carvedilol Bisoprolol 4.- Calcio-Antagonistas Amlodipino Manidipino Verapamil Diltiazem 5.- Nitratos Parches transdrm 5-mononitrato de isosorbida 6.- IECAs Enalapril Ramipril Lisinopril Renitec Acovil Zestril 5/20 mg 1,25/2,5/ 5/10 mg 5 /20 mg 20mg/12h 5 mg/12h 20 mg/24h - Angioedema - Estenosis renal ilateral -HiperK, Insuf Renal Nitradisc, Diafusor, Minitran, Nitro-Dur Uniket 5, 10, 15 mg 20/40mg 50mg(retard) 1 parche/24h 1 cmp/8 h (1/24h si retard) - Hipotensin - Inhibidores de la FD-5 (Viagra, Cialis) Norvas/Astudal Artedil Manidon Masdil/Dinisor 5/10 mg 10/20 mg 80mg (Comp Retard: 120,180,240) 60 mg (Comp Retard: 0,120,180,240) 10 mg/24h 20mg/24h 480 mg/24h 480 mg/24h Verapamil y Diltizem: - Disfuncin VI - BAV - Bradicardia Lobivon Tenormin Coropres Emconcor 5 mg 50/100 mg 6,25/25mg 2,5/5/10 mg 10 mg/24h 100 mg/12h 25 mg/12h 10mg/12h - Asma bronquial - EPOC - BAV avanzado Clexane Arixtra 20, 40, 60, 80,100 mg 2,5 mg 1mg/Kg/12h 2,5 mg/24h Adiro Plavix/Iscover 100 mg 75 mg 100 mg/24h 75 mg/ 24h
54
!"#$%&'(
!"#$%"&'()&#*+(,$+($
BIBLIOGRAFA
1.Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj, A, Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598-660. 2.Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45 3.OConnor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C, Menon V, ONeil BJ, Travers AH, Yannopoulos D. Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S787-S817. 4.Libby P, Bonow RO, Zipes DP, Mann DL, Braunwald E. Tratado de Cardiologa. 7 Edicin
55