23.

Nutricin y anemia
M. PILAR VAQUERO RODRIGO, RUTH BLANCO ROJO, LAURA TOXQUI ABASCAL

Conceptos clave
 La anemia es un importante problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo. La ms frecuente es la anemia ferropnica, causada por deciencia de hierro. Segn datos de la OMS, aproximadamente 1.000 millones de personas en el  mundo padecen anemia ferropnica, siendo ms prevalente en mujeres en edad frtil, nios y embarazadas.  Las deciencias de cido flico y vitamina B12 pueden causar anemia megaloblstica.  La deciencia de folatos se produce especialmente en ciertas poblaciones de riesgo (embarazadas y personas de edad avanzada) y puede estar asociada a determinadas patologas (patologa intestinal, alcoholismo crnico o deciencia de vitamina B12).  La deciencia de vitamina B12 o cobalamina puede deberse a una ingesta insuciente (que es poco frecuente) o a malabsorcin de la vitamina (por aclorhidria o falta de factor intrnseco). La anemia ferropnica es multifactorial e intervienen en su desarrollo la alimenta cin, la situacin siolgica, patologas asociadas y la carga gentica del individuo.  El hierro de los alimentos se presenta en dos formas: hemo y no hemo. Este ltimo menos biodisponible, ya que interacciona con componentes de los alimentos que pueden limitar su absorcin.

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(1) World Health Organization. Assessing the iron status of populations. WHO. Geneva. 2007. http://www.who. int/nutrition/publications/ micronutrients/anaemia_iron_ deciency/9789241596107.pdf (2) Remacha Sevilla A. El dcit de hierro. En: Interrogantes y educacin sanitaria para la Ocina de Farmacia. Fundacin Toms Pascual y Pilar Gmez-Cutara, COFM y RANF (ed). IMC. 2011. (3) Varela G, Alonso E. Acido flico y vitamina B12. En: Tratado de Nutricin, Tomo I. Gil A (ed). Panamericana. Madrid. 2010.

 Los potenciadores de la absorcin de hierro no hemo ms destacados son el cido ascrbico (vitamina C) y los alimentos de origen animal. Respecto a los inhibidores, destacan los tatos presentes en la bra y algunos polifenoles.  Las RD para conseguir una elevada ingesta de hierro y que resulte biodisponible son: ingerir suciente cantidad de alimentos ricos en hierro y especialmente en hierro hemo; combinar en la misma comida alimentos ricos en hierro con estimulantes de su absorcin (por ejemplo, legumbres con carne y fruta ctrica de postre); y consumir el t y el caf separados de las comidas principales (al menos dos horas). Los alimentos funcionales enriquecidos en hierro pueden desempear un papel en  la prevencin de la anemia ferropnica cuando el aporte de hierro en la dieta sea insuciente en los grupos de riesgo.

1 Anemias por deciencias nutricionales

La anemia es la situacin en la que los glbulos rojos de la sangre no son capaces de transportar suciente oxgeno a las clulas. Entre las diferentes situaciones que pueden causar anemia, las ms importantes son las deciencias nutricionales, siendo la ms frecuente la deciencia de hierro que causa anemia ferropnica. Se estima que el 50% de todas las anemias diagnosticadas son causadas por la deciencia de este mineral. Otras deciencias nutricionales que pueden causar anemia son las de cido flico y vitamina B12, que causaran anemia megaloblstica(1). En la prctica clnica se establece un diagnstico de anemia en base a los niveles de Hb, aunque es necesaria la determinacin de otros marcadores para distinguir entre los diferentes tipos de anemia por deciencias nutricionales (Tabla 1)(2,3).

de ADN, de forma que la multiplicacin celular de los precursores eritroides es lenta, pero su crecimiento es normal, por lo que suelen ser clulas grandes. As, la anemia megaloblstica se caracteriza por Hb disminuida y VCM elevado.

2.1.  Anemia por deciencia de cido flico

La deciencia de folatos se produce especialmente en determinados grupos de riesgo y tambin puede estar asociada a determinadas situaciones y patologas:  Embarazo: la anemia por carencia de cido flico es muy frecuente en el tercer trimestre del embarazo, debido principalmente al incremento en los requerimientos nutricionales. Es frecuente tanto en pases en vas de desarrollo como en los ms industrializados.  Edad avanzada: en la mayor parte de los casos es consecuencia de un aporte inadecuado a travs de la dieta.  Prematuros y recin nacidos: se produce cuando los recin nacidos no han podido acumular sucientes reservas de folatos durante la vida intrauterina, cuando son alimentados con leche pobre en cido flico o

2 Anemia megaloblstica
La deciencia de cido flico, de vitamina B12 o de ambos provoca una disminucin de la sntesis

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Tabla 1. Diagnstico diferencial de las anemias ferropnica y megaloblstica. Adaptado de(2,3)

Anemia ferropnica Hb Eritrocitos VCM Transferrina Ferritina Vitamina B12 plasmtica cido flico srico Disminuida Disminuidos Disminuido Aumentada Disminuida N N

Anemia megaloblstica Por deciencia de vitamina B12 Disminuida Disminuidos Aumentado N N Disminuida N Por deciencia de cido flico Disminuida Disminuidos Aumentado N N N Disminuido

(4) De Benoist B. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deciencies. Food Nutr Bull 2008;29(2 Suppl):S238-S244. (5) Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L y col. Tablas de composicin de alimentos, 15. ed. revisada y ampliada. Pirmide. Madrid. 2011. (6) Cuervo M, Corbaln M, Baladia E y col. Comparison of dietary reference intakes (DRI) between different countries of the European Union, The United States and the WHO. Nutr Hosp 2009;24(4):384-414. http:// scielo.isciii.es/pdf/nh/v24n4/ documento_especial2.pdf

Hb: hemoglobina; N: normal; VCM: volumen corpuscular medio.

cuando la madre lactante es deficiente en cido flico.  P atologa intestinal: ciertas patologas como la enfermedad de Crohn, la celaca, la colitis ulcerosa y la reseccin intestinal pueden conducir a deciencia en folatos debido a una alteracin en su absorcin intestinal.  Alcoholismo crnico: la deciencia de flico se produce como consecuencia de una menor ingesta, menor absorcin y por alteracin del metabolismo de la vitamina por efecto del alcohol, que secuestra los folatos a nivel heptico.  Deciencia de vitamina B12: el metabolismo de estos dos nutrientes est relacionado, y la carencia de vitamina B12 causa deciencia de cido flico. Segn la OMS(4), el punto de corte para detectar deciencia de folato es de < 10 nmol/l (4 ng/ml) para niveles sricos. La deficiencia de folato durante el embarazo est asociada con un alto riesgo de defectos de cierre del tubo neural y defectos en la formacin de rganos del feto, especialmente en los primeros meses de la gestacin.

La ingesta diettica recomendada para adultos en Espaa es de 400 g/da. Se recomiendan cantidades ms elevadas en el tercer trimestre del embarazo (600 g/da) y en la lactancia (500 g/da). En mujeres en etapa preconcepcional y en la primera etapa del embarazo se recomienda un suplemento de 400 g/da adicionales, con el n de prevenir los DTN(5,6). El folato est presente en alimentos de origen vegetal, como legumbres, vegetales de hoja verde, en algunas frutas y en alimentos enriquecidos. Sin embargo, la mayor parte se pierde en el proceso de cocinado (coccin, fritura, horneado, molienda), por lo que para llegar a la IR de esta vitamina en grupos de riesgo especcos se suelen utilizar suplementos.

2.2.  Anemia por deciencia de vitamina B12

La deficiencia de vitamina B 12 o cobalamina puede deberse a una ingesta insuciente o a malabsorcin de la vitamina:

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(1) World Health Organization. Assessing the iron status of populations. WHO. Geneva. 2007. http://www.who. int/nutrition/publications/ micronutrients/anaemia_iron_ deciency/9789241596107.pdf

(4) De Benoist B. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deciencies. Food Nutr Bull 2008;29(2 Suppl):S238-S244.

(8) Toxqui L, De Piero A, Courtois V y col. Iron deciency and overload. Implications in oxidative stress and cardiovascular health. Nutr Hosp 2010;25(3):350-365. http://scielo.isciii.es/pdf/nh/ v25n3/revision3.pdf

 Deciencia nutricional: es poco frecuente pero puede darse en vegetarianos estrictos o personas que evitan el consumo de carnes y lcteos. La vitamina B12 se encuentra en alimentos de origen animal.  Malabsorcin: es la causa ms frecuente. Puede darse en las siguientes situaciones:  Aclorhidria o uso abusivo de anticidos: la disminucin de cido y pepsina en el estmago puede limitar la liberacin de la vitamina B12 de los alimentos. Esto es especialmente frecuente en las personas de edad avanzada ya que aproximadamente un 30% sufre gastritis atrca.  Anemia perniciosa: la anemia perniciosa es un desorden autoinmune que se maniesta como resultado de la secrecin deciente de factor intrnseco, protena necesaria para el transporte de la vitamina B12 a la parte terminal del leon, donde se absorbe. Segn la OMS, el punto de corte para detectar deficiencia de vitamina B 12 es de < 150 pmol/l (203 pg/ml) para niveles plasmticos(4). La deciencia de vitamina B12 puede producir demencia, neuropata y, en el feto y recin nacido, puede causar degeneracin del tubo neural. En nuestra poblacin el consumo de alimentos de origen animal es bastante alto, por lo que frecuentemente la deciencia de B12 y anemia megaloblstica se producen por malabsorcin de la vitamina, en cuyo caso se recurre a la suplementacin farmacolgica.

para la vida como el transporte de oxgeno a las clulas, ya que forma parte del grupo hemo de la Hb; la fosforilacin oxidativa y la sntesis de ADN y ARN; participa adems como coenzima en numerosos procesos metablicos. Cuando el aporte de hierro es insuciente para cubrir los requerimientos se produce una deciencia de este nutriente, la cual ocurre en etapas de progresiva intensidad (Tabla 2). Primero se agotan los depsitos de hierro, situacin que se caracteriza por una disminucin de la concentracin de ferritina srica (< 10 g/l en nios menores de cinco aos y < 15 g/l en edades posteriores)(1). En esta etapa, los tejidos que necesitan hierro son an capaces de mantener las funciones siolgicas normales. Si el aporte insuciente contina, se compromete el aporte de hierro tisular, dando lugar a una situacin de deciencia de hierro caracterizada por un aumento de los niveles de transferrina y una disminucin de su saturacin, as como un aumento del receptor de transferrina. Si persiste el balance negativo, se llega a la situacin ms grave, la anemia ferropnica, caracterizada por una disminucin de la concentracin de Hb por debajo de los niveles normales, as como menor nmero de eritrocitos que son de menor tamao. Este tipo de anemia afecta al crecimiento tisular y reduce el rendimiento en el trabajo y la capacidad de concentracin, adems de producir fatiga, malestar general y un aumento en el riesgo de padecer infecciones, por lo que afecta a la calidad de vida y a la capacidad laboral de las personas que lo padecen. Si se produce durante algunas situaciones siolgicas determinadas, puede dar lugar a dicultades durante el embarazo o retraso en el crecimiento de nios y adolescentes(8). Las principales consecuencias de la anemia ferropnica son:

3 Anemia ferropnica
El hierro es un elemento traza esencial para el ser humano. A pesar de encontrarse en cantidades muy pequeas en el organismo, participa en numerosos procesos biolgicos indispensables

23. NUTRICIN Y ANEMIA MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

Tabla 2. Etapas de la deciencia de hierro(7)

Almacenes de hierro Almacenes Almacenes Almacenes de de hierro de hierro hierro Transporte de hierro Transporte Transporte Transporte de de hierro de hierro hierro Eritrocitos Eritrocitos Eritrocitos Eritrocitos

(7) Olivares M, Arredondo M, Pizarro F. Hierro. En: Tratado de Nutricin, Tomo I. Gil A (ed.). Panamericana. Madrid. 2010.

Normal Normal Normal Normal

Depsitos frricos Deficiencia Deficiencia Anemia Depsitos Depsitos frricos frricos Deficiencia Deficiencia Depsitos frricos Anemia ferropnica Anemia Anemia ferropnica ferropnica ferropnica disminuidos de hierro disminuidos disminuidos de de hierro hierro disminuidos de hierro Depstios

Normal Hb VCM Hematocrito Transferrina Saturacin de transferrina Receptor de transferrina Ferritina N N N N N N N

frricos disminuidos N N N N N N

Deciencia de hierro N N N

Anemia ferropnica

(9) De Benoist B, McLean E, Egli I y col. (eds.). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia. World Health Organization. Geneva. 2008. http://whqlibdoc. who.int/ publications/2008/ 9789241596657_eng.pdf publications/2008/ 9789241596657_eng.pdf

(10) Blanco-Rojo R, Baeza-Richer C, Lpez-Parra AM y col. Four variants in transferrin and HFE genes as potential markers of iron deciency anaemia risk: an association study in menstruating women. Nutr Metab 2011;8:69.

VCM: volumen corpuscular medio. N: normal; : aumentado; : disminuido.

 Retraso en el crecimiento, lo que tiene repercusiones importantes en el caso del desarrollo intrauterino y nios de etapa preescolar.  Aumento del riesgo de complicaciones durante el embarazo y el parto.  Disminucin del desarrollo psicomotor y funcin cognitiva.  Disminucin del rendimiento fsico, ya que un 15-20% de reduccin en el volumen de oxgeno supone hasta un 10% de reduccin en el rendimiento.  Alteraciones del sistema inmunitario.  Disminucin del rendimiento intelectual. Estas consecuencias pueden llegar a afectar el rendimiento de escolares, trabajadores, deportistas, etc., afectando su calidad de vida. Adems, la anemia ferropnica puede constituir un

factor negativo en el desarrollo socioeconmico de la poblacin.

3.1. Prevalencia
La deciencia de hierro es la carencia nutricional ms prevalente a nivel mundial, tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo y es la principal causa de anemia. Segn datos de la OMS, se estima que cerca de 1.000 millones de personas alrededor del mundo padecen anemia por deciencia de este mineral(9). La anemia ferropnica es multifactorial e intervienen en su desarrollo la alimentacin, la situacin siolgica, patologas asociadas y la carga gentica del individuo(10). Es por ello que

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(9) De Benoist B, McLean E, Egli I y col. (eds.). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia. World Health Organization. Geneva. 2008. http://whqlibdoc. who.int/publications/2008/ 9789241596657_eng.pdf publications/2008/ 9789241596657_eng.pdf

determinados grupos de poblacin tienen un mayor riesgo de desarrollar deciencia de hierro o, en los casos ms graves, anemia ferropnica, bien por incremento de las necesidades o por aumento de las prdidas, que no van acompaadas de ingesta suficiente de hierro o cuya absorcin es escasa. Los grupos de riesgo de padecer anemia ferropnica incluyen(9):  Mujeres en edad frtil, debido a las prdidas menstruales. La OMS estima que el 28% de las mujeres en edad frtil de Europa tienen anemia ferropnica.  Embarazadas, por un aumento de las necesidades. Se estima que la prevalencia de anemia es del 18 y el 56%, en las gestantes que viven en pases industrializados y en vas de desarrollo, respectivamente.  Nios y adolescentes; tambin por un aumento de las necesidades. En los nios en etapa preescolar se han descrito prevalencias en torno al 26% en Europa. Cabra mencionar como grupo de riesgo en nuestro mbito geogrfico tambin a los siguientes grupos:  Vegetarianos, dado que la restriccin de alimentos de origen animal en su dieta puede ser un factor de riesgo de padecer anemia.  Deportistas con una AF muy elevada, cuyos requerimientos son superiores a los de un adulto con AF moderada. Adems, se ha descrito un alto riesgo de anemia ferropnica en determinadas situaciones patolgicas:  Trastornos GI: infeccin por Helicobacter pylori, celiaqua, enfermedad de Crohn o

hemorragias digestivas (lceras sangrantes, hemorroides).  Hipermenorrea.  Neoplasias.

3.2.  Prevencin y tratamiento nutricional

La prevencin de la anemia ferropnica es desde hace ms de una dcada una prioridad de la OMS(11) y las estrategias nutricionales para su prevencin deben aplicarse a los grupos de riesgo. El papel de la alimentacin es fundamental en las primeras etapas (Tabla 2), ya que si se llega a la anemia ferropnica, la recuperacin slo puede realizarse a travs de la farmacologa. En primer lugar, la ingesta diettica de hierro debe ser la adecuada para mantener la homeostasis del micronutriente, teniendo en cuenta edad, situacin siolgica y gnero (Tabla 3). En segundo lugar, hay que tener en cuenta la biodisponibilidad del hierro, que va a depender de varios factores. Entre ellos, la dieta es uno de los factores ms importantes, ya que tanto el contenido de hierro en los alimentos como la naturaleza del mismo condicionarn su absorcin a nivel intestinal y, por consiguiente, su incorporacin al organismo. El hierro de los alimentos se presenta en dos formas: hemo y no hemo (inorgnico), siendo ms biodisponible la forma hemo. El hierro hemo se encuentra exclusivamente en alimentos de origen animal y, an en stos, su porcentaje no suele ser superior al 40% del hierro total, siendo el resto hierro no hemo. Este hierro hemo sigue una ruta de absorcin intestinal distinta a la del hierro no hemo, y se absorbe prcticamente

(11) World Health Organization. Iron deciency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva. 2001. http://www.who. int/nutrition/publications/en/ ida_assessment_prevention_ control.pdf

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Tabla 3. Ingesta diettica de referencia de hierro para la poblacin espaola(5)

Edad 0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos 4-5 aos 6-9 aos

Nios y nias (mg/da) 7 7 7 9 9 Hombres (mg/da) Mujeres (mg/da) 18 18 18 18 18 10 10 18 18 12 15 15 10 10 10 10

(5) Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L y col. Tablas de composicin de alimentos, 15. ed. revisada y ampliada. Pirmide. Madrid. 2011.

10-12 aos 13-15 aos 16-19 aos 20-39 aos 40-49 aos 50-59 aos 60 y ms Embarazo Lactancia

sin estar condicionado por la presencia de inhibidores o potenciadores de la absorcin. Por su parte, el hierro no hemo se encuentra en la dieta en un porcentaje mucho ms elevado, pero presenta una serie de interacciones con numerosos componentes de los alimentos que afectan su absorcin. Se estima que en las dietas habituales, que contienen aproximadamente un 10% de hierro hemo y un 90% de no hemo, la biodisponibilidad de hierro vara entre el 5 y el 15% segn el tipo de dieta (Tabla 4). Los alimentos con mayor aporte de hierro guran en la Tabla 5. Los factores dietticos ms importantes que aumentan o disminuyen la biodisponibilidad del hierro no hemo se muestran en la Tabla 6. Todos ellos actan durante la digestin, por tanto esti-

mulan o inhiben la absorcin del mineral si se consumen junto con alimentos ricos en hierro. Los potenciadores de la absorcin de hierro ms conocidos y potentes son el cido ascrbico y los alimentos de origen animal. Por lo que respecta a los inhibidores, abundan en los alimentos de origen vegetal, destacando entre ellos los tatos, que se presentan asociados a la bra, y algunos polifenoles. Por lo tanto, mediante estrategias dietticas se pueden combinar adecuadamente los alimentos ricos en hierro con los potenciadores de su absorcin y limitar la presencia de inhibidores para conseguir una mejor biodisponibilidad del mineral (Tabla 7). As, por ejemplo, para prevenir la anemia sera til consumir en el desayuno un zumo de naranja, rico en cido ascrbico, acompaado de un alimento que aporte hierro como un ambre o cereales. Por otro lado, si el t se

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(13) Navas-Carretero S, PrezGranados AM, Schoppen S y col. Iron status biomarkers in iron decient women consuming oily sh versus red meat diet. J Physiol Biochem 2009;65(2):165174. (14) Navas-Carretero S, PrezGranados AM, Sarria B y col. Iron absorption from meat pate fortied with ferric pyrophosphate in iron-decient women. Nutrition 2009;25(1):20-24. (15) Blanco-Rojo R, Prez-Granados AM, Toxqui L y col. Efcacy of a microencapsulated iron pyrophosphate-fortied fruit juice: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in Spanish iron-decient women. Br J Nutr. 2011;105(11):1652-1659.

Tabla 4. Aporte de hierro hemo y no hemo en la dieta occidental habitual

Hierro (dietas mixtas: 10% hemo y 90% no hemo) Origen vegetal 100% no hemo, baja biodisponibilidad Origen animal 60% no hemo, baja biodisponibilidad 40% hemo, alta biodisponibilidad Absorcin media del hierro Hierro hemo: 20-25% Hierro no hemo: 2-20% Media dieta mixta: 5-15%

consume entre horas no tendr ningn efecto negativo sobre el hierro, ya que no interaccionar con el hierro de ningn alimento. A pesar de todo lo indicado anteriormente, en ocasiones es difcil conseguir a partir de la dieta un aporte de hierro suciente(13). En esos casos, los alimentos funcionales enriquecidos en hierro pueden desempear un papel en la prevencin de la anemia ferropnica. Debe tenerse en cuenta el aporte de hierro por racin de alimento forticado a consumir y que dicha racin sea compatible con la dieta habitual(14,15).

Recomendaciones nutricionales y de estilo de vida para prevencin de anemia ferropnica en grupos de riesgo  Ingerir cantidad suciente de hierro, teniendo en cuenta las recomendaciones para cada grupo de sexo y edad.  Evitar dietas hipocalricas si no se tiene ni obesidad ni sobrepeso y nunca seguir dietas sin el adecuado control mdico.  No restringir el consumo de alimentos que contengan hierro hemo, de alta biodisponibilidad.

Tabla 5. Alimentos ricos en hierro

Alimentos ricos en hierro hemo

Carnes rojas. Morcilla. Hgado. Cordero.  Productos crnicos y embutidos: pat, chorizo, jamn cocido, jamn serrano. Moluscos en conserva: berberechos, mejillones. Legumbres. Determinadas verduras: espinacas, acelgas, col, berros. Frutos secos: pistachos, almendras. Cereales de desayuno enriquecidos.

Alimentos ricos en hierro no hemo

23. NUTRICIN Y ANEMIA MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

Tabla 6. Factores dietticos que condicionan la biodisponibilidad del hierro no hemo(12)

Componente Potenciadores cido ascrbico

Alimento Ctricos Verduras

Mecanismo Disminucin del pH intestinal Formacin de un complejo soluble con el hierro Reduccin del hierro Fe3+ a Fe2+ Productos de la digestin se unen al hierro y favorecen su absorcin Favorecen la solubilidad del hierro Forman complejos insolubles con el hierro Forman complejos con el hierro que reducen su biodisponibilidad Productos de la digestin se unen al hierro y reducen su absorcin

(12) Vaquero MP. La nutricin en la prevencin de la deciencia de hierro. En: Interrogantes y educacin sanitaria para la Ocina de Farmacia. Fundacin Toms Pascual y Pilar Gmez-Cutara, COFM y RANF (eds.). IMC. 2011: 139-146.

Alimentos de origen animal Acidez Inhibidores Fitatos Polifenoles Protenas de origen vegetal
Fe2+: iones ferrosos; Fe3+: iones frricos.

Carnes Aves Pescados Ciertas frutas y bebidas Cereales integrales Legumbres T, caf, vino Algunas frutas Soja

Tabla 7. Posibles combinaciones de alimentos para favorecer la absorcin de hierro no hemo

Alimentos ricos en hierro no hemo Legumbres: Lentejas Garbanzos Judas Verduras: Acelgas Espinacas

Combinar/cocinar con Cocinar con morcilla, chorizo Fruta rica en vitamina C: naranja, mandarina, kiwi, fresas

Evitar consumir a la vez T Caf Vino tinto

Cocinar con patatas, aceite de oliva, jamn serrano Fruta ctrica

T Caf Vino tinto

Cereales de desayuno (sin fibra)

Consumir con leche entera o semidesnatada Zumo ctrico: naranja, pomelo

T Caf

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 Combinar en la misma comida alimentos ricos en hierro no hemo con estimulantes de su absorcin (por ejemplo, legumbres con carne y fruta ctrica).  Separar el consumo de alimentos que contienen inhibidores de la absorcin de hierro de las comidas principales, al menos dos horas (por ejemplo, el consumo de t y caf debe hacerse entre horas).  En el caso de haber sufrido previamente deciencia de hierro o saber que se tiene predis-

posicin a anemia ferropnica, incluir en la dieta alimentos enriquecidos en hierro.  Evitar donar sangre si se tiene riesgo de ferropenia.  No consumir ningn tipo de suplemento de hierro sin prescripcin mdica, ya que podra producirse exceso de hierro.  Acudir al especialista en caso de hipermenorrea y otras hemorragias, alteraciones digestivas, alteraciones hormonales, etc., que podran contribuir a la anemia ferropnica.

Siglas utilizadas en este captulo

AF: actividad fsica; DTN: defectos del tubo neural; GI: gastrointestinal; Hb: hemoglobina; IR: ingestas recomendadas; N: normal; OMS: Organizacin Mundial de la Salud; RD: recomendaciones dietticas; VCM: volumen corpuscular medio.