CASOS CLINICOS DE INMUNOLOGIA UNSAAC- 2013 Dr .

DANILO VILLAVICENCIO MUOZ

1. Mnica L., al encender una hornalla de su cocina, accidentalmente prende fuego a su bata, producindose una quemadura importante y sufriendo severas infecciones por grmenes que comnmente no las causaran. A qu se debe esta aumentada susceptibilidad a infectarse? 2. Juan, enfermero de un hospital, entra por primera vez en contacto con aerosoles provenientes de pacientes con neumona de etiologa bacteriana. a- Cules son los primeros mecanismos de defensa que podran impedir el ingreso de los patgenos al organismo? b- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patgenos al intersticio pulmonar. Qu otros mecanismos tempranos de defensa podran controlar la propagacin de la infeccin? c- Con respecto a los antgenos en el intersticio pulmonar. En qu forma se los puede encontrar, qu camino siguen y cmo son presentados para generar una respuesta inmune especfica? d- Considerando que se trata de una bacteria de replicacin extracelular. Qu tipo de respuesta T (Th1, Th2 o TH17) sera beneficiosa a fin de erradicar la infeccin? Justifique. e- Debido a que Juan no responda satisfactoriamente al tratamiento a que fue sometido, se decidi estudiarle algunos parmetros inmunolgicos. Cmo hara para cuantificar neutrfilos de sangre perifrica? Cmo evaluara su funcionalidad in vitro? fContestar las preguntas a y b en caso que la infeccin fuese de naturaleza viral.

3. X es una bacteria de vida intracelular. a- En qu compartimentos de la clula husped podra albergarse? b- Qu mecanismos inmunolgicos seran los responsables de controlar la infeccin en cada uno de los casos planteados en (a)? c- Si se tratase de una bacteria que se alojara en el sistema vesicular, De qu manera podra evadir al sistema inmune, evitando as su destruccin? d- Si infectara a un individuo deficiente en la expresin de molculas de clase II, cree usted que este individuo tendra dificultades para montar una respuesta inmune eficiente contra la misma? 4. El parsito helminto Brugia malayi causa filariasis en humanos. Uno de los mecanismos de virulencia de ste parsito consiste en la secrecin de protenas homlogas a las cistatinas de los mamferos. Las cistatinas son protenas inhibidoras de la accin de diversas proteasas, entre las cuales se 1

encuentran las proteasas endosomales. Una vez secretadas, estas protenas parasitarias son endocitadas por las clulas del hospedador cercanas al parsito: a- Qu consecuencias imagina que tendr este fenmeno en el desarrollo de la respuesta inmune innata contra bacterias extracelulares y contra el parsito? b- Si las protenas parasitarias fuesen endocitadas por clulas dendrticas, qu va de procesamiento antignico se vera afectada por las protenas secretadas por el parsito? Describa brevemente esta va de procesamiento antignico c- Cual ser la consecuencia de la inhibicin del procesamiento antignico en el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa contra el parsito? 5. El virus del herpes simple es un microorganismo que infecta la piel y mucosas produciendo lesiones localizadas eritematosas (rojas) y vesiculosas, muy dolorosas. El contagio se produce mediante el contacto con lesiones de un paciente infectado y causa habitualmente un cuadro agudo y autolimitado denominado herpes labial o genital. Con menor frecuencia, principalmente en pacientes inmunosuprimidos, el herpes simple puede producir infecciones sistmicas de mayor gravedad y frecuentemente fatales tales como la meningoencefalitis herptica. El HSV es un virus cuyo genoma est compuesto por ADN de doble cadena, el cual se encuentra cubierto por una cpside proteica y una envoltura lipdica. En la envoltura se encuentran las glicoprotenas virales que permiten, mediante la interaccin con receptores celulares, la infeccin de clulas blanco. a- De acuerdo con la estructura de este virus, que RRP podran participar en el reconocimiento del HSV? Qu ocurre luego del reconocimiento del virus por cada uno de estos receptores? b- Cules son los mecanismos tempranos ms importantes para el control de esta infeccin? Qu clulas llevan adelante estos mecanismos? c- El HSV posee numerosos mecanismos para evadir la respuesta inmune montada por el interfern (IFN). Por ejemplo, en clulas infectadas el HSV expresa una protena viral capaz de contrarrestar la inhibicin de la sntesis proteica llevada adelante por la PKR, una protena inducida por el IFN. A su vez, el HSV tambin expresa protenas capaces de inhibir a la 25adenilato sintetasa y a la RNAsa L entre otros efectores del IFN. Sin embargo se ha observado que pacientes deficientes en la molcula STAT-1, una de la protenas involucradas en la transduccin de seales del receptor para los interferones (IFNAR), frecuentemente desarrollan infecciones fatales por el HSV. Teniendo en cuenta la gran cantidad de mecanismos que posee el HSV para evadir la respuesta mediada por el IFN, cree usted que esta citoquina es importante en la inmunidad contra HSV? Cmo podra explicar este fenmeno? d- Luego de la infeccin por HSV se generan una gran cantidad de linfocitos T CD8+ (LTCD8+) especficos los cuales son responsables de la eliminacin del virus en el epitelio y la resolucin de la infeccin. Cmo se produce la activacin de los LTCD8+? Cul es el rol de los LTCD4+? Cmo obtienen las clulas dendrticas pptidos virales para presentar en MHC durante las infecciones virales? 2

-e- El virus HSV inhibe el aumento de la expresin de CCR7 y molculas coestimulatorias en clulas dendrticas, qu consecuencias tiene este fenmeno? Cul cree usted que es la principal va de procesamiento de antgenos para la activacin de LTCD8 + durante la infeccin con HSV? Por qu? f- Describa los mecanismos mediante los cuales los LTCD8+ son capaces de hacer frente a la infeccin por HSV. gQu rol cumplen los anticuerpos en la proteccin frente a los virus?

h- En resumen, describa brevemente y en trminos generales cmo se genera la respuesta inmune frente a un virus y de qu forma el sistema inmune erradica la infeccin. 6. Concurre a la consulta un chico de 19 aos presentando un fornculo en el muslo izquierdo. Al examinarlo se evidencia boca en el centro del fornculo con drenaje de material purulento a la presin. Su sospecha es una infeccin por Staphylococcus aureus, bacteria extracelular que frecuentemente es causa de infecciones de piel.

a- Cmo reconoce el sistema inmune innato su presencia? Qu mecanismos de la inmunidad innata son importantes para el control de este tipo de infeccin? b- Qu tipo de respuesta adaptativa es la adecuada para la resolucin de esta infeccin? Cules son las principales clulas que logran erradicar a esta bacteria? Se trata exitosamente el cuadro con antibiticos y drenaje de material purulento. Concurre el mismo chico despus de dos meses de la primera consulta con un cuadro similar junto con su hermano menor con el mismo cuadro. c- Puede ser el mismo germen que caus el cuadro anterior? Es el mismo germen en ambos hermanos el causante del cuadro clnico? d- En qu enfermedades se vera afectada la respuesta contra este patgeno? 7. Plantee hipotticamente cmo seran los grficos de citometra de flujo (dot plot: CD4/CD8, CD3/CD4 y CD3/CD8) que Usted espera obtener en un individuo con SIDA (comparar con los grficos que uno debera obtener en un individuo sano). 3

8. Los estudios de laboratorio de un paciente que presenta fiebre y adenopatas revelan un porcentaje elevado de linfocitos en su frmula leucocitaria (80%). Se solicita un estudio de inmunomarcacin por

citometra de flujo, encontrndose los siguientes % de clulas dentro de la poblacin de clulas mononucleares: Clulas positivas para: Ig de superficie: 30% cadena kappa: 20% cadena lambda: 10% CD14 (monocitos): 10% CD3: 60% CD4: 40% CD8: 20% Sin esperar ms, el mdico decide someter al paciente a un tratamiento oncolgico. De acuerdo a los resultados expuestos: a- Fue correcta la decisin? Por qu? b- Plantee qu poda estar padeciendo el paciente. c- Explique por qu la suma total de estos marcadores excede el 100%.

9. Un nio de 18 meses llega a la guardia peditrica con fiebre, afectacin del estado general, rigidez de nuca y espinal, irritabilidad, vmitos y fotofobia. Se sospecha una meningitis y se ordena una puncin lumbar para el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR). Antes de tener el informe completo del laboratorio indicando el agente etiolgico preciso, los mdicos que cursaron Inmunologa en esta ctedra, pueden sospechar si el agente es viral o bacteriano (agentes etiolgicos ms comunes en nios inmunocompetentes) de acuerdo a las caractersticas de las poblaciones de clulas infiltrantes en el LCR que se muestran en la tabla. Protenas: clulas tipo mg/dl Glucosa: mg/dl Valores normales 0-5 MN 15-45 >60% glucemia Nio ingresado Ms de 10000 PMN (80%) >100 Baja o muy baja (<40) a. Se sospecha de una meningitis viral, a bacterias extracelulares o a bacterias intracelulares? Justifique teniendo en cuenta los valores del LCR. b. A qu se debe el aumento en el nmero de PMN en el LCR? Por qu es tan bajo el nmero de clulas en condiciones normales? c. Por qu baja la proporcin relativa de la glucosa en el LCR habiendo aumento de la concentracin de protenas totales? 10. Qu tcnicas utilizara a fin de: a- Cuantificar IL-2 en un sobrenadante de cultivo de linfocitos. b- Realizar una determinacin de grupo sanguneo y Factor Rh.
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c- Detectar anticuerpos depositados en la membrana basal del rin en una biopsia practicada a un paciente que se sospecha que padece un Sndrome de Goodpasture. d- Determinar los niveles de expresin de la molcula CD18 en los granulocitos de un nio que padece un cuadro compatible con una inmunodeficiencia LAD1 (infecciones recurrentes, neutrofilia muy marcada y ausencia de neutrfilos observables en lesiones de piel). EVASIN INMUNOLGICA. VACUNAS. 11. Ao 2018, comienzan casos de infecciones respiratorias por Mycobacterium tuberculosis, en todo el continente sudamericano, altamente virulenta y resistente a todos los antibiticos existentes. Es fundamental el desarrollo de una vacuna contra esta cepa. a- Por qu se necesitara una nueva vacuna si la mayora de la poblacin est vacunada con BCG? b- Qu tipo de respuesta inmune deseara evocar luego de la vacunacin? c- Qu componentes del patgeno elegira para desarrollar una vacuna a subunidad contra MTB? d- Qu va de inmunizacin considera usted que proveera mejor proteccin? 12. La rabia es una de las pocas enfermedades en que la inmunizacin activa se puede llevar a cabo una vez que el sujeto est infectado. Qu caracterstica especfica de la rabia hace que la inmunizacin activa despus de la infeccin sea un tratamiento razonable? 13. El siguiente grfico muestra los ttulos de los anticuerpos IgG, IgM e IgA especficos para el virus de la polio que se obtuvieron de dos individuos vacunados con diferentes modalidades de vacunacin anti-polio. Considerando que los resultados de uno de ellos se han graficado con la lnea punteada y los del otro con la lnea continua, Cul de ellos recibi la Salk y cul la Sabin?
Ttulo de anticuerpos anti polio IgG srica IgM srica

IgA nasal

IgA srica

IgA duodenal

IgA nasal y duodenal

14. Un jubilado fue vacunado contra la gripe en 1996, sin embargo se enferma de dicha patologa en 1998. Cules son las posibles causas, propias del husped y propias del virus, que podran explicar este fenmeno? 15. Un individuo se remite a un servicio de vacunacin para recibir una dosis de la vacuna anti-tetnica. Realizada la vacunacin, el tcnico le confiesa con estupor que por un error en los tubos de vacunas que tena sobre la mesada, no le puede asegurar que le hubiera inyectado la vacuna solicitada. Imagine un ensayo de laboratorio que le permita al paciente saber si ha recibido la vacuna anti-tetnica. Explique los fundamentos tericos. 16. La infeccin por Haemophilus influenzae b puede provocar meningitis en nios pequeos. La inmunidad protectiva contra esta bacteria est mediada por anticuerpos dirigidos contra sus polisacridos capsulares. a- Por qu cree Usted que la infeccin en los adultos no acarrea mayores consecuencias pero puede ser mortal en nios pequeos? Las vacunas ms exitosas para infantes constan de una molcula conjugada entre el polisacrido bacteriano y la protena del toxoide tetnico (esta protena forma parte de la vacuna triple y es capaz de inducir inmunidad protectiva contra el ttanos en bebs). b- Cmo explica Usted que la molcula conjugada sea ms eficiente que el polisacrido solo para inducir anticuerpos anti-Haemophilus influenzae b? c- Si el beb recibi anteriormente la vacuna triple. la respuesta humoral antiHaemophilus influenzae b tendr la misma cintica que si no hubiera recibido la triple? Los niveles de anticuerpos alcanzados sern equivalentes? 17. Se sospecha de una infeccin por Toxoplasma Gondii en una mujer embarazada: a- Qu examen realizara para confirmar el diagnstico presuntivo? b- Cmo diagnosticara una infeccin congnita por toxoplasma en un recin nacido? c- Qu otras pruebas diagnsticas se realizan a las embarazadas? Qu analiza en cada una de ellas? 18. Un animal de laboratorio es inmunizado con una protena que slo expresa reiteradamente el epitope A. a- La respuesta inmune obtenida ser de tipo monoclonal? Por qu? b- Qu diferencias espera observar entre la primera y la segunda inmunizacin?

19. Los antgenos proteicos I, II y III presentan la distribucin de epitopes sealada a continuacin: I a a a a a a c II b d a III a d d b b

a- Puede utilizar un anticuerpo monoclonal anti-a para realizar una inmunodifusin radial simple a fin de cuantificar al antgeno I? Y al antgeno II? b- Si usted enfrenta en un tubo de ensayo el anticuerpo anti-a con una mezcla equimolecular de los tres antgenos en solucin, qu composicin podra observarse para los diferentes complejos inmunes formados? c- Si usted dispone de un anticuerpo monoclonal anti-c, qu otro reactivo necesitara para poder desarrollar un RIA a fin de cuantificar el antgeno II? d- Si usted quiere determinar el peso molecular del antgeno III, qu tcnica empleara? Qu reactivos necesitara?

20.Roberto fue a un centro de hemoterapia para donar sangre. Las muestras obtenidas
fueron sometidas a diferentes estudios serolgicos, entre ellos se le realiz un ensayo de aglutinacin para la deteccin de anticuerpos especficos contra T. cruzi. En la siguiente placa de hemoaglutinacin indirecta se muestran diluciones seriadas de diferentes donantes de sangre (cada fila pertenece a un dador diferente) la tercer fila corresponde al suero de Roberto. Compare el ttulo de esta muestra con el resto de las tipificaciones realizadas ese da. Qu tienen en comn la tercera y la sptima fila?

Diluciones de los sueros

1 2 1 4 1 8 1 16 1 32 1 1 1 1 1

64 128 256 512 1024

pos neg

1 2 3 4 5 6 7 8

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 21. CASO CLINICO N1:

Federico fue un bebe sano durante sus primeros 10 meses de vida. Al ao siguiente tuvo una vez neumona, varios episodios de otitis media y ocasionales infecciones estreptococcicas en la piel, las cuales fueron tratadas exitosamente con antibiticos. Federico fue creciendo y desarrollndose normalmente pero continu padeciendo repetidamente otitis, sinusitis y neumona. El paciente se encuentra en buen estado nutricional, con el calendario de vacunacin al da, no ha recibido tratamiento quimioterpico y se descarta infeccin por VIH. A los 2 aos su pediatra solicit el dosaje de las inmunoglobulinas sricas del nio: IgG: 80 mg dl-1 (normal 6001500 mg dl-1), IgA: no se detect (normal 50125 mg dl-1), IgM 10 mg dl-1 (normal 75150 mg dl-1). Al observar estos resultados el pediatra indic un tratamiento con gamma globulinas a fin de mantener las IgG sricas en 600 mg dl-1. Federico continu creciendo y desarrollndose normalmente pero las neumonas recurrentes persistieron. A los 9 aos de edad debi ser derivado a un hospital a causa de una tos crnica. Los estudios de laboratorio que le realizaron mostraron: Recuento y formula leucocitaria normal, Evaluacin por citometra de flujo de la proporcin de linfocitos positivos para CD3, CD4, CD8 y CD19: valores normales para la poblacin T, no se detectaron clulas positivas para CD19. Inmunoglobulinas sricas: IgG baja, IgA e IgM no detectables.

Historia familiar del paciente: La madre del paciente tena 2 hermanos que murieron 30 aos antes del nacimiento de Federico por neumona (cuando los antibiticos no estaban todava disponibles). La madre tiene 2 hermanas sanas, una de ellas tiene una hija y un hijo sano y la otra una hija sana. Federico tiene un hermano menor que ya contrajo neumona en tres ocasiones. Los mdicos diagnosticaron agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. El paciente comenz un tratamiento con IgG iv a fin de mantener los niveles de IgG srica en 600 mg dl-1. La mejora del nio fue notable y continu creciendo y desarrollndose normalmente. Excepcionalmente sufri conjuntivitis o sinusitis las cuales fueron eficazmente controladas con antibiticos. a- Por qu razn los pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (enfermedad de Bruton) no poseen linfocitos B maduros? b- Cmo explica que Federico no presentara ninguna complicacin durante sus primeros meses de vida? c- La vacunacin con polio oral (Sabin) de nios que padecen la enfermedad de Bruton puede desarrollar poliomelitis. Explique. d- Federico tiene un recuento y frmula normal de leucocitos. Slo gracias a los estudios de citometra de flujo se hizo evidente la ausencia de clulas B. Como seran los grficos de dot plot CD3-CD4, CD3-CD8 y CD3-CD19 del paciente en comparacin a un individuo sano? Qu tcnica utilizara a fin de evaluar la funcionalidad de las clulas T del paciente?