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Sade no Brasil 3 Sucessos e fracassos no controle de doenas infecciosas no Brasil: o contexto social e ambiental, polticas, intervenes e necessidades de pesquisa
Mauricio L Barreto, M Gloria Teixeira, Francisco I Bastos, Ricardo A A Ximenes, Rita B Barata, Laura C Rodrigues

Apesar da reduo considervel no nmero de mortes causadas por doenas infecciosas nas ltimas seis dcadas, elas continuam sendo um problema de sade pblica no Brasil. Neste artigo, sero discutidos os principais sucessos e insucessos no controle das doenas infecciosas no Brasil e identicados os campos abertos para pesquisas, bem como as polticas, com o intuito de aprimorar o controle e interromper a transmisso dessas doenas. O controle de doenas como a clera, doena de Chagas e aquelas que podem ser prevenidas pela vacinao tem obtido xito por meio de polticas pblicas ecientes e de esforos concertados dos diferentes nveis de governo e da sociedade civil. No caso dessas doenas, as polticas trataram dos determinantes crticos (ex., qualidade da gua, saneamento bsico e controle do vetor), proporcionaram acesso aos recursos de preveno (como vacinas) e obtiveram xito na integrao das polticas de sade com as polticas sociais mais amplas. As doenas que tiveram insucesso no controle (tal como a dengue e a leishmaniose visceral) so transmitidas por vetores com pers epidemiolgicos variados e que encontram grandes diculdades de tratamento (no caso da dengue, no h tratamento disponvel). As doenas que tiveram xito parcial tm padres de transmisso complexos relacionados a determinantes ambientais, sociais, econmicos ou a fatores desconhecidos; so, s vezes, transmitidas por insetos vetores de difcil controle; e, em sua maioria, so doenas crnicas com longos perodos de infeco e que requerem tratamentos prolongados.

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X Veja Online/Comentrio DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este o terceiro da Sries de seis fascculos em Sade no Brasil Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador Brasil (ML Barreto, MG Teixeira), Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil, e Brown University, Providence, RI, EUA (FI Bastos), Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil (RAA Ximenes), Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de So Paulo, So Paulo, Brasil (RB Barata) e London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido (L C Rodrigues) Corespondncia para: Prof Mauricio L Barreto, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Rua Basilio da Gama s/n, Canela, 40110-040 Salvador-Bahia, Brasil mauricio@ufba.br

Introduo
As doenas infecciosas ainda so um problema de sade pblica no Brasil, muito embora a proporo do total de mortes causadas por elas tenha cado de 50% para 5% ao longo dos ltimos oitenta anos.1 Essa reduo tem sido mais pronunciada em algumas doenas infecciosas do que em outras. A Figura 1 (A e B) mostra a proporo de mortes por todas as causas entre 1930 e 2007 e a proporo de mortes atribudas a uma variedade de doenas infecciosas entre 1980 e 2008, quando j h dados disponveis.4 Grande parcela das mortes por doenas infecciosas no Brasil causada por infeces respiratrias, e as mortes por tais infeces se tornaram mais comuns em adultos que em crianas (Figura 1B). Houve algumas redues pronunciadas na mortalidade proporcional por doenas especcas ex., diarreias, doenas prevenveis por vacina e pneumonia em crianas. As mortes por HIV/AIDS cresceram a partir de meados da dcada de 1980, a dengue apareceu como uma causa importante de morte, o nmero de mortes por tuberculose e doena de Chagas permaneceu estvel e a proporo de mortes de adultos devido a infeces respiratrias est crescendo (Figura 1B). A distribuio das causas de morte por doenas infecciosas mudou na direo de um padro mais prximo do observado em pases desenvolvidos, especialmente no que se refere predominncia de pneumonia em populaes adultas e idosas.4 Neste artigo, no feita uma reviso abrangente das tendncias para todas as doenas infecciosas no Brasil, mas so avaliados os xitos relativos das polticas e intervenes para doenas selecionadas.
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A contribuio relativa das diferentes doenas para a mortalidade total em um pas est associada ao seu produto interno bruto (Tabela 1). Os ltimos sessenta anos foram de muitas mudanas no Brasil. Na dcada de
Mensagens principais O Brasil est passando por um rpido e, por vezes, desorganizado processo de urbanizao. Nesse contexto, programas de transferncia de renda para as populaes mais pobres, o Sistema nico de Sade (SUS) e outras melhorias sociais e ambientais (como saneamento e educao) so e continuaro a ser cruciais para os esforos de controle de doenas infecciosas. Iniciativas de sade pblica, que incluem acesso universal e gratuito vacinao, acesso ao tratamento e cuidados primrios de sade, que tiveram sucesso total ou parcial no controle das doenas prevenveis por vacinao, na diarreia, nas infeces respiratrias, no HIV/AIDS e na tuberculose polticas equitativas , devem ser apoiadas e reforadas em face de desaos existentes e renovados, tais como a menor do que ideal adeso aos tratamentos e a emergncia e a transmisso de patgenos resistentes aos medicamentos. O controle de vetores de doenas em reas de rpida urbanizao e de habitaes de baixa qualidade no pode ser alcanado somente com aes de sade. Esses esforos devem ser plenamente integrados a polticas amplas que incorporem a mobilizao da sociedade, educao ambiental e da sade, melhorias em habitao e saneamento e esforos para evitar mais desmatamento. (Continua na prxima pgina)

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(Continuao da pgina anterior) A pesquisa cientfica no Brasil tem crescido intensamente nos ltimos dez anos, com um avano clere e sustentado da investigao biomdica, clnica e epidemiolgica, em questes que envolvem preveno e tratamento de doenas infecciosas. Tais realizaes acadmicas devem ser traduzidas em produtos e polticas de modo que possam traduzir-se em benefcios para toda a populao brasileira. A
100% 90% Porcentag em por todas as mortes 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2007 Todas as mortes entre 19302007 Doenas infecciosas Cncer Doena cardiovascular Violncia Outras

Mortalidade por doenas infecciosas, 1980-2008 Dengue HIV/AIDS Doena de Chagas Tuberculose Infeces respiratrias (crianas) Coqueluche Infeces respiratrias (adultos) Hepatite viral Leishmaniose Malria Sarampo Difteria Inuenza Esquistossomo Lepra Diarreia Ttano Poliomielite

100% 90% Percentual de mortes por doenas infecciosas 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Anos

Figura 1: Tendncias das causas de morte no Brasil (A) Todas as mortes entre 19302007 (B) Mortalidade por doenas infecciosas, 198020082,3

1950, 64% da populao brasileira morava em reas rurais. As doenas transmitidas por vetores e as doenas parasitrias intestinais com ciclos de transmisso que requerem um nvel de desenvolvimento no solo ou na
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gua eram comuns, e a diarreia, as infeces respiratrias e o sarampo causaram a maioria das mortes em crianas com menos de 5 anos. As condies de vida tanto em reas urbanas quanto no campo eram pobres, com acesso restrito aos servios de sade (inclusive vacinas), moradias, gua e saneamento inadequados, favorecendo a transmisso de tuberculose, poliomielite, sarampo, caxumba, difteria, febre tifoide e leptospirose.1,69 Em 1953, com a criao do Ministrio da Sade, foi estabelecido um programa para doenas rurais, que levou implementao sistemtica de medidas de controle de vetores.10 Nas dcadas seguintes industrializao, que teve incio no nal dos anos 1950, muitas pessoas migraram das reas rurais para reas urbanas, no meio de um forte processo de urbanizao, melhorias na infraestrutura do pas (ex., portos, gerao de energia, redes rodovirias), ampliao do acesso sade e modernizao do Estado, que aumentou sua presena em diferentes aspectos das esferas econmicas e sociais (ex., desenvolvimento industrial, rodovias e comunicaes, habitao, gua e saneamento, sade, cincia e tecnologia). No ano 2000, apenas 19% da populao morava em reas rurais com a maior parte da carga das doenas infecciosas observada entre os residentes de reas urbanas. Entre 1980 e 2007, a proporo de residncias com acesso gua encanada aumentou de 52% a 84% (93% em reas urbanas) e a proporo com acesso a saneamento ou a uma fossa sptica cresceu de 25% para 74%.11 Essas mudanas aconteceram em um perodo de muita desigualdade social uma situao comum ao longo da maior parte da histria do Brasil , com um coeciente de Gini em torno de 0,6, que, apenas a partir de 2001, comeou a diminuir lentamente, tendo chegado a 0,56.12 Tal nvel de progresso teve algumas consequncias negativas, como o volume de desmatamento para possibilitar atividades agroindustriais ou a extrao de produtos bsicos e commodities. Alm disso, o aumento na mobilidade da populao expandiu as reas de transmisso de algumas doenas endmicas (ex., febre amarela) e fez doenas anteriormente restritas s reas rurais aparecerem em reas urbanas (ex., leishmaniose visceral e hansenase).1316 A reintroduo do Aedes aegypti, em 1976, resultou em epidemias sucessivas de dengue desde 1986.1719 A pandemia de clera dos anos 1990 e a rpida difuso do vrus H1N1 (da gripe), em 2009, so exemplos de infeces que ganharam dimenso internacional e que afetaram o Brasil. Finalmente, as mudanas nos ambientes urbanos e rurais favoreceram o surgimento de novas doenas infecciosas (ex., febre hemorrgica brasileira, hantavirose).2022 Doenas que haviam sido anteriormente bem controladas foram reintroduzidas no Brasil (dengue)17 ou passaram por mudanas epidemiolgicas que reduziram a efetividade das aes de controle (ex. leishmaniose visceral e cutnea,13 hepatite C23).24 As redues na mortalidade de algumas doenas nem sempre foram acompanhadas por
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19 8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 84 19 8 19 5 86 19 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 9 19 4 9 19 5 96 19 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 02 20 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 08

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uma reduo similar na incidncia; tuberculose e HIV/ AIDS ainda so um problema de sade pblica em muitas regies do pas, apesar das substanciais quedas nas taxas de mortalidade desde meados dos anos 1990.2527 Uma proporo considervel (13%) dos recursos alocados para sade continua sendo gasta com doenas infecciosas.28

Produto Interno Doenas Infecciosas Bruto per capita* (mortalidade anual por 100.000 (US$) habitantes) Brasil Rssia ndia China Argentina Chile Mxico Canad EUA Reino Unido Japan frica do Sul Moambique 10.070 15.630 2960 6020 14.020 13.270 14.271 36.220 46.970 36.130 35.010 9.780 770 139 71 377 86 88 46 73 22 36 37 39 965 954

HIV/AIDS (mortalidade anual por 100.000 habitantes) 8 28 3 18 7 10 <10 7 <10 <10 721 379

Tuberculose (mortalidade anual por 100.000 habitantes) 3,8 15 23 12 3,1 0,8 1,4 0,3 0,3 0,7 1,4 39 36

O sistema de sade: vigilncia, preveno e cuidado

O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) constitudo por uma rede descentralizada, hierarquizada e integrada, que funciona de forma horizontal e universal, sendo parte do sistema nacional de sade (Sistema nico de SadeSUS).29 Todos os 27 estados do Brasil possuem laboratrios de sade pblica; existem 5 Laboratrios de Referncia Nacionais e 51 Centros de Informaes Estratgicas e Vigilncia da Sade (CIEVS).30 As secretarias estaduais de sade coordenam e avaliam as atividades no mbito dos estados.31 As equipes situadas nos municpios investigam os casos individuais e os surtos registrados pelo servio de sade e programam medidas de controle relevantes. Todos os casos de doenas de noticao compulsria (oriundas dos servios de sade pblica e privados) so includos na base do sistema nacional de noticaes, que est disponvel para acesso na internet. Quando necessrio, os CIEVS mobilizam prossionais, material e recursos nanceiros para investigaes clnicas e epidemiolgicas e para implementao das medidas de controle. Os CIEVS funcionam 24 horas por dia, 7 dias por semana, monitorando as informaes recebidas pelos servios de sade e quaisquer outras informaes, inclusive aquelas noticiadas nos jornais e em outros tipos de mdia. O SNVS desenvolve aes de vigilncia contra doenas especcas, coordena e executa as atividades dos programas de controle tais como o de vacinao, dengue, malria, HIV/AIDS, tuberculose, lepra, meningite (Painel 1; Tabela 2), leishmaniose, diarreia, leptospirose, dentre outras. Todas as drogas e produtos imunobiolgicos usados nesses programas de controle esto disponveis, gratuitamente, para a populao.

*Ajustado pela paridade do poder de compra.5

Tabela 1: Mortalidade por diferentes doenas infecciosas e produto interno bruto em diferentes pases, 2004

Painel 1: Meningite no Brasil De todos os tipos de meningite, a meningoccica a de maior importncia em termos de sade pblica, em razo de seu potencial epidmico. Houve vrias epidemias da doena meningoccica em cidades brasileiras ao longo do sculo XX. Em So Paulo, a maior metrpole do pas, houve quatro grandes epidemias, a maior das quais aconteceu na dcada de 1970, quando ondas de sorotipos A e C se expandiram de reas urbanas perifricas para todos os grupos sociais e demogrficos. Para controlar essa epidemia, foi realizada a maior campanha de vacinao com vacinas conjugadas (sorotipos A e C) 95% da populao de 11 milhes de habitantes da cidade de So Paulo foi vacinada em quatro dias. A epidemia aconteceu durante a ditadura militar e durou sete anos. Durante os cinco primeiros anos, o governo baniu a meno epidemia na mdia e no revelou o nmero de mortes ou casos, com receio de que a associao entre a epidemia e o acelerado processo de crescimento pudesse dirigir ateno s precrias condies em que viviam os trabalhadores.3234
Proporo Taxa de Letalidade (por 100 casos) 31,85 29,84 16,34 20,15 12,94 13,24 1,57 Taxa de incidncia (por 100.000 habitantes) 0,21 0,67 0,09 1,76 1,57 3,09 6,41

Tuberculose Pneumococo Haemophilus inuenzae tipo B Meningoccica No especificada Bacteriana Viral

1,44% 4,66% 0,09% 12,24% 10,90% 21,53% 44,61%

Controle: sucessos e fracassos

Sero examinadas as tendncias entre 1980 e 2007 para uma seleo de doenas transmissveis importantes para a sade pblica agrupadas de acordo com as seguintes categorias em termos da eccia das aes de controle: exitoso, parcialmente exitoso e fracasso , buscando-se fatores comuns em cada um dos grupos. Foi considerado como exitoso o controle das doenas que foram eliminadas, aquelas que esto bem controladas (menos de um caso por 100.000 habitantes) e aquelas cuja mortalidade foi reduzida em ao menos 90%. O controle das doenas cujas taxas de incidncia e de mortalidade tenham crescido foi considerado como fracasso. O
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Tabela 2: Incidncia de meningite, taxa de letalidade e causa no Brasil, 20012009

controle das doenas cuja denio no se encaixa em nenhuma das duas denies acima foi considerado como parcialmente exitoso. Apesar de serem importantes, as infeces do trato respiratrio e as infeces hospitalares no foram analisadas. As infeces respiratrias em crianas so discutidas em outro artigo desta Srie.35 Em suma, uma

Para o banco de dados do SINAN veja http://dtr2004. saude.gov.br/sinanweb/

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Painel 2: Produo de vacinas no Brasil A produo domstica de vacinas cresceu substancialmente nos ltimos vinte anos. Em 1992, aproximadamente 60% de todas as vacinas usadas no Programa Nacional de Imunizao eram importadas; em 2002, 70% eram produzidas no Brasil.44 Os maiores produtores so o Instituto Butantan e BioManguinhos, ambos laboratrios pblicos que produzem apenas imunobiolgicos. O Instituto Butantan afiliado Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e produz vacinas contra hepatite B; difteria, coqueluche e ttano (DPT); difteria e ttano; raiva; e a influenza sazonal A. BioManguinhos faz parte da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e afiliado ao Ministrio da Sade do Brasil. Ele produz vacinas contra febre amarela, Haemophilus inuenzae tipo B (Hib), plio e tetravalente (DPT mais Hib).

Para mais informaes sobre a rede Santa Casa da Misericrdia veja www.cmb.org.br

reduo signicativa na mortalidade de crianas afetadas por infeces respiratrias foi registrada nas duas ltimas dcadas entre 1991 e 2007 a mortalidade caiu aproximadamente 80% , fato fortemente atribudo ao aumento do acesso aos servios de sade, incluindo o Programa de Sade da Famlia.36 Na populao idosa, h evidncias de que a incidncia de infeces respiratrias fatais tambm esteja caindo lentamente, embora esteja participando com uma proporo maior das mortes totais. A oferta universal de vacinas contra inuenza a partir de 1999 para essa faixa etria levou a uma reduo substantiva da proporo de mortalidade nessa faixa etria causada por infeces respiratrias.37,38 O acesso universal vacinao resultou em queda da disparidade socioeconmica no nmero de mortes causadas por infeces respiratrias.39 As pneumonias respondem por cerca de 1/3 de todas as infeces adquiridas em hospital, consistindo em uma proporo substancial do peso nacional das infeces respiratrias.40 A expanso do sistema de sade brasileiro levou a um aumento da ocorrncia de infeces adquiridas durante a internao.41 Mesmo que exista um programa nacional de monitoramento e controle em operao desde 1983, os dados disponveis no so sucientes para uma avaliao adequada das tendncias em mbito nacional.42 No entanto, esses poucos dados existentes sugerem que essas infeces so um problema importante,43 que, provavelmente, dever crescer medida que o acesso ao sistema hospitalar aumentar, com o uso da alta tecnologia e com o aumento da frequncia das intervenes invasivas.

conjugadas meningoccicas C. Essas vacinas so ofertadas em cerca de 30.000 unidades de sade, alm dos 100.000 pontos de vacinao temporrios adicionais, duas vezes ao ano, nos dias nacionais de vacinao. Em 2007, o governo gastou R$ 710 milhes (US$373 milhes) em vacinas, a maioria delas produzidas no Brasil (Painel 2). A vacinao contra o vrus papiloma humano oferecida exclusivamente por clnicas privadas, mas as recentes parcerias pblico-privadas levaram a um aumento da oferta por meio de grandes descontos para pacientes de baixa renda e de renda mdia, em unidades ambulatoriais, com assistncia mdica oferecida por instituies de caridade que fazem parte da rede Santa Casa da Misericrdia. As aes realizadas pela Organizao Pan-Americana de Sade, que desempenha um papel proeminente no controle de doenas prevenveis por vacinao na Amrica do Sul, contriburam muito para o sucesso no controle dessas doenas no Brasil.45,46 Entre 1980 e 2007, o nmero de mortes por ttano caiu 81% e as mortes por coqueluche tiveram uma reduo de 95% nenhuma morte foi registrada por difteria, poliomielite ou sarampo no ano de 2007.47,48 A poliomielite foi erradicada do Brasil em 1990 (muito embora alguns casos de poliomielite associada vacina tenham sido registrados desde aquele ano).47 A transmisso do sarampo foi interrompida na dcada passada; casos espordicos ou pequenos surtos de sarampo, no entanto, foram relatados por conta de casos importados da Europa e sia.48 Como em muitos lugares com alta cobertura de vacinao, a incidncia e a mortalidade da meningite causada pela Hib em crianas menores de 5 anos tiveram uma reduo substancial aps a introduo da vacina Hib ao calendrio rotineiro, em 1999.49,50 Por mais que, no geral, a cobertura da vacinao no Brasil seja muito alta, ela no uniforme nos diferentes nveis socioeconmicos, com cobertura menor nos grupos socioeconmicos mais altos e mais baixos (Figura 2).

Diarreia e clera
A mortalidade causada por diarreia experimentou uma queda signicativa no decorrer da dcada de 1980, com o uso generalizado da terapia de reidratao oral. Alm do uso dessa terapia, a ampliao do acesso aos servios de sade52 e, especialmente, ao cuidado primrio 36 contribuiu para a reduo na mortalidade. Em crianas com menos de 1 ano, a mortalidade associada diarreia caiu de 11,7 mortes por 1.000 nascidos vivos, em 1980, para 1,5 morte por 1.000 com vida, em 2005; uma reduo de cerca de 95%.53 A incidncia de diarreia tambm diminuiu durante esse perodo54,55 como resultado do aumento pronunciado da oferta de gua tratada e encanada e, em menor grau, do esgoto sanitrio.5456 Tais melhorias no saneamento levaram a uma mudana nos casos predominantes de diarreia, da bactria disseminada por transmisso fecal-oral (ex., Salmonella spp e Shigella spp) para os vrus disseminados por transmisso pessoa
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Controle com total sucesso Doenas prevenveis por vacinao

No Brasil, o Programa Nacional de Imunizao (PNI) tem sido muito exitoso, alcanando uma das mais altas taxas de cobertura de imunizao do mundo, sem o uso de estratgias coercitivas. Todas as vacinas so ofertadas ao pblico gratuitamente nos pontos de vacinao. Dentre os programas rotineiros de vacinao universal incluem-se: BCG; poliomielite, sarampo, caxumba e rubola (SCR); difteria, coqueluche e ttano (DPT) e mais a Haemophilus inuenzae tipo b (Hib); hepatite B; febre amarela, rotavrus; pneumoccica 10 valente; e as vacinas
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a pessoa (particularmente os rotavirus, mas tambm adenovrus e norovrus).5759 Em 2006, aps estudos que demonstraram sua eccia, a vacinao contra o rotavrus foi introduzida no calendrio de rotina.60 Aps uma epidemia em meados do sculo XIX, nenhum novo caso de clera foi registrado na Amrica do Sul at o nal do sculo XX, no Peru.61 Em 1991, um caso foi detectado na regio da Amaznia brasileira, perto da fronteira com o Peru.62 A doena se disseminou rapidamente pelas cidades das regies Norte e Nordeste, levando a uma epidemia que teve seu pico em 1993, com 60.000 casos reportados (39,8 casos por 100.000 habitantes) e uma taxa de fatalidade de 1,1%;63 o ltimo caso de clera no Brasil foi registrado em 2005.64

86 84 82 Cobertura (%) 80 78 76 74 72 70 Alta Mdia-alta Mdia Baixa Muito baixa

Doena de Chagas
A forma crnica da doena de Chagas (ou tripanossomase americana) se manifesta como miocardiopatia, megaesfago ou megaclon. A miocardiopatia muito grave, com uma alta taxa de letalidade, pode alcanar at 80% em um perodo de cinco anos aps o primeiro internamento e atinge, sobretudo, os homens entre 30 e 40 anos de idade. A doena de Chagas causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, cujo principal inseto vetor no Brasil era o Triatoma infestans, mosquito hematfago que, quase sempre, habita o interior das residncias. As formas infectadas do T cruzi so transmitidas aos seres humanos via fezes do vetor, que penetram pela pele do indivduo (no ponto da picada) ou por meio das membranas das mucosas. As vias alternativas de transmisso so as transfuses de sangue, a transmisso me-beb e mais raramente por alimentos frescos contaminados. At os anos 1970, a transmisso do T cruzi era intensa em 2/3 (18 estados) do Brasil. No nal da dcada de 1970, estimava-se que 5 milhes de pessoas haviam sido infectadas pelo T cruzi,65 das quais 2% das infeces talvez progredissem para a forma crnica mais severa da doena de Chagas.66 Um programa intenso de controle do vetor no Brasil, realizado em parceria com outros pases da Amrica do Sul, eliminou o principal vetor da doena e, assim, interrompeu sua transmisso vetorial em 2006.67 A transmisso por meio de transfuses de sangue tambm foi interrompida mediante procedimentos obrigatrios de seleo de doadores.68 A soroprevalncia da infeco por T cruzi em crianas com menos de 5 anos atualmente de 0,00005%, supostamente como resultado da transmisso congnita de mes que foram contaminadas e antes da eliminao do T. infestans.68,69 O programa nacional de controle da doena de Chagas um dos maiores sucessos do sistema de sade pblica do Brasil. No entanto, em razo do longo perodo de latncia da doena, 3,5 milhes de indivduos ainda tm a infeco crnica da doena, o que signica que o diagnstico e o tratamento dos indivduos que desenvolvem as manifestaes graves da doena se constituem uma carga permanente sobre os servios de sade.70 Mesmo assim, a mortalidade causada pela forma
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Grupo socioeconmico

Figura 2: Cobertura do Programa Nacional de Imunizao, por grupo socioeconmico, 200708 Dados para cobertura de crianas com idade de 18 meses em capitais de estados e Distrito Federal no Brasil.51

crnica da doena de Chagas (por miocardiopatia) est caindo e a maioria das mortes acontece em pessoas com mais de 60 anos.71,72

Controle com sucessso parcial HIV/AIDS

A incidncia de doenas associadas ao HIV cou estvel nos ltimos cinco anos, com cerca de 33.000 novos casos registrados a cada ano.73 Estima-se que 600.000 pessoas estejam infectadas pelo HIV no Brasil, e a mdia nacional de soroprevalncia de menos de 0,6%.74 Essas estimativas permanecem estveis desde 2000,74 de acordo com estudos de efetiva base populacional.75,76 Apesar de a incidncia das doenas associadas AIDS ter diminudo substancialmente nas grandes reas urbanas, a transmisso em baixo nvel ainda ocorre em municpios de pequeno e mdio portes,77 o que sugere que os recursos alocados para o diagnstico e tratamento nesses locais no so sucientes e precisam ser aumentados.78,79 Um desao permanente o de reduzir ou, pelo menos, evitar o crescimento da transmisso em populaes vulnerveis, como homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas injetveis ou no injetveis e prossionais do sexo.80 As taxas de infeco por HIV e outras doenas sexualmente transmissveis so altas em populaes de homens que fazem sexo com homens.80 A prevalncia da infeco por HIV em usurios de drogas injetveis experimentou uma vasta reduo de aproximadamente 25% para 8%81 supostamente em decorrncia dos programas de preveno implantados nacionalmente desde os anos 1990 (ex., programas de troca de seringas, distribuio selecionada de preservativos e encaminhamento para centros de tratamentos), alm do fato de que os usurios de drogas passaram a usar drogas no injetveis, particularmente o crack.82,83 Pelo fato de o Brasil operar o maior programa mundial de terapia antirretroviral, potente e gratuito, o surgimento
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25 20 US$ (bilhes)

Gastos com Sade Gastos com tratamento antirretroviral 1526 1717 1902

2057

15 10 5 0 023 2001 1050

1152

1269

023 2002

026 2003

028 2004 Ano

046 2005

045 2006

050 2007

Figura 3: Gasto do governo brasileiro com sade *Custos estimados com base em dados preliminares.86

alcanadas quanto a sobrevida e qualidade de vida das crianas com HIV/AIDS.90 O HIV/AIDS tema de muitas campanhas que enfatizam a necessidade da prtica do sexo seguro e da busca gil de tratamento. As medidas tm repercutido tanto na incidncia quanto na mortalidade, que tiveram uma reduo substancial nos ltimos quinze anos. Pelo fato de a mortalidade e a transmisso do HIV/AIDS ainda existirem, as iniciativas de controle do HIV/AIDS no Brasil so classicadas como parcialmente exitosas. Entretanto, esses esforos tm sido to efetivos no Brasil quanto na maioria dos pases desenvolvidos.

Hepatites A e B
Nas duas ltimas dcadas, evidenciou-se uma reduo na transmisso das hepatites A e B,9193 apesar dessa queda ainda no ser aparente nos dados de vigilncia.94 No entanto, dados coletados por inquritos repetidos de soroprevalncia e por registros de mortalidade mostram uma reduo tanto da prevalncia quanto da mortalidade.91,65,96 Um inqurito nacional de soro prevalncia das hepatites virais est sendo realizado nas 26 capitais dos estados e no Distrito Federal (Braslia) e produzir um mapa preciso da prevalncia dessas infeces at o nal de 2011. Os resultados preliminares dessa pesquisa, em uma grande rea do pas, incluindo as regies Nordeste e Centro-Oeste e Braslia,92 apontam para uma soroprevalncia geral de hepatite A em crianas entre 59 anos de 41,4%, o que avaliado como mdia endemicidade. Pesquisas anteriores nas mesmas reas mostravam alta endemicidade.97 Uma vez que a vacina contra hepatite A oferecida aos grupos de alto risco e no s crianas saudveis, a queda nas taxas de prevalncia entre as crianas no foi resultado dos programas de vacinao, mas das melhorias na oferta de gua e saneamento, dos nveis de higiene e das condies de vida em geral. No caso da hepatite B, os dados para as mesmas trs regies mostram uma soroprevalncia de HBsAg de menos de 1%,93 uma melhora em comparao com resultados anteriores.98 A vacinao contra hepatite B faz parte do calendrio de vacinao nacional e oferecida gratuitamente nos postos da Amaznia Ocidental (onde h mais alta prevalncia da hepatite B)99,100 desde 1989. Sua cobertura foi ampliada, em 2001, para todo pas, como parte do calendrio regular para menores de um ano, crianas e adolescentes. Nas regies Nordeste e Centro-Oeste e Distrito Federal (cidade de Braslia), o inqurito nacional de hepatites virais mostrou que 30% das pessoas entre 10 e 19 anos haviam recebido ao menos uma dose da vacina.93 Um inqurito nacional de cobertura vacinal havia mostrado que, para aqueles menores de 1 ano, a cobertura chegava a 86,7%.101 Para reduzir ainda mais a transmisso e a mortalidade, foi implementada, em 2001, uma poltica que dene o tratamento padro nos casos de infeco crnica, com todos os medicamentos sendo oferecidos gratuitamente.102
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da resistncia a muitas drogas antirretrovirais j era previsto.84 Todavia, as taxas de infeco por formas resistentes tm permanecido consistentemente baixas, com um lento aumento na resistncia s drogas tradicionais de primeira linha, que no mais alta que aquela vista nos EUA ou na Europa.84 O acesso gratuito e universal ao tratamento antirre troviral representa um feito formidvel do sistema de sade no Brasil. No entanto, os inegveis ganhos tm sido colocados prova pelo aumento lento, mas progressivo, da resistncia e dos efeitos colaterais associados maioria das drogas, especialmente aqueles associados s consequncias de longo-prazo do uso continuado de uma droga, como os efeitos metablicos (ex., resistncia insulina e dislipidemias) e problemas cardiovasculares.85 O Brasil tem enfrentado tal problema com um programa de tratamento bem estruturado e um portflio de drogas diversicado, ofertando medicamentos genricos de primeira linha produzidos localmente a um baixo custo, medicamentos de segunda linha produzidos por meio de licenas compulsrias (ex., efavirenz), assim como medicamentos protegidos por patentes adquiridos com descontos em outros pases. Os custos do tratamento antirretroviral cresceram nos ltimos cinco anos, revertendo a tendncia anterior, em que progressiva introduo de medicamentos genricos produzidos localmente havia resultado na queda dos preos dos medicamentos (Figura 3).87 As iniciativas de controle do HIV no Brasil incluem a preveno da transmisso me-beb (com a realizao de testes e prolaxia durante o pr-natal) e o tratamento de crianas e adolescentes com HIV/AIDS. A incidncia das infeces transmitidas verticalmente experimentou uma diminuio na dcada passada, mas os cuidados do pr-natal cam, muitas vezes, abaixo do padro, e a introduo da prolaxia pode demorar em alguns bairros menos assistidos.88 Esses problemas so parcialmente compensados pelo uso, em escala nacional, dos testes rpidos para diagnstico do HIV em mulheres grvidas em periparto que no conheam seu status sorolgico.89 Melhorias substanciais foram
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250,0

Prevalncia Taxa de deteco Taxa de deteco em indivduos com menos de 15 anos

200,0 Por 100.000 habitantes

150,0

100,0

50,0

0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ano 164,0 171,0 170,0 180,0 181,0 195,0 171,0 154,0 131,0 104,0 88,5 67,2 55,5 49,3 49,4 47,1 39,9 43,3 45,2 31,6 31,0 23,7 21,1 20,6 19,9 14,6 13,7 14,3 19,0 19,6 20,0 21,0 22,5 22,6 21,6 23,3 25,8 28,3 26,2 26,6 25,4 26,6 28,3 29,4 28,2 26,9 23,4 21,2 20,6 19,6 ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, 5,7 6,2 7,5 8,3 7,9 7,3 6,7 7,0 7,5 8,0 7,7 7,3 6,2 6,1 5,9 5,4

Prevalncia Taxa de deteco Taxa de deteco em indivduos com menos de 15 anos

Figura 4: Prevalncia e taxa de deteco da leptospirose no Brasil105

Hansenase
A hansenase detectada em todos os estados do Brasil, mas sua incidncia mais relatada na regio amaznica e em alguns centros urbanos da regio Nordeste; mais de 50% dos casos so reportados em reas nas quais 17,5% da populao do pas reside.103 Em 2006, as taxas anuais de deteco de novos casos por 100.000 habitantes foram de 70,1 na regio Norte, 61,8 na regio Centro-Oeste e de 32,2 na regio Nordeste. Como o perodo de incubao da hansenase longo, o padro geogrco de ocorrncia est relacionado aos nveis de transmisso histricos e a outros determinantes epidemiolgicos (ex., padres de migrao), que so pouco conhecidos.104 Aps a introduo da terapia multidrogas, que ofertada gratuitamente a pacientes com hansenase pelo SUS, a prevalncia da hansenase no Brasil caiu substancialmente de 180 casos por 100.000 habitantes, em 1988, para 26 casos por 100.000 habitantes, em 2008 (Figura 4) , com uma grande queda nas decincias associadas doena.106 Porm, durante esse perodo, as taxas de incidncia mudaram pouco, com uma taxa de deteco-caso em indivduos menores de 15 anos no entorno de sete casos por 100.000 habitantes a cada ano. Esse resultado sugere que, apesar de as iniciativas de controle da hansenase por meio da identicao e do tratamento dos casos tenham reduzido a prevalncia da doena, a estratgia teve pouco efeito sobre a reduo da transmisso. necessria a identicao de novas formas de controle da hansenase (em outras palavras, de interrupo da transmisso), da mesma forma que fundamental mant-la como uma prioridade mundial para a sade pblica e em termos de pesquisas, a m de evitar a queda do interesse e do apoio nanceiro para pesquisa, preveno e cuidados.107,108
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Tuberculose
Depois de um aumento em sua incidncia na dcada de 1980, associado infeco pelo HIV, parcialmente revertido pela difuso da terapia antirretroviral, o nmero de ocorrncias da tuberculose caiu lenta, mas rmemente, nas duas ltimas dcadas, passando de 51,4 casos por 100.000 pessoas-ano, em 1990, para 38,2 casos por 100.000 pessoas-ano, em 2007 (uma reduo de 26%). A mortalidade tambm caiu nesse perodo, de 3,6 mortes por 100.000 pessoas-ano para 1,4 mortes por 100.000 pessoas-ano (uma reduo de 32%).109 Entretanto, h grandes diferenas regionais na incidncia e mortalidade da tuberculose, com maiores nveis em estados com mais prevalncia de infeco por HIV, como o Rio de Janeiro, e em estados com pouco acesso aos servios de sade, como aqueles da regio amaznica.110,111 Diferenas socioeconmicas considerveis na incidncia e mortalidade tambm existem nas reas urbanas.112 Por mais que sejam oferedcidas orientaes claras com relao ao diagnstico e tratamento da tuberculose,113 o tempo decorrente entre o incio dos sintomas e o diagnstico/tratamento ainda varia entre e dentro das regies, e a reorganizao do sistema de sade ainda no resultou em diagnsticos uniformemente precoces para a tuberculose.114 A realizao do tratamento completo essencial para o controle da tuberculose e cuidadosamente monitorado e registrado nas bases de dado do SINAN; 63% dos pacientes so curados com o tratamento completo, mas 8% dos pacientes abandonam o tratamento antes do m.109 Essas estimativas, embora demonstrem melhora, no atingem as metas do Ministrio da Sade de, respectivamente, 85% e 5% e esto aqum do necessrio para interrupo da transmisso.109 Tendo em conta que a preveno da resistncia adquirida depende da rpida identicao do caso e de
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ndice parasitrio anual (por 10.000 habitantes)

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0

Ano

Figura 5: Tendncias na prevalncia da malria na regio amaznica, Brasil (19602008)138

Sem risco Baixo risco Mdio risco Alto risco

Figura 6: Transmisso de malria no Brasil, 2008 Alto risco=incidncia parasitria anual (IPA) maior que 50 casos por 100 habitantes.138 Mdio risco=IPA entre 10 e 50 casos por 100 habitantes. Baixo risco=IPA menor que 10 casos por 100 habitantes.

um cuidado efetivo, o tratamento padronizado e a oferta de medicamentos gratuitos aos pacientes so fundamentais para evitar o desenvolvimento da resistncia. No Brasil, a multidrogra resistncia parece estar fortemente associada com o retratamento, provavelmente devido irregularidade ou ao abandono do tratamento por parte dos pacientes.115,116 De todos os indivduos com tuberculose no Brasil, estima-se que 6,0% so infectados por cepas resistentes isoniazida e que 1,4% so infectados por cepas resistentes tanto isoniazida quanto rifampicina.116118 A prevalncia dessas cepas resistentes pode diminuir como resultado de uma deciso tomada em 2009 a m de mudar o regime de tratamento de primeira linha, introduzindo o etambutol como uma quarta droga durante os primeiros dois meses de medicao e o uso de uma plula contendo as quatro drogas.117 No h muitos dados disponveis sobre a
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prevalncia da tuberculose extensivamente resistente a drogas, mas a existncia desses casos j foi reportada.119 A proporo das unidades de sade que oferecem tratamento diretamente supervisionado aumentou de 7% em 2000 para 81% em 2006,120 muito embora tal realidade parea no atingir mais que dos pacientes em tratamento.121 O Brasil tem um Programa de Sade da Famlia muito exitoso e existem planos para incluir o monitoramento da tuberculose nas suas atividades e, desse modo, ampliar a cobertura do tratamento supervisionado. Nos anos 1990, 30% dos indivduos com HIV tambm tinham tuberculose essa proporo caiu para 10% aps a introduo da terapia antirretroviral altamente ativa.110 Entre os pacientes de tuberculose em tratamento nos servios de sade, a proporo de indivduos tambm infectados com HIV de aproximadamente 20%, mas apenas metade dos pacientes com tuberculose so testados rotineiramente para HIV.122 O Ministrio da Sade agora recomenda o uso do teste rpido de diagnstico do HIV para todos os pacientes com tuberculose nas duas primeiras semanas do tratamento.123 O tratamento da infeco latente da tuberculose com isoniazida em adolescentes e adultos recomendado no Brasil.124 Os critrios para o tratamento so bem denidos, variando de acordo com a idade e as comorbidades que aumentam o risco de desenvolvimento da tuberculose ativa (isto , infeco por HIV, diabetes, uso de corticoides etc.). Ainda no possvel fazer uma avaliao sobre em que medida essa recomendao est sendo implantada e sobre seus impactos no controle da tuberculose, nas taxas de nalizao do tratamento e na ocorrncia de eventos adversos, porque ela foi implementada apenas em 2009. Contudo, o Ministrio da Sade ou grupos de pesquisa podero fazer essa avaliao no futuro.124 O Brasil tem uma populao carcerria de aproximadamente 400.000 indivduos (227 presos por 100.000 habitantes).125 A prevalncia de tuberculose ativa entre os presos, em diferentes estudos, varia de 2,5%126 a 8,6%,127 e foi registrada uma prevalncia de 2,7% em presidirios advindos de centros de deteno policial.126,128 necessria a realizao de mais estudos com intuito de se avaliar o papel das prises na transmisso da tuberculose e no desenvolvimento da resistncia aos medicamentos no Brasil.

60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08

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Esquistossomose
A nica espcie de esquistossomo existente no Brasil o Schistosoma mansoni. Em 1997, cerca de seis milhes de pessoas estavam infectadas.129 Diferentes fontes de dados mostram uma reduo na ocorrncia e na gravidade da esquistossomose: de 1995 a 2006, o nmero de internaes hospitalares por conta de complicaes da esquistossomose por 100.000 habitantes ao ano caiu de 21 para 04 (uma reduo de 80%), e as mortes por 100.000 habitantes caram de 0,38 para 0,27 (uma reduo de 29%).130 As estimativas de prevalncia feitas com base em exames de fezes em inquritos repetidos em grandes
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4.500 4.000 3.500 Nmero de municpios 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0

Nmero de municpios incidncia

400 350 300 250 200 150 100 50 Casos por 100.000 habitantes

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nmero de 81 258 348 384 456 454 640 767 892 969 1752 2673 2780 2910 3535 3592 3529 3569 3794 3794 3977 3977 4137 4137 4140 4142 municpios Incidncia 0 34,5 64,6 1,1 3,8 27,3 71,1 2,5 4,9 36,8 87,7 117,0 60,9 345,7 127,7 144,4 221,9 399,7 158,9 40,5 81,9 143,2 251,0 308,9 171,8 428,9

Figura 7: Incidncia de dengue e nmero de municpios com alta densidade de mosquitos Aedes aegypti, 19852010.17

reas evidencaram uma queda nas taxas de deteco positiva, de 8,4% (em 1995) para 5,5% (em 2006).130132 A transmisso envolve caramujos de gua doce como hospedeiros intermedirios e acontece especialmente na regio Nordeste, em reas rurais ou em reas urbanas perifricas. No Brasil, o programa de controle da esquistossomose teve incio em 1975, sendo um programa vertical e baseado no tratamento em massa. Em 1993, o programa foi descentralizado para os estados e, em seguida, para os municpios, tendo sido, nalmente, integrado rede de ateno sade no perodo 200710. Grande parte da reduo na prevalncia da esquistossomose atribuda s melhorias no acesso gua tratada e ao saneamento, o que quer dizer que as pessoas agora tm menos contato com cursos de gua, potenciais criadouros de caramujos hospedeiros; o tratamento em massa, provavelmente, contribuiu para a diminuio da gravidade da doena e pode ter cooperado para a queda na transmisso.133,134 Um desao persistente o de integrar as medidas de controle especcas s mais gerais (ex., expanso da rede de esgoto) e aos cuidados bsicos de sade.131

Malria
A malria um problema de sade pblica no Brasil, com aproximadamente 300.000 novos casos registrados a cada ano. Mesmo que ainda alta, a incidncia bem inferior s das dcadas de 1940 e 1950, quando cerca de cinco milhes de novos casos eram registrados todos os anos.135137 Aps o incio do programa de erradicao da malria, no comeo dos anos 1960, o antigo nmero de casos caiu rapidamente, chegando ao menor nvel em 1969, quando 52.469 casos foram reportados na regio amaznica (Figura 5),139 aumentando novamente como resultado de um processo de ocupao catico e rpido na Amaznia.135 O Plasmodium vivax responde por mais de 80% dos casos e o Plasmodium falciparum representa menos de 20%, diferentemente do perodo entre 1960
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88, quando as prevalncias de ambas as espcies eram bastante parecidas.140 A taxa de letalidade para malria que de menos de 1% desde 1960 diminuiu expresivamente nos ltimos dez anos, talvez devido melhora no acesso ao diagnstico e ao tratamento, que so ofertados de graa. Os protocolos de tratamento padronizados mantiveram baixos os nveis de resistncia aos medicamentos e muito trabalho tem sido empregado para o desenvolvimento de novas drogas (ex., terapias combinadas de artemisinina).140 Quase a totalidade (99%; 315.809 casos) de casos de malria registrada na rea da Amaznia legal, onde fatores geogrcos, econmicos e sociais facilitam a transmisso e limitam a aplicao de medidas de controle-padro. A incidncia de malria mais baixa em reas de extrao de borracha e mais alta em reas que foram colonizadas nos ltimos dez anos e em reas de minerao a cu aberto. Algumas reas urbanas perifricas tambm tm alta incidncia, em grande parte por conta da migrao oriunda das reas de assentamento agrcolas em desuso nas quais h malria.135137 A transmisso da malria ocorre em 67% dos municpios da Amaznia legal; 49% apresentam baixa endemicidade (incidncia parasitria anual IPA<10), 10% apresentam endemicidade moderada (IPA de 1050) e 8% sofrem transmisso intensa (IPA >50; Figura 6).

Fracassos Dengue
A dengue um importante problema de sade pblica no Brasil. Desde 1986, a incidncia dessa doena tem aumentado, com uma sucesso de epidemias (Figura 7),17,18 e uma crescente proporo dos pacientes acometidos apresenta a forma grave da doena, a febre hemorrgica da dengue (0,06% dos pacientes, nos anos 1990, crescendo para 0,38%, entre 20022008).17 Trs sorotipos (DENV13) circulam pelo pas; DENV4 foi isolado na regio Norte do Brasil em 2010.141 Trs em cada quatro
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municpios brasileiros esto densamente infestados pelo mosquito A aegypti, o principal vetor da dengue.17 Entre 2000 e 2009, 3,5 milhes de casos de dengue foram registrados, 12.625 dos quais eram do tipo dengue hemorrgica, com registro de 845 bitos.142 A incidncia anual entre 1986 e 2009 variou de 40 casos por 100.000 habitantes a 400 casos por 100.000 habitantes, alcanando em 2008 seu maior pico, permanecendo estvel desde ento. Alta proporo dos casos graves ocorre em crianas.17 As causas e os mecanismos envolvidos na evoluo da dengue para a dengue hemorrgica no so completamente entendidos.18,143145 O cenrio para o controle dessa doena no estimulante. A reduo da densidade do A aegypti, elo principal da cadeia de transmisso, ainda permanece como um desao. Mesmo com investimento de mais de meio bilho de dlares (cerca de R$900 milhes) por parte do governo a cada ano para o controle do mosquito, no se tem alcanado reduo da densidade vetorial capaz de limitar ou reduzir a expanso da dengue de forma sustentada.146,147 Essas diculdades no controle das populaes do A aegypti tambm existem em outros pases, como em Cingapura, onde o controle do A aegypti muito eciente, muito embora as epidemias de dengue continuem ocorrendo.148 No h vacina segura disponvel e pouco provvel que isso venha a acontecer no futuro prximo. Durante as epidemias, as iniciativas de sade pblica do Brasil visam ao aumento da conscientizao acerca dos sinais e sintomas da doena, com o propsito de facilitar a chegada mais cedo aos servios de sade para permitir diagnstico e tratamento precoces das formas severas.

que mantinham contato com os ciclos zoonticos em reas rurais e, como consequncia, acabaram por se tornar um importante reservatrio para a doena no ambiente urbano.149,150 Alm disso, o principal vetor, L longipalpis, se adaptou bem ao ambiente do peridomiclio humano. O controle da leishmaniose visceral no Brasil tem enfatizado controle do vetor e a eliminao de animais que so um reservatrio para a doena, mas as estratgias e tecnologias disponveis at o presente obtiveram pouco efeito.51,152 O tratamento para a doena demorado e deve ser realizado sob superviso mdica por ser altamente txico, limitando o acesso especialmente em reas rurais isoladas.

Concluso
Urge que se desenvolvam novos tratamentos e vacinas para aquelas doenas que provaram ser de difcil controle. No Brasil, a pesquisa biomdica e epidemiolgica est aquecida,153,154 assim como as pesquisas em sade pblica no campo das doenas infecciosas, com muita colaborao com pases em desenvolvimento e j desenvolvidos.155158 Muitos so os gargalos para a pesquisa na rea de sade pblica: os centros de pesquisa biomdica e de sade pblica esto concentrados na regio Sudeste do Brasil, que no apresenta as maiores cargas de doena; os procedimentos administrativos para importao de equipamentos de pesquisa so longos; as empresas privadas investem pouco em pesquisa; poucas pesquisas no Brasil geram patentes internacionais ou se traduzem em intervenes implementveis, como novos medicamentos, vacinas e kits de diagnstico.159 Mais pesquisas so necessrias nas seguintes reas: pesquisas biomdicas para desenvolvimento de vacinas, melhores tratamentos, diagnsticos rpidos e mtodos inovadores de controle de vetores; pesquisas baseadas em populaes para avaliar as novas tecnologias antes da adoo pelo sistema de sade e para investigar os determinantes sociais de doenas como lepra e tuberculose; pesquisa em servios de sade para desenvolver e avaliar novas estratgias para realizao de diagnsticos e tratamentos ecientes para doenas crnicas infecciosas (como HIV, tuberculose, lepra e leishmaniose visceral) ou para surtos de doenas agudas graves, como a dengue. A reorganizao substancial do sistema de sade brasileiro resultou em notveis impactos sobre a estrutura e o funcionamento das iniciativas de controle das doenas infecciosas. A estrutura de controle vertical anterior foi substituda por aes horizontais no mbito dos municpios. Apesar de algumas aes exitosas terem sido implantadas pelos governos locais (como os programas de vacinao e medidas de controle contra o esquistossomo e a dengue), o apoio dos governos federal e estaduais crucial. Por exemplo, as mltiplas epidemias de dengue nos grandes centros urbanos do Brasil tm, repetida mente, posto um desao para o sistema de sade com o to de oferecer um servio de
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Leishmaniose visceral
No Brasil, a incidncia de leishmaniose visceral, tambm conhecida como calazar, alta, com uma mdia de dois casos por 100.000 habitantes por ano. O aumento da incidncia e a expanso das reas de transmisso vm causando preocupao. Cerca de 70% de todos os casos de leishmaniose visceral na Amrica do Sul acontecem no Brasil, onde a extenso geogrca da doena signicativa entre 1999 e 2008, mais de 1/3 dos municpios brasileiros reportaram casos autctones.149,150 A doena tem manifestaes graves e, s vezes, letal em crianas. A taxa de letalidade da leishmaniose visceral no Brasil tem variado de 3,2% a 6,9% nos ltimos dez anos.151 A leishmaniose visceral uma doena causada pelo protozorio parasita L chagasi e transmitida por ebotomnios. O ciclo de transmisso do L chagasi, anteriormente restrito s reas rurais, sofreu mudanas desde a dcada de 1980, chegando s reas urbanas. Cidades pequenas, mdias e grandes j foram afetadas, inclusive algumas capitais de estado como Teresina (na regio Nordeste), Belo Horizonte (na regio Sudeste) e Campo Grande (na regio Centro-Oeste).149,150 O intenso uxo de migrao das populaes rurais para as cidades proporcionou o contato de populaes de ces domsticos
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sade de qualidade a um nmero crescente de casos graves, atendidos em unidades especializadas com prossionais bem treinados. A manuteno desses canais de comunicao e de ajuda demandar estudos de preparao e projetos-piloto para lidar com questes emergentes e desaos renovados. Outra questo fundamental a da necessidade de harmonizao entre as polticas sociais e econmicas mais amplas e as demandas e necessidades especcas para o controle efetivo das doenas infecciosas. Desde 1970, o acesso gua tratada tem aumentado substancialmente e, nos ltimos dez anos, o acesso aos sistemas de esgoto se tornou uma prioridade das polticas pblicas. O alcance completo desses objetivos ser essencial para o controle sustentvel das doenas transmitidas pelas fezes. Nos ltimos dez anos, os programas de transferncia de renda para as populaes mais carentes no Brasil ajudaram a reduzir a pobreza e, apesar de apenas marginalmente, minorar as desigualdades sociais e econmicas pela primeira vez na histria do Brasil.12 A melhoria mais acentuada da educao e as aes para reduzir as desigualdades socioeconmicas podem aumentar o controle de doenas como tuberculose e lepra. Todavia, mesmo com os avanos da ltima dcada, as condies de vida nas favelas urbanas criam um ambiente ideal para manuteno da transmisso de muitas doenas infecciosas.160 Iniciativas como o Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) tm sido promovidas para pro porcionar a essas reas mal-atendidas esgoto adequado, gua encanada, centros de sade e escolas. Mas ainda h muito por fazer e a infraestrutura local permanece longe do nvel aceitvel em muitas partes do Brasil. Os desaos para o futuro incluem a expanso da reduo das diferenas individuais e regionais em termos de riqueza, aprimoramento da infraestrutura e dos servios sociais e uma maior ampliao dos programas que apoiam a preveno e o cuidado na rea de sade. Ademais, o rpido crescimento observado na pesquisa em sade no Brasil deve ser sustentado os esforos devem mirar a identicao de novos tratamentos (ex., para leishmaniose), novas vacinas (ex., para dengue) e formas mais efetivas de oferta de cuidados especcos.
Contribuies Todos os autores contriburam para o planejamento, reviso dos dados e das evidncias e para a redao deste manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a verso nal. Conitos de interesse Os autores declaram no ter conitos de interesses. Referncias 1 Monteiro CA. Contribuio para o estudo do signicado da evoluo do coeciente de mortalidade infantil no municpio de So Paulo, SP (Brasil) nas trs ltimas dcadas (19501979). Rev Sade Pblica 1982; 16: 718. 2 Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA). http:// www.ripsa.org.br/php/index.php (acesso em 03 de fevereiro de 2011). 3 Ministrio da Sade. Departamento de Informatica do SUS (DATASUS). http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index. php?area=0205 (acesso em 3 de fevereiro de 2011).

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