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INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL

INSTRUCTIVO IMPLEMENTACIN DEL DOCUMENTO NICO DE IDENTIDAD (DUI), PARA IDENTIFICAR Y ESTABLECER DERECHO DE ATENCIN A LOS ASEGURADOS DEL ISSS

DGCI

OCTUBRE 2013

IMPLEMENTACIN DEL DOCUMENTO NICO DE IDENTIDAD (DUI), PARA IDENTIFICAR Y ESTABLECER DERECHO DE ATENCIN A LOS ASEGURADOS DEL ISSS VERSION 1.0 DEPENDENCIAS: TODOS LOS CENTROS DE ATENCION Y AREAS ADMINISTRATIVAS

Contenido

Contenido HOJA DE APROBACIN REGISTRO DE ACTUALIZACIN DE DOCUMENTOS CAPITULO I. GENERALIDADES DEL DOCUMENTO. CAPITULO II. 1. 1.1. Descripcin del Procedimiento Objetivo General

2 3 4 4 7 7 7

1.2. Procedimiento: Utilizacin del DUI para identificar y establecer derecho de atencin a los asegurados del ISSS 7 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. Normas Generales Descripcin del Procedimiento Diagrama de flujo 7 14 15

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HOJA DE APROBACIN
Fecha: Octubre de 2013 AUTORIZADO POR:

Dr. Carlos Ramn Menjivar Subdirector de Salud

Lic. Ana B. Estrada Hernandez Jefe Unidad de Desarrollo Institucional

REVISADO POR:

Dr. Hctor Cabezas Jefe Depto. Atencin Ambulatoria

Licda. Olga Vaquerano Jefe Depto. Control Farmacias

ELABORADO POR:

Licda. Claudia M. Campos Jefe Departamento Gestin de Calidad Institucional

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Participaron en la revisin de la Normativa


Nombre Lic. Fredy Alexander Guevara Lic. Cesar Miranda Licda. Gloria de Medrano Licda. Gloria Alfaro Licda. Lorena Mendoza Licda. Julia Castro Licda. Sandra E. Sanchez Daz Lic. Daniel Chacn Cargo Jefe Depto. Afiliacin e Inspeccin Jefe Departamento Recaudacin Jefe Seccin Aseguramiento Jefe Seccin Control de Ingresos Jefe Seccin Implementacin de Sistemas Jefe Departamento Juridico de Gestin Administrativa Jefe Departamento Juridico de Procuracion Colaborador Jurdico

REGISTRO DE ACTUALIZACIN DE DOCUMENTOS

VERSIN 0.0
CREACIN DEL DOCUMENTO: Dr. Leonel Flores
Solicitado por Fecha: Noviembre - 2012

Lic. Ricardo Trujillo Ing. Pedro Henriquez


Elaborado por Fecha: Noviembre - 2012

Dr. Ramn Menjivar


Aprobado por Fecha: Diciembre - 2012

VERSIN 1.0
Comisin Seguimiento Proyecto
Solicitado por Fecha: Agosto 2013

Licda. Claudia Campos Romero


Elaborado por Fecha: Octubre 2013

Dr. Carlos Ramn Menjivar


Aprobado por Fecha: Octubre 2013

CAPITULO I.procesos GENERALIDADES DEL los diferentes del ISSS, para la DOCUMENTO. identificacin y verificacin del derecho de atencin de
asegurados.

MODIFICACIN: Actualizacin de normativa en funcin de la utilizacin del DUI a nivel nacional en

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1. Introduccin En cumplimiento a las Normas Tcnicas de Control Interno Especificas del ISSS, Mayo 2008 en el Capitulo III Actividades de Control (Documentacin, actualizacin y divulgacin de polticas y procedimientos, Artculos del 48 al 51), Capitulo V Normas Relativas al Monitoreo (Monitoreo sobre la Marcha, Articulo 102), as como para lograr la mayor eficiencia en las complejas operaciones del ISSS, es preciso establecer normas y procedimientos los cuales sern cumplidos por los responsables de su ejecucin con la mayor fidelidad en todo momento. Este Instructivo ha sido diseado para ser un documento dinmico y como tal, deber ser revisado para su actualizacin. Las revisiones y actualizaciones podrn ser elaboradas a iniciativa de los funcionarios del Instituto y debern siempre conservar o mejorar la calidad, el control y la eficiencia de los procedimientos. Debido a que este Instructivo ser el patrn bajo el cual operarn las Dependencias del Instituto, las revisiones y enmiendas del mismo sern canalizadas a travs del Departamento de Gestin de Calidad Institucional. Por ser un documento de uso transitorio, deber ser actualizado al momento de hacer oficial la eliminacin de la tarjeta de afiliacin y el certificado de derecho y cotizaciones y sustituido por el DUI.

2. Uso y Actualizacin
Las Jefaturas debern mantener en buenas condiciones y poner a disposicin del personal un ejemplar del Manual para consulta y anlisis del trabajo. El personal de nuevo ingreso deber estudiar el Manual como parte de su induccin y adiestramiento en el trabajo. Las jefaturas del Instituto podrn proponer revisiones y enmiendas, conservando o mejorando la calidad, el control y la eficiencia de los procesos. Posterior a las actualizaciones de la normativa, podrn realizarse revisiones y enmiendas del mismo, con la aprobacin del Departamento Gestin de Calidad Institucional, solamente una vez al ao o si hubieren cambios que lo ameriten, lo cual se deber registrar en la hoja de actualizaciones incluida en este documento. Este Departamento ser responsable de enviar los documentos oficializados al Usuario a travs del medio que se estime conveniente y ser publicado en la pgina web institucional.
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3. Objetivo del Instructivo.


El Instructivo ha sido diseado para lograr los objetivos siguientes: Servir de gua al personal de todos los centros de atencin y dependencias administrativas del ISSS, en la implementacin del DUI, utilizado para identificar y verificar el derecho para el acceso a los servicios. Lograr la mayor eficiencia, calidad y control en las complejas operaciones del Instituto, ahorrando tiempo y esfuerzo en la ejecucin del trabajo, al evitar la duplicidad de funciones dentro de los Procesos.

4. Base Legal
Para la elaboracin de este Instructivo se ha considerado el marco legal vigente en la Institucin, el cual se detalla a continuacin: Acuerdo de Consejo Directivo # 2013-1155.OCT Ley Especial reguladora de la emisin del Documento nico de Identidad NTCIE ISSS Mayo 2008 Capitulo III Actividades de Control Documentacin, Actualizacin y Divulgacin de Polticas y procedimientos Art. 48 al 51 Capitulo V Normas Relativas al Monitoreo Monitoreo sobre la Marcha Artculo N 102.

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CAPITULO II. 1. Descripcin del Procedimiento 1.1. Objetivo General


Definir los procesos relacionados al establecimiento de la identificacin del paciente y verificacin del derecho de atencin, a travs del DUI.

1.2.

Procedimiento: Identificacin y verificacin de derecho de atencin a los asegurados del ISSS utilizando el DUI

1.2.1. Normas Generales

1.

Para otorgar servicios de salud, se solicitar al derechohabiente los siguientes documentos: DUI, certificado de derecho y cotizaciones vigente y tarjeta de afiliacin. Ningn derechohabiente deber dejar de ser atendido en los Centros de Atencion por falta de alguno de estos documentos o por la sola presentacin de uno de ellos. No obstante si nicamente presenta el certificado vigente, no podr ser atendido, pues no hay forma de comprobar la identidad, salvo casos de emergencia. Los sistemas informticos utilizados para otorgar los servicios en los centros de atencin, contarn con la informacin necesaria para verificar que el paciente tiene derecho a la atencin. Si el derechohabiente presenta DUI vencido, se brindar atencin del servicio solicitado (siempre que el sistema confirme la vigencia de las cotizaciones canceladas). No se podr validar el derecho si se presenta fotocopia de DUI, en estos casos se dar la atencin con la presentacin de la tarjeta de afiliacin y certificado de derecho y cotizaciones vigente. A excepcin de lo estipulado para la atencin en las Clinicas Empresariales, segn lo estipulado en la norma 24 y 30 de este instructivo. Los empleados del ISSS sern responsables de la devolucin del DUI, inmediatamente despus de haber verificado derecho e identidad.

2.

3.

4.

5.

6.

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7.

En base a lo detallado en la norma 1 y 2, durante el periodo de transicin, la acreditacin del derecho se har tomando en cuenta el tipo de asegurado y la edad, segn el detalle siguiente: Para cotizantes: Mayores de 18 aos, se les podr solicitar DUI A los menores de edad, de acuerdo a lo estipulado en la ley lepina, se les podr solicitar carnet de minoridad. Extranjeros, podrn ser atendidos con tarjeta de afiliacin o carnet de residente (siempre que se encuentre registrado en la base de datos de afiliados del ISSS). Atletas de alto rendimiento, mayores de 18 aos, se les podr solicitar DUI. A los menores de edad, se les podr solicitar carnet de minoridad. Para Beneficiarios: Para esposas (os) y compaeras (os) de vida mayor de edad con hijos en comn, se les podr solicitar el DUI Para compaero de vida mayor de edad sin hijos en comn, se podr verificar con DUI. Para compaera de vida sin hijos en comn, el sistema validar fecha de inicio a la prestacin y si es mayor de edad se podr verificar con DUI, en el caso sea menor de edad con carnet de minoridad. A los beneficiarios con discapacidad severa no rehabilitable, si es menor de 12 aos se les validara derecho presentando: tarjeta de beneficiario y desprendible del certificado de derecho y cotizaciones vigente del asegurado que estable el derecho. Si es mayor de edad se le podr solicitar el DUI. Nios beneficiarios de 0 a 12 aos, se podr acreditar el derecho solicitando carn de beneficiario y desprendible del certificado de derecho y cotizaciones vigente. Hijos de empleados del ISSS (menores de 18 aos) se solicitara carne de afiliacin y desprendible del certificado de derecho y cotizaciones. Si es mayor de edad se le podr solicitar DUI.

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Padres de empleado ISSS, se podr solicitar DUI Para Pensionados: Pensionado por invalidez temporal, podrn ser atendidos con el DUI, previa verificacin en el sistema del vencimiento de sta. Pensionado por invalidez y vejez permanente, as como sus beneficiarios, se podr solicitar DUI. Para este tipo de pensin no ser aplicable la verificacin del vencimiento, pues es de carcter vitalicio. Pensionado afiliado por anualidad (trabajador que no alcanz a cotizar el tiempo requerido por la ley), se podr verificar con DUI. El sistema mostrar la fecha de vencimiento. Despus de pasado los 6 aos de vigencia, no tendr derecho a los servicios de salud que la Institucin presta. 8. Los asegurados que estn tramitando su pensin a travs de las instituciones previsionales (UPISSS, INPEP, AFPs, IPSFA), sern atendidos con la tarjeta provisional que otorga el ISSS, la cual tendr una validez de 90 das prorrogables y podrn ser atendidos con el DUI, previa verificacin de la fecha de vencimiento en el sistema; al igual que sus beneficiarios. La atencin de los beneficiarios de pensionados o beneficiarios de cotizantes (mayores de edad), se otorgar con la presentacin del DUI y no ser necesario solicitar el documento de identidad (DUI o tarjeta de afiliacin) de la persona que les genera derecho. Se dar atencin previa verificacin del derecho en el sistema informtico respectivo.

9.

10. Los trabajadores activos que presenten su DUI, y no les aparezca actualizado su derecho en el sistema informtico; debern presentar la tarjeta de afiliacin junto al certificado de derecho y cotizaciones vigente, para tener derecho a la prestacin del servicio y se deber especificar en el campo de justificacin, que el Derechohabiente ha presentado sus documentos. 11. Al ingresar el nmero de DUI en el sistema informtico y ste no apareciera registrado, la atencin ser brindada aplicando lo establecido en la norma 1 y 2. Al mismo tiempo, el empleado deber informarle y solicitarle al paciente la actualizacin de sus datos a travs de los medios autorizado por el ISSS (Oficinas Administrativas, Punto Seguro, Centro de llamadas o pgina web del ISSS).
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12. El nmero de afiliacin deber ser utilizado siempre para completar la documentacin necesaria (ejemplo: recetas, rdenes de laboratorio y muestras, incapacidades, entre otros). El DUI servir nicamente para verificar el derecho a los servicios de salud y los datos del paciente. 13. Si el carn de beneficiario (hijo o hija) o tarjeta de pensionado, estuviera vencido, el ISSS brindara la atencin, siempre y cuando se haya verificado el derecho en el sistema informtico o a travs del certificado de derecho y cotizaciones. En este caso, se le perforara la tarjeta de afiliacin y se le solicitara se acerque a las oficinas de aseguramiento ms cercana, para hacer la renovacin y poder ser atendido en la prxima consulta. 14. A los derechohabientes que pasen cita mdica previamente agendada o sean atendidos en la emergencia, se les podr verificar el derecho nicamente en el rea de confirmacin de cita o recepcin (segn sea el caso) con el DUI y de requerir ellos una cita subsecuente o la realizacin de procedimientos el mismo da de la consulta, ya no sera necesario validar el derecho nuevamente. 15. En el rea de Laboratorio, el derecho de atencin deber ser verificado en el Centro de Atencin que toma y enva la muestra, por lo que no es necesario que se realice una segunda validacin en el laboratorio que recibe y procesa la muestra. En caso que el sistema refleje inconsistencia en el pago de cotizaciones, se deber completar el cuadro de justificacin en el sistema y detallar lo siguiente: Derecho fue verificado en el centro de atencin que tom la muestra. 16. Para otorgamiento de cita o realizacin de exmenes de diagnstico (laboratorio, ultrasonografa, RX, nebulizaciones, curaciones, entre otros), en servicios que no cuenten con sistemas centralizados (ya que se irn incorporando gradualmente), se verificar el derecho a travs de la tarjeta de afiliacin y certificado de derechos y cotizaciones vigente o utilizando la consulta web de impacto. 17. En los casos de cumplimiento del esquema nacional de vacunacin, ser obligatorio otorgar el servicio a la poblacin cotizante y no cotizante (sin importar que no presente DUI o la tarjeta este vencida y/o perforada); aplicando las normativas establecidas para brindar dicha prestacin. 18. Los servicios que no cuenten con sistemas informticos centralizados, debern verificar el derecho utilizando la web de impacto y dependiendo de la consulta a la que acceden, debern tomar en cuenta lo siguiente:
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Estatus de planilla

Significado
Planilla ha sido cancelada, histrico de cotizaciones de trabajadores actualizado. Planilla en proceso grabacin y emisin. de

Con derecho

Planilla cancelada

SI

Planilla presentada

NO

Planilla impresa

Ya est finalizado su procesamiento pero no est cancelada.

NO

19. En caso que un paciente presente certificado con fecha adelantada, es decir del prximo mes, se deber verificar en el sistema web de impacto si se debe proporcionrsele la atencin, ya que es probable que no se tengan cotizaciones del mes vigente. Para ello deber consultar en la web de impacto, ingresando en el campo histrico de cotizaciones y si se detalla planilla presentada o planilla impresa, se entender que no tiene derecho. 20. Los derechohabientes que han quedado cesantes, sern atendidos con la constancia de cesanta (que debern gestionar en trabajo social y oficinas administrativas). Con dicha constancia, recibirn atencin por una patologa crnica, segn lo estipula la normativa vigente para la atencin mdica de trabajadores en calidad de cesantes. 21. Si un cotizante se ha inscrito das antes o el mismo da de hacer uso de los servicios del ISSS y no aparece registrado todava en el sistema informtico, deber presentarse a la Seccin Control de Ingresos o rea de Cotizaciones de las Sucursales administrativas para que le acrediten temporalmente en el sistema, previo a la presentacin de los requisitos normados. En casos de emergencias que pongan en riesgo la vida del paciente, se usarn los protocolos mdicos establecidos. 22. Si un derechohabiente est inscrito al ISSS como cotizante y beneficiario al mismo tiempo o como pensionado y beneficiario de pensionado y al verificar en el sistema informtico se refleja que para ambas opciones tiene derecho, el personal del ISSS deber elegir la opcin de cotizante o pensionado (segn sea el caso) para otorgar el servicio solicitado.

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Normas relacionadas a la atencin en Clinicas Empresariales

23. Las Clnicas Empresariales verificarn el derecho de atencin, segn lo estipulado en la norma 1 y 2. En las Clinicas donde se cuente con acceso a internet, podrn solicitar nicamente el DUI, y validar el derecho haciendo uso de la consulta virtual que el ISSS establezca, 24. Las Clnicas Empresariales mantendrn el nmero de afiliacin en los expedientes clnicos de los pacientes, quienes al momento de solicitar el servicio mdico, debern presentar el DUI original y la fotocopia laminada. 25. Los Centros de Atencin que tengan adscritas Clnicas Empresariales, sern los responsables de validar en el Sistema Informtico el derecho a los servicios, cuando por medio del mensajero de la Clnica Empresarial soliciten: cita mdica, remisin de muestras a Laboratorio Clnico o retiro de medicamento en Farmacias. Normas relacionadas a la dispensacin de medicamento a paciente ambulatorio

26. El paciente que solicite medicamento prescrito en receta de consulta del da (adulto y peditrica), podr reclamarlo en la Farmacia del mismo centro de atencin donde le fue brindada la consulta mdica, previa entrega del documento que present al inicio del proceso (DUI o tarjeta de afiliacin). 27. Recetas de consulta del da (adulto y peditrica), Recetas para uso repetitivo o Recetas Especiales para prescribir Psicotrpicos y Estupefacientes que sean solicitadas en una farmacia diferente a la del centro de atencin donde fueron prescritas o procedan de Clnicas Empresariales, sern recibidas por la Farmacia, quien validar en el sistema informtico el derecho a los servicios de salud, segn lo establecido en la norma 1 y 2, el cual en forma automtica lo desplegar, permitiendo el registro inmediato de las recetas mdicas. 28. Las Recetas Mdicas prescritas a un paciente, podrn ser reclamadas en Farmacia por personas a quien el derechohabiente delegue, debiendo leerse al reverso de por lo menos una de las recetas, la firma y nmero de DUI del paciente a quien le fueron prescritas; mismo que servir para que Farmacia procese la(s) receta(s) mdicas en el sistema informtico, previa validacin automtica del derecho. Para recibir el medicamento la

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persona delegada por el paciente, deber presentar su DUI original, adems de firmar y detallar su nombre al reverso de la receta. 29. Las recetas mdicas que hayan sido indicadas antes de quedar cesante un derechohabiente, se harn efectivas al momento de presentar la constancia de cesanta para la patologa crnica a atender (la cual se otorgar previo establecimiento del derecho). 30. La dispensacin de medicamentos a pacientes atendidos en las Clnicas Empresariales, se har con fotocopia de DUI laminada, la cual deber ser enviada por la Clnica Empresarial a la Farmacia del ISSS, a efecto de identificar los medicamentos de cada paciente en las bolsas que sern entregadas al personal de mensajera designado por cada Clnica Empresarial.

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1.2.2. Descripcin del Procedimiento


Derechohabiente 1. Se presenta a la Dependencia del Centro de Atencin respectivo a solicitar el servicio. Personal del Centro de Atencin Medica. 2. Solicita a Derechohabiente los documentos siguientes: a. Documentos de Identidad (DUI) b. Tarjeta de Afiliacin c. Certificado de derecho y cotizaciones vigente 3. Ingresa en sistema nmero Documento de Identidad1 (en los casos que aplica) para verificar si tiene derecho a la atencin solicitada. 4. Si no tiene derecho, notifica a Derechohabiente que sus cotizaciones no estn al da, entrega documentacin y orienta al usuario a las instancias correspondientes (fin) 2 . 5. Si tiene derecho, actualiza registro de control respectivo del servicio solicitado. 6. Entrega documentacin3 respectiva a Derechohabiente.

En algunos casos, no habr necesidad ingresar datos en sistema nicamente se verificar derecho en los mecanismos ya establecidos. 2 En casos de emergencias que pongan en riesgo la vida del paciente, se usaran los protocolos mdicos establecidos. 3 Documentacin: DUI, Tarjeta de Afiliacin, certificado, control de otorgamiento de citas, solicitud de examen, indicacin mdica, receta entre otros.
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1.2.3. Diagrama de flujo


PROCEDIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD QUE IDENTIFICA Y GENERA DERECHO DE ATENCIN A LOS SERVICIOS DEL ISSS

DERECHO HABIENTE

Inicio

Se presenta a solicitar servicio correspondiente

PERSONAL DEL CENTRO DE ATENCIN

Solicita a Derechohabientes documentos

Ingresa en sistema nmero de documento /1

Derechohabiente tiene derecho

NO

Notifica a Derechohabiente que sus cotizaciones no estn al da y entrega documentacin

SI

PERSONAL DEL CENTRO DE ATENCIN

Actualiza registro de control respectivo de acuerdo a servicio solicitado por Derechohabiente

Entrega documentacin respectiva /2 a Derechohabiente

FIN

/1 DUI, carnet de minoridad, carnet de /1 DUI, tarjeta de afiliacin, carnet de residente o pasaporte)

minoridad, entre otros

/2 Documentacin: DUI, carnet de minoridad, carnet de residente o pasaporte, Tarjeta de Afiliacin, certificado, control de otorgamiento de citas, solicitud de examen, indicacin mdica, receta entre otros

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