ASMA BRONQUIAL.

El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas en el que intervienen varios tipos de clulas, en particular mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Estos sntomas por lo comn se asocian con obstruccin bronquial difusa, de intensidad variable y que es por lo menos parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento. Esta inflamacin crnica tambin determina un aumento de de la respuesta de las vas areas a una gran variedad de estmulos, entre los que se cuentan una reaccin alrgica a un alrgeno u otra sustancia (asma aguda o como parte de un ciclo comple!o de enfermedad que puede incluir la reaccin al estrs o al e!ercicio (asma crnica . Es una enfermedad pulmonar caracteri"ada por ataques peridicos de sibilancias alternados con perodos de respiracin relativamente normal. En individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios recurrentes ya sea en la noc#e o al amanecer de$ %isnea (sensacin de a#ogo, de falta de aire . &ibilancias (o 'silbidos' . (s que un sntoma es un signo muy caracterstico del asma. Tos. )uede ser el nico sntoma. &uele producirse despus del e!ercicio, risa o bien de forma espontnea. *presin torcica. Es la sensacin de tirante" o de presin en el tra+. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flu!o areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. El asma no tiene cura, pero normalmente puede ser controlado. ,uando ocurre un ataque de asma, las vas respiratorias (o tubos bronquiales de los pulmones reaccionan a algn estmulo o factor provocador. -as vas respiratorias se inflaman e #inc#an y producen ms mucosidad de la #abitual. -os msculos que rodean las vas respiratorias de sus pulmones se constri.en. -a constriccin e #inc#a"n dificultan la respiracin y ocasionan los sntomas del asma. -a mayora de las personas con asma tienen ataques peridicos de sibilancias separados por perodos asintomticos. /lgunos asmticos tienen dificultad para respirar con episodios en que este problema empeora, mientras que otros pueden presentar tos como el sntoma predominante. -os ataques de asma pueden durar de minutos a das y se pueden volver peligrosos si se restringe el flu!o de aire de manera severa. Es importante que el asma est bien controlada para intentar eliminar o reducir al m+imo el nmero y la intensidad de las crisis. -os tratamientos disponibles #oy en da, generalmente permiten controlar de manera adecuada la enfermedad asmtica. )or lo tanto, los cuatro factores que caracteri"an al asma bronquial son$ *bstruccin bronquial reversible 0iperreactividad bronquial. 1nflamacin persistente de las vas areas. 2emodelado de las vas areas. -os signos y sntomas dependen en cierta medida del tipo clnico de asma bronquial que padece el enfermo. 2esumiendo los elementos claves de la definicin, ellos son$ inflamacin de vas areas, #iperreactividad bronquial, obstruccin de vas areas (generalmente reversible .

EPIDEMIOLOGA:
El asma bronquial tiene una alta y creciente prevalencia, en especial en la poblacin infantil El asma se presenta en 3 a 45 de los adultos y 6 a 785 de los ni.os. -a mitad de las personas con asma, la desarrollan antes de los 78 a.os de edad y la mayora antes de los 38. -os sntomas de asma pueden disminuir con el tiempo, especialmente en los ni.os. %e igual manera e+iste mayor predisposicin en los ni.os que en las ni.as. Estas diferencias seguramente son determinadas por factores genticos y ambientales. (uc#as personas con asma tienen antecedentes personales o familiares de alergias, como la fiebre del #eno (rinitis alrgica o eccema, mientras que otros no tienen tales antecedentes ni evidencia de problemas alrgicos. /n cuando e+isten importantes diferencias regionales, la prevalencia del asma #a ido en aumento en todos los pases del mundo, y lo que es ms alarmante, la mortalidad que #a ido aumentando con lentitud. -a frecuencia de esta enfermedad es 78 veces mayor en el ni.o que en el adulto, y es ms elevada en el se+o masculino. %iversos estudios #an demostrado que ni.os que alguna ve" #an presentado sibilancias, #iperreactividad bronquial y la atopia, se #a observado que las diferencias son menos significativas entre pases desarrollados y ms importante entre stos en los pases en desarrollo y subdesarrollados. /unque est suficientemente claro que los factores genticos tienen gran importancia como elementos predisponentes del desarrollo de la atopia y probablemente del asma, tambin e+isten evidencias suficientes, en especial en lo que concierne a la prevalencia del asma en los pases en desarrollo, que sugieren que los factores ambientales, adems de los raciales, seran fundamentales en la iniciacin y la persistencia de la enfermedad. -as ra"ones del aumento de la prevalencia del asma no son del todo claras. )odra ser consecuencia de cambios ambientales, intradomiciliarios y e+tradomiciliarios, en especial de los aeroalergenos, caros y alergenos ocupacionales. Es posible, adems, que se #aya producido una accin sinrgica entre la contaminacin ambienta, el tabaquismo y la sensibili"acin alrgica. -a urbani"acin tambin #a sido relacionada con el aumento de la prevalencia de la enfermedad. El papel de los factores dietticos todava no est totalmente aclarado. -a mortalidad del asma es ba!a, siendo ,#ile uno de los pases con la tasa ms ba!a de mortalidad infantil con 7,9 por cada 788.888 #abitantes durante el perodo de (7:98;7:9: . %adas las caractersticas de sta enfermedad y sus concernientes antecedentes sugieren que la mortalidad del asma est en ascenso, aunque esto se deba, por lo menos en parte a tratamientos tardos o inapropiados por una evaluacin equivocada de la severidad de la afeccin. %iferentes estudios #an demostrado que casi todas las muertes por asma ocurren fuera del #ospital, en pacientes mal tratados o en aquellos en que la gravedad de la enfermedad no fue reconocida por el paciente ni por el mdico.

HISTORIA NATURAL DEL ASMA.

-a #istoria natural del asma depende de la edad de comien"o$ LACTANTES Y PREESCOLARES: el asma puede presentarse durante los primeros meses de vida, aunque es difcil formular un diagnstico definitivo #asta que el ni.o alcan"a los 4 a < a.os. En los lactantes las infecciones virales son la causa ms comn de sibilancias, #ay evidencias de que indican que en la mayora de ellos las sibilancias se e+plican por la e+istencia de vas areas peque.as= lo cual indica que cuando stos ni.os crecen no son asmticos. &in embargo, e+iste otro grupo ms reducido de lactantes que cuando tienen infecciones virales presentan sibilancias y a quienes se les confirma el diagnstico de asma bronquial despus de los < a.os de edad, lo que implica que, por lo menos en alguno de ellos las sibilancias son predoctoras de asma. Este ltimo grupo presenta un aumento de los marcadores atpicos e #iperreactividad bronquial. En lactantes susceptibles la atopia parece predisponer a la sensibili"acin de las vas areas a diversos alergenos e irritantes ambientales, en particular a caros, caspa de animales, #ongos y cucarac#as. ESCOLARES: a partir de los < a 6 a.os de edad la alergia es la causa ms comn asociada con el asma, y el principal factor etiolgico, tanto en pases desarrollados como en desarrollo lo constituyen los caros domsticos. En esta etapa de la vida el papel de las infecciones virales no est del todo aclarado= se sabe que los virus gatillan las e+acerbaciones del asma, pero no #ay datos suficientes que demuestren que sean la causa ms directa de la enfermedad. >a en esta edad un grupo de enfermos puede presentar asma moderada o severa, en tanto que la mayora sigue con asma leve intermitente. El pronstico de asma a largo pla"o #a sido motivo de especial preocupacin. Estudios longitudinales #an estimado que desaparece en el 38 al 485 de los ni.os alrededor de la pubertad, aun cuando reaparece en la tercera dcada de la vida. El otro 48 a 685 contina sintomtico durante la pubertad y en la vida adulta. /dems se #a demostrado que aun cuando la enfermedad se vuelva asintomtica, la funcin pulmonar con frecuencia se mantiene alterada y persiste la #iperreactividad bronquial. El pronstico es ms desfavorable cuando el inicio de la enfermedad es temprano y severo, durante el primer a.o de vida y cuando el ni.o presenta eccema o #istoria familiar de asma. En general los ni.os con asma leve e intermitente tienen buen pronstico. En cambio los que se inician con asma moderada a severa continan en un porcenta!e significativo con asma durante toda su vida. ADULTOS: el asma bronquial puede comen"ar en la edad adulta, ya sea por la aparicin tarda de la atopia o como consecuencia de agentes ocupacionales. &in embargo, es reconocido que un nmero importante de los pacientes en los cuales en apariencia la enfermedad se inicia tardamente fueron asmticos cuando ni.os.

FACTORES PREDISPONENTES.
HERENCIA Y ATOPIA: la atopia es definida como la predisposicin de producir cantidades anormales de 1gE en respuesta a la e+posicin a antgenos ambientales, aparece como el factor predisponente ms importante del asma bronquial. Estudios poblacionales #an demostrado que la mayora de los ni.os y adultos !venes con asma bien documentada son atpicos (pruebas alrgicas cutneas positivas y aumento de la 1gE total y especfica . *tras investigaciones tambin #an se.alado que la prevalencia de del asma en una poblacin aumenta cuando los niveles de 1gE son elevados y, en cambio poblaciones con ba!os niveles de 1gE tienen menor frecuencia de la enfermedad. -a prevalencia de atopia en la poblacin general oscila entre un 38 y un 485= en cambio, la prevalencia de asma es muy inferior, lo que implica que el asma se asocia a la atopia en una proporcin menor. Estudios efectuados en familias demuestran que si uno de sus miembros es atpico, pero no tiene asma, el riesgo de padecerla en sus parientes no aumenta= en cambio, la presencia de atopia y asma en uno de ellos eleva la posibilidad de que otro miembro de la familia desarrolle asma. /s, aunque la atopia y el asma pudieran #eredarse de forma independiente, la coincidencia de ambas en un individuo determinado aumenta el riesgo de que sus familiares desarrollen asma. &e #a postulado que tanto el asma como la atopia se #eredan, aunque es evidente que el determinante antignico de la atopia es ms importante. &e #an postulado diferentes formas de transmisin #ereditaria de la produccin de 1gE, que varan desde una #erencia recesiva a una polignica y codominante. -os niveles de 1gE elevados se #an relacionado con el cromosoma 77q y 4q. se #a descrito un gen del receptor de alta afinidad para la 1gE en el cromosoma 77q73, que sera el responsable de la produccin de 1gE independiente del antgeno atribuible a alelos de la madre. &e #a sugerido que la tendencia a la #iperreactividad bronquial estara determinada por otro gen que tendra una estrec#a relacin con el receptor para el 1gE en el cromosoma 77q73. -a #erencia de ambos genes dara lugar a una mayor susceptibilidad a la #iperreactividad bronquial y a una mayor probabilidad de desarrollar asma en un individuo atpico.-a 1gE es un e+celente marcador de atopia y probablemente de asma infantil. El me!or factor de correlacin de la persistencia de de sibilancias en ni.os mayores de < a.os son los niveles de 1gE en el primer a.o de vida. En el adulto, si embargo, la relacin entre los niveles de 1gE y las enfermedades alrgicas y el asma es controvertida. ?inalmente se #an descrito genes para una familia de citoquinas ubicados en el bra"o largo del cromosoma 4, entre 4q@@ y 4q37. En este grupo se incluyen los genes para las interleuquinas 1-;A, 4, :, 73 y adems el B(;,&? (factor estimulante de colonias de granulocitos;macrfagos . Estas citoquinas tienen gran importancia en la patogenia del asma. &e #a descrito adems un gen para el receptor de glucocorticoides, B2- y otro para el receptor beta@;adrenrgico en el cromosoma 4q3@;33, a los cuales se les atribuye tambin algn papel en la produccin de 1gE total, en la #iperreactividad bronquial y en el asma.

SEXO: en el asma es ms frecuente en los ni.os que en las ni.as. Estas diferencias desaparecen entre los 9 y los78 a.os de edad, y en la edad adulta es ms frecuente en las mu!eres. RAZA: se #a encontrado una mayor prevalencia de asma en los ni.os de ra"a negra, aunque se cree que esto estara condicionado por las condiciones socioeconmicas y ambientales desfavorables.

FACTORES CAUSALES.
-os factores causales ms importantes para la sensibili"acin de las vas areas son los alergenos in#alados. Estos actan en los pacientes atpicos estimulando clones especficos de los linfocitos T, co la correspondiente produccin de anticuerpos 1gE. ALERGENOS AMBIENTALES INTRADOMICILIARIOS: se incluyen entre ellos los caros domsticos, el polvo, la caspa de animales, las cucarac#as y los #ongos. Estos alrgenos #an aumentado en todos los pases del mundo. -os caros son los alrgenos intradomiciliarios ms potentes y son la causa ms frecuente de asma a nivel mundial. Esta descrito que la e+posicin a concentraciones elevadas de caros (mayores de @Cg por n7g. de polvo en el primer a.o de vida se correlaciona con la aparicin posterior de asma. El polvo de #abitacin es una me"cla de diversos componentes orgnicos e inorgnicos= fibras, plenes, esporas, insectos, caspa de animales domsticos caros y e+cretas de caros. Estos ltimos constituyen la mayor fuente de de antgenos del polvo de #abitacin. -os animales domsticos liberan antgenos a travs de su caspa, orina y saliva. -os gatos son los animales sensibili"adores ms importantes y sus secreciones sebceas constituyen la fuente ms considerable de alrgenos. -os #ongos tambin actan como alrgenos intraambientales, algunos inclusive siendo factor de riesgo de muerte por asma. -as #abitaciones oscuras, #medas y mal ventiladas constituyen el medio ideal para el desarrollo de #ongos. ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS: los plenes y los #ongos ambientales son los dos alergenos e+tradomiciliarios que causan asma con mayor frecuencia. -os plenes provienen de rboles, pastos y male"as. &us concentraciones en el aire varan segn las condiciones atmosfricas y el rea geogrfica. En genera, los plenes de rboles predominan al comien"o de la primavera, los pastos a fines de la primavera y comien"os del verano y los de las male"as durante el verano e inicios de oto.o.

DROGAS Y ADITIVOS DE LOS ALIMENTOS: en pacientes adultos con asma, y ms raramente en los ni.os, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos pueden producir asma y tambin gatillar e+acerbaciones de sta. /lgunos alimentos y otras sustancias usadas como aditivos (salicilatos, glutamato monosdico, tartracina tienen un efecto reconocido como desencadenantes de e+acerbaciones asmticas tanto en ni.os como en adultos. &in embargo, la relacin entre sensibili"acin a alimentos y el desarrollo inicial del asma es incierta.

FACTORES CONTRIBUYENTES.
E+isten una serie de factores que aumentan la posibilidad de que un asmtico presente sntomas despus de la e+posicin a un agente causal y que puede contribuir a la susceptibilidad del asma. TABAQUISMO: el #umo del cigarrillo es un irritante especfico de la mucosa bronquial y es inductor de tos, #ipersecrecin y sibilancias. Est demostrado que aumenta el riesgo de que los ni.os asmticos presenten sntomas ms severos y frecuentes e incluso e+acerbaciones graves de la enfermedad. CONTAMINACIN AMBIENTAL: la contaminacin ambiental, definida como la acumulacin de irritantes en el aire inspirado, contribuye a la e+acerbacin de de los sntomas del asma. )uede ser e+tradomiciliaria o intradomiciliaria. CONTAMINACIN EXTRADOMICILIARIA: los principales contaminantes e+tradomiciliarios son el smog industrial (en especial el an#drido sulfuroso , el smog fotoqumico (o"ono y +idos de nitrgeno y una serie de #idrocarburos y partculas irritantes. CONTAMINACIN INTRADOMICILIARIA: el +ido ntrico, los +idos nitrosos, el mon+ido de carbono, el an#drido sulfuroso y el formalde#do, !unto con el #umo del cigarrillo, son los principales contaminantes intradomiciliarios. -a mayora de ellos proviene del acto de cocinar con gas natural, querosene, le.a o carbn. INFECCIONES VIRALES: aunque no #ay videncia de que las enfermedades virales puedan causar asma de forma directa, est bien establecido que podran contribuir a su desarrollo. DIETA: la influencia de la alimentacin en el asma no #a sido bien estudiada. El efecto protector de la lec#e materna es tema de controversia, al igual que la contribucin del #uevo. &in embargo, la eliminacin de este ltimo de la dieta de la

madre durante el embara"o y la lactancia y de la alimentacin del ni.o durante el primer a.o de vida parece reducir la incidencia de enfermedades atpicas.

FACTORES DESENCADENANTES.
&e denominan factores desencadenantes o gatillantes a aquellos que producen e+acerbaciones del asma, ya sea por que inducen la inflamacin de las vas areas, provocan broncoconstriccin o por ambos mecanismos. Entre ellos se incluyen nuevas e+posiciones a alergenos, infecciones virales, e!ercicio, aire fro gases irritantes, drogas, aditivos alimentarios, cambios climticos y alteraciones emocionales, que se anali"an a continuacin. ALERGENOS: una ve" que el paciente se #a sensibili"ado, tanto los alergenos intradomiciliarios como e+tradomiciliarios pueden desencadenar sntomas y aun contribuir a mantener la inflamacin crnica propia del asma. INFECCIONES VIRALES: est confirmado que las infecciones virales desencadenan y e+acerban el asma bronquial, en especial en ni.os mayores de 78 a.os. -os virus responsables ms frecuentes son$ viru r! "ir#$%ri% i&i$i#' (RSV)* ri+%viru * "#r#i+,'u!+-# . viru i+,'u!+-#. -os virus pueden desencadenar asma a travs de varios mecanismos$ a )or da.o del epitelio e inflamacin de las vas areas (por la prdida de la barrera protectora epitelial favorecera la presentacin del antgeno al linfocito T . b /lgunos virus, en especial el RSV y el "#r#i+,'u!+-#* pueden inducir a la produccin de 1gE especfica, la que sera responsable de la generacin y liberacin de mediadores alrgicos desde las vas areas. c &e #a demostrado que por lo menos un virus, el de la i+,'u!+-# podra potenciar la respuesta frente a los alrgenos a travs del aumento de la liberacin de los mediadores de loa inflamacin. E/ERCICIO E HIPERVENTILACIN: el e!ercicio es el gatillante ms frecuente de las crisis de asma, en particular en el ni.o. -a #iperventilacin con aire seco y fro, y aun con aire caliente, tambin puede desencadenar los sntomas. IRRITANTES AMBIENTALES: una serie de irritantes ambientales, a los que ya nos #emos referido anteriormente que es la contaminacin intradomiciliaria y e+tradomiciliaria, son frecuentes desencadenantes de las crisis obstructivas. CAMBIOS CLIM0TICOS: el fro e+tremo, la #umedad relativa elevada, las tormentas y los episodios de alta contaminacin atmosfrica tambin se asocian con e+acerbaciones del asma. ALIMENTOS Y ADITIVOS: aunque est muy difundida la idea de que las reacciones alrgicas alimentarias son gatillantes frecuentes del asma, no e+isten evidencias documentadas que las avalen. En algunos ni.os asmticos, aditivos como el glutamato

monosdico, agentes colorantes (tartra"ina y los salicilatos pueden producir sntomas obstructivos. DROGAS: el cido acetilsaliclico y los antiinflamatorios no esteroideos pueden desencadenar asma en apro+imadamente un @85 de los pacientes adultos, pero con muc#a menor frecuencia en los ni.os. FACTORES EMOCIONALES: el estrs emocional y las e+presiones e+tremas de risa, llanto, ira y miedo, pueden desencadenar asma a travs de varios mecanismos, como la #iperventilacin o la #ipocapnia. REFLU/O GASTROESOF0GICO: el reflu!o gastroesofgico #a sido postulado como otro desencadenante del asma, en especial en los ni.os.

ETIOPATOGENIA.
El asma bronquial es una enfermedad caracteri"ada por una inflamacin crnica de las vas areas que determina una limitacin al flu!o areo e #iperreactividad bronquial. E+iste un aumento del nmero de eosinfilos, mastocitos y linfocitos T activados en la mucosa y en el lumen de los bronquios, y un engrosamiento de la membrana basal (fibrosis subepitelial . Estos cambios patolgicos se observan aun en asmticos asintomticos. En la etiopatogenia de la inflamacin intervienen diferentes mecanismos$ MECANISMOS INMUNOLGICOS: en el asma bronquial, algunas clulas especficas, como las clulas dendrticas, los macrfagos y los linfocitos D presentan el antgeno al linfocito T. Esta clula se activa y genera una respuesta inmune que incluye una serie de receptores de superficie y de molculas de ad#esin que son responsables de la activacin del linfocito D, que pasa a producir 1gE e 1g( a secretar anticuerpos 1gE especficos. MEDIADORES DE LA INFLAMACIN: la inflamacin de las vas areas, caracterstica del asma, resulta de la interaccin de los mediadores de la inflamacin y de las citoquinas liberadas tanto por las clulas inflamatorias reclutadas en la mucosa bronquial. ,ada uno de los mediadores contribuye al desarrollo de las diferentes caractersticas patolgicas observadas en el asma. -a accin con!unta de todos ellos determina broncoconstriccin, #ipersecrecin y edema de la mucosa, los que aumentan durante las e+acerbaciones de la enfermedad. /un cuando algunos mediadores tienen efectos muy especficos, otros (prostaglandinas y leucotrienos e!ercen su accin a travs de variadas clulas. El conocimiento del papel especfico de cada mediador y de la interaccin entre ellos es en la actualidad ob!eto de intensas investigaciones.

MECANISMOS DEPENDIENTES DE LA I1E Y DE LOS LIFOCITOS T: algunas clulas llamadas accesorias (principalmente macrfagos y clulas dendrticas , presentan el antgeno a un subgrupo de linfocitos T, el cual estimula a los linfocitos D para la sntesis y secrecin de anticuerpos 1gE especficos. Ena ve" sensibili"ado al alergeno, la ree+posicin al mismo antgeno aumenta la produccin de 1gE especfica, la que tiene la propiedad de establecer una unin de alta afinidad con los receptores de membrana de los eosinfilos, basfilos y mastocitos, y de los macrfagos, eosinfilos y plaquetas. MECANISMOS DEPENDIENTES DE LOS LINFOCITOS T E INDEPENDIENTES DE LA I1E: los linfocitos T no slo controlan la sntesis de 1gE por parte de los linfocitos D, sino que adems una ve" activado libera citoquinas que determinan la acumulacin y activacin de leucocitos, principalmente eosinfilos e interviene tambin directamente en el desarrollo de la inflamacin. -os linfocitos T activados son fuente de de diversas citoquinas (familia ubicada en el bra"o largo del cromosoma 4 , que incluyen el factor estimulante de las colonias granulocitos;macrfagos (B(;,&? y las interleuquinas (1-;3, 1-;A, 1-;4, 1-;: e 1-;73 , que e!ercen una accin importante sobre las clulas inflamatorias, en particular sobre el eosinfilo, clula dominante en el proceso inflamatorio del asma bronquial. Es as como los linfocitos T activados son capaces de iniciar, mantener y propagar la inflamacin alrgica de las vas areas, participando directamente en todos los eventos patolgicos responsables de las e+acerbaciones de la enfermedad. -os linfocitos T#;7 sinteti"an con preferencia 1-; @, la que estimula la proliferacin de los linfocitos T y la produccin de interfern gamma (1?F;gamma , que a su ve" in#ibe la activacin del linfocito D, la sntesis de 1gE y la sntesis del factor de necrosis tumoral;beta. -as citoquinas secretadas por el subtipo T#;7 son las responsables de los fenmenos caractersticos de las reacciones de #ipersensibilidad tarda del tipo A, que #an sido ligadas ms a una inmunidad celular de tipo protector que a los fenmenos alrgicos. En cambio los linfocitos T#;@ inducen y mantienen la inflamacin de las vas areas a travs de la accin especfica de sus citoquinas sobre los linfocitos D, eosinfilos y mastocitos= es decir, son responsables de las reacciones de #ipersensibilidad inmediata de tipo 1. 2ecientemente se #a demostrado que los individuos atpicos tienen una proporcin aumentada de los linfocitos T#;@ tanto en la sangre perifrica como en las vas areas. MOL2CULAS DE ADHESIN: los mecanismos que intervienen en el reclutamiento de las clulas inflamatorias #an sido e+tensamente estudiados. &e #a demostrado que el aumento de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos que se observa en la mucosa bronquial durante las e+acerbaciones del asma es paralelo al aumento de e+presin de las molculas de ad#esin especficas en las clulas endoteliales de las vnulas poscapilares. Estas molculas incluyen la selectina E, la molcula de ad#esin intercelular;7(1,/(;7 y la molcula de ad#esin vascular;7 (G,/(;7 . -a regulacin de estas molculas de ad#esin por mediadores e interleuquinas es el

primer paso que facilita el reclutamiento de los leucocitos y su migracin a la mucosa de las vas areas. EPITELIO BRONQUIAL: en pacientes asmticos que las clulas residentes o constituyentes de las vas areas, tanto epiteliales como endoteliales, son capaces de secretar una serie de citoquinas que podran contribuir a perpetuar la inflamacin tan caracterstica del asma. CONTROL NEUROLGICO DE LAS V3AS A2REAS: el sistema de inervacin de las vas areas es comple!o. El clsico control neuro#umoral desempe.ado por el sistema nervioso autnomo (sistemas adrenrgico;colinrgico , se #a agregado otro mecanismo regulador denominado sistema no adrenrgico no colinrgico (F/F, , que interacta a travs de neurotransmisores especficos llamados neuropptidos, entre los cuales los me!or estudiados son la sustancia )(&) , la neuroquinina / (FH/ , la neuroquinina D (FHD , el pptido del gen relacionado con la calcitonina (,B2) y el pptido vasoactivo intestinal (G1) . El sistema F/F, actuara a travs de dos vertientes una e+citadora o broncoconstrictora (&), FH/, FHD y ,B2) y otra in#ibidora (G1) . -os neuropptidos e!ercen varios efectos sobre las vas areas y contribuyen al desarrollo de de la mayora de los eventos que caracteri"an las e+acerbaciones del asma, como la #ipersecrecin de mucus, la broncoconstriccin, la e+travasacin de plasma y la activacin de clulas inflamatorias y su ad#esin. ASMA NOCTURNA: una caracterstica del asma consiste en despertar durante la noc#e o al amanecer con tos, pec#o apretado, a#ogos y sibilancias. Estos sntomas interrumpen el sue.o e interfieren con la actividad en la vigilia. -os factores que probablemente desempe.an un papel ms importante en la patogenia del asma nocturna son$ a El aumento del tono parasimptico. b -a disminucin de la actividad adrenrgica y c El aumento de la inflamacin de las vas areas y de la capacidad residual funcional durante la noc#e. /dems pueden contribuir al desencadenamiento del asma nocturna los alergenos presentes en la #abitacin, la disminucin de de la depuracin mucociliar, la #ipoventilacin o la #iperventilacin nocturna y el reflu!o gastroesofgico. ASMA INDUCIDA POR E/ERCICIO: el e!ercicio determina una limitacin del flu!o areo en la mayora de los ni.os y adultos !venes con asma. -os mecanismos involucrados en el asma por e!ercicio derivan de cambios de la mucosa de las vas areas inducido por la asociacin de #iperventilacin, enfriamiento o recalentamiento y modificaciones en la osmolaridad del fluido que tapi"a la mucosa bronquial. El e!ercicio y tambin las soluciones salinas #ipertnicas determinan limitaciones agudas al flu!o areo a travs de la liberacin directa, no mediada por

1gE, de mediadores de los mastocitos. /dems, estas respuestas pueden potenciarse por la liberacin de de neuropptidos secundaria a un desa!uste del sistema F/F,.

FISIOPATOLOGA.
-a alteracin funcional del asma bronquial est condicionada por la disminucin del calibre de las vas areas producida por broncoespasmo, edema de la mucosa, #ipersecrecin con retencin de las secreciones e infiltracin inflamatoria. En el asma la reactividad de la va area aumenta a medida que la inflamacin de las paredes bronquiales se acenta. / mayor engrosamiento de la mucosa y a mayor obstruccin basal, el mismo estmulo desencadena una respuesta mayor, lo que e+plica la prolongacin de la broncoconstriccin aun cuando el factor inicial desapare"ca. /s la intensidad del broncoespasmo depender de del grado de #iperreactividad de la va area y de la intensidad del estmulo. %ada la variabilidad de todos estos componentes, los trastornos funcionales en el asma bronquial son muy cambiantes y fluctan entre la normalidad funcional y la gravedad ms e+trema. -a alteracin ms caracterstica del asma es el aumento de de la resistencia de las vas areas, que se e+presa en la reduccin de la resistencia de las vas areas, que se e+presa en la reduccin del volumen espiratorio for"ado en un segundo (GE?I y de la capacidad vital for"ada (,G? . Tanto la relacin GE?IJ,G? como el flu!o espiratorio ms alto ()E? y los flu!os m+imos medios estn francamente disminuidos. En el asma los volmenes pulmonares y sus subdivisiones se encuentran dentro de lmites normales. / medida que aumenta la obstruccin no slo disminuye la capacidad vital sino que se produce atropamiento areo, con aumento del volumen residual, de la capacidad residual funcional y de la capacidad pulmonar total. El atrapamiento de aire determina que los msculos inspiratorios traba!en acortados, lo cual disminuye su capacidad de generar tensin= sin embargo, el paciente a pesar de tener una capacidad muscular disminuida, tiene que aumentar el traba!o respiratorio para vencer la mayor resistencia de las vas areas y la disminucin de la distensibilidad pulmonar. En el asma, la obstruccin bronquial no es uniforme, lo que se traduce en una distribucin irregular del aire inspirado. Estas alteraciones, !unto con la disminucin de la distensibilidad, condicionan modificaciones regionales de la relacin ventilacinJperfusin. %e esta manera, en las "onas ms obstruidas se produce una disminucin de la )a*K y un aumento de la )a,*K. El e+ceso de ,*K logra ser removido por la #iperventilacin de los alvolos menos afectados pero como debido a la forma de la curva de disociacin de la #emoglobina no se logra una compensacin similar para la disminucin de la )a*K, aparece #ipo+emia, con )a,*K por lo general ba!as. &i la obstruccin persiste y se acenta, la #ipo+emia se #ace ms severa y el balance entre las reas #ipoventiladas e #iperventiladas es tal que la sangre de las venas pulmonares puede llegar a tener un )# y una )a,*K normales, lo que evidencia una mayor gravedad. Tanto la #ipo+emia como la #ipercapnia afectan en forma secundaria el aparato cardiovascular y el sistema nervioso central. &obre el primero condicionan un aumento de la frecuencia y el dbito cardaco y de la presin arterial tanto sistlica como diastlica. ,uando la #ipercapnia es severa, se produce vasodilatacin arterial e

#ipotensin. -a acidosis, la #ipercapnia, la #ipo+emia y la reduccin brusca de de la )a,*K con la ventilacin mecnica, pueden determinar la aparicin de arritmias e inclusive de paro cardaco.

ANATOM3A PATOLGICA.
En la necropsia de un paciente que #a fallecido por asma se observa #iperinsuflacin de ambos pulmones, con taponamiento de los bronquios por secrecin mucosa muy espesa. Es frecuente encontrar adems, diferentes grados de atelectasia. (icroscpicamente se observa$ a %escamacin del epitelio bronquial= b 0ipertrofia del msculo liso= c Engrosamiento de la membrana basal, con infiltracin de clulas inflamatorias, predominantemente eosinfilos y depsitos de inmunoglobulinas, fibringeno y otras protenas= d /umento significativo de las glndulas submucosas y de las clulas caliciformes del epitelio traqueobronquial. -as paredes alveolares estn normales en las personas !venes= en los pacientes de mayor edad es frecuente observar grados variables de enfisema. -a descamacin del epitelio es un #alla"go de particular inters, ya que aunque no es especfico de los procesos asmticos, parece ser esencial en todos los casos de asma grave, aunque tambin se #a observado en ausencia de crisis agudas. Esta descamacin sera resultado del edema del epitelio, secundario a la prdida de protenas, a la accin de diversos mediadores sobre la microvasculatura y a los efectos directos de de la protena bsica mayor del eosinfilo. E+isten muy pocas descripciones de los cambios patolgicos de los bronquios de pacientes en perodos asintomticos aunque se #a destacado la presencia de tapones mucosos, en especial en las vas areas peque.as.

CARACTER3STICAS CL3NICAS.
En los ni.os mayores de A a 4 a.os, en los cuales se pueden reali"ar estudios funcionales respiratorios y pruebas de provocacin con e!ercicios, metacolina, #istamina, es fcil ob!etivar el diagnstico de asma= en el ni.o menor, en cambio, la #iperreactividad bronquial es ms difcil de demostrar.

CUADRO CL3NICO.
-os sntomas clsicos del asma se caracteri"an por episodios de broncoespasmo intermitente y variable (reversible que se manifiestan por tos, sibilancias y disnea (opresin torcica . /n cuando los e+menes de la funcin pulmonar son esenciales para evaluar la severidad del asma, no reempla"an una buena anamnesis y un e+amen fsico completo. -a #istoria clnica debe incluir$ 7 /ntecedentes de atopia personal y familiar= @ Edad de comien"o, frecuencia e intensidad de las crisis= 3 1nfluencia estacional= A ?actores desencadenantes y su relacin con las pruebas cutneas, y 4 Tratamientos farmacolgicos e inmunolgicos previos. -os sntomas iniciales del asma bronquial en general son vagos y suelen asociarse con rinitis. -uego aparecen accesos de tos seca, sibilancias y disnea u opresin torcica. -a tos que al comien"o no es productiva, progresa #acia una tos #meda y, en los ni.os mayores, aparece e+pectoracin de un material mucoide y viscoso. E+iste un grupo de ni.os asintomticos en los cuales la tos es el sntoma ms relevante, prcticamente in acompa.arse de disnea ni sibilancias. Es una tos continua, de predominio nocturno, que se e+agera con el e!ercicio, la risa y el llanto. El e+amen fsico desempe.a un papel vital para ob!etivar la intensidad del asma. En el paciente asintomtico, del e+amen torcico puede ser normal, aun cuando en el resto de la e+ploracin puede encontrarse otitis media serosa, rinitis o con!untivitis alrgicas, poliposis nasal, rinorrea posterior e #iperplasia linfoide. /l e+aminar el tra+ en el asma leve o moderada se puede observar slo espiracin prolongada y sibilancias. En cambio durante la crisis aguda, el ni.o se muestra intranquilo, agitado, ortopneico, taquipneico, con espiracin prolongada, tira!e, sudoracin, tos frecuente, sibilancias audibles y, a veces, cianosis. Esta ltima es un signo ominoso pero tardo de asma severa= la aparicin de pulso parad!ico tambin constituye un signo de asma grave. El e+amen torcico por lo general muestra #iperinsuflacin. ,uando el asma es leve las sibilancias suelen orse slo durante la espiracin for"ada, pero cuando se agrava, se oyen incluso durante la inspiracin. Es #abitual que los pacientes asmticos presenten sibilancias abundantes cuando se inicia la crisis= a medida que sta se intensifica

tienden a desaparecer y el murmullo vesicular comien"a a disminuir. Es importante no interpretar estos signos como me!oras de las crisis. Es importante recalcar que aun cuando clnicamente la crisis parece #aber terminado, todava persisten importantes alteraciones de la funcin pulmonar, las cuales pueden durar varios das e incluso semanas. Estos #ec#os refuer"an la idea de que el tratamiento intensivo debe continuar ms all del perodo sintomtico, y se debe continuar en forma permanente y profilctica en todos los asmticos. Ena forma frecuente de presentacin en el ni.o es la llamada asma inducida por el e!ercicio, que aun cuando se presenta en todos los pacientes con asma moderada o crnica, en algunos ni.os con asma leve puede ser la nica manifestacin de la enfermedad, en especial en escolares y adolescentes. Es importante reconocerla, porque en esta variedad de tratamiento profilctico es muy efectivo.

DIAGNSTICO.
En el ni.o mayor de 4 o < a.os se efecta de forma clnica y funcional, al igual que en el adulto= en cambio, en el ni.o menor, sobre todo en los lactantes y los preescolares es predominantemente clnico. En el ni.o de menos de A a.os la principal causa de sibilancias son las infecciones virales y, en segundo lugar el asma bronquial. )ero siempre #ay que descartar otras posibilidades diagnsticas como fibrosis qustica, aspiracin de cuerpos e+tra.os, cardiopatas congnitas con cortocircuito de i"quierda a derec#a (,1/, ,1G, ductus = displasia broncopulmonar, reflu!o gastroesofgico, inmunodeficiencias, sndrome del cilio inmvil y malformaciones congnitas (estrec#amiento de las vas areas, anillos vasculares, quistes bronquiales, etc. . )ueden ayudar al diagnstico diferencial la radiografa de tra+ posteroanterior y lateral, que por lo dems es indispensable para descartar otras causas de sibilancias recurrentes, los electrolitos en el sudor el trnsito esfago;gstrico, la T/,, la fibrobroncoscopia, los estudios inmunolgicos y la ecocardiografa. -a determinacin de una 1gE total sobre dos desviaciones estndar del promedio normal para la edad orienta #acia la naturale"a atpica de la enfermedad. ?rente a un ni.o menor, con antecedentes de tos y sibilancias recurrentes, en especial si tiene un pasadote atopia personal (dermatitis atpica o eccema o familiar (padres o #ermanos , cabe catalogarlo en principio como asmtico e indicar un ensayo teraputico con broncodilatadores y antiinflamatorios por in#alacin con el ob!eto de intentar aclarar lo ms pronto posible el diagnstico y decidir sobre la necesidad de de una terapia ms definitiva. En los ni.os de A a < a.os nada reempla"a una muy buena #istoria personal y familiar y un e+amen clnico minucioso, ya que en muc#os de ellos el diagnstico tambin debe formularse sobre bases clnicas. &in embargo, a esta edad es posible medir con confiabilidad en muc#os de los pacientes, el flu!o espiratorio m+imo ()E? . -a demostracin de obstruccin bronquial y su reversibilidad con la in#alacin de un beta K;agonista ob!etiva el diagnstico. En este grupo etario una prueba de e!ercicio estandari"ada puede ser de muc#a utilidad, en especial si la tos que se desencadena con el e!ercicio es similar, de manera

cuantitativa, a la que se observa de manera espontnea durante la noc#e o cuando el ni.o corre. En los ni.os mayores, adems de una buena anamnesis y e+amen fsico completo, se debe practicar una espirometra basal efectuando como mnimo tres maniobras y repitiendo la determinacin despus que el paciente in#ale un broncodilatador. Es importante recordar que el volumen espiratorio for"ado en 7 segundo (GE?I es el ndice ms sensible de obstruccin de las vas areas. El GE? disminuye preco"mente antes de que apare"can los sntomas y vara en proporcin inversa al grado de obstruccin. El GE? mide no slo el grado de obstruccin sino tambin la respuesta al broncodilatador en aerosol. &e considera significativa una me!ora superior al 745 del valor previo a la administracin del broncodilatador. -a introduccin del )E? #a simplificado el diagnstico de asma bronquial, en especial a nivel primario. /dems, #a permitido el monitoreo dinmico ambulatorio de la funcin pulmonar. El )E? vara con el ritmo circadiano del tono broncomotor, que establece un valor mnimo temprano en la ma.ana y un valor m+imo en las #oras vespertinas. En los ni.os sanos el )E? tiene una variabilidad de diaria m+ima del 7@ al 745. En los pacientes asmticos no controlados esta variabilidad es mayor del @85. -a maniobra depende de la fuer"a muscular y de la cooperacin del paciente. Examen fsico -a presencia de sibilancias, #abitualmente difusas, bilaterales polifnicas y particularmente espiratorias, es un signo cardinal del /sma y dependiendo de su severidad pueden estar ausentes (/sma intermitente leve , o ser de poca magnitud (/sma persistente leve , pero su presencia es #abitual en el /sma persistente moderado y severo. En este ltimo grado puede asociarse a signos de #iperinflacin pulmonar, con o sin sibilancias. En las e+acerbaciones agudas, puede #aber adems cianosis, dificultad para #ablar, taquicardia, tra+ #iperinflado, uso de msculos torcicos accesorios y retraccin intercostal. Es frecuente que los pacientes consulten en el perodo asintomtico, cuando no es posible ob!etivar la obstruccin bronquial. En estos casos e+isten tres e+menes que orientan #acia el diagnstico del asma$ 7 )ruebas de provocacin con un estmulo conocido, por e!emplo metalcolina o #istamina= @ )ruebas de provocacin con e!ercicio, aire fro o in#alacin de soluciones #ipertnicas, y 3 %eterminacin del )E? diario ambulatorio, a la ma.ana y a la tarde, durante @ semanas. /lgunos e+menes complementarios pueden ayudar al diagnstico del asma$ )ruebas cutneas alrgicas, que permiten conocer factores causales y precipitantes y facilitan un adecuado control ambiental. Es bueno recordar que las pruebas alrgicas pueden ser positivas en un98 a un 945 de los ni.os asmticos.

%eterminacin de 1gE total en la sangre. Fiveles superiores a78 E1Jm- (E-1&/ se asocian fuertemente con el diagnstico del asma.

CLASIFICACIN DEL ASMA.

El asma bronquial se clasifica segn su severidad sobre la base de una apreciacin cualitativa y cuantitativa de los sntomas y medicin de la funcin pulmonar. &i bien se #a demostrado una buena correlacin entre la severidad de los sntomas y las caractersticas anatomopatolgicas de la inflamacin de las vas areas, no es menos cierto que en el paciente peditrico la evaluacin de la severidad del asma basada slo en los sntomas puede llevar con frecuencia a una subestimacin de la enfermedad por parte del paciente, sus familiares y aun el mdico. &lo la determinacin de simultnea de la funcin pulmonar permite una clasificacin fidedigna del grado de severidad de la obstruccin bronquial. -a clasificacin segn la severidad se basa en la presencia e intensidad de la tos, sibilancias y sensacin de a#ogo u opresin torcica. Estos sntomas deben evaluarse en trminos de frecuencia, duracin nmero de e+acerbaciones agudas, e+istencia de sntomas nocturnos, antecedentes de consultas de urgencia u #ospitali"aciones en el ltimo a.o, presencia de sntomas en los perodos intercrticos, ausentismo escolar, limitacin de la actividad fsica y frecuencia del uso de broncodilatadores de accin corta y de esteroides in#alatorios orales y sistmicos. &egn la LEstrategia Blobal para el mane!o del /smaM se clasifica el asma bronquial en el ni.o en A grados de severidad, para cada uno de los cuales se proponen distintas pautas de tratamiento. 1FTE2(1TEFTE$ sntomas menos de una ve" por semana, asintomticos entre las e+acerbaciones y presencia de sntomas nocturnos menos de dos veces por mes. Tratamiento preventivo a largo pla"o$ ninguno. Tratamiento sintomtico$ in#alacin de betaK;agonistas de accin corta o bromuro de ipratropio segn la necesidad no ms de tres veces por semana. ,2NF1,/ -EGE$ sntomas una o ms veces a la semana pero de menos de un da de duracin y presencia de sntomas nocturnos ms de dos veces por mes. Tratamiento preventivo a largo pla"o$ corticoesteroides in#alatorios o cromoglicato. Tratamiento sintomtico$ betaK;agonistas de accin corta o bromuro de ipratropio segn necesidad no ms de tres o cuatro veces por da. ,2NF1,/ (*%E2/%/$ sntomas diarios, uso diario de betaK;agonistas y e+acerbaciones que afectan la actividad cotidiana= sntomas nocturnos ms de una ve" por semana. Tratamiento preventivo a largo pla"o$ corticoesteroides in#alatorios en dosis mayores. Tratamiento sintomtico igual al anterior. ,2NF1,/ )E2&1&TEFTE$ sntomas continuos con limitaciones franca de la actividad fsica y sntomas nocturnos frecuentes. Tratamiento preventivo a largo pla"o$ corticoesteroides in#alatorios en dosis altas ms corticoesteroides orales si fuera necesario. Tratamiento sintomtico igual al anterior.

-a sociedad c#ilena de enfermedades respiratorias llegaron a una proposicin de consenso c#ileno para el diagnstico de y mane!o del asma bronquial en ni.os y adultos. /s, diferenciamos slo 3 categoras de asma bronquial en el ni.o.

ASMA LEVE.
,/2/,TE2O&T1,/& ,-OF1,/&$ e+acerbaciones agudas de escasa intensidad y duracin de #asta 4 veces por a.o= ausencia de sntomas nocturnos= asintomtico en perodos intercrticos= sin antecedentes de consulta de urgencia ni #ospitali"aciones= buena tolerancia al e!ercicio, e+cepto pruebas de resistencia, y ausentismo escolar muy ocasional. ?EF,1NF )E-(*F/2$ normal en perodos intercrticos variabilidad diaria del )E? menos del @85= GE? igual o mayor que el percentilo :4 y reversibilidad con el broncodilatador en aerosol. T2/T/(1EFT*$ betaK;agonistas de accin corta segn necesidad. En el lactante si no se observa respuesta, agregar bromuro de ipratropio segn necesidad.

ASMA CRNICA MODERADA.

,/2/,TE2O&T1,/& ,-OF1,/&$ presencia frecuente de tos y sibilancias= e+acerbaciones agudas seis o ms veces al a.o= consultas por e+acerbaciones agudas en servicios de urgencia, poco frecuentes= asma inducida por el e!ercicio y ausentismo escolar frecuente. ?EF,1NF )E-(*F/2$ variabilidad diaria del )E? entre @8 y 385 y GE? normal o disminuido pero siempre mayor del 485 terico. T2/T/(1EFT* / -/2B* )-/P*$ corticoesteroides in#alatorios, cromoglicato o nedocromil= betaK;agonistas de accin corta segn necesidad.

ASMA CRNICA SEVERA.

,/2/,TE2O&T1,/& ,-OF1,/&$ sntomas continuos (diarios = e+acerbaciones frecuentes (semanales = sntomas nocturnos frecuentes= consulta de urgencias muy frecuentes= antecedentes de #ospitali"aciones o ingresos a ET1 en el a.o previo= limitacin de significativa de la actividad fsica= gran ausentismo escolar= frecuente compromiso pondoestatural y posibles deformaciones torcicas. ?EF,1NF )E-(*F/2$ variabilidad diaria del )E? mayor del 385 y espirometra alterada con GE? menor del 485 terico. T2/T/(1EFT* / -/2B* )-/P*$ corticoesteroides in#alatorios en dosis altas= tratamiento con corticoesteroides orales con dosis nica matinal, de preferencia das alternos= betaK;adrenrgicos de accin prolongada si persisten los sntomas nocturnos. ,uando el paciente requiera dosis elevadas de corticoesteroides in#alatorios, iguales o mayores a 988 Cg diarios de beclometasona, se prefiere el uso de corticoesteroides in#alatorios con menores efectos sistmicos.

Ena forma especial de asma, que por su gravedad es conocida como crisis de asma aguda severa que puede ocurrir en cualquier momento de la evolucin de todo paciente asmtico.

CRISIS DE ASMA AGUDA SEVERA.

&e caracteri"a por la sintomatologa bronquial obstructiva progresiva refractaria al tratamiento #abitual. Es la complicacin ms grave del asma bronquial, ya que pone en peligro la vida del paciente y requiere #ospitali"acin y mane!o en la unidad de cuidados intensivos. -a crisis de asma grave se presentan con mayor frecuencia en adolescentes (edad media 73 a.os , en cuya #istoria se destacan los siguientes factores$ 7 /sma corticoide dependiente= @ /ntecedentes de #ospitali"acin por asma durante el ltimo a.o= 3 /ntecedentes de intubacin y ventilacin mecnica por crisis de asma= A &uspensin e+tempornea del tratamiento esteroideo tpico o sistmico, sin indicacin mdica= 4 /utomedicacin inapropiada= < ,onflictos con relacin al tratamiento entre el paciente, sus padres y a veces el mdico= 6 /umento franco de la sintomatologa en los das previos a la #ospitali"acin y 9 %esconocimiento o desinters por parte del paciente de la gravedad de su enfermedad. En los a.os recientes el anlisis de pacientes que #an muerto por asma dentro o fuera del #ospital muestra consistentemente que ni el enfermo ni el mdico se dieron cuenta de la gravedad de la crisis, de modo que el estado del paciente no fue correctamente evaluado.

COMPLICACIONES DEL ASMA.

INFECCIONES: son las complicaciones ms frecuentes del asma= pueden manifestarse bronquitis, neumonitis, neumona, bronconeumona, sinusitis y otitis media. ATELECTASIAS: es el colapso de una parte o de todo el pulmn, provocado por la obstruccin de las vas areas (bronquios o bronquiolos , o debido a una respiracin muy superficial. NEUMOTRAX Y NEUMOMEDIASTINO: es una acumulacin de aire o gas en el espacio pleural que rodea a los pulmones y neumomediastino que corresponde a una afeccin que afecta al mediastino (el espacio en el tra+ entre los dos pulmones , cuya causa siempre se debe a lesiones traumticas o sino a una enfermedad.

EXMENES DE LABORATORIO.
E+isten diferentes pruebas y e+menes de laboratorio de gran utilidad en el diagnstico del asma bronquial. (E%1,1NF %E -/ ?EF,1NF )E-(*F/2$ la obstruccin de las vas areas produce una disminucin del flu!o espiratorio m+imo ()E? y del volumen espiratorio for"ado en un segundo (GE?7 . /mbos se pueden medir y sus valores pueden ser normales si la medicin se efecta en un perodo de intercrisis del broncoespasmo. &i son reiteradamente normales, en presencia de sntomas, el diagnstico se #ace poco probable. )or otro lado, los pacientes, frecuentemente tienen una percepcin pobre de sus sntomas y de su severidad, especialmente si el /sma es severa y de larga duracin. )2EED/& ,ETQFE/& %E /-E2B1/$ se prefiere efectuar las pruebas de alergia cutnea por el mtodo de puntura (pricR test , que tiene mayor especificidad que los procedimientos intradrmicos para detectar reacciones de tipo 1 mediadas por 1gE. )2EED/& %E )2*G*,/,1NF D2*FSE1/-$ para la reali"acin de este e+amen se utili"a de preferencia la metacolina o la #istamina. -as pruebas de provocacin bronquial tienen valor diagnstico y pronstico y son ampliamente empleadas en clnica para ob!etivar la #iperreactividad bronquial. Estos e+menes permiten una me!or clasificacin del asma bronquial en los perodos intercrticos en pacientes con asma moderada o severa y, adems confirman el diagnstico en casos clnicamente dudosos. )2EED/ %E )2*G*,/,1NF ,*F E- ETE2,1,1*$ las pruebas de provocacin #an demostrado ser de gran utilidad en los ni.os. &e pueden efectuar con mediciones del flu!o espiratorio m+imo ()E? con el flu!metro de Urig#t, o determinando el GE? con espirmetro. El procedimiento ms empleado en la actualidad consiste en #acer correr al ni.o, en carrera libre o correa sinfn, durante < minutos a una temperatura y #umedad estandari"adas de tal modo que la frecuencia cardiaca se eleve a 7<8 latidos por minuto. &e toma el me!or de los valores del )E? o GE? medidos en reposo antes de la iniciacin del e!ercicio y luego cada @ minutos durante la carrera y en los minutos 7, 3, 4, 78 y 74 despus de terminado el e!ercicio. &eguidamente se calculan los ndices basales, el ndice de cada del )E? o del GE? y el ndice de labilidad bronquial al e!ercicio. ?EF,1NF )E-(*F/2$ la evaluacin ms completa de la funcin pulmonar incluida la curva flu!o;volumen y la determinacin de volmenes pulmonares, puede ser de utilidad en el diagnstico diferencial entre asma y otras enfermedades bronquiales obstructivas e+tratorcicas o intratorcicas.

E*&1F*?1-1/$ la eosinofilia perifrica (V488JmmW es un #alla"go frecuente en el asma bronquial= sin embargo su ausencia no descarta el diagnstico. En general, los pacientes que presentan manifestaciones claras de atopia eccema y rinitis son los que presentan mayores eosinofilias. EX)E,T*2/,1NF$ se est confiriendo un valor especial al incremento de del nmero de eosinfilos en la e+pectoracin emitida espontneamente sobre todo durante las e+acerbaciones agudas, cuando aumentan marcadamente para regresar a niveles normales despus del tratamiento de la crisis con corticoesteroides. &E,2E,1NF F/&/-$ la secrecin nasal del asmtico es de tipo alcalino, no irritante en contraste con el e+udado infeccioso, que es cido e irritante. En recuento elevado de eosinfilos en la secrecin nasal es de utilidad para el diagnstico de la rinitis alrgica. 2/%1*-*BO/$ aun cuando la radiografa de tra+ no presta ayuda adicional en el diagnstico del asma bronquial, ni sirve para evaluar la severidad de la crisis, puede ser til en la deteccin de complicaciones como neumotra+, neumomediastino, atelectasia, neumona y fracturas costales.

TRATAMIENTO.
El ob!etivo bsico del tratamiento del asma infantil es permitir al paciente y a sus familiares desarrollar una vida normal. %e manera ideal, el ni.o deber permanecer asintomtico o presentar el mnimo de los sntomas posibles= no debe tener crisis agudas ni necesitar consultas de urgencia= los requerimientos de betaK;agonistas deben estar reducidos a un mnimo= no debe tener limitaciones en su actividad fsica, incluido en el e!ercicio y tiene que normali"ar su funcin pulmonar. El tratamiento comprende 3 aspectos fundamentales$ 7 Educacin del ni.o y de sus padres= @ (edidas generales de control ambiental= 3 Terapia farmacolgica, sintomtica y profilctica. EDUCACIN: la educacin de los padres y los ni.os mayores es esencial. &e les debe e+plicar que es el asma, su #istoria natural y los efectos que puede tener en la salud, el crecimiento, la asistencia al colegio y la capacidad fsica del paciente. %ebe conocer y comprender los signos y sntomas premonitores del asma y su variabilidad, los factores desencadenantes y como evitarlos. %eben entender a la perfeccin la diferencia entre un tratamiento broncodilatador y uno profilctico y la importancia de este ltimo, al igual que la necesidad de mantener la medicacin en forma permanente. ?rente a una crisis, los padres deben saber reconocer cundo el ni.o no responde al tratamiento, que deben #acer, dnde y a quin deben recurrir. / los ni.os mayores y a los adolescentes se les debe e+plicar cmo reconocer los sntomas de deterioro y las principales medidas de automane!o. &e les debe ense.ar con sumo cuidado el uso de los in#aladores (presuri"ados, polvo seco, rota#alers , de los diversos distanciadotes o espaciadores y, cuando sea necesario, deben ser entrenados en el uso de flu!metros. En este caso tanto padres como los ni.os mayores deben ser instruidos sobre el registro diario de la flu!ometra. / los

padres se les debe detallar por escrito, los medicamentos que el ni.o debe recibir en casos de una crisis, en especial si est en tratamiento con corticoesteroides y vive ale!ado de un centro especiali"ado. El ni.o asmtico, sobre todo aquel con asma severa requiere de una relacin medico;paciente;padres muy estrec#a. En este tipo de pacientes el estrs emocional puede tener un papel importante como agente desencadenante. CONTROL AMBIENTAL: las medidas de control ambiental estn dirigidas a reducir la e+posicin a los agentes desencadenantes$ 7 /lergenos intradomiciliarios (caros, animales domsticos y #ongos = @ /lergenos e+tradomiciliarios (plenes, #ongos = 3 0umo de cigarrillos y contaminantes ambientales= A 1nfecciones respiratorias= 4 /lergenos alimentarios= < (edicamentos. Entre las medidas tiles para reducir la e+posicin a los caros domsticos se incluyen el retiro de alfombras, en especial en el dormitorio, la cobertura de colc#ones y almo#adas y el lavado de la ropa de cama con agua muy caliente, secndola al sol o con aire caliente. -os animales domsticos tienen que ser ale!ados del #ogar o en su efecto no #ay que de!arlos entrar en la casa. -a infestacin por cucarac#as se combate con una limpie"a diaria muy cuidadosa, sobre todo de la cocina y ba.os, y con el uso de pesticidas, que deben ser aplicados en ausencia del paciente. )ara evitar la e+posicin a #ongos es recomendable ventilar las #abitaciones, corregir las filtraciones de agua, mantener #umedades ambientales relativas menores del 485 y limpiar con cloro los ob!etos y superficies cubiertas por #ongos. &e debe insistir que el principal contaminante intradomiciliario es el #umo del cigarrillo. Fi los padres ni los visitantes pueden fumar en la casa de un ni.o asmtico. Tambin deben considerarse como fuentes contaminantes intradomiciliarias las cocinas a gas natural, a propano lquido, a le.a, queroseno y carbn, y los calefactores a gas, le.a, carbn o queroseno. Tanto las cocinas como los calefactores deben tener ventilacin al e+terior. -a me!or forma de controlar el asma es$ Y &olicitando conse!o de un especialista en asma. Y /prendiendo a reconocer los sntomas iniciales de un episodio y a tratarlos de forma inmediata. Y Evitando aquellos desencadenantes que producen sus episodios. YDa.e a su mascota una ve" a la semana. YFo fume. YFo permita que fumen en su casa. YSudese en casa con el aire acondicionado encendido cuando el nivel de polen sea muy alto. Y-ave con agua caliente su ropa de cama, vestimenta y mu.ecos de peluc#e una ve" a la semana. Y-ave sus manos frecuentemente. YGacnese contra la gripe. Y,ubra su boca y nari" con una bufanda en la poca de invierno. Y,ono"ca lo que ocasiona sus ataques de asma y trate de permanecer ale!ado de estos factores. Y&iga su plan de tratamiento para el asma, tomando la medicacin e+actamente tal como se la #a prescrito su mdico.

Y &abiendo reconocer cuando un episodio es grave y por tanto cuando debe solicitar asistencia mdica urgente. YFo usar colc#ones o almo#adas de lana. Y)oner fundas en colc#ones y almo#adas. YEvitar las alfombras.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
El tratamiento farmacolgico del asma, sin duda, el ms importante, #a e+perimentado grandes progresos en estas ltimas dos dcadas, lo que #a redundado en un e+traordinario beneficio para los pacientes. (ediante la utili"acin adecuada de y controlada de unos pocos medicamentos, la gran mayora de los ni.os asmticos puede llevar una vida totalmente normal. -os medicamentos utili"ados en el tratamiento del asma bronquial se agrupan en$ ! Be"a#$a%&en'&(icos: %e accin corta$ son los medicamentos de eleccin para las e+acerbaciones del asma y para la prevencin del asma inducida por el e!ercicio. -os ms usados son el salbutamol y la terbutalina. Efectos teraputicos$ el ms importante es la broncodilatacin, adems me!oran la depuracin mucociliar y reducen la permeabilidad capilar, tambin disminuiran la liberacin de mediadores por parte de los mastocitos y los basfilos. -a velocidad y la evolucin del broncodilatador vara segn la va de administracin. ,uando son in#alados empie"an su accin a los 3 a < minutos, llegan al m+imo entre los @8 y <8 minutos y mantienen su efecto durante A a < #oras. )or va oral comien"an a actuar despus de la primera #ora, alcan"an su efecto m+imo entre 7 y @ #oras y mantienen su accin durante 3 a < #oras. Efectos colaterales$ pueden producir efectos indeseados debido a la estimulacin de los receptores betaI;adrenrgico y betaK;adrenrgico. El efecto limitante de de los medicamentos betaK, no selectivos es la taquicardia, en tanto que para los selectivos es el temblor muscular. -os efectos colaterales son inevitables cuando los betaK;agonistas, que nunca son selectivos por completo, se administran en dosis altas, en especial por va oral o intravenosa. Ga de administracin y dosis$ las in#alaciones o las nebuli"aciones son los mtodos de eleccin para el empleo de las drogas betaK;agonistas en cualquier edad de la vida. En los ni.os mayores de < a 6 a.os debidamente entrenados y controlados, los aerosoles presuri"ados son eficaces y seguros. -a dosis del aerosol presuri"ado son equivalentes a un dcimo de tableta de @ mg. En los ni.os menores que no cooperan y no pueden coordinar o generar flu!o inspiratorio suficiente para in#alar una dosis adecuada, se pueden administrar mediante aerocmaras debidamente acondicionadas o en nebuli"aciones durante las crisis agudas. -os preparados orales se usan con muy poca frecuencia en el ni.o, dado que su efecto es menor, no previenen el asma inducida por el e!ercicio y producen mayores efectos colaterales. %e accin prolongada$ los nuevos medicamentos utili"ados como el salmeterol y el formoterol tienen un perodo de accin de 7@ #oras, en contraste con los de accin corta, cuyo efecto dura apro+imadamente A a < #oras. &e #a demostrado

tanto su eficacia como su seguridad. &u accin ms importante es la broncodilatacin prolongada. Efectos teraputicos$ estn indicados en los pacientes asmticos que no logran controlar sus sntomas, especialmente los nocturnos, con las dosis #abituales de corticoides in#alatorios. En estos casos, sobre todo en los adultos, algunos especialistas los indican slo cuando el enfermo no responde a dosis elevadas de corticoides in#alados y requieren salbutamol varias veces al da. Tambin estn indicados para prevenir el asma inducida por el e!ercicio, ya que protegen al ni.o durante perodos ms prolongados que el salbutamol, aunque se #a descrito la posibilidad del desarrollo de taquifila+ia frente al efecto protector del salmeterol, no as frente a la accin del broncodilatadora. Gas de administracin y dosis$ se administran por va in#alatoria. ,ada in#alacin de aerosol presuri"ado de salmeterol contiene 48Cg. dosis de 7 a @ in#alaciones 3 a A veces al da. C&omo()ica"o %is*%ico: es un medicamento efectivo en el tratamiento profilctico del asma moderada en el ni.o. /cta bloqueando tanto la respuesta alrgica inmediata como la tarda. Tambin es efica" ante estmulos como el e!ercicio, la #iperventilacin con aire fro, los aerosoles no isotnicos y la in#alacin de &*K. Efectos teraputicos$ estabili"ara a los mastocitos in#ibiendo la liberacin de mediadores dependientes de 1gE. Tienen un efecto supresor de selectivo sobre otras clulas inflamatorias (macrfagos, eosinfilos y monocitos . Gas de administracin y dosis$ se administra por va in#alatoria a travs de un aerosol presuri"ado que contiene 4 mg por in#alacin. -a dosis inicial es de 7 a @ in#alaciones 3 a A veces al da. ne%oc&omi) s*%ico: es un medicamento profilctico que es ms potente que el cromoglicato. /ctuara in#ibiendo la activacin y la consiguiente liberacin de mediadores por parte de algunas clulas inflamatorias. 1ndicaciones$ en la etapa inicial del tratamiento del asma moderada. Gas de administracin y dosis$ por va in#alatoria en aerosol presuri"ado= cada dosis contiene @ mg. -a dosis inicial es de @ in#alaciones 3 veces al da= si la respuesta es satisfactoria se disminuye a @ in#alaciones cada 7@ #oras. Co&"icoes"e&oi%es: ya sea por va in#alatoria o sistmica, tienen un papel fundamental en el tratamiento del asma bronquial. &u potente accin antiinflamatoria esencial no slo para tratar a los enfermos graves, sino tambin para prevenir la inflamacin crnica de las vas areas. (ecanismo de accin$ se difunden pasivamente en el citoplasma donde se combinan con un receptor especfico y forman un comple!o proteico que migra #acia el ncleo de forma fosforilada. Efectos colaterales$ por va sistmica sndrome de cus#ing, aumento de peso y e+citabilidad. Tambin se cuentan alteraciones de la piel, osteoporosis, cataratas, intolerancia a la glucosa, alteraciones emocionales, sntomas gastrointestinales, edema, #ipertensin e #ipopotasemia. En cambio los efectos colaterales de los corticoides en aerosol se destacan la candidiasis orofarngea, disfona, tos e irritacin local, pero siempre van a depender de la edad del ni.o, adems de la dosis administrada. Gas de administracin y dosis$ se administran por medio de nebuli"aciones o de in#alaciones de aerosol presuri"ado o polvo seco. -a equivalencia apro+imada

de los corticoides in#alatorios es 488Cg de betomeclasona equivalen a A88Cg de budesonida y a @48Cg de fluticasona.

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An"ico)in'&(icos: los anticolinrgicos bromuro de ipratropio y bromuro de o+itropio actan bloqueando las vas vagales eferentes posganglionares. ,uando se in#alan producen broncodilatacin por disminucin del tono vagal. Tambin bloquean la broncoconstriccin refle!a determinada por la in#alacin de gases irritantes. Fo actan por el asma inducida por el e!ercicio ni disminuyen la reaccin alrgica temprana ni tarda. En trminos generales son broncodilatadores menos potentes y con un comien"o de accin ms lento que los betaK;agonistas. ,onstituyen una alternativa para los pacientes que no responden a stos ltimos como por e!emplo los lactantes o que presentan taquicardia y temblores e+agerados por causa de ellos. Gas de administracin y dosis$ se administran por va in#alatoria, a travs de un aerosol presuri"ado o por nebuli"aciones. &u accin se empie"a a observar alrededor de los 74 minutos y es m+ima a los A4 minutos despus de iniciada la nebuli"acin. ,uando se utili"an en aerosol presuri"ado se observa una repuesta broncodilatadora con A8 Cg (@ in#alaciones , la que es m+ima con 98 Cg= el efecto persiste durante A a < #oras. -as dosis recomendadas son las siguientes$ en nebuli"aciones, @48 Cg en 3 m- de suero fisiolgico, 3 a A veces al da. ,omo aerosol presuri"ado, @ in#alaciones (A8 Cg , 3 a A veces al da. TEOFILINAS: durante muc#os a.os estuvieron como drogas de primera lnea para el mane!o del asma, las limitaciones en su accin teraputica y la importancia y la frecuencia de sus efectos colaterales, #an disminuido notoriamente sus indicaciones. En la actualidad las teofilinas son administradas ya sea por va sistmica o de accin sostenida, #an pasado a ser medicamentos de e+cepcin, para ser agregados slo en los pocos enfermos que no se controlan con esteroides in#alatorios betaK;agonistas y anticolinrgicos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE ASMA.

/&(/ -EGE. Esta slo se trata en los perodos sintomticos. -a gran mayora de los episodios de asma leve responden a los betaK;adrenrgicos administrados por va in#alatoria, en los lactantes y preescolares, a travs de aerocmaras o mediante nebuli"aciones, y en los ni.os mayores directamente del aerosol presuri"ado o con espaciadores. ,uando slo presentan asma inducida por el e!ercicio, el betaK;agonista debe administrarse 74 minutos antes de ste. /&(/ ,2NF1,/ (*%E2/%/. TRATAMIENTO SINTOM0TICO: se indican betaK;agonistas de accin corta a libre demanda. &i su requerimiento es mayor de 3 o A veces al da, deber refor"arse el tratamiento profilctico de mantenimiento. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: en las etapas iniciales del asma moderada en el ni.o puede intentarse el uso de cromoglicato disdico o nedocromil, @ in#alaciones cada < a 9 #oras. &i despus de @ a 3 meses de tratamiento el asma se estabili"a por completo, es decir desaparecen los sntomas y se normali"a la funcin pulmonar, se contina con el mismo medicamento, distanciando las dosis a cada 7@ #oras. El tratamiento se inicia con dosis equivalentes a @88;A88 Cg diarios de beclometasona, distribuidas cada 7@ #oras. Esta terapia no se suspende #asta que el ni.o #aya permanecido, asintomtico, por lo menos durante un a.o y siempre que no coincida con los meses fros. &i al interrumpir el corticoide in#alado el paciente requiere betaK; agonistas varias veces a la semana, debe reiniciarse su administracin. &e considera que un paciente est bien controlado cuando se mantiene asintomtico y no requiere betaK; adrenrgicos, puede reali"ar una actividad fsica normal y no falte al colegio por su enfermedad. /&(/ ,2NF1,/ &EGE2/. TRATAMIENTO SINTOM0TICO: se utili"an betaK;agonistas, segn necesidad. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: se administran corticosteroides por va in#alatoria en dosis de A88 a 988 Cg diarios cada 7@ #oras. &i los sntomas se controlan por completo y se normali"a la funcin pulmonar, se debe mantener la misma dosis por lo menos durante un perodo de tres meses antes de intentar reducirla. )or el contrario, si el ni.o contina con sntomas, por sobre todo nocturnos, agregar un betaK;agonista de accin prolongada. &i la respuesta es an insuficiente, aumentar el corticoide in#alatorio a dosis equivalentes a 988;7@88 Cg diarios de beclometasona.

TRATAMIENTO DEL ASMA EN PREESCOLARES Y LACTANTES.

En la mayora de estos ni.os se indican slo betaK;adrenrgicos segn necesidad. &olamente los lactantes y los ni.os peque.os que presentan sntomas muy frecuentes o permanentes que interfieren con la alimentacin y el sue.o, los que consultan de forma repetida por la enfermedad o aquellos que requieren #ospitali"aciones deben recibir adems corticoides in#alatorios, ya sea en forma de aerosoles presuri"ados o en forma de nebuli"aciones. Es importante recalcar que estos medicamentos son los nicos que #an demostrado ser beneficiosos en los ni.os menores de 3 a.os. /l igual que para los ni.os mayores, el tratamiento con corticoides in#alatorios debe iniciarse con dosis equivalentes a @88;A88 Cg diarios de beclometasona. &i no es posible estabili"ar al paciente clnicamente, se elevan las dosis de A88 a 988 Cg por da. -a administracin de budesonida por nebuli"acin, en dosis de 7 mg @ veces al da #a demostrado ser til en el tratamiento de asma severa en los ni.os peque.os. Tambin se debe considerar el uso de auticasona. En todas las etapas del tratamiento del asma en el ni.o peque.o se utili"an betaK;adrenrgicos de accin corta, segn la necesidad. &i se estima necesario, se pueden intentar su accin con bromuro de ipratropio (@ in#alaciones de aerosol presuri"ado o una nebuli"acin de @48 Cg en 3 m- de suero fisiolgico, 3 o A veces al da .

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS.

El tratamiento de la crisis de asma depende de su severidad. -as e+acerbaciones leves se caracteri"an por sibilancias respiratorias, ausencia de dificultad respiratoria y frecuencia respiratoria inferior a 38 respiraciones por minuto. En los ni.os mayores, en los cuales se puede medir, el )E? es superior al 685 de su valor terico o del me!or valor basal y, en todos los casos la saturacin de o+geno es superior al :45. -as e+acerbaciones moderadas se caracteri"an por la presencia de sibilancias audibles, taquipnea, ms de 38 respiraciones por minuto, tira!e, murmullo vesicular disminuido, dificultad para alimentarse y algn grado reagitacin y angustia. En los ni.os en los que puede medirse el )E? flucta entre el <8 y el 685 del valor terico o del me!or valor basal y la saturacin de o+geno oscila entre :@ a :45. En las e+acerbaciones severas, #ay sibilancias audibles, aunque pueden estar ausentes, taquipnea muy importante, tira!e universal, murmullo vesicular muy disminuido, rec#a"o de la alimentacin y compromiso del &F, (agitacin, angustia y somnolencia . El tratamiento de la crisis de asma debe iniciarse lo ms pronto posible. Tanto los padres como los ni.os mayores tienen que estar educados para comen"arlo de inmediato en su #ogar. -a terapia se inicia con salbutamol, en aerosol presuri"ado, con cmaro o espaciador, en dosis de @ in#alaciones cada 78 minutos, durante un m+imo de < a 9 veces.

&i la respuesta es favorable, desaparecen los sntomas y me!ora el )E?, se contina con salbutamol, @ in#alaciones cada@ a A #oras durante A9 #oras ms y, luego segn necesidad. ,uando con este tratamiento los sntomas slo se atenan y el )E? permanece entre un <8 y un 685 del valor terico, la crisis se califica como moderada= se contina entonces con salbutamol cada A a < #oras y se inicia un tratamiento con prednisona o prednosolona oral, en dosis equivalentes a 7;@ mgJRgJda, sin e+ceder los A8 mg diarios en dosis nica matinal, durante un perodo de 6 das. -a e+acerbacin se califica como severa cuando los sntomas persisten con igual intensidad y el )E? permanece igual o est por deba!o del <85 del valor terico o de su me!or valor basal an despus de la administracin de salbutamol, cada 78 minutos durante @ #oras. En estas circunstancias el paciente debe recurrir de inmediato a un servicio de urgencia. -a crisis de asma aguda severa pueden provocar la muerte del paciente, por lo que siempre deben ser mane!adas de forma muy cuidadosa, en lo posible en un servicio de urgencia o en una ET1. / cualquier edad #ay que monitorear la saturacin de *K arterial y medir los gases en sangre arterial con el paciente respirando aire. El tratamiento debe iniciarse de inmediato, sin esperar el resultado de los e+menes efectuados. &i se estima necesario, una ve" iniciada la terapia puede tomarse una radiografa de tra+.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA SEVERA.

OXIGENOTERAPIA: administrar o+geno #umidificado a la ?1*K necesaria para mantener la saturacin de *K arterial sobre :A5. SALBUTAMOL: se administra por medio de aerosol presuri"ado, @ in#alaciones cada 78 minutos durante #ora o en nebuli"aciones con o+geno, en dosis de 8.8@;8.84 m-JRg, con un m+imo de 7 m- cada @8 minutos. CORTICOIDES SIST2MICOS: metilprednisolona @ a A mgJRg o #idrocortisona, 4 a 78mgJRg por va intravenosa. ,uando el paciente no #a recibido corticosteroides orales durante el ltimo mes, se puede indicar prednisona o prednisolona por va oral.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA AGUDA SEVERA (MAL ASMTICO).

-a crisis de asma aguda severa se define como una obstruccin bronquial progresiva refractaria al tratamiento. Es la complicacin ms grave del asma bronquial, ya que pone en peligro la vida si no es tratada de manera temprana y agresiva. &e presenta con mayor frecuencia en adolescentes. El diagnstico de crisis de asma grave se basa en el #alla"go de 3 ms de las siguientes condiciones$ 7 &ntomas y signos de obstruccin bronquial muy intensa con retraccin inspiratoria marcada y disminucin o ausencia de ruidos respiratorios= @ ,ianosis persistente, an respirando con una ?1*K igual o mayor a 8.A= 3 ,ompromiso de la conciencia y disminucin de la respuesta al dolor= A ?atiga muscular generali"ada= 4 )a,*K en ascenso o superior a A4 mm 0g o )v,*K superior a 44 mm 0g, y < )ulso parad!ico mayor de @8 mm 0g. En estos pacientes est indicada la #ospitali"acin inmediata en una ET1, la o+igenoterapia con monitoreo cardiaco y o+imetra de pulso continuos, el mantenimiento de una lnea venosa central y una lnea arterial para medicin de pulso parad!ico y para la determinacin seriada de gases en sangre arterial. Ena ve" iniciado el tratamiento #ay que mantener un balance #drico estricto y controlar los electrolitos plasmticos para prevenir o corregir la #ipopotasemia producida por los beta;adrenrgicos, los corticoides y la #iperventilacin. )or ningn motivo debe retrasarse el comien"o del tratamiento. -os e+menes se tienen que postergar o ser efectuados simultneamente con la iniciacin de este. En general la evaluacin del enfermo requiere la determinacin de los gases arteriales, radiografa de tra+ posteroanterior y lateral, #emograma y eritrosedimentacin, protena , reactiva, electrolitos plasmticos, etc. -as principales medidas teraputicas consisten en$ OXIGENOTERAPIA: administrar o+geno a la ?1*K necesaria para mantener una &a*K mayor de :A5. SALBUTAMOL: nebuli"acin continua con un flu!o de o+geno mayor de < litros por minuto. BROMURO DE IPRATROPIO: en algunos pacientes con crisis severa las nebuli"aciones con bromuro de ipratropio pueden potenciar los efectos del salbutamol. CORTICOESTEROIDES SIST2MICOS: metilprednisolona @ a A mgJRg o #idrocortisona 4 a 78 mgJRg por va intravenosa, cada A a < #oras. VENTILACION MEC0NICA: est indicado cuando se mantiene o acenta el deterioro clnico del paciente, cuando este se encuentre agotado y frente a una )a,*K en aumento. En estos casos debe considerarse la sedacin y la rela!acin o la sedacin y la parali"acin del paciente. -a ventilacin mecnica del paciente con asma severa es una de las situaciones ms difciles de enfrentar la terapia intensiva respiratoria= se debe proceder con e+trema

cautela en la implementacin de una decisin de este tipo. *tros tratamientos$ 4INESITERAPIA RESPIRATORIA: la fisioterapia respiratoria puede ayudar al ni.o asmtico a me!orar su tono muscular y aumentar su capacidad fsica. (uc#os pacientes asmticos se cansan y rec#a"an el e!ercicio por que #an estado inactivo durante muc#o tiempo= una fisioterapia adecuada los #abilita para reali"ar e!ercicios, !ugar y participar en deportes. En buen Rinesilogo les puede ense.ar a rela!arse y a toser, de modo que la tos resulte efectiva, en especial cuando #ay retencin de secreciones. -a Rinesiterapia respiratoria puede ser de gran utilidad en la etapa de recuperacin de la crisis asmtica, pero #ay que recordar que est contraindicada durante las e+acerbaciones del asma y en las crisis agudas. INMUNOTERAPIA: la inmunoterapia especfica es muy controvertida en el tratamiento del asma bronquial en el ni.o. %adas las grandes dudas sobre su real eficacia, los altos riesgos que conlleva y el #ec#o de que con las estrategias de teraputicas en uso en la actualidad es posible controlar a casi todos los pacientes, no parece !ustificado por lo menos en ni.os, intentar un tratamiento inmunolgico que puede ser muy peligroso, muy molesto y de muy alto costo.

PRONSTICO.
-a edad de comien"o del asma slo tiene importancia pronostica cuando esta se presenta en los primeros a.os de vida. &i un ni.o tiene episodios obstructivos frecuentes y prolongados durante los primeros a.os de vida y adems, presenta otros estigmas atpicos en especial eccema, tiene una probabilidad de un 68 a 645 de seguir con asma crnica a los @7 a.os de edad. -as deformidades torcicas tienen importante valor pronstico. )or lo general los pacientes que llegan a los 78 a.os con el tra+ en tonel siguen siendo asmticos en la vida adulta. El grado de severidad del asma entre los 78 y los 7A a.os es uno de los me!ores ndices pronsticos. ,uando a esa edad el paciente tiene asma moderada o severa, una alta proporcin continuar presentando el mismo tipo de asma en la vida adulta.

BIBLIOGRAFA.
PEDIATR3A MENEGHELLO REVISTA CHILENA DE MEDICINA (GU3AS CHILENAS DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS) A5O 6778