UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE PSICOLOGA

HERONA TRABAJO MONOGRFICO PARA PRESENTAR EN LA ASIGNATURA DE PSICOLOGA DE LAS ADICCIONES

JORGE LUIS CUYA RUIZ JOSU DEL VALLE HORNA NICANOR FRANCISCO TOLEDO DE LA TORRE

LIMA-PER 2013

RESUMEN Se ha realizado una descripcin con respecto a las caractersticas de la Herona como sustancia psicoactiva, empezando por una resea histrica sobre el origen, el cual fue entre 1898 y 1910, as como la elaboracin y procesamiento. Asimismo tambin se indicara con respecto a la composicin farmacolgica y

farmacocintica, adems de los efectos fsicos y psicolgicos que son consecuencia de la adiccin a esta sustancia, teniendo en consideracin las alteraciones fsicas y psicolgicas como consecuencia del consumo a esta sustancia. Adems de una mencin sobre los tratamientos ms eficaces que hasta la actualidad son empleados para disminuir el consumo de herona, siendo una propuesta inter y transdisciplinar la aceptada en muchos pases para combatir la adiccin a la herona. Palabras claves: Herona, origen, composicin farmacolgica, consecuencias y tratamientos.

ABSTRACT

In

this

paper,

descriptionismadewithrespect

to

the

characteristicsof

Heroinpsychoactive substance, beginning with a historical overview ofthe origin, which was between 1898and 1910, and the productionand

processing.Alsoalsoindicatewith respect topharmacokinetic andpharmacological composition, in addition to thephysical and psychological effectsthat resultfrom addictionto this substance,taking result of intoaccount thephysical and

psychologicalchangesasa

consumingthis substance. Apart froma

mentiononthemost effectivetreatmentsto dateare used toreduce the consumptionof heroin, with a proposedinter-and transdisciplinarytheaccepted in manycountries to combatheroin addiction. Keys Word:

Heroin,

origin,

composition,pharmacologicaleffectsand

treatments.

INDICE

RESUMEN. ABSTRACT . Introduccin ... Capitulo I: Resea histrica, modos de consumo, comercializacin y criterios

2 3 4

diagnsticos .............................................. 7 Captulo II Aspectos farmacocinticos y efectos biolgicos y psicolgicos de la herona 16

Captulo III Tratamiento para el consumo de herona.. REFERENCIAS ..

39 53

INTRODUCCIN El consumo de sustancias psicoactivas a nivel mundial ha ido en aumento en los ltimos 20 aos, tanto en pases desarrollados y otros en vas del desarrollo, teniendo repercusiones como el aumento de la comercializacin ilcita, la tasa de mortalidad y el inicio cada vez ms temprano de consumo sustancias psicoactivas. Entre las sustancias psicoactivas, existe una, que produce mayor adiccin, la llamada herona, que es el clorhidrato de morfina, aunque esta sustancia no es vendida de forma pura sino mezclada con otras sustancias lo cual tiene efectos sumamente nocivos, puesto que la herona tiende a alterar el sistema nervioso central como ninguna otra droga.

En el Captulo se muestra el desarrollo histrico de la herona, el modo en el que esta es consumida y comercializada, su obtencin y procesamiento desde el opio en bruto su produccin comercializacin atreves del mundo, las fases de consumo y los criterios diagnsticos europeos, junto con la pruebas para medir la adicin y el deterioro producido por esta droga

En

el

Captulo

II

se

revisarn

los

aspectos

farmacolgicos

farmacocinticos de la herona, que son los que producen los efectos y cambios en el Sistema Nervioso Central (SNC) puesto que conllevan a la adiccin. Asimismo, se van a conocer cules son esos efectos no slo a nivel del SNC, sino a nivel fsico (endocrino, respiratorio, cardiovasculares, renales, etc.) y a nivel psicolgico, sobretodo trastornos de la personalidad, del estado de nimo, psicticos y de ansiedad. Finalmente, se revisarn las bases neurobiolgicas de la adiccin a la herona y algunos datos epidemiolgicos de Espaa, por ser uno de los pases que ms investigaciones ha realizado en el campo de la adiccin a la

herona en el que se visualizarn la evolucin del inicio y prevalencia de consumo de la herona en los ltimos aos.

En el captulo III se realizar una mencin sobre los tratamientos existentes para combatir la adiccin a la herona. Los tratamientos aqu mencionados tienen, una base emprica que avala su eficiencia y efectividad. Primero se har mencin de los tratamientos biomdicos o farmacolgicos, rea en la cual destaca el tratamiento con Metadona y buprenorfina, asimismo la evidencia en investigacin demuestra que los tratamientos farmacolgicos son ms eficientes si se emplea un tratamiento psicolgico el cual tiene una base cognitiva-conductual, siendo las principales tcnicas: La entrevista motivacional, el manejo de contingencias y prevencin de recadas.

Capitulo I Resea histrica, modos de consumo, comercializacin y criterios diagnsticos

1.1 Resea histrica de la herona El NIDA (2010) menciona quelas semillas de la amapola del sueo y los hermosos clices del fruto aparecen ya en ajuares funerarios de tumbas desde la Edad del Bronce, en la transicin al Neoltico. Es el periodo de cambio de la sociedad cazadora y nmada hacia la sedentaria y agrcola.

Ha convivido con la humanidad durante ms de 6.000 aos sin apenas dar problemas hasta el siglo XIX y muchos siglos antes de que el alcohol o el camo estuviesen presentes en los hbitos alimentarios y religiosos de los humanos.

Las mezclas de opio con bebidas alcohlicas tienen una larga historia bien conocida como medicina y como afrodisacos, aunque tambin fue el producto venenoso y eutansico preferido por los lderes de los imperios persa, griego y romano. Fue mayor causa de muerte que la amarga cicuta, el veneno mortal usado para matar por sentencia firme.

La mescla de opio y tabaco se difundi enormemente a partir del siglo XVI, cuando los occidentales (principalmente Inglaterra) comerciaban te, seda, porcelana y
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otras especias con china, que al no estar interesada en sus productos industriales, preferan comerciar directamente con plata, maz americano o tabaco con opio.

Sin embargo el emperador prohibi la importacin trafico, consumo y almacenamiento de todo producto relacionado con el opio, luego de que uno de sus hijos muriera a causa de una sobredosis de este, es alarmante pensar que el emperador no tomo precauciones a pesar de que sabia de que mucha gente pobre gastaba dos terceras partes de sus ingresos en el consumo de opio.

La accin tomada fue tajante, el emperador mando a un delegado imperial a que cumpla con las ordenes, este fue a Cantn nico puerto abierto al comercio extranjero y embargo todas las existencias de opio, los comerciantes ingleses, pidieron la devolucin de sus productos, el delegado imperial en contestacin incinero lo incautado. Los empresarios mandaron una carta a la reina Victoria, en la que se expona los peligros comerciales a los que se veria afectada Inglaterra, como respuesta se produjo la declaracin de guerra, y la posterior toma de varios puertos japoneses, los ingleses bien armados y equipados, no encontraron una resistencia solida en el ejercito japons que aun se tornaba medieval, el conflicto se acresento y se obligo a los japoneses a promulgar su rendicin, en un tratado muy desigual, asi terminando la primera guerra del opio.

Un incidente relativamente banal en 1860, como la detencin, abordaje

inspeccin de un barco, antiguamente ingls y registrado en Hong- Kong, el Arrow y en ese momento propiedad de un armador chino, fue la chispa que encendi la ira inglesa para una nueva incursin a lo largo del Yang-Tse y la costa de China, llegando de Pekn, con la toma de Cantn y el asedio de la Ciudad Prohibida que, sin que quede claro el motivo, fue saqueada y quemada, a pesar de la rendicin previa de la plaza.

En esta Segunda Guerra del Opio y el subsiguiente Segundo Tratado Desigual de TienTsin, en la denominacin china, todos los Imperios Occidentales ganaron
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libertades de implantacin territorial, de libre circulacin por el territorio chino, de negociacin directa y no a travs de los funcionarios imperiales y hasta de realizar acciones misionera cristianas. Francia se sum a la Guerra precisamente para mostrar suanimosidad por la muerte violenta de un misionero francs unos aos antes. La comprensin del resto de los imperios occidentales hacia la campaa y su apoyo incondicional fueron proporcionales a los beneficios de tipo comercial que recibiran. La Colonia de Hong-Kong se ampli hacia el Norte, con toda la pennsula de Kow-Loon. Se establecieron embajadas en Peking, la familia imperial china se vio obligada a participar en los beneficios del negocio del opio y se abrieron a los extranjeros muchos ms puertos en la costa. Estados Unidos (EEUU), sin un especial inters en el mercado del opio, colabor como fiel aliado de Inglaterra hasta el asedio y toma de Peking.

Coincide el final de la Segunda Guerra del Opio en 1860 y un SegundoTratado Desigual, humillante para China de nuevo, con otras cuestionesde importancia: la industria qumica-farmacutica alemana logra altosniveles de calidad en la extraccin y depuracin de los alcaloides quecontiene el opio. Se inicia el mercado de la morfina pura. Tambinalrededor de 1856 aparecen la aguja hipodrmica y la jeringuilla y, ya en1860, se abre la primera fabricacin industrial, Luer, en EEUU. Hasta entonces, las Guerras de las Drogas son para imponer y defenderel uso abusivo de stas en pases que se negaban a ello. Y, sin duda,fueron un xito (Urger 1993).

El aumento progresivo del consumo de opio y sus derivados, el usode morfina inyectable y, desde 1878, la diacetilmorfina o herona comercializada hacia 1898 por los Laboratorios Bayer, en un principio como arma contra el morfinismo creciente y que pronto dej ver sumayor riesgo de adiccin.

1.2 Formas de consumo

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Actualmente, las formas de consumo ms frecuentes de la herona son fumndola atreves de una pipa o cigarrillo, este ultimo conocido como chino y la inhalada va intrapulmonar. Les sigue, en frecuencia de uso, la va intranasal y, por ltimo, la va intravenosa que fue reducida enormemente en los pases europeos y EEUU debido al prejuicio social y las enfermedades de riesgo como el sida.

Para su uso intravenoso se disuelve el polvo en un poco de agua y se aaden unas gotas de limn o vinagre para incrementar la solubilidad, se calienta en una cucharilla y se carga en la jeringa a travs de un filtro de un cigarrillo o algodn. La combinacin de herona y cocana o anfetamina administradas por va

intravenosa se denomina speedball La inyeccin intravenosa proporciona la mayor intensidad y causa la oleada de euforia ms rpida (de 7 a 8 segundos), mientras que la inyeccin intramuscular produce un inicio relativamente lento de la euforia (de 5 a 8 minutos). Cuando la herona se inhala o se fuma, generalmente se sienten sus efectos mximos despus de unos 10 a 15 minutos. Los investigadores del NationalInstituteonDrug Abuse de Estados Unidos (NIDA) han confirmado que todas las formas de administracin de la herona causan adiccin 1.3. Tipos de herona

Becoa (2011) menciona que la herona se evala en base al grado de pureza y origen, la herona se puede clasificar en varios tipos:

1.3.1 Herona n 2

Tambin conosida como herona base o Tsao-ta, procedente del sudeste asitico y fcilmente obtenible. Tras los oportunos procesos qumicos,

puede convertirse en los nmeros 3 y 4. Es de color blanco u oscuro y se usa para inyeccin o fumada.

1.3.2 Herona n 3
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Brown Sugar o herona marrn. Es la herona que se emplea para fumar. Aparece mezclada con otras sustancias como cafena, estricnina, azcares, etc. Su contenido en herona oscila entre un 25 y un 50%.

1.3.3 Herona n 4 Herona clorhidrato o herona blanca, tambin conocida popularmente como Tailandesa. Su uso es principalmente intravenoso. Tiene el porcentaje ms elevado en principio activo, superando muchas veces el 90% de riqueza en origen.

1.3.4 Herona negra Conocida en la calle como goma o alquitrn negro (blacktarheroin). De aspecto similar a la brea de color oscuro, es una sustancia negra pegajosa de procedencia americana, con una riqueza del 20%. Se utiliza para inyeccin.

. 1.4. Formas de obtencin

Para que el opio pueda fumarse, que era la va de administracin clsica en los fumadores de opio del siglo pasado, debe cocerse. Tras este proceso, se obtiene opio de color marrn que est listo para fumar.

La morfina base se obtiene al precipitar los alcaloides presentes en el opio tras colocarlo en agua hirviendo junto a productos alcalinos. Si, posteriormente, se aade cido clorhdrico, se obtiene el clorhidrato de morfina que es soluble en agua y puede inyectarse. Despus, se amasa en paquetes similares a ladrillos que pesan 1,6 kilos. Se necesitan 13 kilos de opio y un da de trabajo para obtener cada pieza de clorhidrato de morfina.

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La herona base puede sintetizarse desde la morfina clorhidrato o desde la morfina base, tras mezclarla con anhdrido actico y calentar. Puede, entonces, transformarse en diferentes preparados segn su futura utilizacin. Entre ellos, la herona para fumar (herona nmero 3, herona marrn) y para inyectar (herona nmero 4, herona clorhidrato, herona blanca). La herona marrn es menos soluble que la blanca, razn por la que se fuma, y la blanca es ms idnea para su administracin en inyeccin.

En muchas ocasiones, la herona se adultera con frmacos como la cafena, paracetamol, estricnina, quinina, procana o piracetam, o con otras sustancias tales como leche en polvo o pastillas molidas.

1.5 Produccin

En 2008 la superficie total dedicada al cultivo de adormidera en losprincipales pases de cultivo disminuy a 189.000 hectreas. Estareduccin del 16% respecto al ao anterior se debi principalmente auna gran disminucin en Afganistn. El nivel de cultivo en Myanmar y la Repblica Democrtica Popular Lao se mantuvo aproximadamente igualque en 2007. En consecuencia, se redujo la produccin total potencial deopio en los principales pases de cultivo de adormidera respecto del ao anterior.

El rendimiento de la produccin de opio en Afganistn sigui siendo elevado en 2008. La produccin potencial de opio se calcul en 7.700 toneladas mtricas (de 6.330 toneladas mtricas a 9.308 toneladasmtricas). Se cree que

aproximadamente el 60% de esta cantidad setransforma en morfina y herona dentro del pas. La cantidad de morfinay herona producida en Afganistn disponible para la exportacin seestim en 630 toneladas mtricas (de 519 toneladas mtricas a 774 toneladas mtricas). Prcticamente el 40% de la produccin total se export en forma de opio.

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1.6 Tendencias mundiales del trfico de opiceos

La mayora de los opiceos que se encuentran en el mercado sigueproviniendo de Afganistn en el caso de Europa, el Oriente Cercano yMedio y frica; de Myanmar en el caso de Asia, y de Mxico y Colombiaen el caso de Amrica del Norte y del Sur. Las mayores incautaciones deherona y morfina se practicaron en Pakistn, la Repblica Islmica deIrn y Turqua. La herona entra en Europa sobre todo por dos rutas principales: la rutade los Balcanes, histricamente importante, atravesando Pakistn, Irny Turqua; y la cada vez ms utilizada ruta del Norte, hacia los pasesnrdicos y del Bltico, a travs de Asia Central y la Federacin de Rusia

Tambin existen rutas secundarias de trfico de herona desde el suroesteasitico, por ejemplo directamente desde Pakistn o Bangladesh aEuropa (Reino Unido) y desde otros pases de Oriente Medio y frica alos mercados ilegales de Europa y Norteamrica.

1.7 Situacin actual del consumo de herona en el mundo El nmero de personas que consumieron opiceos por lo menos una vez en 2007 se estima entre 15 millones y 21 millones a nivel mundial.

Se cree que ms de la mitad de la poblacin del mundo que consume opiceos vive en Asia. Los mayores niveles de consumo (en lo que se refiere a la proporcin de la poblacin de 15 a 64 aos) se encuentran en las principales rutas de trfico de drogas prximas a Afganistn. Europa tiene el mayor mercado de opiceos desde la perspectiva econmica y, aunque el consumo parece ser estable en muchos pases de Europa occidental, se han notificado aumentos en Europa oriental

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Los datos procedentes de TheEuropeanSchoolSurvey Project on Alcohol and OtherDrugs (ESPAD), encuesta en la que participan 35 pases con ms de 100.000 estudiantes europeos encuestados nacidos en 1991, con una edad media de 15,8 aos en el momento de la encuesta (primavera de 2007), en su edicin de 2009, indican que el 19% de los estudiantes consumi cannabis alguna vez en la vida mientras que el 7 % consumi una o ms drogas ilcitas distintas de cannabis

1.7 Criterios diagnsticos

Comas (2011) refiere que desde 1987 en adelante, se han desarrollado algunos manuales muy tiles para facilitar los diagnsticos y diagnsticos diferenciales de las enfermedades psiquitricas, y, entre ellas, las diferentes modalidades de abuso con dependencia de todas y cada una de las sustancias. Los ms conocidos y usados son el Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE-10), con versin espaola, publicado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y el Diseases and Statistical Manual, DSM, en su actual versin DSM-IVR, de la que tambin existe versin espaola y tambin de sus publicaciones complementarias. En lo que respecta a las adicciones a drogas, las diferencias son de mnima importancia.

1.8 Instrumetos usados para evaluar la adiccin

Son aplicables las escalas D y A de Hamilton para la depresin y laangustia respectivamente, la de Beck en depresin o la evaluacindirigida a rasgos psicticos llamada BPRS, BriefPsychiatric Rating Scale,y los MINI Mental test para medir deterioro cognitivo, en las versionesexistentes en espaol.

En los ltimos diez aos, tambin se han realizado escalas especficassobre los trastornos de personalidad, su diagnstico diferencial y suplementario, aunque

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exigen, desafortunadamente, un alto grado deexperiencia y entrenamiento previo por parte del entrevistador.

El objetivo es constatar o no la posible existencia de una adiccin juntocon otro diagnstico psiquitrico convencional en comorbilidad, quepudiera obligar a realizar modificaciones en la estrategia del tratamientoen su conjunto.

Se pueden aplicar escalas cuantitativas y cualitativas al Sndrome deAbstinencia a Opiceos (SAO), a las discapacidades y minusvalasresiduales, y ms recientemente, a la calidad de vida del enfermo adictoa opiceos. Son instrumentos de orientacin psico-social que se vienenusando para enfermos crnicos y la tercera edad, en el anlisis de sudependencia funcional o autonoma personal para las actividades de lavida diaria.

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CAPTULO II ASPECTOS FARMACOCINTICOS Y EFECTOS BIOLGICOS Y PSICOLGICOS DE LA HERONA

2.1 Farmacologa y farmacocintica de la herona Parahablar de la farmacocinticade la herona, primero se tiene que conocer la composicin farmacolgica del que deriva sta: los opioides. Se llaman opioides a las molculas con efectos farmacolgicos semejantes a los opiceos pero que no tienen su origen en las molculas naturales que se hallan presenten en la amapola (Papaversomniferum), sino en otras, sintetizadas en laboratorios qumicos. Segn la clasificacin de los frmacos opioides exgenos, la herona est ubicada dentro de los agonistas purospor su naturaleza semisinttica; tambin pertenecen a este grupo la morfina, la petidina, la metadona, el fentanilo y sus derivados. Un agonista puro es un compuesto qumico capaz de imitar la accin de un neurotransmisor natural para producir como una respuesta es biolgica. La

herona,qumicamenteconocida

diacetilmorfina,

una

modificacin

semisinttica a partir de la morfina, pero es considerada un opiceo. La herona es aproximadamente dos veces ms potente que la morfina, a igual dosis. Por su naturaleza farmacolgica es un potente analgsico y antitusgeno que surgi en un principio como un medio para curar la dependencia a la morfina(Plan Nacional sobre Drogas, 2009).

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2.1.1 Efectos farmacolgicos de la herona

Existen efectos centrales y perifricos presentes una vez consumida la herona. Entre los efectos farmacolgicos centrales de la heronason:

- Sedacin: Que vara en funcin del estado del paciente (grado de dolor o insomnio). A dosis elevadas, producen estupor, sueo profundo y coma, empeorando el rendimiento psicomotor. Si se administran dosis muy elevadas pueden aparecer convulsiones. - Euforia:Que produce placer y sensacin de bienestar, con reduccin de la ansiedad. El efecto es ms intenso y rpido por va intravenosa (rush) y, menos por va fumada o inhalada. Es el efecto principal quejustifica su abuso, aunque muchas veces no se observa en las primerasadministraciones ya que aparecen nuseas y vmitos. En la abstinencia,sin embargo, aparecen alteraciones del estado de nimo, inquietud y malestar general. - Analgesia: Los opioides como la herona reducen los componentes sensoriales y afectivos(emocionales) del dolor. La analgesia es la propiedad teraputicams importante de la herona como opioide. Aliviano suprimen dolores de gran intensidad (agudos o crnicos) y de mltiples localizaciones. La analgesia se debe a la accinsobre receptores neuronales que controlan las vas del dolor de la mdula espinal.Tambin poseen acciones sobre el sistema central (lmbico y cortical),atenuando la percepcin del tono desagradable o angustioso del dolor. Depresin respiratoria: Deprime Reducen la la actividad al del CO2 y centro a la

respiratoriobulboprotuberancial.

sensibilidad

hipoxia.Provocan una reduccin del nmero de respiraciones por minuto, que puede llegar a la apnea. Puede ser clnicamenterelevante en sujetos con patologa respiratoria crnica (p. ej. bronquitiscrnica).

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- Supresin de la tos. Suprimen el reflejo de la tos, posiblemente al afectar alconjunto de neuronas respiratorias que integran y dirigen los movimientos convulsivos de la tos. - Miosis. La contriccin pupilar es un efecto tpico de casi todos los opioides, sobretodo de la herona. Esta miosis se debe a su accin desinhibidora sobre el ncleo de Edinger-Westphal del nervio oculomotor. Se puede bloquear por antagonistas. La miosis no presentatolerancia; es decir, no desaparece con la administracin teraputica y, por ello, es til para predecir el uso reciente deopioides (herona) y la intoxicacin aguda. En casos de hipoxia grave, la miosis seconvierte en midriasis paraltica. - Nuseas y vmitos. Se debe a la activacin de la zona quimioreceptora delrea postrema del bulbo raqudeo. Se observan ms frecuentemente traslas primeras administraciones. En los heroinmanos, los vmitos noson interpretados como un efecto negativo, sino como un signode la eficacia de la droga. - Otros efectos centrales. Pueden provocar hipotermia de origen hipotalmicoe hipertona muscular y rigidez.

Dentro de algunos efectos farmacolgicos perifricos la herona produce problemas:

Gastrointestinales:

Los

agonistas

opioides

provocan

un

aumento

del

tonomuscular en el tracto gastrointestinal, incluidos los esfnteres y unareduccin de la motilidad. Como consecuencia, se retrasa el vaciamientogstrico, disminuye el peristaltismo intestinal y se contraen los esfnteres.Clnicamente, ello se manifiesta con la aparicin de estreimiento y unaumento de la presin en las vas biliares con hipertona del esfnter deOddi, disminuyendo la secrecin biliar y pancretica.

Cardiovasculares.

Pueden

provocar

hipotensin

por

accin

sobre

el

centrovasomotor, as como por vasodilatacin arterial y venosa, efecto al

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quetambin puede contribuir la liberacin de histamina. Tambin puedeaparecer bradicardia. Debido al aumento de la presinparcial de CO 2, se produce vasodilatacin cerebral que eleva la tensin intracraneal.

- Liberacin de histamina. Se produce en zonas de la cara y parte superior deltronco. Como consecuencia, aparece sensacin de calor, enrojecimientofacial y prurito. La liberacin de histamina puede producir cierto gradode

broncoconstriccin.

- Renales y urinarios. Incrementan el tono del msculo detrusor de la vejigacon sensacin de urgencia miccional y aumentan el tono del esfnter,por lo que dificultan la miccin (retencin urinaria). Reducen el flujorenal y poseen un efecto antidiurtico.

2.1.2 Farmacocintica de la herona

En la Tabla 1 se resume las propiedades farmacocinticas de los principales anelgsicos opioides, entre ellos la herona. Actualmente, existen preparados para uso parental (intravenoso, subcutneo, intramuscular) de muchos de ellos. La mayora de opioides se absorben bien en la mucosa bucal(buprenorfina, fentanilo) y a travs de la piel (buprenorfina, fentanilo).Tambin existen preparados transnasales de butorfanol. En cambio, la herona seadministra por va parenteral (fundamentalmente intravenosa, perotambin subcutnea e intramuscular), intrapulmonar fumada o inhalada(chino) e intranasal (esnifada).

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Tabla 1. Propiedades farmacocinticas de los principales opioides utilizados con fines teraputicos.

Para determinar la ingestin de herona puede realizarse mediante anlisis de la orina, en un plazo aproximado de 12-36 horas. La presencia demorfina en orina a concentraciones superiores a 300 ng/ml se considerapositiva e indicativa del consumo reciente de herona o morfina. En la interpretacin del resultado positivo o negativo a opioides (p.ej. la herona) enorina deben tenerse en cuenta algunos factores. As, un resultado positivo indica el uso de un opioide en las horas odas previos al anlisis, pero no proporciona informacin sobre la intencionalidad o el abuso de herona.En caso de duda, deber analizarse la muestra de orina mediante otras tcnicas, como las cromatogrficas en laboratorios dotados de esta tecnologa, que permitanla identificacin inequvoca del compuesto de inters. Como la mayora de los opioides (p. ej. herona, codena, morfina, etc.) se distribuyen en la saliva, se han facilitadola existencia de test rpidos para su determinacin en estefluido. Las concentraciones en saliva se relacionan con las de la sangrey, por ello, a diferencia de las urinarias, informan del uso reciente de lasustancia.Los opioides tambin se incorporan al cabello y,
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por ello, el anlisisde pelo puede utilizarse en algunos casos forenses para determinar laexposicin a la herona y otros opioidesen los meses, e incluso aos, previos. La semivida de eliminacin de los opioides es generalmente corta, excepto para labuprenorfina y metadona. En el caso de la herona (diacetilmorfina, diamorfina) se transforma mediantedesacetilacin por esterasas plasmticas y la carboxilesterasa hepticaen 6-monoacetilmorfina (6-MAM) y despus en morfina (Figura 1).Parece ser que los efectos de la herona se deben a la 6-MAM y la morfina.La herona y la 6-MAM tienen una mayor liposolubilidad que la morfina,por lo que si se administra la herona por va parenteral puede llegarantes al cerebro y alcanzar all mayores concentraciones de morfina.Las semividas de eliminacin de la herona y de la 6-MAM son de 3-5minutos y 3-12 minutos, respectivamente.

Cuando

la

herona

se

administra

por

va

intravenosa

las

concentracionesmximas de herona, 6-MAM y morfina se observan a los 1 min, 1 miny 1-5 min, respectivamente. Si la herona se administra por vafumada las concentraciones mximas de herona, 6-MAM y morfina seobservan a los 1-2 min, 2 min y 1-7 min, respectivamente. Cuandola herona se administra por va intranasal, las concentraciones mximasde herona, 6-MAM y morfina se observan a los 5 min, 5 min y 12 min,respectivamente. En caso de administrar la herona por va oral, no sedetectan concentraciones plasmticas de herona ni de 6-MAM, y slo seobservan niveles de morfina y sus metabolitos.

21

Figura 1. Metabolismo de la herona, codena y morfina.

La biodisponibilidad de la herona, medida por las concentraciones demorfina, es del 80% por va intranasal, cuando es fumada del 89%, encaso de inhalacin de un chino (chasingthedragon) del 45%, y por vaoral del 20-50%. La herona ilegal contiene residuos de otros opioides,entre ellos la acetilcodena, que no se encuentran en el caso de la heronade calidad farmacutica (la que se emplea en teraputica). La presenciade acetilcodena en orina permite diferenciar el consumo de heronalegal de la ilegal.

2.2 Efectos de la herona: fsicos y psicolgicos La herona es el opiceo de abuso ms frecuente. El nivel de dependencia farmacolgica de los heroinmanos es relativamente elevado y al interrumpir su consumo regular suelen desarrollar un sndrome de abstinencia grave (Plan Nacional sobre Drogas, 2009).

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Un tiempo despus de la administracin de la herona (segundos enel caso de que sta haya sido por va intravenosa o fumada; y minutos,si se ha esnifado), se experimenta un calor sbito en el cuerpo (rush)y sensaciones placenteras que los adictos describen como similares enintensidad y calidad al orgasmo y que duran alrededor de un minuto yse siguen de un estado de letargia y relajacin. Los efectos de la heronaduran de 3 a 5 horas, segn la dosis. Los adictos a la herona sueleninyectarse de 2 a 4 veces al da. Despus de los efectos iniciales, los consumidores, generalmente, se sienten somnolientos durante varias horas. La funcin mental se ofusca por el efecto de la herona en el sistema nervioso central (SNC) y se afectan, principalmente, las funciones respiratoria y cardiaca. Una vez se ha desarrollado tolerancia a la herona, se necesitaincrementar la dosis para conseguir el mismo efecto. Posteriormente,cuando se desarrolla dependencia, es necesario administrarse la heronacon frecuencia para evitar la aparicin del sndrome de abstinencia que presenta las siguientes caractersticas: bostezos, midriasis, rinorrea, dolor muscular, sudacin, piloereccin, nuseas y vmitos, diarrea, fiebre e insomnio. Se sufre inquietud y ansiedad y, adems, se presenta un deseo muy intenso de consumir la droga (dependencia psquica o craving). El cuadro clnico del sndrome de abstinencia vara segn lashoras transcurridas desde ltimo consumo de herona (Tabla 2).

23

Tabla 2.Sndrome de abstinencia a la herona,segn la hora de la ltima administracin.

La gravedad del sndrome de abstinencia depender de la dosis habitual y la va de administracin. La sintomatologa parece relacionada conla hipoactividad ocasionada por el consumo repetido de herona (uotros opiceos) de una parte del tallo cerebral llamada locus coeruleus,que forma parte del sistema de neurotransmisin noradrenrgica. Alcesar el consumo, este centro cerebral reacciona con una hiperactividadnoradrenrgica, eso explica la marcada ansiedady agitacin con que cursa el sndrome de abstinencia.

A. Efectos psicolgicos por el consumo de la herona

Segn

el

Plan

Nacional

sobre

Drogas

(2009),

adems

de

las

manifestaciones clnicas propias del consumo, los heroinmanosmuestran una mayorprevalencia fundamentalmente: o probabilidad de presentar trastornos mentales,

- Trastornos del estado de nimo, particularmente los episodios depresivos. - Trastornos de ansiedad.
24

- Trastornos de la personalidad, entre otros trastornos.

Es

difcil

identificar

si

se

trata

de

cuadros

clnicos

primarios

(independientes), inducidos por el consumo, ya que pueden, adems, estar relacionados con otros problemas asociados al consumo y no directamente debidos al efecto de los opiceos (p. ej. relacionados con el estilo de vida de los consumidores, asociados a la problemtica sociofamiliar, etc.). Por otra parte, dada la frecuente concurrencia con el consumo de otras drogas, tambin es posible que sean debidos a los efectos de esas otras sustancias (cocana, alcohol, cannabis u otras).

A continuacin veremos como el consumo de la herona predispone la manifestacin de trastornos mentales:

a) Trastornos del estado de nimo

Los pacientes adictos a herona presentan con frecuencia trastornos depresivos. Muchas veces las tendencias depresivas de pacientes adictos a la heronase materializan, con frecuencia, en comportamientos autolesivos, por lo que requieren un tratamiento urgente. Seestima que la tasa de suicidio en este grupo es tres veces superior a lade la poblacin general. Probablemente, la cifra sea superiordebido a la dificultad para determinar cuntas sobredosis son de carcterintencional.

b) Trastornos de ansiedad La caracterstica esencial de este trastorno es la existencia de

sntomaspredominantes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectosfisiolgicos directos de la herona.La presentacin clnica del trastorno de ansiedad inducido por sustanciaspuede semejar a la del trastorno de angustia, de ansiedad generalizada,fobia o trastorno obsesivo-compulsivo. La patologa ansiosa msfrecuente en pacientes adictos a herona son las fobias.
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c) Trastornos psicticos Los adictos a la herona, psicticos en perodo que trastorno de desintoxicacin, tiene tres pueden

manifestarcuadros diagnsticas:episodio

floridos

posibilidades orgnico o

esquizofrnico,

delirante

trastornopsictico inducido por drogas psicoestimulantes.

d) Trastornos del sueo A pesar de que los estudios de comorbilidad psiquitrica entre

pacientesdependientes de herona no suele haber valoracin de la presencia de algn trastorno del sueo, existe alguna evidencia de que las alteracionesdel sueo son ms comunes en esta poblacin.Los trastornos del sueoincluyen sensaciones subjetivasde baja calidad del sueo,as como sintomatologa compatible con apnea del sueo, sobretodo en adictos a la herona.

e) Trastornos de la personalidad Son las patologas psiquitricas que se encuentran particularmenteasociadas al consumo de herona. Entre el 15% y el 70% de pacientesadictos a herona cumple criterios diagnsticos de algn trastorno de lapersonalidad. El ms frecuente es el trastorno de personalidad antisocial ytambin son prevalentes el lmite, el narcisista y el paranoide. Los adictosa herona que presentan trastorno de la personalidad de cualquier tipoabusan, con ms frecuencia, del alcohol.

B. Efectos fsicos por el consumo de la herona

- Neurolgicas

La herona acta sobre el sistema nervioso central (SNC), produciendoa corto plazo un estado euforizante (rush), con cierto letargo mental que, dependiendo dela dosis suministrada puede seguirse de somnolencia progresiva hasta llegar al coma. La accin depresora sobre el sistema nervioso central espotenciada
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por

los

neurolpticos,

ansiolticos,

hipnticos

inhibidoresde

la

monoaminooxidasa (MAO).

La accin analgsica en el consumo de herona es la menos buscada peroaparece de forma similar a la morfina. Suprime el dolor desarrollandouna mayor tolerancia. Deprime la conduccin de la va paleo-espinotalmica, los ncleos de la sustancia gris periventricular y periacueductaly los ncleos intralaminares del tlamo. Adems, acta sobre los estmulosdescendentes que regulan la entrada de los estmulos dolorosos a niveldel asta posterior de la mdula y, de forma directa, sobre los receptoresdel dolor a nivel de dicha asta posterior (Tabla 3).

Tabla 3. Efectos directos del consumo de herona sobre el SNC

Las manifestaciones neurolgicas del consumo de herona se puedenintegrar en tres grupos:

- Intoxicacin aguda, que produce un cuadro tpico de estupor o coma, acompaado de depresin respiratoria y miosis intensa, que puede ser mortal. - Asociadas al consumo Relacionadas con la va de administracin (especialmente por

vavenosa/intraarterial).

Asociadas al consumo habitual

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Las manifestaciones clnicasdependern de los efectos depresivos sobre los centros respiratorios, ladisminucin del efecto tusgeno a cualquier estmulo y la estimulacinde los centros relacionados con la sensacin nauseosa y vmito. Lamiosis caracterstica de estos pacientes se debe a la estimulacindirecta sobre el ncleo de Eddinger-Westphall. El

tratamientoconsiste en el abandono de la toxicomana y su sustitucin, en casosnecesarios, por metadona.

El consumo prolongado puede llevar a un deterioro cognitivo de tipofrontal y a la presencia de insomnio crnico. As mismo, puedeproducir alteraciones motoras y constituye un factor de riesgo parala aparicin de ictus isqumicos o hemorrgicos. Diversos estudiosanatomopatolgicos han puesto de manifiesto los efectos lesivos deesta droga de abuso sobre el sistema nervioso.

Las manifestaciones secundarias a la va de administracin utilizada para el consumo son debidas a las condiciones pocohiginicas en que ste serealiza, en especial, en el caso de la vaintravenosa/intraarterial. Se producen infecciones graves como lahepatitis B, la hepatitis C, la infeccin por VIH, de origen fngicoy las derivadas de bacterias contaminantes que pueden causarendocarditis diseminacinpulmonar de y preferencia cerebral en vlvula de tricspide con

(neumonas

repeticin,

abscesos

cerebrales,etc.) o sepsis. La flebitis o la isquemia distal por oclusin arterial, oel desarrollo de aneurismas son otras manifestaciones asociadas alempleo de estas vas (Tabla 4).

28

Tabla 4. Complicaciones neurolgicas (SNC)relacionadas con la va de administracin.

Durante los ltimos veinte anos, la principal causa de mortalidad de los heroinmanos ha sido el SIDA.

- Cardiovasculares

Los efectos cardiovasculares derivados de la accin farmacolgica de laherona son, fundamentalmente, bradicardia e hipotensin. Adems,el consumo de herona puede ocasionar espasmo arterial e infartode miocardio aunque el mecanismo por el cual se producen no estsuficientemente aclarado. La herona favorece el proceso inflamatoriolocal, con fibrosis microfocal y aumento de leucocitos y macrfagos enestas zonas hasta 5 veces mayor que el que ocurre en otros pacientes noconsumidores, que podra ser el responsable de los procesos vascularesasociados al edema pulmonar.

- Respiratorias

La herona puede producir efectos sobre el aparato respiratorio tantopor inhalacin, al consumirla fumada, como por uso intravenoso. Esfrecuente
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observar broncoespasmo y obstruccin al flujo areo enel primer caso, a los que se puede aadir alteraciones de la difusinpulmonar en el caso de la inyeccin intravenosa.No obstante, el efecto ms llamativo y, probablemente, mspeligroso, es la depresin respiratoria que produce la herona.Su consumo crnico favorece la aparicin de complicaciones pulmonaresvariadas entre las que se encuentra la neumona. La infeccin tuberculosa es especialmente frecuente en los heroinmanos. Adems, el consumo de herona se ha relacionado con la aparicin de neumotraxespontneo y reagudizaciones graves de asma tanto por va pulmonarcomo inyectada. Por ltimo, debe mencionarse el edema pulmonar no cardiognico, unacomplicacin grave y bien conocida de la intoxicacin o sobredosis deherona, que fue descrita por William Osler en 1880, como un hallazgode autopsia. Suele manifestarse con una depresin respiratoria quepersiste tras la resolucin de la depresin respiratoria correspondiente ala sobredosis de opiceos y secreciones pulmonares rosadas y espumosas,que se acompaan de infiltrados

pulmonares difusos en la radiologa.

- Renales

El consumo crnico de herona se ha relacionado con diversas formasde afectacin renal que incluyen glomerulonefritis a focal y

segmentaria,insuficiencia

renal

aguda

secundaria

rabdomiolisis,

amiloidosissecundaria en adictos a herona que utilizan la va subcutnea parainyectarse, glomerulonefritis asociada a endocarditis,

glomerulonefritisasociada a hepatitis y glomerulonefritis asociada a infeccin por virus dela inmunodeficiencia humana (VIH). Tambin estn presentes las nefropatas especficamente asociada a la heronaque suele cursar con un sndrome nefrtico (proteinuria y edemas) ytiene como causa una

glomerulonefritis focal y segmentaria. Afecta,especialmente, a pacientes afroamericanos.Asimismo, se han descrito casos de amiloidosis renal secundaria en adictos a herona que utilizan la va subcutnea para inyectarse.La
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aparicin de abscesos subcutneos y la inflamacin crnica asociada aesta prctica juegan un papel fundamental en la aparicin de amiloidosisrenal. Suele tratarse de adictos de larga evolucin que eligen la vasubcutnea tras agotar los accesos de las venas perifricas. La progresina insuficiencia renal grave es bastante rpida y requiere, en ocasiones, lainclusin en programas de dilisis.

- Endocrinolgicas

Los efectos de los opioides en el sistema endocrinopueden producir hipogonadismo a travs dela supresin, en el SNC, de la secrecin hipotalmicade la hormona liberadora de gonadotropina. Tambin se ha descritosu accin a nivel perifrico, disminuyendo la produccin de testosteronay lquido testicularintersticial. La sintomatologa de

estehipogonadismo inducido por la herona incluye disminucin de la libido, infertilidad,cansancio, depresin, ansiedad, prdida de masa y fuerza muscular,osteoporosis y fracturas de compresin, tanto en varones como en mujeres.En varones, adems, provoca impotencia y, en mujeres,

irregularidadesmenstruales y galactorrea. Adems se ha reportado una disminucin de la secrecin dehormona tiroestimulante (TSH) en

consumidores crnicos de herona.

- Aparato reproductor

Como ya se ha mencionado en el prrafo anterior, el consumo de herona disminuye los niveles de FSHy de testosterona en varones, produciendo oligospermia, astenospermiay formas inmaduras de

espermatozoides. Del mismo modo, enmujeres, altera la regularidad de los ciclos menstruales, disminuye lareserva ovrica y puede aumentar el riesgo de parto prematuro y abortoespontneo.

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- Oculares

Adems de las manifestaciones oftalmolgicas propias del SIDA, losadictos a herona por va parenteral (sin infeccin por VIH) puedenpresentar una afectacin ocular propia y especfica que no dependedel grado de inmunodepresin inducido por el VIH sino que vienedirectamente relacionada con el uso de las drogas por va endovenosaque, con frecuencia, estn adulteradas o que se contaminan durantela preparacin antes de ser inyectadas. Se distinguen las siguientesentidades:

- Retinitis y endoftalmitis por Candida. Es la patologa ms frecuente. - Otras endoftalmitis: fngicas (Aspergillus) y bacterianas

(Staphylococcusaureus y epidermidis, Bacilluscereus, Pseudomona, etc.). - Retinopata por partculas de talco. Las partculas detalco, utilizado para cortar la herona, dan lugar a microembolismos arteriales en la retina. Por lo general, estas microoclusiones son asintomticas,aunque se han descrito ocasionalmente casos de disminucin de laagudeza visual. - Ceguera cortical.

Adems, el consumo crnico de herona puede producir cambios en lapresin intraocular y otras alteraciones visuales.

- Consumo de herona y embarazo

El uso de herona durante el embarazo se asocia al nacimiento de nioscon bajo peso y talla baja al nacer, parto prematuro y la aparicin deun sndrome de abstinencia en el recin nacido, que puede provocarconvulsiones y tener consecuencias fatales si no se conoce la dependenciade la madre.Estudios experimentales con ratones expuestos a herona durante elperiodo prenatal sugieren una posible alteracin de la memoria y
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lacapacidad de aprendizaje secundaria al aumento de la apoptosis neuronalen el hipocampo, producida por la exposicin a la droga. Es importante destacar que un nmero considerable de las mujeres queconsumen herona estn infectadas por el virus de la

inmunodeficienciahumana (VIH) y el virusde la hepatitis C (VHC). La desintoxicacin no est indicada durante el embarazo sino que serecomienda realizar tratamiento de mantenimiento con agonistas deopiceos. El ms utilizado en estos casos ha sido la metadona aunquealgunos autores han mostrado preferencia por el uso de buprenorfina.

- Relacionadas con la va de administracin

El predominio del uso de la va intravenosa en los consumidores deherona hasta hace, relativamente, poco tiempo, ha favorecido laasociacin del consumo de herona a la infeccin por VIH y por VHC.El uso compartido de jeringuillas, material de inyeccin y objetosutilizados en la preparacin de la droga, la promiscuidad sexual y la noutilizacin generalizada de mtodos de barrera en las relaciones sexualeshan constituido factores determinantes del aumento de prevalenciade estos dos tipos de infecciones en consumidores de herona y susparejas.

Segn el Plan Nacional sobre Drogas (2009), con respecto a la infeccin por VIH, tanto en Europa, globalmenteconsiderada, como en Italia y, especialmente, en Espaa, la prevalenciade casos entre adictos a herona oscila entre el 40 y el 70%, y la incidenciaanual de nuevos casos alcanza un 34 %.En la actualidad, la mortalidad en este grupo de pacientes infectadospor VIH, VHC o ambos, se relaciona en mayor medida con la aparicinde cirrosis heptica secundaria al VHC (de aparicin ms precoz enpacientes coinfectados) que con la asociada al VIH. Por otro lado, tambin relacionadas con el uso de la va parenteral(subcutneo, intramuscular, intravenoso, intrarterial), hay queresear la elevada frecuencia de infecciones cutneas y
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partes blandasen general. Es frecuente la aparicin de celulitis y abscesos (22-65 %de los casos), causados por la contaminacin tanto de la herona (68%de los casos) como adems, del material de inyeccin e (89% de los

casos).Influyen,

la falta

de asepsia

higiene

durante el

procedimientode la inyeccin, as como el posible uso combinado de cocana queproduce vasoconstriccin en el lugar de inyeccin. Los

microorganismosms frecuentemente hallados fueron Clostridiumsp., Grampositivos,Gram-negativos y hongos.

En los ltimos tiempos, se ha producido un cambio llamativo en la vade administracin utilizada por los adictos a herona. Si antes era la vaparenteral la ms utilizada, en la actualidad, sta ha sido sustituida porla va fumada que se asocia a la aparicin de complicaciones, aunque demenor impacto que en el caso de las asociadas a la va parenteral.

En la Tabla 5 se presenta un resumen de los efectos fsicos mencionados antes:

Tabla 5. Complicaciones del consumo de opiceos (resumen)

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2.3 Cambios neurofisiolgicos producidos por la herona - Neurobiologa de la adiccin a opiceos

Los opiceos, como todas las sustancias capaces de desarrollar adiccin, pueden alterar los circuitos de la recompensa, que son el sustrato neurobiolgico comn a todas las adicciones.

A diferencia de otras sustancias de abuso como la cocana o el alcohol, los opiceos producen todos sus efectos, incluyendo la capacidad de desarrollar adiccin, por su capacidad de interaccionar con el sistema opioide endgeno. El consumo de opiceosacta sobre los centros de la recompensa produciendo una sensacin de euforia, que incita al consumo repetido de la sustancia y que puede llevar a un consumo ms frecuente y regular. Este uso ms frecuente produce fenmenos de neuroadaptacin que dan lugar a la aparicin de fenmenos de tolerancia farmacolgica (necesidad de incrementar la dosis para obtener el mismo efecto) y sndrome de abstinencia (aparicin de conjunto de signos y sntomas desagradables y molestos cuando se interrumpe o se disminuye de forma brusca el consumo habitual del opiceo) y que cede al reinstaurar ste. La euforia acta como refuerzo positivo, el sndrome de abstinencia lo hace como refuerzo negativo, y ambos llevan al sujeto a perpetuar el consumo de opiceos. Adems, los fenmenos de neuroadaptacin facilitan la prdida de control del individuo frente a aquellos estmulos relacionados con el consumo y a las situaciones de estrs, facilitando el mantenimiento del mismo y, por tanto, la adiccin.

Las principales reas y mecanismos cerebrales implicados en el proceso adictivo a los opiceos son comunes para todas las sustancias que pueden generar adiccin. Los opiceos producen euforia porque aumentan la actividad dopaminrgica en el cerebro, particularmente en el rea tegmental ventral o anterior (ATV) y en el ncleo acumbens, o sea, en las principales reas del

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sistema dopaminrgicomesocorticolmbico que constituyen los centros de la recompensa del sistema nervioso central (SNC) (Figura 2).

Figura 2. Circuitos cerebrales del placer y la recompensa Fuente: Elaboracin propia Comisin Clnica DGPNSD.

El consumo continuado produce una alteracin en la regulacin fisiolgica (inhibitoria) del sistema opioide endgeno sobre el sistema noradrenrgico (en locus ceruleus). As, cuando, de forma brusca, disminuye el consumo de opiceo exgeno (p.ej. herona), se produce una hiperactividad noradrenrgica que se traduce en una serie de signos (lagrimeo, piloereccin, etc.) y sntomas (inquietud, malestar, etc.) que constituyen el sndrome de abstinencia.

En resumen, la neurobiologa de la adiccin a opiceos incluye los siguientes sustratos cerebrales: Sistema opioide endgeno Sistema endocannabinoide Circuito cerebral de la recompensa mesolmbico-cortical Locus Coeruleus Amgdala
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As, al entrar al cerebro, la herona se convierte de nuevo en morfina y se adhiere a molculas en las clulas conocidas como receptores de opioides. Estos receptores se encuentran localizados en muchas reas del cerebro (y del resto del cuerpo), especialmente en aquellas reas que participan en la percepcin del dolor y en la gratificacin. Los receptores de opioides tambin estn localizados en el tallo cerebral, que controla procesos automticos esenciales para la vida como la presin arterial, la excitacin y la respiracin. Con frecuencia, la sobredosis de herona implica la represin de la respiracin, lo que puede resultar en la muerte.Despus de una inyeccin endovenosa de herona, el usuario reporta sentir una oleada de euforia ("rush") acompaada de sequedad en la boca, enrojecimiento caliente de la piel, pesadez en las extremidades y confusin mental. Despus de esta euforia inicial, el usuario pasa a una sensacin de estar volando ("onthenod"), un estado en el que se alterna entre estar completamente despierto y adormecido. Los usuarios que no se inyectan la droga podran no sentir la euforia inicial, pero los dems efectos son los mismos.El consumo regular de la herona cambia la forma de funcionar del cerebro. Uno de los resultados es que se crea tolerancia a la droga, lo que significa que el usuario necesita una mayor cantidad de la droga para obtener la misma intensidad del efecto. Otro resultado es la dependencia, caracterizada por la necesidad de continuar con el consumo de la droga para evitar los sntomas de abstinencia.

2.4 Efectos de la herona en la salud: estudios epidemiolgicos en Espaa Aunque histricamente en Espaa la herona ha sido la responsable de la mayora de los problemas graves relacionados con las drogas ilegales, ha perdido el predominio que tuvo en los aos ochenta pasando a ser la droga menos consumida.Segn el Informe 2011 presentado por el Observatorio Espaol de la Droga y las Toxicomanas la herona es considerada como la droga, cuyo consumo habitual en la poblacin,produce mayor riesgo para la salud (96,3% entre los adolescentes y 99,4% de la poblacin general).

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El conocimiento de los riesgos que para la salud representa el consumo de las sustancias psicoactivas y la percepcin de dificultades en su accesibilidad son elementos que se comportan como factores de proteccin frente al consumo y, en consecuencia, son indicadores indirectos de la evolucin presente y/o futura de las prevalencias de consumo; por ello, la medida de la percepcin de riesgo y disponibilidad percibida son parmetros de valoracin permanente en nuestras encuestas.

Los ciudadanos consideran que el consumo habitual de herona, cocana y xtasis son los ms peligrosos, en tanto los consumos espordicos de cannabis e hipnosedantes y el consumo de 5-6 copas o caas los fines de semana son los percibidos como de menor riesgo, tanto entre los ms jvenes como en poblacin general, y con una tendencia descendente sobre todo para los consumos ocasionales. Las mujeres tienen mayor percepcin de riesgo para todas las sustancias y tipos de consumo que los hombres.

En la Encuesta sobre Alcohol y Drogas en poblacin general residentes en hogares (15-64 aos) en Espaa (EDADES 2011-2012), que realiza cada dos aos el Plan Nacional sobre Drogas, se observ, con una muestra de 22.128 ciudadanos, que el consumo de herona est estabilizado, mantenindose las mismas prevalencias que en aos anteriores al ao 2011. En esta encuesta, un 0,6% haba probado herona alguna vez y un 0,1% la haba consumido en el ltimo ao. La edad media de inicio en el consumo de herona en Espaa es de 20,7 aos y contina siendo tarda que las otras drogas (cannabis, alucingenos, anfetaminas o inhalantes voltiles).

En el 2011, 4.2 millones de personas en los Estados Unidos de 12 aos o mayores (el 1.6 por ciento) haban consumido herona alguna vez en su vida. Se calcula que alrededor del 23 por ciento de las personas que consumen herona se vuelven dependientes de ella.

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CAPTULO III TRATAMIENTO PARA EL CONSUMO DE HERONA

3.1 Estrategias de intervencin en la adiccin a la herona La adiccin a la herona, ha sido catalogada como una enfermedad que afecta el funcionamiento del cerebro, produciendo como consecuencia,

alteraciones en la conducta. Es por eso, que los pases donde hay mayor incidencia de consumo de herona, han desarrollado tratamientos eficaces para intervenir a individuos con adiccin a esta sustancia psicoactiva. Sin embargo no existe un tratamiento vlido para todos los tipos de sustancias ni de personas. Es importante hacer esta aclaracin para evitar afirmaciones y rigidez sobre un solo modo de intervencin, est demostrado que es preciso adaptar las situaciones nicas que presenta cada individuo a los programas, los servicios y hasta los horarios dentro de lo posible, para alcanzar el objetivo de lograr la reinsercin social y familiar plena del individuo, as como la relacionada con el rea productiva. Por lo tanto un tratamiento eficaz no se centra solo en atender el consumo de las drogas. Tambin se hace cargo de cualquier otro problema del paciente, sea medico, psicolgico, social, laboral o legal, por eso se recomienda un tratamiento multidisciplinar. Otros aspectos convenientes a tomar en consideracin, son la edad, gnero, etnia o cultura en su objetivo de adaptar y adecuar las intervenciones del proceso teraputico. De igual modo el NIDA (Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de EE.UU) (2005) recalca que los
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tratamientos tienden a ser ms eficaces cuando se identifica el abusoa la herona en sus primeras etapas. Son muchos los expertos en diferentes pases que afirman y reiteran que las intervenciones deben realizarse de modo multifactorial y transdisciplinar. Secades y Fernndez (2001) indican que los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas reas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, requieren un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tratamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido el resultado del consumo de drogas. De igual modo Pereiro (2010) seala que las investigaciones en EE.UU, sealan que las tcnicas conductuales han mostrado mayor eficacia en el tratamiento de trastornos adictivos, sin embargo estas tcnicas muestran mejores resultados cuando estn dentro de programas multimodaleso multicomponentes ms amplios y donde el recurso a la farmacoterapia es necesario enmuchos casos, recordemos que las adicciones presentan un componente biolgico altamenterelevante y definitorio de su expresin y evolucin (Pereiro, op.cit).

3.1.1 Estrategias biomdicas Llamadas tambin estrategias farmacolgicas, hacen referencia al empleo de medicamentos como elemento importante y a veces indispensable, para individuos que tienen problemas de adicciones. Asimismo, la eficacia, de los medicamentos radica en relacin al consumo de opiceos. Recprocamente, el tratamiento farmacolgico, aumenta su nivel de efectividad cuando se asocia a las psicoterapias, especialmente en el caso de la herona.

Los tratamientos farmacolgicos para la adiccin a opiceos que se utilizan en la actualidad lo conforman dos grupos de sustancias que actan sobre receptores cerebrales especficos; unas bloqueando el efecto de los opiceos (antagonistas) y otras mimetizndolo (agonistas). Dependiendo de si el objetivo es

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la abstinencia total o la sustitucin del opiceo, se utilizaran unas u otras (Casas y cols, 2001, citado en Pereiro, 2010).

El tratamiento de mantenimiento con agonistas proporciona al adicto la oportunidad de reducir su exposicin a conductas de riesgo y de mejorar en los aspectos sociales y de salud. Generalmente, se considera este tipo de tratamiento para los individuos a los que les resulta difcil abandonar el consumo y mantener la abstinencia. Sin embargo los programas de mantenimiento con agonistas opiceos, especialmente metadona, han sido objeto de gran controversia desde su introduccin en el tratamiento de los adictos a opiceos a finales de los 70 en Espaa. Con la aparicin del SIDA han experimentado una franca expansin, mas como un mtodo para reducir la infeccin por el VIH entre los adictos a drogas por va parenteral que como resultado de la reevaluacin de su eficacia en el tratamiento de la dependencia (Fernndez y Pereiro, 2007)

Antes de explicar detalladamente los beneficios teraputicos que tiene el empleo de ciertos frmacos en el tratamiento con adictos a la Herona, es necesario aclarar la clasificacin de los frmacos con componentes agonistas y antagonistas. lvarez y Farr (2005) indican que los opiodes exgenos pueden clasificarse segn su origen (naturales, semisintticos y sintticos), su estructura qumica y/o su afinidad/ eficacia sobre los receptores opioides.

Esta ltima es la ms utilizada, por la que los frmacos opioides exgenos se dividen en: Agonistas puros: Pertenecen a este grupo la morfina, la herona, la petidina, la metadona, el fentanilo y sus derivados. Agonistas-antagonistas

mixtos:

Reconocidos

porque

en

sujetos

dependientes de opioides agonistas (herona) provocan sndrome de

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abstinencia. Pertenecen a este grupo la pentazocina, el butorfanol o la nalorfina. Agonistas parciales: Son analgsicos cuando se administran solos, pero antagonizan los efectos de un agonista puro. El frmaco ms caracterstico de este grupo es la buprenorfina. Antagonistas puros: Poseen afinidad por los receptores pero no presentan eficacia. Impiden o revierten la accin de los agonistas y carecen de efectos analgsicos. Son la naloxona y naltrexona.

En

este

apartado

trataremos

exclusivamente

sobre

la

metadona,

buprenorfina, naloxona y naltrexona, puesto que han demostrado su gran utilidad para ayudar a enfermos dependientes de los opiceos en los objetivos de estabilizar sus vidas, reduciendo sus hbitos marginales, necesarios para seguir con su uso ilcito, y mejorar sus parmetros de salud. Sin embargo el que mayor uso e investigaciones se tiene sobre su efectividad, es la Metadona.

A. Mtadona

Moya et.al (2009)

seala que actualmente, la metadona constituye el

tratamiento bsico para la desintoxicacion de herona, y su uso, est expresamente indicado en las dependencias graves, politoxicomanias severas, embarazo, trastornos orgnicos y medio hospitalario. Adems la metadona tiene algunas ventajas sobre otros frmacos para la desintoxicacin de opiceos:

Es efectiva por va oral en la supresin de la sintomatologa Tiene efecto prolongado Es segura a dosis apropiadas, carente prcticamente de efectos secundarios Su coste econmico es bajo
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Consigue mayores ndices de retencin en el tratamiento que los agonistas adrenrgicos NIDA (2006) seala que la metadona, al ser un medicamento opiceo

sinttico bloquea los efectos de la herona, tiene una historia de xito comprobado cuando se receta en dosis suficientemente altas para las personas adictas a la herona. El medicamento se toma por va oral y ste suprime los sntomas del sndrome de abstinencia al narctico por un periodo de 24 a 36 horas. Los pacientes pueden percibir dolor y tener reacciones emocionales. Sin embargo lo ms importante es que la metadona al unirse a losreceptores opiceos disminuye el deseo del adicto por consumir herona.

B. Buprenorfina

La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides, siendo un derivado semisinttico del alcaloide opiceo tebana, presente en el opio o jugo de la Adormidera (Papaversomniferum). En la actualidad, la buprenorfina se obtiene de la paja (tallos y cabezas secas de las amapolas trituradas) de una variante de Adormidera con alto contenido en tebana (Papaverbracteatum), producida fundamentalmente en Australia y Francia (Tern, 2010). Considerado uno de los frmacos ms potentes para el tratamiento con adictos a opiceos, sale en consecuencia a los efectos secundarios que el empleo de Metadona ha causado a ciertos individuos durante el tratamiento. Es por eso que se realizaron mltiples estudios que comparan la eficacia de la buprenorfina con la metadona, se conoce la influencia de la dosificacin en la eficacia de la buprenorfina. La dosis baja de metadona (20 mg/da) es menos efectiva que la buprenorfina dosis entre 2 y 8 mg/da. Sin embargo dosis ms altas de metadona (Ms de 50 mg/da) son moderadamente ms efectivas que buprenorfina a dosis entre 2 y 8 mg/da.

Luego de realizadas las respectivas investigaciones tal como lo sealan Mayo y cols. (2009) en 2002, fue aprobada por la Food and DrugAdministration(FDA) su uso sublingual para los programas de desintoxicacin y mantenimiento de la
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dependencia a opioides y se utiliza desde hace ya muchos aos, con este fin, en varios pases de la Unin Europea. Roncero y Fust (2010) indican que por medio de los resultados conocidos hasta la fecha se puede concluir que la buprenorfina tiene la misma efectividad clnica que la metadona, cuando se administra a dosis adecuadas.

Ramrez (2010) ha sealado que la sedacin es el efecto secundario ms frecuentemente asociado con la buprenorfina en no dependientes de

opiceos.Estos efectos se han observado tanto en pacientes con tolerancia a los opiceos, como en sujetos consumidores espordicos. Ninguno de estos efectos representa un riesgo mdico significativo y pueden manejarse clnicamente sin dificultades.

C. Naloxona

La naloxona es un derivado sinttico con cierta analoga estructural con el alcaloide opiceo ms conocido, la morfina. Las presentaciones de naloxona tienen como indicacin el diagnstico y tratamiento de las sobredosis por opiceos y son ampollas de 0,4 mg disueltos en 1 ml para uso por va parenteral.

Como la mayora de tratamientos farmacolgicos, el uso de estos, genera efectos adversos, es por eso que Ramrez (2010) indica: Los efectos secundarios derivados de la naloxona, antagonista opiceo puro, van a estar relacionados con el uso incorrecto de su va de administracin, ya que cuando se administra por va oral o sublingual, la naloxona no muestra ningn efecto farmacolgico o si lo muestra, este es despreciable, debido a su metabolismo de primer paso casi completo. Sin embargo cuando se administra por va intravenosa a personas dependientes de opiceos, la naloxona provocara un marcado efecto antagonista y como consecuencia un sndrome de abstinencia de
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opiceo precipitado, siendo el objetivo de esta formulacin galnica el impedir la administracin incorrecta por va intravenosa y el que sea derivada a mercados ilegales. D. Naltrexona

La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides de vida media larga, utilizado para la deshabituacin de opiceos (al producir el bloqueo de los receptores opioides impide los efectos subjetivos de la herona y, por tanto, lleva a la extincin de la conducta de bsqueda de opiceos por falta de refuerzo positivo) y para la deshabituacin de alcohol (impide el refuerzo positivo asociado al consumo de alcohol que en parte est mediado por el sistema opioide). Tiene como funcin bloquear los efectos de los opiceos, evitando que acten sobre el cerebro, de modo que elimina la sensacin agradable al consumir opiceos como la herona. Fernandez y Pereiro (2007) indicaron que la naltrexonapresenta una alta afinidad para los receptores opiceos, que supera en 150 veces a la morfina. Al administrarse a dosis habituales, en sujetos no consumidores de opiceos, no se observan apenas efectos farmacolgicos. En adictos, la naltrexona produce un bloqueo completo, reversible, de los efectos farmacolgicos de los opiceos anulando la mayora de sus efectos objetivos y subjetivos, que incluyen la depresin respiratoria, la miosis y la euforia.

No debe iniciarse la administracin de Naltrexona sin haberse realizado previamente un Test de Naloxona con resultados negativos. Previamente al inicio de la terapia con Naltrexona debe haber transcurrido un perodo de 7-10 das de abstinencia a estupefacientes (que debe ser verificado por anlisis de orina). El tratamiento debe comenzar con dosis bajas de Naltrexona, siguiendo la terapia de induccin.

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Test de Naloxona: Administrar por va subcutnea 0.8 mg (2 ampollas) de naloxona. Si el resultado del test es negativo (no aparecen signos ni sntomas de abstinencia a opiceos) se puede comenzar la terapia de induccin.

Terapia de induccin: Una vez obtenida la negatividad del test de la naloxona, se administrar a continuacin una dosis de 25 mg de Naltrexona. El paciente permanecer en observacin durante 1 hora, al cabo de la cual, si no aparecen signos de abstinencia, se le administrar otra dosis de 25 mg de Naltrexona, o el medio frasco restante de solucin de Naltrexona 50 mg.

3.1.2 Estrategias psicolgicas Las tcnicas de psicoterapia, individual o de grupo, as como, en especial, las dirigidas a la modificacin de la conducta, son las ms usadas en el tratamiento de las dependencias. Son de muy variado diseo y objetivos. Suelen favorecer la motivacin para el cambio hacia la salud, incentivan el mantenerse en abstinencia, animan a cambios del estilo de vida que promueven la realizacin de actividades gratificantes y constructivas sin uso de drogas, la prevencin de recadas y al aumento de la resistencia ante su posibilidad real o fantaseada y, por ltimo, buscan mejorar las capacidades de afrontar y resolver los problemas as como las relaciones interpersonales en su conjunto.

Cuando se hace mencin al modelo que subyace a los tratamientos psicolgicos, no se est afirmando que exista una nica forma de entender los procesos y determinantes de la conducta adictiva desde la Psicologa. Lo que se quiere decir es que los tratamientos psicolgicos se apoyan en un modelo psicolgico, cuya naturaleza esencial consiste en comprender la conducta por su relacin con el contexto, sea ste de carcter biogrfico o social.

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Segn Secades y Fernndez (op.cit) el panorama actual de los terapias psicolgicas para el tratamiento de la adiccin a la herona presenta, al menos, tres caractersticas diferenciadores respecto a las otras sustancias de abuso: en primer lugar, la relativa escasez de trabajos empricos bien controlados y con seguimientos a largo plazo. En segundo lugar, la dispersin y heterogeneidad de los tratamientos empleados y, por ltimo, la frecuente combinacin de las terapias psicolgicas con tratamientos farmacolgicos (naltrexona y especialmente metadona).

Actualmente existen propuestas de abordar el problema de las adicciones, desde diferentes modelos teraputicos, entre estos modelos estn el

psicodinmico, el humanista y el cognitivo-conductual, este ltimo por medio de investigaciones empricas ha demostrado presentar mayor efectividad.

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integracin de los principios derivados de la teora del comportamiento, la teora del aprendizaje social y la terapia cognitiva, as lo sealan Finney, Wilbourne y Moos (2007, citado en Becoa y Corts, 2008). Suponen el enfoque ms comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consisten bsicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre s misma. La filosofa de la intervencin est basada en la consideracin del paciente como un cientfico, en el sentido de que se le anima a recurrir al mtodo cientfico para contrastar empricamente sus ideas o creencias. Entre las caractersticas generales de las terapias cognitivo-conductuales se incluyen:

a) Centrarse en el abordaje de los problemas actuales, b) Establecer metas realistas y consensuadas con el paciente, c) Buscar resultados rpidos para los problemas ms urgentes, d) Utilizar tcnicas empricamente contrastadas para incrementar la capacidad de los pacientes para manejar sus propios problemas.
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Eligiendo la terapia cognitiva-conductual como factor importante para el efectuar un progreso en la rehabilitacin de un consumidor de herona, se aplican las siguientes tcnicas, las cuales son:

a) Entrevista e incentivacin motivacional La entrevista motivacional como parte del tratamiento en adicciones tiene su origen con Miller y Rollnick (1991, citado por Becoa y Corts, 2008)

desarrollaron la Entrevista Motivacional (EM), para personas con problemas con el consumo de alcohol, tras investigar los elementos teraputicos que mejoraban los resultados de la intervencin. Posteriormente, generalizaron su aplicacin incluyendo a consumidores de otras sustancias, al cambio de hbitos (dietas, uso de preservativos, etc.), a las enfermedades crnicas (hipercolesterolemia, diabetes) y al fomento de nuevos estilos de vida.

La entrevista motivacional es de gran relevancia en el tratamiento de las adicciones. Es especialmente importante evaluar si aumenta la motivacin del paciente para el tratamiento. Adems, se pueden utilizar varias estrategias para fomentar expresiones automotivacionales en los pacientes, como: a) hacer balance entre el no cambiar y el cambiar (consiste en sopesar los pros y los contras de permanecer igual); b) elaborar las cuestiones planteadas (se anima al paciente a que profundice mas en lo que ha expresado, que lo mire desde otros puntos de vista); c) llevar las cosas a los extremos (se le pide que se imagine que es lo mejor y lo peor que le podra pasar de seguir en la misma situacin o en caso de que cambiase); d) mirar hacia el futuro (que imagine o se recree como sera la vida ms adelante); e) explorar los objetivos personales (el terapeuta y el paciente examinan las metas que este tiene en mente); y, f) usar la paradoja, como forma sutil de confrontacin que implica el empleo de irona o sarcasmo. Puede ser una estrategia muy til cuando el terapeuta ya ha establecido el vnculo con el paciente, no antes.
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Becoa y Corts (op.cit) indican que la motivacin para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo largo de todo el tratamiento. La ausencia de motivacin para cambiar no debe entenderse como resultado de algn rasgo de personalidad inherente a la persona drogodependiente, sino como una caracterstica propia de cualquier persona que se plantea hacer un cambio importante en su vida.

b) El manejo de contingencias El manejo de contingencias se basa en que el consumo de drogas es una conducta operante que es mantenida por sus consecuencias y por lo tanto puede ser modificada. Consiste en aplicar reforzadores o castigos de forma contingente a la presencia o ausencia de la conducta objetivo. Es la intervencin realizada con ms frecuencia en el tratamiento de las conductas adictivas en la cual, los sujetos reciben vales (vouchers) canjeables por bienes o por servicios de forma contingente a la ausencia de consumo de drogas (terapia de incentivo). Tambin se han utilizado como conductas objetivo la retencin en el tratamiento o la asistencia a las sesiones.

El NIDA (2010) indica que han surgido algunas inquietudes de que la intervencin de manejo de contingencias basado en incentivos podra promover el juego y las apuestas, ya que contiene un elemento de azar, y que las ludopatas y el consumo de sustancias pueden presentarse concurrentemente. No obstante, los estudios no han demostrado diferencias en el juego con el paso del tiempo entre aquellos pacientes asignados a condiciones de manejo de contingencias y aquellos en los grupos de cuidado habituales, lo que indica que este tipo de intervencin basado en premios no promueve las conductas de apuestas por dinero.

c) Contrato de contingencias
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El contrato de contingecias es definido por Kazdin (2000) como un acuerdo conductual entre los individuos que desean que la conducta cambie (padres, tutores, asistentes del hospital, etc.) y los clientes cuya conducta va a modificarse (estudiantes, nios, pacientes). Se firma un contrato real por ambas partes indicando que concuerdan en los trminos, el contrato de contingencia especifica la relacin entre las conductas y las consecuencias. Por lo tanto el objetivo de este mtodo en el tratamiento de la adiccin a la herona, es disminuir la conducta mantenida por los reforzadores de la droga e incrementar la conducta mantenida por reforzadores no relacionados con ellos, administrando recompensas contingentes a la abstinencia (contingencias positivas) y, retirando contingencias negativas si se comprueba que el sujeto ha emitido la conducta. El contrato de contingencias consta de dos elementos bsicos: 1) estar de acuerdo en evaluar la abstinencia por los mtodos acordados; y, 2) la vinculacin a una contingencia aversiva si detecta el comportamiento que se pretende eliminar.

d) Exposicin de seales

La terapia de exposicin a seales parte de los principios del condicionamiento clsico que sealan que estmulos neutrales que preceden a la conducta de consumo de sustancias pueden, despus de asociarse repetidamente con la conducta de consumo, llegar a provocar respuestas condicionadas de consumo. Es decir, los estmulos asociados pueden provocar respuestas de craving(deseo de consumo) y, como consecuencia, la persona puede acabar consumiendo.

Esta terapia se orienta a reducir la reactividad a las seales (estmulos asociados al consumo) mediante procedimientos de exposicin y control de los estmulos. As, el paciente debe exponerse a los estmulos asociados a la conducta de consumo pero sin llegar al consumo.

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De la misma forma que seales neutras se convirtieron en condicionadas al consumo, ahora se trata de hacer el proceso al contrario.

En la actualidad la utilizacin de la realidad virtual est promoviendo el uso de esta terapia en el tratamiento de las conductas adictivas, con frecuencia dentro de programas de tratamiento ms amplios. e) Prevencin de recadas

La prevencin de recadas parte de que el sujeto vuelve a consumir una sustancia porque ante una situacin de riesgo no dispone de las estrategias de afrontamiento adecuadas para mantener la abstinencia. Si ante una situacin de riesgo el sujeto emite una respuesta adecuada que evita el consumo, la sensacin de control y de autoeficacia percibida se incrementarn y, con ello, la probabilidad de futuros consumos se reducir. La intervencin se basa en aprender a identificar las situaciones, pensamientos y/o emociones que pueden llevar al consumo y cmo afrontarlos adecuadamente para evitar la recada, aprender a identificar las seales que anuncian una posible recada y aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca el consumo.

De forma ms concreta, las principales tcnicas cognitivo-conductuales que se incluyen en los programas de prevencin de la recada son: identificacin de las situaciones de alto riesgo de consumo, autorregistro y anlisis funcional del consumo de drogas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo, estrategias para el afrontamiento del craving, diferencia entre cada (consumos aislados) y recada, detectar y afrontar los pensamientos asociados al consumo y entrenamiento en solucin de problemas.

f) Comunidad Teraputica

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La comunidad teraputica resulta fundamental en el proceso de rehabilitacin en conductas adictivas. Por eso se definir brevemente qu es una comunidad teraputica, para luego proseguir con las funciones especficas que esta cumple y los efectos en consecuencia de estas funciones. Comas (2011) define a una Comunidad Teraputica como un centro residencial, en el que se permanece la mayor parte o todo el da (aunque siempre se pernocta ya que se reside en la misma) y donde los internos conviven de forma co ntinua con miembros del equipo tcnico. Hay centros en los que se requiere un cierto aislamiento para evitar la irrupcin de acciones o prcticas disruptivas, pero en general la propia metodologa prev diversas formas de participacin progresiva en la sociedad externa. Sin embargo el equipo profesional no reside en el Centro, pero siempre (a cualquier hora) hay miembros del equipo tcnico presentes en el centro. La presencia continua del equipo, no tiene por finalidad controlar a los residentes, sino que forma parte del desarrollo de las tareas tcnicas que de forma continua (es decir las 24 horas del da) debe realizar dicho equipo tcnico.

Las CT profesionalizadas incorporan a su programa teraputico estrategias formales de intervencin muy variadas, desde el tratamiento psiquitrico hasta la aplicacin de tcnicas de tratamiento psicolgico de ndole diversa, segn la orientacin terica. Se basa fundamentalmente en las teoras cognitivoconductuales, el aprendizaje social y las teoras motivacionales sobre el cambio en las conductas adictivas, adems de diversos componentes tpicos de las comunidades teraputicas.

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