Vet Clin Small Anim 36 (2006) 533-548

CLNICAS VETERINARIAS
S AU N D E R S

MEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES

Temas seleccionados en gastroenterologa peditrica

Michael L. Magne, DVM, MS
Animal Center of Sonoma County, 6470 Redwood Drive, Rohnert Park, CA 94928, USA

DIARREA Las causas ms comunes de diarrea en cachorros y gatitos son infecciosas, endoparasitarias y de dieta. Las enfermedades intestinales congnitas, como la atresia intestinal, se encuentran raramente, porque los individuos afectados mueren poco despus del nacimiento. Diarrea infecciosa Los agentes asociados a la diarrea en perros y gatos jvenes son normalmente bacterianos y vricos. Las infecciones vricas en perros incluyen parvovirus canino, moquillo canino, coronavirus, y rotavirus, mientras que parvovirus (panleucopenia felina), coronavirus y retrovirus (virus de la leucemia felina [FeLV] y virus de la inmunodeficiencia felina [FIV]) son importantes en gatos jvenes. Los organismos bacterianos responsables de la diarrea neonatal pueden incluir Salmonella spp., Escherichia coli, Clostridium spp., Yersinia enterocolitica y Campylobacter spp. [1,2]. El diagnstico en la mayora de los pacientes no es complicado normalmente y se basa en los signos clnicos tpicos, serologa o demostracin de los virus en heces o cultivos fecales especializados para determinados organismos bacterianos. El tratamiento consiste en cuidados de sostn, fluidoterapia y frmacos antibacterianos especficos. El parvovirus canino es la causa ms significativa de diarrea infecciosa en los perros jvenes; el parvovirus canino de tipo 1 (CPV-1, virus minuto) normalmente se considera patgeno slo en cachorros de menos de 6 semanas de edad, mientras que el encontrado ms comnmente, CPV-2, puede causar enfermedad en perros de cualquier edad. La patognesis y la transmisin de los dos organismos son similares. Los cambios histolgicos vistos en el CPV-1 son similares, aunque menos graves, que los vistos en el CPV-2, y el CPV-1 es capaz de cruzar la placenta y causar muerte fetal precoz o defectos de nacimiento. El CPV-1 es el encontrado ms comnmente en los cachorros extremadamente jvenes, y los signos clnicos presentes incluyen diarrea, emesis, disnea, vocalizacin constante y muerte sbita. No hay anlisis diagnsticos de rutina disponibles, aunque la infeccin por CPV-1 puede confirmarse mediante microscopia electrnica fecal, neutralizacin de virus, o inhibicin de hemoglutinacin. El tratamiento es bsicamente de sostn, e incluye fluidoterapia y nutricin adecuada, pero con frecuencia no

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es exitoso debido a la rpida progresin de la enfermedad. Las vacunas profilcticas no estn disponibles para CPV-1 actualmente [3]. La infeccin por CPV-2 se ve normalmente en perros jvenes sin ttulos de anticuerpos de proteccin, a causa de la falta de una serie completa de vacunas. Una va de susceptibilidad tambin sucede en cachorros, en los que los anticuerpos maternos caen por debajo de los niveles de proteccin, y les falta la inmunidad inducida por la vacuna. Se ha documentado una predileccin racial en las razas Rottweiler, Doberman Pinscher y Staffordshire Terrier, y los perros machos pueden estar afectados ms comnmente [4]. Adems, se da una prevalencia estacional en los meses de verano en climas templados. Los signos clnicos de la infeccin por CPV-2 incluyen letargia, anorexia, vmito, diarrea sanguinolenta, fiebre y deshidratacin, y el curso clnico con frecuencia es prolongado. La leucopenia caracterizada por los recuentos disminuidos de neutrfilos y linfocitos se considera un distintivo de laboratorio de la enfermedad y resulta de la linfocitlisis vrica, destruccin del precursor de mdula sea, y consumo de neutrfilos perifricos. La anemia y la hipoproteinemia son comunes como consecuencia de la hemorragia gastrointestinal (GI) y la malnutricin prolongada. Las complicaciones secundarias significativas de la infeccin por CPV-2 incluyen intosuscepcin intestinal, sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID). Un diagnstico de infeccin por CPV-2 se confirma mediante aislamiento del virus, microscopia electrnica, hemoglutinacin fecal, o anlisis ELISA fecal. El anlisis de antgeno ELISA (CITE, Idexx, Sacramento, California) realizado con materia fecal es el anlisis diagnstico ms comn y prctico en el marco clnico; los resultados negativos del anlisis pueden verse pronto en el curso de la enfermedad, y las vacunas de virus vivos modificados pueden dar resultados positivos dbiles desde 5 a 15 das despus de la vacunacin [5]. El tratamiento de las infecciones por CPV-2 incluye fluidoterapia intravenosa agresiva, nutricin parenteral, antibiticos y antiemticos. La fluidoterapia est dirigida a mantener la hidratacin y a controlar las consecuencias metablicas, como la hipocalemia o la hipoglucemia. La terapia con coloides (p. ej., hemoes, plasma) est indicada en casos con hipoproteinemia grave, y la administracin de hemoderivados puede ser necesaria si la anemia se vuelve lo bastante significativa. La terapia con antibiticos parenterales de amplio espectro es obligatoria debido a la disrupcin de la barrera de la mucosa GI y la neutropenia grave concomitante; la ampicilina o una cefalosporina de primera o segunda generacin en combinacin con un aminoglucsido (p. ej., cefazolina, amikacina) es bastante efectiva. Los antiemticos recomendados incluyen la metoclopramida, en infusin a un ritmo constante, o la proclorperazina (tabla 1). Los dos son agentes que actan a nivel central, y la metoclopramida tambin acta como agente GI procintico. Con el tratamiento agresivo, el pronstico para la recuperacin de la infeccin con CPV-2 se considera bueno, y del 80 al 90% de los perros se recupera. Sin embargo, determinadas razas (p. ej., Rottweiler) pueden experimentar mortalidad ms elevada. Las vacunas profilcticas estn disponibles y son efectivas si se siguen cuidadosamente las instrucciones del fabricante. El papel de la bacteria patgena en la enfermedad por diarrea aguda o crnica permanece sin aclarar, porque los organismos pueden aislarse tanto en animales sanos como en enfermos. Probablemente estos organismos son oportunistas y establecen patogenicidad cuando alguna otra lesin ha sucedido para interrumpir el ambiente GI. La incidencia de las infecciones parece ser ms elevada en animales jvenes de perrera o pacientes inmunocomprometidos. Los signos clnicos tpicos incluyen diarrea acuosa, mucoide, o hemorrgica; en algu-

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nos casos (p. ej., Salmonella), tiene lugar la diseminacin sistmica, que produce sepsis. El diagnstico se establece mediante cultivo fecal (p. ej., Salmonella spp., Campylobacter spp.) o anlisis de toxinas (p. ej., Clostridia spp.), mientras que en algunos casos (p. ej., E. coli enteropatgena) no hay anlisis diagnsticos prcticos clnicos disponibles. El tratamiento es la antibioterapia apropiada; sin embargo, la resistencia a los antibiticos y el estado de los portadores representan los intereses significativos, y una decisin para tratar est basada en el estado clnico del animal ms que en la mera deteccin de laboratorio de un organismo potencialmente patgeno [1].

Endoparasitosis La endoparasitosis clnicamente significativa de los perros y los gatos jvenes incluye los gusanos redondos (Toxocara canis, Toxocara cati y Toxascaris leonina), gusanos en garfio (Ancylostoma caninum, Ancylostoma tubaeforme y Uncinaria stenocephala), gusanos planos (Dipylidium caninum, Echinococcus granulosus y Taenia spp.) y Strongyloides stercoralis, as como protozoos, tales como coccidios (Isospora spp.), Cryptosporidium parvum y Giardia spp. Los signos clnicos son variables y van de asintomticos a poner en peligro la vida; los ms comunes incluyen diarrea, prdida de peso, o dificultades para ganar peso. A. caninum puede estar asociado con enteritis hemorrgica grave y anemia en cachorros. El diagnstico de infestaciones por endoparsitos se realiza de manera ms habitual mediante flotacin fecal, y las tcnicas de centrifugacin pueden mejorar la precisin del diagnstico. S. stercolaris puede demostrarse mediante la tcnica de flotacin de Baermann o mediante observacin de larvas en extensiones fecales frescas. Las infestaciones por Giardia pueden diagnosticarse mediante observacin de trofozotos mviles en extensiones fecales frescas o mediante deteccin de los quistes utilizando flotacin fecal con sulfato de cinc; sin embargo, el anlisis diagnstico preferido es una prueba ELISA fecal desarrollada recientemente. Un nmero efectivo de antihelmnticos estn disponibles para el tratamiento de las infestaciones por helmintos (v. tabla 1), y se recomienda el tratamiento de rutina de los animales jvenes, incluso sin confirmacin diagnstica. Se puede afirmar con total seguridad que la mayora de los cachorros tiene infestacin por T. canis debido a la transmisin transplacentaria o transmamaria larval [1], y algunos regmenes sugieren el tratamiento cada 2 a 4 semanas hasta las 16 semanas de edad, y entonces cada 6 meses de ah en adelante. El control de las infestaciones de muchos helmintos puede llevarse a cabo fcilmente mediante administracin mensual de antihelmnticos combinados y prevencin de gusanos cardacos (p. ej., ivermectina ms pamoato de pirantel). El tratamiento de las infecciones por Dipylidium debe incluir un control adecuado de pulgas, as como antihelmnticos apropiados, como el praziquantel. Las infecciones por coccidios se tratan con frmacos que contienen sulfas, como la sulfadimetoxina o trimetoprim sulfa; aunque diagnosticadas y tratadas con frecuencia en el marco clnico, la mayora de las infestaciones por coccidios son probablemente autolimitantes. El febendazol es el tratamiento recomendado para la infeccin por Giardia; aunque comnmente se utiliza metronidazol, se ha demostrado que es menos efectivo que el febendazol y tiene mayores efectos secundarios potenciales [6]. Tambin est disponible una vacuna de Giardia, y se ha sugerido que puede ser efectiva en las infestaciones claramente refractarias [7]; sin embargo, la vacunacin contra Giardia fall en disminuir la incidencia de la diarrea asociada con giardiasis en un estudio de campo (A. D. Davidson, DVM, MS, comu-

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Tabla 1 Pautas farmacolgicas para pacientes peditricos Indicaciones 50 mg/kg/d v.o. 3 das consecutivos 200 g/kg v.o. como antihelmntico pero no aprobado, 6 g/kg v.o. mensualmente como preventivo de gusanos cardacos 15 mg/kg/v.o. 2 veces al da 0,5 mg/kg v.o. mensualmente Dosis

Nombre genrico

Nombre comercial

Antihelmnticos Febendazol Ascridos, gusanos en gancho, gusanos ltigo, Giardia, Taenia Ascridos, gusanos en gancho, gusanos ltigo, prevencin de gusanos cardacos Giardia, Tricomonas Prevencin de gusanos cardacos, ascridos, gusanos en gancho, gusanos en ltigo Gusanos planos Ascridos, gusanos en gancho, gusanos planos Ascridos, gusanos en gancho, gusanos en ltigo, gusanos planos Ascridos, gusanos en gancho Coccidios Strongyloides Efecto fenotiazina Efecto antihistamnico, dar antes de viajar

Panacur (Hoechst-Roussel)

Ivermectina

Ivomec, Heartgard (Merck AgVet)

Metronidazol

Milbemicin oxima

Praziquantel

Flagyl (Searle, Geneva Pharmaceuticals) Interceptor (Ciba-Geigy Animal Health Droncit (Miles)

Drontal (Bayer)

Perros: 5 mg/kg v.o., s.c., i.m. Gatos: 11 mg 1-3 lb, 22 mg 3-11 lb, 33 mg > 11 lb Ver prospecto (gatos) Ver prospecto (perros) 15 mg/kg v.o. 55 mg/kg v.o. el primer da; despus 12,5 mg/kg v.o. 2 veces al da durante 14-21 das 50-100 mg/kg v.o. una vez al da, durante 3-5 das

Praziquantel + pamoato de pirantel Praziquantel + pamoato de pirantel + febantel Pamoato de pirantel Sulfadimetoxina

Drontal plus (Bayer)

Tiabendazol Antiemticos Clorpromazina

Nemex, Pfizer Albon (Hoffman-La Roche) Bactrim (Pitman-Moore) Mintezol (Merck)

MICHAEL L. MAGNE

Difenhidramina

Thorazine (SmithKline Beecham Pharmaceuticals Benadryl (Parke-Davis)

0,5 mg/kg i.m. cada 8 horas 0,05 mg/kg i.v. (perros) 2-4 mg/kg v.o. cada 8 horas 2 mg/kg i.m. cada 8 horas

Metoclopramida

Reglan (A.H. Robins Company)

Alteraciones de motilidad gstrica, reflujo 0,2-0,4 mg/kg v.o., s.c. cada 8 horas esofgico, dar 30 minutos antes de las comidas 1-2 mg/kg cada 24 horas y a la hora de acostarse IRC No excederse en dosis simples de 1 mg/kg Efecto fenotiazina 0,1 mg/kg i.m. cada 6 horas

Ondansetrn Proclorperazina

Compazine (SmithKline Beecham Pharmaceuticals) 10-20 mg/kg i.v., i.m., s.c. cada 24 horas 22 mg/kg v.o. cada 12 horas

Antimicrobianos Amikacina Amoxicilina

Muchos Muchos

Ampicilina

Muchos

Cefadroxil

10-20 mg/kg v.o. cada 6-8 horas 5-10 mg/kg i.v., i.m., s.c. cada 6-8 horas 22 mg/kg v.o. cada 12 horas 22 mg/kg i.v., i.m. 20 mg/kg v.o., s.c., i.v. cada 8 horas 10-20 mg/kg v.o. cada 8 horas

Cefoxitin sdico

Cefa-Tabs (Fort Dodge Laboratorios) Mefoxin (Merck)

Cefalexina

Keflex (Dista Products)

Cefradina

Cloramfenicol

Velosef (Bristol- Myers Squibb Company) Muchos

Infecciones sistmicas Combinar con aminoglucsidos para infecciones sistmicas Combinar con aminoglucsidos para infecciones sistmicas Combinar con aminoglucsidos para infecciones sistmicas Combinar con aminoglucsidos para infecciones sistmicas Combinar con aminoglucsidos para infecciones sistmicas Combinar con aminoglucsidos para infecciones sistmicas Salmonella, Campylobacter, Yersinia

TEMAS SELECCIONADOS EN GASTROENTEROLOGA PEDITRICA

Clindamicina Eritromicina Gentamicina

Antirobe (Pharmacia & Upjohn) Muchos Muchos

50 mg/kg i.v., i.m., s.c., v.o. cada 8 horas en perros, cada 12 horas en gatos 3-5 mg/kg v.o., i.v., i.m. cada 12 horas 10 mg/kg v.o. cada 8 horas 2 mg/kg i.m., s.c., cada 8-12 horas 7,5 mg/kg v.o., i.v. cada 8-12 horas

Metronidazol

Flagyl (Searle, Geneva Pharmaceuticals)

Campylobacter, Toxoplasma, Cryptosporidium Puede causar vmito, anorexia Infecciones sistmicas, Shigella, Yersinia, Salmonella Infecciones anaerbicas

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(Contina)

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Tabla 1 Pautas farmacolgicas para pacientes peditricos (Cont.) Indicaciones Salmonella, Yersinia Sobrecrecimiento bacteriano intestinal Dosis 15 mg/kg v.o., i.m., s.c. cada 12 horas 20-40 mg/kg v.o. cada 12 horas en perros 5-10 mg/kg cada 12 horas en gatos

Nombre genrico

Nombre comercial

Trimetoprim-sulfadiacina Tilosina

Septra (GlaxoWellcome) Tylan (Elanco)

Protectores gastrointestinales Subsalicilato de bismuto Sucralfato

Cimetidina

10-20 mg/kg cada 8-12 horas 100-1.000 mg v.o. cada 6-8 horas en perros 100-200 mg v.o. cada 6-8 horas en gatos 5 mg/kg v.o., i.v., i.m. cada 8-12 horas

Ranitidina

2-4 mg/kg v.o., i.v., s.c. cada 12 horas Puede usarse como IRC 0,5-1,0 mg/kg v.o. cada 12-24 horas

Famotidina

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Omeprazol Miscelnea Difenoxilato Loperamida Antidiarreico Antidiarreico, narctico

Pepto Bismol (Procter and Gamble) Diarrea no especfica Carafate (Marion Merrell Dow) lcera gastrointestinal, dar 60 minutos antes de los bloqueadores cidos Tagamet (SmithKline Beecham lcera gastrointestinal, inhibe las enzimas Pharmaceuticals) microsomales hepticas, evitar en animales menores de 3 meses de edad Zantac (Glaxo Pharmaceuticals) lcera gastrointestinal, no inhibe las enzimas microsomales, evitar en animales menores de 3 meses de edad Pepcid (Merck) lcera gastrointestinal, no inhibe las enzimas microsomales, evitar en animales menores de 3 meses de edad Prilosec (Procter & Gamble) lcera gastrointestinal

0,5-1,0 mg/kg v.o. cada 24 horas 0,06-0,1 mg/kg v.o. cada 6-8 horas en perros 0,08 mg/kg v.o. cada 6-8 horas en perros

Lomotil (Searle & Company) Imodium (McNeil Consumer)

Lactulosa

Cephulac, Chronulac (Marion Merrel Dow)

Laxante, hepatoencefalopata

Sulfosuccinato dioctil sdico Fuente de fibra, laxante, colitis Fuente de fibra, laxante, colitis

Colace (Bristol-Myers Squibb)

Laxante, cpsulas de 50 y 100 mg

Fibra

Psyllium

Metamucil (Procter & Gamble)

1 ml/4,5 kg v.o. cada 8 horas en perros 0,25-1,0 ml v.o. cada 12-24 horas en gatos, ajustar la dosis a 2-3 movimientos intestinales por da, puede usarse como enema de retencin en hepatoencefalopata 50-200 mg v.o. cada 24 horas en perros 50 mg v.o. cada 24 horas en gatos 1-2 cucharadas soperas en 400 g de comida cada 12-24 horas 1-3 cucharadas soperas en la comida cada 12-24 horas

TEMAS SELECCIONADOS EN GASTROENTEROLOGA PEDITRICA

i.m.: intramuscular; IRC: infusin a ritmo constante; i.v.: intravenosa; v.o.: va oral; s.c.: subcutnea.

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nicacin personal, 2001). Algunos endoparsitos puede poseer intereses de salud pblica, como T. canis (p. ej., larvas migrantes viscerales y oculares) y Giardia spp., y se aconseja asesorar adecuadamente al propietario.

Diarrea asociada a la dieta Las causas alimentarias de enterocolitis y diarrea en animales jvenes incluyen intolerancia alimentaria, hipersensibilidad alimentaria, ingestin de comida estropeada (intestino basura), ingestin de material extrao, y cambios sbitos de la dieta. Adems, muchos frmacos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos [AINE], corticoides, antibiticos, antihelmnticos), agentes qumicos de limpieza o fertilizantes, y plantas o toxinas de plantas pueden causar enterocolitis y diarrea asociada. La mayora de enterocolitis no especficas de los animales jvenes (indiscreciones alimentarias) son agudas y autolimitantes, aunque los signos clnicos pueden ser fulminantes e incluso poner en riesgo la vida del animal. El diagnstico en tales casos es normalmente fcil y se basa en la historia, los signos clnicos tpico, y los hallazgos del examen. El tratamiento sintomtico se justifica en la mayora de los casos antes de realizar ms procedimientos diagnsticos, y la mayora de los pacientes con enterocolitis no especfica muestra una marcada mejora en 24 a 48 horas con poco o ningn tratamiento. Los principios generales del tratamiento incluyen eliminar o evitar la causa, correccin de las alteraciones metablicas o electrolticas, promover la reparacin de la mucosa GI, y control de las complicaciones secundarias (p. ej., vmitos o dolor abdominal). La restriccin de la dieta representa el modo primario de tratamiento, y se recomienda normalmente la restriccin de comida durante 24 a 48 horas. En teora, la restriccin de comida conduce a una reparacin ms rpida de la integridad de la mucosa y la devuelve a la funcin normal, as como decrece la diarrea mediante eliminacin de los efectos irritantes u osmticos de los nutrientes sin digerir. Hay una escuela de pensamiento opuesto que expone la alimentacin a lo largo de la diarrea, con la premisa de que la provisin continuada de micronutrientes favorece la restauracin de la integridad de la mucosa; los beneficios de este abordaje pueden ser ms relevantes en la diarrea secretora, la cual es poco comn en los pequeos animales [1]. Si los signos clnicos disminuyen con un perodo apropiado de descanso GI, se realiza la introduccin gradual de una dieta de alta digestibilidad, grasas reducidas, poca fibra, con arroz o cereales cocidos, suplementados con requesn de bajo contenido graso, pollo o ternera magra, o comida de beb. De manera alternativa, existen muchas dietas formuladas comercialmente o de prescripcin para enfermedades GI que pueden utilizarse. Una dieta normal puede reintroducirse a lo largo de bastantes das si los signos clnicos se han resuelto. Se puede utilizar subsalicilato de bismuto de manera emprica como protector GI si es necesario (v. tabla 1), y hay evidencia de que los salicilatos puede disminuir la hipersecrecin intestinal mediante la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Los componentes que contienen salicilato deberan utilizarse con cuidado en gatos. La fluidoterapia parenteral puede estar indicada en algunos pacientes con enterocolitis si se ha producido deshidratacin o desequilibrio de electrlitos cido-base. Se presta atencin a las guas de rutina de la fluidoterapia: corregir la deshidratacin, suplementar el mantenimiento diario, y la sustitucin de las prdidas que se producen. La hipocalemia es un hallazgo comn en los pacientes con vmito continuado y diarrea, y la suplementacin debera ajustarse utilizando medidas frecuentes de los niveles sricos de potasio.

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Reacciones adversas a la comida Las reacciones adversas a la comida pueden representar una reaccin inmunolgica a un antgeno de la dieta (p. ej., alergia alimentaria) o una reaccin no inmunolgica (p. ej., intolerancia alimentaria). Los signos clnicos son similares para ambas e incluyen vmito, diarrea o molestias abdominales, que pueden darse de manera inmediata o retardada. Los signos dermatolgicos, como ppulas, eritema, prurito, pioderma, dermatitis miliar (gatos), y granuloma eosinoflico (gatos), pueden coexistir con sntomas GI en pacientes con alergia alimentaria, aunque esta concurrencia se ha documentado con poca frecuencia [1,8]. El diagnstico de alergia o intolerancia alimentaria se basa en la respuesta clnica a una dieta de exclusin y la recurrencia de los signos clnicos con la reintroduccin de los componentes ofensivos de la dieta. Con frecuencia, el diagnstico debe considerarse presuntivo, porque muchas otras enfermedades GI mejoran con manipulaciones de la dieta, y la mayora de los clientes rehsa someter de nuevo a sus mascotas a las dietas sospechosas. Adems, los cambios histolgicos vistos en las muestras de biopsias GI no distinguen la alergia alimentaria de otras enfermedades infiltrativas crnicas de la mucosa, como la enfermedad del intestino irritable (EII). Se han estudiado los anlisis indirectos para la alergia alimentaria y algunos abogan por ellos. Estos anlisis indirectos para la alergia alimentaria incluyen la medida de los anticuerpos sricos antigenoespecficos (RAST [absorbancia radioalrgeno], ELISA), anlisis de piel, y anlisis gastroscpico de sensibilidad alimentaria [1,9,10]. Aunque las pruebas alimentarias que se utilizan para diagnosticar las alergias e intolerancias alimentarias no distinguen entre las dos, y no eliminan necesariamente la posibilidad de otras enfermedades GI que responden a la dieta, como la linfangiectasia o la EII. El principio primario de una prueba de exclusin alimentaria es alimentar con componentes alimentarios a los que el paciente no se haya expuesto previamente, y esta dieta debera representar la nica fuente de nutricin durante el perodo de la prueba. La dieta de exclusin recomendada debera consistir en una nica fuente de protena y carbohidrato. Normalmente, se utiliza una protena nueva combinada con arroz; las dietas pueden ser hechas en casa, aunque existe tambin una pltora de dietas de exclusin comerciales apropiadas que consisten en pollo, soja, pescado, venado o pato combinado con hidratos de carbono, como arroz, maz, tapioca o patata. Tambin estn disponibles dietas con protenas hidrolizadas (p. ej., Hill Ultra Z/D, Hills, Topeka, Kansas; Purina HA o LA, Purina, St. Louis, Missouri), en las que las protenas han sido hidrolizadas en componentes de un peso molecular expresamente demasiado pequeo para provocar una respuesta inmunitaria, aunque no existe ninguna prueba de que estas dietas sean superiores a las dems dietas estndar de protena nueva. La dieta de prueba se administra normalmente durante un perodo de 3 semanas [1], aunque se ha visto que los casos de enfermedad cutnea por alergia alimentaria requieren hasta 10 semanas para la remisin. El tratamiento consiste en la continuacin de una dieta formulada en base a la respuesta a la prueba de exclusin; muchas dietas comerciales adecuadas estn disponibles y son preferibles porque estn nutritivamente equilibradas y son ms convenientes. Durante episodios de enteritis grave, la barrera de la mucosa est abierta, y las protenas de la dieta consiguen acceder al sistema inmunitario asociado a la mucosa; de este modo, los pacientes se vuelven sensibles y, por consiguiente, intolerantes a determinadas protenas de la dieta. De acuerdo con esto, algunos recomiendan alimentar con una dieta simple o de protenas hidrolizadas durante bastantes semanas despus de dicha enfermedad. Por otra parte, tambin

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se ha abogado por cambiar a una dieta basada en una protena diferente bastantes semanas despus de un episodio de enteritis.

DIARREA CRNICA IDIOPTICA DE GATOS JVENES Se ha visto una diarrea crnica idioptica refractaria y se caracteriza por diarrea acuosa y voluminosa de intestino delgado. Por otro lado, los gatos afectados son habitualmente normales y mantienen un buen apetito y condicin corporal. Los diagnsticos de rutina normalmente son improductivos, y la alteracin puede provenir de inmadurez intestinal funcional, prcticas alimenticias pobres, o enfermedades infecciosas o parasitarias no diagnosticadas. Las estrategias de tratamiento incluyen administracin de antihelmnticos apropiados y pruebas de dieta con fuentes de protena nueva. La suplementacin de fibra en la dieta puede ser til en algunos casos, y segn la experiencia del autor, algunos pacientes pueden mejorar con terapia antibitica con metronidazol o amoxicilina. Estos casos pueden ser frustrantes para el cliente y el clnico; sin embargo, en la mayora de los gatos afectados, la resolucin se da alrededor del ao de edad [3]. MEGAESFAGO El megaesfago congnito se caracteriza por hipomotilidad esofgica generalizada, dilatacin, e imposibilidad de pasar la ingesta de la orofaringe al estmago. Se ha documentado una predileccin en razas Schnauzer enano, Fox Terrier, Pastor Alemn, Shar-Pei chino, Gran Dans, Labrador Retriever, Terranova y Setter irlands [11]. El megaesfago congnito es raro en gatos pero se ha visto asociado con disautonoma o disfuncin pilrica; los siameses o razas relacionadas con los siameses tienen una incidencia ms elevada [12]. La patognesis del megaesfago congnito es una incgnita; algunos estudios que sugieren defectos de inervacin aferente vagal, mientras que otros sugieren disfuncin biomecnica esofgica intrnseca [13]. La regurgitacin es el signo clnico ms comn en los individuos afectados y puede variar en frecuencia desde episodios slo ocasionales a mltiples diariamente. La regurgitacin se describe con frecuencia como pasiva o sin esfuerzo y puede ocurrir desde unos minutos a horas posprandial, y el material regurgitado con frecuencia aparece sin digerir y mezclado con moco o saliva. Debido a la regurgitacin frecuente, los individuos afectados estn con frecuencia mal nutridos y caqucticos en el examen. La neumona por aspiracin es una complicacin comn del megaesfago y puede reflejarse en fiebre, tos y sonidos adventicios pulmonares odos durante la auscultacin torcica. Los diagnsticos rutinarios de laboratorio normalmente no muestran nada destacado en animales con megaesfago congnito, aunque se ve leucograma inflamatorio en algunos casos con neumona por aspiracin. El diagnstico normalmente se hace fcilmente con la inspeccin de los hallazgos de las radiografas torcicas que estn en concordancia con los signos tpicos que se presentan, pero se recomienda un estudio con contraste de bario para confirmar el diagnstico y para excluir otras posibles causas de megaesfago, tales como cuerpo extrao o anomala congnita como un arco artico derecho persistente. El examen endoscpico del esfago normalmente no se considera contribuidor, aunque por supuesto puede confirmar el diagnstico; en un pequeo porcentaje de casos, puede documentarse esofagitis secundaria mediante endoscopia.

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La terapia para el megaesfago congnito consiste en manejo nutricional y tratamiento de los episodios de neumona por aspiracin. Se recomienda una dieta hipercalrica en pequeas ingestas frecuentes desde una posicin elevada o erguida. Un perodo de prueba y error puede ser necesario para determinar la consistencia ms adecuada de la dieta, porque algunos individuos toleran mejor una dieta completamente lquida, mientras que otros toleran mejor dietas slidas. Puede ser til mantener una posicin erguida durante 15 a 30 minutos despus de comer en algunos animales facilitando el descenso por gravedad del esfago. Los individuos que no pueden mantener un nivel nutricional adecuado por va oral pueden requerir la colocacin quirrgica o endoscpica de un tubo gstrico para alimentarse. La neumona por aspiracin se trata con terapia antibitica apropiada, que idealmente se selecciona a partir del cultivo y la sensibilidad de las muestras recogidas en un lavado traqueal o broncoalveolar mediante endoscopia. El tratamiento de apoyo para la neumona por aspiracin incluye administracin suplementaria de oxgeno, percusin torcica y quiz terapia de nebulizacin. Se recomienda continuar la terapia con antibiticos durante al menos de 7 a 10 das tras la resolucin radiogrfica de la neumona. Los agentes procinticos GI, como la metoclopramida y la cisaprida, se han utilizado empricamente en el tratamiento del megaesfago; sin embargo, normalmente resultan en un empeoramiento significativo de los signos de regurgitacin. Este empeoramiento clnico se origina en un incremento marcado de la presin de reposo del esfnter esofgico caudal en respuesta a estos frmacos, incrementando de ese modo el reflujo esofgico, mientras que la mejora de la motilidad esofgica, si la hay, es insustancial. El pronstico para el megaesfago congnito se consideraba reservado. Muchos animales afectados muestran con el tiempo mejora en la motilidad y la funcin esofgicas, si se les proporciona soporte nutricional adecuado. Los episodios repetidos de neumona por aspiracin son, por desgracia, comunes, y la decisin de eutanasiar es la causa principal de mortalidad.

SHUNTS PORTOSISTMICOS El shunt portosistmico (SPS) es una malformacin congnita del sistema de drenaje venoso portal heptico y puede tener un componente familiar (es decir, gentico) o aleatorio. El SPS congnito puede ser intraheptico o extraheptico; las predilecciones raciales de los shunts extrahepticos incluyen Yorkshire Terrier, Malts, Caniche, Schnauzer enano, Dachshund, Lhasa Apso, Pequins, Pug y Shih Tzu. El shunt intraheptico se identifica ms a menudo en perros de razas grandes, como Golden Retriever, Pastor Alemn, Irish Wolfhounds, Setter Irlands y Samoyedo [14]. Los SPS son poco comunes en gatos. Los signos clnicos atribuibles al SPS se ven con ms frecuencia antes de los 2 aos de edad, aunque pueden no ser evidentes en algunos individuos hasta mucho ms tarde en la vida. Los signos clnicos de un SPS se originan en la prdida de las funciones metablicas hepticas y con frecuencia incluyen intolerancia a los frmacos (anestsicos o sedantes), encefalopata heptica, anorexia, vmitos y diarrea. La encefalopata heptica puede conducir a ataques, estupor, coma, amaurosis o alteraciones mentales. Pueden desarrollarse clculos urinarios de biurato amnico en algunos individuos, que pueden causar estranguria, polaquiuria y hematuria; encontrar clculos de urato en razas no Dlmata debera hacer surgir la sospecha de un SPS. Los individuos con SPS con frecuencia estn impedidos en el crecimiento.

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El ptialismo es a menudo un signo clnico prominente en gatos con SPS. Otros hallazgos clnicos en gatos incluyen murmullos cardacos, renomegalia y decoloracin cobriza o dorada caracterstica del iris [15]. Las anormalidades bioqumicas asociadas comnmente al SPS incluyen la elevacin de leve a moderada de las enzimas hepticas, hipoglucemia, nitrgeno ureico en sangre (BUN) bajo, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia. Puede verse microcitosis de los glbulos rojos o anemia no regenerativa leve. Puede darse cristaluria de biurato amnico, hematuria y piuria en animales con urolitos de urato. Aunque poco comn, los anlisis sanguneo y urinario pueden ser completamente normales en algunos individuos con SPS. Otros anlisis de funcin heptica incluyen la concentracin de cidos biliares y los niveles de amonaco en sangre. Se recomienda el anlisis de tolerancia de los cidos biliares, en el que se miden los niveles en ayunas y a las 2 horas posprandial. Aunque no son patognomnicas para SPS, las elevaciones marcadas en los niveles de cidos biliares son caractersticas y debera elevar mucho el ndice de sospecha en los pacientes con la edad y la presentacin clnica adecuadas. Los niveles sanguneos de amonaco se miden posprandialmente despus de la ingesta de una comida con mucha protena o despus de la administracin oral de amonaco, y la hiperamonemia es un hallazgo frecuente. La ecografa abdominal es una tcnica diagnstica til y se realiza de manera rutinaria cuando se sospecha un SPS. No es invasiva y no necesita anestesia; sin embargo, la precisin del diagnstico depende mucho del operador, y el SPS se confirma aproximadamente slo en el 60 al 80% de los casos [16]. La escintigrafa portal transcolnica es otra herramienta diagnstica til y tiene un elevado grado de precisin. Los inconvenientes incluyen su limitada disponibilidad, la extensa preparacin del paciente, y la potencial necesidad de sedacin o anestesia durante el proceso. La portografa transesplnica despus de la inyeccin de material de contraste intraesplnico tambin puede utilizarse para identificar un SPS de manera exitosa y es un proceso relativamente simple, aunque tambin requiere anestesia. Por ltimo, la portografa mesentrica, aunque es la tcnica ms invasiva y requiere anestesia general, es un mtodo altamente fiable para confirmar y localizar un SPS. El tratamiento de un SPS puede ser paliativo, mediante manejo mdico, o definitivo, mediante ligadura quirrgica. Se debe hacer hincapi en que el manejo mdico slo es una terapia sintomtica y que un retraso en la ligadura quirrgica puede conducir a mayor deterioro de la funcin heptica o a la capacidad de recuperacin despus de la ligadura del shunt. La terapia mdica de los pacientes con un SPS est dirigida principalmente a controlar los signos de hepatoencefalopata (HE) mediante la limitacin de la absorcin de toxinas desde el tracto GI y la manipulacin de las protenas de la dieta. La lactulosa en un disacrido sinttico no absorbible que las colonias de bacterias degradan en cidos orgnicos. Esto conduce a un descenso del pH luminar, que da como resultado una captura inica de amonaco en forma de in amonio. Adems, los subproductos cidos orgnicos de la digestin de la lactulosa actan como un catrtico osmtico, disminuyendo de ese modo el tiempo de retencin y la absorcin de los metabolitos de las toxinas por parte del colon. La lactulosa, as como la neomicina o la povidona yodada, puede usarse en enemas de retencin en el tratamiento de pacientes con crisis encefaloptica. Antibiticos como el metronidazol, la neomicina, la ampicilina o la amoxicilina se utilizan de manera rutinaria para suprimir la flora intestinal anaerbica responsable de la produccin entrica de amonaco (v. tabla 1).

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La sangre dentro del tracto GI es una potente fuente de produccin de amonaco, y el tratamiento de la hemorragia GI es un componente clave en el manejo exitoso de la HE. Las consideraciones del tratamiento incluyen bloqueadores de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones para disminuir la secrecin cida, agentes envolventes como el sucralfato (v. tabla 1) y el tratamiento de cualquier causa primaria como la endoparasitosis. La restriccin de la ingesta de protenas en la dieta es un elemento crtico del manejo clnico de un SPS. Se recomienda una dieta rica en aminocidos de cadena ramificada y limitada en aminocidos aromticos, con una ingesta diaria recomendada de protena de 2,0 a 2,5 mg/kg [15]. La leche y las protenas vegetales, as como el requesn y el tofu, son excelentes fuentes de protena, con la masa de la ingesta calrica proveniente de hidratos de carbono, tales como arroz blanco hervido. Se recomiendan pequeas comidas frecuentes para maximizar la digestin y la absorcin. Dietas comerciales bajas en protena, como L/D, K/D o I/D (Hills, Topeka, Kansas), son convenientes para su uso en perros y gatos con SPS, y tambin las dietas caseras pueden ser beneficiosas. La ligadura quirrgica del shunt es el tratamiento definitivo para un SPS, y el mtodo habitual de ligadura recomendada es la colocacin de un extracto constrictor. El extracto constrictor consiste en un ncleo de casena deshidratada rodeado de un anillo de metal. Despus de la colocacin, eliminar el ncleo de casena absorbe agua y se agranda, provocando la oclusin gradual del vaso comunicante a lo largo de un perodo de varias semanas o meses. Esto elimina la mayor complicacin de la hipertensin portal vista en muchos casos despus de oclusin repentina del shunt. Las complicaciones postoperatorias son poco frecuentes pero pueden incluir hipertensin portal, ataques postoperatorios, o rotura del vaso comunicante; todas ellas tienen un elevado ndice de mortalidad; sin embargo, la mortalidad global de la ligadura quirrgica del shunt es inferior al 10%.

ENTEROPATA CRNICA Se ha documentado una predileccin gentica por las enfermedades de intestino delgado en muchas razas de perros. Se ha visto una enteropata inmunoproliferativa en la raza Basenji, que se caracteriza por linfangiectasia, diarrea intermitente, prdida de peso, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia, e infiltrados linfoplasmacitarios en la mucosa a lo largo del trato GI [17]. Otros signos clnicos documentados incluyen paresia, ataques, contraccin del msculo facial, linfadenomegalia bucal y reacciones adversas a vacunas. El diagnstico se confirma mediante examen histopatolgico del intestino a travs de muestras de biopsia obtenidas por laparotoma o endoscopia. Las opciones de tratamiento incluyen cambios en la dieta, corticoides y terapia antibitica. Las dietas se formulan normalmente restringidas en grasa y con protena de alta calidad y pueden incluir dietas GI comerciales, dietas de control de peso o frmulas adecuadas hechas en casa. Se recomiendan ingestas pequeas y frecuentes, as como suplementacin con vitaminas liposolubles. Se utilizan triglicridos de cadena media como fuente calrica de la dieta que evitan la absorcin linftica y que se aaden normalmente a la dieta en forma de aceite; sin embargo, el vmito y la diarrea pueden tener efectos colaterales problemticos. Los corticoides se administran normalmente al principio a dosis ms altas para inducir la remisin y despus se disminuyen poco a poco a un nivel de mantenimiento ms bajo y ms tolerable. La terapia antibitica con agentes como el metronidazol, la amoxicilina o la tilosina (v. tabla 1) puede

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ser beneficiosa en los individuos con sobrecrecimiento bacteriano sospechado o confirmado. Se ha documentado la enteropata por sensibilidad al trigo o al gluten en perros Setter irlands y clnicamente se caracteriza por prdida de peso o ganancia de peso pobre, as como por episodios intermitentes de diarrea [18,19]. Esta alteracin se atribuye a deficiencias selectivas en determinados enzimas del borde de cepillo, dando como resultado hipersensibilidad al trigo en la dieta. Los cambios histopatolgicos con frecuencia son localizados o segmentados, y se caracterizan por atrofia de las vellosidades sin infiltrado inflamatorio significativo. El tratamiento es la eliminacin del trigo en la dieta. En los perros Sharpei chinos se ha identificado una enteropata que se caracteriza por una ganancia escasa de peso, prdida de peso o episodios intermitentes de diarrea; los sntomas normalmente empiezan entre los 2 y los 6 meses de edad [2]. El examen histopatolgico de las muestras de biopsia intestinal muestra infiltrados linfoplasmocitarios-eosinoflicos en la mucosa. El tratamiento es el manejo de la dieta y terapia inmunosupresiva con corticoides; sin embargo, la respuesta a la terapia es variable, e inmunosupresivos ms potentes, como la azatioprina, pueden ser necesarios en algunos individuos. El sobrecrecimiento bacteriano es frecuente, como se refleja en los niveles sricos elevados de folato y disminuidos de cobalamina, y algunos perros afectados pueden beneficiarse de una terapia antibitica a largo plazo. La malabsorcin selectiva de cobalamina se ha identificado en perros Schnauzer gigante con signos clnicos de anorexia, letargia y ganancia escasa de peso o prdida de peso, que se inicia normalmente entre los 3 y los 6 meses de edad; tambin son caractersticas la anemia megaloblstica no regenerativa y la neutropenia [20]. Esta alteracin se origina en un defecto en el transporte del complejo receptor del factor intrnseco de la cobalamina a la membrana del leo. El tratamiento es la administracin parenteral de cobalamina semanalmente durante 4 a 6 semanas, y despus cada 3 meses. La recuperacin suele ser completa.

ATROFIA PANCRETICA JUVENIL Se ha documentado la atrofia pancretica, o hipoplasia de causa desconocida, aunque quiz sea gentica, en perros jvenes; los perros Pastor Alemn estn predispuestos, explicando aproximadamente la mitad de los casos documentados [21]. Resulta en insuficiencia pancretica exocrina (IPE), y se desarrollan signos clnicos de diarrea, prdida de peso y esteatorrea entre los 6 y los 12 meses de edad. El diagnstico normalmente es sencillo y se establece por el hallazgo de los niveles sricos marcadamente disminuidos de inmunorreactividad tripsina-like. El tratamiento primario consiste en la reposicin alimentaria de enzimas pancreticas utilizando agentes similares a la pancreatina o pancreolipasa. Se recomiendan las formulaciones en polvo o los comprimidos sin recubierta entrica, porque los comprimidos con recubierta entrica tienen una absorcin impredecible. Se recomienda la reposicin de mezcla de enzimas pancreticas con la comida 30 a 60 minutos antes de comer para evitar la prdida de actividad enzimtica que se da en el estmago. Normalmente se recomiendan dietas con poca grasa y muchos hidratos de carbono, porque los lpidos son los nutrientes que se absorben peor; sin embargo, algunos individuos afectados responden mejor a dietas sin restriccin de grasas. Se recomiendan ingestas pequeas frecuentes (p. ej., tres veces al da). Se evitan las dietas con niveles altos de fibra, porque se ha visto que la fibra de la

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dieta disminuye la actividad de las enzimas pancreticas intestinales y quiz la secrecin pancretica. Muchos pacientes tambin muestran beneficios con la inhibicin de la secrecin cida con frmacos, como la cimetidina, ranitidina, famotidina u omeprazol (v. tabla 1). El sobrecrecimiento bacteriano intestinal con frecuencia acompaa a la IPE, y la terapia antibitica puede ser til en pacientes refractarios. El pronstico de la IPE suele ser bueno.

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