Diagnstico Imagenolgico diferencial de lesiones inflamatorias qusticas de los maxilares.

El problema que se presenta cuando hay un paciente tiene que ver con lograr un diagnostico adecuado para hacer una planificacin de tratamiento correcta y por tanto muchas veces usted para esto se vale de exmenes complementarios, y los exmenes de imgenes son lejos los ms utilizados hoy en da en odontologa, por lo menos hasta ahora, sobre todo cuando se tiene una duda diagnostica.

Es esencial tener claro uno de los conceptos claves en la patologa que es saber cul es la va por donde los procesos van a drenar hacia el exterior desde los focos apicales y est planteado desde una lesin de caries que se hizo penetrante, donde previamente se necroso la pulpa y posteriormente se infecto. Por tanto se generaron procesos que pueden ser crnicos, hasta que llegan los diferentes microrganismos que reagudizan estos procesos y estos empiezan a buscar una salida que se relaciona fundamentalmente con la anatoma, en el caso del maxilar estos drenaran generalmente hacia el vestbulo. En esta imagen podemos ver claramente que si los procesos se generan bajo la insercin muscular, estos drenaran hacia el vestbulo y se presentaran como abscesos submucosos o eventualmente como fistulas. O si esto drena sobre la insercin muscular tendremos complicaciones que son de ndole facial, las cuales tienen el potencial de provocar fistulas a nivel cutneo, aunque no es lo ms frecuente. Lo ms frecuente son las lesiones hacia vestibular o palatino dependiente de la relacin fsica que tengan los pices con las tablas Oseas, y en gran medida sobre todo por la vecindad de los tejidos estos procesos pueden evolucionar hacia el seno maxilar. A nivel mandibular la situacin es algo ms compleja, si bien se da la misma relacin respecto a que si la lesin se desarrolla sobre la insercin muscular, esta drenara hacia el vestbulo, y si drena bajo estara a nivel del celular subcutneo. El problema est cuando este drena hacia el espacio sublingual, un espacio considerablemente ms riesgoso para la infecciones buco maxilofaciales, ya que tiene directa relacin en su parte ms posterior con un espacio peligroso que potencialmente puede drenar al mediastino, pudiendo comprometer la integridad de nuestro paciente.

Teniendo en cuenta esto, a su consulta llegara un paciente con una facies caracterstica que presenta algunas molestias que son ms bien inespecficas, usted al realizar el examen clnico evidencia la presencia de una lesin de caries y en el examen radiolgico visualizamos un granuloma peri apical asociado a una lesin caries que inmediatamente nominamos como caries penetrante (1) (por definicin radiologica una lesion de caries penetrante es la que esta asociada a una lesion apical evidente, la que no implica la definicion clinica la cual no necesariamente va a tener una lesion apical y si puede ser consideranda una caries penetrante).

(1)

(2)

Pero no siempre es asi, a veces nos enfretamos a pacientes que tambin relatan cierta sintomatologia y que ofrecen imagenes similares a las que vimos anteriormente, pero cuando inspeccionamos sus coronas lo que tenemos es una gran restauracion, idependiente de la apreciacion que ustedes puedan tener de esta restauracion. Qu es lo que estamos observando ahora, eso seguir siendo un granuloma periapical? Por lo menos desde el punto de vista de la interpretacin radiogrfica, independiente de que no tengamos la certeza histopatolgica, todos sabemos que potencialmente pueden existir quistes ms pequeos o granulomas ms grandes, nosotros siempre zanjamos en los centmetros de dimetro, que en el fondo tiene que ver con la dimensin coronaria ms o menos. Entonces lo que observamos si es un granuloma, pero esta vez asociado a una restauracin penetrante y su localizacin en este caso no es periapical, si no que pararadicular de la superficie mesial (2), y por lo tanto aqu es bastante evidente que hay acceso al conducto con un tratamiento un poco sospechoso. Aqu lo esencial es que cuando usted observe estos granulomas pararradiculares unilaterales generalmente estarn relacionados a canales accesorios, y cuando sean bilaterales lo que puede estar ocultando la imagen radiografa ser algn rasgo de fractura, y no la presencia de canales accesorios bilaterales simtricos, de antigedad mayor para que pueda permitir la generacin de este tipo de lesiones inflamatorias (canales accesorios unilaterales relativamente frecuentes, a diferencia de canales accesorios bilaterales simtricos).

Indudablemente tambin debemos pesquisar la continuidad de la misma raz, pero ah tenemos una desventaja, una de las caractersticas necesarias para poder visualizar los rasgos de fractura, tiene que ver con la direccin del rasgo de fractura y su coincidencia con el haz de radiacin y sobre todo con que los cabos este separados, es decir, con que haya desplazamiento de los fragmentos. Vemos granulomas con otro tipo de exmenes imagenologicos? si, indudablemente, si podemos verlos con radiografas convencionales tambin podemos verlas con otros exmenes. Y aqu debemos hacer otra distincin, cuando nosotros hablamos de un corte de imagen hablamos de un segmento de tejido que un software a travs de un proceso interno a resumido en una imagen, es decir, esos que nosotros estamos viendo ah es un corte de imagen que representa un volumen, un segmento de tejido, una tajada del hueso mandibular de aproximadamente 1 mm de espesor. Si antes en una radiografa convencional retroalveolar resumamos todo lo que haba entre vestibular y palatino en una sola imagen bidimensional, ahora tenemos la posibilidad de ir resumindolo por segmentos, por eso es que es tan relevante la descripcin tcnica a la hora de realizar exmenes ms complejos porque eso es operador-dependiente.

Aqu tenemos un rea hipodensa, redonda, menos de 1mm, bordes netos corticalizados e incluso algo esclerticos, Pero que nos falta aqu para que sea un granuloma periapical? Que haya un diente asociado, y sobre todo la ubicacin que le estamos dando, es decir, que haya una raz, importante en estos exmenes mas complejos saber que estamos mirando y a qu nivel estamos mirando. Tambin existe la posibilidad de que la pieza haya sido extrada, y lo que visualizamos en la lesin que quedo? Tenemos que hacer el diagnostico diferencial, el cual tiene que ver con la historia clnica, pero adems tiene que ver con lo que podamos ver en otros planos del espacio. Corrientemente este tipo de exmenes no solo se les exhibe a ustedes como un corte axial puro, en este caso nosotros lo hemos trabajado y reconstruido a travs de un software (Dentascan) y que sigue los mismos parmetros de exmenes como el Cone Beam que vamos a ver ms adelante y tiene que ver con segmentos de tejido que son

perpendiculares al eje que se describe en la curva del arco dentario. Si nosotros arbitrariamente definiramos una curva sobre el arco dentario, podramos generar una serie de cortes que son perpendiculares a esta curva, es esto lo que vemos ah, y fjense ustedes que seguimos teniendo el mismo problema, volvemos a ver esta lesin sin diente y sin estado coronario, pero a medida que vamos avanzando, efectivamente esta en relacin apical a una raz, ya no era un alveolo vaco, pero adems tena una restauracin sospechosa. Desafortunadamente este tipo de imgenes no son los ms adecuadas para ver estado de restauraciones, y el uso de radiografa convencionales a pesar del advenimiento de la tcnica cone beam se justifica en la existencia de condiciones en las cuales las radiografas convencionales todava tienen un muy buen rendimiento. Aunque no sabemos que ir a pasar maana. De que depender que podamos registrar entonces una lesin apical en una radiografa convencional: De su tamao o dimensin De si afecta al hueso trabecular o a las tablas corticales (esta ltima es ms visible radiogrficamente)

Esta radiografa nos pidi una endodoncista que la analizaremos, donde hay un mun un poco defectuoso, y la paciente relataba molestias. Si ustedes comparan ambos pices no existe mucha diferencia, y el espacio periodontal se ensancha en demasa en una zona y luego no tenemos claridad de este, es decir, la cortical como que se pierde. Entonces podramos decir, que de ser una lesin apical, esta es de poco espesor en sentido vestbulo-palatino y por eso no se ve. Afortunadamente la paciente contaba por otros motivos con una tomografa computarizada, y este corte en sentido coronal nos muestra que la lesin tenue de radiografa convencional se ve bastante grande en el examen volumtrico. Cul era la condicin que no tena esa lesin apical, la de haber afectado importantemente las tablas

corticales. El tejido trabecular en buena medida es posible analizar, y un pequeo porcentaje presenta dificultades en su visualizacin. Y no es otra cosa que caries penetrante asociado a un granuloma periapical. Los implantes tienen lesiones periapicales? Lo que observamos si bien es una lesin inflamatoria, esta podra ser una lesin fibrosea o algn problema en la osteintegracin. Pero no debemos olvidar que cuando uno realiza la tcnica radiogrfica periapical en la zona de los incisivos centrales su angulacin es bastante importante, aproximadamente 40-45 desde arriba a abajo, por otro lado, la insercin de los implantes en la zona maxilar anterior se realizan mucho ms cerca de la tabla sea palatina independientemente de cmo se rehabiliten despus, ya que la vestibular presenta una tabla ms delgada siendo ms vulnerable a la reabsorcin sea.

Entonces no es muy coherente que tengamos una insercin muy posterior y que el rayo venga con 45 de arriba a abajo y que veamos tan ntidas las roscas de nuestro implante, entonces lo que paso en este caso en particular fue que la insercin no se realiz tan hacia palatino como debiera y se gener una comunicacin con el exterior generando una lesin inflamatoria que si est asociada al implante, lo que puede condicionar al fracaso de la terapia. Esto si es una falla en la integracin, aqu tenemos una rehabilitacin sobre implante que tiene nula interface radiolcida entre implante y tejido seo adyacente lo que es muy bueno, es lo que se espera, que no exista interface radiolucida. Y lo que sucede en el vecino, visualizamos claramente una franja que separa la superficie del implante del tejido seo adyacente, el que se comporta clnicamente como un diente con reabsorcin sea marginal avanzada que se mueve, y la enca marginal se encuentra inflamada, a estos los implantlogos le llamar perimplantitis, haciendo una analoga con la periodontitis.

Cmo se ve en otros exmenes de imgenes?, en este corte axial observamos una gran interface hipodensa entre el implante y el tejido sea adyacente, es decir hay una falla en la integracin. Lo interesante es que cuando vemos cortes paraxiales hay una gran cantidad de artefactos presentes (artefactos: generacin de imgenes que no corresponden a la realidad y que nosotros visualizamos en los exmenes). Si nosotros seguimos el tejido seo nos vamos a dar cuenta que tiene ms o menos esa configuracin y efectivamente todo lo que hay entre el implante y esa superficie es tejido inflamatorio, pero adems pongamos atencin en esa lnea muy hipodensa que se encuentra inmediatamente vecina a implante, lo que no necesariamente quiere decir que hay menos hueso, porque eso es un artefacto de la imagen que se genera por que la radiacin al atravesar este cuerpo que es fuertemente opaco como esta estructura metlica que constituye el implante no alcanza a generar un cambio absorcional en la zona inmediatamente vecina, y por lo tanto hay que hacer la distincin entre esa pequea lnea muy negra y lo que hay inmediatamente al lado que es efectivamente el tejido inflamatorio que est asociado a una perimplantitis esta vez un poquito ms severa que la observamos antes en radiografas convencionales. Ser eso una perimplantitis? O tiene algo que les llame la atencin? Tiene esa caracterstica radiada de la cicatrizacin, bueno uno de los grandes problemas que tienen nuestros implantlogos cuando la integracin no es sea, sino que es fibrosa, eso es lo que podramos llamar una integracin fibrosa del implante al hueso que sigue siendo una integracin pero tiene nulas posibilidades de rehabilitacin a la hora de disponer un dispositivo protsico, porque se mueve.

Pregunta: Que se puede hacer en esos momentos? Se saca el implante y se pone de nuevo?. Respuesta: Los implantlogos hablan con mucho menos pudor de lo que nosotros creemos de implante perdido, y de hecho con gran frecuencia yo he escuchado que ponen varios implantes, sobre todo en mandbulas que son ampliamente desdentadas y trabajan con aquellos que logran una integracin exitosa, y los dems o los dejan ah simplemente los sacan. El problema se genera cuando la rehabilitacin no son tan amplias, sino que son ms bien unitarias, y en ese caso tienen que hacer la extraccin de los implantes y hacer lo que se llama un tratamiento adhesivo, poner un injerto, efectivamente para aumentar el volumen seo para despus volver a hacer un injerto. Ello si, tambin se obtiene, con muy poco pudor, que no hay pacientes a los que no se les pueda poner implantes, a todos los pacientes se les puede poner implantes, simplemente lo que hay que hacer es hacer un tratamiento de sitio y eso puede tomar un tiempo importante para la terapia. Volvamos entonces a las lesiones apicales, nos enfrentamos nosotros con frecuencia a este tipo de disyuntivas, que estamos viendo? Otra vez un granuloma apical?. Asociado a un diente que ha perdido la imagen de la cmara pulpar, es decir, qu ha pasado con l? Una caries penetrante? Tiene este borde la caracterstica imagen de caries? No, y esa restauracin que hay ah, no les despierta ninguna inquietud? Como que no tiene soporte, como que es irregular, como que es una trepanacin, una restauracin puesta a la rpida, una obturacin temporal, hay un acceso endodntico, pero no es un granuloma periapical lo que se ve ah, y vamos a hacer el mismo ejercicio que hacamos antes cuando nos cost: Vemos espacio periodontal? Si, seguimos vindolo. Esta engrosado el espacio periodontal? S, eso s. Pero no es concomitante, no es posible tener un espacio periodontal apical engrosado y un granuloma periapical, porque lo que perdemos en ese caso es la continuidad de la cortical. No podemos tener por un lado cortical y por el otro granuloma, tenemos que decidirnos. Que nos puede confundir en la zona de premolares inferiores? El foramen mentoniano. Y para eso hay que hacer un diagnstico secuencial, describimos la

anatoma, ese gusano (se refiere al canal mandibular) que vemos ah, Qu es? Un rea radiolcida, que tiene incluso cortical abajo, algo de cortical arriba y que justo a ese nivel, como que se disgrega y pasa a la zona ms mesial como algo delgado, irregular, ya podemos asociar a algo, estamos viendo una zona donde se proyecta tanto el canal mentoniano como el foramen mentoniano. Desafortunadamente para nosotros la direccin del canal y el foramen no coinciden con la direccin de la radiacin cuando tomamos radiografas periapicales, como sera la radiacin para tomar la radiografa de un premolar inferior? De afuera hacia adentro y un poco de abajo hacia arriba. Como es la direccin del canal mentoniano? De arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro e incluso un poquito de atrs hacia adelante. No hay ninguna posibilidad de ser coincidentes, no siempre, pero muchas veces el foramen mentoniano es de morfologa bastante irregular, entonces se sobre proyecta. Como es el diagnstico diferencial? Primero, con lo que ya hicimos, siguiendo la continuidad de la cortical. Si an persistiera la duda, que podemos hacer? Un estudio radiogrfico de desplazamiento, esas radiografas deben tener una variacin en la angulacin horizontal no muy importante, pero s que nos permita desproyectar la imagen respecto del pice. Hagamos ahora radiologa - ficcin, hagamos como que esto no existe (?) Chequear la vitalidad. Aqu se nos facilit la cosa, porque la caries es enorme, porque adems existe continuidad del espacio periodontal, es decir, existe continuidad de la cortical, y porque esto que estamos viendo ac esta precisamente en la zona de premolares, ya no nos cabe duda entonces de lo que estamos viendo, que sera el foramen mentoniano. Solo en el foramen mentoniano se sobre proyectan las lesiones inflamatorias?? No, tambin es posible sobre proyectarlas en otras estructuras anatmicas, como seno maxilar. Aqu la pregunta es: esto est proyectado en el seno o est evolucionando hacia el seno? Primero hay que ver la cortical, que en este caso es delgadita, pero est presente, lo segundo, establecer un criterio de densidad, como se ve esa lesin apical?? Radiolcida, y por tanto,

haciendo un anlisis absorbo proyeccional, estar dentro del seno, o estar fuera del seno?? Estar fuera, porque se suman las dos radiolucidez, que hay en el seno maxilar? Aire, que tienen los granulomas periapicales dentro? Tejido de granulacin, que se puede hacer analoga al aire o al tejido blando? Tejido blando, verdad? Y por lo tanto si pusiramos un granuloma dentro del seno, se vera radiolcido?? Se vera tenuemente radiopaco, ah ya no habra una sumacin si no que habra una sustraccin, y por lo tanto, aqu tenemos relativa certeza de que esa lesin no est evolucionando hacia el seno maxilar, si no que esta simplemente sobre proyectada, >>Si est dentro del seno, se ve ms tenuemente radiopaco<< >>Si esta fuera del seno, se ve ms radiolcido<< Aqu est el mejor ejemplo, fjense en este diente tratado, el granuloma se ve radiolucidez, excepto en esa zona, cierto? Ustedes tienen claro que anatmicamente la relacin de vecindad del seno maxilar y el primer molar es sper estrecha, ms bien se interdigitan, y claramente la mayor parte de esas lesiones, estarn fuera o dentro del seno?? Fuera del seno, pero si habr algo que est ocupando el seno, por lo menos un engrosamiento de la mucosa sinusal adyacente. Volvamos a lo que nos convoca, esto sigue siendo un granuloma o varios granulomas? Si bien son grande, pero que nos despertara la inquietud para hacer un diagnstico definitivo, porque si es una granuloma que tendramos que hacer? Derivar a tratamiento endodntico, eventualmente hacer ciruga apical de la zona o extraccin. Habra algo que a usted lo frenara? Si est en contacto con el seno la enucleacin se dificulta, pero se puede hacer. La evolucin de la lesin, con el tratamiento endodntico puede involucionar, comparar con exmenes radiogrficos previos, con la data de la lesin, etc. Aqu la duda es si ese granuloma periapical est o no en involucin. Pueden criticar la restauracin, otro diente tiene una restauracin temporal por estar trepanado. Caso no tan frecuente, tiene reabsorcin, atricin, diastemas, la atricin no ha sido tan agresiva como para generar muerte pulpar, aparte hay continuidad del espacio periodontal, la lesin atraviesa la raz, es sper corticalizada y est en la zona incisiva, y justo en el septum interincisivo. Cuando tenemos una lesin vista como un rea radiolcida redondeada mayor a 7-8 mm, a nivel del septum interincisivo, muy corticalizada uno

empieza a pensar en un quiste del conducto incisivo y no pocas veces uno ve estos dientes tratados por lesin apical. La primera forma de distinguir si es de origen dentario es ver la continuidad del espacio periodontal, la segunda es ver la vitalidad pulpar del diente y proyeccionalmente hacer un desplazamiento y tomar una radiografa a nivel de incisivo central. Esta lesin es casi siempre hallazgo radiogrfico, una sola vez he visto una seora que le molestaba, con aumento de volumen en el paladar y ella usaba prtesis mucosoportada y eso le molest. Esta lesin es ms frecuente en la 5-4 dcada, de hallazgo radiogrfico y con la sobre proyeccin de la espina nasal anterior se puede ver con forma de corazn. Esta es una radiografa oclusal panormica, lo que hace la distincin en este caso es un paciente desdentado total por lo que estamos viendo la radiografa de sper arriba, la radiacin ingresa aproximadamente por donde estn los huesos nasales con una inclinacin aproximadamente de 60, de hecho lo que estamos viendo es el tabique nasal, la espina nasal anterior, la escotadura nasal, los senos maxilares, se pueden ver narinas, etc. Esto no se ve siempre, es porque el paciente es desdentado total. El foramen palatino normal tiene 6 mm en sentido mesiodistal, en la proyeccin se ve ovalado, cuando supera eso ya uno se preocupa, si esta corticalizada, la alarma es mayor. Cuando hay sintomatologa uno piensa que es ms simple pero se dificulta si es que el paciente presenta caries profundas en incisivos. Volvamos al comienzo: Caries distal dentinaria profunda, sin lesin apical. Caries profunda con espacio periodontal ensanchado, aqu tenemos dificultades para ver si es una lesin periapical o no, si es secuela de necrosis pulpar sptica, en radiologa no podemos discriminar si es por necrosis o por una sobre proyeccin de la fosa piriforme, eso lo dar la clnica con la prueba de vitalidad pulpar.

El espacio periodontal ensanchado no siempre se debe a necrosis pulpar sptica, no es patognomnico, hay otros factores como trauma oclusal, tambin proyeccional, por ejemplo el canino tiene el espacio periodontal muy alejado de la placa y se ve distorsin por amplitud. Otro caso: Caries distocervical por decbito dentinaria profunda con espacio periodontal engrosado, tenemos dudas aqu? Puede ser por una sobre proyeccin de la impronta de la glndula submaxilar, el hueso se ve ms radiolcido por lo que siempre vamos a tener esa inquietud en estas zonas donde hay sobre proyeccin de estructuras.

Aqu ya no tenemos dudas, hay una caries penetrante, porque tenemos una lesin apical evidente, una extensa osteolisis, la forma es relativamente redondeada pero los bordes son definitivamente difusos, eso habla en favor de alguna fase de agudizacin. Ser esto un quiste inflamatorio? No porque no es periapical de este diente, se asocia al cuello dentario de ese diente y evoluciono al seno maxilar, y en estos casos se ve ms radiopaco, en este caso como es otro examen se dice hiperdenso respecto del aire que gobierna el seno maxilar. Si est asociado al cuello dentario es un quiste dentgero, que en el caso de terceros molares es muy frecuente.

Fjense que aqu hay foco apical, ah tambin, aqu tenemos una superficie sper irregular, que pasa s hay focos apicales en la mucosa del seno maxilar?? Hay pseudoquistes de retencin seroso, pseudoquiste porque no lo es, de retencin porque se parece al quiste de retencin y seroso porque est lleno de agua.

Es lo mismo que paso ac? Este es ms irregular, incluso tiene como olitas, este examen se toma con el paciente en posicin vertical, no acostado, entonces es un nivel hidroareo, y cuando estamos en el seno maxilar tenemos dos posibilidades de lo hidroareo, es sangre o es secrecin de mucus, es decir este paciente tiene sinusitis. La cantidad de sinusitis odontognica ronda en el 5-10%, son pocas, nunca hay que olvidar que tambin hay sinusitis de origen diagnstico. El axioma dice que cuando uno ve una TC con ventana de tejidos duros como una cone bean, la mucosa sinusal no debiera visualizarse, y aca la visualizamos un poquito, eso significa que la mucosa esta engrosada, tenemos una mucositis asociada a un foco dentario, hay un granuloma y adyacente a ese granuloma hay una mucositis. Por lo tanto tenemos una lesin penetrante, granuloma periapical y un engrosamiento de la mucosa sinusal. Aqu hay un rasgo de fractura vertical y el seno tiene una afeccin, hay una prdida de transparencia enorme, tiene una ocupacin sinusal muy importante. Aqu un diente tratado con un rea hipodensa periapical, quiste radicular, evolucionando hacia el seno maxilar, lo mismo que visualizamos en los cortes paraaxiales. Ya nos orientamos como vemos en sentido panormico, en el sentido axial y ac en el sentido paraaxiales: Quiste radicular de evolucin intraosea. Tambin puede haber esclerosis, no slo sinusitis o engrosamiento de mucosa. Cuando la esclerosis cortical se perpetua en el tiempo a veces genera ese tipo de imgenes, bien opacas Eso ser mucosa? NO, porque es muy opaca, se llama antrolito y corresponde a una

hipercorticalizacin, una esclerosis cortical a nivel del seno cuando hay un estmulo correspondiente (imagen).

Corte coronal: Desviacin del tabique nasal hacia la izquierda, la mucosa que reviste uno de los senos se encuentra ensanchada (imagen seno izquierdo). Frecuentemente la mucosa que reviste los cornetes se edematiza de manera alterna, que es lo que se llama el ciclo nasal (Tpico del resfro y en la noche). Es distinto a lo que sucede en el otro seno maxilar. Entonces, vemos mucositis: engrosamiento de la mucosa sinusal (izquierdo), y en el seno derecho la mucosa tiene un aspecto como de globito, que se llama aspecto polipoideo: engrosamiento circunscrito de la mucosa sinusal. Es importante distinguirlo de las lesiones que evolucionan en el seno maxilar. Ambas no son generadas por causas dentales. Diente con caries extensa, no sabemos si es penetrante, slo vemos el espacio PA engrosado, pero vemos un aumento en el espesor de la mucosa sinusal. Los senos se encuentran rellenos de aire y se ve ms opaco cuando tiene algo adentro. Esto ser lo que llama el Pseudoquiste de retencin serosa (imagen). En una Rx panormica se habla de: Imagen opaca de forma cupular proyectado en el piso del seno maxilar izquierdo. El seno maxilar se encuentra cubierto por epitelio respiratorio, es decir glndulas mucosas: al taponarse estas glndulas, comienzan a acumular y generan esas imgenes Por qu? Porque le estn restando aire al seno maxilar. Afortunadamente para nosotros esos quistes tienen resolucin espontanea, un estornudo, un grito por ejemplo.

Pregunta: Duele? No, es simplemente un cmulo de mucus que se extravasa. Seno maxilar derecho con una superficie irregular, esto es un plipo mucho ms grande en vas de ser un mucocele. Es un extenso engrosamiento polipoide de la mucosa sinusal maxilar derecha y adems un quiste de retencin mucoso seno maxilar izquierdo. Ninguno tiene que ver con focos dentales

Osteolisis, consecutivo a una cavidad penetrante Por qu no est redondito y corticalizado? Porque puede que est en reagudizacin o en regresin. La prdida de la cortical es un signo de que est en reagudizacin o regresin. Cmo saber? En este caso ya est trepanado y lo ms probable que est instrumentado, es decir, estaramos en plena fase de tratamiento, tenemos derecho de esperar de que eso est involucionando. Cul es la diferencia de este con el anterior? El tamao es considerablemente mayor. Por lo tanto lo llamamos quiste radicular, debido a sus bordes difusos podemos pensar que est abscedado o en reagudizacin. Osteolisis?, pero no hay presencia de caries en ningn diente, incluso el del lado est tratado endodnticamente, se trepan por lingual. A qu se asocia una lesin rea radiolcida de bordes difusos en el sector anteroinferior? Estamos en presencia de una patologa que los va a perseguir: displasia cementaria periapical. Ms frecuente en mujeres de 4 y 5 dcada de raza afroamericana Cul es el futuro de esas lesiones? Mineralizarse, este al

mineralizarse ya no sera una fase I, sino que una fase II o fase III, ms opaco que la fase I.

Fase II

Fase III

Cmo hacemos la distincin de la displasia con un quiste? Veremos dientes sin lesiones, no le doler al paciente y no habr historia clnica de traumatismo en ese sector. *Puede que se lo hayan trepanado por hallazgo radiogrfico

Quiste radicular periapical, rea radiolcida periapical mayor a un milmetro.

Quiste en diente tratado: puede estar en regresin Cmo distingimos? Data, controles e historia clnica. Quistes no fistulizan, sino que expanden o abomban la cortical, y al haber una fistulizacin el diagnstico clnico ser de ADA crnico.

Granuloma

periapical

esclerosis

sea

perifrica.

Alrededor del diente hay un granuloma con esclerosis sea perifrica, presente en lesiones tanto grandes como pequeas.

En la imagen se observa una Osteoesclerosis. Hay que distinguirlo de la esclerosis idioptica, la cual no siempre necesita un estmulo inflamatorio y puede afectar no slo al pice, sino tambin a la zona pararradicular. En algunos casos la esclerosis idioptica tiene sintomatologa. Hay que verificar que haya continuidad del espacio periodontal, porque si no hay continuidad podramos sospechar de una hipercementosis. Se puede ver con otros exmenes: Corte axial de una esclerosis sea, que est un poco separada de los pices, crece desde la cortical al hueso medular No expande la cortical sea. Si aumentara volumen pensaramos en otros tipos de tumoracin fibroosea. Patologa con mltiples focos esclerosante, con gran deformacin (imagen). Hay ms de un lado afectado, la diferencia es que uno es totalmente radiopaco y el otro est recin

mineralizando. Displasia sea mandibular. Muchas veces hay historia hereditaria de esta patologa llamndose Displasia sea familiar.

Si est solo remitido a un solo diente que puede ser un molar o premolar inferior, asociado a un aumentando de volumen o reabsorbiendo la tabla sea, sin interfase en el cemento, diramos que es un Cementoblastoma. Caso Clnico Paciente con mucho dolor, relata que se le sali solo un diente. Radiografa panormica muestra apenas una esclerosis a nivel apical y cortical pero cuando uno mira las ramas ascendentes se da cuenta de que el hueso es escaso en densidad, y si miran el borde basilar est super adelgazado Paciente de 76 aos que presenta osteoporosis. Pero la osteoporosis no hace perder dientes, el tratamiento s. (Bifosfonatos) Rx: Osteonecrosis asociada a bifosfonatos An no es Osteonecrosis, se encuentra en sus estadios iniciales, donde slo hay esclerosis sea previa Se lo sac hace das y no hay signos de reparacin, tena el alveolo seco.

Distal del lateral el espacio periodontal est conservado, sin embargo por mesial del canino no. Quiste periodontal lateral del desarrollo. Variedad botroideo de quistes del desarrollo: que presenta ms de un lculo.

Quiste paradental o de Craig

Asociado a tercer molar con historia de pericoronaritis Q.PARADENTAL Por mesial de tercer molar con historia de pericoronaritis Q.PARADENTAL Asociada a toda corona y raz del tercer molar con historia de pericoronaritis Q.PARADENTAL

Dos lculos asociado a tercer molar con historia de dolor: Tumor odontognico queratoqustico.

Dientes temporales con osteolisis interradicular: interrumpe cortical del folculo dentario.

Quiste folicular inflamatorio

Quiste bucal mandibular infectado, cuando hay pericoronaritis en los primeros molares que estn erupcionando se puede generar este quiste.

Quiste residual Hay que ver la historia clnica del paciente para determinar si es quiste residual o si se trata de otra patologa.

Cicatrices: En este caso ya hay esclerosis, y ya se encuentra separado de un diente que adems est chato (por apicectoma). Trabeculado aledao muestra la cicatrizacin.

Defecto seo de Stafne: Siempre en el mismo lugar, bajo el canal mandibular. Es una alteracin en la configuracin arquitectnica de la mandbula. Puede encontrarse relleno de grasa o glndula mandibular. Hay que tener cuidado ya que esta imagen radiogrfica siempre nos alerta, por lo tanto hay que hacer el diagnstico

diferencial alguna patologa.

con otra

Quiste dentgero

Quiste traumtico

seo

Lo ms frecuente

Patologas periapicales: encontraremos granulomas o quistes principalmente. Otras ubicaciones de las lesiones: normalmente sern criptas seas, pero tambin pueden ser quistes radiculares laterales, el conducto incisivo o quistes residuales. Si son multiloculares el rango de variedad es ms amplio: pueden ser Ameloblastomas, un Tumor odontognico queratoqustico, o un granuloma central de clulas gigantes. Bordes pobremente definidos: lo ms probable es que sea un quiste/granuloma abscedado o en fase de agudizacin. Puede tambin ser otra alteracin como por ejemplo el defecto seo osteoportico u osteomeltico. Si es una patologa multifocal se piensa en Displasias seas eventualmente En igualdad de, la explicacin ms sencilla suele ser la correcta Guillermo de Ockham (12801349) Pero en igualdad de condiciones, no es lo mismo una lesin en un paciente de 10 aos y otro de 60 aos o una que duela a otra igual que no duela.

Tablas de la clase