Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 1 - Número 2 ABRIL - JULIO 1998

TEMAS DE REVISIÓN
PAUTAS SOBRE DIARREA AGUDA INFECCIOSA
EN ADULTOS
Dr. Carlos Contardo Zambrano
Médico Asistente
Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo
HNERM-IPSS

IMPORTANCIA DE LA DIARREA EVALUACION DE PACIENTES

Diarrea aguda: Mayor número de evacuaciones, du-
rando menos de 14 días.
Diarrea persistente: Dura más de 14 días.
Diarrea crónica: Dura al menos un mes.
Tasa anual de diarrea (USA/Europa): un episodio por
persona por año
En USA en un año, se registran 99 millones de casos de
diarrea aguda o gastroenteritis.
La mitad de ellos no trabajarán al menos un día.
Irán a consulta médica 8.2 millones de casos.
Serán hospitalizados 250,000 casos.
Más de 90 millones no buscan atención médica.
La diarrea aguda es responsable de 1.5% de las hospi-
talizaciones en mayores de 20 años.
La mayoría de las muertes por diarrea aguda ocurre
en ancianos.
La diarrea aguda es un problema más común en:
- Personas que cuidan niños e infantes.
- Viaje a trópicos o semitrópicos.
- Homosexuales
- Inmunosupresión
- Ambientes no higiénicos
- Exposición a comida o agua contaminada
En la mayoría de casos, manejan el cuadro diarréico
ellos mismos o la familia se encarga.
RECOMENDACIONES
1.- La evaluación médica es necesaria en pacientes con
enfermedad más severa. Incluye:
- Diarrea acuosa profusa con deshidratación
- Disentería
- Fiebre
- Frecuencia de evacuaciones mayor de 6 veces /24
horas
- Duración de más de 48 horas
- Severo dolor abdominal en un paciente mayor de
50 años
- Diarrea Aguda en un anciano
- Diarrea aguda en inmunocomprometidos
2.- La historia clínica y epidemiológica es central en la
evaluación y manejo. Desde el punto de vista del me-
noscabo funcional se puede clasificar en:
- Diarrea leve: No obliga a cambios en la actividad
normal
- Diarrea moderada: Fuerza a cambios
- Diarrea severa: Incapacidad general más confina-
miento a una cama.

Tabla 1.- SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS CON DIARREA

SINDROME LOCALIZACION CARACTERISTICAS ETIOLOGIA

ANATOMICA CLINICAS SOSPECHADA

Gastroenteritis Estómago, intestinodelgado Náuseas, vómito, diarrea Agente viral o toxina preformada
acuosa. (S. aureus, B. cereus), cualquier pa-
tógeno entérico.
Diarrea aguda Intestino delgado. Colon Heces voluminosas, dolor ab- Cualquier patógeno entérico.
acuosa puede comprometerse dominal más cólico.

Colitis y Proctitis Inflamación colónica Volumenes pequeños de he- Más comunes: Shigella, Campylo-
b acter.También Salmonella, E. Coli
documentada más allá de ces repetidos. Urgencia fecal, productora de Shigatoxina (ej:
15 cms. tenesmo, disentería. 0:157 H:7), E. coli invasiva, E.
histolytica, Aeromonas sp, Vibrios
no colera, Clamydia trachomatis.

Por sexo anal: Neisseria gonorrheae

Herpes simplex, Chlamydia
Trachomatis, Treponema pallidum.
Persistente, mayor Intestino delgado. Colon Las características clínicas de- Parásitos(Giardia,Cryptosporidium,
de 14 días puede comprometerse. penderán de la localización Cyclospora, Microspora), infección
intestinal del proceso. bacteriana del ID, deficiencia de
lactasa, Síndrome de Brainard, Sín-
drome de malabsorción.

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Cuando la Diarrea se acompaña de fiebre (Tº 38.5º C o
más), el paciente puede tener:
- Inflamación intestinal
- Enfermedad viral entérica
- Un organismo citotóxico que lesiona e inflama la
mucosa (Clostridium difficile, Entamoeba
histolítica).
Tabla 2. FACTORES EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CON DIARREA AGUDA
CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS
Viaje a regiones en desarrollo, a áreas montañosas,
Centros recreacionales con extensiones de agua en
USA, viaje a Rusia.
Tratamiento antimicrobiano reciente (en los 02 meses
pasados).
Hombres homosexuales
Contacto en centro de cuidado de niños (guardería)
Diarrea Aguda por ingesta de agua o comida contami-
nada
Son comunes los episodios de diarrea aguda por
ingesta de agua o comida contaminada:
- Dentro de las seis horas, originada por toxina
preformada (Staphylococcus aureus o Bacilus
cereus)
- De 8 a 14 horas. Clostridium difficile
- Más de 14 horas (con vómito predominante), agen-
te viral.
- Cuando existe fiebre y/o disentería, deben consi-
derarse a los patógenos invasivos, como Shigella,
Samonella, Campylobacter, Escherichia coli
invasiva, Aeromonas sp y Vibrios no colera.
- La E coli enterotoxigénica produce diarrea
sanguinolenta pero la fiebre generalmente esta au-
sente o es de bajo grado.
CAUSAS NO INFECCIOSAS Y
EXTRAINTESTINALES
Pueden presentarse como diarrea aguda, pero más
como persistente o crónica.
Debe sospecharse cuando existe dolor abdominal se-
vero o una enfermedad subyacente.
Incluye:
Síndrome de intestino irritable, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad intestinal
isquémica, obstrucción intestinal parcial, abs-
ceso pélvico en el área del colon rectosigmoides.
Anemia perniciosa, Pelagra, Malaria, enferme-
dad de Whipple, Diabetes Mellitus, escleroder-
mia del intestino delgado, diverticulosis del in-
testino delgado y síndrome de malabsorción.
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En homosexuales, existe una incrementada frecuencia
de transmisión fecal oral debido a sus prácticas homo-
sexuales: Shiguella, Salmonella, Campylobacter y
protozoarios intestinales.
También por intercurso anal, inoculación directa de
patógenos: N. Gonorrhoeae, Herpes simplex,
Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum.
AGENTE ETILOGICO A CONSIDERAR
Agente bacterianos en quienes viajan a regiones en
desarrollo; Giardia en viaje a áreas montañosas y
recreacionales con extensión de agua relacionada con
vida silvestre; y Criptosporidium o Giardia para quie-
nes visitan Rusia.
Costridium difficile.
Todos los patógenos entéricos de trasmisión fecal oral;
aquellos que se contraen por intercurso anal, o una
variedad de agentes si el SIDA está presente.
Cualquier Agente que se disemina por vía fecal oral;
mas común: Shiguella sp, Giardia o Criptosporidium.
El periodo de incubación y características de enferme-
dad a menudo dan una guía en la etiología, el laborato-
rio es importante en la identificación de patógenos
entéricos.
TRATAMIENTO EMPIRICO DE PACIENTES
SELECCIONADOS
En dos subgrupos de pacientes, no requiriendo eva-
luación adicional.
1.- Tratamiento antimicrobiano, en sospecha alta de
diarrea bacteriana.
- Fiebre y/o presencia de leucocitos, lactoferrina o
hemoccult positivo en heces (bacteria invasiva:
Shigella, Salmonella, Campylobacter)
- Disentería
- Diarrea moderada a severa del viajero
2.- Diarrea persistente que dura 2 a 4 semanas, sin sín-
tomas sistémticos o disentería, pueden ser estudiados
para ver la causa o dar un tratamiento empírico anti-
Giardia.
Ello es razonable por la importancia de Giardia en este
síndrome, y el Metronidazol también es efectivo contra
un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del Intes-
tino delgado asociado con diarrea persistente que ocu-
rre ocasionalmente después de una infección entérica.
EXAMENES DE LABORATORIO
En aquellos pacientes cuya enfermedad demanda una
evaluación médica y en otros en quienes un patógeno
definido es sugerido por historia.
- Leucocitos fecales, lactoferrina o prueba de hemoccult,
se encuentra en pacientes con diarrea infecciosa (In-
flamación colónica) moderada a severa, pues sopor-
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ta el uso empírico de antimicrobiano en un paciente Evaluación de laboratorio en parásitos

febril. Si es negativo, puede eliminar la necesidad de
cultivo. Gérmenes más comunes: Shighella,
Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia,
Vibrio no colera y Clostridium difficile. La Amebiasis
intestinal, por lo general tiene un bajo número de
leucocitos fecales.
- Debe solicitarse un cultivo de heces en: Diarrea seve-
ra; fiebre (mayor de 38.5ºC); Diarrea sanguinolenta;
heces conteniendo leucocitos fecales, lactoferrina o
hemoccult; o en diarrea persistente en pacientes no
tratados con antibacterianos empíricamente. Un cul-
tivo estándar detecta : Shighella, Salmonella,
Campylobacter, Aeromonas, Yersinia.
ENFERMEDADES PARASITARIAS
Pacientes con diarrea persistente no tratados con tera-
pia antiparasitaria empírica, debe investigarse la pre-
sencia de parásitos. También en aquellos que presentan
diarrea después de un viaje a Rusia, Nepal, a regiones
montañosas; expuestos en centros que cuidan infantes;
en homosexuales y pacientes con SIDA; en brotes de dia-
rrea comunitaria por agua contaminada; y en diarrea
sanguinolenta con pocos o ningún leucocito fecal.
Se requiere un parasitólogo entrenado
- Los pacientes con giardiasis tienen a menudo una
diarrea persistente.
- El Cryptosporidium y la Giardia, o en ambos, de-
ben investigarse en viajeros a Rusia; México, Perú.
- Ciclospora, en viaje a Nepal.
- Giardia, en viajes a áreas de montañas o lagos.
- Giardia y Cryptosporidium en guarderías de niños.
- Giardia Y Entamoeba Histolítica en homosexuales.
- Giardia y Crypstosporidium, en brotes de diarrea
en la comunidad por agua contaminada.
- Ameba histolítica en diarrea sanguinolenta con
pocos leucocitos. México, Centro-américa.
La pruebas de anticuerpos con inmunofluorescencia
y enzima inmunoensayo, son más sensibles en la in-
vestigación de Giardia y Cryptosporidium en heces,
que los estudios con microscopio.
En pacientes con ciertos datos epidemiológiocos, las
muestras deben colectarse y hacerse exámenes para
enteropatógenos específicos, como:

Tabla 3.- PRUEBAS DE LABORATORIO SELECCIONADOS USADOS EN EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

DE PACIENTES CON DIARREA

PRUEBA INDICACIONES POSIBLE AGENTE ETILOGIOCO

Cultivo de heces para E. coli
enterohemorrágica (Ej: Produc-
tora de Shigatoxina 0157:H7)
Disentería epidémica por comida contami- E. coli citotoxigénica (0157:H7,
nada, especialmente diarrea asociada a ham- 026:h11, etc.)
burguesa, o en diarrea sanguinolenta con
poco o ningún leucocito o en caso de Síndro-
me urémico hemolítico.

Cultivo de heces para Vibrios Diarrea acuosa severa y profusa en área con Vibrios cólera y V. no cólera
Cólera endémica (Perú), comida de mariscos
asociada con diarrea, ingesta de mariscos con
inadecuada cocción, incluyendo sushi o cebiche.

Cultivo de heces para Yersinia Disentería febril, o diarrea con dolor abdo- Yersinia enterocolítica
incluyendo enriquecimiento frío. minal severo o síntomas de pseudoapendicitis.

Toxina de C. difficile Pacientes con diarrea que han recibido ATB C. difficile
enlospasadosdosmeses(Clindamicina)

Exámen de virus Enfermedad por agua o comida contamina- Rotavirus, Adenovirus entérico (tipo
da con periodo de incubación mayor de 12 40, 41), Norwalk, y otras estructuras
horas, en quien predomina el vómito. virales redondas y pequeñas.

Intubación duodenal o test de En pacientes con diarrea persistentes que no Giardia, Cryptosporidium, rara vez
respiración de 14-c-d-xylosa responde a terapia empírica. Strongyloides stercoralis, síndrome de cre-
cimiento bacteriano del intestino delgado.

Sigmoidoscopia flexible con Bx
de anomalías
Varones homosexuales con diarrea mode- Enumerados en colitis y proctitis.
rada severa, cualquier paciente con diarrea
persistente y colitis clínica que no responde
a tratamiento antimicrobiano o sin diagnós-
tico después de evaluación de laboratorio.

Sigmoidoscopia flexible y
endoscopía alta con Bx de ano-
malías
Cualquier paciente con diarrea persistente
sin evidencia de colitis y sin respuesta a tra-
tamiento empírico.
Causas de colitis y proctitis. También como
de infecciones intestinales altas como
Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora.
Microsporidium, Cytimegalovirus, HIV,
Mycobacterium avium intracelular.

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MANEJO DE LA DIARREA AGUDA 2do: 08 onzas de agua + ¼ de cuharadita de bicarbo-

En todo paciente con Diarrea aguda que requiere eva-
luación médica, el tratamiento con fluidos , electroli-
tos, y el régimen dietético, es parte del manejo.
* Fluidos estan indicados en adultos ancianos y en
inmunocomprometidos: Soluciones conteniendo
sodio en el rango de 45 a 75 mEq/L (Fruttiflex-50)
Electroral NF (45mEq/L)
* Adulto sano no deshidratado: Bebidas
deportivas(Gatorade, etc), jugo de frutas diluido y
bebida gaseosa con saborizantes aumentadas con
galletas saladas; caldos y sopas que pueden brin-
dar fluidos y sal necesarios.
* Diarrea deshidratante tipo colera:
Fórmula ideal: Na 60-90mEq/L, K 20mEq/L. Cl
80mEq/L, Citrato30mEq/L, Gl 20 g/L.
(Electroral-Hydrat 90; Fruttiflex-90)
* Versión casera en rehidratación oral de diarrea
severa: 02 vasos separados que se consumen
alternadamente:
1ro: 08onzas de jugo de frutas (naranja, manzana u
otros, aportan potasio) + ½ cucharadita de miel
de abeja o jarabe de maíz + 1 pizca de sal.
nato de soda.
DIETA: (calorías para renovar enterocitos)
Cereales /carbohidratos sancochados (papa, tallarín/
arroz, trigo, avena), con sal;en diarrea acuosa.
También se usan galletas, plátano, yogurt, sopa, y ve-
getales hervidos.
Cuando se forman las heces, dieta normal.
Muchos excluyen la leche.
TRATAMIENTO NO ESPECIFICO
(DROGAS ANTIMOTILIDAD)
* Esta indicado el tratamiento sintomático en pa-
cientes sin disentería febril, con drogas antimo-
tilidad. Hacen lento el flujo intestinal, facilitando
la absorción.
* No se usa en disentería febril pues prolonga la
enfermedad.
* No la prolonga en diarrea bacteriana, si también
se administra antibacterianos.
* No indicada en diarrea por E. coli enterohemo-
rrágica, pues facilita el desarrollo de Síndrome
Úremico Hemolítico.

Tabla 4.- TRATAMIENTO SINTOMATICO DELA DIARREA AGUDA

AGENTE INDICACIONES Y
FARMACOLOGICO PERSPECTIVAS DOSIS

Loperamida (Imodium)
Diarrea aguda, fiebre ausente o de
bajo grado, sin disentería. Droga
sintomática preferida con minimos
efectos opiáceos centrales.
2 tab (4mg) inicial, luego
2mg después de cada depocisión
no formada; no exceder 8mg/día
(OTC dosis), o 16 mg por día (do-
sis de prescripción), usar menos
de dos días.

Difenoxilato y Atropina Igual indicación. Efectos opiáceos 2 tab (4mg) cuatro veces al día
(lomotil) centrales. Con dosis altas efectos co- Dar menos de dos días.
laterales de la atropina.
0.5 a 1 ml VO c/4-6 horas me-
Tintura de opio Igual indicación. Ocasionalmente útil
nos de dos días.
en diarrea asociada al HIV, cuando
falla la Loperamida.

Subsalicilato de bismuto
(Pepto-Bismol, Bismutol)
Cualquier forma de diarrea aguda. 30 ml o dos tabletas c/30 por
08 dosis, puede repetirse una
Menos efectiva que la Loperamida, y
vez más el día dos.
no puede ser combinada con ATB; no
usar en HIV con diarrea.

Octreotido
Diarrea asociada con SIDA, que no 100 -500 micro gramos SC, 3
responde a otros tratamientos. O pa- v/d (tid).
tógeno negativo y en microsporidiasis.

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El subsalicilato de Bismuto, es preferido cuando el vó- TERAPIA ANTIMICROBIANA

mito acompaña a la diarrea.
Disminuye el número de evacuaciones en un 50%.
Efecto antisecretorio del salicilato.
Como antibacteriano en la profilaxis de la diarrea del
viajero.
Attapulgita (Kaopectate), absorbe el agua y da más
forma a las heces.
Es segura pues no se absorbe.
Menos efectiva que la Loperamida.
Un tratamiento antimicrobiano específico es adminis-
trado cuando el patógeno es identificado en el labora-
torio. En ocasiones, un paciente puede ser tratado so-
bre la evidencia epidemiológica de una causa identifi-
cada en el laboratorio en un brote definido de conta-
minación por agua o comida.

Tabla 5. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO

Y ESPECIFICO EN DIARREA INFECCIOSA

INDICACIONES PARA Tx ANTIMICROBIANO Tx ANTIMICROBIANO SUGERIDO

Fiebre (mayor 38.5º C), junto con uno de los si- Quinolona: NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg
guientes: disentería, o aquellos con leucocitos, 2vd (bid), por 3 a 5 días.
hemoccult o Lactoferrina positivo en heces.

Diarrea del viajero moderada a severa Quinolona: NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg

2 vd (bid), por 1 a 5 días.

Diarrea persistente (posible infección por Giardia) Metronidazol 250mg 4 vd (qid), por 7 días.

Shigellosis Si en EEUU, TMP/SMX 160/800mg 2 vd, por 3 días

Adquirida fuera, igual que para disentería.
Chequear susceptibilidad a la droga.

Salmonellosis intestinal En enfermedad severa, asociada a fiebre, toxicidad

sistémica y otras condiciones (edad menor de 3 me-
ses, o mayor de 65, inmunocompromiso, prótesis e
injertos vasculares) usar, TMP/SMX 160/800mg o
quinolona NF 400mg, CF 500mg, OF 300mg, 2 vd
(bid), por 5 a 7 días.
Campylobacteriosis Estearato de Eritromicina 500mg 2 vd (bid) , por 5
días.Quinolona es efectiva, pero cada vez existe
mayor resistencia; una opción, la Azitromicina.
E Coli Enteropatogénica Tratar como disentería febril.
E Coli Enterotoxigénica Tratar como diarrea del viajero moderada a severa.
E Coli Enteroinvasiva Tratar como Shigellosis.
E Coli Enterohemorrágica Mejor no usar tratamiento.
Aeromona Tratar como disentería febril.
Vibrio no colera Tratar como disentería febril.
Yersiniosis En la mayoría tratar como disentería febril, para
casos severos terapia EV, por 5 días.
Giardiasis Metronidazole 250mg 4 vd (qid), por 7 días
Trinidazol 2gm en una dosis o Quinacrina 100mg
3 vd, por 7 días.
Amebiasis intestinal Metronidazol 750mg 3 vd, por 5 días más una
droga para tratar los quistes y prevenir la recaída:
Diyohidro-hydroxiquina 650mg 3 vd por 20 días,
o Paramomicina 500mg 3 vd por 10 días, o Furoato
de diloxanide 500mg 3 vd por 10 días.
Cryptosporidium Ninguno. En casos severos, considerar Paramomi-
cina 500mg 3 vd por 7 días.
Isospora TMP/SMX 160/800mg 2 vd por 7 días.
Cyclospora TMP/SMX 160/800mg 2 vd por 7 días

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DIARREA EN EL VIAJERO INTERNACIONAL * 10 a 15% en zonas de riesgo intermedio (Países

Depende del nivel de contaminación microbana en el
país huésped.
Para personas de EEUU que viajan:
* 2 a 4%, en zonas de bajo riesgo (USA, Canadá,
Europa occidental, Japón, Sudáfrica, Australia y
Nueva Zelandia)
del norte del mediterráneo, Medio Oriente, China
y Rusia).
* 40% en zonas de alto riesgo (Mayor parte de
Latinoamérica, Africa y el sur de Africa y el sur de
Asia)
80% causada por patógenos.

Tabla 6.- PREVENCION DE LA DIARREA DEL VIAJERO

EN TODOS LOS VIAJEROS: VIAJEROS SELECCIONADOS

* La mayoría de las comidas servidas en tempera-
tura ambiente no son seguras:
Buffet y vegetales de hoja verde.
* Consumir solo cosas seguras en área de alto ries-
go, incluyendo aeroplano:
- comidas y brebajes cocidos (Ej, comida de coci-
na, café, té)
- comidas acidificadas (Ej, citrus)
- comida seca (Ej, pan)
- comidas con alto contenido de azúcar (Ej, jalea,
almíbar, jarabe)
- bebidas carbonatadas (Ej, gaseosas y cervezas),
no consumir agua de botellas de agua no
carbonatadas.
* Aquellos que deseen profilaxis: SSB 2 tabletas en
las comidas y al acostarse (8tab/día) 62% efecti-
vo en eliminar la diarrea(Bismutol, Pepto-Bismol).
* Debe indicarse profilaxis, si se viaja a áreas de
alto riesgo:
- Aquellos con una enfermedad de fondo: SIDA,
DM en insulina, hipoclorhidria (Cirugía ante-
rior, uso de IBP), Cáncer.
- Personas en que el viaje es tan importante que no
pueden tolerar una enfermedad corta de 6 a 10 ho-
ras: (Ej, políticos, pareja en luna de miel, buzos)
- TMP/SMX o Quinolona, en una sola dosis, du-
rante el tiempo de riesgo. 90% de efectividad en
eliminar la diarrea.
* Uso de antimicrobianos profilácticos es contro-
versial.

AUTOTRATAMIENTO DE GASTROENTERITIS Y
DIARREA EN EL VIAJERO INTERNACIONAL

* Consejos sobre alteración de la dieta

Diarrea es la mayor manifestación

* Vómito es la mayor manifestación de la enfermedad
de la enfermedad
Enfermedad leve Enfermedad moderada a severa

Si

Fiebre y disentería
Subsalicilato de bismuto

Ningún tratamiento,
Considerar Loperamida o
Subsalicilato de bismuto NO SI

Quinolona Quinolona
+ Loperamida sola

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DIARREA EN EL PACIENTE * El paciente inmunocomprometido con diarrea, debe

INMUNOCOMPROMETIDO
- Pacientes con infección por HIV y contaje de CD4
menor de 200/mm3
Otras personas con inmunidad alterada (Ej,
transplante, Quimioterapia en cáncer)
- Riesgo de infección entérica oportunista.
Más común parásitos: C. parvum, I. belli, Cyclospora,
Microsporidia. Bacterias enteropatógenas:
S enteritidis, Campylobacter, Shigella sp,
Microbacterium avium-intracellulare
Virus : Cytomegalovirus, Herpes simplex,
adenovirus y el HIV
recibir una evaluación limitada, seguida por una
evaluación completa, solo en quienes fallan en la
respuesta a tratamientos específicos o sintomáticos
(esta última es cara y poco rendidora)
* Como en infecciones en otras partes del organis-
mo, cuando se identifica un enteropatógeno trata-
ble, un tratamiento curativo es prolongado, y la
terapia supresiva a veces debe darse de por vida.
BIBLIOGRAFIA
1.-Dupont, HL. Am J Gastroenterol 1997;92: 1962-1975.
Para mayor información y comentarios sobre literatura, bibliogra-
fía, etc. dirigir correspondencia al autor.

TABLA 7.- INDICACIONES EN LA TERAPIA ESPECIFICA ANTIMICROBIANA EN DIARREA

EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

PATOGENO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

SUGERIDO

Shigellosis Adquirido en EEUU, dar TMP/SMX 160/800mg, 2 vd. por 7

a 10 días.
Si se requiere un viaje internacional, tratar como disentería
febril, chequear por sensibilidad la droga.

Salmonellosis intestinal TMP/SMX 160/800mg, 2 vd, o Quinolona, NF 400mg, CF

500mg, OF 300-400mg, 2 vd por 14 días. Repetir cultivo de
heces 1 semana después del tratamiento.

Cryptosporidium Paramomicina 500mg, 4 vd con comidas de 14 a 28 días. Lue-

go 500mg 2 vd indefinidamente. Si falla el tratamiento usar
Azitromicina 2.4gm vo, día 1, luego 1.2gm/d por 27 días.
Luego 600mg por día indefinidamente.

Isospora 320mg de TMP/1600mg de SMX, vo, 2 vd, por 2 a 4 semanas.

Luego 160-320mg de TMP/800-1600mg SMX, 1vd, vo.

Cyclospora TMP/SMX 160mg/800mg, vo, 4 vd por 10 d., luego 160mg/

800mg por 1 vez, 3 veces a la semana, indefinidamente.

Microsporidiosis Albendazole 400mg vo 2 vd, por 4 semanas o metronidazole

500mg vo, 3 vd, o Atovaquone 750mg, vo, 3 vd en forma inde-
finida.

Cytomegalovirus Ganciclovir 5mg/Kg ev cada 12 horas o cada 8 horas por 14

a 21 días y Foscarnet 60mg/kg ev cada 8 horas o 90mg/kg ev
cada 12 horas por 14 a 21 días.

Mycobacterium avium Claritromicina 500mg 2 vd, Etambutol 15mg/kg/día, más

intracellulare uno de los siguientes: CF 500-750mg 2 vd, Clofazimine
100mg/día, Rifampicina 600mg 1 vd, o Rifabutin 300mg/
día, vo, indefinidamente.

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PLAN DE TRABAJO EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO CON DIARREA AGUDA

Se debe examinar dos muestras de heces frescas para examen

bacteriológico, parasitológico toxina de C difficile
y un cultivo de sangre para bacteria y microbacteria.

Patógeno identificado tratable

SI NO

Tratar el patógeno Dar quinolona 10 días

Desaparición de síntomas Permanencia de síntomas

No más tratamiento Tratamiento sintomático

Recurrencia de síntomas, o no controlados

Evidencia de colitis (pasaje repetido de heces de pequeño

volumen, con urgencia fecal, con al menos uno de los
siguientes: tenesmo, disentería, leucocitos o hemoccult fecal

SI NO

Sigmoidoscopia flexible con biopsias de Gastroduodenoscopia con Bx,cepillado

lesiones con atención a CMV, Mycobacteria, y cultivos para CMV, Mycobacteria, hongo,
Adenovirus, hongo, Herpes simplex parásito más sigmoidoscopia flexible.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Algoritmo para el manejo de EDA (En general)
Sangre o Leucocitos en heces
SI NO
SI
Signos y síntomas sistémicos Nausea GE Viral
Vómitos Intoxicación
NO
Leves Moderado a severo SI
(>8 dep/24 horas ó >5 días de Signos o síntomas
de obstrucción Obstruc.
enfermedad)

Observar NO

Cultivo de heces Historia de laxantes SI

Parásitos drogas Drogas

NO
Organismo identificado
Volumenes de heces
Cultivo de heces
SI NO Parásitos
Proctosigmoidoscopía
RX Infección
Antibiótico empírico Biopsia
RX
Biopsia
Enfermedad Inflamatoria
Isquemia
Considerar Enfermedades
Inflamatorias
Isquemia

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