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I.- ECTOSCOPA: Paciente de sexo femenino con edad aparente de 70 aos, no grave , de constitucin picnica
II. ANAMNESIS :
Anamnesis: D (x ); I ( ); M ( )
1.- FILIACIN:
Nombre: Velazquez Villafuerte, Clara Raza: meztiza Religin: Catlico E. Civil: viuda Edad: 78 aos Sexo: Femenino
Ingresa por: Consult ( ); Emerg ( x ); Transfer ( ) Fecha de ingreso al hospital (por emergencia) : Fecha de ingreso al servicio : 30/ 06/ 2013 30/ 06/ 2013
2.-ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 4 das Inicio: Brusco ( ) Insidioso ( x ) curso: progresivo
RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que hace 4 das presenta dificultad respiratoria asociado a tos y fiebre de 39 por estos motivos acude a emergencias del Hospital Hipolito Unanue
3.-FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: normal Sed : normal
Orina : normal , no presenta alteraciones. Deposicin: estreimiento Sueo: normal 6-7 horas Peso: aumentado
4.- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
VIVIENDA: Material: Noble ( x ); Precario ( ); Mixto ( ) SERVICIOS: Agua (*) Desage (* ) Electricidad (*) VESTIDO: aseada CRIANZA DE ANIMALES: SI ( ); NO ( x ) Alimentacin habitual: Variada y saludable HABITOS NOCIVOS: Alcohol: niega Tabaco: niega Caf: niega
Drogas: niega
2002 :
Higiene: Buena Temperatura: Tibia Humedad: Normal Elasticidad: Signo del pliegue (-) d. Uas: Color: Rosadas Forma: Convexas Tamao: Cortas Consistencia: Dura Brillo: No presenta Estras y Hemorragias: No presenta Llenado capilar: 1-2 segundos Higiene: Buena e. Tejido Celular Subcutneo: Hallazgos Anormales: Ninguno f. Sistema linftico: Ganglios Linfticos: No presenta inflamacin en los ganglios.
SNTOMAS GENERALES:
Malestar general: No
A.-CABEZA:
a. Posicin y movimientos: Erecta y mvil b. Crneo: Forma: Normocfalo Tamao: Normocfalo Consistencia: Dura Alteraciones: No presenta c. Cara: Facies: No caracterstica Forma: ovalada Superficies: Lisa Movimientos: Mvil Simetra: Simtrica Lesin: no presenta Cejas: Normales
d. Parpados: Simetra: Simtricos Movimientos: Mviles Lesin: No se evidencian Pestaas: Medianas, simtricas
e. Globo ocular: Conjuntiva ocular: Transparente Conjuntiva palpebral: Rosada Escleras: Rosada-Blanca f. Cornea: Posicin: Central Brillo: Presente Superficies: Lisa Halo Senil: No presente Humedad: Presente Iris: Oscura Pupilas: Centrales , isocoricas ; Reflejo de acomodacin (+), fotomotor (+), consensual (+) g. Lengua: Normal, sin desviaciones h. Odo: de tamao normal ( hipoacusia)
Inspeccin: Forma batracial Simetria normal Respiracin toraco abdominal Movilidad : no presenta
Palpacin: No presenta dolor a la palpacin profunda , ni superficial. Percusin: Sonoridad conservada (timpanismo) Auscultacin: 22 ruidos hidroaereos por minuto
D.-NERVIOSO:
A.- FUNCIONES CEREBRALES: Conciencia: E. glasgow: 15 No mareos , ni vrtigo No convulsiones MEMORIA: Sin alteracin aparente Sin alteraciones en la personalidad Motricidad: No paralsis No paresias : conserva sensibilidad superficial (tctil,trmica, dolorosa), sensibilidad profunda (batiestesia, barestesia, palestesia). No movimientos anormales BABINSKY (-), HOFFMAN (-)
a) Inspeccin: Forma trax: Simtrico, dinmico. Choque de punta: 5to espacio intercostal izquierdo, no se palpa b) Palpacin: Choque de punta: no se palpa. c) Auscultacin: 1er ruido: Normal , audibles 2do ruido: Normal , audibles 3er ruido: No audible 4to ruido: No audible
PRESUNCION DIAGNOSTICA
Neumona adquirida en la comunidad Bronquitis TBC
SINDROMES
Sndrome de disnea aguda Sindrome febril