ASFIXIA PERINATAL

Dr. Hernn Gonzlez

I. CONCEPTO E INCIDENCIA Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire. Clnicamente es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento. La asfixia afecta todos los rganos y sistemas en diverso grado segn su intensidad y duracin. Es en el Sistema Nervioso Central donde se produce la injuria mas relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. El dao causado por la asfixia depender en ultimo trmino de la medida en que se altera la entrega de oxgeno a los tejidos, la cual depende de:

la cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que est determinada por la concentracin de hemoglobina, tipo de hemoglobina y Pa02 y de una circulacin adecuada

La incidencia de la asfixia vara segn los diferentes centros y la definicin diagnstica que se le da. Se puede estimar en alrededor de 0,2 a 0,4% de los recin nacidos.

II. ETIOLOGIA La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. (Volpe). La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa. Otras causas que pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congnitas, la prematurez, las enfermedades

neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto. Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes:
Factores preparto Hipertensin con toxemia gravdica Anemia o iso-inmunizacin Hemorragia aguda Infeccin materna Diabetes Rotura Prematura de membranas Gestacin post-trmino Factores intraparto Distocia de presentacin Actividad fetal disminuida Frecuencia cardaca fetal anormal Meconio en lquido amnitico Hipertona uterina Prolapso de cordn Circulares irreductibles

III. FISIOPATOLOGIA La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardaca por perodos mas prolongados que el adulto. La hipoxia produce una sucesin de eventos ilustrados en la Figura 9.1: 1. Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo) 2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y administracin de O2. Si la asfixia contina se produce: 3. Perodo de respiraciones profundas y jadeantes

4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo en RN responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxigeno. Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo hacia cerebro, corazn , suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico ("Diving reflex".) La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta mas la oxigenacin del nio con ventilacin asistida.

IV. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa depende del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo rgano. Los mas afectado son el rin, el SNC, el cardiovascular y el pulmn.
Sistema Nervioso Central.

Es el rgano mas vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia, por lo que se describen la Tabla 9.1 En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral. Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II esta asociado con un 20 - 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves.
Sistema cardiovascular

A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de insuficiencia cardaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en diverso grado. Es mas frecuente que la insuficiencia

sea del ventrculo derecho, en que puede haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima cardaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado.
Sistema Respiratorio.

El cuadro mas frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente (Ver Captulo )//
Rin y vas urinarias.

La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin deldbito cardaco y la hipoxemia explican el compromiso renal que se observaen un gran porcentaje de los RN asfixiados. Las lesiones que se observanson de necrosis tubular y depsito de mioglobina, derivado de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de secrecin inapropiadade hormona antidiurtica. Clnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de las vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical. La Asfixia es probablemente la causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda en el perodo neonatal.
Sistema Digestivo.

Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal han sido descritos en RN asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante.
Sistema hematolgico e Hgado.

Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el dao del endotelio capilar produce consumo de productosde coagulacin lo que es agravado por la menor produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular diseminada. Es frecuente la elevacin de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia sangunea. La protrombina puede estar disminuida.
Compromiso Metablico.

La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica dehipoxia y/o isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la medicin de pH en una muestra de arteria umbilical. Se consideran acidticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, Acidosis grave se considera a un pH inferior a 7.0- El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observados en RN asfixiados explican la hipoglicemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida. El diagnstico clnico de asfixia ha sido motivo de muchas definiciones diferentes. Tradicionalmente se ha utilizado la puntuacin de Apgar. Sin embargo, tiene limitaciones dado que este puede estar bajo en prematuros sin asfixia y en nios deprimidos por drogas maternas. El Apgar 1 tiene tambin escaso valor en la predictivo de secuelas neurolgicas. En la Unidad de Recin Nacidos de la Universidad Catlica, hemos ampliado este criterio, consideramos como asfixiados a aquellos RN que presenten por lo menos dos de los siguientes antecedentes: 1. 2. 3. 4. Sufrimiento fetal agudo Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 ) Apgar =< 3 al minuto y/o =< 6 a los 5 minutos Manifestaciones asfcticas clnicas (encefalopata hipxica isqumica, aspiracin de meconio, hipertensin pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock cardiognico).

Prevencin y Tratamiento .

La prevencin incluye todas las medidas de un buen cuidado prenatal y de atencin del parto. Los antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor parte de los nios que nacern con asfixia y depresin cardiorrespiratoria, de manera de estar preparado para una buena reanimacin y a un eventual traslado del nio a una Unidad de Cuidados Intensivos. En el manejo que sigue a la reanimacin es til clasificar las asfixias, en tres categoras, segn el grado de compromiso clnico: Leve en las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. Sufrimiento fetal agudo. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos. pH de arteria umbilical > 7.11 Ausencia de sntomas.

La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4-6 hrs y si se mantiene asintomtico se enva con su con su madre.

Moderada A las condiciones anteriores se agrega: * Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en ausencia de sntomas). En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso del sensorio se debe hospitalizar. Deben postergarse la alimentacin hasta que se estabilice la parte cardiovascular, se restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos intestinales. Grave Se considera grave cuando el Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o aparecen manifestaciones clnicas de asfixia (aspiracin de meconio encefalopata hipxica isqumica, etc.) Estos nios requieren siempre ser tratados oportunamente en una Unidad de Cuidados Intensivos ya que requieren control permanente de signos vitales y tratamientos especficos de acuerdo a los rganos afectados. Algunos de ellos presenta convulsiones precozmente y requieren que precozmente se le administre una dosis inicial de fenobarbital de 20mg/kg ev lento.
Exmenes complementarios:

Ecografa cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs de vida y luego semanal hasta la 3 semana. TAC. a las 72 h y 3 semana de vida. EEG Examen neurolgico precoz y en el momento del alta. Isoenzimas cerebrales y cardacas. Pruebas de coagulacin, electrolitos, calcemia, nitrgeno ureico, gases arteriales Hemograma.

Tratamiento:

a.

General: 1. Mantener la funcin cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2 y/o Ventilacin Mecnica. 2. Mantener la presin arterial mediante drogas vaso activas para favorecer la perfusin cerebral.

3. 4. 5. b. 0. 1. 2. 3.
Pronstico

Corregir la acidosis metablica e hipoglucemia. Corregir la hipovolemia y/o anemia. Uso de anticonvulsivantes. Especifico ( son terapias experimentales) Hipotermia general y selectiva del crneo Removedores de radicales libres ( Allopurinol) Bloqueadores del calcio. Antagonistas de aminocidos excitatorios (glutamina)

El pronstico de la Asfixia Perinatal es difcil de precisar. Slo el seguimiento a largo plazo permite asegurar normalidad psicomotora. Factores de mal pronstico son:

Encefalopatas Hipxica grado II y III de Sarnat. Convulsiones precoces y prolongadas. Insuficiencia cardiorrespiratoria. EEG y ECO cerebral anormales. Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

Las secuelas ms caractersticas son la parlisis cerebral, convulsiones, retardo psicomotor y dficit perceptuales

ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

INTRODUCCIN La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es el sndrome producido por la disminucin del aporte de oxgeno (O2) o la reduccin mantenida del flujo sanguneo cerebral (FSC) al encfalo. Puede ser provocada por una hipoxemia sistmica (asfixia, insuficiencia respiratoria), una alteracin en el transporte del O2 (anemia aguda, intoxicacin por monxido de carbono) o una reduccin del FSC global (paro cardaco) (1,2,3,4). La insuficiencia circulatoria produce hipoventilacin e inversamente la hipoxemia disminuye la contractibilidad cardaca, por lo que frecuentemente la hipoperfusin y la hipoxemia se presentan asociadas, reflejando su naturaleza dual (1). Situaciones especiales son la hipoxia intracelular debido a la intoxicacin por cianuro (hipoxia histotxica) (4) y la insuficiencia placentaria en la asfixia perinatal. Esta revisin considerar como modelo el paro cardiorrespiratorio (PCR) ya que es la causa ms frecuente de EHI en la prctica clnica de adultos. EPIDEMIOLOGA Si bien no ha sido cuantificado en nuestro medio, el desarrollo de una medicina cada vez ms compleja, ha producido un incremento en el nmero de pacientes con PCR recuperado intrahospitalario. El PCR intrahospitalario tiene una mortalidad inmediata de 50%, de la mitad que sobrevive, 2/3 fallece antes del alta (5). As, slo alrededor de un 15% de los pacientes que sufren un PCR intrahospitalario son dados de alta. De stos, el 20% fallece a los 6 meses y slo un 10% de los sobrevivientes, es decir, un 1,4% de los que sufren un PCR intrahospitalario, puede reasumir su estilo de vida previo (5). Otras series han entregado cifras de entre 20% y 30% (3,6). Si las maniobras de resucitacin se inician antes de los 4 minutos, la probabilidad de sobrevida (alta hospitalaria) se duplica (7), teniendo ms posibilidades de xito cuando el inicio del PCR es observado por un testigo y cuando su causa es una fibrilacin ventricular (6). ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA

El encfalo constituye no ms del 2% del peso corporal, sin embargo, consume el 20% del gasto cardaco, el 60% de la glucosa y el 20% del oxgeno (4). Por otra parte, la clulas de la corteza cerebral (que son el 20% de la masa enceflica) consumen el 75% de los requerimientos metablicos enceflicos (4). Adems, la capacidad para extraer ms O2 (reserva de extraccin de O2) es slo de un 40%, comparado con el 80% de otros tejidos (4). Por lo tanto, una detencin del FSC por ms de 6 a 8 segundos, provoca la prdida inmediata de la conciencia. Si el FSC se restablece rpidamente, la conciencia se recupera en segundos a minutos. Si la hipoxia-isquemia se mantiene por ms de cinco minutos, se produce dao neuronal en las estructuras ms sensibles (1,2,3). La comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos que provocan la EHI es de suma importancia para el desarrollo de estrategias de neuroproteccin en la reanimacin cardiopulmonar (RCP), es lo que la Asociacin Americana de Cardiologa (AHA) ha denominado "resucitacin enceflica" (3). Se han descrito tres fases en el FSC de pacientes que han sufrido un PCR (3,4). Primera fase: Su duracin es de 10 a 20 minutos despus del PCR. Existe una liberacin de xido ntrico neuronal y se produce una hiperemia moderada no uniforme, con dao endotelial por reperfusin y exposicin de fosfolpidos de membrana con generacin de radicales libres que aumentan el dao endotelial y celular difuso (2,3). Segunda fase: Tambin conocida como "fase de hipoperfusin tarda". Existe una disminucin de hasta un 50% del FSC normal, se ha explicado por vasoespasmo, edema citotxico y fenmeno de no reperfusin (probable balonizacin de las clulas endoteliales de pequeas arteriolas que no permiten el flujo sanguneo) (4). Ocurre entre 2 a 12 horas despus del PCR (8). Tercera fase: Se encuentra menos definida. Se ha descrito que el FSC puede volver a valores normales o disminuir a un flujo mnimo (3). La muerte neuronal y glial ocurre en 2 etapas: una inmediata debido a necrosis y una tarda, secundaria a una muerte programada con gran actividad bioqumica, la apoptosis (2,9). El uso de nuevas tcnicas, como la microdilisis cerebral, ha permitido dilucidar algunos de los fenmenos bioqumicos que suceden posterior a un PCR (9). Durante el evento inicial, existe una activacin de receptores de Nmetil-D-aspartato (NMDA), con apertura de canales inicos voltaje dependientes, permitiendo la entrada de calcio y sodio al citoplasma neuronal (4,9). Esto causa edema intracelular y muerte neuronal. Un trabajo mostr que los pacientes fallecidos despus de 24 horas de sucedido el PCR, presentaban una mayor

cantidad de neuronas muertas que aquellos fallecidos antes de las 18 horas (10), lo que ha permitido postular que la muerte neuronal tarda se inicia aproximadamente 24 horas despus de finalizada la noxa. Las alteraciones bioqumicas que estn involucradas en la activacin de la apoptosis son entre otros: exitotoxicidad por aminocidos exitatorios (glutamato y aspartato), radicales libres de O2, entrada masiva de calcio al citoplasma, liberacin de neurotransmisores y activacin microglial (2,4,9). Recientemente se ha cuestionado que la hipoxia aislada (sin isquemia) pueda producir dao cerebral permanente. Un estudio antomo-patolgico, con pacientes fallecidos debido a una hipoxia grave aislada, no evidenci necrosis cerebral ni otros cambios neuropatolgicos (11). Tampoco se ha demostrado que produzca exitotoxicidad (12). Fisiopatolgicamente, la hipoxia aislada aumenta el FSC y mantiene inalterada la autorregulacin (13). En cambio, ha sido vinculado a una disfuncin sinptica con deficiencia GABA-rgica selectiva (14). La hipoxia asociada a isquemia, aumenta la necrosis cortical (11). NEUROPATOLOGA Como fue descrito en el punto anterior, el dao celular en la EHI es multifactorial y su intensidad depender de factores como: la edad del paciente, grado de hipoxia e hipoperfusin, glicemia, pH sanguneo y duracin de la noxa (1). Durante perodos de isquemia menores a 5 minutos, mueren slo neuronas susceptibles del hipocampo (zonas CA1 y CA 4-6) y clulas de Purkinje en el cerebelo (2,3,4). Ante una noxa ms prolongada, se pueden producir distintos tipos de compromiso neuropatolgico: necrosis de la capa media de la corteza cerebral (capas 3,5 y 6), ncleo amigdalino y ganglios basales (1,4). Es frecuente la presencia de edema cerebral difuso. En el estudio histopatolgico, se ha descrito microvacuolizacin y eosinofilia citoplasmtica neuronal despus de una hora del PCR (10). Si los pacientes sobreviven lo suficiente, se produce una gliosis en reemplazo de las neuronas muertas (4). En autopsias de pacientes sobrevivientes a un PCR y que evolucionan a un estado vegetativo persistente, se ha descrito una extensa necrosis cortical laminar y mltiples microinfartos (15). En la tabla 1 se esquematizan los principales patrones de dao neuropatolgico (1,2,3,4). As, la edad del paciente, el tipo de PCR y otros factores como la anatoma arterial, la vulnerabilidad selectiva y la diferente capacidad para tolerar la hipoxia e isquemia de distintas zonas del SNC, explican los distintos tipos de dao neuropatolgico.

EVALUACIN CLNICA Entre los antecedentes clnicos se deben considerar las patologas mdicas, la causa del PCR, duracin y tipo de reanimacin, drogas empleadas, en especial si hubo uso de frmacos sedantes. El examen general es siempre importante en el examen neurolgico, debe ser detallado, por ejemplo, pulsos ausentes o disminuidos en las extremidades son propios de pacientes vasculpatas, lo que podra explicar infartos limtrofes en pacientes con isquemia global transitoria. Nivel de conciencia: La literatura ha empleado distintas terminologas para referirse a los niveles de compromiso cuantitativo de la conciencia. Lo ms importante es una adecuada descripcin de ella, evitando trminos ambiguos o el abuso de la escala de Glasgow. En nuestros hospitales utilizamos la siguiente graduacin: Vigil: despierta y se mantiene en ese estado espontneamente. Obnubilado: tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar est confuso. Sopor: su estado natural es el sueo, despierta frente a estmulos de distinta intensidad (verbal = sopor superficial, dolor = sopor profundo). Coma: incapacidad absoluta de despertar. Deben evitarse trminos como letargo, estupor, coma profundo y coma caru. Reflejos de troncoencfalo: Deben examinarse los reflejos corneal, oculoceflicos, oculovestibulares y fotomotor. Este ltimo es fundamental para determinar el pronstico de estos pacientes. Inmediatamente despus de la recuperacin de un PCR la ausencia de reflejo fotomotor NO es signo de mal pronstico, en cambio, su presencia S lo es de buen pronstico. Si persiste la ausencia del reflejo fotomotor 12 horas despus del PCR pasa a ser un signo de mal pronstico. Respuesta motora: Se debe diferenciar las respuestas motoras: localizatoria, de retirada, rigidez de descerebracin o decorticacin, o la ausencia de respuesta. Movimientos involuntarios: Se debe buscar activamente la presencia de automatismos de troncoencfalo (parpadeo, deglucin, tos, etc.), mioclonas y nistagmus. Su presencia sugiere indemnidad del troncoencfalo. El parpadeo, las mioclonas y el nistagmus pueden observarse en pacientes en status epilptico no convulsivo. Se ha descrito un movimiento ocular conjugado involuntario y caracterstico de la EHI, el "dipping ocular" (16), consiste en la desviacin vertical extrema de la mirada descendente que se mantiene por varios segundos para luego regresar rpidamente a la posicin neutra (3,16).

SNDROMES CLNICOS I. Dficit neurolgico leve o transitorio Episodios breves de hipoxia-isquemia pueden provocar una encefalopata transitoria, generalmente precedida de un coma de pocas horas de duracin (< 12 horas) (2). Algunos sntomas residuales como confusin y amnesia pueden persistir. La amnesia habitualmente dura horas a das, aunque puede prolongarse semejando una psicosis de Korsakoff, es decir amnesia antergrada con confabulacin. Su base anatomopatolgica es un dao permanente del hipocampo (2), y se presenta en quienes han persistido en coma por ms de 24 horas (17). II. Dao enceflico global Muerte enceflica: Si la noxa es muy intensa, mueren todas las neuronas, provocando la muerte enceflica (4). Slo un 5% de los pacientes recuperados de un PCR evolucionan a un estado de muerte enceflica (3). Coma de troncoencfalo: Corresponde a un paciente en coma con escasos reflejos de troncoencfalo (1). Habitualmente no ventila espontneamente y su patrn de respuesta motora no es mejor que una decorticacin o descerebracin. Su pronstico es malo, el paciente fallece o evoluciona a un estado vegetativo persistente (1). Coma bihemisfrico: Se refiere a un paciente en coma con reflejos de troncoencfalo conservados e incluso hiperactivos (1). Su respuesta motora es indiferente o de descerebracin. En los casos ms grave, se puede producir una necrosis cortical laminar, la que clnicamente se ha asociado a una desviacin vertical ascendente y forzada de la mirada (1,18). No obstante, es habitual que este tipo de coma evolucione a niveles menores de compromiso cuantitativo de conciencia, pasando a sopor profundo o superficial. En estos casos se pueden observar respuestas motoras de retirada o localizacin, e incluso movimientos voluntarios (19). Un grupo de estos pacientes (20%) evolucionar a un estado vegetativo (3), y un 1% a un estado vegetativo persistente (4). III. Dao cerebral focal Infarto limtrofe anterior: Se produce en pacientes que han sufrido una hipotensin arterial intensa y prolongada, habitualmente asociada a una estenosis carotdea significativa (3). Los infartos se localizan en los territorios limtrofes entre las arterias cerebral media y cerebral anterior (1,2). Las reas del humnculo motor ms afectadas son los hombros y brazos. Clnicamente se

manifiesta por un paraparesia bibraquial proximal, "Sndrome del hombre en el barril" (1,3,20), los pacientes presentan una incapacidad para movilizar los hombros, con movilidad conservada de antebrazos y manos. La asimetra en el grado de enfermedad carotdea y la presencia de lesiones vasculares previas, pueden explicar las variantes clnicas de este sndrome (3). Infarto limtrofe posterior: Se produce en pacientes que han sufrido una hipotensin arterial intensa y prolongada, afecta el territorio limtrofe entre las arterias cerebral media y posterior (1). Se ha sugerido que esta zona es la ms sensible a la hipotensin arterial debido a su mayor lejana del corazn. Fisiopatolgicamente, se produce una desconexin de la corteza visual primaria (lbulo occipital), de centros ms anteriores que controlan la oculomotilidad. Clnicamente se manifiesta por lo que se conoce como el "Sndrome de Balint", el cual se caracteriza por la incapacidad de reconocer dos objetos mostrados simultneamente (asimultagnosia), incoordinacin ojo-mano (ataxia ptica) y la incapacidad de dirigir la mirada hacia donde se desea (apraxia de la mirada) (1). Tambin se ha descrito ceguera cortical secundaria a un extenso infarto de ambos lbulos occipitales (2). Es frecuente la confusin mental (1). Mioclonas post anoxia: Se observan generalmente en pacientes con dao enceflico global y se clasifican en tres grupos (4): 1. Status epilptico mioclnico: Consiste en mioclonas multifocales y sostenidas, frecuentemente existe un correlato electroencefalogrfico (EEG) de paroxismo-supresin (3). Aparecen en un paciente en coma durante las primeras horas del PCR. Pueden ser evocadas con estmulos tctil, doloroso o auditivo (1). Su persistencia por ms de 30 minutos es de mal pronstico (21), con una mortalidad de100% en la serie de Wijdicks (22). 2. Mioclonas multifocales: Son de menor amplitud que las por status epilptico mioclnico, son multifocales y no tienen un correlato en el EEG. Se han vinculado a inestabilidad hemodinmica e hipotensin arterial con una reduccin de la presin de perfusin cerebral (3). Su pronstico es tambin ominoso. 3. Mioclonas de Lance-Adams: Aparecen das despus del PCR, se evocan al solicitar una postura al paciente, por ejemplo, mantener elevadas ambas extremidades superiores. Frecuentemente se acompaa de ataxia de la marcha. Su pronstico es variable, pueden recuperarse en das a meses o permanecer, invalidando al paciente (1,2). Coma post anxico tardo: Es una condicin infrecuente, histopatolgicamente corresponde a una leucoencefalopata retardada (1,3). Generalmente se presenta

en pacientes jvenes que han sufrido una intoxicacin por monxido de carbono o han sido estrangulados. Clnicamente se caracteriza por la recuperacin de la conciencia en forma transitoria y luego de algunos das (4 a 14), vuelven a presentar un compromiso de conciencia progresivo, llegando incluso al coma o fallecer (1). Se ha descrito excepcionalmente despus de un PCR. Su fisiopatologa es desconocida, se la ha vinculado a una deficiencia de la enzima ArylsulfatasaA, lo que hara que estos pacientes sean ms vulnerables a presentar una desmielinizacin tarda desencadenada por hipoxia (23). Otros: Se ha descrito un sndrome extrapiramidal similar al parkinsonismo en pacientes que han sufrido una intoxicacin por monxido de carbono, puede observarse aislado o asociado a otras secuelas neurolgicas, se ha reportado una buena respuesta a L-Dopa (2,24). Si bien las clulas de Purkinje del cerebelo son particularmente sensibles a la hipoxia-isquemia, su correlato clnico es infrecuente. Se ha postulado que los sntomas secundarios a una disfuncin cortical difusa probablemente ocultan sus manifestaciones clnicas (1,2,3). EXMENES COMPLEMENTARIOS La utilidad de los exmenes de laboratorio radica en contribuir al diagnstico diferencial de la EHI y evaluar la magnitud del dao enceflico, contribuyendo as a la evaluacin pronstica. 1. Neuroimgenes La tomografa computarizada (TC) de encfalo es poco sensible durante la fase aguda de la EHI (< 24 horas), excepto en aquellos casos catastrficos. El hallazgo precoz ms habitual es el borramiento de surcos debido a edema cerebral (25,26). A las 48 horas, pueden evidenciarse hipodensidades en la corteza cerebral, cerebelosa y en los ganglios basales (26). Das despus, pueden hacerse evidentes infartos limtrofes y atrofia cerebral (2). La resonancia magntica (RM) de encfalo es ms sensible en la deteccin de infartos y edema cerebral (27). Desde la segunda semana pueden observarse lesiones corticales hiperintensas en secuencias ponderas T1, T2 y FLAIR, las que son compatibles con necrosis laminar cortical (27,28). El uso de difusin con RM (d-RM) ha mostrado ser ms sensible que el resto de las ponderaciones en etapas precoces de una EHI (29,30). Estudios seriados con esta tcnica han evidenciado alteraciones en la sustancia gris durante el perodo agudo, alteraciones en la sustancia blanca durante el perodo subagudo y retorno a la normalidad durante la

fase crnica (29). Se ha postulado que la d-RM tiene un papel en la evaluacin pronstica de estos enfermos (30). Se encuentra en estudio la utilidad de la espectroscopa por RM, se ha sugerido que la disminucin de la espiga de Nacetilaspartato (NAA), como indicador de prdida neuronal, tendra valor pronstico (4). La tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) puede mostrar cambios en el FSC despus de un PCR, pero son inespecficos (1). 2. Electroencefalograma (EEG) Es un mtodo sensible para la evaluacin de pacientes con EHI, incluso ha sido utilizado en forma de monitorizacin continua. Su especificidad se ve afectada por la accin de frmacos, particularmente benzodiazepinas y barbitricos. Se ha establecido una clasificacin del EEG en pacientes con EHI (tabla 2) (2,31). El grado I es de buen pronstico, los grados IV y V se asocian consistentemente con mal pronstico y los grados II y III carecen de valor pronstico. Sin embargo, han sido reportado casos de pacientes con grados IV y V que se han recuperado (32), as la utilidad del EEG como factor pronstico es un tema en constante revisin (33). El EEG puede detectar actividad epilptica concomitante, su tratamiento no cambia el pronstico del paciente (34). 3. Potenciales evocados Los potenciales evocados pueden entregar informacin sobre la ubicacin y gravedad de una disfuncin en los trayectos sensitivos del sistema nervioso central. La mayora de los trabajos utiliza los potenciales evocados smatosensitivos (PESS) de nervio mediano (32,35). Existe consenso en que las respuestas de latencia tarda (N70), que representan la actividad de interacciones crtico-corticales, tiene un valor pronstico mayor a la medicin de respuestas de latencia corta (N13,N19), que provienen de la corteza somato-sensitiva (35,36). Un trabajo con pacientes con isquemia cerebral global mostr que si la respuesta somato-sensitiva cortical bilateral est ausente dentro de las primeras ocho horas de ocurrido el evento, la tasa de mortalidad es de 98% (2). Los potenciales evocados auditivos tienen una mala correlacin con el pronstico de pacientes que han sufrido un coma postanxico (2). Es importante considerar que los potenciales evocados no se alteran por la accin de frmacos sedantes (32). 4. Marcadores bioqumicos La muerte neuronal es seguida de un traslape de enzimas citoslicas al intersticio enceflico y de ste al lquido cefalorraqudeo (LCR). Recientemente y con la

intencin de mejorar la evaluacin pronstica de los pacientes con EHI, se han estudiado diversas protenas en el LCR y plasma como marcadores bioqumicos de dao neuronal. Un estudio mostr un valor predictivo positivo de 93% entre el alza de la isoenzima creatinkinasa cerebral (CK-BB) en el LCR y la persistente de coma (37). Otro trabajo, lo correlacion con la presencia de dao histolgico en la autopsia (3). Otro estudio mostr que niveles de enolasa neuronal especfica en el LCR por sobre 24 ng/mL se correlacion a un 100% de coma prolongado y muerte (38). Sin embargo, al realizarse una evaluacin regresiva y multivariada, no mostr ser una factor independiente en la evaluacin pronstica (31). Otro estudio mostr que la elevacin plasmtica de la protena S-100 por sobre 0,2 mg/dl, en el segundo da del evento, se correlacion con un 100% de mortalidad, en cambio, si el nivel era inferior, la sobrevida fue de un 89% (39). Por ltimo, otro trabajo mostr que la elevacin de la protena S-100 es de valor pronstico desde los 30 minutos del paro cardaco (40). Si bien, la utilizacin de estos marcadores parece promisoria, an no se han incorporado a la prctica clnica habitual. TRATAMIENTO Las medidas generales son el aspecto ms importante en el tratamiento del paciente con EHI. Se debe realizar un manejo adecuado de la patologa de base (infarto miocrdico, arritmias e hipotensin arterial), y prevenir las complicaciones mdicas (trombosis venosa profunda, neumona, infeccin urinaria, etc.). Presin arterial: Existe consenso entre los clnicos en evitar la hipotensin arterial para preservar una presin de perfusin cerebral adecuada en las reas de penumbra (3,4). Por otra parte, estudios con modelos animales, han sugerido que la induccin de hipertensin arterial (presin arterial media entre 120 y 140 mmHg), por 1 a 5 minutos, tendra un valor pronstico favorable (3). Sin embargo, stos resultados no ha sido reproducido en estudios clnicos, y dada la prdida de la autorregulacin, existe riesgo de aumentar el edema cerebral (2,4). Temperatura corporal: Un trabajo prospectivo, con pacientes recuperados de un PCR, mostr que por cada grado Celsius, sobre 37C, se duplicaba la probabilidad de tener mal pronstico neurolgico (41). As, se recomienda mantener la temperatura corporal bajo este valor. Actualmente, se encuentra en investigacin el empleo de hipotermia como un agente de neuroproteccin (42,43).

Glicemia: El manejo de la glicemia tambin es objeto de controversia. En general, se ha observado en modelos animales y clnicos, que a mayor glicemia al momento del PCR, peor pronstico neurolgico (44,45). Por lo tanto, se recomienda evitar soluciones glucosadas en el perodo inmediato al PCR (3). Gases arteriales: Mltiples estudios han mostrado que la reactividad cerebrovascular a los cambios en la concentracin plasmtica de dixido de carbono (CO2) arterial se conserva en pacientes resucitados de un PCR (8). Por lo tanto, es recomendable mantener concentraciones arteriales de O2 y CO2 en rango normal. El exceso de O2 puede aumentar las especies reactivas de O2 (radicales libres). La hipocapnea reduce el FSC y la hipercapnea aumenta la presin intracraneana (PIC) (4). Algunos estudios han utilizado oxgeno hiperbrico con resultados no concluyentes (11). Convulsiones: Se presentan hasta en un 50% de los pacientes con EHI (3). Deben tratarse oportunamente, dado que el status epilptico puede, por s mismo, provocar dao anxico permanente. Para las mioclonas postanxicas se sugiere el uso de clonazepam intravenoso (0,5 a 2 mg c/8-12 h) (46) o cido valproico en jarabe por la sonda nasoenteral (500 mg c/8h) (47). Recientemente se ha descrito la utilidad del levetiracetam en tres pacientes con mioclonus de accin postanxico (48). No se recomienda el uso profilctico de anticonvulsivantes. Hipertensin intracraneana (HIC): Debido a edema cerebral, hasta un 30% de los pacientes con EHI presentan HIC. Caractersticamente, es refractario a las medidas habituales de tratamiento y es reflejo de un dao anxico cerebral masivo e intenso. Por lo tanto, el monitoreo de la PIC no es una prctica habitual y se realiza slo en pacientes muy seleccionados (jvenes y con pronstico clnico favorable) (3,5). NEUROPROTECCIN Los anestsicos barbitricos han mostrado, en estudios bien diseados, ser ineficaces en el tratamiento de pacientes con EHI (49). Incluso, pueden provocar hipotensin arterial, creando la necesidad de utilizar drogas vasoactivas (3). Los esteroides (49,50) y los antagonistas del calcio (nimodipino (51), lidoflazina (52)) tampoco han mostrado eficacia, aun si son empleaos precozmente. El avance en el conocimiento de la fisiopatologa de la EHI ha identificado potenciales reas de intervencin con neuroprotectores. Actualmente se investiga a nivel preclnico con terapia antiexitotxica, bloqueando el receptor de NMDA con sulfato de magnesio y MK-801 (9). Por otra parte, se ha desarrollado el

concepto de terapia antiapopttica, emplendose, tambin a nivel preclnico, factor de crecimiento insulino-smil (IGF-1) (9). La hipotermia ha mostrado, en animales de experimentacin, intervenir favorablemente sobre la exitotoxicidad, produccin de radicales libres y la apoptosis. Adems, disminuye la demanda metablica, inhibe la inflamacin y estabiliza las membranas celulares (43). Un estudio fase III mostr una disminucin en la morbimortalidad de pacientes sometidos a una hipotermia moderada (32-34C) por 48 horas (42). El principal problema fue el retardo en alcanzar la temperatura objetivo, con un promedio de 6 horas, lo cual fue considerado tardo. Otros trabajos con pacientes con EHI (43) y traumatismo encfalo-craneano (53) han observado la misma dificultad. Dos trabajos recientemente publicados, uno multicntrico europeo y otro australiano, ambos prospectivos y randomizados, mostraron que el grupo de pacientes con EHI debido a una fibrilacin ventricular y sometidos a una hipotermia moderada, presentaron una sobrevida con buen pronstico (alta a la casa o un centro de rehabilitacin) en un 50% de los casos. Los pacientes presentaron la EHI en un ambiente extra-hospitalario, la hipotermia se comenz lo antes posible y se mantuvo por 12 a 24 horas (54,55). Se espera mejorar los resultados con tcnicas endovasculares de enfriamiento. PRONSTICO Establecer el pronstico en pacientes con EHI, es quizs el punto de mayor importancia en la evaluacin de estos enfermos. Las implicancias emocionales, econmicas y sociales, tanto para la familia del paciente y el equipo de salud son trascendentes (5). Por lo tanto, la identificacin precoz de los pacientes con buen o mal pronstico, permitir una mejor toma de decisiones. Como se coment anteriormente, de aquellos pacientes que sobreviven a un PCR intrahospitalario, slo un 1/3 son dados de alta, y a un ao, slo un 1% del total tiene una calidad de vida similar a la previa al PCR (5,31). Los factores que influyen en este mal pronstico son mltiples, siendo los ms importantes la duracin de la RCP y el tiempo total de ausencia de FSC. A continuacin describiremos algunos hitos clnicos en la evaluacin pronstica de pacientes que han sufrido una EHI 1. El reflejo de retirada, en un paciente recientemente sometido a RCP y conectado a ventilacin mecnica, es indicador de buen pronstico (34). No obstante, su ausencia no es necesariamente sinnimo de irrecuperabilidad (hasta un 22% pueden recuperar) (3).

2. Los pacientes que despiertan durante las primeras 24 horas de un PCR, gradualmente mejoran su conciencia (promedio 12 horas) (34). 3. La midriasis arreflctica inmediata al PCR recuperado, NO es signo de mal pronstico (56), pudiendo influir en ella el uso de atropina y epinefrina durante la RCP (3). 4. La persistencia de pupilas fijas al tercer da es un signo de mal pronstico (34,56). 5. Son signos de mal pronstico en el 1er da, la presencia de status mioclnico (21,22) y la desviacin de la mirada conjugada vertical ascendente (2,18). 6. Al tercer da, debe existir al menos un movimiento de retirada para que exista algn grado de recuperacin neurolgica (34,56). 7. La posibilidad de lograr vigilia disminuye de un 50% el primer da, a un 20% el tercer da y 10% el sptimo da (5). Lograr vigilia despus del tercer da, se asocia a estado vegetativo persistente o estado de mnima conciencia (34,58). 8. La escala de coma de Glasgow es equvoca en la evaluacin pronstica de pacientes con EHI. Algunos trabajos asocian un mal pronstico neurolgico con valores de 4 menos al segundo da del evento (57), otros con un valor menor o igual a 8 (31). La evaluacin del paciente con encefalopata hipxico-isqumica requiere de un examen clnico acucioso y la justa valoracin de las distintas variables que pueden afectar el examen neurolgico (frmacos, convulsiones, etc). No obstante, un trabajo mostr que el examen clnico aislado predice el pronstico slo en un 58% de los casos, mientras que combinado a los PSSE y al EEG llegaba a un 82% (31). En ese mismo trabajo, los PESS y el EEG, en forma aislada, predecan el pronstico en un 59% y 41%, respectivamente (31). La evaluacin pronstica actual combina parmetros clnicos y de laboratorio (31,32,33,34). Un meta-anlisis mostr que los tres mejores predictores de mal pronstico (muerte o estado vegetativo persistente) son: ausencia del reflejo fotomotor y respuesta al dolor al tercer da del evento y ausencia bilateral de la respuesta cortical en los PESS de nervio mediano durante la primera semana (33). Los tres factores asociados tuvieron una especificidad de 100% (33). La presencia de un EEG isoelctrico o con un patrn de paroxismo-supresin (Grado V y IV), tuvo una especificidad de 100% para un pronstico de muerte o

estado vegetativo persistente (31). Sin embargo, un trabajo report 2 pacientes con EEG en estos grados que recuperaron una funcin neurolgica aceptable (32). Si bien los PESS han mostrado la mejor especificidad con el menor intervalo de confianza, su sensibilidad, considerando slo el de latencia corta (N1 N19), es slo de un 28% (33). Se ha intentado mejorar esta sensibilidad midiendo adems una respuesta de latencia tarda (N3 N70) o correlacionndolo con marcadores bioqumicos como la CKBB en LCR. Un trabajo utilizando ambas tcnicas report una sensibilidad de 78% (35). Otro estudio compar el pronstico clnico, evaluado por mdicos de urgencia y los PESS (N70) a las 24 horas. La especificidad y sensibilidad fue de 65% y 70% para el examen clnico y 97% y 94% para los PESS (36). El mismo trabajo no mostr diferencia entre el pronstico clnico y los PESS con medicin de respuesta de latencia corta (N13-N20) (36). Gurit report 2 pacientes con ausencia de PESS a las 24 horas que recuperaron una condicin clnica aceptable posteriormente (59). Recientemente un trabajo mostr que en pacientes con PESS normales y reflejo pupilar conservado, las alteraciones observadas en la d-RM puede ser un buen predictor de mal pronstico funcional (30). El uso de marcadores bioqumicos an no se ha masificado, est pendiente corroborar sus buenos resultados iniciales. En la prctica diaria, se sugiere diferir el examen clnico hasta el tercer da (32,33) y dado que, frecuentemente estos pacientes se encuentran sedados y en VM, complementarlo con PPSE y EEG.
Tabla 1 Patrones neuropatolgicos de dao hipxico-isqumico en el SNC (1,2,3,4) * Necrosis de neuronas hipocampales (zona CA1) * Necrosis laminar cortical difusa de las capas III y V * Necrosis de las clulas cerebelosas de Purkinje * Infartos de territorios vasculares limtrofes: Arteria cerebral media / Arteria cerebral posterior Arteria cerebral anterior / Arteria cerebral media Infarto medular torcico * Necrosis retardada de ganglios basales, sustancia blanca cerebral y neuronas talmicas 1. * Necrosis de ncleos motores de tronco y del tegmento, colculo inferior, ncleos vestibulares y oliva superior 2.

1: En hipoxia severa posterior a intoxicacin con monxido de carbono o estrangulacin 2: Observado principalmente en nios Tabla 2 Grados del EEG en pacientes con EHI (31) Grado I: Ritmo dominante alfa, con algo de actividad theta delta, reactivo Grado Actividad theta-delta con algo de actividad alfa normal, II: reactivo Grado Actividad theta-delta predominante sin actividad alfa III: normal Grado Actividad delta de bajo voltaje, no reactiva IV: Coma alfa (actividad alfa generalizada no reactiva) Patrn de paroxismo-supresin Grado Isoelctrico V: