Fu n dam en tos de la ven tilacin m ecn ica

Pre s e ntacin Autore s

Ca p tul o 2 I n t e r p r e t a ci n sa ngre
Ob j et i v o s

NDICE

de

l os

ga ses

en

Cmo s e re s pira Gas e s e n s ang re Ins uficie ncia re s piratoria ag uda Efe ctos s is t micos De s cripcin de un ve ntilador Modos de s oporte ve ntilatorio Inicio de la ve ntilacin

Recordar cmo se miden los gases en sangre. Describir las alteraciones ms frecuentes en la gasometra arterial. Conocer las situaciones fisiopatolgicas que condicionan las alteraciones gasomtricas.

Tratamie nto de l pacie nte S ituacione s e s pe cficas Monitorizacin Inte rrupcin Complicacione s Ve ntilacin no invas iva

1 Me d id a d e lo s ga s e s e n s a ngre 2 Erro re s m s f re c ue nte s e n la m e d id a 3 Inte rp re ta c i n d e lo s ga s e s 3.1 A n lis is d e la P a O 2 3.2 A n lis is d e la P a C O 2 4 Me d ic io ne s no inv a s iv a s d e lo s ga s e s e n s a ngre 4.1 A na liza d o re s tra ns c ut ne o s 4.2 P uls io xim e tra 4.3 C a p no gra f a P unto s c la v e Bib lio gra f a re c o m e nd a d a

Trans porte de l pacie nte APNDICES ndice s y frmulas Lis ta de abre viaturas

B u s ca r

1 M ed i d a d e l o s ga ses en sa n gr e
La principal funcin del pulmn es el intercambio de gases, y por ello la medida de la presin parcial de los gases en sangre es la forma ms adecuada de determinar la eficacia de la respiracin. Una muestra de sangre arterial obtenida con una jeringa debidamente heparinizada, sin que se contamine de gas atmosfrico, utilizando un analizador bien calibrado, nos permitir conocer la presin parcial de oxgeno (PaO 2) y de anhdrido carbnico (PaCO 2), as como el pH. Adems, el equipo nos proporciona una serie de parmetros tiles para el tratamiento clnico del medio interno. Esto ha sido posible gracias al desarrollo, en la dcada de 1950, de los electrodos que permiten medir estas tres variables en una muestra de sangre. El primer analizador de gases en sangre comercializado fue desarrollado por el Prof. Paul Astrup y construido por la compaa Radiometer, en Copenhague. El electrodo de pH, diseado por MacInnes y Dole, genera un potencial elctrico a travs de una membrana selectivamente permeable a los iones H + .

Versin libro

En un lado de la membrana se encuentra una solucin conocida de ClH 0,1N de pH constante, y en el otro lado la muestra de sangre. El potencial que se crea entre los dos lados de la membrana es el valor del pH. Los electrodos colocados en ambos lados estn conectados por un puente de ClK. El electrodo de PCO 2, que fue diseado por Severinghaus y Bradley, es una modificacin del electrodo de pH. Consiste en una membrana permeable al CO 2, inmersa en una solucin de bicarbonato sdico. El CO 2 de la muestra de sangre difunde a travs de la membrana dependiendo de su presin parcial, y el electrodo de pH detecta las variaciones en CO 2 como variaciones de pH, de acuerdo con la frmula: CO 2 + H 2O H 2CO 3 H + + HCO 3. El electrodo de PO 2, ideado por Leland Clark, consta de un ctodo de platino y un nodo de Ag/ClAg, y est sumergido en una solucin de ClK. Durante la reduccin del oxgeno en el ctodo, cada molcula de oxgeno adquiere cuatro electrones y este flujo de electrones produce una corriente proporcional a la PO 2 de la muestra. Estos tres parmetros son los que se determinan en los equipos, si bien los analizadores disponibles comercialmente calculan otros parmetros, como son: La saturacin de oxgeno, que representa el porcentaje de oxihemoglobina. El bicarbonato, que es el sistema tampn ms importante despus de la hemoglobina y se expresa matemticamente por la ecuacin de Henderson-Hasselbach. El contenido de CO 2, que es la suma del tampn metablico y el respiratorio, y se define por la suma de H 2CO 3 + HCO 3. El bicarbonato estndar, definido como la concentracin de HCO 3 en plasma equilibrado a 37 C y PCO 2 de 40 mm Hg. El exceso de base, que es la cantidad de mEq de cido necesaria para llevar a un pH de 7,4 una muestra a 37 C y 40 mm Hg de PCO 2.
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2 E r r o r es m s fr ec u en t es en l a m ed i d a
Los errores ms frecuentes estn relacionados con la toma de la muestra y su conservacin hasta realizar las mediciones. Hay que ser cuidadoso para no aadir excesiva heparina, pues acidifica la muestra. La sangre no debe contaminarse con pequeas burbujas de aire, que hay que eliminar, y las jeringas que se empleen sern de un material que no permita la difusin de los gases a travs de su pared. Adems, la muestra debe procesarse rpidamente, y si se retrasa hay que transportarla y guardarla en hielo, con el fin de minimizar el consumo de oxgeno que producir el metabolismo de los leucocitos, lo cual podr ocurrir ms frecuentemente si hay leucocitosis. Una parte importante de los errores estarn relacionados con el equipo, si ste no dispone de sistemas automatizados de calibracin y no se utilizan mtodos peridicos de control de calidad.
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3 I n t er p r et a c i n d e l o s ga ses
La determinacin de los gases en sangre es una herramienta valiosa para el diagnstico, la evaluacin de la situacin clnica y la determinacin de la respuesta teraputica en los pacientes con afectacin pulmonar,

cardiovascular y metablica. Los valores normales se muestran en la tabla 1, si bien slo deben tomarse como una gua para la clnica.

Tabla 1. Valores normales en sangre arterial.

De los tres parmetros que se miden, hay que analizar de forma conjunta el pH y la PaCO 2; as se analizan el estado ventilatorio y el metabolismo cido-base. Esta interpretacin permite identificar unas situaciones clnicas concretas, tal como se detalla en la tabla 2.

Tabla 2. Anlisis del estado ventilatorio en funcin del pH y la PaCO2.

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3 . 1 An l i si s d e l a P a O 2
Los motivos fisiopatolgicos que condicionan un descenso de la PaO 2 son la presencia de hipoventilacin, de alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) y de un cortocircuito derecha-izquierda (shunt intrapulmonar). Las tres causas tienen un enfoque teraputico distinto y una respuesta diferente al tratamiento. Si bien no se presentan de forma aislada, podemos esquematizar caractersticas concretas de cada una de ellas (vase la figura 1). La hipoventilacin mostrar como hecho ms caracterstico un aumento de la PaCO 2, y el descenso de la PaO 2 se explicar, prcticamente en su totalidad, por el gradiente alveoloarterial de oxgeno (P[A a]O 2), siempre y cuando no haya una alteracin pulmonar asociada. Esta situacin de hipoventilacin ser caracterstica de los fallos ventilatorios, que se deben a que el paciente realiza un volumen minuto (VE ) inferior al que necesita. El aporte de oxgeno, al aumentar la PAO 2, corrige esta hipoxemia, si bien el aumento de la ventilacin tambin la corrige. Las alteraciones de la ventilacin-perfusin producen hipoxemia e hipercapnia, pero si el paciente puede aumentar su ventilacin minuto es posible encontrar slo una PaO 2 baja. sta es la alteracin que con ms frecuencia hallaremos en los pacientes con una afeccin pulmonar aguda sobre afectaciones crnicas. En

las neumonas intrapulmonar.

en

los

edemas

pulmonares

predominar

el shunt

Figura 1. Algoritmo de interpretacin de la hipoxemia.

E l shunt y la alteracin V/Q aparecen de forma conjunta porque estn muy asociados, pero hay ciertas diferencias en la respuesta al aporte de oxgeno y en la cantidad de anhdrido carbnico que nos pueden orientar sobre el predominio de una alteracin frente a la otra. As, tendremos ms aumento de CO 2 cuanto ms alteracin V/Q presenta el paciente, si no consigue aumentar el VE ; por el contrario, el aumento del shunt no supone un aumento del CO 2. Al administrar oxgeno deben esperarse pequeas mejoras ante la presencia de shunt y mayores aumentos de la PaO 2 cuando la hipoxemia sea secundaria a alteraciones V/Q. Para cuantificar la capacidad del pulmn para difundir el oxgeno debern utilizarse ndices que relacionen la PaO 2 que se obtiene y el aporte que para ello se requiere. Los ndices ms utilizados son la diferencia alveoloarterial de oxgeno (P[A a]O 2), el cociente arterioalveolar de oxgeno (P[a/A]O 2) y el cociente entre la presin arterial de oxgeno y la fraccin inspirada de oxgeno (PaO 2/F IO 2). Para el clculo de P(A a)O 2 se estima la PAO 2 a partir de la ecuacin de los gases alveolares modificada: PAO 2 = = [F IO 2 (P B P H2O)] PACO 2/R. donde P B es la presin baromtrica, P H2O la presin de vapor de agua (normalmente se emplea el valor de 47 mm Hg), PACO 2 es la presin alveolar de CO 2 (pero se emplea la arterial, PaCO 2) y R es el cociente respiratorio (utilizando el valor normal de 0,8). Como se ve, este ndice no es muy recomendable por la complejidad del clculo y porque los gradientes cambian de forma impredecible al aumentar la F IO 2. El valor esperado de la PaO 2 con los cambios de la F IO 2 se predice mejor con el cociente P(a/A)O 2, que debe ser superior a 0,78. Este cociente se muestra especialmente til al comparar situaciones con distinta F IO 2. Sin embargo, la frmula ms fcil para analizar la difusin pulmonar del oxgeno es PaO 2/F IO 2. Es la ms simple porque no utiliza la ecuacin de los gases alveolares, y por este mismo motivo no puede tener en cuenta las fluctuaciones de la PaCO 2, si bien stas

tienen poca repercusin cuando se utilizan F IO 2 elevadas. La cuantificacin de las alteraciones V/Q no se utiliza en clnica. El clculo del shunt (Qs/Qt) tiene inters con la salvedad de que en su medida se incluyen las unidades con perfusin y sin ventilacin, y las unidades con muy bajo V/Q. Cuando la PaO 2 es lo bastante alta como para asegurar la saturacin completa de la hemoglobina, puede utilizarse para su clculo la siguiente frmula: C(A a)O 2 0,003 Q s /Q t = P(A a)O 2 0,003 + C(a v)O 2 Slo hemos hecho referencia a la medida de la PaO 2 y a la necesidad de relacionarla, mediante alguna frmula, con la cantidad de oxgeno que se aporta en el gas inspirado, para cuantificar de esta forma la capacidad de difusin pulmonar de oxgeno. Debemos recordar que la cantidad de oxgeno que llega a los tejidos depende del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxgeno, que es la suma del oxgeno fijado a la hemoglobina ms el disuelto en el plasma. El transporte de oxgeno se calcula con la siguiente frmula, donde se ve la importancia que en l tienen el gasto cardiaco (Q) y la cantidad de hemoglobina: DO 2 = Q [(1,34 Hb SaO 2) + (0,003 PaO 2)].
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3 . 2 An l i si s d e l a P a CO 2
Como ya hemos mencionado, la medida de la PaCO 2 se realiza igual que con la PaO 2, en un analizador de gases correctamente calibrado y con las mismas precauciones en el cuidado de la muestra. Tal como muestra la tabla 2, el anlisis conjunto de la cifra de PaCO 2 y del pH permite conocer el estado metablico o respiratorio del paciente. Debe recordarse que, a diferencia del O 2, el CO 2 se encuentra en la sangre disuelto, en forma de bicarbonato y combinado con protenas. La cantidad de CO 2 disuelto depende de su presin parcial y de su solubilidad, que es unas 20 veces superior a la del oxgeno; slo un 10 % del CO 2 que llega por la arteria pulmonar est disuelto. Cuando est en solucin, el CO 2 pasa a formar cido carbnico, por una reaccin lenta en el plasma pero rpida en el hemate gracias a la actuacin de la anhidrasa carbnica. El cido carbnico se ioniza con rapidez sin precisar enzima y forma ion bicarbonato, que es la forma ms abundante de CO 2 en la sangre. Una pequea porcin se encuentra fijada a los grupos amino de algunas protenas, como la globina. Conocer estas caractersticas propias del CO 2 es importante cuando se pretende calcular el contenido de CO 2 en sangre, si bien es complejo y poco recomendable en clnica. La existencia de depsitos de CO 2 tiene inters para estudiar la produccin de CO 2. Si se realizan manipulaciones que alteren el patrn ventilatorio del paciente se modificar la eliminacin de CO 2, como ocurre cuando se coloca una boquilla para recoger el aire espirado o se modifican los parmetros del ventilador. Tras estos cambios podemos obtener un aumento transitorio en la produccin de CO 2, que no concuerda con el consumo de oxgeno, por lo que es recomendable esperar unos minutos para conseguir la situacin de estado estable antes de realizar las determinaciones.
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4 M ed i c i o n es n o i n v a si v a s d e l o s ga ses en sa n gr e

4 . 1 An a l i z a d or es t r a n sc u t n eos
Las propiedades del O 2 y del CO 2 de difundir a travs de la piel permiten utilizar electrodos diseados para medir estos gases de forma transcutnea. La difusin de los gases a travs de la piel depende del flujo sanguneo local, que puede aumentarse con la vasodilatacin de la zona mediante un aumento de la temperatura. Los electrodos que se utilizan en clnica emplean una temperatura de 43-44 C. El uso clnico de los medidores transcutneos de O 2 y CO 2 ha tenido un importante desarrollo en pediatra y escaso en los adultos. Es posible que las limitaciones de su implantacin en los adultos se deban a su baja correlacin con los gases arteriales, en especial en los pacientes graves, y a la mala respuesta en situaciones de bajo gasto cardiaco. Adems, esta tcnica no est exenta de efectos indeseados, ligados a lesiones drmicas por el calentamiento de la zona en que se aplican los electrodos, que producen quemaduras. Sin embargo, el factor ms limitante para su uso puede ser la implantacin clnica de la pulsioximetra.
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4 . 2 P u l si ox i m et r a
Es el avance ms valioso de que disponemos para la monitorizacin de la oxigenacin en los pacientes: mediante un mtodo espectrofotomtrico se asume que slo la sangre arterial pulstil genera el cambio de absorcin de luz que capta el fotodetector. Las limitaciones ms habituales de la tcnica estn relacionadas con la baja perfusin perifrica y la utilizacin de frmacos vasoactivos, que hacen que pueda aparecer un mensaje de mala seal del pulso o una lectura errnea. La pigmentacin de la piel tambin puede condicionar que no se obtenga seal, en concreto en los pacientes de raza negra. La presencia de carboxihemoglobina puede sobrestimar la seal de OHb, y la presencia de metahemoglobina (MetHb) puede presentar errores de lectura. No parece que la anemia, la hiperbilirrubinemia ni los cambios de disociacin de la hemoglobina en el intervalo clnico de PaO 2 de 60 a 160 mm Hg produzcan alteraciones en la lectura del pulsioxmetro. Est claro que la introduccin en clnica de la monitorizacin continua de la oximetra ha facilitado el aporte de oxgeno a los pacientes y orienta sobre los cambios que se producen sin necesidad de tomar una muestra de sangre arterial en cada nueva situacin. Adems, ha permitido disminuir la F IO 2 en la prctica clnica, debido a que en los pacientes en situacin estable se acepta una SaO 2 del 90 % al 91 %.
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4 . 3 Ca p n ogr a f a
La capnografa permite determinar la concentracin de CO 2 en el gas espirado. La mejor expresin de la ventilacin adecuada se obtiene al conseguir valores imperceptibles de CO 2 durante la inspiracin y valores altos, prximos a los de la presin arterial de CO 2, al final de la espiracin, que es el inters de la monitorizacin del CO 2 durante la ventilacin artificial. Las radiaciones infrarrojas son el sistema de medida que utiliza la capnografa. Los analizadores pueden ser de dos tipos: los que se colocan en la va area principal mediante un adaptador en un lugar prximo al paciente, y los que toman una pequea muestra de gas de manera continua a travs de un fino tubo y estn a distancia del paciente. El anlisis del registro continuo del CO 2 espirado expresa de forma cualitativa diferentes situaciones

clnicas de fcil reconocimiento, como puede ser la reinhalacin, en la cual se aprecia que la concentracin de CO 2 no llega a cero durante la inspiracin. El problema ms frecuente est relacionado con la no consecucin de una meseta al final de la espiracin, y esto supone que no se consigue muestra alveolar por el patrn ventilatorio del paciente o quiz por la presencia de una obstruccin al flujo areo. La diferencia entre la PaCO 2 y la presin parcial de CO 2 al final de la espiracin (PetCO 2) es un buen indicador de una ventilacin adecuada. Cuanto menor es el gradiente, mayor es la ventilacin.
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P u n tos cl ave
Una muestra de sangre arterial con una jeringa heparinizada, sin gas atmosfrico, utilizando un analizador calibrado, nos permitir conocer la presin parcial de oxgeno (PaO 2 ) y de anhdrido carbnico (PaCO 2 ), y el pH. Los motivos fisiopatolgicos que condicionan un descenso de la PaO 2 son la presencia de hipoventilacin, de alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) y de un cortocircuito derecha-izquierda (shunt intrapulmonar). Deben analizarse de forma conjunta el pH y la PaCO 2 para conocer el estado ventilatorio y el metabolismo cido-base. La pulsioximetra es el avance ms valioso de que disponemos para la monitorizacin de la oxigenacin en los pacientes.

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Bi b l i o gr a f a r ec o m en d a d a
Astrup P, Severinghaus JW. The history of blood gases, acid and bases. Copenhagen: Munksgaard; 1986. Shapiro BA, Peruzzi WT, Templin RK. Manejo clnico de los gases sanguneos. 5. ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1996.

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