Fu n dam en tos de la ven tilacin m ecn ica

Pre s e ntacin Autore s

Ca p tul o 8 T r a t a m i e n t o d e l p a ci e n t e v e n t i l a d o m e c n i ca m e n t e
Ob j et i v o s
Destacar la importancia de la valoracin clnica del paciente ventilado. Determinar cundo y cmo ajustar los parmetros ventilatorios. Cmo adaptar el paciente al ventilador. Reconocer el empeoramiento sbito del paciente ventilado. Interpretar de forma adecuada las alarmas del ventilador.

NDICE Cmo s e re s pira Gas e s e n s ang re Ins uficie ncia re s piratoria ag uda Efe ctos s is t micos De s cripcin de un ve ntilador Modos de s oporte ve ntilatorio Inicio de la ve ntilacin Tratamie nto de l pacie nte S ituacione s e s pe cficas Monitorizacin Inte rrupcin Complicacione s Ve ntilacin no invas iva Trans porte de l pacie nte APNDICES

1 Lo s p rim e ro s 30 m inuto s d e v e ntila c i n m e c nic a 2 Ev a lua c i n c lnic a d e l p a c ie nte v e ntila d o 3 A jus te d e lo s p a r m e tro s e n e l v e ntila d o r 3.1 R e gula c i n d e la o xige na c i n 3.1.1 A jus te d e la F I O 2 3.1.2 Mo d if ic a c i n d e la p re s i n m e d ia d e la v a a re a 3.1.3 A p lic a c i n d e P EEP 3.1.4 Ma nio b ra s d e re c luta m ie nto a lv e o la r 3.2 R e gula c i n d e la v e ntila c i n 4 R e la c i n e ntre lo s p a r m e tro s v e ntila to rio s 5 A d a p ta c i n d e l p a c ie nte a l v e ntila d o r 6 C uid a d o s ge ne ra le s d e l p a c ie nte v e ntila d o 6 .1 Hum id if ic a c i n 6 .2 C a m b io s d e p o s ic i n 7 C ris is e n e l p a c ie nte v e ntila d o m e c nic a m e nte 7 .1 El p a c ie nte q ue luc ha c o n e l v e ntila d o r 7 .1.1 A c tua c i n inic ia l a nte e l p a c ie nte q ue luc ha c o n e l v e ntila d o r 8 Hip o te ns i n a rte ria l tra s e l inic io d e la v e ntila c i n m e c nic a 9 A la rm a s d e l v e ntila d o r 9 .1 Tip o s d e a la rm a P unto s c la v e Bib lio gra f a re c o m e nd a d a

ndice s y frmulas Lis ta de abre viaturas

B u s ca r

Versin libro

1 L o s p r i m er o s 3 0 m i n u t o s d e v en t i l a c i n m ec n i c a
Tras el inicio de la ventilacin mecnica es necesario hacer una primera

valoracin de los elementos que componen el sistema paciente-ventilador. Una vez conectado el paciente al ventilador, debe auscultarse el trax para comprobar la simetra de la ventilacin, indicativa, entre otras cosas, de una posicin idnea del tubo endotraqueal. La presin del neumotaponamiento del tubo endotraqueal, medida en espiracin, debe mantenerse por debajo de 30 cm H 2O (20-25 mm Hg) para reducir la posibilidad de dao traqueal. Asimismo, es importante determinar la variacin que experimentan algunos parmetros vitales, como la frecuencia cardiaca y la presin arterial, en respuesta a la ventilacin mecnica. La adecuacin de la oxigenacin y de la ventilacin ha de evaluarse mediante una gasometra arterial realizada 10 a 20 minutos despus de iniciar el soporte ventilatorio. Posteriormente, la pulsioximetra y la capnografa permitirn la monitorizacin no invasiva del intercambio gaseoso. Una radiografa de trax servir de referencia para futuros estudios y permitir confirmar la situacin ptima del tubo endotraqueal en el tercio medio de la trquea, a una distancia de 3 a 5 cm por encima de la carina. Por otra parte, es preciso comprobar el correcto funcionamiento del ventilador, la adecuada programacin de los parmetros ventilatorios y el establecimiento de los lmites de las alarmas. No debe olvidarse proporcionar una humidificacin apropiada, habitualmente mediante un intercambiador de calor y humedad intercalado entre la va area artificial y la pieza en Y del circuito ventilatorio.
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2 E v a l u a c i n c l n i c a d el p a c i en t e v en t i l a d o
El aspecto ms sencillo y efectivo para evaluar a un paciente sometido a ventilacin mecnica es la observacin clnica detallada. No obstante, un simple vistazo desde la puerta puede proporcionar informacin importante sobre su estado actual. As, el color de la piel, el nivel de consciencia, la frecuencia respiratoria (FR), el trabajo respiratorio, la simetra en el movimiento de la pared torcica y los parmetros del monitor de cabecera pueden observarse a distancia y proporcionan una impresin global del grado de confort y de la sincrona del paciente con el ventilador. Peridicamente debe realizarse una exhaustiva exploracin clnica centrada en el trax, que incluya inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Aunque la ventilacin mecnica distorsiona en gran medida los signos fsicos, la valoracin de la simetra en la expansin torcica y la presencia o ausencia de sonidos respiratorios permitirn acotar las posibilidades diagnsticas. En general, los hallazgos exploratorios diferirn segn la condicin de que se trate, y su causa puede confirmarse monitorizando las presiones en el ventilador y con una exploracin radiogrfica del trax.
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3 Aj u st e d e l o s p a r m et r o s en el v en t i l a d o r
Aproximadamente unos 15 minutos despus de iniciar la ventilacin mecnica debe realizarse una gasometra arterial para valorar el intercambio gaseoso y poder modificar en el ventilador los parmetros de oxigenacin y ventilacin. Es importante que no se modifique ms de un parmetro cada vez, y comprobar el efecto de dicho cambio mediante la monitorizacin del intercambio gaseoso y de la mecnica ventilatoria.
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3 . 1 R egu l a c i n d e l a ox i gen a c i n

La oxigenacin puede regularse ajustando la F IO 2, manipulando la presin media de la va area, aplicando presin positiva al final de la espiracin (PEEP, positive end expiratory pressure) y practicando maniobras de reclutamiento alveolar.
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3.1.1 Ajuste de la FIO2

Con el fin de evitar la toxicidad por oxgeno, la F IO 2 debera mantenerse, siempre que sea posible, por debajo de 0,6 (idealmente en 0,4-0,5), para conseguir como mnimo una PaO 2 de 60 mm Hg y una SaO 2 del 90 %. Sin embargo, este objetivo no siempre puede lograrse y en ocasiones ser necesario aplicar una F IO 2 en valores txicos.
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3.1.2 Modificacin de la presin media de la va area

Cuando la PaO 2 permanece muy baja con una F IO 2 alta, deben considerarse otras opciones para mejorar la oxigenacin. Uno de los mtodos que pueden utilizarse es el aumento de la presin media de la va area. Esta presin es el promedio de la presin aplicada al pulmn durante todo el ciclo ventilatorio, y est relacionada con los factores que afectan a la ventilacin: presin inspiratoria, PEEP total (extrnseca e intrnseca), relacin I:E (tiempo inspiratorio y FR) y patrn de flujo inspiratorio. La prolongacin del tiempo inspiratorio permite aumentar la presin media, manteniendo un nivel constante de ventilacin, sin incrementar la presin pico alveolar, siempre que no se desarrolle auto-PEEP. Durante la ventilacin controlada por volumen, la generacin de auto-PEEP induce un aumento de la presin meseta, debido a que el volumen circulante es constante. Por el contrario, en la ventilacin controlada por presin, la autoPEEP produce una reduccin del volumen circulante, ya que la presin pico inspiratoria se mantiene constante y el gradiente de presin que establece el volumen decrece.
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3.1.3 Aplicacin de PEEP

Cuando se aplica PEEP, el cierre de la vlvula espiratoria del ventilador produce el atrapamiento de cierta cantidad de presin y volumen en los pulmones, que puede prevenir o revertir el colapso alveolar y reducir el shunt, con lo cual mejoran la distensibilidad pulmonar y la oxigenacin arterial. El principal efecto de la PEEP durante el soporte ventilatorio mecnico es la prevencin del desreclutamiento alveolar, y est indicada cuando en la radiografa de trax hay infiltrados alveolares bilaterales, atelectasias recurrentes con baja capacidad residual funcional o la PaO 2 es < 60 mm Hg con una F IO 2 > 0,6. La aplicacin de PEEP debe iniciarse a 5 cm H 2O y aumentar 3 a 5 cm H 2O aproximadamente cada 15 minutos hasta obtener un grado de oxigenacin ptimo, definido como aquel que permita descender la F IO 2 por debajo de 0,5 (PaO 2/F IO 2 300) sin provocar afectacin hemodinmica. La PEEP no debe retirarse de forma abrupta, sino que debe reducirse lentamente en decrementos de 2 a 5 cm H 2O cada 2 a 4 horas, mientras la F IO 2 permanezca por debajo de 0,5 y la PaO 2 o la SaO 2 no desciendan ms del 20 % de su valor con la PEEP previa. El descenso sbito de la PEEP

provocar colapso alveolar, e incluso edema pulmonar en los pacientes con afectacin de la funcin ventricular izquierda y balance positivo de fluido.
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3.1.4 Maniobras de reclutamiento alveolar

Una maniobra de reclutamiento consiste en un incremento mantenido de la presin en el interior de los pulmones, con el fin de reclutar o abrir tantas unidades alveolares colapsadas como sea posible. Una vez realizado el reclutamiento, los alvolos se mantienen inflados al final de la espiracin mediante el uso de un nivel apropiado de PEEP (2 cm H 2O por encima del punto de inflexin inferior en la curva esttica de presin-volumen). Esta maniobra suele utilizarse como parte de la estrategia de ventilacin con bajo volumen circulante en el sndrome de distrs respiratorio agudo durante las primeras 24 a 48 horas. Se han descrito varios tipos de maniobras de reclutamiento: inflacin sostenida de 40 cm H 2O durante un minuto, repetida con un intervalo de 15 minutos, elevacin progresiva de la PEEP en tndem con la presin inspiratoria en modo controlado por presin y aplicacin de tres suspiros consecutivos por minuto durante una hora.
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3 . 2 R egu l a c i n d e l a v en t i l a c i n
En la ventilacin controlada por volumen, las alteraciones de la ventilacin (acidosis y alcalosis respiratoria) pueden regularse modificando el volumen circulante o la FR, o ambos. Durante la ventilacin controlada por presin, el volumen circulante variar directamente con el nivel de presin inspiratoria. El ajuste del volumen minuto debe dirigirse a conseguir un equilibrio cido-base normal, basado en el pH (> 7,30) y no siempre en la PaCO 2. Esto es importante sobre todo en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica e hipercapnia crnica, en quienes conseguir una PaCO 2 normal producira alcalosis metablica poshipercpnica y dificultara el proceso de retirada del soporte ventilatorio, ya que estos enfermos no pueden generar el esfuerzo muscular necesario para mantener la PaCO 2 en valores normales.
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4 R el a c i n en t r e l o s p a r m et r o s v en t i l a t o r i o s
Los parmetros establecidos en el ventilador estn interrelacionados, de manera que el cambio en uno de ellos producir variacin en los otros. Por otra parte, la manipulacin de los diferentes parmetros ventilatorios repercutir en las propiedades mecnicas del sistema respiratorio (vase la tabla 1).

Tabla 1. Efectos de la manipulacin de diferentes parmetros ventilatorios durante la ventilacin por volumen.

El aumento del volumen circulante (VT) requiere una prolongacin del tiempo inspiratorio (TI) para que pueda ser suministrado al paciente. A fin de mantener una relacin I:E constante, habr que reducir la FR o aumentar el flujo inspiratorio ( ): VT = TI.

El aumento de la FR producir una reduccin del tiempo de ciclo total (TTOT). Si el flujo o el tiempo inspiratorio no se modifican, esto ocasionar un acortamiento del tiempo espiratorio (TE), con riesgo de atrapamiento areo y desarrollo de auto-PEEP. En esta situacin deber reducirse el tiempo inspiratorio o aumentar el flujo, con el fin de mantener una relacin I:E constante. El aumento del flujo inspiratorio dar lugar a un acortamiento del tiempo inspiratorio, y si la FR no vara se reducir la relacin I:E. El principal problema con flujos muy rpidos es que el ventilador no dispone de suficiente tiempo para aportar el volumen circulante prefijado, con lo cual provoca hipoventilacin y desadaptacin del paciente. Por el contrario, flujos muy lentos producirn un alargamiento excesivo del tiempo inspiratorio, y si la FR no se reduce se desarrollar atrapamiento areo: = VT / TI. El aumento del tiempo inspiratorio, bien por seleccin directa en el ventilador, por reduccin del flujo o mediante la aplicacin de una pausa inspiratoria, puede producir inversin de la relacin I:E (I:E 1:1), con posibilidad de inducir auto-PEEP si no se manipula la FR: TI = VT / .
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5 Ad a p t a c i n d el p a c i en t e a l v en t i l a d o r
El paciente ventilado mecnicamente debe aparecer confortable, respirando en fase con el ventilador, y tener una elevacin bilateral y uniforme del trax. En las fases iniciales del soporte ventilatorio los pacientes pueden requerir sedacin, analgesia o parlisis muscular para lograr una adecuada adaptacin al ventilador y mejorar el confort durante la realizacin de determinados procedimientos, tales como la intubacin endotraqueal o la cateterizacin

venosa central. Los agentes disponibles para facilitar la ventilacin mecnica incluyen hipntico-sedantes, analgsicos opiceos y relajantes musculares, administrados solos o en combinacin (vase la tabla 2).

Tabla 2. Frmacos utilizados para la adaptacin del paciente al ventilador.

Entre los hipntico-sedantes, los frmacos ms utilizados son las benzodiacepinas y el propofol. Las primeras inducen, adems, amnesia antergrada, lo que evita el recuerdo de la experiencia desagradable que suponen la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Por el contrario, los opiceos se emplean para provocar sedacin y analgesia, habitualmente asociados a los frmacos antes citados. El grado de sedacin puede monitorizarse mediante la escala de Ramsay o utilizando el ndice biespectral, basado en el electroencefalograma de los lbulos frontales. Considerando los numerosos efectos indeseables (polineuropata, miopata o bloqueo neuromuscular prolongado), el uso de relajantes musculares debera de evitarse, y en todo caso limitarse a aquellas situaciones en que la sedacin o la analgesia resultan insuficientes para facilitar la ventilacin controlada. Siempre han de ir precedidos de un frmaco sedante a dosis adecuadas, y deben suspenderse lo antes posible. Debido a su corta duracin de accin (5 minutos), los agentes despolarizantes como la succinilcolina slo se utilizarn para permitir la intubacin endotraqueal, mientras que los frmacos no despolarizantes se emplean para una relajacin prolongada, con el fin de asegurar el control de la ventilacin. El grado de parlisis muscular debe monitorizarse con un neuroestimulador que permita aplicar una serie de estmulos elctricos (tren de cuatro) a un nervio perifrico, preferentemente el nervio cubital a nivel de la mueca.
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6 Cu i d a d o s gen er a l es d el p a c i en t e v en t i l a d o

6. 1 H u m i d i fi c a c i n
Normalmente el gas inspirado sufre un acondicionamiento en la va area, de manera que llega a los alvolos saturado por completo de agua a temperatura corporal (37 C, humedad relativa del 100 %). El punto en que el aire alcanza esta temperatura y humedad est situado justo por debajo de la carina. Por encima de ella, el calor y la humedad tienen que aadirse al gas inspirado y proceden del gas espirado. Los pacientes con una va area artificial (tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma) tienen puenteada

gran parte de esta rea, de manera que necesitan un dispositivo externo de humidificacin en el circuito ventilatorio. Hay dos grandes grupos de humidificadores: de calentamiento activo o cascadas, e intercambiadores de calor y humedad. Estos ltimos, tambin llamados narices artificiales o humidificadores higroscpicos, son los que ms se utilizan en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Proporcionan una humidificacin pasiva de la mezcla inspirada de aire y oxgeno a partir del calor y la humedad recogidos previamente en el gas espirado por el paciente (vase la figura 1).

Figura 1. Esquema de un intercambiador de calor y humedad. HR: humedad relativa.

Estos humidificadores constituyen una alternativa interesante a las cascadas, pues no precisan electricidad y tienen un bajo coste. Sin embargo, la resistencia y el espacio muerto que llevan asociados pueden ser problemticos, ya que aumentan el trabajo respiratorio y el requerimiento ventilatorio, en particular cuando el volumen circulante es bajo. En los pacientes con ventilacin mecnica prolongada o con secreciones abundantes, la humidificacin proporcionada por estos sistemas puede resultar insuficiente, y en estos casos es preferible un humidificador activo.
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6. 2 Ca m b i os d e p osi c i n
Habitualmente los pacientes sometidos a ventilacin mecnica estn inmovilizados en decbito supino y corren el riesgo de desarrollar atelectasias y lceras por presin. Por ello, es necesario realizar cambios posturales frecuentes girndolos lateralmente o bien utilizar camas cinticas especiales que realizan la rotacin de forma continua. Por otra parte, en los pacientes ventilados que reciben nutricin enteral se ha demostrado que elevar la cabecera de la cama de 30 a 45 reduce el riesgo de aspiracin de contenido gstrico, y por tanto la incidencia de neumona asociada al ventilador. Ya que la mayora de los procesos parenquimatosos afectan al pulmn de manera no homognea, las alteraciones en la postura pueden influir notablemente en el intercambio gaseoso.
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7 Cr i si s en el p a c i en t e v en t i l a d o m ec n i c a m en t e

Las crisis se definen como aquellos sucesos adversos que surgen de forma sbita durante el transcurso de la ventilacin mecnica en un paciente crtico previamente estable. Pueden manifestarse como desadaptacin, o bien detectarse por un empeoramiento de la fisiologa del paciente. Estos sucesos, potencialmente graves, requieren una evaluacin sistemtica del sistema paciente-ventilador (desde el paciente hasta la toma de gases), con el fin de identificar lo ms rpidamente posible la causa que los produce.
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7. 1 E l p a c i en t e q u e l u c h a c on el v en t i l a d or
El paciente, el ventilador y las conexiones (tubo endotraqueal y circuito ventilatorio) forman un sistema cuyos componentes deben funcionar de forma armnica. Si no hay una buena sincrona, se produce desadaptacin de la ventilacin mecnica y el enfermo lucha contra el ventilador. En contraste con otros pacientes, la comunicacin con un enfermo intubado es muy difcil, ya que el tubo endotraqueal le impide hablar, y la informacin debe obtenerse a partir de la naturaleza de los signos clnicos. Las consecuencias pueden ser deletreas para el intercambio gaseoso, la mecnica respiratoria y la hemodinmica del paciente, manifestndose por respiracin laboriosa, auscultacin pulmonar anormal, asincrona con el ventilador y alteracin de los parmetros fisiolgicos monitorizados (vase la tabla 3).

Tabla 3. Manifestaciones clnicas del paciente que lucha con el ventilador.

En esta situacin, la pulsioximetra revelar una desaturacin y la capnografa mostrar variaciones del CO 2 espirado, que deben confirmarse, si el tiempo lo permite, mediante una gasometra arterial. La observacin de los trazados de presin y flujo mostrados en el ventilador nos orientar sobre si el origen de la crisis es pulmonar o se encuentra en la va area. Cuando se activa la alarma de presin mxima de la va area es til determinar al mismo tiempo el valor de la presin meseta, ya que un aumento de la presin pico sin un incremento proporcional en la presin meseta indica una elevacin de la resistencia al flujo (secreciones, broncoespasmo, obstruccin del tubo endotraqueal...), mientras que el incremento proporcional de ambas presiones seala una disminucin de la distensibilidad pulmonar (atelectasia, neumotrax, edema pulmonar, auto-PEEP...). Por el contrario, la hipoxemia

aguda no acompaada de cambios en la mecnica respiratoria probablemente es secundaria a una embolia pulmonar (vase la figura 2). En la curva de flujo-tiempo puede observarse que el flujo espiratorio no llega a cero al final de la espiracin, lo cual refleja la presencia de auto-PEEP, o bien puede verse un patrn en dientes de sierra, indicativo de secreciones excesivas.

Figura 2. Examen de las presiones de la va area para determinar la causa ms probable del deterioro respiratorio sbito.
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7.1.1 Actuacin inicial ante el paciente que lucha con el ventilador

Un paciente que lucha o respira contra el ventilador es una situacin que no slo aterra al paciente, sino tambin al personal que est a su cuidado. Si el mdico no es capaz de encontrar el origen del problema y solucionarlo con urgencia, el paciente puede morir en pocos minutos. A veces el motivo est claro y se resuelve con rapidez, pero cuando la causa no es evidente, la responsabilidad principal del mdico es asegurar la ventilacin adecuada del paciente antes de proceder al diagnstico, y una vez lograda la estabilizacin, realizar una revisin de las posibles causas. Despus de desconectar el ventilador debe ventilarse manualmente al paciente con una bolsa autoinflable y oxgeno al 100 %, evitando la generacin de una presin inspiratoria excesiva y utilizando una vlvula externa de PEEP si el paciente estaba recibiendo una PEEP alta ( 10 cm H 2O). Esta maniobra permite valorar las caractersticas del pulmn, ya que la presin de insuflacin necesaria refleja de alguna forma la distensibilidad y la resistencia de la va area. El alivio inmediato de la dificultad respiratoria indica que el problema proviene del ventilador o de su circuito externo, mientras que su persistencia implica que el origen est en el propio paciente o en la va area artificial (vase la tabla 4). Slo cuando se han descartado o corregido las causas ms probables de la crisis y el paciente contina desadaptado y ansioso, estaran indicadas medidas farmacolgicas tales como opiceos o benzodiacepinas, y en ltimo extremo relajantes

musculares.

Tabla 4. Factores causales de las crisis en el paciente ventilado.

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8 H i p o t en si n a r t er i a l t r a s el i n i c i o d e l a v en t i l a c i n m ec n i c a
Es habitual que antes de instaurar la ventilacin mecnica el paciente presente signos de hiperactividad simptica como consecuencia de hipoxemia, hipercapnia, acidosis y ansiedad. La reduccin del retorno venoso que produce la ventilacin con presin positiva, junto con la disminucin del tono simptico asociada con la mejora del intercambio gaseoso y el alivio de la situacin de estrs, as como la posible existencia de hipovolemia y el uso concomitante de frmacos sedantes, conforman los factores causantes de hipotensin arterial en los minutos siguientes al inicio del soporte ventilatorio. Por otra parte, la alta presin pleural asociada a la ventilacin mecnica, en particular si se aplica PEEP o hay auto-PEEP, tambin contribuye a dicha inestabilidad hemodinmica. En estos pacientes debe realizarse una rpida expansin de la volemia con cristaloides o coloides, mientras se toman medidas para reducir la presin pleural, disminuyendo el volumen circulante o la FR, o ambos. Asimismo, la F IO 2 se ha de aumentar al 100 %. Si estas medidas no restauran rpidamente la circulacin, deben considerarse otros posibles problemas, como neumotrax o isquemia miocrdica. El paciente puede ser desconectado del ventilador y ventilado manualmente, con el fin de valorar la carga respiratoria y observar la respuesta de la presin arterial al breve periodo de suspensin de la ventilacin mecnica. Cuando a pesar de estas medidas el paciente contina hipotenso, deben administrarse frmacos vasopresores.
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9 Al a r m a s d el v en t i l a d o r

El mejor medio de evitar errores y complicaciones durante la ventilacin mecnica es la presencia continua de personal cualificado a la cabecera del paciente. Dado que esto no siempre es posible, es necesario confiar en las alarmas del ventilador, pero teniendo muy en cuenta que slo se activan ante cambios crticos en el estado del paciente. Los ventiladores modernos estn dotados de numerosas alarmas sonoras y visuales que alertan de que se ha producido un cambio en el estado fisiolgico del paciente o de que el ventilador no funciona correctamente. Estas alarmas deben tener la suficiente sensibilidad para detectar con facilidad un suceso crtico, pero no deberan activarse ante situaciones engaosas, ya que esto puede reducir la sensibilidad del personal, con consecuencias potencialmente catastrficas. Dependiendo de la gravedad de la situacin y de la rapidez con que debe actuarse, las alarmas estn organizadas en tres niveles de prioridad (vase la figura 3). En cualquier caso, nunca debe silenciarse una alarma sin haber determinado previamente la causa que la ha provocado.

Figura 3. Niveles de prioridad de las alarmas del ventilador.

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9. 1 T i p os d e a l a r m a
Alarma de baja presin inspiratoria. La activacin de esta alarma indica la presencia de fugas o desconexiones en el sistema paciente-ventilador. Cuando se activa la alarma de presin inspiratoria mnima, en primer lugar debe comprobarse que el paciente est siendo ventilado, y a menos que sea evidente la desconexin del ventilador, se buscar la fuga desde el tubo endotraqueal hasta el propio ventilador, recurriendo si es necesario a ventilacin manual. Alarma de alta presin inspiratoria. La activacin de la alarma de presin inspiratoria mxima produce una finalizacin prematura de la inspiracin y seala la existencia de problemas en la va area, cambios en las caractersticas mecnicas del pulmn y la pared torcica (aumento de la resistencia o disminucin de la distensibilidad) o anomalas en el circuito ventilatorio. Las causas ms frecuentes se describen en la tabla 5.

Tabla 5. Causas de activacin de la alarma de presin mxima en la va area.

Alarma de apnea. Durante las modalidades de respiracin espontnea hay una alarma que detecta la ausencia de esfuerzo inspiratorio del paciente. El periodo de apnea es ajustable en la mayora de los ventiladores modernos, y cuando se excede se activa la alarma y se suministra de forma automtica una ventilacin de respaldo previamente programada. Alarma de bajo nivel de PEEP. La alarma de PEEP baja se dispara cuando la presin de la va area cae bajo la PEEP o la CPAP basales. Esta situacin puede producirse en casos en que el ventilador no pueda compensar una fuga en el circuito, cuando el paciente realiza una inspiracin activa que haga descender la presin por debajo del nivel de alarma programado, o si la vlvula de demanda de flujo no responde de manera adecuada al esfuerzo inspiratorio del paciente. Otras alarmas. Alarma de volumen circulante alto y bajo, volumen minuto alto y bajo, FR elevada, F IO 2 alta y baja, relacin I:E invertida, incompatibilidad de los parmetros ventilatorios programados, baja presin de la fuente de gas, fallo del suministro elctrico y mal funcionamiento del ventilador.
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P u n tos cl ave
Tras la instauracin de la ventilacin mecnica es necesario comprobar el adecuado intercambio gaseoso del paciente. El ajuste de los parmetros ventilatorios debe hacerse de manera individual y escalonada, verificando el resultado de dicho cambio mediante una gasometra arterial o pulsioximetra. No hay que olvidar que la ventilacin mecnica es una experiencia desagradable para el paciente, por lo que resulta esencial mantener unas adecuadas sedacin y analgesia, al menos durante las primeras horas. Un empeoramiento sbito de la funcin respiratoria en el paciente ventilado requiere diferenciar claramente si la causa radica en el propio paciente o en el ventilador. Ante la activacin de una alarma del ventilador, hay que investigar la causa que la ha provocado

antes de silenciarla.

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Bi b l i o gr a f a r ec o m en d a d a
Alex CG, Fahey PJ, Tobin MJ. What a clinician should do when a patient fights the ventilator. En: Mancebo J, Net A, Brochard L, editores. Mechanical ventilation and weaning. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003. p. 100-17. Hickling KG. Targets during mechanical ventilation. En: Marini JJ, Slustky AS, editores. Physiological basis of mechanical ventilation. New York: Marcel Dekker Inc.; 1998. p. 655707. Hughes M, Black R, editores. Advanced respiratory critical care. New York: Oxford University Press; 2011. Kres JP, Hall JB. Pain control, sedation, and neuromuscular blockade. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 1093-108. Ricard JD. Humidification. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 1109-20. Schmidt GA, Hall JB. Management of the ventilated patient. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, editores. Principles of critical care. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 481-98. Tobin MJ, Jubran A, Laghi F. Patient-ventilator interaction. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1059-63.

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