sumario

EUROPEAN JOURNAL OF

obstetrics & GYNECOLOGY

AND REPRODUCTIVE BIOLOGY

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2002; 2: 178-181

Factores de riesgo en la cesrea y fallo de un intento de parto posterior

Wilbert A. Spaansa, Myrthe B. Sluijsb, Jos van Roosmalenc, Otto P. Blekerd
a

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Juliana, Apartado de Correos 9014, 7300 DS Apeldoorn, Holanda
b c d

Universidad de Amsterdam, Amsterdam, Holanda

Departamento de Obstetricia, Centro Mdico de la Universidad de Leiden, Leiden, Holanda

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Centro Mdico de la Universidad, Amsterdam, Holanda

Resumen Objetivo: Identificar los factores de riesgo de la cesrea inicial (CS) relacionados con un fallo del intento del parto (IP) en una gestacin posterior. Diseo del estudio: Se revisaron los archivos hospitalarios (1988-1999) de la gestacin en que se realiz la cesrea (gestacin inicial) para determinar el uso de oxitocina, la indicacin de la cesrea, la dilatacin del crvix, la velocidad de dilatacin, la duracin de las contracciones y peso del nio al nacer. Se estudiaron los archivos de la gestacin posterior para ver si hubo un parto vaginal satisfactorio despus de la cesrea (PVDC), y los resultados maternos y neonatales. Se investig la significacin estadstica de los datos con una ecuacin de Mantel-Haenszel de los cocientes de probabilidad (CP con 95% de intervalo de confianza [IC]), test exacto de Fisher o test de la t de Student. Resultados: El 58,7% de las 214 mujeres con una cesrea anterior se sometieron a un IP, que fue satisfactorio en el 71,4%. Un parto por cesrea de la inicial caracterizado por el uso de oxitocina (CP=3,1; 95% IC=1,4-7,1), contracciones de ms de 12 horas (CP=3,0; 95% IC=1,3-7,0) y dilatacin cervical menor de 1 cm/hora (CP=5,6; 05% IC=1,1-39,4) aument significativamente el riesgo de fallo de IP en la gestacin posterior. Conclusin: Las mujeres que intentan un PVDC deben ser informadas de que el modelo del parto de la gestacin inicial, caracterizado por oxitocina, contracciones de ms de 12 horas y dilatacin lenta se asocia con una reduccin de la probabilidad de xito. La partografa del primer parto podra ser un instrumento til para el parto posterior. 2002 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Cesrea inicial; Trabajo del parto; Modelo del parto; Partografa.

Introduccin La tasas de cesrea (CS) han aumentado drsticamente en el mundo desde 1970. En Estados Unidos, una quinta parte de los partos se realiza por cesrea [1]. La mxima "una cesrea, siempre cesrea" domin en la prctica obsttrica en los Estados Unidos durante casi 70 aos [2]. Esta idea comenz a cambiar gradualmente hace treinta aos, ya que varios trabajos han documentado la relativa seguridad de hacer un intento del parto (IP) despus de una cesrea anterior [3-7]. Sin embargo, las pacientes que experimentan un fallo del intento de parto tienen mayor riesgo de infeccin y morbilidad [8]. Los nios nacidos mediante cesrea repetida despus de un intento de parto fallido tambin tienen mayores tasas de infeccin [9]. La tasa de que el IP tenga xito es como mnimo del 50% y aumenta hasta el 90% si el parto anterior fue vaginal [10-12].

Sin embargo, en un estudio se comprob que el xito del IP en la gestacin posterior era del 13% [13] despus de una cesrea con dilatacin total, pero en otro se encontr un 75% de xito del IP despus de un parto anterior con ventosa o frceps fallido [14]. Por tanto, nos preguntamos si el curso del parto anterior a la primera cesrea se relaciona con el fallo del IP en una gestacin posterior.

Mtodos Se realiz una revisin retrospectiva de las historias clnicas y de los informes quirrgicos del Centro Mdico Acadmico de Amsterdam, que es un hospital universitario. El perodo de estudio se extendi desde el 1 de enero de 1988 hasta el 31 de diciembre de 1998. Durante este perodo, 14.619 mujeres parieron por va vaginal y 3.120 mujeres,

Spaans WA, Sluijs MB, van Roosmalen J, Bleker OP. Risk factors at cesarean section and failure of subsequent trial of labour. European of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002; 100: 163-166 (usen esta cita al referirse al artculo).

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por cesrea. Se incluyeron todas las mujeres cuya primera gestacin a trmino termin con una cesrea transversal baja y que parieron en el Centro Mdico Universitario por segunda vez durante el perodo del estudio. La primera gestacin se llam la gestacin "inicial". La gestacin posterior de la misma mujer en la cual se intent un ensayo de parto o se realiz una cesrea electiva se denomin la gestacin "siguiente". Excluimos a las mujeres que tuvieron una gestacin gemelar en la gestacin inicial o en la siguiente. Se incluyeron las geataciones con presentaciones de nalgas y transversas y se analizaron en conjunto. Se seleccionaron las historias a partir de una base de datos computarizada y se seleccionaron a mano. Se revisaron el uso de oxitocina, dilatacin del crvix, velocidad de la dilatacin, duracin de las contracciones, indicacin de la cesrea y peso del feto al nacer en la gestacin inicial. Tambin se revisaron los datos de la gestacin siguiente para determinar si hubo un parto vaginal satisfactorio despus de la cesrea (PVDC) y el resultado neonatal del mismo. Se analizaron los datos por medio del paquete estadstico EPI-INFO y se investig la significacin estadstica con una ecuacin de Mantel-Haenszel para los cocientes de probabilidad, test exacto de Fisher o de la t de Student.

Resultados Hubo 6.322 partos primparos a trmino durante el perodo del estudio; 1.044 mujeres parieron por cesrea (16,5%) y
Tabla 1 Caractersticas de la poblacin del estudio y de los casos sin historia clnica Primera cesrea (inicial) Poblacin del estudio n=214 Edad promedio (aos) SCP CS de urgencia
a

254 de stas cumplieron los criterios de inclusin en el estudio. En 214 casos hubo informacin completa de la gestacin inicial y de la siguiente. En 40 mujeres no haba historia pero se pudo encontrar la informacin sobre el resultado de la gestacin en una base de datos informtica. De las primeras cesreas, 30 (14%) fueron programadas y 184 (86%), de urgencia (Tabla 2). La principal indicacin de la cesrea programada fue sufrimiento fetal en el 33,3% e los casos (n=11). En las cesreas de urgencia, las principales indicaciones fueron: no progresin (NP) del parto o sospecha de desproporcin cefaloplvica (DCP) en el 44,6% de los casos (n=82) y sufrimiento fetal, en el 40,8% (n=75) (Tabla 2). En total, 55 mujeres (25,7%) haban alcanzado la segunda fase del parto antes de la primera cesrea. En la gestacin siguiente, el 31,3% (n=67) de las mujeres se sometieron a una segunda cesrea programada (SCP) y el 68,7% (n=147), a IP. El intento de parto tuvo xito en el 71,4% (n=105). Aproximadamente, el 95% de las pacientes de la gestacin siguiente parieron despus de las 37 semanas. La SCP, la cesrea de urgencia y el parto vaginal despus de la cesrea se distribuyeron igualmente en la poblacin del estudio y en los casos sin historia (Tabla 1). A travs del anlisis de las historias y de los informes quirrgicos de las gestaciones siguientes se encontr que la principal indicacin de SCP fue la peticin de la paciente, en el 52,2% (n=35). La indicacin principal de cesrea de urgencia (repetida) fue NP o sospecha de desproporcin cefaloplvica (52,4%, n=22) (Tabla 2).

Segunda cesrea (siguiente) Casos sin historia clnica n=40 28,1 7 33 % 5,1a 17,5 83,5 Poblacin del estudio n=214 31,7 67 42 % 4,9a 31,3 19,6 Casos sin historia clnica n=40 31,0 14 8 % 4,9a 35,0 20,0

% 5,0a 14,0 86,0

28,7 30 184

Desviacin estndar (DE)

Tabla 2 Indicaciones para la primera y segunda cesrea en la poblacin del estudio Indicacin de la CS Primera cesrea (inicial) (n=214) SCP n=30 Sufrimiento fetal NP o sospecha de DCPa Presentacin de nalgas Placenta previa Prolapso de cordn Peticin de la paciente Anomalas uterinas Otras indicacionesb
a b

Segunda cesrea (siguiente) (n=109) CS de urgencia SCP % 40,8 44,6 13,6 0 0,5 0 0,5 0 n=67 10 9 4 0 0 35 1 8 % 14,9 13,5 6,0 0 0 52,2 1,5 11,9 CS de urgencia n=84 16 22 3 0 0 0 0 1 % 38,1 52,4 7,1 0 0 0 0 2,4

% 33,3 13,3 16,7 10,0 0 6,7 0 20,0

n=184 75 82 25 0 1 0 1 0

10 4 5 3 0 2 0 6

NP/DCP: falta de progreso del parto o sospecha de desproporcin cefaloplvica Cicatriz clsica anterior, artritis de las extremidades de la cadera, quiste de ovario, condilomas acuminados, miotona congnita, miomectoma anterior.

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Tabla 3 Factores de riesgo en el parto inicial en relacin con el fallo del intento del siguiente parto Factores de riesgo del parto inicial Resultado del intento del parto siguiente (n=147) Parto vaginal tras cesrea n=94 Uso de oxitocina NP o sospecha de DCPc Indice de contracciones 12 horas Se alcanz el ndice de la segunda fase del parto Indice de dilatacin < 1,0 cm/h
a b

Fallo del IPa % n=39 28 23 26 10 18e % 71,8 59,0 66,7 25,6 90,0

CPb y 95% IC

40 31 38 22 32d

42,6 33,0 40,4 23,4 62,7

3,4 (1,4-8,4) 2,9 (1,3-6,8) 3,0 (1,3-7,0) 1,1 (0,4-3,0) 5,3 (1,1-51,6)

IP: intento de parto Cociente de probabilidad c NP/DCP: falta de progreso del parto o sospecha de desproporcin cefaloplvica d 43 sin historia e 19 sin historia Tabla 4 Factores de riesgo en el parto siguiente en relacin con el fallo del intento del parto Factores de riesgo del parto siguiente Resultado del intento del parto siguiente (n=147) Parto vaginal tras cesrea n=105 Dilatacin durante el parto < 0,5 cm/h Induccin del parto Prolongacin del partoc Edad gestacional > 40 semanas Peso medio al nacer (g) Peso al nacer > 4000 g IP: intento de parto Cociente de probabilidad d 17 sin historia e 19 sin historia e Se excluy la induccin del parto f Desviacin estndar (DE)
a b

Fallo del IPa % n=42 4 4 8 25 3759 16

d

CPb y 95% IC % 17,4 9,5 21,0 59,5 691f 38,1 P=0,01, Fisher exact test 1,5 (0,3-6,1) 1,2 (0,4-3,3) 1,6 (0,7-3,6) P=0,001, Students t-test 6,6 (2,4-18,4)

1 7 18 50 3342 9

1,1 6,7 18,0 47,6 530f 8,6

Estudiamos los informes del parto de la gestacin inicial. Se comprob que la decisin del tocogineclogo de ofrecer un intento de parto en la gestacin posterior se relacionaba significativamente con la dilatacin cervical en el momento de la primera cesrea. Con ms de 7 cm de dilatacin cervical en la cesrea inicial, la tasa de IP fue del 37,1% (n=49) frente a una tasa de SCP del 56,9% (n=29) en la siguiente gestacin (CP=2,2; 95% IC=1,1-4,5). El peso al nacer anterior fue similar en las pacientes que sometieron a SCP y a IP. El uso de oxitocina (CP=3,4; 95% IC=1,4-8,4) o los antecedentes de fallo en la progresin o sospecha de DCP (CP=2,9; 95% IC=1,3-6,8) en el parto inicial aumentaron significativamente la probabilidad de fallo del IP en el parto siguiente. El intento del parto despus de un parto inicial con contracciones que duraron ms de doce horas (CP=3,0; 95% IC=1,3-7,0) o con una dilatacin cervical de menos de 1 cm/hora (CP=5,3; 95% IC=1,1-51,6) tuvo significativamente ms probabilidades de fallo (Tabla 3). El peso al nacer con un parto vaginal (parto siguiente) fue significativamente menor que despus del fallo de IP (p=0,001). El indicador ms fuerte del fallo de IP fue un peso mayor de 4.000 g (CP=6,6; 95% IC=2,4-18,4) (Tabla 4). Con un peso al nacer 4.000 g, la tasa de xito del IP fue

78,7% (n=96), pero por encima de 4.000 g, la tasa de xito fue del 36% (n=9). Tambin el progreso lento de menos de 0,5 cm/hora durante el IP aument la probabilidad de fallo de IP (p=0,01). Sin embargo, la induccin o la dilatacin, as como la edad gestacional de ms de 40 semanas, no influy en el tipo de parto (Tabla 4). En la poblacin del estudio no hubo muertes maternas. En las gestaciones inicial y siguiente no se produjeron roturas uterinas. Se observ una dehiscencia uterina de la cicatriz en la cesrea repetida en la gestacin siguiente. Un nio muri en la gestacin inicial por abrupcin placentaria y un nio, en la gestacin siguiente, por malformaciones congnitas despus de realizar una cesrea de urgencia por sufrimiento fetal. Dos nios de la gestacin siguiente tuvieron una puntuacin APGAR menor de 7 a los cinco minutos, uno con un parto vaginal y uno con un IP fallido; ambos se recuperaron adecuadamente.

Discusin Las mujeres que se han sometido peviamente a una cesrea y que intentan un parto posterior tienen muchas probabilidades de xito, independientemente de los parmetros

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clnicos. Las tasas de xito globales oscilan entre el 60% y el 80% en los distintos estudios [4,7,15]. Nuestra tasa de xito del 71,4% es similar a descrita en estos estudios. Sin embargo, estas cifras se basan en poblaciones de investigacin seleccionadas. Generalmente, se excluyen muchas candidatas al intento del parto y se les realiza una segunda cesrea. En nuestro estudio, la tasa global de parto vaginal tras una cesrea fue del 41,9%. Las mujeres que tuvieron una dilatacin cervical de ms de 7 cm en el momento de la primera cesrea tuvieron menos probabilidades de que se les ofreciera un intento de parto en una gestacin posterior. El modelo del parto en el momento de la primera cesrea influy en la decisin de ofrecer un intento de parto. Esto podra explicar que en este estudio no se encontr la asociacin descrita por Hoskins y Gmez entre la dilatacin cervical anterior y la reduccin de la posibilidad de un PVDC [13]. Sin embargo, en otros estudios no se encontr ninguna relacin entre la dilatacin cervical alcanzada previamente y el xito del IP [16,17]. Los indicadores de desproporcin cefalicoplvica relativa durante el parto inicial, como el uso de oxitocina, incapacidad de progresin, contracciones de ms de doce horas y dilatacin de menos de 1 cm/hora, aumentaron la probabilidad de fallo del IP durante la gestacin siguiente. Esto est de acuerdo con algunos estudios anteriores [18-20]. En nuestro estudio parieron vaginalmente 31 de 54 mujeres (57%) del grupo de gestacin siguiente con CS previa por NP o sospecha de DCP. Los nios nacidos por la va vaginal despus de un IP satisfactorio pesaron menos que los nios nacidos tras un fallo de IP. Podramos preguntarnos si las mujeres con una cesrea previa que experimentaron fallo del intento del parto forman un subgrupo. Una combinacin de desproporcin relativa entre el canal del parto y el feto y un tero disfuncional puede llevar a un parto disfuncional. En nuestro estudio, esta desproporcin relativa se reflej en parte por una dilatacin cervical de menos de 1 cm/hora durante el parto inicial y una dilatacin cervical de menos de 0,5 cm/hora durante el parto siguiente, pero la desproporcin relativa se expres ms claramente por una tasa baja de xito del IP (36%), pesando los nios ms de 4.000 g. El fallo de la progresin durante un IP despus de una cesrea previa es probablemente un signo de parto disfuncional. La dilatacin con oxitocina debera usarse con extrema precaucin en este subgrupo de mujeres, especialmente si el peso al nacer esperado es mayor de 4.000 g. Se ha recomendado la partografa como instrumento para controlar a las mujeres con una cesrea previa [21]. La partografa tambin se ha utilizado para valorar a las mujeres con riesgo de rotura uterina despus de una cesrea previa [22]. Nuestro estudio confirm la velocidad de dilatacin cervical como instrumento para controlar a las mujeres que tenan una cesrea anterior. El uso del partgrafo debera recomendarse especialmente durante el primer parto. Si la mujer tienen un parto por cesrea, este part-

grafo sera til de nuevo durante si se hace un intento del parto posterior [23]. Referencias
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