Salud/enfermedad como problema histrico 1 JORGE MRQUEZ VALDERRAMA2 Introduccin En el ttulo de este ensayo aparecen salud y enfermedad enunciados

mediante una barra, que es de unin y de oposicin a la vez. Unin, porque la filosofa y la historia, cuando se han ocupado de salud y enfermedad han llegado a conclusiones semejantes sobre su indisolubilidad en los tres planos en los que ellas se manifiestan: el individual, el epistemolgico y el colectivo. Unin porque sentirse sano y estar sano no equivalen solamente a la percepcin silenciosa y subjetiva de la ausencia de enfermedad, o al registro positivo o negativo hecho por un tercero autorizado por el solicitante de cuidados. Salud/enfermedad los expresamos actualmente unidos porque sabemos que adems traducen la capacidad de enfermarse y de recuperar algn estado de normalidad al que se podra denominar salud. Unin de ambos conceptos porque en nuestra poca, ms que en ninguna otra, se responsabiliza a los individuos de la conservacin de su salud, al mismo tiempo que se dota a los Estados de herramientas para garantizarla. As, los aparatos que se ocupan colectivamente de la enfermedad se llaman sistemas de salud, porque responsabilizarse de la una es hacerlo tambin de la otra. La barra entre salud y enfermedad significa al mismo tiempo oposicin porque la enfermedad rompe esa vida en el silencio de los rganos que es la salud; quiebra de mltiples maneras la rutinaria marcha del cuerpo. Gracias a la antropologa mdica, hoy sabemos que esa ruptura acaece en tres rdenes diferentes e indisolubles: en el individual, en el epistemolgico y el socio-cultural. En el orden individual, la ruptura se da cuando alguien manifiesta no ser el mismo de antes o no poder conducirse con la misma capacidad y en las condiciones de libertad que posea, y entonces demanda cuidados.3 En el orden del saber, cuando ste objetiva estados disonantes del cuerpo, opuestos a la salud, los clasifica, especifica sus etiologas y propone remedios, en fin, cuando el saber hace explcita la lucha contra la muerte, el sufrimiento y el dolor, y deja de asumirlos como hechos fatdicos (destino, castigo, karma), para concebirlos como realidades sobre las que se puede actuar.

En este ensayo intento organizar elementos de discusin y pensamientos suscitados por un texto borrador (Historia/ Historia de le enfermedad/ Historia de la salud pblica) y una conferencia de Diego Armus, trabajos que tuve el honor de comentar durante el 5 Taller de Historia Social de la Salud y la Enfermedad, realizado en Buenos Aires, Argentina, entre el 3 al 5 de octubre de 2012. 2 Historiador. Doctor en enseanza y difusin de las ciencias y las tcnicas. Profesor asociado del Departamento de Estudios Filosficos y Culturales de la Facultad de Ciencias y Humanas y Econmicas de la Universidad Nacional de Colombia sede Medelln. Curriculum vitae consultable en: http://www.docentes.unal.edu.co/jmarquez/ 3 Se sabe que es raro consultar cuando no se necesita ayuda. La sabidura popular ha elaborado dichos al respecto, el enfermo busca al mdico. Se sabe tambin que quienes consultan sin necesidad o sin ser inducidos por coacciones externas forman parte de una excepcionalidad aberrante, la hipocondra. La literatura le ha dedicado ciertos monumentos: Le malade imaginaire, de Molire.

En el orden socio-cultural, cuando por distintos medios y en diferentes mbitos se objetiva la enfermedad como realidad colectiva contra la cual hay que actuar con armas polticas, econmicas y culturales, y se objetiva la salud como bien colectivo por preservar mediante esos mismos recursos. Lo anterior sita la dupla salud/enfermedad como un problema que hace mucho tiempo dej de ser analizado de manera uni-disciplinar, es decir, que no es del dominio exclusivo de la antropologa, de la sociologa, de la economa, de la historia o de la filosofa, sino de todas ellas a la vez. De ah que los investigadores sociales ya no nos asustamos frente a la combinacin de diversos enfoques, ni frente a la necesidad de enfrentar al mismo tiempo todas las aristas del problema. Pero este singular estatuto epistemolgico nos recuerda que ante todo se trata de un problema filosfico, epistemolgico y cultural en sentido amplio. 4 Segn esta reparticin en tres dimensiones, la de lo individual, la de lo epistemolgico y la de lo sociocultural, recorrer algunos lugares comunes y discusiones suscitados por el debate sobre lo que, en mi opinin, es el ncleo del problema: el estatuto actual de la historia de la salud/enfermedad. Por eso divido la exposicin entre puntos: 1) salud/enfermedad como problema de lo individual; 2) salud/enfermedad como problema filosfico y epistemolgico; 3) salud/enfermedad como problema socio/cultural. 1. Salud/enfermedad como problema individual En un anlisis filosfico del concepto de salud, Georges Canguilhem argumenta a favor de la imposibilidad de su objetivacin cientfica o, como lo explica la filsofa Sandra Caponi, intenta dar respuesta a la pregunta de si debemos hablar de un concepto cientfico, de un concepto vulgar o de una cuestin filosfica cuando nos referimos a la salud 5. La salud no es un dato de la realidad, no es cuantificable y objetivable como lo puede ser, por ejemplo, la presin atmosfrica o el nivel de azcar en la sangre. La salud es una dimensin humana, individual, y por eso su conceptualizacin es vulgar o comn y no cientfica. Su definicin en cada momento depende del cuerpo. Este es a la vez dato y producto, mientras que la salud es al mismo tiempo un estado y un orden 6.
El cuerpo es dado por lo mismo que es un genotipo, efecto a la vez necesario y singular de los componentes de un patrimonio gentico. Desde este ngulo, la verdad de su presencia en el mundo no es incondicional. Se producen en ocasiones errores de codificacin gentica que, segn los mbitos de vida, pueden determinar o no efectos patolgicos. La no-verdad del cuerpo puede ser manifiesta o latente.

Esto evoca la perplejidad con la cual, en ocasiones, distintas voces nos interrogan sobre nuestro inters, como cientficos sociales, en la salud y la enfermedad: No es un asunto de mdicos y paramdicos?. Por supuesto que s, respondo sin vacilar, ... pero mdicos y paramdicos tienen la ventaja de poder actuar sobre el sufrimiento, la enfermedad, la muerte y la preservacin de la salud sin tener que detenerse a reflexionar en sus posibles sentidos ni en sus avatares histricos. Independientemente de que sea o no profesional de la medicina o de alguna de sus disciplinas afines, el investigador social que se interesa en la salud/enfermedad no toma como objeto la dimensin emprica de esos fenmenos para transformarlos (labor del mdico y sus auxiliares)... sino los posibles sentidos que se le ha dado y que se le da a esas realidades en una sociedad y en un espacio y un tiempo determinados, es decir, en una formacin cultural especfica. 5 Caponi Sandra. Georges Canguilhem y el estatuto epistemolgico del concepto de salud. Historia, Ciencias, Sade-Manguinhos, IV (2), jul.-out. 1997: 287. 6 Canguilhem G., Escritos sobre la medicina, Buenos Aires, Amorrortu, 2004, p. 58.

El cuerpo es un producto por lo mismo que su actividad de insercin en un medio caracterstico, su modo de vida elegido o impuesto, deporte o trabajo, contribuye a moldear su fenotipo, es decir, a modificar su estructura morfolgica y, por ende, a singularizar sus capacidades. Es aqu donde cierto discurso encuentra oportunidad y justificacin. Este discurso es el de la Higiene, disciplina mdica tradicional hoy recuperada y travestida por una ambicin socio-poltico-mdica de ajuste de la vida de los individuos.7

Mientras que las objetivaciones del cuerpo 8 son perfectamente posibles como ideas cientficas, las objetivaciones pretendidamente cientficas de la salud son muy problemticas. Ante todo, porque la salud es normativa en dos sentidos: como estado del cuerpo y como ajuste del cuerpo a un orden. En ambos casos estamos ante realidades eminentemente individuales, no objetivas. Segn Canguilhem, con la salud estamos, no ante una verdad de la ciencia, sino ante una verdad inmanente al propio cuerpo. Por eso propone considerar la salud como verdad del cuerpo, o sea como ejercicio libre de sus funciones y posibilidades. Se trata de la salud libre, no-condicionada, no cuantificada, no reglamentada por parmetros objetivistas. Una salud que como estado es la seguridad inmanente del cuerpo (gentica) y como ajuste del cuerpo a un orden es su seguro contra el riesgo y audacia para asumirlo. Hay que aclarar que Canguilhem solamente atribuye este carcter de concepto vulgar a la salud y no a la enfermedad. Aunque estudi la fundamentacin filosfica y epistemolgica de las formas de objetivacin mdica de lo patolgico, no se ocup de estudiar las representaciones de la enfermedad. Pero admite que la historia de la conceptualizacin de la enfermedad es uno de los campos en los cuales se vuelve evidente el progreso del arte mdico. Lo que equivale a admitir que la enfermedad puede ser objeto de la ciencia y de sus aplicaciones, aunque no por esto pierda su anclaje subjetivo, en el sentido de que toda existencia es experiencia del sufrimiento9. No existen enfermedades sino enfermos o la nica enfermedad que existe es la del individuo, son ejemplos entre otros de ideas que han popularizado el relativismo en cuanto a la definicin de la enfermedad. Decir que sta siempre depende para su definicin de cada caso particular, es admitir un imposible de la ciencia: tratar los fenmenos uno por uno, cada uno como caso aislado, sin la ambicin de encontrar leyes ni generalidades que permitieran nombrar, clasificar, comparar y, por esa va, elaborar medios de intervencin sobre la realidad. Relativizar in extremis la realidad de lo patolgico es un intento vano de negar los logros de la medicina basada en evidencias, pues la objetivacin de la enfermedad en nuestra cultura es una de las herramientas que ha permitido, de Hipcrates hasta nuestros das, actuar sobre ella, sobre todo en sus manifestaciones colectivas (endemias, epidemias y procesos etiolgicos emergentes). Sin embargo, la concepcin individualista de la enfermedad no deriva solamente en el relativismo extremo, sino tambin en la disminucin de las posibilidades de comprenderla.
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Canguilhem, G. Escritos sobre la medicina, Buenos Aires, Amorrortu, 2004, pp. 58-59. Las objetivaciones del cuerpo son muy dependientes de su historicidad y de su complejidad, pues se efectan, al mismo tiempo, desde su realidad biolgica (cuerpo genotipo) y desde su realidad sociocultural (cuerpo producto, fenotipo y encrucijada de representaciones). 9 Le Blanc, Guillaume. Las enfermedades del hombre normal, Buenos Aires, Nueva Visin 2010. P. 11.

Segn la concepcin occidental de la enfermedad, se trata de un fenmeno natural, una realidad objetivable y cuantificable que a su vez posee una dimensin subjetiva perturbadora. El sueo de dominarla mediante una suma de ciencias aplicadas (la medicina) se ve entorpecido por sus manifestaciones sui generis. La especificidad individual no daa a la objetividad, sino que invita a recuperar la relacin clnica, la escucha y el dilogo entre el mdico y el paciente. El historiador no puede ser indiferente frente a esta configuracin triple composicin del fenmeno enfermedad: realidad natural, sociocultural y existencial. Lo colectivo y lo individual se imbrican ah de manera compleja. Sin embargo, han sido la sociologa de la enfermedad y la antropologa mdica las que mejor han esclarecido el problema de la subjetividad y la objetividad en la definicin de la enfermedad. En el conjunto de las representaciones culturales se inscriben las de la enfermedad y, desde hace dcadas, la antropologa mdica ha aprovechado la riqueza de la lengua inglesa para separar tres tipos de modelos psicolgicos y biofsicos de la enfermedad, segn los tres trminos illness, sickness y disease. Los antroplogos usan Illness para referirse a la enfermedad que experimenta el enfermo; disease para la enfermedad objetivada por los actos mdicos y la medicina; y sickness para las objetivaciones socioculturales y la responsabilidad poltica sobre la enfermedad. Tenemos, pues, tres sentidos de enfermedad: la enfermedad segn el enfermo, la enfermedad segn la sociedad y la enfermedad segn la medicina. El antroplogo Arthur Young defina sickness como un proceso de socializacin de illness y disease.10 Con esto Young quera indicarnos que la triple divisin no se traduce en una segmentacin de la enfermedad segn concepciones diferentes y hasta opuestas. Antes bien, lo que la antropologa mdica nos quiere mostrar es la complejidad del fenmeno enfermedad, al subrayar que las prcticas simblicas y los imaginarios colectivos, las prcticas mdicas y las representaciones mentales de la enfermedad son indisociables. El antroplogo Andras Zemplni, lleva ms lejos esta concepcin triple de la enfermedad para mostrar que las artes de curar, en general, hallan su fundamento en su relacin simultnea con la dimensin individual y con cierta objetivacin de la enfermedad: individuo enfermo y usos sociales de la enfermedad son la base de los distintos sistemas mdicos. Zemplni afirma que la forma ms comn de proceder en antropologa de la enfermedad ha sido indagar cmo el individuo se sirve de los medios que su sociedad le ofrece para remediar sus quebrantos de salud. Y propone invertir la pregunta para plantear esta otra: cmo la sociedad se sirve de las enfermedades y de los enfermos para asegurar la reproduccin de sus estructuras, de sus sistemas de pensamiento y de sus lgicas internas, y enfrentar as las contingencias? Esta forma de preguntar produce otros interrogantes: cmo y por qu vas la eficacia simblica y la productividad social de ciertos procedimientos mdicos pueden condicionar la seleccin individual de ellos y la confianza en su valor teraputico? En qu consisten entonces los usos sociales de la enfermedad y cmo se efectan en o a travs de las experiencias patolgicas de los individuos?

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Allan Young. The Anthropologies of Illness and Sickness. Annual Review of Anthropology, Vol. 11 (1982): 257-285.

Es en este punto donde la interrogacin antropolgica de la enfermedad interpela a los historiadores. La antropologa ha propuesto comprender la enfermedad como acontecimiento y, en esa medida, diferenciarla de otros que tambin afectan las esferas individual y colectiva. Segn Zemplni, la enfermedad es acontecimiento domstico por excelencia, que se caracteriza ante todo por su selectividad individual. Por su carcter biolgico y sus efectos sobre el cuerpo, la enfermedad se inscribe en la categora de acontecimientos de carcter biosocial como el nacimiento, los cambios corporales, la muerte. Pero ella es realidad experimentada, contingente, a veces predecible y muchas veces anticipada por el grupo social. Siempre es vivida como acontecimiento individual y enigmtico: por qu yo y no otro? El antroplogo Evans Pritchard la consideraba como un acontecimiento ms fiable que otros, pues la enfermedad se repite, su regularidad es observable, tiene una especie de ciclo de vida. En este sentido, es menos aleatoria que los accidentes, las catstrofes o la guerra. La enfermedad como acontecimiento interpela tambin en el plano emocional al enfermo y a su grupo social. Sus efectos disociadores (incluso el peor y el ms latente, la muerte) impactan al individuo y al grupo. De ah su proceso de socializacin y su devenir sickness. La enfermedad es a la vez acontecimiento individual y social. Esta visin antropolgica de la enfermedad hace que el axioma sicoanaltico, no hay enfermedades sino enfermos, pierda mucho de su validez y se vuelva una toma de posicin ideolgica. La otra distincin subrayada por Zemplni, a partir de la concepcin de la enfermedad como acontecimiento, es su historicidad: la enfermedad es repetible, reversible y deja huellas en la vida y en el cuerpo de un individuo. Pero tambin puede marcar colectivamente la vida de un grupo (ha sido muy bien estudiado el ejemplo de la peste para la sociedad medieval). A diferencia del nacimiento y la muerte, la enfermedad es reversible, repetible y factor de discontinuidad. Por ella el individuo elabora una trama narrativa personal: su pato-historia. Esta narrativa es una memoria compleja: memoria corporal, en el sentido de marca, mutilacin, estigma, disminucin del cuerpo; memoria objetual, porque el individuo teje relaciones con artificios y objetos, con una parafernalia de la curacin; memoria social, porque se la asocia a un conjunto de modelos y dispositivos culturales en los que influyen el saber mdico, la religin y la poltica (un ejemplo bien conocido es la lepra en la Edad Media, con su objetivacin, sus rituales de exclusin y su enigmtica desaparicin). Los tres tipos de memoria que de la enfermedad estn imbricados en cada tipo de respuesta socio-cultural frente a la ella y, al mismo tiempo, en los recursos del individuo para integrarla en su pato-historia. En resumen, dice Zemplni: La historicidad individual de la enfermedad se apoya en su historicidad social. 11 Dos apuntes ms para cerrar este pargrafo. Es evidente, segn la socio-antropologa y la filosofa, que es el acontecimiento vital, patolgico12, el que provoca la complejidad de representaciones, y que la marcha ordinaria, rutinaria y silenciosa del cuerpo interesa (individual y colectivamente) sobre todo cuando se ve interrumpida. En ese sentido, el

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Zemplni, A. Entre sickness et illness: de la socialisation a lindividualisation de la maladie. Social Science & Medicine, 27, (11), 1988: 1172. 12 Esto explica, en parte, que lo patolgico haya sido asumido por la filosofa y la medicina occidentales del siglo XIX como una de las formas de manifestarse lo normal y no como su opuesto. Para este anlisis remito al ensayo clsico de Georges Canguilhem, Lo normal y lo patolgico (Buenos Aires, Siglo XXI, 1971).

valor de la enfermedad como acontecimiento es mucho mayor que el de la salud y la medida de ese valor depende de la gravedad de sus efectos sobre la sociedad y sobre el cuerpo, segn cada contexto histrico y cultural. La interpretacin de la enfermedad y su objetivacin por cualquier sistema de pensamiento es un proceso intersubjetivo y social apoyado en mltiples intereses, deseos, estrategias que van mucho ms all de lo individual. Es evidente que en cada cultura varan las formas de interiorizar y de socializar la enfermedad. La interiorizacin e individualizacin de la enfermedad es ms caracterstica de las sociedades complejas, como la occidental. Ellas muchas veces nos impiden ver el anclaje sociocultural de la enfermedad y, por esa va, se pierde la oportunidad de comprenderla mejor. Lo que explicara la impotencia y los callejones sin salida en los cuales a veces se entrampa nuestro sistema mdico, obsesionado con la prueba basada en evidencias. 2. Salud/enfermedad como problema filosfico y epistemolgico Si consideramos salud/enfermedad como objeto de la historia me parece que, an en pleno siglo XXI, es necesario repasar las tautologas ya denunciadas y criticadas en la dcada de 1980 por los historiadores de la medicina. El examen de algunas de ellas se sita en esta seccin del ensayo precisamente porque sus principales filiaciones dependen de problemas filosficos y epistemolgicos. La enfermedad es una construccin social. Esta afirmacin ha sido denunciada como tautologa porque contiene la perogrullada de atribuirle a una realidad humana el hecho de ser moldeada por los humanos mismos 13. Sin embargo, quiero insistir sobre su carcter metafrico, que me ha parecido ms trivial que la tautologa misma. Al menos en lengua castellana, construir se asocia siempre a actos volitivos. Y aunque una etimologa no es una explicacin, la palabra se compone del latn struere (elevar, hacer tmulos), antecedido por el prefijo con, o sea elevar juntos. Cuando redactaba mi tesis de doctorado sobre representaciones profanas del VIH-sida en Colombia14, constat el xito que en didctica haba logrado esta metfora, sobre todo desde los aos 198015, y luego su profusa transposicin a las ciencias sociales. Nunca la he usado y no la uso porque me pareca muy floja y, por ende, arriesgada. Pero no haba explorado las razones. Me parece que con ella se escenifica a los humanos en planes de construir sus realidades de toda ndole, produciendo as una imagen ingenua que ignora un siglo entero de sociologa, desde mile Durkheim, pasando por Talcott Parsons, y hasta Pierre Bourdieu y las tendencias sociolgicas contemporneas. En efecto, desde su nacimiento, la sociologa cientfica, en ruptura con los sistemas teleolgicos del siglo XIX, descubri que la sociedad nos moldea como individuos y que los hechos sociales dependen poco de nuestra voluntad. Es poco lo
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Tautologa en ingls, truism denunciada por Rosenberg como the social construction of illness. Rosenberg, Charles. Disease in History: Framers and Framing. The Milbank Quaterly, Vol. 67, Suppl. 1, 1989, p. 2. 14 Mrquez Valderrama, Jorge. Ciencia, riesgos colectivos y prensa escrita. El caso del sida en Colombia, Medelln, Universidad Nacional de Colombia, 2008. 15 Lo digo a propsito de la didctica constructivista en la cual se conciben los objetos de pensamiento como construidos. Ver: Ernst von Glasersfeld. An Introduction to Radical Constructivism. En: Glasersfeld. The Invented Reality. New York: Norton, 1984.

que en ellos podemos construir, porque la parte no consciente de la realidad social, la que ha despertado el mayor inters en el ltimo siglo y medio de estudios socio-antropolgicos, es la parte del iceberg sumergida. Adems de tautolgica, la construccin social de la enfermedad y la salud se basa en una metfora de poesa mediocre. Historia social de la medicina,16 historia social de las enfermedades, expresadas tambin como historia sociocultural de..., son categoras usadas para denominar campos de estudios. Son expresiones muy a la moda en este momento. Lo que se traduce en que quien no las use puede volverse vctima de anatema de los crculos acadmicos ms ruidosos o con mayor capital simblico, pero no necesariamente los ms lcidos. Con frecuencia se las usa para denigrar de la historia epistemolgica de las ciencias y para acusarla de no interesarse en los contextos socioculturales, lo cual es descaradamente falso 17. Esas denominaciones son tautologas por dos razones: al tratarse de historia no se entiende cmo sta pueda no ser social y cultural; y al tratarse de algn fenmeno humano, no se sabe cmo ste pueda no ser social o cultural. Lo mismo habra que decir de la medicina, una prctica social, y de la enfermedad, objetivada de distintos modos por gran diversidad de actores sociales. Debo volver al problema filosfico al que aluden la metfora contruccionista y la idea segn la cual existen estudios sobre salud/enfermedad que pueden calificarse de sociales y culturales y otros no. E se problema concierne a la vieja pregunta por la objetividad, la subjetividad y la realidad: existe la realidad por fuera del observador? o es la realidad solo resultado de la experiencia? Es decir, depende ella de percepciones, de la experiencia sensible y de objetivaciones del observador? Creo que carece de inters imaginarnos el universo sin nosotros los humanos, porque se trata de una experiencia de pensamiento que nada comunica. En mi opinin, se trata de una experiencia estril, pero que conserva algo interesante: la constatacin reciente de que puede existir el universo sin nosotros, observadores humanos. Es triste, pero ya desde Hiroshima y Nagasaki, lo que nos une como humanidad es esta enseanza: la humanidad puede autodestruirse y dejar que el universo siga su curso sin ella. Es un llamado a la modestia, pero tambin es el fin de la apora de la realidad como dato y como apariencia. Sin embargo, una segunda enseanza de esa constatacin es que el lenguaje es la herramienta por la cual damos cuenta de la realidad, para el caso la salud/enfermedad. Pero considerar que salud/enfermedad es solo realidad por y en el lenguaje es convertir el problema en un problema metafsico. Equivale a limitar el abanico de preguntas. Ese procedimiento mental, muy de moda, que consiste en anunciar que lo que se debe estudiar son las representaciones sociales y culturales de salud/enfermedad, negando su realidad biolgica, me parece ingenuo porque contina preso de la apora de lo real y lo aparente arriba mencionada y porque lleva fcilmente a la idea de que las enfermedades y la salud

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Rosenberg, Charles. Disease in History: Framers and Framing. The Milbank Quaterly, Vol. 67, Suppl. 1, 1989, pp. 3. 17 Podra hacer aqu una lista enorme de estudios histricos ya clsicos de historia epistemolgica que nunca fallaron por dficit de cultura o de contextos y que, sin embargo, nunca tuvieron qu e apellidar su trabajo con cultural ni social. Si hiciera una lista, estar a sesgada por mis afectos y mi formacin. Prefiero, pues, citar como ejemplo de una historia epistemolgica de las ciencias, que nunca dej de lado los tales contextos social y cultural, econmico y poltico (al usar estos apelativos es inevitable ser redundante), uno aceptado por muy diversas tendencias: Alexander Koyr, tudes galilennes, Paris: Hermann, 1939.

solamente existen en y por el lenguaje. Por esa va se olvida fcilmente que los seres humanos, adems de representarnos nuestros sufrimientos, tambin los padecemos, y los hemos padecido histricamente. Como si el dolor, el sufrimiento la muerte no pudieran ser objetos del saber histrico y en cambio s pudieran serlo sus reflejos especulares. En este punto debo evocar lo que me parece una interpretacin apresurada de lo que a este respecto ha expuesto el historiador Charles Rosenberg. l comienza un muy citado artculo sobre la enfermedad en la historia, sealando que el aspecto biolgico de la enfermedad es uno entre muchos otros que la caracterizan. Pero no lo desdea. Rosenberg admite la existencia biolgica de lo patolgico en el animal, en el ser vivo. Incluso en el hombre reconoce una existencia puramente biolgica de la enfermedad. Sin embargo, afirma, ... es justo decir que en nuestra cultura una enfermedad no existe como un fenmeno social hasta que estamos de acuerdo en que lo hace, hasta que se le da nombre.18 Esto no tiene nada que ver con un desprecio por la realidad biolgica de lo patolgico, sino ms bien con que el historiador era consciente, cuando escribi, de que no se ocupaba del aspecto biolgico, como s lo haban hecho otros historiadores19, que l mismo sita en un visin ecolgica o visin materialista de la historia de enfermedad. Adems, es claro que Rosenberg no se refera a la enfermedad en general, sino a la enfermedad como fenmeno social20. Admitir que la enfermedad puede ser, a la vez, un fenmeno biolgico, social y cultural, est en coherencia con una concepcin, por decirlo as, holstica, del objeto en cuestin. Esto equivale, en mi opinin, a admitir que salud/enfermedad conforman un objeto histrico, en el sentido ms riguroso de este adjetivo, es decir, que no se trata de algo natural ni cado del cielo, sino de un complejo de relaciones. Desde el punto de vista de la investigacin histrica, el objeto enfermedad interesa sobre todo como acontecimiento. Ya habamos analizado en el pargrafo anterior la enfermedad como acontecimiento en la relacin individuo-grupo. Pero falta detenernos un momento en la enfermedad como acontecimiento en el campo del saber. Para ello hay que preguntarse, con el historiador Mirko Grmek21, por el problema de la novedad en patologa. Este historiador indaga por la posibilidad de identificar alguna enfermedad nueva en la historia de la humanidad y en la historia de la medicina. Nos dice que mediante el sintagma enfermedad nueva se intenta nombrar dos hechos: 1) que la enfermedad sea nueva para la especie humana o para un sector de ella, es decir, que sea nueva para el cuerpo; 2) que la enfermedad sea nueva para el saber. En las dos acepciones subyace el problema filosfico que ya habamos evocado al comienzo: enfermedad nueva en el sentido de que no exista

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Rosenberg, Charles. Framing Disease: Illness, Society and History. En: Rosenberg C. and Golden J. (ed.), Framing Disease: Studies in Cultural History, Brunswick, Rutgers University Press, 1992. p. XIII. 19 Entre otros: Grmek, Mirko D. Les maladies l'aube de ta civilisation occidentale. Recherches sur ta ralit pathologique dans le monde grec prhistorique, archaque et classique, Paris, Payot, 1983 ; Oldstone, Michael B. A. Virus, pestes e historia. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 2002. 20 Rosenberg, Charles. Disease in History: Framers and Framing. The Milbank Quaterly, 67(suppl. 1), 1989: 4. 21 Grmek, Mirko D. La enfermedad como concepto y como efectualidad. (La malattia come concetto e come effettualit). Entrevista realizada el 26 de junio de 1989. http://www.emsf.rai.it/scripts/interviste.asp?d=442#links, ltima consulta 20-03-2013; Grmek, M. El concepto de enfermedad emergente. Sociologa. 25, jul. 2002: 119-130.

antes como fenmeno biolgico y enfermedad nueva en el sentido en que acaba de ser objetivada y comprendida en tanto fenmeno cientfico por la ciencia. Pensamos con Grmek que ambas realidades y representaciones son posibles y comprensibles. Que ninguna de las dos es una trampa metafsica. Lo que algunos investigadores no tienen en cuenta cuando afirman que lo que no ha sido objetivado por la ciencia no existe, es la realidad de un devenir biolgico de la vida en el planeta en el cual estamos insertos los humanos. Es ingenuo pensar que la convivencia entre humanos y muchos otros seres vivos (entre ellos microbios, virus, priones) es nueva. Sabemos que es muy antigua y que, en trminos cronolgicos, su devenir se mide mediante escalas temporales diferentes a las de la historia humana. Se trata de acontecimientos de miles de aos y no de siglos ni de dcadas, pero acontecimientos al fin y al cabo. Es muy ingenuo que, por un apego dogmtico a las representaciones culturales, se ignore la memoria biolgica, legible desde hace poco mediante anlisis de genomas y de sus relaciones con otros genomas.22 Grmek presenta cinco categoras en las que se podran clasificar los casos de novedad de la enfermedad:
1. La enfermedad exista antes de su primera descripcin, pero escapaba a la mirada mdica porque no se la poda conceptualizar como entidad nosolgica. 2. Exista, pero su existencia slo fue advertida como consecuencia de cambio cualitativo y/o cuantitativo de sus manifestaciones. 3. No exista en una regin determinada del mundo y fue introducida a partir de otra regin. 4. No exista en ninguna poblacin humana pero afectaba una poblacin animal. 5.Es absolutamente nueva, pues el germen causante y/o las condiciones necesarias del medio no existan antes de las primeras manifestaciones clnicas. 23

Para cada una de estas categoras el historiador aporta ejemplos concretos de enfermedades, cada una con su historia propia, su historia natural y su historia humana. Da el ejemplo de descripciones clnicas muy exactas de pestes de la Antigedad que permiten al arquelogo de hoy correlacionar con otras de otras pocas y preguntarse si ciertas infecciones ya se conocan en una o en otra poca, corporalmente, aunque no estuvieran inventariadas mediante cierto lenguaje mdico. Es el caso de la varicela, bien descrita en la Antigedad, pero considerada nueva por el arte mdico renacentista. Muchas de las enfermedades catalogadas en cierto momento como nuevas son en realidad resultados de nuevas oportunidades que las acciones humanas ofrecen a grmenes que han convivido por largo tiempo con la humanidad. Es el caso de los retornos cclicos de ciertas pestes como la gripe. En la tercera categora se incluyen las enfermedades infecciosas que han viajado y que pueden viajar de un lugar a otro. Aqu se hallan hechos incontestables de la materialidad biolgica y ecolgica de las enfermedades: la llegada de la viruela a Amrica; el intercambio de cepas de treponemas entre el Nuevo Mundo y Europa que produjo las primeras epidemias de sfilis de la humanidad; la migracin de la lepra entre Asia y Europa y, luego, al resto del mundo; el caso bien estudiado de las sucesivas pandemias de peste

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Sobre esta discusin publicamos nuestro punto de vista en: Mrquez, Jorge y Gallo, Oscar. Hacia una historia de la lucha antituberculosa en Colombia. Poltica & Sociedade: Revista de Sociologa Poltica, 10 (19), oct. 2011: 71-95. 23 Grmek, M. El concepto de enfermedad emergente. Sociologa. 25, jul. 2002: 122.

bubnica, muy documentado por los especialistas.24 De la categora 4 los ejemplos son tambin numerosos y son instructivos de las posibilidades de comprensin aportadas por la historia natural de las enfermedades inaugurada por la etiologa vectorial desde finales del siglo XIX. De la ltima categora, enfermedades nuevas en el sentido fuerte del trmino, el caso ejemplar es el clera emergente en forma epidmica en Asia y Europa en el siglo XIX. Lo ms ilustrativo de este ejemplo es la ausencia de reportes de algo parecido al clera asitico, anteriores al final del siglo XVIII. Estos ejemplos sirven para argumentar lo que en historia de las enfermedades se considera hoy como enfermedad emergente: emergente en el sentido bio -ecolgico y emergente en el sentido epistemolgico y mdico. En el segundo sentido, el esfuerzo del saber mdico ha consistido precisamente en objetivar las enfermedades mediante el lenguaje especializado25. Viejas o nuevas en sentido biolgico, lo que logra la ciencia mdica al nombrarlas y clasificarlas es comenzar a dominarlas. Como muestra el filsofo Franois Dagognet26, la humanidad no ha decidido sobre muchos fenmenos de la historia del mundo vivo, al menos no antes de conocerla. Vegetales, animales y fenmenos biolgicos que la rodean, y hasta la invaden (en ciertos casos, la enfermedad es la manifestacin de una forma de vida instalada dentro de otra a la cual devora), fueron por mucho tiempo incomprensibles y llenaban a los humanos que los padecan de terror, curiosidad y estupor. Categorizar, nombrar. clasificar es ya empezar a conocer: inventariar el caos es comenzar a dominarlo y a transformarlo, a desmitificarlo. Categorizar es un acto mayor de transformacin, de conversin de indicios en signos, de establecimiento de un orden. En la poca clsica se pens que ese orden era natural, que la vida ya lo contena y que las ciencias clasificatorias lo que hacan era encontrarlo (las taxonomas naturales). Pero se pens tambin que l deba ser introducido por las ciencias, lenguas bien hechas (taxonomas convencionales). De todos modos, sin l no se puede conocer. Las evidencias histricas y antropolgicas nos muestran que el resultado del esfuerzo clasificatorio ha sido la dominacin del viviente, como nunca antes la haba logrado la humanidad. En este sentido, las nosologas no son solamente monumentos intelectuales, pues tambin influyeron en la distribucin de los cuerpos en el espacio, condicin de posibilidad de la salubridad y la demografa. Esto nos introduce en el problema de la imbricacin entre representaciones especializadas de la enfermedad, las del saber mdico, y representaciones sociales y culturales. Saber profano y saber experto no siempre han dialogado como ahora, pero hoy ms que nunca se hace evidente que el historiador no puede ser indiferente a las distancias, los encuentros, las confrontaciones y las contaminaciones recprocas entre ellos.

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Brossollet, Jacqueline et Mollaret, Henri. Pourquoi la peste ? Le rat, la puce et le bubon. Paris, Gallimard, 1994. 25 Dice Grmek: Ni para un filsofo, ni para un mdico las enfermedades existen como tales, sino slo como conceptos (Grmek, Mirko D. La enfermedad como concepto y como efectualidad. (La malattia come concetto e come effettualit). Entrevista realizada el 26 de junio de 1989. http://www.emsf.rai.it/scripts/interviste.asp?d=442#links, ltima consulta 20-03-2013. Cito la traduccin del italiano al espaol, del historiador Juan Felipe Gutirrez, realizada para cursos en la Universidad Nacional de Colombia). 26 Dagognet, Franois. Le catalogue de la vie: tude mthodologique sur la taxinomie. Paris, PUF, 1970.

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3. Salud/enfermedad como problema socio/cultural En cuanto a salud/enfermedad como problema sociocultural, ante todo celebro que numerosas investigaciones realizadas en el mundo nos sirvan hoy de prueba contundente de algo, en apariencia, evidente: la salud y la enfermedad son problemas histricos27. Quizs suene a verdad de Perogrullo, pero incluso en el medio profesional de los historiadores hay que seguir subrayando, respecto a muchos problemas, que estos son histricos. Lo que significa que no han existido desde siempre y por siempre, que no son naturales, sino que han tenido condiciones de posibilidad, momentos de aparicin y que, en su devenir, han estado ligados al acontecer, a discontinuidades, a contingencias de muchos rdenes. Con lo que precede quiero oponerme a dos posturas extremas que a veces escucho en boca de colegas y que me parecen derivadas de malentendidos o de tergiversaciones de antiguos debates. Segn la primera postura, se cree que todo lo que es humano existe desde que hay humanidad. Segn la otra, se cree que todo objeto histrico o historizable est sobredeterminado y que los factores que lo determinan deben y pueden ser revelados por una especie de desenmascaramiento. En cuanto a la primera postura, ya un poco anticuada, y para no detenerme mucho en ella, voy a citar la forma en que la ha denunciado el historiador y filsofo de las ciencias Georges Canguilhem, no al referirse al estatuto epistemolgico de la salud/enfermedad sino al de la medicina. l cita a Sydenham (el prefacio de sus Observationes Medicae, 1666): De la misma manera que no es fcil saber quin invent los edificios y el vestido para guarecerse de las inclemencias del aire, tampoco es fcil mostrar las primeras huellas de la medicina; mxime cuando este arte como algunos otros, ha estado siempre en uso, aunque l haya sido ms o menos cultivado segn la diferencia de tiempos y de pases . Esta postura mitolgica o mitologizante es aplicable tambin al objeto histrico salud/enfermedad28. Como es imposible reconstruir la memoria de la primera dolencia, del primer tratamiento, entonces la enfermedad y la medicina han existido desde siempre y, por supuesto, tambin la salud. Esto nos sita en un eterno presente mtico sobre el cual no puede haber reflexin ni crtica, porque resuelve los problemas antes de plantearlos. Estamos ante un mito totalmente opuesto a la interrogacin histrica. Mito, porque da respuesta a las preguntas sin plantearlas y porque, por esa va (el nada nuevo hay bajo el sol de los medievales), se podra encontrar siempre una respuesta para todo. Otro aspecto interesante de este mito del siempre hubo es que est ligado a mitos de origen: tena que existir algn Esculapio, es imposible que no. Pero como para todos los mitos de origen, las ciencias sociales y sobre todo la historia han mostrado que cada origen se inventa al final de un largo recorrido y casi siempre es resultado de fuertes rupturas.29
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Un excelente balance para el caso latinoamericano se encuentra en: Armus, Diego. La enfermedad en la historiografa de Amrica latina moderna. Asclepio, 54(2), 2002: 41-60. 28 Lugar comn antiguo, esta postura se ha convertido en una especie de preludio ritual en muchos libros y artculos de historia de la medicina y de la enfermedad. 29 Como las que llam Thomas Kuhn cambio revolucionario. l expone un ejemplo que conoce bien, el del nuevo paradigma que aparece con el sistema heliocntrico copernicano, respecto al cual se pretende que haba habido soluciones parecidas siglos atrs. Y a estas anticipaciones se las quiere sealar como precursoras u orgenes. Nada ms ilusorio, nos muestra Kuhn, pues solo las comprendemos como semejantes cuando ya estamos instalados en el nuevo paradigma. Los orgenes y los precursores tambin son resultado de la

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Pero abandonemos esta racionalidad basada en la ilusin arcaizante para ocuparnos de la segunda postura, segn la cual todo fenmeno humano puede ser explicado sociolgicamente porque tiene que haber causas sociales, econmicas y polticas que lo determinan. Seguramente esta postura est calcada sobre alguna lectura miope de las relaciones entre la superestructura y la infraestructura, tal y como las concibi el marxismo. Desde mi punto de vista, ni todo est sobredeterminado ni a todo lo que ha sucedido se le pueden encontrar causas. Comprendo que como historiadores soemos con explicar de manera causal los fenmenos, pero no hay que obsesionarse con explicar sociolgicamente todo lo que ha pasado. Nos enfrentamos a veces a huellas del pasado difcilmente explicables como resultados de algn contexto socio-econmico y poltico. Huellas que quizs tienen que ver ms con la configuracin personal e ntima de la psique humana, incluso con de la de un individuo en particular, no solo en el sentido de su personalidad, sino tambin en el de su trayectoria personal en relacin con el saber, con otros individuos y con la comunidad en, por y para la cual vive y piensa. El problema en este punto tiene que ver sobre todo con que en una gran parte de los estudios de historia sociocultural de la enfermedad y de la medicina se confunden las encuestas de la sociologa y la antropologa con la de la historia. Las primeras tienen la ventaja de poder interrogar a los vivos. La tercera, la de la historia, se ocupa de huellas cuyos contenidos simblicos y arqueolgicos hay que confrontar con mltiples informaciones, incluso a veces, cuando se puede, con testimonios de informantes vivos. Pero la historia no es ni una sociologa ni una antropologa de los muertos. La encuesta de la historia es otra. Ella interroga vestigios y, en ese sentido, est limitada por el estado de conservacin de estos. Y cuando recurre al testimonio oral no lo toma nunca como documento puro. En historia se sabe distinguir entre memoria colectiva y fabricacin del recuerdo personal. La crtica y el cotejo de fuentes que se aplica a los documentos, se aplica tambin a los vestigios entregados por los relatos de sobrevivientes. Como todos los objetos de la historia, la salud/enfermedad tambin experimenta la crisis fecunda de este campo de investigacin. Admitamos que salud/enfermedad existen como realidad biolgica e incluso evolutiva desde que el hombre es hombre. Incluso admitamos con algunos historiadores que lo patolgico existe como realidad objetiva, es decir que existe lo patolgico como realidad independiente de la existencia de un observador avisado. Es un hecho difcil de contradecir. Sin embargo, existe un gran pero, que es mucho ms penetrante y esclarecedor para el investigador social que la hiptesis objetivista: ... pero cuando se trata de lo patolgico en el mbito humano... En este punto es mejor seguir a los historiadores de la medicina. Entre otros, a Charles Rosenberg, quien nos presenta la enfermedad como una especie de Proteo, entidad difcil de atrapar en una sola categora. Pues como l dice, la enfermedad no es solamente una suerte de dficit con respecto a un estado fisiolgico ptimo. La enfermedad es una realidad mucho ms compleja, pues se presenta a nuestra mirada, simultneamente, de diversas

reorganizacin producto de la revolucin cientfica. Kuhn, Thomas. Qu son las revoluciones cientficas? Y otros ensayos. Barcelona, Paids, 1995, pp. 88-92. Otro ejemplo: la leyenda de Prometeo es refinada y compleja. Lo ms llamativo de su contenido y de su entramado como mito de origen de la tcnica es que ella se elabora despus de siglos de domesticacin de elementos indmitos, entre ellos, el fuego, por medio de la tcnica. La explicacin del origen es inventada al final de un largo proceso. Esto puede aplicarse a innumerables mitos y no es difcil deducir que as ya no se razona en historia.

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formas: como hecho biolgico; como repertorio especfico de construcciones verbales derivadas de la historia institucional e intelectual de la medicina; como oportunidad de legitimacin y cuestionamiento de los poderes pblicos; como evidencia de la posicin social y de la identidad individual; como hecho susceptible de ser o no sancionado por valores culturales establecidos; en fin, como elemento estructurante de las interacciones entre mdico y paciente.30 Con lo anterior, Charles Rosenberg y Mirko Grmek, cada uno a su manera, nos recuerdan que la definicin de enfermedad segn la discusin epistemolgica y filosfica la sita como un par de la dupla salud/enfermedad y la inscribe en el debate sobre qu es lo normal en una sociedad determinada. La salud como norma social y cultural produce objetivaciones de la enfermedad y plantea relaciones especficas de los individuos y los grupos con ella. Lo normal y lo patolgico son relativos a la cultura y a la inscripcin de los individuos en su grupo social concreto. Ahora bien, con respecto a la conceptualizacin de la enfermedad, existe otro problema en la historia de la medicina occidental y es la existencia de dos grandes tendencias filosficas que subyacen en su definicin. La una es ontolgica y la otra es dinmica. Ambas estn presentes en la naciente medicina griega, para la cual la enfermedad y la salud dejan de obedecer a voluntades sobrenaturales, y pasan a ser fenmenos de la physis, susceptibles de observacin y objetivacin por parte del filsofo-mdico. Ambas aparecen en ocasiones como opuestas y otras veces como complementarias. Lo sorprendente es que los problemas de fondo suscitados por estas dos formas de aprehender la enfermedad, guardadas las proporciones, subsisten todava hoy en la medicina cientfica. Desde la concepcin ontolgica se concibe la enfermedad como una entidad con existencia propia que nace, crece, se multiplica y muere, y que es susceptible de invadir a otros seres.31 En cuanto a la concepcin dinmica, Grmek nos dice: Para Hipcrates, las entidades nosolgicas no existen y no existen porque no est clara una posible separacin. Esto porque su definicin de la enfermedad es la de una perturbacin cuantitativa y cualitativa de los cuatro humores que permiten infinidad de posibilidades de combinacin. 32 Sin embargo, ambas tendencias, la ontolgica y la dinmica, no son fcilmente delimitables en la historia de la medicina occidental. Su separacin y su complementariedad han dependido en todo momento de los contextos de enunciacin y de las transformaciones de las concepciones mdicas. En el siglo XVII, sobre todo a partir de la obra de Thomas Sydenham, aparecen los primeros esbozos de una concepcin clnica de la enfermedad por la cual se la define a partir de los sntomas crticos. Se combinan en ella las concepciones ontolgica y dinmica de la enfermedad, para considerarla como conjunto de sntomas clnicos. Aparece as un nuevo tipo de especie, una nueva forma de ontologa, ya no formada por seres reales como en la concepcin ontolgica arcaica. Se trata, segn Grmek, de una ontologa de seres abstractos, que plantea definiciones claras y permite tratar las
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Rosenberg, ibd., p. XIII. Existen numerosas concepciones ontolgicas de la enfermedad en diversas culturas, pero aqu nos referimos solamente a la que ha sido debatida en la medicina occidental y que concibe a la enfermedad en el mismo rango de otros seres vicos como las plantas y los animales. No obstante, todas estn emparentadas con las concepciones ontolgicas arcaicas de las enfermedades como demonios o divinidades. 32 Grmek. La enfermedad como concepto y como efectualidad.

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enfermedades como entidades separadas. En ese momento nace el problema de la clasificacin de las enfermedades, las nosologas, que prcticamente no existi para la medicina antigua. La necesidad de clasificar las enfermedades pertenece a la poca clsica (episteme de la representacin, segn Foucault; poca de la imagen del mundo, segn Heidegger), una poca en que el esfuerzo clasificatorio vio sus frutos concretados en importantes inventarios del mundo vivo, en la botnica y la zoologa. Al contrario de estas ltimas, la nosologa nunca resolvi sus problemas epistemolgicos. Hoy se la puede considerar, desde el punto de vista de una tabulacin de entidades naturales, como un rotundo fracaso. Pero desde el punto de vista del lenguaje, se revela como un triunfo de los lenguajes abstractos de la ciencia, al ser aceptada como una til y verstil convencin cientfica. El otro gran problema tratado por los historiadores de la medicina es el del concepto anatmico o la identificacin de la enfermedad con lesiones. Punto de vista revolucionario impulsado desde la segunda mitad del siglo XVIII por Morgagni y luego, en el siglo XIX, por Bichat. La enfermedad considerada como lesin, como cambio de estructura. Cambios legibles en las estructuras fijas del organismo, sede primaria de la enfermedad. As lo resume Grmek: La enfermedad queda otra vez definida como un conjunto de sntomas, de perturbaciones clnicas. La sede y la causa de ella son los cambios de los rganos. Se profundiza as el concepto de localizacin: est enfermo el organismo o una de sus partes?.33 Un nuevo cambio fundamental se constituye a partir de la revolucin pasteuriana. Una nueva etiologa se plantea con la posibilidad de asociar seres vivos microscpicos al desencadenamiento de enfermedades infecciosas. De iguales proporciones son los cambios que se dan con la consolidacin de la teora parasitaria de las enfermedades y sus refinamientos conceptuales como el hospedero intermediario, los ciclos naturales de los parsitos y las relaciones ecolgicas entre medio, parsitos y hospederos. Los cambios producidos por estas teoras (la clnica-semiolgica-nosolgica, la anatomoclnica de las lesiones, la microbiana y la parasitaria) no interpelan solamente a la medicina. En cada momento llenaron de esperanzas a quienes se ocuparon desde distintos frentes en lo que podemos englobar como lucha contra la enfermedad y, en esa medida, involucraron tambin a diversos actores sociales y llegaron incluso a intervenir en la separacin entre lo sano y lo enfermo en nuestra cultura. La concepcin dinmica y la concepcin ontolgica de la enfermedad se vieron unas veces debilitadas, otras fortalecidas y otras integradas de acuerdo con estos acontecimientos fundamentales de la historia de la medicina. Evoco como ejemplo el retorno de la concepcin ontolgica con el triunfo de las teoras microbiana y parasitaria de la enfermedad. Cuando cambian las condiciones externas, cambia tambin la conceptualizacin de la enfermedad. Nos dice Grmek: Si en el mundo actual se insiste sobre el concepto ciberntico de la enfermedad, que la concibe como una perturbacin de las regulaciones nerviosas y humorales, es decir la enfermedad como hecho social, es porque tenemos una mortalidad completamente mutada. Nuestra realidad de hoy est hecha de enfermedades crnicas como el reumatismo, las perturbaciones mentales, las enfermedades del sistema

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Grmek. La enfermedad como concepto y como efectualidad.

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cardiovascular, del sistema nervioso. []As, nuestra opinin sobre las enfermedades resulta de la realidad observada y de la tradicin conceptual.34 Rosenberg nos lo indica de otra manera: En nuestra cultura, la existencia como entidad especfica es un aspecto fundamental de la legitimacin moral e intelectual de la enfermedad. Si esta no es especfica, no es una enfermedad, y a quien la sufre no se le acogera con simpata y en dcadas recientes, a menudo, con el reconocimiento econmico, ligado a un diagnstico aceptado de manera consensual. 35 Una reflexin final Las ciencias sociales, historiadores incluidos, nos muestran que disease (la enfermedad segn la medicina) es dependiente para su operatividad de sickness (la enfermedad segn la sociedad y la cultura) y que ambas surgen y cambian en dilogo y oposicin con ellas mismas hacen emerger como illness (la enfermedad segn las representaciones individuales del enfermo). Nos muestran que la definicin de la enfermedad no se separa de la salud y que en ella intervienen de manera constante y sinrgica las tres dimensiones que tratamos de elucidar: el epistemolgico representado por disease, el sociocultural representado por sickness y el individual representado por illness . La definicin de enfermedad y las relaciones entre salud y enfermedad se hacen ms complejas desde la segunda mitad del siglo XX, cunado la medicina se ha convertido en una instancia normativa con creciente poder. La medicina curativa solamente aparece en plena Segunda Guerra mundial, cuando se adoptan familias enteras de medicamentos recin descubiertos: arsenicales sintticos antisifilticos, barbitricos, sulfamidas antimicrobianas. Por la misma poca la medicina preventiva, la de la higiene y de las vacunas aparece como triunfante y alcanza por esa va poderes inusitados. Se denuncia, desde los aos 1970, de la creciente medicalizacin de la sociedad, para referirse a la ampliacin de sus campos de intervencin y a los nuevos poderes que se atribuye: monopolio de la teraputica, exclusividad sobre mltiples experticias, diagnsticos precoces, medicalizacin de comportamientos y enunciacin de nuevas enfermedades individuales y colectivas (ej. alcoholismo, enfermedad mental, actitudes criminales precoces, dficit de atencin, abuso de drogas). El saber mdico asume funciones normativas no solo para los enfermos, sino para el conjunto de la sociedad. Los sanos se incluyen en el campo de intervencin de la medicina. Esta cobija cada vez ms espacios de la vida individual y de la vida privada, al enfocarlos desde el punto de vista de una concepcin globalizada de salud. La sociloga Janine Pierret se refiere a esta tendencia actual en trminos de una medicina de la salud actuando en una sociedad del riesgo, o tambin una medicina de vigilancia.36 Al haberse convertido la medicina en una poderosa institucin de control social que penetra nuestras vidas colectiva e individualmente, se volvi an ms insulso pretender definir la salud/enfermedad mediante una alguna concepcin reduccionista. Es decir, se hace cada vez ms difcil y resulta cada vez ms estril reducirla a alguna de sus tres dimensiones.

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Grmek. La enfermedad como concepto y como efectualidad. Rosenberg, Charles. Disease in History: Framers and Framing. The Milbank Quaterly, 67(suppl. 1), 1989: p. 5. 36 Pierret, Janine. Entre sant et exprience de la maladie. Psycothropes. 14(2), 2008: 48.

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Esto para los cientficos sociales, responsables de plantear las preguntas al hacer de los mdicos y a la medicina. Pero estos ltimos, en tanto actores sociales, instituciones e instancias de sancin del saber cientfico, se han arrogado otras responsabilidades, muchas veces de espaldas a la reflexin filosfico y sociocultural. El poder mdico actual no se basa solamente en al medicalizacin creciente de la sociedad, sino que sent sus fundamentos en la efectividad de la intervencin biomdica. La medicina ha hecho retroceder los lmites de la muerte, trabaja sin empacho en los sueos colectivos de salud perfecta, alimenta con sus acciones nuestro hedonismo y nuestros miedos contemporneos al dolor, al sufrimiento, a la enfermedad y a la muerte. Para cumplir nuestros sueos y vencer nuestras angustias no tiene escrpulos en individualizar cada vez los procesos de salud/enfermedad. Lo dice mucho mejor Janine Pierret: Tras una aparente neutralidad cientfica, la biomedicina evaca los aspectos morales y normativos de la enfermedad, de la vida y de la muerte, y sobre todo contribuye a individualizar la aprehensin de los problemas dirigindolos solo al enfermo.37 As, la medicina de la vigilancia y del control de riesgos, dirigida a sanos y enfermos, encargada de objetivar como patolgicos muchos de nuestros comportamientos, con alta responsabilidad en la seguridad y comprometida en la ilusin del riesgo cero, ya no es la medicina sanitarista de la lucha contra la enfermedad. Al colocar a la salud como referente cultural mayor y central, como norma de referencia, la medicina actual no se ocupa de erradicar enfermedades sino de hacer responsable a cada persona de disminuir su influencia en la emergencia de riesgos colectivos, mediante la adopcin de comportamientos, actitudes y creencias racionales en favor de la salud. En semejante ambiente cultural propiciado por una medicina de la salud enfermar y estar sano ya no son responsabilidades colectivas. La pregunta final es cmo esta nueva concepcin individualizadora de salud/enfermedad va a afectar al derecho a enfermarse y al derecho a la salud? Bibliografa Armus, Diego. La enfermedad en la historiografa de Amrica latina moderna. Asclepio, 54(2), 2002: 41-60. Brossollet, Jacqueline et Mollaret, Henri. Pourquoi la peste ? Le rat, la puce et le bubon. Paris, Gallimard, 1994. Canguilhem, Georges. La salud: concepto vulgar y cuestin filosfica. En: Canguilhem Georges, Escritos sobre la medicina. Buenos Aires, Amorrortu, 2004, pp. 49-67. Canguilhem, Georges. Le statut pistmologique de la mdecine, History and Philosophy of the Life Science, 10 (suppl.), 1988, 15-29. Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patolgico. Buenos Aires, Siglo XXI, 1971. Caponi, Sandra. Georges Canguilhem y el estatuto epistemolgico del concepto de salud. Historia, Ciencias, Sade-Manguinhos, IV (2), jul.-out. 1997: 287-307.

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Pierret, Janine. Entre sant et exprience de la maladie. Psycothropes. 14(2), 2008: 49.

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Dagognet, Franois. Le catalogue de la vie: tude mthodologique sur la taxinomie. Paris, PUF, 1970. Glasersfeld, Ernst von. An Introduction to Radical Constructivism. En: Glasersfeld. The Invented Reality. New York: Norton, 1984. Grmek, Mirko D. La enfermedad como concepto y como efectualidad . (La malattia come concetto e come effettualit). Entrevista realizada el 26 de junio de 1989. http://www.emsf.rai.it/scripts/interviste.asp?d=442#links, ltima consulta 20-032013. Cito la traduccin del italiano al espaol, del profesor Juan Felipe Gutirrez, realizada para cursos en la Universidad Nacional de Colombia. Grmek, Mirko D. El concepto de enfermedad emergente. Sociologa, 25, jul. 2002: 119130. Grmek, Mirko D. Les maladies l'aube de ta civilisation occidentale. Recherches sur ta ralit pathologique dans le monde grec prhistorique, archaque et classique, Paris, Payot, 1983. Koyr, Alexander. tudes galilennes, Paris: Hermann, 1939. Kuhn, Thomas. Qu son las revoluciones cientficas? y otros ensayos. Barcelona, Paids, 1995: 88-92. Le Blanc, Guillaume. Las enfermedades del hombre normal, Buenos Aires, Nueva Visin, 2010. Mrquez Valderrama, Jorge. Ciencia, riesgos colectivos y prensa escrita. El caso del sida en Colombia, Medelln, Universidad Nacional de Colombia, 2008. Mrquez, Jorge y Gallo, Oscar. Hacia una historia de la lucha antituberculosa en Colombia. Poltica & Sociedade: Revista de Sociologa Poltica, 10 (19), oct. 2011: 71-95. Oldstone, Michael B. A. Virus, pestes e historia. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 2002. Pierret, Janine. Entre sant et experience de la maladie. Psycothropes. 14(2), 2008: 4759. Rosenberg, Charles. Disease in History: Framers and Framing. The Milbank Quaterly, 67(suppl. 1), 1989: 1-15. Rosenberg, Charles. Framing Disease: Illness, Society and History. En: Rosenberg C. and Golden J. (ed.), Framing Disease: Studies in Cultural History, Brunswick, Rutgers University Press, 1992: XIII-XXVI. Young, Allan. The Anthropologies of Illness and Sickness. Annual Review of Anthropology, 11 (1982): 257-285. Zemplni, Andras. Entre sickness et illness: de la socialisation a lindividualisation de la maladie. Social Science & Medicine, 27, (11), 1988: 11711182.

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