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PROTOCOLOS DEL
SERVICIO DE
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA


INDICE
Paginas

1. Asistencia Prenatal al Parto Normal 5
2. Infeccin de Vas Urinarias 12
3. Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo
i. Aborto 19
ii. Embarazo Ectpico 24
iii. Mola 29
4. Hemorragias del Segundo Trimestre
i. Placenta Previa 32
ii. Desprendimiento de Placenta Normoinserta 37
iii. Ruptura Uterina 42
5. Trabajo de Parto y Parto Pretermino 47
6. Amenaza de Parto Pretermino 53
7. Aceleracin Farmacolgica Madurez Pulmonar Fetal 56
8. bito 59
9. Sfilis 62
3

10. Restriccin del Crecimiento Intrauterino 66
11. Isoinmunizacin RH 74
12. Ruptura Prematura de Membranas 78
13. Trastornos Hipertensivos del embarazo
Preeclampsia 85
i. Eclampsia 87
ii. Sndrome De HELLP 91
14. Diabetes Gestacional 97
15. Cuagulopatas y Gestacin 102
16. Embarazo y Parto Gemelar 106
17. Gestacin Prolongada 108
18. Control del Bienestar Fetal Anteparto 110
19. Induccin del Parto 115
20. Asistencia al Parto Normal 120
21. Parto Vaginal Postcesarea 125
22. Parto Presentacin de Nalgas 128
23. Tcnica quirrgica de Cesrea 131
24. Patologa del Alumbramiento y del Posparto
Inmediato
i. Placenta Acreta 135
25. Puerperio Normal y Patolgico 139
26. Hemorragia Uterina Anormal 145
i. Adolescente
ii. Adulta
27. Diagnostico y Tratamiento de la Vulvovaginitis 148
4

28. Enfermedad Plvica Inflamatoria 158
29. Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida 162
30. Misoprostol 167
31. Embarazo en la adolescencia 173
32. Diagnostico y Tratamiento de Corioamnionitis 181





5

ATENCION PRENATAL DEL PARTO NORMAL





Definicin: conjunto de acciones importantes para la deteccin temprana de complicaciones
obsttricas que llevaran a disminuir la morbimortalidad perinatal.
Objetivo: disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal y materna, se basa en la promocin de la
salud, la evaluacin del riesgo reproductivo y en las acciones emprendidas en funcin de los riesgos y
enfermedades.


Numero de Visitas

VISITA preconcepcional.

VISITA 1: 6 a 8 semanas

VISITA 2: 10 a 12
semanas

VISITA 3: 16 A 18
semanas

VISITA 4: 22 semanas

VISITA 5: 28 semanas

VISITA 6: 32 semanas

VISITA 7: 36 semanas

VISITA 8-11: Semanas
38 a 41 en forma











6




























7

CONTROL PRENATAL
























Durante la primera consulta el mdico debe realizar la historia clnica, obteniendo
informacin sobre:
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes mdicos.
- Antecedentes reproductivos.
- Condiciones sociodemogrficas.
- Historia menstrual.
- Sntomas asociados con el embarazo actual.
- Hbitos higinico-dietticos.

Se debe proporcionar a la mujer informacin sobre:
- Alimentacin.
- Riesgos asociados con el consumo de alcohol, tabaco, drogas y frmacos.
- Actividad fsica y laboral.
- Sntomas y signos que deben ser comunicados a su mdico, etc.

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UTILIZACION DE LA EXPLORACION ECOGRAFICA

























OBJETIVOS: SEMANAS 11-12
- Identificar el nmero de embriones.
- En el caso de gestacin gemelar diagnstico de cigosidad.
- Identificar el latido cardaco embrionario.
- Estimar la edad de la gestacin.
- Detectar y medir la translucencia nucal (marcador de cromosomopata fetal).
- Observacin de la morfologa embrionaria.
- Identificar la existencia de patologa del tero y de los anejos.

OBJETIVOS: SEMANAS 18-20
- Diagnstico de anomalas estructurales y marcadores de cromosomopatas.
- Si no se ha realizado la ecografa de nivel bsico del primer trimestre incluye sus
objetivos.

OBJETIVOS: SEMANAS 35-36
- Identificar la esttica fetal.
- Identificar el latido cardaco fetal.
- Estimar el crecimiento fetal y diagnosticar el crecimiento uterino
- restringido o la macrosoma fetal.
- Diagnosticar anomalas de la localizacin de la placenta (placenta previa).
- Diagnosticar anomalas del volumen del lquido amnitico

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CRIBADO DE LAS ANOMALIAS FETALES

























OBJETIVO
El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de defectos congnitos fetales y
utilizar, si son aceptados por la mujer, los procedimientos de diagnstico prenatal ms
adecuados para cada condicin.


DEFECTOS CONGENITOS SUSCEPTIBLES AL CRIBADO:
- Anomalas estructurales
- Cromosomopatas
- Cromosomopatas
- Enfermedades monognicas hereditarias








1
0


CRIBADO DE LA DIABETES GESTACIONAL
























OBJETIVO:
Se utilizar la prueba de OSullivan basada en la determinacin de la glucemia en plasma venoso 60 minutos
despus de la ingesta de 50 gramos de glucosa, en cualquier momento del da e independientemente de que
exista o no toma previa de alimentos.

La prueba se realizar: Durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los
siguientes factores de riesgo:
- Edad igual o superior a 35 aos.
- Obesidad (ndice de masa corporal igual o superior a 30).
- Intolerancia glucdica o diabetes gestacional previas.
- Antecedente de diabetes en familiares de primer grado.
- Antecedente de hijo nacido con macrosoma.
- Glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl. (5,6-6,9 mmol/L).
- Durante el segundo trimestre del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes no
diagnosticadas previamente, existan o no factores de riesgo.
- Durante el tercer trimestre del embarazo en aquellas gestante en que no se ha realizado
previamente.
- Cuando se establece el diagnstico de macrosoma fetal o polihidramnios se realizar
una prueba de sobrecarga oral de glucosa.

Ante una prueba de OSullivan positiva (igual o superior a 140 mg/dl 7,8mmol/L) se realizar
la confirmacin diagnstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa.

1
1

ACCIONES INFORMATIVAS Y PROMOTORAS DE LA SALUD DURANTE EL EMBARAZO

























PREVENCION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRASMISIBLES AL FETO:
- Tendr precauciones en el contacto con gatos y otros animales domsticos.
- No comer carne ni huevos crudos o poco cocinados, ni embutidos poco curados.
- Deber lavarse las manos despus de tocar la carne en la cocina y evitar comer verduras
frescas sin lavar adecuadamente.
- Deber evitar el contacto con enfermos infecciosos de cualquier tipo y no exponerse al
riesgo de contraer una enfermedad de transmisin sexual, aconsejndose, en estos casos, la
utilizacin del preservativo.



CUANDO ACUDIR A LA CONSULTA:
- Vmitos intensos y persistentes.
- Diarrea.
- Dolor al orinar.
- Dolor de cabeza no habitual.
- Hinchazn en una regin diferente a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no
desaparece con el reposo nocturno.

CUANDO ACUDIR A CLINICA / HOSPITAL:
- Hemorragia por los genitales.
- Prdida de lquido por los genitales.
- Dolor abdominal intenso.
- Contracciones uterinas intensas.

BIBLIOGRAFA
- Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
Edit. E. Fabre. Zaragosa. 1996.
- Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y
ginecologia. Octava edicin, 2000.
- Obstetricia de Willians. Cuarta Edicin. 1996
- Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Reproduccin de la Sociedad Espaola de
ginecologa y obstetricia. Editorial Panamericana.
2004.
1
2




























Bacteriuria asintomtica : Multiplicacin de bacterias en forma persistente y asintomtica en el
tracto urinario.
Cistitis : Infeccin del tracto urinario inferior.
Pelo nefritis: Infeccin del parnquima renal (clices y pelvis)

EPIDEMIOLOGA
Bacteriuria asintomtica 5 6 % en mujeres sexualmente activas.
Bacteriuria asintomtica en embarazadas 5-10 %.
Pielonefritis 7%
En mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica 25-50 % cursan con
pielonefritis sino son tratadas
ETIOLOGIA
E. Coli ( 80%)
Enterobacter (11%)
Enterococo
Proteus Mirabillis (4%)
Kleibsiella
Estafilococo Saprofitico.
Las embarazadas hay riesgo por el
Estreptococo del grupo B
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS Y NO
EMBARAZADAS

1
3



























FACTORES PREDISPONENTES
Malformacin de vas urinarias
Uretra femenina es mas corta
Infecciones Cervicovaginales a
repeticin
Disminucin del tono ureterovesical
Disminucin de la peristalsis ureteral
Hidroureter
Aumento del Ph urinario por, exceso
en la excrecin de HCO3
Glucosuria
Patologas Maternas:
DIM
Litiasis renal
Nefropatias.





CLNICA

CISTITIS PIELONEFRITIS
Disuria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Dolor suprapubico
Tenesmo vesical
Malestar
suprapubico
Hematuria


Dolor en
flanco
Escalofros
Fiebre 40 c
Disuria
Polaquiuria
Urgencia
Nuseas
Vmitos

COMPLICACIONES
Septicemia IRA
Parto Prematuro RCIU
1
4



























DIAGNOSTICO
BACTERIURIA
ASINTOMATICA

* Urocultivo: Presencia
de 100.000 o mas UFC /
ml
CISTITIS
Clnica + Parcial de orina patolgico + Urocultivo + Gram.
Bacteriuria y mas de 6 leucocitos
x campo en una muestra no
obtenida por sonda
Clnica + tincin de
Gram.
Piocitos en parcial de
orina
Cilindros y leucocitos
Urocultivo *

PIELONEFRITIS
1
5



























TRATAMIENTO AMBULATORIO
BACTERIURIA ASINTOMATICA
CISTITIS

En ausencia de Urocultivo y por
restriccin del embarazo

Ampicilina Sulbactam Tab.
375 mg VO
C/8 h por 7 10 das.
Cefalexina Tab 500 mg VO
C/ 6 por 7-10 das
UROCULTIVO 72 horas post
tratamiento.
I gual manejo que para la
bacteriurua asintomtica
Tratamiento profilctico hasta
las 36 semanas de embarazo,
despus de la segunda infeccin
tratada :
Ampicilina Sulbactam Tab.
375 mg VO C/8 h por 7 10
das.
Cefalexina Tab 500 mg VO
C/ 6 por 7-10 das


1
6



























TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
BACTERIURIA
ASINTOMATICA Y CISTITIS
RECURRENTE
SI URI ANAL SIS ES
PATOLOGI CO
REALIZAR
UROCULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA
SI URI ANAL SIS NO ES
PATOLOGI CO
RECOMENDACIONES
INGESTA DE
LIQUIDOS EN
ABUNDANCIA
ACIDO ASCORBICO
DIARIO EN PRO DE
ACIDIFICAR Ph

INICIAR TRATAMIENTO
SEGN PROTOCOLO
AMPI CI LI NA SULBATAN 3 gr I V C/8 h POR 7 D AS

CEFALOTI NA 1 gr I V C/8 h POR 7 D AS
PIELONEFRTIS
ALTA
1
7



























SEGN RESULTADO DE UROCULTIVO
CONTI NUAR I GUAL ESQUEMA O
CAMBI AR DE ACUERDO A SENSI BI LI DAD
PIELONEFRITIS

INICIAR TRATAMIENTO:

Ampicilina Sulbactam
3 gr IV c/8 h por 10 14 das
Cefalotina 1 gr IV c /8 h
Por 10 14 das
Cefepime 1 gr IV c/12 h
por 10 14 das.

HOSPITALIZAR
REPOSO
HIDRATAR

1
8



























BIBLIOGRAFIA.
Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin de la Sociedad Espaola de
Gineco- Obstetricia. Pnamericana. 2004..
Gonzles Merlo J, Obstetricia. Ediciones Masson. Cuarta Edicin. 2002.
Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edicin. 2006
Williams. Manual de Obstetricia 21a Edicin 2003.
Complicaciones medicas en el embarazo 2da Edicin 2003.

1
9




Hemorragia de la Primera Mitad de la Gestacin

ABORTO

DEFINICION: Interrupcin del embarazo por
cualquier medio antes de que el feto este
desarrollado para vivir, con un peso menor de 500
gr. o antes de la semana 20 de gestacin.
EPIDEMIOLOGIA:
- Incidencia 15% en complicaciones
- Prevalencia 12% en <20 aos
y 50% >45
- 80% en primer trimestre
ETIOLOGIA:
1. Factores ovulares (alteraciones congnitas o cromosmicas y de la placenta)
2. Alteraciones aparato genital
3. Enfermedades infecciosas
4. Endocrinopatias
5. Factores ambientales desfavorables
6. Factores autoinmunitarios
7. Factores inmunitarios

2
0




ABORTO INEVITABLE:
- Se presenta con modificaciones
cervicales
- Con o sin rotura de membranas
- Independiente de los hallazgos
ecogrficos.
Dx:
- Clnico al palpar cuello dilatado y
polo inferior del huevo
ABORTO RETENIDO:
- Sntomas de amenaza de aborto
- Signos ecogrficos de muerte embrionaria
o fetal.
Dx:
- Ecografa que muestra ausencia de latidos
cardacos y actividad embrionaria,
contornos del saco irregulares y dimetros
ms pequeos para la edad gestacional.

ABORTO INCOMPLETO:
- Expulsin parcial de la
concepcin mientras que el
resto permanece en el interior
del tero
- Persistencia de la hemorragia
vaginal
- Persistencia del dolor
DX:
- Clnico: tamao uterino menor
para la edad gestacional
- Ecografa: existencia de restos
ovulares desestructurados


AMENAZA DE ABORTO:
- Hemorragia transvaginal proveniente de
tero en las primeras semanas de gestacin
(20)
- Puede o no haber dolor
- Persistencia o no de sntomas de
embarazo.
Dx:
- HCG o subunidad
- Ecografa transvaginal

MANIFESTACIONES CLINICAS Y
DIAGNOSTICO
2
1


MANIFESTACIONES CLINICAS Y
DIAGNOSTICO
ABORTO COMPLETO:
- Expulsin total del huevo y sus anexos
- Desaparicin de la hemorragia y el dolor
Dx:
- Ecografa en la que se muestra tero vaco

ABORTO SEPTICO: se presenta como grado I, II o III
- Sepsis secundaria al aborto causada por
microorganismos patgenos de flora intestinal
y/o vaginal
- Fiebre, taquicardia y taquipnea
- Dolor abdominal
- Peristaltismo disminuido
- Utero aumentado de tamao con dolor a la
movilizacin
- Leucopenia inicial luego leucocitosis
- Alteracin del estado de conciencia
ABORTO DIFERIDO:
- Embrin y sus anexos retenidos en el tero cuatro semanas o mas despus de la muerte; puede o no
haber hemorragia
- Alteracin del ciclo menstrual
- Sangrado vaginal escaso
- Desaparicin de sntomas subjetivos de embarazo
- Persistencia de amenorrea
Dx:
- Disminucin del tamao del tero con relacin a la edad gestacional
- HCG se vuelve negativa
- Ecografa ausencia de latidos cardiacos y movimientos embrionarios y desestructuracin del saco,
embrin o feto.
Tto:
- Hasta la semana 12 de gestacin: legrado uterino evacuante
- > 12 semanas: induccin medicamentosa con Misoprostol va vaginal u oxitxicos y luego realizar
legrado evacuante
2
2


AMENAZA DE ABORTO:
- Conducta expectante
- B. hioscina 1 amp IM
- Reposo fsico, psquico
y sexual
- Bsqueda y tratamiento
de la causa

ABORTO INEVITABLE:
- Hidratacin
- Analgesia parenteral
- Reforzar actividad uterina con
oxitocina si > 12 semanas
- Esperar expulsin
- Legrado uterino evacuante

ABORTO RETENIDO:
Menos 10 semanas:
- Maduracin cervical
- Legrado uterino evacuante
Ms de 10 semanas:
- Maduracin cervical
- Induccin con oxitocina
- Legrado uterino evacuante
ABORTO INCOMPLETO:
- Control signos vitales y
sangrado vaginal
- Hidratacin
- Legrado uterino
evacuante
ABORTO SEPTICO

ABORTO COMPLETO:
- Control signos vitales y
sangrado vaginal
- Manejo expectante
- Sospecha restos: Ecografa
transvaginal y legrado
Grado I: infeccin localizada en
cavidad uterina:
- Legrado uterino evacuante
- Clindamicina 600 mg IV c/6h
ms
- Gentamicina 80 mg IV c/8h
- Amikacina 500 mg IV c/12h
Tratamiento IV por el perodo febril
(mnimo 48 horas) y luego VO hasta
completar 10 das
Grado II: la infeccin se
extiende a otras estructuras
plvicas como los anexos o
parametrios
- Hospitalizar
- Legrado evacuante
- Ampicilina/sulbactam 1,5
- 3 gr. IV c/6 h
- Gentamicina 3-5
mg/Kg/da IM
-
Grado III: la infeccin se disemina ms
all de las estructuras plvicas
- Hospitalizacin
- Hidratacin
- Ampicilina/sulbactam 1,5 - 3 gr. IV
c/6 horas.
- Clindamicina 300-600 mg IV
c/6hpor 7 das
- Laparotoma exploradora y
proceder segn hallazgos

MANEJO
2
3


BIBLIOGRAFIA:

Obstetricia de alto Riesgo Cifuentes. Sexta edicin. 2006
Urgencias en Sala de Partos y Obstericia Quirurgica. 2 Edicin. Editorial Mdica Panamericana 2004.
Tratado de Ginecologia, Obstericia y Medicina de la Reproduccin, Editorial Panamericana 2003.2
http://www.metrosalud.gov.co/Paginas/Protocolos/ProtocolosRestringidos/Ginecologia%20y%20Obstetricia/Aborto
Septico.pdf


ANTIBIOTICOTERAPIA ALTERNATIVA

Gram (+) aerobios o anaerobios:
- Penicilina cristalina 5 mill Iv c/6h
- Ampicilina 2gr IV c/6h
- Clindamicina 600mg IV c/8h

Gram (-) resistente:
- Gentamicina 1 1.5 mg/Kg IV c/8h

Gram (-) aerobios:
- Clindamicina 600mg IV c/6h
- Metronidazol 1gr IV inicial y luego 500 mg
c/6h
COMPLICACIONES
1. Hemorragias: Pueden afectar el estado general de
paciente y llevar a un estado de shock hemorrgico

2 Infecciones: Es la mas peligrosa; rara en aborto
espontnea y frecuente en abortos provocados. Los
grmenes llegan a la cavidad uterina donde hay restos
abortivos que favorecen su proliferacin: Dx Clnica:
escalofros, fiebres, expulsin de exudado purulento mal
oliente por genitales, palpacin dolorosa de teros y anexos.
Leucocitosis.

3 Insuficiencia renal aguda: Producida por las infecciones o
utilizacin de sustancias abortivas

4 Traumatismos: producido durante la realizacin de abortos
provocados
2
4























EVOLUCIN






Ectpico
EMBARAZO ECTPICO

Definicin.
Embarazo cuya implantacin
ocurre fuera de la cavidad
endometrial (trompa, istmo,
crvix, intersticio, ovarios,
epipln y abdomen)
Epidemiologa.
- Incidencia en aumento (global: 1-
2% de embarazos totales)
- 3-12 por cada 1000 embarazos
- 15 por cada 1000 en Colombia.
- Trompa: 95-98%
- Ampular: 85%
- Istmo 12%
- Fimbrias 2%
- Intersticial 2-3%
- Abdominal 1-2%
- Ovrico 1%
- Cervical 0.5%
Factores de riesgo

- Ciruga tubrica
- Esterilizacin quirrgica
- Embarazo ectpico previo
- Uso del DIU
- E.P.I. documentada
- Anticonceptivos con progestgenos
- Uso inadecuado de antibiticos
- Endometriosis
- Fertilizacin in Vitro

- Menos frecuentes.
- Mltiples compaeros sexuales
- Ciruga abdominal o plvica
- Inicio temprano de la vida sexual
- Duchas vaginales
- Fumar cigarrillo

Resolucin espontnea Aborto tubrico
(Embarazo abdominal)

Rotura tubrica Ectpico roto y
organizado
2
5































MANIFESTACIONES CLNICAS
Embarazo ectpico no
roto o en evolucin
Embarazo ectpico roto Embarazo ectpico
roto y organizado
Signos y sntomas:
- Amenorrea o alteraciones
menstruales
- Sangrado vaginal escaso
o intermitente en el
primer trimestre del
embarazo.
- Parecido a una amenaza
de aborto.
Exmen fsico:
- Dolor al tacto bimanual
- Dolor a la movilizacin de
cuello
- Masa anexial o en el
fondo de saco de
Douglas palpable
- Utero de menor tamao
del que corresponde a
las semanas de ausencia
de menstruacin
Signos y sntomas:
- Dolor intenso en hipogastrio o
fosa ilaca, irradiado a
epigastrio y hombro
- Signos de irritacin peritoneal.
- Palidez mucocutnea
- Hipotensin
- Taquicardia
- Lipotimias transitorias
Exmen fsico:
- Cuello cerrado
- Dolor a la movilizacin de cuello
- Dolor a la palpacin bimanual y
de fondo de saco de Douglas
que puede estar abombado
- tero reblandecido
- Se puede o no palpar masa
anexial
Signos y sntomas:
- Dolor en hipogastrio difuso o
localizado en una de las fosas
ilacas.
- Amenorrea o irregularidades
menstruales recientes.
- Sangrado intermitente, escaso
y oscuro.
- Palidez mucocutnea.
- Escalofras
- Febrcula
- Lipotimia
- Tenesmo
Exmen fsico:
- Dolor a la movilizacin de
cuello.
- Sangrado escaso oscuro.
- Masa parauterina dolorosa
irregular, a veces crepitante.
- Dolor a la presin de fondo de
saco posterior.
- Utero de tamao normal







2
6































DIAGNSTICO
Clnica
(Cuidadosa anamnesis)
Triada:
- Dolor plvico 90%
- Sangrado vaginal
escaso 50 80%
- Retraso menstrual o
Alteracin menstrual
en el 75 -90%.
- Otros:
- Nauseas
- Vmitos
- Expulsin de molde
endometrial
Marcadores hormonales:
- Gonadotropina corinica
cuantitativa (fraccin beta):
- Incremento anormal
no duplicacin en 48
horas; meseta o
disminucin.

*Valor menor de lo
esperado para la edad
gestacional

- Progesterona: < 5 mg/ml
Ecografa transvaginal

- Presencia de saco
gestacional extrauterino.

- Presencia de un saco
intrauterino

- Presencia de pseudosaco
intrauterino

- Masa pseudoqustica en
fosa ilaca

- Lquido libre en fondo de
saco posterior

- Engrosamiento endometrial


Culdocentesis:
Si hay lquido libre
en fondo de saco
de Douglas.

Positiva cuando
hay sangre que no
coagula.
2
7
































TRATAMIENTO
Conducta expectante:

- B.H.C.G. < 1000 mui/ml y
decreciente.
- Localizacin tubrica
- Ausencia de actividad
cardiaca embrionaria
- Masa anexial de 3 cms o
menos
- Menos de 100 ml de
lquido en fondo de saco
posterior
- B.H.C.G. control hasta
negativizarse
Tratamiento mdico
- Ectpico no roto
- BhCG menor o igual2000mU
- Masa anexial < de 3 cms
- Ausencia de actividad
cardiaca embrionaria
- Estabilidad hemodinmica
- Embarazos cervicales y
Cornuales.
- Embarazos ectpicos
persistentes





Depende de:
Estado evolutivo
Edad de la mujer
Deseo de conservar capacidad reproductiva
Localizacin
Patologa tubrica demostrable

Ciruga
conservadora
(Salpingostoma)

Laparoscopia
o
Laparotoma
Ciruga radical
Salpinguectomia

Laparoscopia
o
Laparotoma

TTO MDICO
- Metrotexate 1mg/Kg/ IM por 4 das alternados da por medio con cido flico 0.1
mg/Kg.o Metrotexate 50mg/m,
2
IM dosis nica.- Vigilancia con hemograma, plaquetas y
pruebas de funcin heptica, Grupo Rh si es negativo y esposo aplicar Resuman.
Seguimiento con B-HCG cuantitativo a partir de las 72 horas, los niveles deben estar por
debajo del 15% del valor inicial, entre el 4 y 7 da de lo contrario se considera ectpico
persistente y la conducta seria laparoscopia o laparotoma.
Quirrgico
2
8





























BIBLIOGRAFA:


- Urgencias en Sala de Partos y Obstericia quirurgica. 2 Edicin. Editorial Panamericana. 2004

- Scout J, Di Sai. Tratado de ginecologia y obstetrcia, Septima edicin, Mc Graw-Hill
Interamericana Editores, 2000.

- Ramrez I. Guias de manejo de urgncias, Cuarta edicin. Editorial Universidad de Antioquia,
2000.

- Ministerio de Proteccin Social de la Repblica de Colombia. Guas para manejo de urgencias,
segunda edicin, 2003, .

- Gonzlez-Merlo J, Del Sol J.R, Obstetricia, cuarta edicin,2002.

- Thomas J. Bader, OB/GYN SECRETS. 2003. Tercera Edicin. Pg 92-93.




2
9

EMBARAZO MOLAR


























DEFINICIN
Proliferacin anormal o atpica de clulas de langhans, de origen ectodrmico fetal. Se
caracteriza por:
- Elaboracin de gonadotrofina corionica (por encima de 10Mul/ml indican actividad
trofoblastica)
- Su sensibilidad a la quimioterapia.
- La relacin inmunobiologica entre la enfermedad y su husped

Mola total o completa: carencia de vestigios
embrionarios y con material gentico
exclusivamente paterno, pudiendo ser considerada como
un heterotrasplante total.
El cariotipo en ms del 90% de los casos es 46XX y rara
vez aparece un cariotipo 46XY.

CLASIFICACIN
Se pueden distinguir dos entidades muy diferentes:

Mola parcial: en la que existe evidencia fetal junto a
una mezcla de vellosidades
trofoblsticas normales y otras anmalas. En contraste
con la mola completa, existe
material gentico materno y en la mayora de los casos
el cariotipo es triploide,
generalmente 69XXY.

3
0

































Nauseas y vmitos (30%)
Metrorragia 1er trime(97%).
Signos de pre-eclampsia (11%).
Signos de hipertiroidismo,
taquicardia, 7%
Signos de insuficiencia respiratoria
aguda 2%
DIAGNSTICO
ANAMNESIS

EXPLORACIN

Desproporcin entre el tamao
uterino y la edad gestacional, (60%),
Aparicin de tumoraciones ovricas
(30%),
Ausencia de latido cardaco fetal con
Doppler, a partir de la 12 semana
siempre y cuando se trate de una
mola total.
rara vez veremos la expulsin de
vesculas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECOGRAFA

tero ocupado
(copos de
nieve)
Ausencia de
estructuras
embrionarias
HCG
Muy
elevada
3
1
































TRATAMIENTO

1. INGRESO HOSPITALARIO s/s: cuadro hematico. plaquetas, pruebas
de coagulacin, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin
heptica,
nivel basal de HCG
2. TRATAMIENTO GENERAL: CORRECCIN INICIAL DE
TRASTORNOS ASOCIADOS
Anemia, alteracin hidroelectroltica, coagulopata, alteraciones cardio-
respiratorias,
preeclampsia.
3. TRATAMIENTO ESPECIFICO: evacuacin de la mola

EVACUACION
LEGRADO ASPIRACIN mas CURETAJE
CORTANTE.
- OXITOXICOS (2.5 a 5 Unid. diluidos en 500cc de
cristaloides a1-2 mlU / minuto. En bomba de
infusin.
- PROSTAGLANDINAS ( Misoprostol tab 200 mg
intravaginal c/6 horas hasta producir actividad
uterina.)
- ANTIBITICOS ampicilina sulbactan,
cefotaxime.

HISTEROTOMA
Los procedimientos anteriores no
son posibles y se desea conservar
utero
HISTERECTOMA
Mayor de 40 aos
Multipara sin deseo de
embarazo
3
2





























SEGUIMIENTO:
beta H.C.G. plasmtica: semanalmente hasta obtener tres ttulos negativos
consecutivos (< 5 mUI/ml).
Continuar titulaciones cada 2 meses por 1 ao.
Control ginecolgico y ecogrfico seriado
Repetir Rx de torax alas 2 semanas , a los 6 meses y al ao.
Anticoncepcin oral hasta durante el periodo de seguimiento 1 ao
despus de negativizacion



BIBLIOGRAFA:
*Obstetricia de Alto Riesgo . Rodrigo Cifuentes. Sexta Edicin. 2006.
*Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Editorial
Panamericana. 2003
*Urgencias en Sala de Partos y Obstetricia Quirurgica. 2 Edicin. Editorial
Panamericana. 2004.
*Arismendi F, Botero L. Teoria y Normas para el manejo de Entidades Ginco-
Obsttricas, Ediciones Pontificia Universidad Javeriana, ao 2000.
3
3































HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PROTOCOLO DE LA PLACENTA PREVIA
DEFINICIN.
Se denomina as a la insercin anormal de la placenta en el segmento interior del tero, anteponindose al feto a partir
del 2. Trimestre de la gestacin.
Frecuencia.
1 de cada 200-300 embarazos, especialmente en multparas y mujeres de mayor edad.
FACTORES ASOCIADOS

- Ciruga previas (cesreas, miomectomas)
- Curetajes uterinos
- Edad materna mayor de 35 aos
- Multiparidad
- Tumores localizados en el fondo uterino
- Cigarrillo - Cocana
- Defectos en vascularizacin de la decidua en grandes multparas.
DIAGNSTICO CLNICO:
Sangrado vaginal rojo, rutilante, indoloro, intermitente, asociado a actividad uterina en un 20%
3
4































DIAGNSTICO ECOGRFICO:
- Detecta antenatalmente los casos previo inicio del sangrado
- Ecografa confirmatoria debe realizarse en el tercer trimestre (migracin placentaria)
CLASIFICACIN:
Baja: insercin a < 2 3
cms. del OCI
Marginal: El reborde
placentario alcanza el
margen del OCI
Oclusiva parcial:
<30% de OCI
Oclusiva total: La
placenta ocupa la
totalidad del OCI
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Abruptio placentae
3
5































MANEJO:
Pertinente al tercer nivel de atencin
Depende de edad gestacional, cantidad de sangrado, estado fetal y presentacin
Hemorragia severa con
inestabilidad hemodinmica.

Terminacin del embarazo no
importando edad gestacional
por va alta.

Reposicin de volemia con
lquidos endovenosos (Lactato
de Ringer)

Hemoclasificar cruzar

Transfundir glbulos rojos
HEMORRAGIA LEVE
EMBARAZO PRETRMINO

MANEJO EXPECTANTE

- Administracin de lquidos
endovenosos (lactato de Ringer)

- Reposo No tactos vaginales
- Tocolisis: (Nifedipino)

- Vigilancia del bienestar fetal (Perfil
biofsico Eco-doppler)

- Reservar sangre (2 unid. Glbulos
rojos)

- Vigilancia del sangrado genital
(mantener HCTO entre el 30 y el 35%.

- Maduracin pulmonar

- Alta hospitalaria a las 72 horas en
ausencia de sangrado y con bienestar
fetal. Se debe valorar el alta
individualmente
HEMORRAGIA LEVE
EMBARAZO A TRMINO

No tactos vaginales

Desembarazar
preferiblemente por
cesrea

Parto vaginal:

- Placenta baja
- Trabajo de parto
avanzado
- Pelvis probada
- Presentacin
ceflica
- Sin signos de
afectacin fetal
EMBARAZO A
TRMINO

Ausencia de sangrado
sin trabajo de parto.

Programar cesrea
en tercer nivel de
atencin

Reservar 2 unidades
de GBR.
3
6































MANEJO DE COMPLICACIONES
HEMORRAGIA POSTPARTO:

- Atona uterina de la zona de insercin
- Retencin de placenta Acretismo placentario

Ver protocolo de Manejo de Atencin de la Hemorragia Postparto
LECTURAS RECOMENDADAS

1. BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso, HENAO, Guillermo. Obstetricia y
Ginecologa. Texto Integrado: hemorragias del tercer trimestre. 7 edicin.
Corporacin para investigaciones biolgicas. Medelln, Colombia. Ao 2004. P.
198 206.

2. UZANDIZAGA DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol.
1. 2004. Segunda edicin.

3. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edicin. 2006

4. SOCIEDAD COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. Texto de
Obstetricia y Ginecologa. Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.
Bogot D.C. Colombia. Ao 2003. p. 351 357.
3
7































DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA

DEFINICIN:
Se denomina as al desprendimiento total o parcial de una placenta normalmente inserta, antes del alumbramiento pero
despus de las 20 semanas de gestacin.
FRECUENCIA:
1 en 50 o en 270 partos. El desprendimiento completo es raro (1 en 500 partos).
FACTORES ASOCIADOS:
- Tabaquismo (necrosis decidual)
- Trauma materno 1 2%
- Cordn umbilical corto
- Hipertensin crnica o preeclampsia (se encuentra en 40-50% de los casos con feto muerto)
- Multiparidad - Gestante aosa - Raza negra
- Miomatosis
- Uso de cocana
- Antecedente de desprendimiento prematuro de placenta (25%)
- Corioamnionitis e historia de RPM prolongada
- Trombofilias
- Sndrome de hipotensin supina
- Descompresin uterina brusca (polihidramnios - embarazo gemelar)
- Hiperdinamias - Hipertonas
3
8































DIAGNSTICO
CLNICO Y ECOGRFICO
2. ECOGRAFA:
- Formas asintomticas
- Descarta placenta previa
1. CLNICA: La clnica realiza el diagnstico en sus formas tpica y grave:
- Dolor en hipogastrio variable
- Sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo: oscuro,
continuo, de cantidad variable, en ocasiones con cogulos. 78%
- Hipertona uterina 17%
- Hipersensibilidad uterina 66%
- Sufrimiento fetal 68%
3
9































CLASIFICACIN:
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Placenta previa
MANEJO
Dx despus del parto
No hay sntomas
Pequeo hematoma
retroplacentario
Dolor leve, en ocasiones
localizado
Sangrado genital escaso
Hipertona uterina ligera
Sin signos de
descompensacin
hemodinmica.
Feto vivo con bienestar
Sangrado leve a
moderado
Irritabilidad uterina
Tetania o polisistolia
Afectacin hemodinmica
materna (aumento de
FC).
El fibringeno puede
estar disminuido
- Shock hipovolmico
severo
- tero leoso doloroso
- Feto muerto
- Coagulopatas
(fibringeno menor de
150mg/dl)
COMPLICACIONES: Insuficiencia renal aguda, Shock hipovolmico, C.I.D., muerte feto-materna (por C.I.D.). Hemorragia
post-parto por atonia uterina, tero de Couvalaire (8%)
4
0


1. Establecer origen del sangrado
2. Manejo individualizado dependiendo del estado materno y fetal en tercer nivel de atencin.



















En caso de CID (Presencia del Dimero D)


- Administrar plasma fresco Crioprecipitados o plaquetas
- Control de Diuresis
- Colocacin del catter de P.V.C.



Una vez establecido diagnstico se debe:

- Confirmar bienestar fetal
- Disponibilidad de sangre 4 Uds. de
G.R.E.
- Canalizar vena para reponer y mantener
volemia (lactato de Ringer)
- Hemoclasificar Cruzar - Plaquetas T.P.
T.P.T. - TT
- Fibrinogeno. Productos de degradacin
Feto vivo
(DPPN 1-2)

Cesrea
Feto muerto
(DPPN 3)

Parto vaginal


Oxitocina y Amniotomia

Si no hay progreso del trabajo de
parto o persiste hemorragia.

Cesrea
4
1































LECTURAS RECOMENDADAS

1. BOTERO, Jaime; JUBIZ, Alfonso, HENAO, Guillermo. Obstetricia y
Ginecologa. Texto Integrado: hemorragias del tercer trimestre. 7 edicin.
Corporacin para investigaciones biolgicas. Medelln, Colombia. Ao
2004. P. 198 206.

2. SOCIEDAD COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA.
Texto de Obstetricia y Ginecologa. Hemorragias de la Segunda Mitad del
Embarazo. Bogot D.C. Colombia. Ao 2003. p. 351 357.

3. UZANDIZAGA DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecologa.
Vol. 1. 2004. Segunda edicin.

4. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edicin. 2006
4
2































RUPTURA UTERINA
DEFINICIN:
ROTURA COMPLETA O VERDADERA. Abarca todo el grosor de la pared uterina con ruptura de las membranas fetales,
comunicacin entre cavidad uterina y peritoneo; producindose hemorragia masiva con muerte fetal frecuentemente.

ROTURA INCOMPLETA O DEHISCENCIA. Separacin parcial de la pared del tero con serosa intacta; producindose
escasos sntomas o ninguno. Se descubre casualmente durante la cesrea.
FRECUENCIA: 1 en 1.500 partos
FACTORES ASOCIADOS:
- Multiparidad
- Uso inadecuado de oxitocina
- Utilizacin incorrecta de Forceps
- Maniobras inadecuadas durante el parto (Kristeller)
4
3































CLASIFICACIN ETIOLGICA
ESPONTNEA

Sin causa externa
Desproporcin pelvi-fetal:
- Hidrocefalia
- Macrosomia
- Pelvis estrecha
- Situacin transversa
- Distocias de partes blandas
- Tumores previos (miomas
Cicatriz uterina previa)
TRAUMTICAS
Trauma externo:
- Accidentes de trnsito
- Herida por arma blanca o
de fuego
- Cadas
IATROGNICAS

Maniobra de Kristeller
Uso incorrecto de Forceps
Uso inadecuado de oxitocina y
Misoprostol
4
4































CUADRO CLNICO
ROTURA SILENCIOSA

ROTURA VIOLENTA
INMINENTE O
PRERUPTURA

- Paciente con alteracin del
estado general, ansiosa.

- Palpacin adominal dolorosa

-Signo de Bandl

- Signo de Frommel

- Signo de Pinard
CONSUMADA

- Dolor abdominal brusco lancinante

- Interrupcin de la contraccin

- Hemorragia genital

- Schock hipovolrmico

- Palpacin de partes fetales de la piel

- Ausencia de fetocardia

- Sobre cicatriz antigua

- Diagnstico despus del parto:
- Dehiscencia de la cicatriz al
tacto vaginal despus del
alumbramiento

- Ocasionalmente hemorragia vaginal
escasa

- Ocasionalmente signos de sufrimiento fetal
4
5































TRATAMIENTO
INMINENCIA DE RUPTURA RUPTURA
UTEROINHIBICIN (Betamimeticos) y
CESAREA INMEDIATA
Inmediata y simultneamente se debe:
1- Estableceer dos vas venosas
2. Iniciar infusin de cristaloides
3. Hemoclasificar, cruzar, reservar sangre
total.
4. Laparotoma:
La eleccin del procedimiento
intraoperatorio es Individualizada y
depende del tipo, localizacin y
extensin de la ruptura.

LAPAROTOMA:
1. Debridamiento y reparo:
Conservar paridad futura

2. Histerectoma
4
6































LECTURAS RECOMENDADAS

1. AEZ BURBANO, Heliodoro, RUIZ PARRA, Ariel Ivn. Obstetricia y
Perinatologa. Bogot: Universidad Externado de Colombia Instituto
materno Infantil. 1999

2. UZANDIZAGA DE LA FUENTE. Tratado de Obstetricia y Ginecologa.
Vol. 1. 2004. Segunda edicin.

3. CIFUENTES, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta. Edicin. 2006

4. HOPKINS, Johns. Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Marbn. 2001

5. FREDERICKSON, Helen y Otros. Secretos de la Ginecoobstetricia. 2.
Edicin. Mxico: McGraw Hill. 1.999
4
7































DEFINICIONES
AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO:
Presencia de una o mas
contracciones uterinas en
10 minutos, de 30
segundos o mas de
duracin, durante 30
minutos, sin
modificaciones cervicales,
en un embarazo mayor de
20 semanas y menor de
37



TRABAJO DE PARTO
PRETERMINO:
Actividad uterina descrita
para la APP con cambios
en el cuello uterino en
embarazo mayor de 20
semanas y menor de 37
Fase latente:dilatacin hasta
2 cm. Borramiento < de 80
Fase activa: dilatacin
3cm, borramiento > 80 %

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 8-10%
20% iatrogenicas.
30% causa desconocida
50% causa infecciosa
morbi-mortalidad 70% (SDR,
enterocolitis necrotizante,hemorragia
intraventricular)


4
8































ETIOLOGIA
FACTORES MATERNOS
Infecciones 50%:
Vaginosis bacteriana
Intramniotica sin membranas rotas
Urinarias, Torch, Hepatitis
malformaciones uterinas
Incompetencia istmico-cervical
Miomatosis uterina
Exceso de actividad sexual
Traumatismos
Cirugas durante el embarazo
Actividad fsica mayor
Drogadiccin, tabaco
Iatrognicas
Antecedente de parto pretermino
17-37%


FACTORES OVULARES


Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
Presentaciones anmalas
Ruptura prematura de membranas
DPPN
Placenta previa
Insuficiencia placentaria
Poli-oligohidramnios


FACTORES AMBIENTALES

Edad materna <20 aos, > de 35
aos
Peso pregravidez de 40 kg
Bajo nivel socioeconomico
Pobre control prenata (< 4)
Analfabetismo


4
9
































DIAGNOSTICO
EDAD GESTACIONAL
Mayor de 20 semanas
Menor de 37 semanas



ACTIVIDAD UTERINA
3 en 30 minutos
30 segundos o mas de
duracion


CAMBIOS CERVICALES
Presentes
Ausentes

PARAMETROS
Dolor tipo clico menstrual en hipogastrio
Dolor lumbar continuo o no
Sensacin de presin en la pelvis
Dolor abdominal con o sin diarrea
Perdida de liquido a travs de vagina


5
0































TERAPEUTICO
AMENAZA DE PARTO
Observacin por 6 horas
Reposo en decbito lateral
izquierdo
Hidratacin: hartman o ssn
500cc a goteo rpido, 500 cc
a
10 gotas por minuto
tero inhibicin con
nifedipino 10-20mg VO
Ecografa-monitoreo fetal
Alta en 6h si evolucin
satisfactoria con
tto ambulatorio: nifedipino
10mg c/6 horas por 5 das
cita control en 7 das

TPP FASE LATENTE
Hospitalizacin
Reposo
Hidratacin ssn o hartman 500cc
tero inhibicin: nifedipino 20mg VO,
continuar 10mg cada 6h
Maduracin pulmonar: betametazona
12 mg IM/dia
Repetir a las 24h, desde 26-34
semanas
Exmenes: parcial de orina, frotis
vaginal, PCR, cultivo endocervical
Valoracion de bienestar fetal: perfil
biofsico, eco doppler, monitoreo fetal
Amniocentesis, cuando no hay rta al
tto para tincion de gram, cultivo y
confirmar maduracin pulmonar
Alta a las 24 h de ausencia de
sintomas y manejo ambulatorio con
nifedipino 10mg 1 tab cada/6h por 7
dias, tto de patologia asociada, reposo
absoluto, control en 8 dias


TPP FASE ACTIVA
Atencin en tercer nivel
Hospitalizar
Hidratacin hartman 500cc
a 10 gotas por minuto
Definir via del parto:
Cesrea: peso < 750 >
1500gr, feto en pelviana,
compromiso del bienestar
fetal
Parto vaginal:
monitorizacin continua
Informar a familiares
Informar a neonatlogo

5
1































En caso de intolerancia a nifedipino
Sulfato de magnesio: 4 gramos dosis de ataque, en bolo de 80 cc de DAD al 5%, continuar
con 6 gr en 500cc de DAD a 1 gramo por hora
Terbutalina: 5 mcg por minuto, incremento cada 20 minutos hasta 30mgg control de
frecuencia cardiaca materna
Indometaciana: 25-50mcg cada 6 horas VO por 48 a 72 horas
Si el embarazo es menor de 32 semanas:
Progesterona: 100 mg VO o intravaginal cada 12 horas



BIBLIOGRAFIA
J.A. USANDIZAGA, P de la fuente, Tratado de obstetricia y ginecologia 2da
edicion; 2005 MADRID
CIFUENTES, B rodrigo, Obstetricia de alto riesgo, sexta edicion, BOGOTA.
2006
ORIAS fernando, Guia practica para el embarazo y el parto de A.R.O
segunda edicion, 1994
NAES heliodoro, RUIZ parra ariel, Texto de obstetricia y ginecologia,
Universidad nacional de colombia facultad de medicina 1990.

5
2
































PROTOCOLO DE APLICACION CLINICA PARA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
Dra. Nancy Wilches Md. Interno Wendy Rodrguez Sanjuan
DEFINICIN: Presencia de contracciones uterinas palpables en un patrn contrctil inadecuado para la
edad gestacional; sin modificaciones cervicales, entre las 21 y 36,6 semanas de gestacin.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
FACTORES DE RIESGO
1. Bajo nivel socio-econmico
2. Edad materna menor de 18 o mayor de 40 aos
3. Estrs
4. Abuso domstico
5. Violencia familiar
6. Alcoholismo
7. Abuso de sustancias txicas
8. Baja ganancia de peso durante la gestacin
9. Embarazo mltiple
10. Antecedente de feto muerto o parto pretrmino
11. Antecedente aborto tardo
12.Infecciones: vaginosis bacteriana, IVU, pielonefritis,
ETS
13. Traumatismos
MANIFESTACIONES CLINICAS

- Actividad uterina
- Presin pelviana
- Dolor abdominal bajo
- Dolor lumbar
- Leucorrea excesiva

El Diagnstico se realiza en
pacientes entre las semana 21 y
36.6, con actividad uterina,
acompaado o no de RPM.
5
3

































MANEJO
AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO
1. Hospitalizar en Observacin 8
horas
2. Hidratacin y lquidos de
mantenimiento
3. Reposo en decbito lateral
izquierdo
4. Sedacin: 100-200 mg de
Fenobarbital (opcional)
5. Monitoreo fetal a partir de la
semana 27 de gestacin
6. Maduracin pulmonar fetal:
Betametasona 12 mg IM/da por 2
das desde la semana 26 hasta la
34
7. Deteccin causa: urianlisis,
hemograma, PCR, frotis flujo
vaginal
8. Vigilar bienestar fetal: ecografa
obsttrica, monitoreo fetal y perfil
biofsico
Si no responde
Continuar hospitalizada y se inicia uteroinhibicin como primera eleccin:

Nifedipino 20 VO de inicio y continuar 10 mg VO c/6 horas con dosis mxima diaria de
120 mg

Otros esquemas de uteroinhibicin son:
1. Sulfato de magnesio: Su nica indicacin es en las pacientes con patologa
cardiaca en las cuales est contraindicado usar nifedipino.
Se utiliza con ampollas al 20% (2 gr). Dosis inicial de 4 - 6 gr en infusin
lenta en 20 a 30 minutos (utilizar bomba de infusin) y continuar con una
infusin intravenosa continua de mantenimiento de 1,5 a 2 gr/hr. Se deben
vigilar signos de depresin respiratoria materna. Contraindicado en
miastenia, bloqueo cardaco, IAM reciente e IRC.
1.
2. Indometacina 100 mg dosis inicial y continuar 25 50 mg c/8 horas por 3
das VO hasta antes de las 32 semanas, por riesgo de cierre temprano de
ductus.
3. Terbutalina 8 mcg/min. Aumentando la dosis segn respuesta cada 20
minutos hasta un mximo de 30 mcg/min con bomba de infusin.
Contraindicado en HTA crnica, Hipertiroidismo, Tumor uterino, Infeccin
intrauterina, Abruptio placenta, Diabetes mellitus con afectacin fetal,
Toxemia, Malformaciones fetales incompatibles de la vida, Sufrimiento fetal
y muerte fetal.


MANEJO MANEJO MANEJO MANEJO
5
4
































BIBLIOGRAFIA


Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin de la
Sociedad Espaola .2004.
Obstetricia de Alto Riesgo. CIFUENTES B, Rodrigo. Bogot: Distribuna, Sexta
edicin 2006.
J A. Usandizaga y P De la Fuente: Vulvovaginitis. En tratado de Obstetricia y
Ginecologa. MC. Graw. Hill Interamericana 1998; Vol II.
SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetricia y ginecologa. 8 ed.
Mxico: Mc Graw Hill-Interamericana.

5
5


1.





























Glucocorticoides

Pauta utilizada
Batametasona( 1 opcin) 12 mg/24 horas IM, 2
dosis.

Dexametasona (2 Opcin)
5 mg/12 horas IM, 4
dosis.

Indicaciones (28-34 semanas)
1. Amenaza de parto prematuro
2. Preeclampsia
3. Hipertensin crnica
4. Crecimiento intrauterino
retardado
5. Rotura prematura de
6. membranas
7. Isoinmunizacin Rh
8. Diabetes

Pruebas de madurez pulmonar fetal
PROTOCOLO DE MADURACIN PULMONAR FETAL
5
6































Obtencin de
las muestras:
1. Localizacin de
la placenta por
ecografa
2. Amniocentesis
transabdominal
3. En ruptura
prematura de
membranas, el
lquido tambin ,
puede preceder
del pool vaginal.
Realizacin:
1. No centrfugar.
2. Conservar la
muestra a -
20C.
3. No debe tener
contaminantes
como sangre o
meconio ya que
interfiere con la
identificacin de
surfactante en
el lquido
amnitico.
Mtodos de valoracin
1. Mtodos bioqumicos
- Polarizacin de
fluorescencia: los
resultados indican mg
de fosfolpidos respecto
a gramos de albmina.
La incidencia de falsos
(+) es muy alta por lo
se usa slo para
screening
- Contaje de partculas:
mtodo de screening.
Valor predictivo positivo
bajo
- Cuantificacin de
fosfolpidos:
cuantificacin de
lecitina,
esfingomielina y otros
fosfolpidos de origen
pulmonar por
cromatografa. No se
altera ante la
presencia de sangre
o meconio.
1. Mtodos biofsicos:
- Test de Clements:
sensibilidad 95% y
especificidad 75%
Utillaje
Material de vidrio;
rotavapor, cubetas
cromatogrficas, estufa
de calor seco y
espectrofotmetro.

5
7






























Mecanismo de accin de los Glucocorticoides
El mecanismo de accin de los Glucocorticoides se fundamenta en la presencia de una
protena citoplasmtica receptora de estos esteroides, a nivel de los neumocitos tipo II del
alveolo fetal, que actan como coenzima para inducir la actividad de la fosfotransferasa de
colina, proceso bsico en la sntesis de surfactante pulmonar, sustancia compleja formada
por fosfolpidos.
Conclusiones sobre induccin de madurez pulmonar fetal:
- Reduce sndrome de dificultad respiratoria
- Reduce el 35% de mortalidad neonatal
- Reduce el 50% hemorragia intraventricular
- Reduce el requerimiento de O2 en el periodo neonatal.
- Aplicado entre la semanas 24 a 28 disminuye significativamente la prevalencia de
hemorragia intraventricular


Bibliografa:
1. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin de la
Sociedad espaola de ginecologa y obstetricia. 2004.
2. OBSTETRICIA CLNICA, Llaca V, edicin 2000, captulo 7; Pg, 93-94.
3. OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El ateneo. 2003, Pgs. 223-227.
4. Obstetricia de AltoRiesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edicin. 2006.
5
8

bito fetal comprende los fetos muertos que al nacer pesan 500 g. o ms o que su
edad gestacional sea superior a las 21 semanas de amenorrea, o que muestran una
longitud corporal (corona-taln) de 25 cm. o ms y que su muerte se produzca antes del
inicio del parto. Se le llama muerte fetal intermedia a la que ocurre entre las 20-28
semanas y tarda a la ocurrida entre las 28 a 42 o mas semanas.

Etiopatogeni
a
Reduccin
del aporte
de
oxgeno al
feto
Aporte
calrico
insuficient
e
Desequi
li-brio
del
metaboli
s-mo de
glcidos
y
acidosis
Hiperter-
mia ,
toxinas
bacteriana
s
y
parasitosis
Intoxicaci
o-nes
maternas,
traumatis-
mos
Malforma-
ciones
congnitas,
alteraciones de
la hemodina-
mica fetal
(gemelos
univitelinos)
Sintomatologa y diagnstico
Signos funcionales:
No se perciben
movimientos fetales
por 12-24 horas.
Disminucin o
ausencia de
sntomas y/o signos
como nauseas
vmito, hipertensin,
albuminuria)

Paraclnicos:
*ecografa: diagnstico precoz
y exacto: Doppler.
*Radiologa: hay 3 signos:
+deformacin del crneo
+curvatura y torsin de la
columna +presencia de gas en
el feto *lquido amnitico:
puede estar meconiado, o
sanguinolento
Signos locales: en los senos
hay secrecin calostral,
sangrado leve y oscuro por
vagina, el feto se vuelve
blando a la palpacin,
fetocardia (-), puede haber
detencin y/o disminucin de
la altura uterina, bajo peso
corporal, entre otros...

Reduccin
de la
perfusin
tero
placentari
a
Protocolo de bito fetal

Peso bajo: 15.7%, RCIU: 11.4%, Anencefalia:
3.9%, Genopatas: 2.7%, circular de cordn: 2%,
Fetopata diabtica: 1.6%, Hipoplasia pulmonar:
1.2%, hemlisis: 1.2%, mielomeningocele: 2%
Enfermedades maternas: Enf. Hipertensiva
del embarazo: 20.7%, cardiopatas: 16.7%,
RPM 13%, Infeccin urinaria: 12%, diabetes:
11.3%, desprendimiento de placenta NI: 6%,
LES: 4%
5
9


















































Evolucin
Si la causa fue un trauma, generalmente se
produce un hematoma retroplacentario y se
puede desencadenar el trabajo de parto. La
expulsin es igual a la del feto vivo.
Si es por otra causa, generalmente el
bito queda retenido; el 80% de los casos
es expulsado en los 15 das siguientes a
la muerte.
Hemorragias por coagulopatas
Infeccin ovular
Trastornos psicolgicos
Repeticin del cuadro
Complicaciones
Tratamiento
Es indicacin absoluta e
inmediata de
evacuacin del tero si:
- membranas rotas
y/o sospecha o
evidencia de
infeccin ovular.
- Cuando el nivel de
Fibringeno
descienda por
debajo de 200 mg%
- Estado emocional
materno alterado.
Previo a la evacuacin
uterina:
- dx seguro y confiable de
muerte fetal.
- Examen fsico general
- Laboratorios (Hb, Hto,
leucocitos, Fibringeno,
plaquetas)
- Se debe contar con 1000
ml de sangre fresca
tipificada y Fibringeno
suficiente.
Induccin del parto:
- Aplicacin local de
prostaglandinas E2:
vulos de 10 mg en el
fondo de saco cada 6
horas. La dosis se puede
aumentar hasta 20 mg c/6
horas.
- Misoprostol: se comienza
con 50 mcg c/6 horas, se
puede aumentar la dosis
hasta 100 mcg por vez.
- La oxitocina se puede
usar ante el fracaso de los
2 frmacos anteriores a
grandes dosis.
6
0
Estudios de antecedente
patolgico y de la evolucin
del embarazo
Feto
macerado
Feto
malformado
Antecedentes de feto
malformado
Cariotip
o
Estudio
cromosmico en
tejido placentario
Anormal
Consejo gentico
Test de sobrecarga oral de
glucosa.
Test sexolgicos
(TORCH, les,
listeriosis).
cultivos para etiologa
infecciosa ( tejido
pulmonar/heptico)
determinar presencia de
anticuerpos
antifosfolpido (lupus y
anticardiolipina)
Test de KLEIHAUER-
BETRE (demostrar
transfusin feto-
materna)
Bibliografa:
OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El ateneo, 2003.
Tratado de Ginecologa y Obstetricia.Sociedad
espaola de ginecologa y obstetricia.2004.
Obstetricia clnica, Llaca V, edicin 2000, captulo 24;
Pg, 315-316.
bito fetal
Estudio histopatolgico del feto y la
placenta
Feto no mal
formado
Patologa
obsttrica
Causa desconocida
Exploracin del feto al
nacimiento
6
1


































Tratamiento
Penicilina Benzatina; 2,4 millones
de UI IM, dosis nica.
Penicilina Procainica: 600.000 UI
IM/dia, por 8 das.

Evolucin Serolgica
S I F I L I S

No
No
Repetir en 3 semanas
Evolucin Serolgica
Lesin Primaria
Si
Confirmacin
Inmunofluorescencia Directa
Visin en Campo Oscuro
Si
Periodo Secundario
Periodo de Latencia
V.D.R.L
No Si
FTA - ABS
Enfermedad
Tratamiento
Penicilina Benzatina; 2,4 millones
de UI IM, durante 3 semanas.
Penicilina Procainica: 600.000 UI
IM/dia, por 15 das.

Si
Falso
Positivo
Reagnico
No
Reaccion deJ arisch-
Herxheimer
6
2


Tratamiento

Sfilis inicial asociada a serologa HIV positivo, administrar:
Penicilina-benzatina, 2,4 millones UI. Intramuscular/semana
durante 3 semanas.
Penicilina-procana, 1,2 millones diarios durante 10/14 das.

En caso de Neurosfilis, administrar:
Penicilina sdica, 2-4 millones UI. Endovenosa cada 4 horas
durante 10 das.

En la gestante, administrar:
La misma pauta teraputica que en la no gestante.
* El tratamiento antes de la 20 semana de embarazo elimina la
posibilidad de sfilis congnita.

En pacientes alrgicas a la Penicilina se administra como medicacin
alternativa:

Sfilis inicial
o Eritromicina, 500 mg oral 4 veces al da 15 das; o
o Tetraciclina, 500 mg oral 4 veces al da 15 das; o
o Doxiciclina, 100 mg oral 2 veces al da, 2 semanas.
Sfilis tarda:
o La misma medicacin durante 4 semanas.
o En la mujer gestante no debe administrarse Tetraciclina.

El tratamiento de eleccin es siempre penicilina benzatinica y
se deber desensibilizar a la paciente con la orientacin de un
alerglogo.



S I F I L I S
6
3

Evolucion Serologica

Practicar pruebas serolgicas reagnicas (VDRL) a los 3, 6 y 12
meses hasta observar respuesta serolgica. Si la serologa HIV es
positiva las pruebas serolgicas se realizan al 1, 2, 3 meses,
repitindolas cada 3 meses hasta que se consiga una respuesta
serolgica.
En la sfilis de ms de un ao debe repetirse la serologa a los 24
meses.



Respuesta Serolgica

Significara la curacin de la paciente, y se produce cuando la cada
del ttulo de anticuerpos reagnicos es, al menos, de 1/4 de la
original (2 tubos de dilucin). Suele producirse a los 3 meses en la
sfilis primaria y a los 6 en la secundaria. Despus del tratamiento
adecuado en la sfilis primaria, el VDRL se negativiza a los 2 aos, y
en la secundaria pueden quedar ttulos positivos menores de 1/8 en
el 25% de los casos curados. Las titulaciones persistentemente
elevadas o que aumenten indican un fracaso teraputico o una
reinfeccin, en cuyo caso debe procederse a nuevo examen de la
paciente y posiblemente a estudio del LCR.

Reaccin de Jarisch-Herxheimer

Pocas horas despus de comenzar el tratamiento, puede aparecer una
reaccin consistente en fiebre, taquicardia, escalofros, mialgia, cefalea y
vasodilatacin con ligera hipotensin; suele ser de poca repercusin en el
individuo adulto; en las gestantes puede ocasionar contracciones uterinas
acompaadas de taquicardia fetal o de deceleraciones. Se trata con
antipirticos y reposo.
6
4




BIBLIOGRAFIA

- Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y ginecologia.
Octava edicin, 2000.
- Obstetricia de Willians. Cuarta Edicin. 1996
- Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin de la
Sociedad Espaola de ginecologa y obstetricia. Editorial
Panamericana. 2004
- Texto de Obstetricia y ginecologa. Sociedad Colombiana de
Obstetricia y ginecologa. Editorial Distribuna. Primera
Edicin.2004
- J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecologa y obstetricia.
McGraw-Hil
Interamericana. 2da Edicin.2004
- Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta Edicin.
2006.



















6
5


6
6































RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
R.C.I.U. o C.I.R.

1. DEFINICIN:

Feto que no logra alcanzar su potencial de crecimiento a una edad gestacional dada debido a uno o ms
factores causales.

Por consenso actual se ha elegido el percentilo 10 como lmite inferior para discriminar aquellos fetos
con el riesgo de presentar R.C.I.U o C.I.R. y consecuentemente un aumento significativo en la
morbimortalidad.
2. EPIDEMIOLOGIA
6 30% en pases en va de desarrollo
4 8% en pases desarrollados

La tasa de moratilidad fetal es un 50% mayor que la tasa
de mortalidad neonatal general (mayor en simtricos).
Las anormalidades congnitas se incrementan en un 10 30%
La morbilidad perinatal es mayor por:
Asfixia intraparto
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipotermia

-

6
7






























FETALES UTEROPLACENTARIOS MATERNAS
3. ETIOLOGIA
TRES FACTORES
ANOMALIAS CROMOSMICAS
Trisoma 18 y 21
ANOMALIAS CONGNITAS
Acondroplasia
Cardiopatia
INFECCIONES CONGNITAS
Citomegalovirus
Toxoplasmosis
Rubeola

Malformaciones uterinas

Miomatosis
Insuficiencia placentaria
Alteraciones estructurales:

Placenta previa
Arteria umbilical nica
Placenta bilobulada
Infartos
Insercin velamentosa del
cordn
Constitucionales:
Raza, edad, peso al inicio del
embarazo y talla
Socioeconmicos:
Desnutricin, trabajo con gran
esfuerzo fsico y bajo nivel social
Hbitos:
Tabaquismo, alcoholismo, cocana
Enfermedad materna:

Infecciosas: clamidia, toxoplasma, TBC, varicela,
herpes, bacteriuria asintomtica

Vasculares: Hipertensin, diabetes

Del colgeno Cardacas pulmonares - anemia.
Ambientales y frmacos:
Altitud mayor de 3.000 mts, tetraciclina,
Anticonvulsionantes, warfarina.
6
8






























4. CLASIFICACIN
TIPO I SIMTRICO O INTRNSECO TIPO II ASIMTRICO O EXTRINSECO
- 20 al 30%

- La agresin ocurre en el primer periodo de
crecimiento fetal.

- Causas: Anomalas cromosmicas
Infecciones fetales

- Armnico
- 70 80%

- Desproporcionado o tardo o disarmnico

- La insuficiencia uteroplacentaria es el mecanismo bsico de
su origen

- La afectacin de talla o permetro ceflico es mnima o no
existe.

- Causa: Enfermedad hipertensiva del embarazo neuropata
crnica

- Mayor morbilidad perinatal
6
9




































CLNICO ECOGRFICO
HISTORIA CLNICA:

- Anamnesis: F.U.M.
- Factores de riesgo
- Ganancia de feto materno
- Medicin de altura uterina y su seguimiento
con curvas de percentiles
- Mtodo ms eficaz:

- Se basa en:
- Caractersticas de la placenta
- Cantidad de lquido amnitico
- Determinacin de la edad gestacional y peso fetal
- Control del crecimiento de biometras fetales:
La circunferencia abdominal es el parmetro
ms utilizado ya que predice con mayor
precisin el RCIU.
- Flujometra uteroplacentaria y fetal
5. DIAGNSTICO
SE BASA EN:

- Conocimiento de la edad gestacional temprana
- Determinacin del peso fetal
7
0




































6.1. PREVENTIVO 6.2. CLNICO
a) Antenatal:

Mejoramiento de las condiciones:
Fsicas, nutricionales, psquicas y
abandono de hbitos

b) Identificacin precoz de gestantes con
factores de riesgo para RCIU.

c) Diagnstico precoz de enfermedades
maternas relacionadas con RCIU

d) Frmacos (Aspirina)
PAUTAS:

a) Diagnstico precoz de RCIU

b) Descubrir la causa y si es posible hacer tratamiento
etiolgico.

c) Aplicar medidas teraputicas inespecficas:
- Disminucin de la actividad fsica
- Reposo en decbito lateral izquierdo

d) Evaluar bienestar y madurez fetal

e) Establecer el momento y la va ms apropiada del parto
6. MANEJO
7
1




































6.2. d) Evaluar bienestar y madurez fetal
a) Perfil biofsico:
- A partir de la semana 26
- Dos veces por semana

b) Flujometra Doppler: Dos veces por semana

c) Monitoreo fetal: Cada 24 horas

Nota: La frecuencia puede variar de acuerdo a la severidad del RCIU
7
2






























6.2. e) Terminacin del embarazo y va del parto

Depende de:
1. Edad gestacional Madurez fetal
2. Prdida del bienestar fetal
Feto al trmino:
Interrupcin del embarazo

Va del parto:
Vaginal o cesrea. Depende de
condicin fetal y situacin
obsttrica
Feto inmaduro con bienestar fetal

1. Conducta expectante: Maduracin pulmonar a partir
de las 26 semanas hasta la semana 34
Betametasona 12 mg/da/ 2 dosis IM (dosis nica) y
valoracin del bienestar como se describi anteriormente
(6.2. d).

2. Terminacin del embarazo:
Feto maduro o prdida del bienestar fetal

3. Se prefiere cesrea en caso de prematurez extrema
(32 semanas o menos).
Feto inmaduro con prdida
de bienestar fetal

Cesrea inmediata
7
3






























BIBLIOGRAFIA
AHUED AHUED, J. Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. 2. Edicin. Mxico: Manual Moderno. 2.003. Pg. 373

CIFUENTES B., Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo. Sexta edicin. Bogot: Distribuna. 2006. Pg. 387

USANDIZAGA BEGUIRISTAN, Jos Antonio. y DE LA FUENTE, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 2.
Edicin. Madrid: McGraw-Hill. 2.004. Pg. 335 348.
7
4

.





























Etiologa:

- Hemorragia Transplacentaria feto-materna
o Amenaza de Aborto
o Placenta Previa
o Desprendimiento Prematuro de Placenta
- Transfusin de componentes sanguneos
- Transplantes de rganos y tejidos
- Hemoterapia Intramuscular
- Muerte Fetal
- Embarazo Mltiple o Embarazo Ectpico
- Iatrogenia
o Amniocentesis - Cordocentesis
o Legrado
- Intercambio de Sangre y Jeringas

- Esto puede Suceder:
o Antes
o Durante
Embarazo

- Puede desencadenar
o Enfermedad Hemoltica Perinatal
o Eritroblastosis Fetal

- Factores que empeoran el pronostico fetal:
o Fenotipo Rh Eritrocitos Fetales
o Incidencia y cuanta de Hemorragia feto - madre
o Genero del nio
o Compatibilidad ABO entre madre - feto


Proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos anti-Rh, en respuesta al contacto con el
antgeno Rh presente en el feto. En la mayora de los casos el antgeno Rh es la causa de la
patologa, pero tambin otros antgenos del sistema Rh pueden originar este problema.



Isoinmunizacion Rh
7
5


































Seguir el embarazo
con anlisis del lquido
amnitico y
Cordocentesis
Primer
embarazo
inmunizado y
sin historia de
nios con
Eritroblastosis
Seguir con los
ttulos de
anticuerpos en la
primera visita y
luego cada 4
semanas
Titulo de
anticuerpos
siempre < 1: 16
Ttulos de anticuerpos
> 1:16 en cualquier
momento antes de 36
semanas
Parto a trmino (38-
40 sem), esperar
nio normal o
levemente afectado
Titulo de anticuerpos < 1:16
hasta las 32 sem. Y elevados
significativamente a las 36 sem.
Repetir en
1 sem
Glucocorticoides y
parto o TIU*
dependiendo del
caso
Historia de nios
con ertitroblastosis
o ms de un
embarazo
inmunizado
Bilirrubina
elevada
Amniocentesis para
DO* 450 PG e ndice
L/E

Bilirrubina
baja
Pulmones
maduros
TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA RH
NEGATIVA INMUNIZADA
Historia obsttrica

Parto
Pulmones
inmaduros
7
6






























Rh Negativo
Nio no
incompatible,
no
sensibilizante
para la madre.
Rh Positivo
Hemoclasificacin, Coombs Directo en sangre de
cordn umbilical
Vigilancia Posparto
Administrar 300
grs
Gammaglobulina
Hiperinmune a la
madre.
Dentro de las 72
horas posparto

INDICACION DE GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE

1. Nio Rh (+) con Coombs directa (-) 24 y 72 hrs.
posparto.

2. Aborto inducido o espontneo, embarazo
Ectpico, mola hidatiforme excepto en marido
Rh (-)


3. Amniocentesis, Biopsia de vellosidades coriales,
Cordocentesis excepto en marido Rh (-)

4. Hemorragia Transplacentaria masiva


5. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo, a
menos que el marido sea Rh (-)

6. Si no se administro gammaglobulina durante las
72 hrs. posparto puede administrarse 4 semanas
despus
7
7
BIBLIOGRAFIA

1. Harman C. Ultrasound in the management of the alloimmunized pregnancy.
In Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in Obstetrics and
Gynecology. Principes and Practice. Fith edition. Appleton and Lange. 1996.

2. Huang CH, Reid ME, Chen Y, Coghan G, Okubo Y. Molecular definition of rd cell Rh
haplotypes by tightly linked Sph RFLPs. Am J Hum Genet 1996; 58:133-142.

3. Muiz-Daz E, Arilla M, Parra J et al. Prenatal diagnosis of the Rh D fetal blood type on
amniotic fluid. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:11.

4. Parra J, Escartin F, Salamero F. Eritroblastosis fetal. Indicaciones y riesgos de la
transfusin fetal. Experiencia actual. Prog Diag Prenat 1994. Vol 6 N 7. 475-480.

5. De la Cmara C, Arrieta R, Gonzlez A et al. High-dose intravenous inmunoglobulin as
the sole prenatal treatment for severe Rh immunization. N Engl J Med 1988; 318:519-520..

6. Skupski DW, Wolf CFW, Bussel JB. Fetal and perinatal transfusion therapy. In: Petz LD,
Swisher SN, Kleinman,
Spence RK, Strauss RG (eds). Clinical practice transfusion medicine. Churchill Livingstone.
1996:607-622.

7. Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunization. En Rodeck CH, Whittle MJ "Fetal
Medicine". London: Churchill & Livingstone 1999; 785-804.

8. Tratado de ginecologa , Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Editorial
Panamericana. 2004

9. Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Editorial tribuna. Sexta Edicin. 2006.




















7
8



































Diagnostico

- Anamnesis

- Visualizacin de salida de liquido por genitales
externos o el examen con especulo seco,
estril, con escape de liquido por orificio
cervical (prueba de Tarnier, Valsava)

- Tacto vaginal para valorar cambios cervicales *

- Papel de nitracina para ph, que cambia de
amarillo a azul intenso (ph cido a uno alcalino)


- Prueba de la imagen en helecho se toma
muestra de fondo vaginal y se deja secar en
un portaobjetos

- Frotis secrecin vaginal para detectar: clulas
naranja, ndice L/E, presencia de fosfatidil
glicerol

- Ecografa doppler para evaluar ILA y
Bienestar fetal


Embarazo < de 24 semanas
Hemograma,
PCR, TP, TPT,
Fibringeno,
cultivo
endocervical**
bito fetal
Hospitalizar
Feto vivo
Maduracin
cervical e
induccin hacer
tacto vaginal
LEV
Hemograma completo y PCR
(diario), VSG
P. Orina con urocultivo,
Eco Doppler obsttrica (ILA y
bienestar fetal), cultivo
endocervical, Vigilancia
rigurosa de signos de infeccin

Antibitico terapia***

Demostracin de signos de infeccin
y/o ausencia de bienestar en madre
o feto
Si
No
Desembarazar
Actitud expectante
Rompimiento espontneo de las membranas
fetales antes del inicio del trabajo de parto y
despus de la semana 20 de gestacin
7
9






























Embarazo de 24-34 semanas
Hospitalizar
bito fetal
Feto vivo
- Cultivo endocervical
- Antibitico terapia***
- Desembarazar

LEV,
Hemograma completo y PCR diario,
VSG, parcial de orina por sonda,
urocultivo, monitoreo fetal,
Eco Doppler obsttrica, cultivo
endocervical
Demostracin de signos de infeccin
en madre o feto y evaluacin de
bienestar fetal*

Si No

Maduracin pulmonar
Betametasona 12 mg. cada
24 horas x 2 das

Desembarazar
teroinhibir si hay actividad uterina hasta
obtener maduracin pulmonar fetal:
1 opcin: Nifedipino tab. 10 mg v.o. c/6 hrs.
No pasar de 120 mg/da, previa hidratacin.

2 opcin: Sulfato de magnesio se inicia con
una carga de 4 gr. En 250 ml de DAD al 5%,
pasar IV por 30 min., luego continuar 1gr. por
hora en los LEV *****
Hemograma,
PCR, TP, TPT,
Fibringeno
Trabajo de Parto
Infeccin
Sufrimiento Fetal

Actitud expectante
Antibitico terapia
Maduracin pulmonar

8
0

Embarazo > de 34 semanas
Hospitalizar
bito fetal
Feto vivo
Interrupcin del embarazo (definir va de
parto de acuerdo a condiciones
maternas y fetales)
Hemograma, PCR,
TP, TPT, Fibringeno
(por riesgo de CID)
LEV, Hemograma, VSG, parcial de
orina por sonda, urocultivo,
monitoreo fetal, Eco Doppler
obsttrica, cultivo endocervical
>6 horas <6 horas
Antibiticoterapia***

No antibiticos
*Criterios de Gibb
-Leucocitos>15.000
- PCR > 6
- Taquicardia
materna>100
- Taquicardia
fetal>160
- Leucorrea ftida
- Sensibilidad uterina
- Fiebre > 37.8 C
Antibiticoterapia***

ANTIBIOTICOTERAPIA
- Cefalotina 2gr IV
cada 6 horas
- Ampicilina 1gr IV
cada 6 horas
- Eritromicina
250mg cada 6
horas
8
1
BIBLIOGRAFIA


1. Munson LA, Graham A, Koos BJ, Valenzuela GJ. Is there a need for digital examination in patients with spontaneous rupture of the
membranes?
Am J Obstet Gynecol 1985;153:562-3.

2. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet
1995;346:1271-9.

3. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and
neonatal morbidity: a metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol 1996;174:589-97.

4. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenburg RL, Das AF,
Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity
after preterm premature rupture of the membranes. A randomized
controlled trial. JAMA 1997;278:989-95.

5. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet
Gynecol 2001;184:131-9.

6. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes.
NIH Consens Statement 1994;12:1-24.

7. Vidaeff AC, Doyle NM, Gilstrap LC III. Antenatal corticosteroids for fetal maturation in women at risk for preterm delivery.
Clin Perinatol 2003;30:825-40,vii.

8. Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo CIfuentes. Editorial Distribuna 2006.







8
2
































DEFINICIONES:
Hipertensin en el embarazo: TAD> o igual a 110mmHg
en 1 sola ocasin o TAD> 99mmHg en 2 o mas
ocasiones consecutivas con una diferencia mnima entre
ambas de 4 h. Hipertensin grave: TAD 120mmHg en 1
sola ocasin o TAD> 110mmHg en 2 o mas ocasiones
consecutivas con una diferencia mnima entre ambas de
4h.
Proteinuria en el embarazo: normal es de 5 y 15 mg en
24 h. Proteinuria total en 24h de 300gr o mediante 2
muestras urinarias recogidas con un intervalo mnimo de
4h, obtenidas por miccin espontnea o sonda:
- 1 gr. de albmina /10 ms de 2+ mediante tiras
reactivas o test "fro" de ac.
sulfosaliclico
- 300 mgr de albmina /l o 1+ mediante tiras
reactivas si la densidad es < 1030 y el pH <
8.
Edemas en el embarazo: Retencin de lquidos
objetivada por aumento de 1 Kg de peso en un tiempo
igual o inferior a 1 semana.

EPIDEMIOLOGIA:
- Primera causa de mortalidad en mujeres en edad reproductiva.
- Segunda causa de mortalidad perinatal.
- Complica el 10% de los 1eros embarazos.
- Responsable del 40% de los partos prematuros.
- Incidencia 6-10% de todos los embarazos (III trimestre).
- Se presenta en un 37% de las pacientes que presentan toxemia previa si
ocurri en el 3er trimestre y en un 64% si fue en el 2 trimestre.

FACTOR DE RIESGO
Nivel
evidencia
- Primigestante.
- Multigestante con:
a. Antecedentes de preeclamsia en gestaciones
anteriores.
b. 10 aos o mas desde el ltimo parto.
- Edad <21 aos o > o igual a 35 aos.
- IMC> o igual a 35
- Antecedentes personales o familiares de
Preeclampsia.
- Rango de PAD > o igual a 80mmHg.
- Rango de proteinuria > o igual 300mg/24h
- Embarazo mltiple
- Condiciones preexistentes:
a. Hipertensin arterial.
b. Nefropata.
c. Diabetes.
d. Anticuerpos antifosfolpidos.
- Polihidramnios.
- Retencin patolgica de lquidos.
- Hiperuricemia.
- Estados nutricionales carenciales
B

B

B
B
B

B
B
C
B

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
2. PREECLAMPSIA (toxemia, hipertensin proteinurica del embarazo): sndrome multisistmico
despus de la semana 20 de gestacin. En una mujer previamente normotensa, sin edema o
proteinuria patolgicos. TAD> o igual 90mmHg en 2 tomas con 6 horas de diferencia. Proteinuria > o
igual 300mg/l en 24 h. En algunas pacientes, hay adems alteraciones en los mecanismos de
coagulacin sangunea y en el funcionamiento heptico.
1. HIPERTENSION GESTACIONAL (hipertensin inducida en el embarazo): aumento de la PA
que se produce durante la gestacin, en el trabajo de parto o puerperio inmediato, sin ningn
otro signo de preeclampsia o hipertensin crnica. El diagnstico se hace una vez descartado
la presencia de protenas en orina de 24 h.
HIPERTENSION TRANSITORIA (HTE): Aumento de la presin usualmente al final del embarazo, en
el trabajo de parto o puerperio inmediato sin ningn otro signo de preeclampsia o hipertensin crnica
sinnimo de hipertensin gestacional e hipertensin inducida por el embarazo no proteinurica.

8
3























Diagnstico diferencial de los trastornos hipertensivos del embarazo (THE)
HALLAZGOS PREECLAMPSIA HIPERTENSION CRONICA
Edad
Gravidez
Historia de hipertensin
Proteinuria mayor de 300 mg/l
Fondo de ojo

Acido rico
Calcio en orina de 24 horas
Presin arterial posparto
Riesgo de hipertensin crnica
Instauracin de la HTA
A menudo menor de 20 aos
Normalmente primigrvida
No
Presente
Exudados

Mayor de 5,5 mg/dl
Menor de 100 mg/dia
Normal a las 6 semanas
No
Despus de la sem. 20
Usualmente mayor de 30 aos
Primi o multigrvida
Puede estar presente
Usualmente presente
Signo de Gunn (venas ensanchadas que al ser cruzadas por arterias dan
apariencia de interrupcin de su continuidad)
menor de 5,5 mg/dl
mayor de 200 mg/dia
Hipertensin persistente
Alto en primigravidas
Antes de la sem. 20
CLASIFICACION
2. ECLAMPSIA: Presencia de convulsiones tnico clnicas generalizadas sin aura y/o coma en
ausencia de patologa preexistente cerebral en una paciente con preeclampsia.
3. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (HAC): Antecede al embarazo y se detecta antes de la
semana 20 de gestacin o en la 2 mitad del embarazo y persiste mas all de doce semanas despus
del parto.
4. HAC CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA.

8
4
Ritmo circadiano de la TA
Edemas
Incremento de peso
Alterado
Moderados-intensos
Excesivo
Normal
Escasa intensidad
Normal



CLASIFICACION
LEVE:
TA: PAS Y PAD menor de 160/110.
Proteinuria > o igual 300mg/24h o 1+ con tira reactiva.
Aumento de Peso menos de 2 Kg por semana.
Edema MsIs 12 horas de reposo.
SEVERA:
TA: PAS Y PAD mayor o igual 160/110.
Proteinuria > o igual 5g/24h o 3+ con tira reactiva en dos tomas
com 4 horas de diferencia
Aumento de Peso menos de 2 Kg por semana.
Edema en extremidades y cara.
SOSPECHA O CONFIRMACION
PREECLAMPSIA
EVALUACION MATERNA Y MANEJO
- Hospitalizar.
- Nada Va Oral hasta definir conducta.
- Indicadores de interrupcin del embarazo: - Edad gestacional 34 sem o
mas y a cualquier edad gestacional en la cual existan situaciones como:
- HTA severa (PAS y PAD> 160/110mmHg)
- Trombocitopenia (<100000)
- Disfuncin Renal
- Signos o sntomas de inminencia de eclampsia
- Evidencia de deterioro fetal
- LEV: SSN 0.9% 40cc/Kg. Pasar la mitad en las 1eras 6h y el resto en 18h.
Si hay sospecha de edema pulmonar disminuirlos a 60 mlxhora
- Control de TA: HIDRALAZINA (eleccin porque disminuye la PA de
manera controlada) Amp 20 mg llevar a 4 ml con una concentracin de
dilucin 20mgx4ml = 5mgxml, con aplicacin EV 1-2 ml, administre bolos
cada 20 -30 min, hasta lograr cifras diastolicas de 90 mmHg, mximo 30
mg inicial. NIFEDIPINO 10-20 mg VO repetir en 20si es necesario y
continuar con 10-20 mg c/6h VO, sin pasar de 180mg en 24h..
- Paraclnicos:
- Hemograma con recuento de Plaquetas
- Hemoclasificacion
- BUN, Creatinina
- Acido Urico,
- Proteinuria en 24 h
- Enzimas hepticas: ALT, AST
- LDH
- Monitoreo fetal, Ecografa Obsttrica doppler.
- Control de lquidos administrados y eliminados
DEFINICIN: Aparicin gradual de hipertensin, proteinuria y edemas despus de la semana 20 de gestacin
EVALUACION FETAL
Cambios indicativos de
deterioro Fetal
Ecografa
- Crecimiento fetal DBP-PA-LF
- Volumen del lquido amnitico
- Grado de maduracin
placentaria
- Perfil biofsico fetal
Monitoria
- PNE+EVA
- PTC
Amniocentesis
- Prueba de Clements o relacin
L/E
Ultrasonografa Doppler
- Relacin S/D en A.U.


RCIU
Indice <7cm

III (en pretrmino)
<6/10

No reactiva
Positiva


>2 (en pretrmino)

>2.6
DBP= dimetro biparietal fetal. PA= permetro abdominal fetal.
LF: long. Del fmur fetal. PNE+eva= prueba de no estrs con
estmulo vibroacstico. PTC= prueba de tolerancia fetal a las
contracciones uterinas inducidas o espontneas. L/E=
lecitina/esfingomielina. S/D= sstole/distole. AU=arteria umbilical
8
5



















Complicaciones de la Preeclampsia Frmacos antihipertensivos en embarazo
Indicados (HAC) Contraindi










MANEJO EXPECTANTE

- EG: menor de 34 semanas.
- PAD < o igual a 100mmHg.
- Ausencia de signos o sntomas
de inminencia de eclampsia.
- Eliminacin urinaria mayor de
30cc/h.
- Pruebas de funcin renal,
hepticas y plaquetas normales.
- Pruebas de bienestar fetal
normales (PNS, EVA, Ecografa
con PBF).
- Betametasona 12mg IM. Repetir
dosis en 24 horas.
- A las 72 horas se considera que
existe maduracin pulmonar y
se proceder a la induccin con
oxitocina
INDICACIONES DE PARTO
VAGINAL

- Trabajo de parto espontneo que
progrese adecuadamente
- Monitoreo fetal reactivo
- Cuello maduro
- Feto muerto
- Multigestante
- Embarazo mayor de 34 semanas
o menor de 26 semanas
- Enfermedad no severa.

Intervencin
- Abreviar el expulsivo
- Amniotoma precoz
- Monitoreo fetal intraparto clnico
y/o electrnico.
INDICACIONES DE
CESAREA

- Cuello uterino inmaduro
- Deterioro rpido de la condicin
materna
- Abruptio de Placenta
- Primigesta con presentacin
flotante
- Oligohidramnios severo
- Sospecha de compromiso
heptico (hematoma subcapsular)
- Inestabilidad neurolgica
- Distocias de presentacin fetal
- Sufrimiento fetal.
- Eclampsia
- Sndrome de HELLP
- Accidente cerebrovascular
- Edema pulmonar
- Ruptura heptica espontnea
- Insuficiencia Renal
- Abruptio de Placenta
- Alteraciones electrolticas
- Colapso circulatorio (posparto)
- Alteraciones visuales
Inhibidores de la ECA: captopril,
enalapril, lisinopril.
Vasodilatador periferico: diazxido.
Antagonista adrenergico: prazosn,
trazosn.
Agonista receptor adrenergico:
clonidina.
Diuretico: hidroclorotiazida.
Bloqueadores de la hormona
adrenergica: reserpina.
Agonistas de receptores alfa2
adrenergicos: metildopa.

Antagonistas alfa 1 mas
bloqueadores(no selectivos):
labetalol.
Vasodilatadores arteriolares:
hidralazina.
Bloqueadores de canales de clcio
: Nifedipina.

8
6


































DEFINICIN: Presencia de convulsiones tnico-clnicas generalizadas sin aura y/o coma en ausencia de
patologa preexistente cerebral en una paciente con pre-eclampsia
CLASIFICACION
De acuerdo al momento de aparicin De acuerdo a la evolucin clnica y
compromiso neurolgico
ANTEPARTO: Antes del comienzo del trabajo de parto
INTRAPARTO: Durante el trabajo de parto
POSTPARTO: En las primeras 48hrs del puerperio
TARDIA POSTPARTO: Hasta de 10 das del posparto
TIPICA: Signos y sntomas caractersticos. Aparicin despus de la semana 24 o
48 hrs despus del parto.
ATIPICA: Aparicin sbita sin signos premonitorios antes de las 24 semanas.
COMPLICADA O CRITICA: Accidente cerebrovascular isquico o hemorrgico,
sndrome de hipertensin endocraneana y edema cerebral.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Prevenir convulsiones
Control de hipertensin
Interrupcin del embarazo
CONVULSIONES
SUBINTRANTES
Sulfato de Magnesio 2-4 grs em 5-10 min.
Fenobarbital: 200mg IV pontecializa el
Sulfato de Mg.
Diazepam 10mg IV lento.
Pentotal 100mg IV em bolo
Intubacin y anestesia general
Continuar com Sulfato de Mg por 48 hrs
despus de la ltima convulsin.
ECLAMPSIA
- Hospitalizar en UCI
- Permeabilizar va area
- Paciente en decbito lateral
- Oxgeno con cmara facial con o sin
reservorio a 8-10 L/min.
- Sonda vesical (control de LA-LE)
- Sulfato de Mg 4-6 grs, pasar de 15-
20. Dosis de mantenimiento de 2
grs/hr en DAD al 5%. Pasar en bomba
de infusin.
- Disminuir TA con: HIDRALAZINA
bolos de 5-10mg cada 15 mins.
NIFEDIPINO 10-20mg VO cada 30
mins (50mg/r max) o LABETALOL 20-
40mg IV cada 15 mins.
- SSN 0.9% 1000cc/hr por trs horas.
Luego de 125-150cc/hr
8
7

































INMINENCIA DE
ECLAMPSIA
- Cefalea en casco.
- Epigastralgia y/o dolor en barra.
- Fosfenos, acfenos, tinitus, escotomas, diplopa,
amaurosis, visin borrosa.
- Vrtigo.
- Excitaxin psicomotora (irritabilidad).
- Somnolencia.
- Acrocianosis.
- Hiperreflexia.
PREVENCION Y CONTROL DE
CONVULSIONES
- Sulfato de Magnesio IV:
- Dosis Inicial: 4-6g Se diluyen 2
o 3 amp en 100ml de lquidos
IV durante 20 a 25 min.
- Mantenimiento: 8g (4
ampollas) en 500cc de DAD
5% para infusin continua a 1-
2g/hora. En un tiempo de 8
horas
SIGNOS DE INTOXICACION
- Desaparicin del reflejo rotuliano
- Desaparicin de reflejos cutneo
abdominales
- Depresin respiratoria
- Paro respiratorio
- Paro Cardiaco
- Descenso de TA mayor al 20%
- Eliminacin urinaria menor de
30cc/hora.
- FR: 15 por minuto o menos.
ANTIDOTO
Gluconato de Calcio
al 10% 10 ml IV pasar
en 3 min.
EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO
- Prevencin de las convulsiones.
- Hipotensin leve (transitoria)
- Disminucin de la contractibilidad uterina (leve) en dosis
(3gxh), efecto tocolitico en el parto pretrmino.
- Incremento de la hormona paratifoidea y de vitamina
D.(madre y feto)
- Disminucin de los niveles materno-fetales de calcio.
- Potenciacin de los relajantes musculares. (utilizados en
anestesia general)
- En el feto: disminucin de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca.
- En el neonato: hipermagnesemia (pasajera) e hipotona
8
8
































MANEJ O
Preeclampsia
leve
Preeclampsia
severa
TAS menor 160 y/o TAD menor 110
Proteinuria menor de 5 gr
Organo blanco (-) y laboratorios (-)
PRETERMINO: Observacin
Cada semana:
Evaluacin materna (TA,
proteinuria, pruebas hepaticas, y
renales).
Evaluacion fetal (PNE, ILA,
RCIU)
TERMINO: INTERRUPCION
- Hospitalizacin
- MgSO
4
parenteral por 24 h
- Antihipertensivos si TAD mayor de 110
Factores ominosos
Mayor de 24 semanas
Trabajo de parto
si
PARTO
Menor de 28 sem 28-32 sem 33-34 sem
Cuidado intensivo
Materno fetal
Esteroide
Manejo expectante
Amniocentesis
Maduro: parto
Inmaduro: esteroides
No
8
9





BIBLIOGRAFIA:

1. CIFUENTES B, Rodrigo. Ginecologa y obstetricia basadas en las evidencias. Bogot: Distribuna, Sexta edicin 2006. 447 - 283 p.

2. Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem Pregnacies, 4th ed., Copyright 2002 Churchill Livingstone, Inc.

3. SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetrician y ginecologa. 8 ed. Mxico: Mc Graw Hill-Interamericana, 200. 1024p.

4. Milne fiona y Cols. The preeclampsia community guidline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ Agosto
2005.

5. Sibai Baha, Diagnosis, prevention and management of Eclampsia. American College of Obstetricians and ginecologists Febrero 2005.

6. Emery Stephen, hypertensive disoders of pregnancy: Overdiagnosis is appropriate. Cleveland Clinical Journal of Medicine, Abril 2205. 7. Sociedad
Espaola de Gineco-obstetricia: ww.sego.es

7. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Sociedad Colombiana de obstetricia y ginecologa, 2004, Bogota Colombia, 325 357 p.








9
0


































PROTOCOLO DE SINDROME DE HELLP
DEFINICIN:
- Es una complicacin de la preeclampsia en la
cual adems de la Hipertensin Arterial y
proteinuria hay presencia de anemia hemoltica,
enzimas hepticas elevadas y recuento bajo de
plaquetas
EPIDEMIOLOGIA:
- Se presenta en un 4 a 10% de las
preeclmpticas, diagnosticndose anteparto
en un 70% de los casos preferentemente
antes de las 37 semanas, mientras que el
30% de los casos restantes enferma en los
primeros 7 das del puerperio, sobre todo en
las 48 h iniciales.
- La proteinuria e hipertensin pueden estar
ausentes en un 15 al 20% de los casos.
- Incidencia mayor en multigestantes y en
edades avanzadas.
- Ocurre mas frecuentemente cuando se
demora la salida del feto y cuando se
presenta desprendimiento de la placenta
- Mortalidad materna del 24% y mortalidad
perinatal del 30-40%.
CLASIFICACION:
Sndrome de HELLP. Clasificacin de Mississipi.

CLASE
Plaquetopenia LDH AST-ALT
1 Severa <50000 >600 IU/L >70 IU/L
2 Moderada
>50000
<100000
>600 IU/L
>70 IU/L
3 Ligera
>100000
<150000
>600 IU/L >40 IU/L
<70 IU/L

PE severa
Eclampsia
(sin HELLP)
>150000 <400 IU/L <40IU/L

9
1



































MANIFESTACIONES CLINICAS:

- Malestar general, fatiga y molestias
inespecficas 90%
- Cefalea 70%
- Epigastralgia 64%
- Vmito 22%
- Fosfenos 15%
- Visin Borrosa 11%
- Acfenos 3%
- Ictericia
- Anemia no explicada
- Oliguria
- Si se aade una HEMORRAGIA HEPTICA,
el paciente puede quejarse de dolor en el
HOMBRO DERECHO y EL CUELLO,
adems de las molestias abdominales.
- Equimosis en los sitios de punciones
venosas, petequias en los sitios de presin
del brazo, pero pueden tener pruebas de
Rumpel Leed negativas.
- En casos severos se pude presentar ascitis
como causa de hipertensin portal.
DIAGNOSTICO:
El diagnstico clnico del sndrome de HELLP se plantea en gestantes o purperas con preeclampsia severa-
eclampsia, excepto en el 15-20%, en las cuales esta asociacin no puede ser demostrada, en tanto se cumplan
los criterios de Sibai:

HEMOLISIS
- Frotis perifrico anormal
(eritrocitos
fragmentados)
- Hematocrito (>24%)
- Bilirrubina indirecta
(>1.2mg/dL)
- Deshidrogenasa lctica
(>218 UI/L)
ENZIMAS HEPTICAS ELEVADAS
- LDH >218UI/L
- AST >30UI/L
- ALT >37UI/L
PLAQUETAS BAJAS
<100.000/mm3
9
2





































TERAPIA
TRANFUSIONAL
SNDROME DE HELLP
ANTEPARTO:
Con plaquetas mayor de 25.000 mm
3
no sangra.
La PTT Y el SUH si sangra.

PARA MEJORAR EL EFECTO HEMOSTTICO PLAQUETARIO
PARTO VAGINAL.
Solo transfundir si las plaquetas son menor de 25.000
mm
3
.
CESAREA
Solo transfundir si las plaquetas son menor de 75.000
mm
3
.
TODOS LOS CASOS
Deben recibir
Dexametazona antes y despus del
parto o cesrea.
Dosis: 10 mg IV cada 6 horas para
efecto sobre la coagulacin.

Si al aplicarla y termin el
parto o 24 horas posterior a
esta no hay mejora
considerar otra patologa
como: PTT-SUH o
hematoma heptico

Transfundir GRE si el hematocrito es menor de 28%
USO DE PLASMAFERESIS

1. Deterioro progresivo
2. LDH, muy altas con plaquetas menores
de 20000 mm
3
posparto al tercer da.
3. Igual pero en 7 das.
RUPTURA DEL HIGADO

30 U de GRE
20 U de PFC
50 U de Paquetas
30 de Crioprecipitados
9
3
ENFOQUE DEL SNDROME DE HELLP



































SOSPECHA CLI NI CA
Dolor en hipocondrio
derecho o epigastralgia +
nauseas en pacientes con PE
grave u Eclampsia que no
responde a tratamiento
Solicitar Paraclnicos
Hemograma completo
Hemoglobin
a
Hematocrito
Plaquetas
disminuidas
Anemia Clasificar
Clase 3
Plaquetas 100
150.000
mortalidad 5%
Clase 2
Rpido deterioro
plaquetas 50
100.000
mortalidad 40 %
Clase 1
Plaquetas menor
50.000 progresin
lenta.
Mortalidad 60 %
Transaminasa
s
AT/ALT aumentado
LDH mayor 600 IU/L
Extendido de sangre
perifrica
Clulas
Crenadas
DIAGNOSTICO
CONFIRMADO
INICIAR
TRATAMIENTO
9
4


































TRATAMIENTO
1. Evaluar y estabilizar
las condiciones maternas
2. Evaluar la
condicin
fetal
3. Considerar interrupcin
del embarazo
Prevencin de
convulsiones
Infusin
Lactato de
ringer +
Dextrosa 5%
100cc/h
Mantener
volumen
urinario entre
20/30 cc/h
HI POTENSORES
Bolo De
hidralazina
IV 5 10mg
repitiendo a
los 10`
Diastlica
mayor de 100
Perfusion
continua a
dosis de 3-10
mg/h
Labetalol IV
en inyeccin
lenta, 50 mg
(1/2ampolla)
Diastlica
mayor de 100
No
sobrepasar de
200 mg
REPETIR a
los 5 min
Nifedipin
o 10-20
mg VO
Diastlica
mayor de
100
Continuar con
10 20 mg
c/6h VO
REPETIR en
20 min
No pasar de
180mg en 24 h
Estabilizar
hemodinamicament
e
Sulfato de
magnesio
Bolo: 4-6 gr EV
Infusin
continua: 2-4 gr/h.
Hasta 48 horas
postparto
Intoxicacin
Gluconato de
Calcio
Test no estrs
perfil biofsico
Doppler
Ecografa
obsttrica
Margen de
compensacin
RCIU





24 34 sem Mayor 34 sem
Dexametason
a 10 mg EV
cada 12 h
hasta el parto
Y/o clase 1

Parto
Cervix Menor 30
Vaginal Cesrea
Plaquetas
menor de
75000 mm
3
Plaquetas
menor de
25000 mm
3
TRANFUNDIR
PLAQUETAS
9
5
BIBLIOGRAFIA



- Sibai baha, El sndrome HELLP. Universidad de Valencia , revista quincenal de Obstetricia clnica y ginecologa, Octubre
2003.

- V. Cararach, Sndrome de HELLP y Repercusiones maternas. X curso intensivo de formacin continuada materno fetal.
Enero de 2003.

- Toirac, Abelardo. Sndrome de Weistein HELLP Hospital Ginecoobstetrico Tamara Bunke. Junio 2002

- De la Fuente, David. Sndrome HELLP. Medicina Universitria 2003; 5 (19): 101 -9

- Andrea G. Witlin, DO, Baha M. Sibai, MD. Diagnosis and Management of women with Hemolysis Elevate Liver Enzymes,
and Pletelet Count (HELLP) syndrome. Hospital Physician. Febrero 1999.

- CIFUENTES B, Rodrigo. Ginecologa y obstetricia. Bogot: Distribuna, 2006. Sexta edicin. 447 - 283 p.





9
6
PROTOCOLO DIABETES
GESTACIONAL

- PROPOSITO:

La diabetes constituye el trastorno endocrino-metablico de ms
frecuente presentacin durante el embarazo. Es reconocido el
impacto que la diabetes pregestacional tiene sobre el pronostico
perinatal, no as , la diabetes gestacional que genera controversia en
cuanto a su deteccin sobre todo si se tiene en cuenta que no existe
un nivel evidencia con adecuado poder (estudios clnicos controlados
randomizados) para recomendar su intervencin. El objetivo de este
protocolo es presentar la mejor evidencia disponible para su
deteccin.

- EPIDEMIOLOGIA:

Dependiendo de la poblacin y las pruebas diagnosticas usadas la
prevalencia de diabetes gestacional varia del 1% al 14% valor que es
proporcional a la prevalencia DM tipo 2. Se estima que en nuestro
medio ocurre en aproximadamente 1% al 3% de los embarazos.


- FACTORES DE RIESGO.

- Edad materna igual o superior a 35 aos.
- Sobrepeso y obesidad maternos ( IMC mayor 25)
- Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.
- Historia de diabetes en gestaciones previas.
- Mortalidad perinatal inexplicada.
- Perdida gestacional temprana recurrente.
- Antecedente de macrosomia.
- Crecimiento fetal en percentiles altos para la edad gestacional.
- Ganancia excesiva de peso durante la gestacin.
9
7
- Antecedentes de malformaciones congnitas.
- Polihidramnios en el embarazo actual.

DIAGNOSTICO



































ALTO RIESGO
DE DMG
SIN RIESGO
PARA DMG
CTOG SEMANA 14-16
DE GESTACION
PRUEBA
NORMAL
CTOG
SEM 24
CTOG-3H-100G
AYUNO: 95
mg/dl.
1h: 180 mg/dl.
2h: 155 mg/dl.
3h: 145 mg/dl.

*dos valores
anormales DMG.
*un valor anormal
intolerancia
hidratos de
carbonos.



GLICEMIA
EN AYUNO
< 95 mg
/dl
Test de
usullivan
Sem.24
Glicemia post
1h-50g > 130
=
>95 MG
REMITIR ARO
>126
MG
DMG

Primera Consulta Prenatal
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
PARA DMG.
9
8


TRATAMIENTO

Las bases generales del tratamiento son:
- Dieta ( Control de peso, evitar obesidad)
- Control obstetrico especializado (Estudio de bienestar Fetal).
- Autocontrol y Evaluacin.
- Actividad Fsica.

OBJETIVOS OBSTETRICOS.
- Disminucin de la Macrosomia Fetal.
- Llevar el embarazo hasta el termino para evitar membrana
hialina.
- Prevenir Traumatismo obstetrico.
- Prevenir las complicaciones metablicas del recien nacido.

OBJETIVOS METABOLICOS

- Glicemia en ayunas entre 70 90 mg/dl
- Glicemias Postprandiales, a las 2 horas entre 90 120 mg/dl.
- Cetonuria negativa.

NIVEL DE ATENCIN

- Toda paciente con diagnostico de Diabetes gestacional debe ser
manejada por un grupo interdisciplinario que incluya Obstetra,
Diabetologo, Pediatra, Nutricionista y trabajadora social.


1. CONTROL METABOLICO :




DIETA

35 cal/kg/dia
25 cal/kg/dia en obesas.
45% Carbohidratos.
35% grasas.
20% Proteinas.
EJERCICIO
Caminata de 30 min dia
9
9










INSULINA







BIOQUMICA :

Hemoglobina Glicosilada cada 2 meses.
Fructosamina cada 20 30 dias.
Glucosa en lquido amnitico.
Estriol Urinario y/o plasmtico.
Parcial de Orina.
Glicemia Semanales.



2. MONITORIA FETAL :

Biofsica :
Prueba de no estrs con estimulo vibro acstico fetal.
Prueba de tolerancia fetal a las contracciones.
Liquido Amnitico:
Relacin L/E.
Determinacin de fosfatidilglicerol.
Ultrasonido :
Deteccin de anomalas congnitas mayores.
La insulina humana (X) es la droga
de escogencia para iniciar el
tratamiento.
Se calcula de acuerdo a la
siguienta formula :

X=G 90 /2

G: glicemia en ayunas.
De este valor se aplican 2/3 a las 8
am y 1/3 a las 5 pm

1
0
0
Evaluacin del crecimiento fetal.
Perfil Biofsico fetal.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. Obstetricia de Alto Riesgo. 6ta Ed. Rodrigo Cifuentes.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and
Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005; 28:
s37- s42.
3. Endocrinologa Clnica, Dr Jubis William, 4ta Ed. Octubre
2002





























1
0
1



COAGULOPATIA Y EMBARAZO








































CLINICA:
- HEMORRAGIA UTERINA.
- HEMORRAGIA: BUCAL, NASAL
- GASTRICA.
- HEMATOMA ZONA DE PUNCION
O SUTURA.
- CUADRO PETEQUIAL,
- EQUIMOTICO.
- AFECTACIN MULTIORGANICA:
- FRACASO RENAL AGUDO
- INSUFICIENTE PERFUSION TISU-
- LAR.
- INSUFICIENCIA
CARDIOCIRCULATORIA.
- INSUFICIENCIA HEPATICA.
- COMA.


COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA


CAUSAS:
- EMBOLISMO DE LIQUIDO
AMNIOTICO.
- ABRUPTIO PLACENTA
- MUERTE FETAL INTRAUTERO
PROLONGADA.
- SEPSIS POST-ABORTO.
- SEPSIS POST-CESREA.
- ATONIA UTERINA.
- INVERSIN UTERINA.
- ACRETISMO PLACENTARIO.
- PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA.
- SINDROME HELLP
- MOLA HIDATIFORME.
- INFUSIN INTRAUTERO DE
SOLUCIONES HIPERTONICAS.


1. DETERMINACIN DE URGENCIA:
- HEMOCLASIFICAR
- HEMOGRAMA. HEMATOCRITO.
- PERFIL HEMOSTATICO
2. DETERMINACIONES NO URGENTES
- FRAGMENTOS 1,2 DE LA PROTROMBINA
- FIBRINOPPTIDO A
- FACTORES V, VIII, X, FACTOR TISULAR
- INHIBIDORES DE LA COAGULACIN:
ANTITROMBINA III, PROTEINA C,
- PROTEINA 5
- COMPLEJO TROMBINA: ANTITROMBINA
- COMPLEJO PROTEINA C: ALFA -l-
ANTITRIPSINA
- D-DIMERICO
- PLASMINOGENO
- ALFA-2-ANTIPLASMINA
- ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO
(t-PA)
- INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL
PLASMINOGENO TIPO 1 (PAI-l)


1
0
2











































gynecristi@hotmail.com
3114131096



CLINICA(+)
LAB(-) LAB(+
)
LAB(-)
PROFILAXIS
ANTITROMBOTICA
POST-OPERATORIA.
-TERMINAR
GESTACIN.
-APORTE DE
SANGRE(Hcto<27%)

-TERMINAR
GESTACION.
-EXTRAER FOCO
TROMBOPLASTICO
-LEGRADO.
-TAPONAMIENTO
VAGINAL
-ACTUAR SEGN
CAUSA PREDISPO-
NENTE.
(CESAREA URGENTE)
-TERAPIA SUSTITUTIVA
(PLASMA, SANGRE,
CRIOPRECIPITADO.
-TERMINAR
GESTACION.
-EXTRAER FOCO
TROMBOPLASTICO
-LEGRADO.
-TAPONAMIENTO
VAGINAL.
-APOYO CARDIO-
PULMONAR.
-VENTILACIN
ASISTIDA
ANTIBIOTICOTERAPIA.
CLINICA(-)
LAB.(+)
PROFILAXIS
ANTITROMBOTICA
POST-OPERATORIA.
PROFILAXIS
ANTITROMBOTICA
POST-OPERATORIA.
PROFILAXIS
ANTITROMBOTICA
POST-OPERATORIA.
REPETIR PERFIL HEMOSTASIA 6 HORAS DESPUS DE LA INTERVENCION
PERSISTENCIA DE
CLNICA DE C.I.D. (+)
Histerectoma
Ligadura de.hipogstricas
Terapia sustitutiva: plasma,
Crioprecipitado, Concentrado
de
AT III.
Terapia intensiva: control
hemodinmico,
asistencia ventilatoria, dilisis
peritoneal,
hemodilisis, recambio
plasmtico, etc.

CLNICA DE C.I.D. (-)
Terapia sustitutiva:
Plasma, crioprecipitado
Concentrado de
plaquetas

BIBILIOGRAFIA
- PROTOCOLOS DE LA UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA.
- OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA ,
UNIVERSIDAD NACIONAL. Octubre 2002.
- SOCIEDAD ESPAOLA DE GINECO-
OBSTETRICIA

1
0
3














PRPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNOLOGICA
DIAGNSTICO:
Trombopenia < 100.000/mm3
Acortamiento vida plaquetar
media.
Anticuerpos antiplaquetarios IgG.
Anticuerpos anti DNA, ANA, Ro,
Antifosfolipdicos. Funcin de T3,
T4. Determinar HIV.
Estudio medular: normal o
incremento de megacariocitos.

GESTANTE <50.000 PLAQ
TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR
GESTANTE 50.000-100.000 PLAQ
CORTICOIDES
(PREDNISONA 1.5mg/Kg)
con tiempo de hemorragia
normal: Cordocentesis a
partir 20 semanas
TRAMBOPENIA FETAL
(<50.000)
SI LA
CORDOCENTESIS
NO ES FACTIBLE
NO TROMBOPENIA
FETAL
SEGUIR
TRATAMIENTO
CON
CORTICOIDES
TROMBOPENIA
FETAL < 50.000
TRATAMIENTO CON
CORTICOIDE
MATERNO PREVIA
TROMBOPENIA MATERNA
(CESAREA< 50.000)
NO TROMBOPENIA
FETAL (<50.000)
PARTO VAGINAL
CORDOCENTESIS >36
SEMANAS Y TERMINAR
GESTACIN CON MADUREZ
FETAL COMPROBADA.
1
0
4


BIBILIOGRAFIA
- Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Edit. E. Fabre. Zaragosa. 1996.
- Danforth, Tratado de servicio de obstetricia y ginecologia. Octava edicin, 2000.
- Obstetricia de Willians. Cuarta Edicin. 1996
- Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin de la Sociedad Espaola de
ginecologa y obstetricia. Editorial Panamericana. 2004
- J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecologa y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana.
2da Edicin.2004
- Urgencias en Sala de Parto y Obstetricia Quirurgica. 2 Edicin. Editorial
Panamericna. 2004


1
0
5





































EMBARAZO MLTIPLE

Gestacin en la que se desarrolla ms de un feto
Mecanismos de Placentacin
1. Dizigtico 2 vulos
fecundados (2/3): biamnitico
bicorinico.
2. Monozigtico 1 vulo
fecundado (1/3). Depende del
momento de la divisin.
< 3 das biamnitico,
bicorinico (33%)
3-8 das biamnitico,
monocorinico (66%)
8-13 das
monoamnitico,
monocorinico (1%)
>13 das siameses.


Diagnstico
1) Clnico
Altura uterina mayor a
la correspondiente a la EG.
Auscultacin de ms de
un tono fetal
Palpacin de ms de un
feto
2) Ecogrfico
Nmero de fetos y
sexo
Nmero de bolsas.
Nmero de placentas.




Complicaciones
Maternas: Anemia,
Compresin Aorto-cava,
Trastornos hipertensivos
del Embarazo,
Desprendimiento prematuro de
placenta, Polihidramnios,
Parto prematuro, Partos
distcicos.
Fetales: Aborto, Perdida de un
feto, RCIU, Transfusin feto
fetal, Malformaciones
congnitas, siameses




Manejo Clnico
Transfusin Feto-Fetal
- Amniocentesis
evacuadotas a
repeticin
- Ligadura de
cordn del feto
receptor

Amenaza parto
pretrmino.
- Medidas habituales
(ver protocolo
correspondiente)
- Maduracin
pulmonar con
corticoterapia
- teroinhibicin
con Nifedipino
- Betamimticos en
caso necesario con
adecuado control
del balance hdrico
- Otros tero
inhibidores.
10
6





























Manejo Intraparto
De acuerdo a presentacin de gemelos
Ceflica ceflica
- Parto vaginal
- monitoreo de fetos durante el
trabajo de parto.
- Disponibilidad de Anestesia,
pediatra y quirfano

Ceflica No ceflica
- Gemelo 1 parto vaginal y gemelo 2
cesrea. Teniendo en cuenta los
siguientes criterios: Multiparidad,
disponibilidad de quirfano, peso
estimado del gemelo 2 > 1500 gr.

Gemelo 1 No Ceflico
- Operacin cesrea

BIBLIOGRAFA:
- Texto de Obstetricia y ginecologa. Sociedad
Colombiana de Obstetricia y ginecologa. Editorial
Distribuna. Primera Edicin.2004
- Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia. Editorial Panamericana 2003
- J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecologa y obstetricia.
McGraw-Hil Interamericana. 2da Edicin.2004
- Urgencias en Sala de Parto y Obstetricia Quirurgica. 2
Edicin. Editorial Panamericna. 2004
En caso de Gestacin monocorinica
monoamnitica est indicada
operacin cesrea independiente de la
presentacin de los fetos
10
7
Maduracin con PG
- Misoprostol 25 mcg intravaginal
















































EMBARAZO PROLONGADO

Sinnimos: parto post trmino y posmadurez
DEFINICIN
Es la gestacin que tiene una duracin >= 42 semanas o 294
das contados a partir del primer da de la ltima regla.

Epidemiologa:
- Incidencia 5 8%
- Riesgo de feto muerto
aumenta de 1/3000 en las 37
SG a 3/3000 en las 42 SG y
6/3000 en las 43 SG.
- El 20 25% de los RN
postermino tienen alto riesgo
perinatal

Etiologa:
- Factores maternos: aprehensin,
expectacin, ansiedad, frustracin,
preocupacin.
- Factores fetales: anencefalia, dficit
en la produccin de prostaglandinas
endgenas, oliohidramnios
macrosoma, aspiracin de meconio,
insuficiencia placentaria.
- Factor hormonal: disminucin en la
produccin de estrgenos y
progestgenos.

Parmetros Diagnsticos
- Conocimiento exacto de edad gestacional
FUM
Edad por Eco de primer trimestre
- Registro basal no estresante
- Amnioscopia
- Perfil biofsico
- Cardiotocografa
- Ecografa
- Evaluacin de condiciones cervicales.

10
8


















































DIAGNSTICO
FUM y/o ecografa
- Visualizacin de meconio en
amnioscopia.
- Oligohidramnios
- BISHOP > 7
- Senescencia placentaria
- Valoracin del estado del feto
Interrupcin de la gestacin
- Monitoreo no estresante
- Prueba de Pose
- Fluxometra feto
placentaria
- Ecografa
- Perfil biofsico
- Amnioscopia
Ausencia de
Contraindicaciones para
parto vaginal
Contraindicaciones para
induccin o parto vaginal
Cuello favorable Cuello desfavorable
Cesrea
Induccin
- Amniotoma

- Infusin con
oxitocina

Maduracin con
PG
(Revisar guas de
maduracin
cervical)
BIBLIOGRAFA:
- -Obstetricia de Alto Riesgo . Rodrigo Cifuentes. Sexta Edicin. 2006
- -Tratado de Obstetricia Williams. Cuarta edicin. 1996
- -Obstetricia y Ginecologa Gonzlez Merlo. Sptima edicin. 2002.
- -Texto de obstetricia y ginecologa. Sociedad colombiana de obstetricia y ginecologa. Editorial Distribuna.
Primera Edicin. 2002
- -J.A. Usandizaga. Tratado de Ginecologa y obstetricia. McGraw-Hil Interamericana. 2da Edicin.2004


10
9


DEFINICION: El control del bienestar fetal consiste en la valoracin fetal seriada sistemtica, cuya
finalidad es identificar a los fetos en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para
prevenir su dao irreversible o la muerte

MONITOREO FETAL SIN
ESTRS (TNE)
- LA prueba sin estrs es una
de las formas de monitoreo
externo del feto y se puede
realizar desde la semana 27
del embarazo, se utiliza para
evaluar la fetocardia (FCF)
con movimiento fetal normal.
- Indicada en embarazo de
alto riesgo
- En los de bajo riesgo luego
de semana 40 o antes de
acuerdo a la evolucin
VELOCIMETRIA DOPPLER
- Evala las ondas de velocidad y
resistencia de las arterias umbilicales
y placentarias.
- Las velocidades de flujo diastlico
bajas son por aumento de las
resistencias placentarias mostrando
dificultad en el intercambio feto-
materno que puede ser causante de
hipoxia.
- Los cambios en el flujo de los vasos
fetales, son expresin de fenmenos
adaptativos a la hipoxia.
- Indicado en embarazo de alto riesgo

PROTOCOLO DE APLICACIN CLINICA PARA CONTROL DE BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO


PERFIL BIOFISICO
- Es la observacin de la actividad
biofsica fetal.
- Informa sobre la integridad de la
funcin cerebral fetal, lo que
prueba la ausencia de hipoxia
sistmica.
- Se obtiene de datos ecogrficos:
movimientos corporales totales,
tono fetal, movimientos
respiratorios, el ndice de lquido
amnitico (ILA) la valoracin FCF
- Cada una de las 5 variables se
valora como 0 2 en funcin de
que est presente o no.

MONITOREO FETAL CON ESTRS
- Valora la respuesta de la frecuencia cardaca fetal al estrs simulado
por el trabajo de parto.
- Mediante la administracin de oxitocina
- Indicado en TNE no reactivo y con patrones patolgicos de FCF
- Positivo: no hay DIPS II durante contracciones
- Negativo: hay DIPS II durante las contracciones
11
0



REACTIVO
TEST NO
ESTRESANTE

NO REACTIVO
NO REACTIVO +
DESACELERACIONES
(PATOLOGICO)

Continuar control del embarazo

Prolongar 20-30 minutos y
realizar estimulacin fetal
REACTIVO
NO REACTIVO
PRUEBA DE APOYO
(DOPPLER, TEST
ESTRESANTE, PERFIL
BIOFISICO) O FINALIZAR
LA GESTACION
11
1




CONTROL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PERFIL BIOFISICO
10/10 Continuar vigilancia
8/10
ILA normal
Oligoamnios
37 semanas
Terminar
gestacin
Terminar
gestacin
Repetir 2
veces/sem
6/10
ILA normal
Oligoamnios
37 semanas
< 37 semanas
< 37 semanas
Repetir en 24
horas
32semanas
< 32 semanas Repetir diariamente
4/10
ILA normal
Oligoamnios
32semanas
< 32semanas
Terminar gestacin
Terminar gestacin
2/10
0/10
Maduracin pulmonar
11
2


TEST ESTRESANTE
O DE TOLERANCIA A
LAS
CONTRACCIONES
NEGATIVO
NO CONCLUYENTE

POSITIVO
Continuar control del embarazo y
repetir a los 7 das
Repetir en 24
horas
Prueba de apoyo
Finalizar la
gestacin
Feto maduro
Feto inmaduro
MADURACION
PULMONAR
11
3































CONTROL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: VELOCIMETRIA DOPPLER
DOPPLER UMBILICAL
Aumento de
resistencia
Doppler
cerebral media
y aorta
Normal Redistribucin
< 34 semanas 34 semanas
Oligoamnos
LA Normal
Ausencia
flujo
diastlico
< 34 semanas
Doppler
venoso
Descompensacin venosa
34 semanas
Terminar
gestacin
Flujo reverso
No Descompensacin
venosa
Controles peridicos
Normal
Control
habitual
Terminar
gestacin
11
4































INDUCCIN AL TRABAJO DE PARTO

La induccin del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras encaminadas
a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello y provoquen la
expulsin fetal despus de la semana 20 de gestacin.
Indicaciones
Con feto en presentacin ceflica
Diabetes(Se excluye madre
descompensada, feto macrosmico).
Preeclampsia(Se excluye madre
descompensada)
Muerte fetal (bito)
Postermino
RCIU
Isoinmunizacin
RPM en embarazo termino
Corioamnionitis
Embarazo prolongado


Contraindicaciones

Absolutas
Sufrimiento fetal
Distocia de Presentacin
Feto en Situacin Transversa
D.C.P
Feto no encajado
Hemorragia del 3er trimestre no
controlada
Miomectoma
Cesrea corporal
Cesrea segmentara anterior
Cx correctiva de piso plvico
Ca de cervix invasivo
Tumores previos a la presentacin
Relativas:
Gran Multiparidad ( > G5 )
Embarazo mltiple
Presentacin podalica
Polihidramnios
11
5

PROSTAGLANDINA E1
Aumenta la sensibilidad a la oxitocina

Presentacin : Tabletas 200mcg .Se indica en toda paciente con cuello desfavorable para induccin.
Dosis en embarazos a trmino: 50mcg intravaginal cada 6 horas hasta iniciar actividad uterina (3 X 10X30 seg) Requisitos:
Hospitalizar y administrar lquidos endovenosos.
Vigilar FCF, tono uterino, actividad uterina y sangrado vaginal cada 30 minutos.

Efectos Colaterales

Hiperestimulacin uterina, en ocasiones reversible con | adrenrgicos.
Ruptura Uterina, Sufrimiento Fetal

Contraindicaciones:
Fiebre, alergia a PG, sangrado vaginal activo. Precaucin en glaucoma, insuficiencia heptica, falla renal y asma en
gestantes.

11
6
































Signo 0 1 2 3
Dilatacin Cerrado 1 2 cms 3 4 cms 5 cms
Borramiento 0 30 % 40 50 % 60 70 % 80 %
Estacin -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Posicin Posterior Central Anterior
Consistencia Dura Media Blanda

Efectos Colaterales

Sufrimiento Fetal
Hipotensin cuando la infusin
es muy rpida
Hiponatremia e intoxicacin
acuosa cuando la infusin es
muy prolongada
Hiperestimulacin uterina,
Ruptura uterina



En cada incremento se
registraran los signos
vitales maternos y
fetales, la duracin,
frecuencia e
intensidad de las
contracciones.
En 500 cc de cristaloides se agrega 2.5 o 5
Unidades de Oxitocina. Iniciando a una dosis
de 2 mlU/minuto, en bomba de infusin.
Cada 30 minutos se incrementar 2 mlU/min
hasta obtener un patrn contrctil de 3-5 /10
min de 45-60 min de duracin.
Hasta llegar a 32 mlU/min, si no se ha
logrado contractibilidad adecuada.
Hidratacin con 500- 1.000 cc de cristaloides
I NDI CE DE BI SHOP
Se consideran cuellos maduros para induccin de actividad uterina con
oxitcicos aquellos con un puntaje de Bishop > 6
ndices de 9 o ms: 100% de seguridad, de xito en la induccin
ndices de 5 8 dan 5% de fracasos
ndices de 4 dan 20% de fracasos
Por debajo de 4 aumentan la incidencia de fracasos.
11
7









O X I T O C I N A
Mdicos Internos: Ana M. Blanco, Maria I. Pealosa,
Moyra Gonzalez; Dra. Manjarres, Dra Marrugo
Si al alcanzar las 32 mlU/min no se ha logrado
la respuesta deseada se interrumpir la
infusin, se administraran solo cristaloides de
mantenimiento. Se deja en reposo a la
paciente durante 6 8 horas al cabo de las
cuales se realizar la segunda induccin.
Induccin Fallida
3 inducciones de 8 horas cada una con espacios de
6 8 horas sin respuesta.
Si despus de 12 horas con dinmica uterina
adecuada no se ha alcanzado una dilatacin y
borramiento acordes.
11
8
FAVORABLE Y
ACT UTERNA DE
TRABAJO DE
PARTO
FAVORABLE CON
ACT IRREGULAR































No SI


















PACIENTE CON
INDICACIN
VALORAR CERVIX
(BISHOP)

FAVORABLE
OXITOCINA 1-2
MU/MIN
VALORAR FCF Y
ACTIVIDAD
UTERINA C/30
MIN
ACT.
UTERINA DE
TRABAJO DE
PARTO

AUMENTO
GEOMTRICO DE
OXITOCINA C/30
DESFAVORABLE
MISOPROSTOL 25-
50 mcg
INTRAVAGINAL O
100 mcg ORAL
MONITORIA FETAL
AL INICIAR ACT.
UTERINA
VALORAR FCF Y
ACTIVIDAD
UTERINA
PERIODICAMENTE
BISHOP
A LAS 4
H

MISOPROSTOL
C/ 4-6 H
CONTROL CLINICO
11
9


























Tiene 3 perodos



ASISTENCIA DEL PARTO NORMAL
Trabajo de Parto es el conjunto de fenmenos fisiolgicos cuyo
objetivo es la expulsin de un feto >500gr de 20 semanas a
travs de los genitales externos.
Fase latente:
- Inicio de contracciones
regulares
- Dilatacin cervical <4cm
Fase activa:
- Contracciones en 10
minutos
- Dilatacin cervical 4cm
Borramiento y
dilatacin
Expulsin del feto Alumbramiento
Parto: Nacimiento de un feto vivo o
muerto despus de las 20 semanas
12
0






























Al iniciar trabajo de parto
Realizar historia clnica completa que evidencie factores de riesgo que
puedan incidir en el parto; rdenes mdicas
Solicitar grupo sanguneo, RH, hemograma completo, VCM, CHCM, HCM,
plaquetas, VDRL si no se conoce o no los trae, Monitoreo fetal
Toma de signos vitales, peso, talla.
Maniobras de leopold (situacin, posicin, presentacin), condicin cervical
(borramiento, consistencia, posicin, dilatacin), estacin, variedad de posicin, grado
de flexin, estado de las bolsas (ntegras rotas), FCF, actividad uterina.
Psicoprofilaxis en el parto: trato correcto y
afectivo de la paciente con clara informacin
sobre la evolucin, incidentes y motivo de las
actuaciones mdicas.
Puede ser acompaada de la persona que
desee.
12
1






























PERODO DE DILATACIN
Pacientes en trabajo de parto activo pueden permanecer sentadas o deambulando, dieta
liquida libre de lacteos en fase latente o activa inicial
Debe realizarse partograma horario evaluando signos vitales, actividad uterina y
fetocardia. Consignar hallazgos en evoluciones que se realicen
Monitoreo fetal, en caso de no contar con uno, control de
FCF antes, durante y despus de la contraccin.
Tacto vaginal: restringido a lo indispensable de acuerdo a evolucin del
trabajo de parto (cada 3 horas) en condiciones de asepsia.
No realizar de rutina amniotoma, solo por criterio clnico del mdico o cuando
por evaluacin clnica se quiere valorar encajamiento y lquido amnitico.
Amniotoma bajo condiciones de asepsia, lavado previo de la regin
vulvo perineal, aclarar caractersticas del lquido amnitico y descartar
prolapso de cordn. Control de FCF
Rasurado de regin vulvoperineal en el rea donde se realizar episiotoma
Analgesia peridural: en fase activa previa administracin de 1000cc de
hartman. Monitorizacin de signos vitales maternos y fetocardia
12
2






























En caso de hipotensin: oxgeno, cristaloides y vigilar fetocardia
PERODO EXPULSIVO
Traslado de la paciente a sala de partos en camilla con venoclisis instalada
Colocar a la paciente en posicin de litotoma
Aseo de rea vagino vulvo-perineal e inguino crural con
jabn quirrgico y solucin yodada antisptica
Lavado prequirrgico de manos hasta antebrazo y colocacin de ropas y
guantes estriles por parte del mdico.
Cubrir a la paciente con campos estriles y colocarle polainas
Preparar compresas estriles, tijeras para episiotoma,
tijeras para cordn umbilical, 2 pinzas de Rochester,
sonda vesical y clamp umbilical
Vaciar vejiga con asepsia estricta
En caso de no anestesia peridural colocar anestesia local sin epinefrina al 2%, si se va a
realizar episiotoma
12
3



































Si el feto no realiza la rotacin interna y existe dilatacin completa, el
mdico debe efectuarla digitalmente.
Proteccin del perin durante expulsin. No ejercer presin en el
fondo del tero para ayudar en el expulsivo
Luego de la salida de la cabeza, hacer rotacin externa de
acuerdo variedad de posicin, extraccin primero de hombro
anterior y luego del posterior
En caso de circular de cordn al cuello, reducirlo. Pinzamiento y corte del cordn
umbilical. Entrega del recin nacido a pediatra. Luego de atencin del recin
nacido por el pediatra, este lo coloca sobre la madre.






12
4









Podemos prever la expulsin espontnea si hay:


























PERODO DE ALUMBRAMIENTO
Normalmente ocurre a los primeros 30 minutos de expulsado el
feto. Si no es espontneo debe realizarse extraccin asistida de la
placenta y revisin del canal de parto.
- Contraccin del fondo uterino
- Expulsin de sangre por vagina
- Descenso del cordn umbilical
- Palpacin de placenta en vagina
- Al traccionar suavemente el cordn se
observa descenso del fondo uterino
- Al hacer ascender el segmento uterino, si
asciende el cordn, no se ha efectuado el
desprendimiento.
No traccionar cordn si no hay signos
de desprendimiento de la placenta
Si est desprendida traccionar suavemente
con pinza hacia abajo rotando la placenta
Examinar la placenta en busca de calcificaciones
Infartos, quistes, si est completa, implantacin del
cordn, nmero de vasos
Revisin de vagina, cuello y cavidad uterina;
descartar desgarros y comprobar integridad uterina
Luego del alumbramiento: oxcitocina 10
unidades IV diluidos en hartman para
prevenir atona uterina y hemorragia
postparto.
Perineorrafia
Traslado de la paciente a sala de
recuperacin con control de los
signos vitales en la 1era hora;
vigilar sangrado vaginal y bolo de
seguridad.
Traslado a piso cuando la
paciente se encuentre estable y
segn criterio mdico.
1. OBSTETRICIA, Schwarcz R, editorial El
Ateneo, 2003, pags 526-529.
2. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y
Reproduccin de la Sociedad espaola de
ginecologa y obstetricia. Editorial
Panamericana. 2003.
3. UZANDIZAGA DE LA FUENTE. Tratado
de Obstetricia y Ginecologa. Vol. 1. 2004.
Segunda edicin.
4. Scout J, Di Sai. Tratado de ginecologia y
obstetrcia, 2000, Mc graw-Hill
interamericana editores S.A. Sptima
edicin.
12
5
Contraindicaciones absolutas:

- Incisin uterina clsica previa o en T.
- Complicaciones quirrgicas en la cesrea previa tales como desgarros cervicales extensos.
- Ciruga uterina transfndica.
- Ciruga uterina previa con acceso a cavidad.
- Rotura uterina previa.
- Complicaciones mdicas u obsttricas que impidan el parto vaginal.
- Estrechez plvica.
- Imposibilidad de realizar una cesrea urgente por falta de medios o personal.
Criterios de seleccin:

- Una cesrea segmentarea previa que supere
ms de 3 aos.
- Pelvis clnicamente adecuada sin
desproporcin pelvi-fetal.
- Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a
cavidad.
- Infraestructura adecuada para el control del
parto y realizacin de una cesrea urgente si
fuera preciso.

Indicaciones ampliadas:

- Incisin vertical baja (segmentaria).
- Incisin de tipo desconocido.
- Embarazo prolongado.
- Embarazo gemelar.
- Presentacin podlica.


PROTOCOLO DE PARTO POSTCESREA
12
6
En nuestro servicio se tiene
contraindicado induccin del parto
Previa Cesrea, independiente del
tiempo de la cesrea por los riesgos de
Ruptura Uterina.

La atencin del parto se hace en las
pacientes con antecedentes de una (1)
Cesrea anterior por mas de 3 aos e
inicio espontneo del trabajo de Parto y
donde se demuestre a travs del
partograma una adecuada evolucin del
trabajo de Parto .
Medidas generales intraparto
Considerar que es un parto de riesgo.
Firmar documento de consentimiento informado.
Al ingreso se debe canalizar una vena.
Monitorizacin del parto,(monitoreo fetal, tocodinamometra externa o con
presin interna si se utilizan oxitcicos)
Partograma horario, cumpliendo los mismos criterios de evolucin de la dilatacin
cervical de nulparas o multparas si ha tenido parto vaginal anterior.
La anestesia epidural es la tcnica analgsica de eleccin ya que no enmascara
los sntomas de rotura uterina.
Debe evitarse la maniobra de Kristeller en el periodo expulsivo
El examen digital de la cicatriz uterina postparto no es necesario, slo lo es, si
despus de alumbramiento persiste el sangrado o hay clnica sugestiva de rotura
uterina.

Parto vaginal
tras cesrea
Inicio espontneo del parto.

INDUCCIN AL PARTO

12
7


Rotura inminente Rotura consumada
Con el feto ya nacido
Cesrea Laparotoma y
extraccin del
feto y la placenta,
luego sutura de la
brecha o
histerectoma
Laparotoma y
sutura de la
brecha o
histerectoma.
Parto vaginal tras cesrea
1. Tipo de cicatriz uterina previa. El riesgo de rotura uterina
depende del tipo y localizacin de la incisin previa. el riesgo
con incisin vertical baja es del 0.8%. En las incisiones
clsicas, el riesgo de rotura es del 12%.
2. Tipo de sutura de la cicatriz uterina. La sutura monocapa
no aumenta el riesgo de rotura uterina en comparacin con el
cierre del tero en dos planos.
3. Nmero de cesreas previas. En general, se admite que
cuantas ms incisiones, mayor es el riesgo de rotura
4. Partos vaginales previos. (antes o despus de la cesrea)
es un factor que parece disminuir el riesgo de rotura uterina,
as como mejorar las posibilidades de xito de parto vaginal
5. Intervalo entre partos. Con intervalos <18 meses, el riesgo
de rotura uterina aumenta 2.3%, independiente de otras
variables.
6. La edad materna >30 aos aumenta el riesgo en 2.7 veces.
7. Con anomalas uterinas, el riesgo de rotura aumenta hasta el
8%.
8. la macrosoma, el embarazo prolongado y los embarazos
mltiples no se asocian a un incremento significativo del
riesgo de rotura uterina.



Factores de riesgo tener en cuenta al realizar la historia clnica Manifestaciones clnicas de rotura uterina
Amenaza de rotura: contracciones/dolor intenso,
elevacin del anillo de Bandl, tensin de ligamentos
redondos, edema vulvar y suprapbico, prdida escasa
de sangre negruzca y espesa, feto difcilmente palpable.
En sufrimiento o muerto.
Rotura consumada: cesacin repentina de las
contracciones, dolor agudo, tero duro, feto muerto
fcilmente palpable en el abdomen imposible de
reconocer por va vaginal, tenesmo urinario,
presentacin alta y mvil (intrautero), tacto directo de la
brecha, anemia aguda y shock.
12
8

PROTOCOLO DE PARTO EN PODALICA




























DEFINICION
La presentacin de nalgas (tambin
llamada pelviana o podlica) es aquella en
la que el polo caudal del feto est en
contacto directo con el estrecho superior
de la pelvis materna y el polo ceflico se
encuentra situado en el fondo uterino.

FACTORES ETIOLGICOS
. Factores fetales: prematuridad, bajo peso, embarazo
mltiple, anomalas estructurales, cromosomopatas,
hipomotilidad fetal, sexo femenino.

.Factores maternos: primiparidad, malformaciones
uterinas que alteren la normal morfologa del tero,
tumor previo, estenosis plvica.

. Factores ovulares: anomalas en la insercin
placentaria (placenta previa o placenta cornual), cordn
umbilical corto y las alteraciones del volumen del lquido
amnitico (tanto el oligoamnios como el hidramnios).

12
9

En nuestro Servicio se atiende el parto vaginal en Podlica a paciente multpara que llegue en expulsivo, la va del parto ideal es
Cesrea para disminuir riesgos de morbimortalidad fetal. En caso de expulsivo se sigue este flujograma:




























INTENTO DE PARTO POR VIA VAGINAL
- DEBE SER REALIZADO POR ESPECIALISTA
- CONFIRMAR DILATACIN COMPLETA
- OXITOCINA CUANDO LAS NALGAS DECIENDAN A VULVA.
- REALIZAR EPISIOTOMA AMPLIA
- EXPULSIVO DEBE SER FACIL Y RAPIDO, NALGAS DEBEN ALCANZAR PERINE TRAS UNA HORA DE
PUJOS O 2 HORAS SIN PUJOS.
- NO SE DEBE ESTIMULAR FETO PUEDE PROVOCAR INSPIRACIONES O HIPEREXTENSION DE
CABEZA
- PROCURAR QUE DESPRENDIMIENTO DE CABEZA SEA EXCESIVAMENTE RAPIDO.



SI DURANTE EXPULSIVO PRESENTA :
- DEFLEXIN O HIPER EXTENSIN
- DISTOCIA DE HOMBROS
- ROTACIN DE CABEZA OCCIPITO SACRO

CANDIDATAS PARA PARTO VAGINAL
1. Presentacin franca de nalgas y completa.
2. Cabeza fetal flejada.
3. Ausencia de presencia de una extremidad a nivel de la nuca.
4. Peso fetal calculado < 3500 gr.
5. Pelvis adecuada por evaluacin clnica.
6. Multparas.
CONTRAINDICACIONES PARA PARTO VAGINAL
1. Macrosomia fetal.
2. Hidrocefalia.
3. Placenta previa
4. Abruptio de la placenta
5. Variedad de pies.
REALIZAR CESAREA
13
0




























Presentacin de nalgas
completo
Presentacin de nalgas
incompletas
Edad < 32 sem o peso fetal
< 1500gr.
Cesrea electiva
- Edad >32sem o peso <
3500gr
- Dimetro biparietal
<96mm
- Pelvis adecuada
(valoracin radiolgica)
- Cabeza flexionada o
posicin indiferente
- Ausencia de anomalas
fetales.
- Ausencia de cualquier
contra indicacin medica
u obsttrica para el parto
vaginal
Diagnostico
Maniobras de leopold , tacto vaginal, o
ecografa
Presentacin de nalgas puras
o francas
Intento de parto por va vaginal
Edad < 32 sem o
peso fetal<1500gr
Cesrea
BIBLIOGRAFA:
*Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin de la SOCIEDAD ESPAOLA DE
GINECOLOGA. 2004.
*ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS
PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-
OBSTETRICAS, Ediciones Pontificia Universidad
Javeriana, ao 2000.
*PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA , ao 1998
13
1



Laparotoma media infraumbilical

Incisin con bistur en la lnea media, que compromete piel,
tejido celular subcutneo y fascia. El lmite superior se sita
a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el lmite
inferior a dos traveses de dedo sobre la snfisis pbica.
Apertura de la fascia con bistur en su parte central,
completando la incisin a tijera en sentido crneo-caudal.
Divulsin de los bordes internos de los msculos rectos
abdominales. Apertura del peritoneo parietal en sentido
crneo-caudal, evitando los trayectos vasculares as como
la lesin de vejiga (comprobar al trasluz la zona de
terminacin del peritoneo y el comienzo de la vejiga).

Incisin de Pfannenstiel

Incisin abdominal baja en sentido transversal dos traveses
de dedo sobre el pubis. Esta incisin puede ser ligeramente
arciforme o de sentido transverso en piel, tejido celular
subcutneo y fascia. En esta ultima, se abren dos ojales y
se prolongan a tijera en sentido lateral. Se desinserta la
fascia de los rectos, ligando los vasos perforantes. La
divulsin de los rectos abdominales y la apertura peritoneal
es semejante a la descrita para la laparotoma media
infraumbilical.

INDICACIONES PREQUIRURGICAS
Debe cumplir con un ayuno total mnimo de 8 horas
En toda cesrea, la paciente deber firmar un
consentimiento informado
En lo posible debe ingresar con los genitales
depilados
Traer ropa adecuada para ella y su bebe
PROTOCOLO DE CESAREA

13
2
Debe venir con un acompaa

BIBLIOGRAFIA



1. De la Fuente P, Usandizaga JA. Cesrea. Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Obstetricia. McGraw-Hill-
Interamericana de Espaa SA. Madrid. 1997. pp 593-9.

2. Shaver C. Cesrea. En: Stovall C, Ling FW. Ciruga
ginecolgica y obsttrica de los procesos benignos.
Ed.Mosby. Madrid. 1997, 228-33.

3. Darj E, Nordstrom ML. The Misgav-Ladach method for
cesarean section compared to the Pfannenstiel method.
Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 37-41.

4. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Documentos de Biotica. Biotica y cesrea. 2000.
13
3




































1. Solicitar exmenes prequirrgicos: Hemograma Hemoclasificacin
TP-TPT-Glicemia y EKG segn complejidad clnica
Reservar sangre en pacientes con: Cesrea anterior, Placenta previa, Preeclampsia severa, DPPNI y Anemia
2. Valoracin del bienestar fetal con ecografa obsttrica o con monitoreo fetal
3. Procedimiento anestsico
4. Se coloca a la paciente en posicin decbito dorsal
5. Se realizan normas de asepsia y se colocan campos quirrgicos estriles
6. Incisin abdominal
7. Histerotoma
8. Extraccin fetal y placentaria
9. Sutura uterina y de la pared abdominal
Laparotoma media infraumbilical


Incisin de Pfannestiel
PROTOCOLO DE CESAREA
13
4























Patologa
Locales

* Pelvis
Inadecuada
* Tumores en
Canal del Parto
* Infecciones en
Canal del Parto
* Cesrea
Anterior



Fracaso de la
Inductoconduccin

Patologas
Sistmica

* Cardiopatas
* Preclampsia
* Cifras tensionales
no controlables
* Nefropata
* Diabetes
* Tuberculosis
Pulmonar

* Placenta Previa
* Desprendimiento placenta
normoinserta
* Procidencia de Cordn
* Distocias de partes blandas
*Distocias dinmicas
*Prerruptura uterina


Colocaciones
Viciosas


* Situacin
Transversa,
pelviana, frente
o cara

Macrosomia
Fetal

Vitalidad Fetal

* SFA

* RCIU

* Enfermedad
hemoltica
grave




Embarazo
Mltiple




Evaluar Criterios para Cesrea
C E S A R E A








Criterios Ovulares y/o uterinos Criterios Maternos Criterios Fetales
PROTOCOLO DE CESAREA
13
5





ACRETISMO PLACENTARIO
























DIAGNOSTICO: se confirma cuando se intenta el alumbramiento artificial y no
se observa el plano de separacin entre la placenta y la pa red uterina.
Hemorragia profusa y atona uterina. Dx anteparto con:
FACTORES PREDISPONENTES
Multiparidad y edad avanzada
Retencin de placenta en partos
anteriores
Malformaciones de pared uterina
Antecedente de miomectoma,
histeroscopia, etc
>3 cesreas anteriores (en 50-60% de
casos)
Alumbramiento artificial en partos
anteriores
Placenta previa (25% de casos)

FRECUENCIA: 1 en 2000 nacimientos, 1 en 9635 (examen
anatomopatolgico); en aumento por la alta frecuencia de cesreas.

FACTOR ASOCIADO: dficit o ausencia de decidua basal (condicin sine qua
non)


* Se define cesrea como el parto del feto a travs de la incisin de la
pared abdominal (laparotoma) y de la pared uterina (histerotoma).
13
6






























ECOGRAFIA
Prdida de zona clara
hiperecica
retroplacentaria, lagunas
vasculares
intraplacentarias.

DOPPLER COLOR
Vascularizacin
anormal, vasos invaden
serosa uterina

-fetopro
tena y -
HCG
aumentados

VARIEDADES

P. ACRETA
Vellosidades penetran
endometrio y se ponen en
contacto firme e irregular
con miometrio

P. PERCRETA
Vellosidades invaden
serosa y pueden
romper pared uterina

P. INCRETA
Vellosidades atraviesan
miometrio.

13
7






























MANEJO (previo consentimiento)


Parto a las 34-35 semanas
Esteroides dosis nica a las 33-34 sem

Conservador si:
Paciente jven, con
deseos de ms hijos.
Hemorragia no pro fusa.

Hemorragia profusa

HISTERECTOMIA

RESERVAR SIEMPRE COMPONENTES DE LA SANGRE


- Taponamiento
uterino + oxitcicos.
- Lquidos
endovenosos y sangre.
- Mortalidad= 20%

Antecedente de cesrea: LAPAROTOMIA

13
8


PUERPERIO NORMAL








CLASIFICACION











Periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hace regresar todas
las modificaciones gravdicas y que se opera por un proceso de involucin hasta casi restituirlas al
estado primitivo. Solo la glndula mamaria hace excepcin a lo expresado.
La duracin se ha fijado en aproximadamente 60 das.
Comprende desde el final del parto hasta la recuperacin de las condiciones anatomo funcionales
del embarazo
Puerperio inmediato:
Comprende las primeras 24
horas.
Lapso de recuperacin.
Pulso regular, tensin
arterial normal o algo baja,
vigilar globo de seguridad
de Pinard. Perdida
sangunea de 300 ml.
Puerperio propiamente
dicho: Primeros 10 das.
Periodo de mxima
involucin de rganos
genitales, de mayor
derrame loquial y de
instalacin de la secrecin
Lctea.
Puerperio alejado: Su final
coincide con la aparicin de
la primera menstruacin.
Comprendido entre 11 a 45
das.
Utero pesa 60 gr, a los 25
das termina cicatrizacin
del endometrio.


Puerperio Tardo:
Entre los 45 a 60 das.
Vagina involucionada y
endometrio hipo trfico.
13
9

PAUTAS DE ACTUACION EN
EL PARTO POR VIA VAGINAL

I.A. PUERPERIO INMEDIATO 1.B. PUERPERIO CLINICO 1.C PUERPERIO TARDO












LACTANCIA: INGURGITACIN MAMARIA DOLOROSA:







. Control de constantes:
Prdida hemtica.
Tensin arterial.
Temperatura.
Pulso.
Globo uterino.
Aspecto general, coloracin.
Control de la lactancia
materna precoz.

Debern vigilarse los siguientes
parmetros:
Prdida hemtica.
Altura uterina.
Caractersticas de los loquios.
Cicatrizacin del perin.
Pulso y tensin arterial
Temperatura.
Diuresis.


Es aconsejable:
* Evitar las duchas. Aunque no
los baos.
* Evitar las relaciones sexuales
durante todo el periodo de
sangrado.


Fallo de lactancia:
Asegurar la correcta ingesta hdrica, que
debe oscilar alrededor de los 3 litros al da.
instaurar la pauta de alimentacin a
demanda.
Estimular la produccin de leche
mediante vaciado mecnico de las mamas
despus de las tomas.

En la paciente lactante:
- Asegurar la sujecin correcta de las mamas
mediante un sostn adecuado.

- Compresas de calor hmedo local.


- Evitar el vaciado mecnico de las mamas a toda
costa.

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0

PUERPERIO PATOLOGICO

PATOLOGIA DE LA LACTANCIA


















l. MASTITIS PUERPERAL
* Formas anatomoclnicas: 1- Galactoforitis.
2- Mastitis Intersticial.

Etiologa.: Estafilococo dorado, .Estreptococo, Colibacilos.

Clnica
- Fiebre 38-39.
- Dolor primero local y despus generalizado.
- Eritema.
- Aumento de la turgencia.
- Masa intra o retromamaria.
- Expulsin de secrecin purulenta por el pezn.
- Adenopatas axilares en la forma intersticial.

Tratamiento.
- Profilctico: Cuidadosa
higiene de la purpera
realizando lavados del pezn
despus de cada toma.

- ANTIBIOTICOS:
Amoxicilina (750mg/8 horas)

Amoxicilina + Clavulnico
(750mg/8h).

Ampicilina (500mg/8h)+
Dicloxacilina
(1g/8h).

Dicloxacilina sdica (500mg/6h).

Cefalosporina de l generacin
GRIETAS DEL PEZON: Se caracterizan por
dolor durante la lactacin que aparece en los 2
o 3 das tras el parto.


Tratamiento.
- Lavados antes y despus de cada toma.
- Proteccin de la zona con gasa estril.
- Pomadas de analgsicos locales y cicatrizantes.
- Supresin temporal de la lactancia.


14
1
INFECCION PUERPERAL






















Proceso sptico originado en el aparato genital femenino, localizado o generalizado, que se
manifiesta en el puerperio. Es necesario que la purpera presente una temperatura igual o
superior a 38 C al menos durante dos das y entre los das 2 al 10 tras el parto.

Factores Predisponentes.
De mayor a menor importancia:
1. Intervencin cesrea.
2. Una duracin del trabajo de parto de 8 horas o ms.
3. Duracin de la rotura de membranas. Mayor riesgo a partir de las 6 horas.
4. Monitorizacin interna.
5. Heridas y desgarros del canal del parto
6. Nmero de tactos vaginales.
7. Baja edad materna.
8. Bajo nivel socioeconmico. Antecedentes de infecciones vaginales.
9. Anemia materna.
10. Obesidad, diabetes, deficiencias nutricionales.

Agentes etiolgicos
Los agentes ms frecuentemente aislados son: Streptococcus grupo B, Streptococcus
anaerobios, Escherichia coli La Chlamydia trachomatis.


14
2























Cuadro clnico
Fiebre, mal estado general, taquicardia, dolor hipogstrico, una subinvolucin uterina, sensibilidad y dolor
uterino, loquios malolientes. Endometritis: Dolor a la palpacin uterina.
Salpingooforitis: Dolor a la movilizacin uterina y palpacin de masas anexiales.
El hemograma manifiesta leucocitosis y desviacin a la izquierda. Cultivos endometriales: ana y anaerobios

Tratamiento
Manejo clnico
Antibioterapia.
A. Deciduomiometritis: Penicilina 106U/6h, y Gentamicina 1.5mg/kg/8h. Si persiste se agrega
Clindamicina 900 mg/8h, o Metronidazol 500mg/6h.
B. Tromboflebitis pelvicaseptica: Clindamicina (900 mg/8h), y Amikacina + Heparina infusion
endovenosa continua hasta conseguir TPT:(2 2.5) por encima de lo normal.C.
Pelviperitonitis y Absceso pelvico: Antibioticos + Cirugia para drenaje de absceso.

Mantener el tratamiento hasta que la paciente se encuentre afebril por lo menos 48 horas.

LABORATORIOS:
El hemograma manifiesta leucocitosis y desviacin a la izquierda.
Cultivos endometriales: anaerobios y aerobios.
Hemocultivo
Entre un 10-30% con endometritis puerperal presentan hemocultivos positivos,
los grmenes ms comnmente aislados: E Coli, Streptococos grupo B, Bacterides y
cocos aerbicos gram positivos.


14
3
PATOLOGIA VASCULAR

























Etiologa: hipercoagulabilidad sangunea. Hasta el 10 da posparto.
Patologa de la pared vascular. varicosidades, Partos prolongados, Cesreas,
Infecciones plvicas, Inmovilidad.
Cuadros clnicos
A. Varicoflebitis o flebitis superficial.
B. Trombosis venosa profunda.
Riesgo de embolismo pulmonar.
C. Enfermedad tromboemblica.
Origina embolismo pulmonar.
Tratamiento

Heparina Clcica 0,3 cc/12 h
subcutnea.
- Tromboflebitis superficial..
Analgsicos y antiinflamatorios.
- Tromboflebitis profunda.
Heparina Sdica. 10.000 UI 6 horas
S.C. EI Heparina Clcica. 1 2.000 UI /
da S.C. comenzando pasados 5 das.
Dicumarnicos por va oral a los 10 das
de tratamiento con heparina a dosis
aproximadas de 40-50 mg/da.
Dextrano 70.100ml/4h. I.V.
Ac. Acetilsalcilico. 500 mg/da. Oral.
Dipiridamol 100 mg/8 horas. Oral.









BIBLIOGRAFIA
- Bajo J, Gonzlez de A, Vero R.: Cambios fisiolgicos de la
mujer durante el puerperio (Fabre E, Ed.) SEGO. 2004
- Zaragoza, 1996. Cap. 15. pp 367-380. Resnik R: The
puerperium. En Maternal Fetal Medicine (Creasy RK y
Resnik R, Eds). Saunders, Philadelphia 1994. Cap. 9. 140-
143.
- Cifuentes B, Rodrigo. Ginecologa y obstetricia, Basada en
la evidencia 2002.
- Schwarcz Ricardo, OBSTETRICIA, Editorial el Ateneo,
quinta edicin.453 465 p.
- Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes. Sexta
Edicin. 2006.
14
4
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
ALES
CLASIFICACION
CICLICAS
ACICLICAS
HIPERMENORREAS O
MENORRAGIAS
POLIMENORREAS
OLIGOMENORREAS
HEMORRAGIAS
INTERMENSTRUALES
METRORRAGIAS
HEMORRAGIAS
POSMENOPAUSICAS
Perdidas sanguneas excesivas en cantidad
o duracin de ms de 7 das con
Intervalos normales.
Prdidas sanguneas con intervalos
cortos y frecuentes, menores de 21
das, pero de cantidad y duracin
normal.
Prdidas sanguneas de intervalos mayores
de 35 das.
Prdidas sanguneas irregulares o
continuas,
de intensidad variable, que hacen perder el
Carcter del ciclo menstrual.
Prdidas sanguneas entre
perodos
menstruales normales.
Prdidas sanguneas que se
presentan
despus de la Menopausia.
14
5

DIAGNSTICO
ALTERACIN EN LOS
ANEXOS
ALTERACIONES EN EL
UTERO
ALTERACIONES
HORMONALES
Eco-transvaginal y plvica
TAC
Exploracin quirrgica
Eco-transvaginal
Dilatacin, legrado y biopsia
Histeroscopia
Precisar ciclos ovulatorios y
anovulatorios
Curva de temperatura corporal
basal
Niveles de progesterona
srica mayor de 2ng/ml
Transformacin secretora del
endometrio en la biopsia
Cuantificacin de hormonas
hipofisiarias,
hipotlamicas y
suprarrenales.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Erradicacin del trastorno primario.
Control del estado hemodinmico del paciente

Hospitalizar
Hemograma y Hemoclasificacin
Administracin de cristaloides, coloides o derivados sanguneos de acuerdo al estado
hemodinmico de la paciente
Legrado hemosttico en caso de hemorragia intensa y anemia.

14
6

Tratamiento segn etiologa
INORGANICA O DISFUNCIONAL ORGANICA
Generalmente es quirrgico. En casos de
endometriosis: manejo inicialmente mdico
al igual que endometritis.
En causas de hemorragias a causa de
enfermedad sistmica se trata
adecuadamente dicha enfermedad.
Cohibir la hemorragia
Regularizar el ciclo menstrual y evitar recidivas
Tratar la anemia si existe
Hemorragias leves: cido mefenmico 500 mg c/8 horas
durante los das de la menstruacin.
Hemorragias intensas: manejo de urgencias: estrgenos
IV 25 mg c/4 horas mximo 2 a 3 dosis, seguido de
anticonceptivos orales.
En fracaso de Tratamiento anterior:
Anticonceptivos combinados o slo gestgenos como acetato de
medroxiprogesterona 10 mg diario desde el da 14 del ciclo durante
10 a 14 das.
Otra opcin es la administracin de 1 comprimido de anticonceptivos orales combinados
c/4 horas hasta el cese de la hemorragia disminuyendo la dosis paulatinamente de
la siguiente manera: 1 comp. c/6 horas en las 24 horas, luego 1 como c/8 horas
durante 48 horas, despus 2 diarios hasta completar los 21 das.
LECTURAS RECOMENDADAS
-Scott J. Di Saia P, Hammond C, Spellacy W. Danforth, Tratado de Ginecologa y Obstetricia, 2000 Mc Graw Hill
Interamericana EdiatoresS.A. Sptima edicin.
-Ramirez, J. Guias de manejo de urgencias, 2000, Editorial Universidad de Antioquia, Cuarta edicin.
-Gonzlez Merlo J. Obstetricia, 2002, Ediciones Masson S.A. reimpresin de sptima edicin.
-Texto de Obstetricia y ginecologia. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologia. Distribuna 1era Edicin 2004
14
7
VULVOVAGINITIS



























ETIOLOGA: Hongos, Tricomonas, Gardnerella, Clamidias, Bacteroides,
Mycoplasmas y algunos virus.
Una pequea parte se deben a sustancias qumicas que provocan fenmenos
alrgicos locales.
La vulvovaginitis infantiles por Introduccin de cuerpos extraos en vagina.
Las vaginitis atrficas posmenopusicas, provocada por la ausencia de accin
hormonal.

DIAGNOSTICO:
- Anamnesis.
- Sintomatologa.
- Exploracin ginecolgica con especulo.

- Ayudas diagnosticas: frotis en fresco, citologa con tincin y cultivos
vaginovulvares.
- Factores de riesgo: diabticas, ingesta de antibiticos, anticonceptivos
orales, portadores de Dispositivo intrauterino, etc


14
8
CANDIDIASIS VULVO VAGINAL


























ETIOLOGA: La cndida albicans (ms del 80% de los casos), otros tipos de hongos
como cndida krusei, cndida pseudotropicalis y toruplosis glabrata.


FACTORES DE RIESGO:
- Gestantes.
- Diabticas.
- Ingesta de antibiticos.
- Anticonceptivos orales.
- Portadores de DIUS, etc.




CLINICA:
- Prurito vulvovaginal aislado o con secrecin vaginal aumentada.
- Leucorrea: Blanquecina,grumosa, densa y adherente.
- Infeccin, eritema o edema vulvar e incluso perineal
- Disuria, dispareunia y molestias vulvovaginales
- Es una enfermedad con frecuentes recurrencias.

DIAGNOSTICO:
- Por la clnica y sntomas ya referidos.
- El pH vaginal se mantiene normal.
- El frotis en fresco.
- Citologa de triple toma con tincin de Gram.
- El cultivo de la secrecin vaginal con medios de cultivo tipo Nickerson o el de
agar glucosa de Saboureaud.
- Las pruebas serolgicas disponibles no se utilizan por su escasa sensibilidad.
14
9
TRI COMONI ASI S VULVO VAGI NAL
























CLINICA:
- Leucorrea abundante de color verdoso o amarillo-verdosa, aspecto espumoso, olor
fuerte.
- El pH de la secrecin vaginal >5.
- Prurito.
- Eritema vaginal.
- Es una colpitis puntiforme visible en Colposcopia.
- Sntomas urinarios como disuria y polaquiuria.
- La dispareunia depende de la gravedad de la afeccin vaginal.
- El dolor plvico se da muy ocasional.


nalmente.

DIAGNSTICO:
- Por las caractersticas de la secrecin vaginal y los sntomas citados.
- Frotis en fresco.
- Frotis con triple toma vaginal y tincin de Gram para visualizacin diferida del
protozoo.
- Cultivo con medios especiales (Diamond).
- Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales.
- La deteccin del antgeno o del cido nucleco por inmunoensayo o tcnicas de
PCR.
- El signo tpico: clulas gua clue cells (bacterias adheridas a las clulas).

15
0
VAGINOSIS BACTERIANA
























ETIOLOGA: Gardnerella vaginal, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma y
Peptoestreptococo. Otros grmenes pueden ser partcipes aunque en menor
proporcin.

CLINICA:
- Leucorrea algo aumentada, olor amina positivo y de color grisceo.
- El pH de la secrecin vaginal se eleva por encima de los valores habituales
(>4,5).
- Asociacin con infeccin urinaria.
- La irritacin vaginal y prurito no son habituales y slo ocasionalmente se
manifiesta.
- El signo tpico es la presencia de clulas gua clue cells (bacterias adheridas a
las clulas).









DIAGNOSTICOS: ,
- Frotis en fresco.
- Citologa. La tincin de Gram en citologa vaginal.
- Prueba de KOH positiva (test de aminas)

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1
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
























CLINICA:
- Leucorrea inespecficas.
- Ectopia periorificial con edema.
- Uretritis con disuria y polaquiuria.
- Manchado hemorrgico postcoital.
- Puede cursar con EPI
- En gestantes puede predisponer a abortos, prematuridad y puede infectar al
feto a su paso por el canal del parto.

DIAGNOSTICO:
- Mediante tomas de muestras endocervicales .
- Deteccin de antgenos con inmunofluorescencia ezimtica.
- Determinacin de antgenos por tcnicas de anticuerpos monoclonales con
inmunofluorescencia directa.
- La citologa cervical tiene poca sensibilidad en el diagnstico de las
inclusiones intra citoplasmticas.
- Tcnicas de biologa molecular con mtodos de PCR.


TRATAMIENTO

AZITROMICINA tabletas500 mg al da por 3 das.
15
2
VULVOVAGI NI TI S ALRGI CA























CLINICA:
- Presencia de prurito local y enrojecimiento de la zona que ha estado en contacto
con el alrgeno.

- Lesiones por rascado.


DIAGNOSTICO: El interrogatorio de la paciente despus de pruebas demostrativas de
infeccin negativas conducen al diagnstico.

TRATAMIENTO:
- eliminar el alrgeno.
- Antihistamnico
- corticoides
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3
TRATAMI ENTO DE LA CANDI DI ASI S VULVOVAGI NAL

























TRATAMIENTO TOPIOCO VAGINALES:
- Clotrimazol 1 % crema vaginal 5 gramos intravaginal al da durante 7-14 das.
- Clotrimazol, tabletas vaginales, 100 mg, uno al da durante siete das.
- Clotrimazol, tabletas vaginales, 100 mg, dos al da durante tres das.
- Clotrimazol, tabletas vaginales, 500 mg, uno sola aplicacin.
- Miconazol 2% crema intravaginal; cinco gramos al da durante siete das.
- Nistatina, tabletas vaginales de 100.000 unidades; una tableta al da durante 14
das.
- Tioconazol 6,5 %, 5 gramos, intravaginal, una sola aplicacin.

TRATAMIENTO ORAL:
- Inmunocomprometidos: Fluconazol, 150 mg por va oral; semanal la duracin
depende de la evolucion y criterio clinico.
- Recurrencia: - Ketoconazol 200 mg; dos veces al da durante 5 das, Itraconazol
200 mg 2 veces al da, por 1 da. Fluconazol, 150 mg via oral semanal 4 dosis
- Pueden asociarse a la pauta oral vulos de Ketoconazol con una dosificacin
recomendada de un vulo vaginal al da durante cinco das.

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4
TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
























TRATAMIENTO DE PAREJA:
- En casos sintomticos.
- Ocasionalmente en casos recurrentes.
- Para el tratamiento de la pareja sexual sintomtica se recomiendan las mismas pautas
teraputicas aadiendo medicacin tpica en casos de sintomatologa local.

TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO:
- Durante la gestacin se recomiendan exclusivamente tratamientos con derivados
azlicos por va tpica:
-Clotrimazol: aplicar crema al 1%, o usar vulos vaginales de 100mg dia por 7 das o 500mg para aplicacin nica.
-Miconazol: vulos vaginales 100 o 200mg, uno por da durante 7 das, o aplicar crema al 2%.

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CRONICAS:
- Ketoconazol, 100 mg/da durante 30 das por va oral, continuar tratamiento profilctico
hasta por 6 meses 6 meses

15
5
TRATAMI ENTO DE LA TRI COMONI ASI S VULVOVAGI NAL





















TRATAMIENTO ORAL:
- Metronidazol, dos gramos por va oral, dosis nica
- Metronidazol, 500 mg; dos veces al da, durante siete das
- Las cifras de curaciones estimadas son del 90- 95%.



TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS:
- Repetir el tratamiento con dosis de 500 mg dos veces al da durante siete das en la paciente
e iniciarlo en la pareja.
- Recurrencias repetidas se recomiendan dos gramos de metronidazol al da en dosis nica,
tres a cinco das.

15
6
TRATAMIENTO DE LAS VAGINOSIS BACTERIANA

























TRATAMIENTO TOPICO:
- Clindamicina crema vaginal al 2%; una aplicacin diaria (5 gramos) intravaginal durante
siete das. VULOS: 1 vulo (100mg) 7 das en la mujer embarazada o 3 das en la no
embarazada
- Metronidazol gel 0,75 % una aplicacin (5gramos) dos veces al da durante cinco das.
- Si hay presencia de Candida, se sugiere tratamiento combinado: Metronidazol / Nistatina ;
Clotrimazol / Metronidazol ; Clindamicina / Clotrimazol.
TRATAMIENTO ORAL:
- Metronidazol Tab. 500mg via oral cada 8 horas por 7 dias.
- Clindamicina va oral, a dosis de 300 mg cada ocho horas durante siete das.


BIBLIOGRAFIA
- J A. Usandizaga y P De la Fuente: Vulvovaginitis. En tratado de Obstetricia y Ginecologa.
MC. Graw. Hill Interamericana 1998; Vol II, 233-240
- Mahmoud E A, Svensson L-O Olsson S E and Mrdh P A: Antichlamidial activity of vaginal 172, 4,
1268-1272.
- HOPKINS, Johns. Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Marbn. 2001
- Tratado de Ginecologia, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Sociedad Espaola de
Ginecologia y Obstetricia. Editorial Panamericana. 2004.

15
7
PROTOCOLO DE ENFERMEDAD
PLVICA INFLAMATORIA
































- Sntoma mas frecuente dolor en
hipogastrio.
bilateral y de intensidad variada.
- Variabilidad lgida confusin
diagnostica.
- Afeccin peritoneal : fiebre,
nauseas, vmitos.
- El dx clnico difcil en muchos
casos por poca sensibilidad y
especificidad.
- Laparoscopia patrn de oro.
Casos graves.
- Tratamiento emprico.
- Todos los criterios mayores y 1 o
mas menores.



Definicin:
Inflamacin e infeccin de las trompas de
Falopio, ovarios y estructuras
adyacentes.
No relacionadas con cirugas.


ETIOLOGIA
Dolor plvico crnico. (18%)
- Complicacin mas frecuente de las
ETS.
- Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia
trachomatis.
- Polimicrobiana. Aerobios
(Estreptococo del grupo B, E coli,
gardenella vaginalis, Mycoplasma
hominis.). Anaerobios
(peptoestreptococos, Bacteroides).
Pneumococo, mobiluncus,
prevotella, enterobacterias.
- Acceso bacteriano: diseminacin de
rgano adyacente (apendicitis,
diverticulitos).
- Diseminacin hematgena de focos
distantes.


15
8















































CLASIFICACION




Estadio I : salpingitis
aguda sin peritonitis.

Estadio II :
salpingitis aguda
con peritonitis.

Estadio III :
salpingitis con
formacin de
absceso tubo
ovrico
Estadio IV : rotura
de absceso


CRITERIOS MENORES
Aumentan la sensibilidad y
especificidad del DX
- Temperatura > de 38 C
o .

35%
- Leucocitosis > 10.500
- VSG elevada.
- Protena C reactiva elevada.
- Exudado anormal
endocervical. 60%
- Infeccin cervical
documentada en Lab. por
neisseria gonorrhoeae
chlamydia trochomatis.
- Disuria 20%.
- Sangrado vaginal anormal
30%.


CRITERIOS MAYORES
Justifican un tratamiento
antibitico emprico.
- Dolor abdominal
plvico, sordo,
continuo, progresivo
bilateral.
- Dolor a la
movilizacin cervical
en la exploracin.
- Dolor anexial en la
exploracin


A AY YU UD DA AS S D DI IA AG GN NO OS ST TI IC CA AS S
- Eco transvaginal : abscesos
tubo ovricos.
- Doppler color : se aprecia
un patrn inflamatorio por
aumento de la velocidad de
los hemates , aumento de
la pulsatilidad y resistencia.
- Estudios correspondientes
a los criterios menores.
- Hemograma , VSG, PCR.
- Cultivo y Gram.
- Biopsia de endometrio.
- ECO, Laparoscopia

.
15
9






SE RECOMIENDA HOSPITALIZAR:
- Dx incierto que no excluye cuadros( apendicitis,
emb ectopico.)
- Sospecha de absceso plvico
- Pte embarazada
- Mujeres sin hijos
- Pte VIH positiva
- Pte con DIU
- Historia reciente de instrumentacin intrauterina.
- - Leuc >11000, Temp.>38.3, signos peritoneales.
- Pte incapaz de realizar tto ambulatorio.


















TRATAMIENTO


FORMAS LEVES:
- Temperatura
<38.3
- Leucocitos<11000
- Evidencia mnima
de peritonitis.
- Ruidos
intestinales
presentes.
- Tolerancia de va
oral.


TRATAMIENTO
AMBULATORIO.

Rgimen A:
Ceftriazona 250 mg IM (dosis unica )
Mas
Doxiciclina 100 mg c/12h durante 14
das

Rgimen B:
Ofloxacino 400mg c/12h V.O. durante
14 das.
Mas
Clindamicina 450 mg c/6h via oral o
Metronidazol 500mg c/12h via oral o
Vibramicina 100mg c/12h via oral x 14
das




TRATAMIENTO
HOSPITALARIO.

Rgimen A:
cefoxitima 2 gr IV c/6h x 3
dias
Mas
Doxiciclina 100mg c/12h IV,
u oral si la funcin
gastrointestinal es normal.

Rgimen B:
Clindamicina 900mg c/8h IV
Mas
Gentamicina 2mg/kg de
peso c/8h dosis inicial y
posteriormente 1.5mg/kg de
peso c/8h

Este rgimen debe continuarse por 48 horas despus de la paciente presentar
mejora clnica. Luego continua se continua con clindamicina 450mg c/6 hrs VO o
Doxiciclina 100mg c/ 12 hrs por 14 das.

16
0





























.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL.
El riesgo de reinfeccin de la paciente permanece mientras no se trate su pareja sexual.
Se ha propuesto el tratamiento emprico con frmacos que acten fundamentalmente sobre
N. gonorhoeae y C. trachomatis.

Cefriazona 250mg IM (dosis nica) o
clindamicina 300mg VO c/6h x 7 a 10 das
Mas
Doxiciclina 100mg c/12h durante 14 das


NO OLVIDAR:

BIBLIOGRAFA:

*Tratado de Ginecologa,Obstetricia y Medicina Reproductiva de
la Sociedad Espaola de Ginecologa. 2004.
*ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL
MANEJO DE ENTIDADES GINECO-OBSTETRICAS, Ediciones
Pontificia Universidad Javeriana, ao 2000.
*PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA , ao 1998.


SE RECOMI ENDA

16
1

PROTOCOLO SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA Y EMBARAZO

DEFINICION
Es causado por el Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH), el cual pertenece a la
familia de retrovirus. Hay dos serotipos, el VIH-1 y el VIH-2. Es un virion esfrico
compuesto por nucleocapside y una envoltura externa.
EPIDEMIOLOGA
Puede adquirirse por diferentes vas:
C Co on nt ta ac ct to o c co on n m mu uc co os sa a o or ra al l, , g ge en ni it ta al l y y r re es st ta al l
- Transmisin hombre-mujer 0.05 - 0.15 %
-Transmisin mujer-hombre 0.03 0.09 %
V V a a i in nt tr ra av ve en no os sa a
- Transfusin de hemoderivados
- Puncin con agujas contaminadas 0.3 %
T Tr ra an ns sm mi is si i n n v ve er rt ti ic ca al l
- In utero 25 % -
Intra parto 65 a 80 % -
Lactancia materna 14 %
FACTORES QUE AUMENTAN LA TRANSMISION
MATERNO-INFANTIL
Estado clnico de la enfermedad en la madre
Uso de drogas intravenosas (cocaina, herona, crash)
Dficit de vitamina A
Lactancia materna
Nios con bajo peso al nacer (< 2500 gr)
Nios con edad gestacional < de 34 semanas
Embarazo gemelar
Mayor carga viral en la madre (> 10000 copias/ml)
Tipo de virus (VIH-1)
Disminucin de los linfocitos CD4
Ruptura prematura de membranas
Corioamnionitis
Procedimientos invasivos
Parto vaginal
16
2






























CLNICA
PRIMERA ETAPA: solo el 70 % de los pacientes presentan un sndrome tipo
mononucleosis, el cual aparece 2 a 6 semana de adquirir el virus, se caracteriza por fiebre,
mialgias, malestar general, cefalea y linfadenopatias que duran generalmente menos de 14
das.
SEGUNDA ETAPA: es asintomtica por lo que se ha denominado latente
SIDA: se presenta cuando se deprime el sistema inmunolgico y comienzan aparecer
infecciones oportunistas, neoplasias y enfermedades mediadas inmunologicamente
C3 B3 A3 Menos de 200 /lL
C2 B2 A2 De 200 a 499 /lL
C1 B1 A1 Ms de 500 /lL
C B A Clulas CD4
Categora clnica
Clasificacin de SIDA
Enfermedades que definen pacientes con SIDA
Bacteriemia por Salmonella recurrente
Cncer cervical invasivo
Candidiasis: esofgica, traqueal o bronquial
Coccidiomicosis extrapulmonar
Criptococcosis extrapulmonar
Encefalopata por VIH
Sndrome de emaciacin por VIH
Herpes simple con lcera mococutnea > 1 mes, bronquitis o
neumona
Histoplasmosis diseminada
Isosporiasis > 1 mes
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico primario en el cerebro
M. avium o M. kansasii, extrapulmonar
M. tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Neumona por Pneumocysti jiroveci
Neumona recurrente ( > 2 episodios por ao)
Retinitis por CMV o CMV en sitios diferentes a higado, bazo o
ganglios
Sarcoma de Kaposi
Toxoplasmosis cerebral
16
3

Manejo de la paciente HIV
positiva en el embarazo
PRIMER CONTROL PRENATAL
Informar a la madre sobre los riesgos de la transmisin vertical
Exploracin general y ginecolgica
Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4
Hemograma y pruebas de coagulacin
Serologas: toxoplasma, sifilis, CMV, hepatitis B y C, rubeola
PPD
Bioqumica general y pruebas hepticas
Urianalisis y urocultivo
Deteccin de gonococo, trichomonas, chlamydia, candida,
vaginosis bacteriana cervico-vaginal
Citologa cervical
SIGUIENTES CONTROLES PRENATALES
Decidir esquema de tratamiento en consenso con la paciente.
Evaluar estado general y en especial la cavidad oral.
Solicitar niveles de carga viral y conteo de CD4 cada trimestre.
Hemograma y pruebas de coagulacin cada trimestre.
Serologas: toxoplasma, sifilis, CMV, hepatitis B y C, rubeola en el
tercer trimestre o cuando se sospeche por la historia clinica.
Urianalisis y urocultivo en cada trimestre.
Control del bienestar fetal: ecografa, cardio-tocografa externa y
doppler de la arteria umbilical.
Iniciar profilaxis para toxoplasmosis si Ac anti-.toxoplasma es positivo y
niveles de CD4 < 100/l: trimetropin 160 mg/sulfametozasol 800 mg 3
das por semana.
Iniciar profilaxis para P. Jiroveci si CD4 < 200/l, candidiasis oral, FOD
o infeccin que defina SIDA: trimetropin 160 mg/sulfametozasol 800 mg
3 das por semana.
Iniciar profilaxis para tuberculosis si PPD > 5 mm y cuando haya
contacto con personas con TBC activa: Isoniazida 300 mg/da por 9 a
12 meses.
Iniciar profilaxis para neumona
por Pneumocystis jiroveci(antes
Pneumocystis carinii) cuando:

Niveles de Clulas t CD+ sean
menores de 200/ul
Cndidiasis oral
Fiebre de origen desconocido
Haya infeccin que defina SIDA.
16
4

MUJER EMBARAZADA INFECTADA CON VIH
NUNCA HA RECIBIDO TAR
1

En el embarazo: se inicia TAR si recuento de CD4 < de
500 cel/ml o carga viral > de 10000 copias/ml o gestante
seropositiva sintomtica. ZDV 200 mg 3 veces al da o
300 mg 2 veces al da desde la semana 14 de gestacin.
Si carga viral > 1000 copias/ml se administra tratamiento
combinada despus de la semana 12 de gestacin.
En el intraparto: al inicio del trabajo de parto 2 mg/kg de
ZDV en un bolo para pasar en una hora, seguido de
infusin continua de 1 mg/Kg/hora, hasta el parto. En
caso de cesrea programada, la infusin se inicia 3 horas
antes de la ciruga.
EST RECIBIENDO TAR
En el embarazo: en el primer trimestre se aconseja
respecto a los riesgos y beneficios de la TAR, se deben
suspender y se reinicia a la semana 14 de gestacin.
En el intraparto: se administra ZDV intravenosa
EN TRABAJO DE PARTO Y NO
HA RECIBIDO TAR
- ZDV IV intraparto
- ZDV y 3TC oral intraparto
- Nevirapina 200 mg oral al inicio del
trabajo de parto
- Nevirapina combinado con el
esquema de ZDV intraparto
VA DEL PARTO
Cesrea: CD4 < 200, carga viral
detectable. Se programa entre
semanas 37 y 38 de gestacin.
Parto vaginal: manejo con TAR
combinada, carga viral
indetectables, trabajo de parto y
RPM > 4 horas.
1
TAR: tratamiento antiretroviral.
16
5

BIBLIOGRAFIA
- Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6 Edicin
2006. Editorial Distribuna Mdica
- Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin.Sociedad
Espaola de gineco-obstetricia. 2004.
-Lindsay MK; Nesheim SR. Human immunodeficiency virus infection in pregnant
women and their newborns. Clin Perinatol. 1997; 24: 161-80.
- VIH-SIDA Y EMBARAZO: ACTUALIZACION Y REALIDAD, Dr. Enrique Valds
R. Revista chilena de obstetricia y ginecologa, 2002; 67(2): 160-166


16
6

MISOPROSTOL
MISOPROSTOL
ES UN ANALOGO DE LAS PROSTAGLANDINAS E1, QUE HA SIDO APROBADA POR LA
FDA, DEBIDO A SU ACCIN TERO TNICA Y SU CAPACIDAD DE MADURAR EL
CUELLO TERINO
INTERACTA CON RECEPTORES ESPECFICOS EN
LAS GLNDULAS MIOMETRIALES, PROVOCANDO
CAMBIOS EN LA CONCENTRACIN DE CALCIO LO
QUE INICIA LA CONTRACCIN MUSCULAR
INDICACIONES
MADURACION
CERVICAL
EVACUACIN DEL UTERO
EN:
ABORTO RETENIDO
EMBARAZO ANEMBRIONADO
INDUCCIN DEL
PARTO
PREVENCION Y
TRATAMIENTO
DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO, ATONIA UTERINA
16
7
MISOPROSTOL
CONTRAINDICACIONE
S
ABSOLUTAS
RELATIVAS
HIPERSENSIBILIDAD AL
MISOPROSTOL
CICATRIZ UTERINA POR:
CESREA
MIOMECTOMIA
PERFORACIN UTERINA
OTROS
INSERCIN
PLACENTARIA BAJA
PRESENTACION
ANOMALA DEL FETO
SOSPECHA DE:
DCP
MACROSOMIA FETAL
MULTIPARIDAD
ASMA BRONQUIAL
GLAUCOMA
FIEBRE IGUAL O
MAYOR A 38 C
HISTORIA OBSTETRICA
DE PARTO PRECIPITADO
ALTERACIONES EN
EL LIQUIDO AMNIOTICO
16
8

MISOPROSTOL
EFECTOS
ADVERSOS
MADR
E
FETO
NAUSEAS
VOMITO
FIEBRE
HIPERTONA TERINA
HIPERESTIMULACIN Y
TAQUISISTOLIA
SUFRINIENTO FETAL
DEFECTO EN LAS
EXTREMIDADES
SUPERIORES E INFERIORES
HIDROCEFALIA
HOLOPROSENCEFALIA
EXTROFIA DE VEJIGA
SINDROME DE MOBIUS
(PARALISIS FACIAL)
16
9

ABORTO RETENIDO
EMBARAZO MOLAR
EMBARAZO
ANEMBRIONADO
400 mcg NO MAS de 800 mcg/24 h
EMBARAZO A TERMINO CON
INDICACIN DE
INTERRUPCIN
25 mcg INTRAVAGINAL c/6 h
MADURACIN CERVICAL
EVACUACIN DEL TERO EN:
ABORTO RETENIDO Y EMBARAZO
ANEMBRIONADO
200 400 mcg INTRAVAGINAL
c/4-6 h
NO MAS de 800 mcg/24 h
17
0

INDUCCION DEL PARTO
OBITO FETAL EMBARAZO
POSTERMINO
RCIU HTA
GESTACIONAL
RPM
EN EMBARAZO
A TERMINO O
POSTERMINO
50 mcg INTRAVAGINAL c/6 h
NO MAS de 200 mcg /24 h
MXIMO 4 DOSIS DIA
PREVIO:
EVACUACIN DE VEJIGA
MONITOREO FETAL RECTIVO
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO Y ATONIA UTERINA
1000 mcg INTRARECTAL
CONTINUANDO CON 400-600 mcg
c / 4 h POR 4 DOSIS
MODO DE EMPLEO
NO APLICAR MAS DOSIS AL OBTENER 3
CONTRACIONES EN 10 MINUTOS
SUSPENDER SI SE PRESENTA
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO,
SANGRADO IMPORTANTE Y
TAQUISITOLIA
OBITO
FETAL II
TRIMESTRE
CUANDO
200 400 mcg
INTRAVAGINAL
NO MAS de 800
mcg/24

17
1


BIBLIOGRAFIA

Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin de la Sociedad Espaola de Ginecologa . 2004.
ARISMENDI F, BOTERO L. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECO-OBSTETRICAS, Ediciones
Pontificia Universidad Javeriana, ao 2000.
PROTOCOLOS SOCIEDAD COLOMBIANA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA , ao 1998.
Obstetricia de Alto Riesgo. CIFUENTES B, Rodrigo. Distribuna, Sexta edicin 2006. 447 - 283 p.
Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem Pregnacies, 4th ed., Copyright 2002 Churchill Livingstone, Inc.
SCOTT, James R. et al (ed.) Danforth: tratado de obstetrician y ginecologa. 8 ed. Mxico: Mc Graw Hill-Interamericana, 200. 1024p.


















17
2

DEFINICION: El embarazo adolescente es aquella condicin de
gestacin que ocurre durante en la edad de la adolescencias,
que comprende mujeres de hasta 19 aos de edad;
independiente de la edad ginecolgica


FACTORES DE RIESGO PARA
EMBARAZO EN ADOLESCENTES

La constitucin de la familia.
Las condiciones sociales y culturales.
Los medios de comunicacin masiva.
Menarquia temprana.
Los tempranos contactos sexuales.
El no uso de anticonceptivos
Uso inaadecuado de los anticonceptivos.
El uso temprano de alcohol y/u otras
drogas.
Bajo Nivel Educativo
Carencia de apoyo por parte de amigos y/
o familia
Pobreza extrema
Ser victima de abuso sexual
Desplazamienro con perdida del vinculo
familiar.
Mayor toleracnia del medio a la
maternidad en adolescentes
La distorsin de la informacin con
respecto a la sexualidad. mitos



RIESGOS MEDICOS
ASOCIADOS EN EL
EMBARAZO


Anemia
Escasa ganancia de peso
Infecciones de vas urinarias
Vaginosis
Hipertensin inducida por el
embarazo.
Aborto
Ruptura prematura de
menbranas
Amenaza de parto
pretermino
Trabajo de parto pretermino.
Placenta previa.
Abruptio Placentae
Restriccin de crecimiento
intrauterino
Embarazo prolongado
Diabetes Gestacional



EPIDEMIOLOGA

Es una condicin que mundialmente se halla en
aumento, tanto en pases desarrollados como en
subdesarrollados;
Anualmente, 5 de cada 100 adolescentes se
convierten en madres.
En Colombia el rango de edad promedio esta
entre 15 y 17 aos para las adolescentes
El 20% a 60% de los embarazos no deseados
En EEUU, anualmentre cerca de 1 milln de
embarazos corresponden a madres adolescentes.
(12,8% del total de embarazos). En Chile, 25%,
El Salvador, Centroamrica, pudiendo llegar a
cifras tan elevadas como el 45%.
En Colombia el aumento de embarazos entre
adolescentes, se elevaron de 19% a 21% entre
2000 y 2005.
La inmadurez fsica coloca a la madre
adolescente en mayor riesgo para la morbilidad
y mortalidad.
Las adolescentes tienen el doble de
probabilidades de morir en relacin con el parto
que las mujeres en los 20; aquellas por debajo
de 15 aos de edad aumentan en cinco veces el
riesgo
Un aumento estimado de 2 a 3 veces en la
mortalidad infantil cuando se compara con los
grupos de edades entre 20-29 aos

EMBARAZO EN ADOLESCENTES ALTO RIESGO OBSTETRICO

17
3

FACTORES PSICOSOCIALES DE
RIESGO EN LA ADOLESCENTE
EMBARAZADA

FACTORES DE RIESGO BIOLGICO EN
LA ADOLESCENTE EMBARAZADA

Edad cronolgica < 14 aos y / o edad
ginecolgica < 1 ao
Peso < 45 Kg y / o talla < 1,45 m
Estado nutricional deficiente
Aumento insuficiente de peso para su biotipo y
estado preconcepcional
Hbitos alimentarios inadecuados en calidad y
cantidad
Consumo de txicos (tabaco, alcohol y otras
sustancias)
Tatuajes
Ms de 2 parejas

Asincrona madurativa fsico emocional
Baja autoestima
Bajo nivel de instruccin
Ausencia de inters
Prdida reciente de personas significativas
Embarazo por violacin o abuso
Intento de aborto
Propsito de entregar el hijo en adopcin
Familia disfuncional o ausente, sin adulto referente
Trabajo no calificado
Pareja ambivalente o ausente
Condicin econmica desfavorable
Marginacin de su grupo de pertenencia
Difcil acceso a los centros de salud


17
4


RIESGOS MEDICOS ASOCIADOS AL
PARTO

Alteraciones en la presentacin y
posicin del feto.
Trabajo de parto prolongado.
Partos operatorios (instrumentados o
cesrea).
Desgarros del canal blando del parto y
hemorragias

RIESGOS PERINATALES

Bajo Peso al nacer
Depresin respiratoria
Malformaciones
Muerte sbita
Enfermedades infecciosas y
desnutricin
Maltrato
Accidentes y envenenamiento

RIESGOS PSICOSOCIALES
ASOCIADOS A LA
PATERNIDAD

Desercin escolar
Trabajo forzosos mal
remunerados
Stress constante
Sealamiento por parte de la
sociedad.
Incapacidad de disfrutar la
paternidad.
ENFOQUE DE RIESGO PARA LA ATENCION DE LA
ADOLESCENTE EMBARAZADA

Considerar si la paciente es de alto riesgo
obsttrico o perinatal
Distinguir a las pacientes que son de alto
riesgo obsttrico de las que no lo
son.
Conocer los factores predisponentes, y
diferenciar si son biolgicos o
psicosociales.
Aplicar modelos de atencin simples que
permitan aplicar los factores
predictores de riesgo.
Concentrar los recursos de mayor
complejidad y de mayores costos en
las adolescentes ms necesitadas.

ES CONVENIENTE DIVIDIR A LAS ADOLESCENTES
EMBARAZADAS EN 3 GRUPOS:

Alto riesgo.
Mediano riesgo
Riesgo corriente o no detectable.

17
5

ALTO RIESGO OBSTETRICO Y
PERINATAL
Antecedente de patologa
medica obsttrica importante.
Inicio tardo de los controles
prenatales
Antecedente de abuso sexual
Desnutricin
Estatura de 1.50 o menos
Secundaria incompleta
Pareja adolescente estudiante,
en servicio militar o con trabajo
inestable
MEDIANO RIESGO
OBSTETRICO Y
PERINATAL

Menarquia a los 11 aos
o menos.
Actitud negativa o
indiferente al inicio del
embarazo.
Hermana mayor
RIESGO CORRIENTE
O INPERCEPTIBLE


Dems Adolescentes
embarazadas que no
presenten ninguno de
los anteriores factores
presdiaponentes.
CONTROL PRENATAL DE LA ADOLESCENTE GESTANTE
OBJETIVOS

PRECOZ
PERIDICO
COMPLETO
DE AMPLIA
COBERTURA

PRECOZ: Tratando que sea en el primer trimestre de la
gestacin
PERIODICO : La frecuencia de los controles varia segn el
riesgo obsttrico de la paciente.
COMPLETO : Los contenidos mnimos del control debern
garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento,
proteccin, recuperacin, y rehabilitacin de la salud.
AMPLIA COBERTURA: Solo en la medida que el porcentaje
de poblacin controlada sea alto (lo ideal es que abarque a
todas las embarazadas) se podrn disminuir las tasas de
morbimortalidad materna y perinatal.




17
6
ACCIONES GENERALES
Abrir la Historia Clnica
: Nombre,edad direccin e informacin
sobre la situacin econmica y cultura de
la embarazada.
Abrir ficha social.
Medir el peso, talla, temperatura, pulso y presin
arterial.
Acciones educativas.

ACCIONES ESPECIFICAS
Anamnesis, incluyendo la fecha de la ltima
menstruacin as como las dudas de la misma.
Antecedentes obsttricos:
Gestacin, paridad, momento y forma de
terminacin de los embarazos, peso y
salud de los recin nacidos, puerperio y
lactancia.
Antecedentes personales, familiares y conyugales.
Solicitud de exmenes de laboratorio :
Ecografa Transvaginal / Obsttrica
Hemograma
Urianalisis
Glicemia
VDRL
VIH
Toxoplasma
En esta primera consulta se abre el Carn
Obsttrico y Perinatal.

En los controles subsiguientes se llevar a
cabo las siguientes acciones:

ACCIONES GENERALES :
Obtencin de la historia clnica realizada en el
primer control
Evaluacin de los anlisis de laboratorio
Control de peso, pulso, y presin arterial.
Acciones educativas

ACCIONES ESPECIFICAS
Anamnesis dirigida a detectar la aparicin de los
movimientos fetales o la presencia y
desaparicin de los mismos:
Hemorragia, amenaza de parto prematuro,
infeccin urinaria, o elementos de
toxemia gravdica.
Examen clnico general.
Examen clnico obsttrico.
Medicin de la altura uterina con cinta mtrica.
Auscultacin de los latidos cardiacos fetales
despus de las 26 semanas.
Diagnostico de la presentacin fetal despus
de las 32 semanas.
Exmenes de las regiones lumbares en busca
de signos de infeccin urinaria.
Tacto genital (cuando corresponda).
Anlisis de laboratorio.
Examen de orina en todas las consultas.
Reacciones para la deteccin de sfilis en el
tercer trimestre.
Vacuna antitetnica luego del cuarto mes de
embarazo.

17
7

PROBLEMAS FRECUENTES
DURANTE EL CONTROL PRENATAL
PRIMER TRIMESTRE
TRANSTORNOS
GASTROINTESTINALES
METRORRAGIAS
ABORTOS
ESPONTNEOS
EMBARAZOS
EXTRAUTERINOS
SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE
ANEMIA
INFECCIONES URINARIAS
AMENAZA DE PARTO
PRTERMINO
HIPERTESIN
GESTACIONAL
MORTALIDAD FETAL
RCIU
17
8







LAS ADOLESCENTES REQUIEREN DE UN LARGO PROCESO PARA LLEGAR A SER AUTOVALENTES DESDE EL PUNTO DE
VISTA SOCIAL, POR LO QUE ES NECESARIO QUE ESTE PERIODO NO SE VEA PERTURBADO POR LA APARICIN DE UN
EMBARAZO, QUE ADEMS DE SER EXTEMPORNEO, CASI SIEMPRE ES NO DESEADO.
PREVENCIN
TERCIARIA SECUNDARIA
A REALIZARSE ANTES DE LA
ACTIVIDAD SEXUAL.

DIRIGIDA A ADOLESCENTES EN
ACTIVIDAD SEXUAL
QUE NO DESEAN EMBARAZOS

ADOLESCENTES EMBARAZADAS,
PARA BUEN CONTROL DE LA
GESTACIN

PRIMARIA
17
9














BIBLIOGRAFIA

Garca Snchez M. H., Hernndez Hernndez M. L., Manjon Snchez A.: "Embarazo y adolescencia" -
Dto. Obst. y Ginec. Hptal. Cln. Univers. de Salamanca Rev. sobre Salud Sexual y Reproductiva
N 2, ao 2, junio 2.000, pg. 10-12 Asociacin Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva
(AASSER).
"Embarazo en la adolescencia" Clnicas Perinatolgicas Argentinas Asociacin Argentina de
Perinatologa (ASAPER). 2003.
MORBILIDAD MATERNA EN GESTANTES ADOLESCENTES Dra. Mara Lorena Nolazco, Dra. Laura Yudith Rodrguez
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 156 Abril 2006 Pg. 13-18

18
0

CORIOAMNIONITIS O INFECCION INTRAAMNIOTICA

18
1

18
2






























GERMENES CAUSALES
Gardnerella
vaginalis
Micoplasma
hominis
Ureaplasma
urealiticum
Anaerobios
Escherich
ia
coli
Estreptoco
co
Agalactiae
18
3






























DIAGNOSTICO
Criiterios clinicos
Fiebre > o igual a 38C de origen no evidenciable
Taquicardia materna
Taquicardia fetal
Liquido amniotico mal oliente, flujo cervical fetido
Utero irritable
Leucocitosis, recuento > del 30%
18
4






























PRUEBAS DE
LABORATORIO
Estudio
anatomopatologi
co
Placenta
Cordon
membranas

Estudio del
bienestar fetal
Monitoreo
fetal: no
reactivo
Perfil
biofisico:
ausencia de
movimientos
respiratorios
y corporales

Estudio del recin
nacido

Liquido
amniotico(obtenido por
amniocentesis)
Tincion de gram
positivo
Bacterias en L.A
Cultivo en 24-72h
Estearasa leucositaria
Conteo de leucocitos
PCR
Interleukina 6 medida
por ELISA
Glucosa < 15 mg/dl
Cromatografia de
gases



Sangre
materna
Hemograma
:
leucocitosis
> 15.000
Proteina C
reactiva >
de 2mg/dl
Hemocultivo
Positivo en
el 10% de
las IIA


18
5
















MANEJO
Antibioticoterapia en
Caso de sospecha
O confirmacion
Via del parto
Interrumpir el embarazo
en caso de existir una
indicacion formal de
cesarea la misma se
realizara con los
maximos cuidados de
Siempre que la situacion
obstetrica lo permita se
procurara que la
finalizacion de la gravidez
ocurra atraves de la via
Ampicilina silbactan 3gr IV cada 8
horas en infusion, eritromicina
250mg cada 6h por 10 dias

18
6

BIBLIOGRAFIA
Tratado de Obstetricia y ginecologia. 2 Edicion. J.A. Usandizaga, P. De la Fuente. Volumen 1:
Obstetricia.
CIFUENTES, B. Rodrigo. Ginecologia y obstetricia Basadas en las evidencias. Bogota, 2004.
Texto de Obstetricia y ginecologia. 1 Edicion. Sociedad Colombiana de obstetricia y ginecologia.
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia. 2005; 70(1): 66-67
Guia Practica para el Embarazo y el Parto de ARO. Fernando Arias. Segunda Edicion. 1994.
S.E.G.O. Sociedad Espaola de Ginecologia y Obstetricia 2004.