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Artculo Original4

Progresin de la resistencia de Staphylococcus aureus a Oxacilina en el Instituto de Medicina Tropical de Asuncin Paraguay
Resistance progression Staphylococcus aureus to oxacillin at the Institute of Tropical Medicine in Asuncin - Paraguay
Dr. Bq. Juan Domingo Irala, Jefe del Laboratorio de Bacteriologa. IMT

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a bacteria that often is resistant to many antibiotics. In the community, most MRSA infections are skin infections. In medical facilities, MRSA causes lifethreatening bloodstream infections, pneumonia and surgical site infections. MRSA is a major cause of hospital-acquired infections that are becoming increasingly difficult to combat because of emerging resistance to all current antibiotic classes. Methicillin was introduced in 1959 to treat infections caused by penicillin-resistant Staphylococcus aureus. In 1961 there were reports from the United Kingdom of S. aureus isolates that had acquired resistance to methicillin, and MRSA isolates were soon recovered from other European countries, and later from Japan, Australia, and the United States. MRSA is now a problem in hospitals worldwide and is increasingly recovered from nursing homes and the community. The methicillin resistance gene (mecA) encodes a methicillin-resistant penicillin-binding protein that is not present in susceptible strains and is believed to have been acquired from a distantly related species. mecA is carried on a mobile genetic element, the Staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec), of which four forms have been described that differ in size and genetic composition. MRSA isolates that have decreased susceptibility to glycopeptides
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(glycopeptide intermediately susceptible S. aureus, GISA), reported in recent years, are a cause of great public health concern. During the past four decades MRSA, has evolved from a controllable nuisance into a serious public health concern. MRSA is largely a hospital-acquired infection, in fact, one of the most common. Recently, however, new strains MRSA have emerged in the community that are capable of causing severe infections in otherwise healthy people, as is shown in this article. It is important to remark that the term methicillin is synonymous of Oxacillin, furthermore, still being used for historic reasons. Keywords: hospital-acquired infection, susceptibility to glycopeptides.
Resumen

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) es una bacteria que a menudo es resistente a muchos antibiticos. En la comunidad, la mayora de las infecciones de MRSA son infecciones de la piel. En las instalaciones mdicas, MRSA causa infecciones del torrente sanguneo que amenazan la vida, la neumona y las infecciones del sitio quirrgico. El SAMR es una de las principales causas de las infecciones adquiridas en los hospitales que se estn volviendo cada vez ms difcil de combatir debido a la emergente resistencia a todas las clases de antibiticos actuales. La Meticilina se introdujo en 1959 para el tratamiento de infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a la penicilina. En 1961 hubo informes del Reino Unido de S. aureus aislados que haban adquirido resistencia a la meticilina, y los aislados de SARM fueron rpidamente recuperados de otros pases europeos, y ms tarde de Japn, Australia, y los Estados Unidos. MRSA es ahora un problema en los hospitales de todo el mundo y se recupera cada vez ms de los hogares

de ancianos y la comunidad. El gen de resistencia a la meticilina (mecA) codifica una protena de unin a penicilina resistente a la meticilina, que no est presente en cepas susceptibles y se cree que han sido adquiridos de una especie lejanamente relacionada. El gen mecA lleva un elemento gentico mvil, el cassette cromosmico estafilocccico MEC (SCC mec), de los cuales se han descrito cuatro formas que difieren en tamao y composicin gentica. Aislamientos de SARM que han disminuido la susceptibilidad a glicopptidos (glucopptidos sensibilidad intermedia S. aureus, GISA), reportado en los ltimos aos, son motivo de gran preocupacin para la salud pblica. Durante las ltimas cuatro dcadas, SAMR ha pasado de ser una molestia controlable en un grave problema de salud pblica. MRSA es en gran parte una infeccin adquirida en el hospital, de hecho, uno de los ms comunes. Recientemente, sin embargo, las nuevas cepas de SAMR que han surgido en la comunidad son capaces de causar infecciones graves en personas sanas, como se muestra en este artculo. Es importante remarcar que el trmino meticilina es

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sinnimo de oxacilina, que todava se utiliza por razones histricas. Palabras clave: Susceptibilidad a glicopptidos, Infeccin nosocomial. Introduccin La historia evolutiva de los cambios en la resistencia del Staphylococcus aureus se inician en USA en la dcada del 40 donde se reportan tasas de mortalidad por bacteremia causadas por este germen del 82% (1); y la introduccin de Benzilpenicilina en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas se realiz con gran xito hasta mediados de los aos 50, donde el nmero de muestras de S. aureus aislados de hemocultivos en hospitales mostraban altos niveles de resistencia a la penicilina. Este mecanismo de resistencia involucra la adquisicin de un plsmido capaz de degradar el antibitico antes de que sea capaz de llegar a la clula blanco. As, en 1959, con la introduccin de la meticilina para el tratamiento de infecciones causadas por S. aureus resistentes a la penicilina, pereca dar un respiro en cuanto al fracaso en el tratamiento hasta la dcada del 60, en donde se reportan los primeros casos de S. aureus resistentes a la meticilina (SAMR) en Europa (2). En el amplio espectro de accin del S. aureus en importante considerar el nmero creciente de pacientes inmunocomprometidos en los cuales la terapia antibitica pierde efectividad, la aparicin de nuevos patgenos y la reaparicin con mayor virulencia de

otros ya conocidos y la incrementada resistencia bacteriana a los antibiticos en contexto global (3). Las enfermedades infecciosas bacterianas constituyen por su frecuencia, uno de los apartados ms importantes en Infectologa, y dentro de este campo, la antibioterapia es el avance ms importante (4) y el S. aureus es el patgeno ms importante causante de enfermedades dentro del mbito hospitalario y cada vez con ms frecuencia en el mbito comunitario (3). En este punto; es de vital importancia la recalcar la importancia de la comunicacin actualizada y frecuente de toda la informacin referente a la conducta de esta mortal y ubicua bacteria con su perfil de sensibilidad a diferentes antibiticos por parte de los bacterilogos a los profesionales mdicos; que son quienes prescriben antibiticos para el tratamiento de las infecciones causadas por esta bacteria, como parte de la campaa de prevencin de la resistencia antimicrobiana iniciada ya en el 2001 por la OMS y en el 2002 por el CDC (13). Cabe resaltar que el elevado nmero de aislamientos de Staphylococcus aureus de muestras de pacientes de todas las edades que acuden al servicio de urgencia; podra deberse a fallas en tratamientos ambulatorios, por automedicacin o abandonos en el tratamiento por parte del paciente, ya sean estos en tiempo y tipo de antibitico. Por todo ello es necesario actualizarse constantemente, investigar

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y adecuar nuestro arsenal teraputico revisando las indicaciones de los viejos y los nuevos antibiticos. El uso aumentado y masivo de antibiticos en el hombre, animales y en la agricultura, ha transformado este fenmeno en un problema creciente, que involucra cada da mayor nmero de especies bacterianas y mayor nmero de antimicrobianos (9). Un entendimiento de la dinmica de la diseminacin y una identificacin de transmisiones o brotes son de inters no solo para los epidemilogos de la salud pblica sino tambin para microbilogos clnicos involucrados en manejo de pacientes en la labor diaria (4). Bermejo, V. et al. en su trabajo, Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en infecciones de piel y partes blandas (IPPB) en pacientes ambulatorios en Buenos Aires del 2012, expresa que recientemente se ha observado un aumento en la prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) en pacientes ambulatorios con IPPB (5). Los datos epidemiolgicos locales disponibles son limitados, obteniendo resultados de los S. aureus aislados un 74.7% de resistencia a oxacilina. El desarrollo de infecciones producidas por SAMR en el mbito nacional, con caractersticas particulares a la respuesta antimicrobiana, en su virulencia y consecuencias, obligan a tomar las medidas necesarias para lograr la difusin del conocimiento frente a una nueva situacin sanitaria en base a la

progresin de la resistencia en nuestra comunidad (6) El aumento en nuestro pas del SAMR de origen comunitario que ha dado lugar a una bsqueda activa del cambio en las sensibilidades de esta bacteria a los antibiticos y particularmente su sensibilidad ante la meticilina lo que justifica plenamente este trabajo, su publicacin, de lectura actual y obligada por todos quienes ejercemos esta profesin con la vocacin de cuidar a los enfermos y la vigilancia activa de la resistencia antibitica desde el laboratorio con visin a una medicina preventiva ms que paliativa (7) El Paraguay no representara una excepcin en lo que se refiere al comportamiento de los S. aureus frente a los antibiticos, y sigue el camino de que otros pases del Cono Sur (10-11). Materiales y Mtodos Poblacin: Pacientes peditricos y adultos que acudieron al Instituto de Medicina Tropical. Muestras: Muestras biolgicas de pacientes ingresados en el Instituto de Medicina Tropical para estudio bacteriolgico. Tipo de Estudio: Retrospectivo de corte tranverso. Mtodos: Test de sensibilidad (determinacin de CIM a oxacilina) por VITEK

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Periodo de anlisis: Enero a Junio 2013. Resultados Se han estudiado un muestras ingresadas bacteriolgico en el bacteriologa del IMT de pacientes. total de 161 para estudio laboratorio de un total de 120

90 de ellos, 55.9% corresponden muestras pertenecen al Servicio de Pediatra. Los grupos de estudio para este caso se dividieron por servicio, pediatra y adultos (Grafico 1) y por infecciones invasivas o IPPB (Grafico 2), as como tambin por tipo de paciente, internado o de urgencias (Grafico 3), es as que se obtuvieron los siguientes resultados. Es as que los resultados obtenidos se presentan de la siguiente manera:

Grafico 1. Aislamientos de SAMR por servicio clnico en el Instituto de Medicina Tropical de enero a junio 2013.

Cuando discriminamos por Infecciones invasivas vs. Las IPPB, el porcentaje de resistencia de todas las infecciones invasivas en pediatra vs. las IPPB nos dan 24/46 (52.1%) y 24/44 (54.5%) respectivamente (Grafico 2).

Para el servicio de adultos los valores encontrados son: 13/20 (65%) y 25/51 (49%) para infecciones invasivas y no invasivas (Grfico 3).

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Grafico 2. Caracterstica de los aislamientos del Servicio de Pediatra discriminados por Infecciones invasivas e IPPB de pacientes en Urgencias e internados en Sala de enero a junio 2013.

Grafico 3. Caracterstica de los aislamientos del Servicio de Adultos discriminados por Infecciones invasivas e IPPB de pacientes en Urgencias e internados en Sala

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Discusin y Conclusin El rpido aumento del SAMR en nuestra institucin obliga a la vigilancia activa de la resistencia antimicrobiana, no solamente del S. aureus, sino de todos los grmenes aislados en el laboratorio de bacteriologa (14). La ltima vez que se describi el estado del SAMR fue en el 2009 con el trabajo de Sanabria G, et. al. Infeccin de piel y partes blandas causadas por Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad en nios hospitalizados en un centro de referencia en Paraguay: 8 aos de vigilancia, donde el SAMR en IPPB llegaba a un porcentaje global de 23,3% y en Infecciones Invasivas 23,5%, en el servicio de adultos se presentaron datos de 33% para IPPB y 17% para Infecciones Invasivas, en nuestra serie, 4 aos despus, podemos ver como esa realidad se ha ms que duplicado llegando al 53% de resistencia del S. aureus a la oxacilina tanto en el servicio de pediatra como en adultos (15). Cuando discriminamos por servicio y por rea, vemos la alarmante cifra que nos arroja el aislamiento de SAMR en infecciones invasivas de pacientes internados que llega al 80% en los nios y 50% en los pacientes adultos. En el mbito comunitario, la cifra de pacientes peditricos con SAMR en infecciones invasivas es del 49% y del 75% en pacientes adultos. Las IPPB no distan mucho de estos valores, observando en nios que llega

al 61% y en los pacientes adultos al 31%. Con estos valores que muestran la resistencia actual a la oxacilina del S. aureus en el Instituto de Medicina Tropical, centro de referencia para enfermedades infecciosas, remarcan lo que ya sabiamos con referencia a que el S. aureus resistente a meticilina ya no es un patgeno limitado al ambiente hospitalario. Es de esperarse que la resistencia a la oxacilina siga en aumento, lo que implica una vigilancia activa desde el laboratorio de bacteriologa y supone un compromiso mayor desde el punto de vista de comunicacin entre profesionales de la salud a fin de fomentar el control de la resistencia a antimicrobianos y por otro lado la actualizacin constante de los datos por parte del laboratorio y la socializacin de los mismos. Referencias 1. Carter, A.P., Clemmons, W. M. Brodersen, D.E. Morgan-Warren, R.J. Wimberly, B.T. y Ramakrishnan. V. Functional insights from the structure of the 30S ribosomal subunit and its interaction with antibiotics. Nature 2000. 407:340 348 2. Chevalier, J., Pags, J.-M. y Malla. M. In vivo modification of porin activity conferring antibiotic resistance to Enterobacter aerogenes. Biochemical and Biophysical Research

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