Libro Psiquatria Web 2

EDITORA GENERAL Dra.
M Alejandra Armijo Brescia

INSTITUTO PSIQUITRICO DR. JOS HORWITZ BARAK FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
COMIT EDITORIAL Dr. Rubn Alvarado Muoz

ESCUELA DE SALUD PBLICA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
Dr. Enrique Escobar Miguel

INSTITUTO PSIQUITRICO DR. JOS HORWITZ BARAK
Dr. Mauricio Gmez Chamorro

HOSPITAL PSIQUITRICO EL PERAL
Dr. Carlos Madariaga Araya

HOSPITAL DE IQUIQUE DR. ERNESTO TORRES GALDMES
Dr. Eduardo Medina Crdenas

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS HISTRICAS FACULTAD DE FILOSOFA Y EDUCACIN DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE SUBSECRETARA DE SALUD PBLICA, MINISTERIO DE SALUD
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli

ESCUELA DE SALUD PBLICA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
Dr. Hernn Silva Ibarra

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
A.S. Mario Villanueva Olmedo

HOSPITAL PSIQUITRICO EL PERAL
La Psiquiatra en Chile. Apuntes para una Historia
PRODUCCIN Y COORDINACIN GENERAL
Julio Sanhueza Urza Director Comercial, Royal Pharma

AsEsORA HIsTRICA Y EDICIN DE TEXTOs
Bernardo Jorquera Rojas Historiador

DIsEO Y DIAGRAMACIN
Azul Diseo & Comunicacin

IMpREsIN
Andros Impresores S.A.

FOTOGRAfAs
Las imagenes de las personas que aparecen en este libro mdico han sido seleccionadas de archivos de museos, hospitales y de los registros personales de los profesionales que han participado en la realizacin del libro. Algunas de ellas cuentan con el consentimiento de los pacientes y otras han sido intervenidas para cautelar su identidad.
Royal Pharma - Comit Editorial Registro de Propiedad Intelectual Inscripcin N 199348 I.S.B.N. 978-956-9052-00-2 Santiago de Chile, Diciembre, 2010 Edicin de obsequio, prohibida su venta. Ninguna parte de esta obra, incluido su diseo, puede reproducirse, almacenarse o transmitirse de ninguna forma, ni por ningn medio, sin la autorizacin escrita de Laboratorio Royal Pharma y del Comit Editorial. Patrocinado por
Santiago de Chile, 2010
EDITORA GENERAL Dra. M Alejandra Armijo Brescia
EDITORES Dr. Rubn Alvarado Muoz Dr. Enrique Escobar Miguel Dr. Mauricio Gmez Chamorro Dr. Carlos Madariaga Araya Dr. Eduardo Medina Crdenas Dr. Alberto Minoletti Scaramelli Dr. Hernn Silva Ibarra A.S. Mario Villanueva Olmedo
En el ao de la conmemoracin del Bicentenario de la Independencia de Chile, Royal Pharma ha querido participar activamente en rescatar la memoria histrica de una de las ramas de la medicina ms cercanas a las personas, la psiquiatra. Con la realizacin de este libro vivimos el hito del Bicentenario, ofreciendo el trabajo profesional y desinteresado de un grupo de destacados mdicos psiquiatras de todo el pas a las generaciones que vendrn a continuar la obra, y que gracias a este esfuerzo, podrn reflexionar y debatir para construir el futuro de la psiquiatra en beneficio de la comunidad. Para Royal Pharma, laboratorio dedicado a las neurociencias, es un orgullo haber podido participar de este desafo trascendente en el tiempo. Este libro ser, sin duda, material de consulta obligada para todos aquellos que trabajan en el mbito de la salud mental, y tambin un aporte cultural a la sociedad chilena. La Psiquiatra en Chile. Apuntes para una Historia representa para Royal Pharma la mejor opcin de contribuir a la cultura de nuestro pas y retribuir a los mdicos psiquiatras la confianza en la calidad de nuestros productos.
Jaime Ramrez Kattan

PreSiDeNTe ROYAL PHArMA
SANTiAGO De cHiLe, DicieMbre De 2010
CONTENIDO
Presentacin ndice IntrodUccin General CAPTULO I : Instituciones psiquitricas nacionales y servicios psiquitricos de la Regin Metropolitana
Introduccin Instituciones psiquitricas nacionales El Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak | DREs. ENRIQUE EsCObAR MIGUEL, EDUARDO MEDINA CRDENAs E IGNACIO MORLANs EsCALANTE El Hospital Psiquitrico El Peral | DR. MAURICIO GMEZ CHAMORRO Y A.S. MARIO VILLANUEvA OLMEDO La psiquiatra en Valparaso y Via del Mar. El Hospital del Salvador, de Valparaso | DREs. ALfREDO AROCA VERGARA Y GUsTAvO FIGUEROA CAvE El Hospital Psiquitrico Philippe Pinel de Putaendo | DR. MARIO QUIjADA HERNNDEZ Servicios psiquitricos de la Regin Metropolitana Resea histrica del Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador, en el rea Oriente | DR. RAMN FLORENZANO URZA Psiquiatra en el Servicio de Salud Metropolitano Central. Hospital San Borja Arriarn | DR. ATAHUALpA GRANDA FLOREs Sntesis histrica de la psiquiatra en el rea Sur de Santiago. Hospital Barros Luco Trudeau, Hospital El Pino | DRA. CECILIA VERA SUpERbI Unidad de Corta Estada del Hospital Dr. Stero del Ro. Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente | DRA. ANA VALDs PREZ Servicio de Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Clnico Flix Bulnes, rea Occidente | DR. JUAN MAAss VIvANCO, Ps. PILAR PALACIOs Y A.S. MARCELA PEZ
7 8 11
15 17 18 19 30 48 57 66 67 69 71 75 76
CAPTULO II : Chile, loca geografa. Notas regionales para esta historia

79 81 84 86 91 94 98 101 105 109 114 117 122 125
Introduccin | DR. CARLOs MADARIAGA ARAYA Arica, cormoranes y un mar azul: de aqu al sur la locura | DR. ROLAND BARGsTED HERRERA Y PROf. MARCELO ROs FLOREs Este desierto que nos ata: en los cerros de Iquique, palomas al vuelo | DREs. JULIO VOLENsKI BURGOs, JORGE SEGUEL CCEREs Y CARLOs MADARIAGA ARAYA Antofagasta mineral y telrica: una portada regional para esta historia | DR. JUAN CARLOs MNDEZ VIvEROs Regin de Coquimbo, frtiles valles: la psiquiatra en las tierras mistralianas | DRA. CAsANDRA PARvEX MALDONADO Concepcin, regin de innovadores | DRA. DAIsY EbNER GERsCHbERG Y DR. BENjAMN VICENTE PARADA Temuco, psiquiatra y comunidad: un bosque de araucarias | DR. JACObO NUMHAUsER TOGNOLA De la antropologa mdica al mundo psicobiolgico: Valdivia, un ro caudaloso | DRA. SILvIA VENEZIAN BARRA Osorno, volcnico y lluvioso: la psiquiatra es un rbol que deja ver el bosque | DREs. MANUEL FLOREs VLIZ Y JAvIER DAZ GRUbE Leyenda de la psiquiatra en el Reloncav: en Puerto Montt es el embarque | DRA. M. LORETO LORCA NEZ Chilo: mitologa y vanguardia | DRAs. JACQUELINE SNCHEZ BINDER Y SILvIA VENEZIAN BARRA Aysn, hielos eternos: la locura y su historia | DRAs. LAURA TERN PEA Y LILIAN BRAND LEN Del asilo a la comunidad: Magallanes y el arte de la integracin | DREs. ARMANDO LARRAGUIbEL CHRIsTEN Y JUAN VUKUsICH COvACIC, E.U. LUIs LvAREZ SIRN
CAPTULO III : Polticas y reformas de salud mental en Chile Introduccin

Notas sobre la historia de las polticas y reformas de salud mental en Chile | DREs. ALbERTO MINOLET TI SCARAMELLI, GRACIELA ROjAs CAsTILLO Y RAfAEL
SEpLvEDA JARA
129 131 132

CAPTULO IV : La epidemiologa psiquitrica en Chile

Introduccin Una breve historia de los estudios epidemiolgicos psiquitricos en Chile | DR. RUbN ALvARADO MUOZ Uno de los primeros estudios sistemticos de la salud mental en los nios. Entrevista con la Dra. Laura Moya | DR. RUbN ALvARADO MUOZ Evaluacin de tres modelos de prevencin secundaria del alcoholismo en la ciudad de Antofagasta | DREs. ALbERTO MINOLET TI SCARAMELLI Y
ALfREDO PEMjEAN GALLARDO
Evaluacin del programa para el diagnstico y tratamiento de la depresin en Atencin Primaria en Chile | DR. RUbN ALvARADO MUOZ Estudio sobre prevalencia del beber problema en pacientes de Hospital General | DR. RAMN FLORENZANO URZA Prevalencia de trastornos mentales en consultantes de Atencin Primaria como parte del estudio multicntrico de la O.M.S. | DR. RAMN
FLORENZANO URZA
Estudio chileno de epidemiologa psiquitrica (ECEP) | DR. BENjAMN VICENTE PARADA Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago Occidente | DRA. FLORA DE LA BARRA MAC DONALD Prevalencia de depresin en embarazadas y en el posparto: estudio prospectivo de 108 mujeres | DR. ENRIQUE JADREsIC MARINOvIC Un estudio de cohorte para conocer la depresin posparto en Chile | DR. RUbN ALvARADO MUOZ Un ensayo clnico-comunitario para evaluar la eficacia de un programa de tratamiento para la depresin en Atencin Primaria | DRA. GRACIELA
ROjAs CAsTILLO
157 159 160 165 168 168 169 169 170 172 172 173 173
CAPTULO V : La docencia en Psiquiatra

DR. HERNN SILvA IbARRA
175
CAPTULO VI : Abordaje e intervenciones teraputicas, gnero y cultura

Introduccin Historia de los abordajes teraputicos y modalidades de tratamiento psiquitrico en Chile | DRA. M ALEjANDRA ARMIjO BREsCIA Introduccin a la historia de la psicoterapia | DR. ALEJANDRO GMEZ CHAMORRO Historia del Psicoanlisis y sus aplicaciones en Chile | DR. JACOBO NUMHAUSER TOGNOLA La terapia cognitivo-conductual | DR. ALEJANDRO GMEZ CHAMORRO Terapia Sistmica en Chile | DR. NIELS BIEDERMANN DOMMASCH Gnero y locura. Algunas figuras de mujeres y locura | MARGARITA IGLEsIAs SALDAA
191 193 194 211 213 216 219 223
A modo de eplogo
La psiquiatra chilena en el entorno latinoamericano | RENATO D. ALARCN, PROfEsOR DE PsIQUIATRA, UNIvERsIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
229 229
IntRodUccin GeneR AL
Quienes hemos tenido el privilegio de participar en la elaboracin de este trabajo nos propusimos explorar la historia de la psiquiatra chilena a partir de algunas de sus principales lneas de desarrollo en el transcurso de su corta existencia, intentando buscar sus enlaces, sus encuentros y desencuentros, y a la vez su relacin con los procesos histricos, sociales y polticos que le ha tocado ir viviendo a lo largo del tiempo. Algo as como pinceladas de un todo indisoluble que es esta produccin cientfica y cultural de la sociedad humana llamada psiquiatra. Compartimos el propsito de dar vida al pasado de esta disciplina con los ojos puestos en un presente dinmico y cambiante en el cual se desenvuelve en la actualidad, de cara a las elevadas y tambin dramticas demandas que surgen desde el mbito de la salud mental en nuestra sociedad. Pero, adems, observando atentamente su carcter procesual en la dimensin de un tiempo futuro que nos interesa en la medida de que estamos conscientes de la trascendencia que tienen los relatos, teoras y cosmovisiones que de ella se desprenden como produccin cultural que participa tanto en la construccin de subjetividad individual y social como en la configuracin de sus prcticas curativas y preventivas. Si bien es cierto este trabajo no se funda en una unidad terico-metodolgica ni en bases epistemolgicas necesariamente compartidas, intenta: aplicar una perspectiva multidimensional al rescate de acontecimientos, personajes, procesos biomdicos, psicosociales y culturales asociados a la evolucin de la psiquiatra; producir un dilogo abierto entre los saberes propios de su calidad de disciplina particular de la ciencia mdica
con los aportes de las ciencias sociales y de otras formas del saber que la han influenciado; una pretensin crtica y transformativa en el sentido de considerar su intensa dinmica interna como fuerza de cambio capaz de adecuarse a las exigencias crecientes de la sociedad moderna, la cual hace de los procesos individuales y colectivos, normales y patolgicos del psiquismo un campo de desarrollo de problemas de salud de la ms alta trascendencia y complejidad. El momento histrico que vivimos, desde lo finisecular hacia la reciente apertura del tercer milenio, nos fuerza de muchas maneras a la reflexin histrica. Especficamente a los psiquiatras nos hace un profundo sentido el fin del siglo XX, un siglo en el que la disciplina hace su desarrollo y maduracin como parte de la medicina, etapa histrica marcada en su parte final por profundos cambios paradigmticos tanto en las ciencias como en la filosofa y la poltica, los que han desencadenado profundas transformaciones sociohistricas. Cursa an en toda su intensidad el debate modernidad-posmodernidad, la problemtica cambio de poca versus poca de cambios, forzando el surgimiento de nuevas epistemes, teoras, ideologas y procesos culturales que influyen inevitablemente el pensamiento psiquitrico y sus praxis. La reforma psiquitrica iniciada a mediados del siglo XX en Europa se debate en medio de este proceso de surgimiento e intento de legitimacin de los nuevos relatos que dan cuenta de la transformacin del mundo moderno, un mundo hoy globalizado, unipolar, ciberntico, al mismo tiempo que desigual e inequitativo, frente al cual algunos, como Octavio Paz, vaticinan la agona del sujeto,
LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |
11
u otros ms convencidos aun de aquello, como Alain Touraine, quien simplemente decreta su muerte. La psiquiatra chilena, formando parte de ese movimiento de reforma, ha vivido sus propios procesos de cambio, especialmente en las ltimas dos dcadas, siendo capaz de llevar a polticas de Estado una propuesta nueva de salud mental inserta en una perspectiva de salud pblica basada en los derechos humanos, en un modelo comunitario en salud, en la comprensin del proceso salud/enfermedad/atencin desde una mirada de multideterminacin ms que causalstica, y en la utilizacin de metodologas y tcnicas de intervencin en salud mental de carcter biopsicosocial. Proceso de suyo complejo, contradictorio y lleno de inconsistencias, pero que tiene el valor de ensayar nuevas propuestas de ejercicio de la disciplina en concordancia con los cambios planetarios y con las ms avanzadas directrices de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de Salud (OPS). Iniciamos el milenio en salud mental ejerciendo un liderazgo en Latinoamrica en este campo, haciendo un poco de historia. Hasta ahora la psiquiatra chilena ha construido su historia a base de escasos y muy diversos trabajos individuales, generalmente referidos a temas puntuales muy heterogneos. Se han centrado en historiografas breves acerca de algunas instituciones nosocomiales, figuras egregias de la psiquiatra chilena, la evolucin de ciertos campos del saber como las corrientes tericas o las psicoterapias o los mtodos de tratamiento, el anlisis de casos clnicos emblemticos, etc. Tienen el valor de haber instalado la reflexin histrica sobre la disciplina y de rescatar informacin que estaba en riesgo de pr-
dida irreparable. Sin embargo, sigue pendiente la tarea de acercarnos a estudios integrales que se propongan observar la evolucin de la psiquiatra y la salud mental en Chile en su interrelacin con los procesos sociales, econmicos, polticos, ideolgicos y culturales que ocurren en cada momento de su historia, pretensin de mtodo que asegura evitarle el camino hacia reduccionismos de todo tipo en la comprensin de su devenir. Obviamente este desafo no ha sido resuelto en este texto. Nos conforma la intencin de ser provocadores y de aportar inditas fuentes de informacin histrica en diversos mbitos de la disciplina, abarcando casi todo el territorio nacional y planos muy diversos de su quehacer. No somos historiadores, apenas hablantes testimoniales de un tiempo que nos toc vivir, y meros reproductores de tiempos ms pretritos; pero reconociendo nuestra condicin de sujetos activos de una particular produccin cultural que mira con preocupacin el futuro de la sociedad chilena y de su salud mental. Hay en las pginas de este libro variadas voces con discursos propios sobre nuestra historia, decenas de profesionales del campo de la salud mental intentando armar un rompecabezas fascinante, en un escenario plural, tolerante y participativo. Por eso hablamos de apuntes o notas para una historia de la disciplina, porque nos afana destacar lo inacabado, lo contradictorio, lo complejo, lo procesual, y no lo acotado, lo finito, lo definitivo. De all que convivimos sin angustia con las omisiones, imperfecciones y errores que pueda contener. Este es un trabajo colectivo en el que conviven opciones tericas, metodolgicas y de escuela que pueden ser hasta contradictorias u opuestas, un ejercicio de creacin
12
colegiada y consensuada en la diversidad. Este es uno de sus mritos, estimamos. Tambin nos preocupamos por contar esta historia desde una cierta esttica: una propuesta que busca lo bello, lo armnico, lo esencial que siempre est presente en toda experiencia de lo humano, incluyendo la tragedia. Elegimos algunas lneas trazadoras de esta historia: la evolucin de los grandes hospitales psiquitricos, cuna germinal de la locura en tanto institucionalidad del quehacer mdico; el surgimiento de la psiquiatra en las regiones del pas y las inequidades propias de un desigual desarrollo centro/periferia; el devenir de las polticas pblicas en salud mental y de los paradigmas que le subyacen; la influencia internacional y los desarrollos propios en el campo de las escuelas de la psiquiatra y la formacin universitaria de la misma; el tortuoso camino de las prcticas de sanacin en psiquiatra, sus primitivos mtodos fsicos, los tratamientos farmacolgicos, las psicoterapias, etc.; la evolucin de la dimensin de gnero en nuestro quehacer; los caminos seguidos por la epidemiologa psiquitrica en su estrecha relacin con los
grandes temas de la salud pblica en los diferentes momentos histricos. Considrese esta seleccin temtica slo como un leit motiv para avanzar en la construccin de la historia que necesitamos con urgencia para hacer futuro. Dedicamos este texto a todos los colegas psiquiatras que laboran a lo largo y ancho del pas en la asistencia mdica a nuestra poblacin; a los que ya no estn y que hicieron los primeros pasos en este camino; a los dems profesionales y trabajadores de la salud mental que forman parte de este colectivo social y tcnico que hace el da a da de este trabajo; a nuestros usuarios, los queridos sujetos que pueblan nuestras instituciones psiquitricas, y sus familias; a la sociedad chilena a modo de un acuse recibo y tmese en cuenta de esta historia casi siempre olvidada.
Comit Editorial Santiago de Chile Diciembre, 2010
13
CAPTULO I
INSTiTUCiONES PSiQUiTRiCAS NACiONALES Y SERViCiOS PSiQUiTRiCOS DE LA REGiN METROpOLiTANA
Antiguo reloj de control del Hospital Psiquitrico. Escultura de Ttila Albert, 1919. En acceso del Instituto Jos Horwitz Barak. Tapa del libro de la administracin del Sr. Francisco Echeique. Casa de Orates, 1924.
INTRODUCCIN
Dr. Mauricio Gmez Chamorro
El presente captulo acerca de los hospitales psiquitricos en Chile da cuenta del desarrollo de la psiquiatra en el pas a partir de la creacin de la Casa de Orates (modelo manicomial) y su posterior evolucin a hospitales psiquitricos por medio de la especializacin en el tratamiento de las enfermedades mentales, en particular aquellas de curso grave y productoras de discapacidad, que con el tiempo recibieron la denominacin de trastornos psiquitricos severos y persistentes. Durante gran parte del siglo XX constituyeron el ncleo de la psiquiatra chilena, centros de generacin de conocimiento y formacin de especialistas y tambin lugares reproductores del modelo centrado en las instituciones. En este captulo se muestran tambin los desarrollos producidos en la Regin Metropolitana en torno a una salud mental ligada a la red de salud general y en contextos comunitarios, la que gradualmente va reemplazando el quehacer de los antiguos hospitales psiquitricos y asumiendo las nuevas demandas de la poblacin. Los servicios territoriales ligados a sus respectivos servicios de salud se iniciaron con desarrollos precoces en la dcada del 60, en relacin con el contexto mundial y latinoamericano, y vieron abortada buena parte de su impulso durante el periodo del rgimen militar iniciado en 1973, retomando su desarrollo en la dcada de los 90, tras el retorno a la democracia. A principios de los 90, cuando a nivel latinoamericano se daba el puntapi inicial a la reforma de la atencin psiquitrica con la Conferencia de Caracas, cerca del 60% de los recursos de salud mental del pas se destinaba a estas instituciones. En 1996, el 80% de sus camas era de larga estada, ocupadas por personas que permanecan en ellas por un promedio de 20 aos. Albergaban tambin a muchos pacientes que no encontraban en su interior adecuados modelos de tratamiento que
satisficieran sus necesidades clnicas, de rehabilitacin y reintegracin social. Las principales transformaciones ocurrirn, con diversos nfasis, a partir de la segunda mitad de la dcada del 90, y posteriormente por la influencia del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra. En l se privilegia el desarrollo de una red de salud mental de carcter territorial y los hospitales psiquitricos van perdiendo su carcter de referencia nacional, sumado esto a la importante reduccin de los servicios de larga estada gracias al exitoso y masivo desarrollo de las estrategias de reintegracin basadas en hogares y residencias protegidas, as como a la creciente capacidad de las redes para evitar la institucionalizacin de nuevas personas. Hoy, los hospitales psiquitricos ocupan cerca del 30% de los recursos de la salud mental, y su cobertura territorial se ha visto progresivamente delimitada a sus contextos territoriales cercanos. Por otra parte, la necesidad de prestaciones especficas, que aun ahora exceden la capacidad de las redes territoriales, ha dado la oportunidad para que los hospitales psiquitricos se especialicen en desarrollos particulares, como son las unidades de Psiquiatra Forense, para personas con enfermedades mentales que han entrado en conflicto con la justicia, y las unidades de mediana estada, para personas con cuadros psiquitricos de difcil manejo y conductas de riesgo. Cual ms, cual menos, dependiendo de sus contextos geogrficos y tambin de sus propios diseos estratgicos, han participado del proceso de transformacin de la atencin psiquitrica nacional, hoy referente reconocido en el contexto latinoamericano. El lector encontrar en este captulo importantes elementos para la comprensin de la historia de la psiquiatra del pas, as como interesantes claves para entender los procesos de institucionalizacin y desinstitucionalizacin.
17
InstitUciones PsiQUitricas nacionales
El Instituto Psiquitrico Dr. Jos Hor witz Barak
Aunque el hecho capital que da comienzo a la historia de la psiquiatra chilena es la fundacin de la Casa de Orates a mediados del siglo XIX, contemporneo a esta efemride existe el famoso caso de la joven Carmen Marn, la endemoniada de Santiago. Internada en el hospicio por esa poca, su anlisis motiv estudios de varios mdicos y religiosos, posteriormente publicados en 1974 por el Dr. Armando Roa (1). Esta paciente sufra crisis o ataques desde los 12 aos con convulsiones desorganizadas, gritos en lenguas extraas y voz gutural varonil de habla soez, afirmndose que estaba poseda por el demonio. Fueron llamados a Junta Mdica en 1857 varios profesionales mdicos, a los que se agregaron sacerdotes, quienes emitieron exhaustivos informes, destacando el del Dr. Manuel Antonio Carmona con el diagnstico de histeria (negado por otros mdicos, quienes incluso aceptaron la posesin diablica), en el que planteaba un mal funcionamiento de los ovarios que se extenda a otros centros nerviosos configurando una neuroses (2).
Introduccin Antes que la Casa de Orates, el Hospicio de Santiago refugio para pobres, dementes y marginados sociales fue fundado el 10 de enero de 1803 en la conocida como Ollera de los Jesuitas. Esta fue una chacra ubicada entre La Caada y el Zanjn de la Aguada, a la altura de la hoy llamada Avenida Portugal, cuyo nombre se debe a que all esta orden religiosa instal a fines del siglo XVI una gran fbrica de ollas, platos, tazas, azafates, ladrillos, etc., de barro. En el hospicio haba un departamento de mujeres y otro de hombres, que alcanzaron a 200 residentes, adems de un asilo de nias de corta edad y una escuela para esternos, con 400 educandos. Un mdico prestaba asistencia a los enfermos dos veces por semana. Este establecimiento era administrado por las Hermanas de la Caridad (3, 4).
Etapas de la planta fsica de la Casa de Orates La inauguracin de la Casa de Locos de Nuestra Seora de los ngeles, el 8 de agosto de 1852 en el barrio Yungay, durante el gobierno de don Manuel Montt, fue gracias a la iniciativa del Intendente de Santiago, Tte. coronel de Ejrcito (R) Francisco ngel Ramrez, quien haba conocido la Casa de Orates de San Andrs durante un viaje institucional a Lima. La Casa de Locos en Chile comenz dependiendo de la Intendencia de Santiago, ciudad que entonces contabilizaba 100.000 habitantes (5, 6).
Dres. Enrique Escobar, Eduardo Medina e Ignacio Morlans
19
Epgrafe
Doctor Jos Horwitz Barak (1908-1978).
En 1854 se edific la Casa de Orates, a cargo del arquitecto don Fermn Vivaceta, en el barrio Recoleta, en terrenos que pertenecieron a don Pedro de Valdivia y en el mismo sitio que ocupa actualmente la institucin. Fue inaugurada el 12 de agosto de 1858 y dirigida por un administrador civil que dependa directamente de la Intendencia de Santiago (7, 8). Despus de la guerra del Pacifico hubo un auge econmico que permiti la construccin de un nuevo edificio de dos pisos, el que vendra a ser la parte principal del futuro Manicomio Nacional y que tena su entrada por la calle Olivos. Fue inaugurado el 26 de noviembre de 1905. En 1923 se incorpor como dependencia anexa la chacra Quinta Bella, y en 1928 se compr el fundo El Peral, donde se abri el Open Door, para enfermos crnicos, que con el transcurso del tiempo se convertira en el actual Hospital Psiquitrico El Peral (9, 10). Anteriormente, en 1898, se produjo una situacin imprevista suscitada entre la Beneficencia y el Ejrcito, pues este ltimo ocup lo que se supona iba a ser el nuevo Manicomio de Santiago, todava en construccin en las afueras de la ciudad hacia el oriente, dependencia en la que luego se estableci el Regimiento de Cazadores, en las actuales calles Antonio Varas esquina de Francisco Bilbao. El Ejrcito posteriormente indemniz a la Beneficencia. En 1922, siendo el Dr. Jernimo Letelier Jefe Mdico de la Casa de Orates, se dispuso su reordenamiento interno con la creacin de las secciones Hospital Psiquitrico, para pacientes agudos y voluntarios; Manicomio, para pacientes crnicos o con problemas judiciales; y Asilo de Temperancia, para los alcohlicos (11). Aunque ms adelante el captulo Docencia de esta obra se refiere a la enseanza de la psiquiatra en Chile, cabe recordar que la docencia, desde el ao 1884, estaba ausente del establecimiento por problemas suscitados entre su Junta Directiva y el profesor Dr. Carlos Sazi Heredia, retornando recin en 1915, cuando fue nombrado profesor el Dr. Joaqun Luco Arriagada, previamente mdico funcionario de la Casa de Orates. El captulo ya sealado describe a los sucesores del profesor Luco hasta la actualidad. La enseanza qued alojada en la seccin Hospital Psiquitrico, la misma que desde octubre de 1931 pas a denominarse Clnica Psiquitrica Universitaria (12). El profesor de Psiquiatra Dr. Arturo Vivado, sucesor del Dr. scar Fontecilla, en conjunto con los Dres. Carlos Larson y Vctor Arroyo, publicaron un trabajo sobre la mala organizacin y estado de la salud mental proponiendo un Plan de Salud Mental. En esta publicacin refieren que el Manicomio Nacional estaba conformado por la granja agrcola Quinta Bella adquirida en 1923, la Casa de Orates, o Casa Central del Manicomio Nacional, y el Open Door, que funcionaba en el fundo El Peral desde 1928 (13). En junio de 1950 la Honorable Junta Central de Beneficencia acord la construccin de la Clnica Psiquitrica Universitaria en los terrenos del Manicomio Nacional, reemplazando las vetustas dependencias a partir de los aos 1955 y 1956. En junio de 1956 el Honorable Consejo del Servicio Nacional de Salud dej establecido que la clnica era una seccin del Hospital Psiquitrico. Sin embargo, el mismo Honorable Consejo en marzo de 1959 dispone su transferencia al Hospital Dr. Jos Joaqun Aguirre (14).
20
La inauguracin, en 1953, de una parte de la nueva planta fsica iniciada en 1952 gracias al tesn de la Dra. Mara Hamuy bajo el gobierno del presidente Carlos Ibez del Campo, incluyeron la Administracin, los sectores de Agudos, el Servicio de Medicina, la Posta Antialcohlica, el Servicio de Urgencia, el Servicio de Neurociruga, el Servicio de Electroencefalografa y otros, con entrada directa por Avenida La Paz. Este conjunto dio forma al recin denominado Hospital Psiquitrico, dependiente del recientemente creado Servicio Nacional de Salud. Se constituyeron cuatro servicios clnicos con sus respectivos departamentos de crnicos. Los jefes fueron el profesor Dr. Agustn Tllez, el profesor Dr. Armando Roa, el Dr. Jos Horwitz y el Dr. Eduardo Brucher (15). Si bien ya antes del terremoto de 1985 se haba iniciado la reposicin de los departamentos de crnicos, las consecuencias de aquel sismo (destruccin de la capilla y departamentos inhabitables) obligaron a la construccin de los nuevos departamentos de larga estada, los que reemplazaron a los antiguos, los cuales se transformaron en Servicios de Larga Estada y Unidad de Rehabilitacin. El 9 de septiembre de 1983 se rebautiz el hospital como Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak, el que contina dependiendo del Servicio de Salud Metropolitano Norte hasta la fecha. El mural de Pedro Lira Cristo Sanando a los Enfermos, ubicado en la capilla, fue trasladado a la Catedral Castrense luego del terremoto de 1985 (16).
Algunos hitos relevantes La Casa de Locos, a cargo de una Junta Directiva dirigida por el presbtero don Juan Ugarte, rpidamente se hizo insuficiente por la excesiva demanda, lo que gener tal caos, que lo llev a renunciar y determin la promesa del Gobierno de construir una nueva institucin, hecha realidad en 1854. La Junta Directiva comandada por un administrador dirigi la Institucin desde su fundacin hasta 1931 (ver cuadro de los administradores). Desde esa fecha, la Junta de Beneficencia, accediendo a una antigua solicitud de los profesionales, nombr como director al Dr. Jernimo Letelier Grez, quien, como veremos pronto, hizo una brillante gestin (17). No obstante las dificultades entre la junta y los mdicos, su labor no debe desmerecerse, pues los recursos econmicos asignados eran muy limitados. Tambin es necesario agregar que durante la gestin de la Junta, los administradores se preocuparon de perfeccionar los aspectos materiales y contables; pero a juicio de diferentes mdicos tales condiciones materiales no satisfacan las necesidades de atencin profesional de los pacientes. En todo caso se recuerdan especialmente las gestiones como administradores de don Pedro Nolasco Marcoleta y de don Pedro Montt, por el especial esmero y resultados obtenidos (18).
21
El Dr. Lorenzo Sazi, contratado en Francia para la nueva Escuela de Medicina, fue el primer mdico asistente de la Casa de Orates desde 1854, ayudado por el practicante Luis Ubeda (19). Debido al aumento de los internos, rpidamente fue contratado el Dr. Ramn Elguero (20). Este profesor secundario y mdico precursor del alienista en Chile ense por primera vez en la Universidad de Chile sobre enfermedades nerviosas y mentales, publicando el primer trabajo referente al movimiento estadstico de la Casa, en el que describi una clasificacin de las enfermedades mentales y discuti aspectos clnicos enfatizando el valor etiolgico del alcohol en ellas. La enseanza de esas materias fue suspendida en 1871, pues Elguero volvi a su cargo de patologa interna, pero sigui trabajando en la institucin hasta 1874, cuando sufri un accidente vascular cerebral que lo dej imposibilitado. Durante un breve periodo lo sucedi el joven y futuro profesor Augusto Orrego Luco, quien sigui la carrera universitaria, siendo adems un brillante escritor, polemista y parlamentario (21). El Dr. Carlos Sazi, hijo de Lorenzo, formado como psiquiatra en Francia, fue contratado para reemplazar al Dr. Guillermo Benham, irlands y primer residente, quien fuera despedido por sus severas crticas a la Administracin en 1879. Carlos Sazi fue profesor de la especialidad y tambin result despedido por discrepancias con la Administracin, continuando su docencia universitaria en el Hospital San Vicente de Paul. Carlos Sazi, despus de unos aos de autoexilio en Francia pues era balmacedista volvi y ejerci la medicina general en Quilpu, donde falleci en 1921 (22). Terminada la Guerra Civil de 1891, el gobierno de Jorge Montt, en vista de la situacin observada en la Casa de Orates, form una comisin integrada por los Dres. Jos Joaqun Aguirre y Octavio Maira, la cual inform sobre las deplorables condiciones en que vivan los locos y orden la construccin del Manicomio Nacional, inaugurado en 1905 (23). El edificio dispona de dos pisos, con una bella entrada ojival por la calle Olivos. Inclua, adems de las dependencias para los pacientes, biblioteca, saln Grez, capilla, sala de autopsias y otras. Gestor de esa poca fue don Pedro Montt, quien dirigi el Manicomio desde 1894 a 1906. Este destacado administrador era hijo del ex presidente don Manuel Montt y tambin lleg a ser Presidente de la Repblica, entre 1906 y 1910. En 1895 llegaron las monjas de San Jos de Cluny para supervisar las dependencias de mujeres y al personal a cargo de las enfermas; su labor se extenda a aspectos administrativos, asistenciales y docentes. Posteriormente, en 1922, arribaron los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios para asumir las dependencias de los hombres, y tambin, al igual que las monjas, realizaron funciones administrativas, asistenciales y acadmicas. Ambas congregaciones citadas se retiran en los ltimos aos de la segunda dcada y principios de la tercera dcada del siglo XX. Los Hermanos de San Juan de Dios fundaron en esa misma poca la Clnica del Carmen, centro psiquitrico privado de alto prestigio hasta la fecha. Sin embargo tiempo despus, las Hermanas del Sacratsimo Corazn de Jess de origen chileno se hicieron cargo de la atencin y laboraron en la institucin hasta 1985. En 1894 se abri la Casa de Observacin para recibir los enfermos a quienes se mantena en los calabozos de la polica. Esa Casa puede afirmarse que fue la antecesora del Servicio de Urgencia, fundado cuando se cre el Hospital
22
Psiquitrico, y que desde 1967 se ubic en el lugar que existe actualmente; remodelado en 2004 con entrada por la calle Olivos, con dependencias apropiadas para personal y pacientes. Su primer jefe fue el Dr. Mario Fliman; luego, los Dres. Teodosio Arenas, Enrique Escobar y el actual Daro Cspedes (24). Se distingue en esta poca el Dr. Jernimo Letelier Grez, quien por su quehacer merece ser considerado como el primer organizador de la Asistencia Psiquitrica Nacional. Entre sus obras destaca su memoria de ttulo Contribucin al Estudio de las Enfermedades Mentales en Chile, la publicacin de la primera revista de la especialidad, la formacin de una escuela primaria para paliar el analfabetismo, que alcanzaba un 80% en el personal subalterno. Dicho centro escolar fue dirigido por los Dres. Pedro Pia y Carlos Hurel (25,26). Fallecido el Dr. scar Fontecilla en 1937 asesinado por un paciente esquizofrnico, asume el Dr. Arturo Vivado, a quien le correspondi introducir las nuevas terapias biolgicas, algunas de las cuales siguen vigentes. Inici la terapia electroconvulsiva, el coma insulnico y la terapia aversiva en el alcoholismo (27). En los aos 50 hubo tres Servicios de Agudos: el Servicio A, dirigido por el Dr. Isaac Horvitz (aunque siendo hermano del Dr. Jos Horwitz, haba cambiado en su apellido la w por la v); el Servicio B, a cargo del Dr. Agustn Tllez, y el Servicio C, dirigido por el Dr. Octavio Peralta. Todos quienes junto con la asistencia mdica, que inclua salidas a terreno, realizaban docencia e investigacin, segn lo relat el propio Dr. Peralta al Dr. Escobar en 1992. En la dcada de los 40, se form el Servicio de Neurociruga, que deriv, en los nales de los 60, en el primer Servicio de Ciruga Estereotxica del pas, a cargo del Dr. Mario Poblete. Este Servicio fue trasladado, luego de un controvertido anlisis, al Hospital San Jos durante la gestin del Dr. Luis Gombero, despus de la jubilacin del Dr. Poblete (28). Hacia 1940 exista una elevada cantidad de enfermos, que ya alcanzaban los 3.500, incluyendo el Manicomio, la chacra Quinta Bella y el Open Door. Por otra parte, haba una reducida cantidad de profesionales, no obstante que los profesionales mdicos haban aumentado con relacin a las primeras dcadas del siglo. Debe considerarse que el hospital contaba con varias especialidades de la medicina interna que atendan a los enfermos en la propia institucin. Las condiciones de hacinamiento trajeron como consecuencia un deterioro en la calidad de la atencin, lo que impuls la construccin de un nuevo Hospital Psiquitrico y demand la implementacin de servicios psiquitricos anexos al Hospital General en provincias. Cabe agregar que, adems el hospital tena la responsabilidad de supervisar tres clnicas de extensin, centros privados nanciados por el Estado que en conjunto atendan unos 400 pacientes. Considerando los antecedentes contenidos en los trabajos de los Dres. Manuel Beca (29) y Ramn Elguero, que sealan que ms del 50% de los hospitalizados en la Casa de Orates son bebedores, en 1925 se funda el Asilo de Temperancia, que funcion hasta ser sustituido por el Instituto de Reeducacin Mental en el Hospital Sanatorio El Peral. Sin embargo, la presin asistencial llev a la Dra. Mara Hamuy primero, y luego al Dr. Rafael Pino a crear la Posta Antialcohlica, que qued a cargo del Dr. Jaime Santibez, desde 1957 hasta su retiro en 1990 (30). Esta posta dependa del Dr. Jos Horwitz, jefe del Servicio C, quien junto a los Dres. Juan Marconi, Laura Moya y Luis Custodio Muoz fueron pioneros
Doctor Jernimo Letelier Grez, primer director mdico del Instituto Psiquitrico (1931-1933).
23
Granja Agrcola Quinta Bella iniciada en 1923. Doctor Pedro Pia en clases con sus alumnos de Enfermera, 1934. Saln de peluquera en el pensionado de caballeros.
en la investigacin epidemiolgica del alcoholismo. El Dr. Evaristo Bustamante, sucesor del Dr. Santibez, ex becado del mismo Instituto y tratante en el Servicio desde 1983, denomina esta entidad como Servicio de Estabilizacin de Trastornos Adictivos (31). Este Servicio efecta hospitalizaciones, consulta ambulatoria individual y de grupo, apoyado en un equipo especializado, recordndose al respecto con especial afecto por su intenso compromiso a las psiclogas Olga Fritis y Adriana Vliz. Un hecho del ao 1952 digno de rememorar es el aniversario del centenario de la fundacin de la Casa de Orates, en que junto a las festividades se celebr un Congreso Internacional con importantes invitados extranjeros, como los Dres. Ernest Kretschmer, Emilio Mira y Lpez y Honorio Delgado. Paralelamente, el 8 de agosto de 1952 se desarroll una sesin del Senado dedicada a conmemorar el centenario con un discurso del senador Dr. Salvador Allende Gossens, quien describi la desdichada situacin de los enfermos, y ms aun, la severa crisis asistencial que exista en el pas como consecuencia de la carencia de recursos humanos y materiales. Allende, anunci en dicha oportunidad la voluntad de enviar un proyecto de ley por 350 millones de pesos para el financiamiento de hospitales psiquitricos o secciones psiquitricas en Hospitales Generales de provincias. En dicha iniciativa fue apoyado por el senador Eduardo Cruz-Coke (32). En 1959 se termin la construccin del Hospital Psiquitrico, con cuatro Servicios Clnicos a cargo de los Dres. Agustn Tllez, Armando Roa, Jos Horwitz y Octavio Peralta, secundados por un equipo de colaboradores. A mediados de este periodo se implementan los primeros psicofrmacos, se renueva la Unidad de Crnicos y el Servicio de Urgencias (mdicos de guardia), y se modernizan los sectores de Agudos y de Larga Estada; se clausuran, por avanzado deterioro, la capilla de la institucin y el Servicio de Psiquiatra Infantil fundado en la dcada de los 40 del siglo pasado y se traslada al Hospital Roberto del Ro despus del terremoto de 1985 (33). El destacado profesor de Antropologa Sr. Carlos Munizaga Aguirre inici en los aos 60 trabajos de campo en el propio hospital para estudiar las condiciones de los enfermos crnicos en situacin de internado y sus interacciones con los profesionales, funcionarios y familiares (34). Entre 1973 y 1978 asumi como director el Dr. Claudio Molina Fraga, etapa en que el hospital sufri un grave deterioro, con prdida de profesionales y funcionarios, disminucin de la calidad de la atencin, y se desencaden una gran persecucin poltica, en especial hacia quienes se identificaban con un pensamiento progresista o que haban participado del gobierno de Salvador Allende. Esta insostenible situacin genera la salida del director Molina y el nombramiento del Dr. Jos Horwitz en su reemplazo (35). Este cambio dispuesto por el coronel (J) Esquivel, a la sazn jefe del rea Norte, lo decide luego de cotejar la informacin recibida por profesionales del hospital y otras fuentes. Con posterioridad el Dr. Molina Fraga es nombrado director del Instituto Mdico Legal por las autoridades de justicia de la poca. Dado el imprevisto fallecimiento del Dr. J. Horwitz a tres meses de su nombramiento, asume la direccin un grupo proveniente del rea Oriente, dirigido por el profesor Mario Gomberoff como jefe del Servicio B, y los Dres.
24
Profesores Dres. Joaqun Luco (izquierda) y Jernimo Letelier (derecha), junto a miembros de la Junta Directiva de la Casa de Orates.
Mdicos del Hospital Psiquitrico.
Mural de Pedro Lira Cristo Sanando a los Enfermos. Pintado para la capilla de la Casa de Orates en 1906, luego del terremoto de Santiago de 1985, se ubica en la Catedral Castrense.
profesor Rafael Parada, primero y Luis Gomberoff, despus, en el cargo de director mdico. Esa gestin, que durar los ltimos 10 aos de la dictadura, lograr marcados avances en el campo clnico asistencial y docente de diversas profesiones, as como en la recuperacin de la infraestructura fsica, a pesar de las condicionantes y limitaciones propias de la poca. Adems se reinici la Residencia Mdica con los residentes de psiquiatra y enfermeras. Durante este periodo, se organizan diversas entidades en el Hospital: se diversifica la atencin en policlnico, a cargo del Dr. Ignacio Morlans, con distintos programas intra y extrahospitalarios, incluida la Clnica de Neurolpticos de Depsito dirigida por la Dra. Vernica Larach. Se moderniz la Unidad de Terapia Electroconvulsiva a cargo del Dr. Alejandro Salinas. El Servicio de Urgencia se estructura a base de dos mdicos por turno y una jefatura independiente. El teatro Grez se recupera, pues estaba transformado en una bodega, y se funda el Auditorio Central en el antiguo comedor de los profesionales. Se reabre el Hospital Diurno a cargo del Dr. Patricio Olivos y la Ps. Teresa Huneeus. Se crean dos Servicios Clnicos, con cuatro sectores de Agudos cada uno: el A a cargo del profesor Dr. Mario Varela y el B a cargo del profesor Dr. Mario Gomberoff. Se refundan los Departamentos de Crnicos, ahora como Enfermos de Larga Estada, bajo la Unidad de Rehabilitacin a cargo del Dr. Carlos Cid. Un avance importante fue el impulso para la creacin de la Sociedad Chilena de Salud Mental para la realizacin de actividades acadmicas a lo largo del pas. Renunciado el Dr. Luis Gomberoff, asume como director el Dr. Patricio Olivos, quien hasta ese momento se desempeaba como subdirector mdico, coincidiendo con el retorno a la democracia del pas. Sin embargo, su obje-
26
tivo por mejorar la eficiencia hospitalaria genera por parte de un grupo de funcionarios un rechazo a su gestin, crendose una situacin de crisis que desemboca en su renuncia (36). Lo sucede en el cargo el Dr. Ral Riquelme, quien intent organizar el hospital en cuatro sectores a fin de elaborar una sectorizacin de la atencin de los pacientes del rea Metropolitana, pero no hubo respaldo legal para eso. Adems tuvo divergencias con el director del Servicio Metropolitano Norte, quien finalmente le pidi la renuncia en 1993 (37). Tras una corta subrogancia del Dr. Juan Maass, en 1993 asume como director del Hospital el Dr. Ignacio Morlans, acompaado en la subdireccin consecutivamente por los Dres. Mario Gomberoff y Luis Hormazbal, quien al fallecer fue sucedido por la Dra. Sonia Tardito. Dentro de la vasta gestin del Dr. Morlans, que se extiende hasta la actualidad, destacan los proyectos de mejoramiento de infraestructura, equipamiento y tecnologa informtica que permitirn en su momento normalizar las graves deficiencias que presentaba el instituto. Operacionalmente, la tecnologa va modificando el trabajo en distintas reas de la institucin, de modo que la gestin administrativa sirva eficientemente a la gestin clnica. Cabe destacar que el ao 2002 el Instituto gan un premio en dinero otorgado por el Ministerio de Salud por la eficiente gestin realizada. Esa suma permiti saldar las deudas que arrastraba el hospital. A partir de 1994, siguiendo las orientaciones del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, se cierra el ingreso a los Departamentos de Larga Estada, se promueve la creacin de Hogares Protegidos, alcanzando actualmente un nmero de 33, algunos de ellos forenses. Esta nueva orientacin se ha traducido en una mejora de la calidad de vida de los pacientes, permitiendo una reinsercin social y comunitaria. Por otro lado, a la fecha slo 60 personas permanecen internadas en el Departamento de Larga Estada, gran parte de avanzada edad y presentando comorbilidad mdica. Asistencialmente, el instituto termin convenio con una clnica de extensin y limit el ingreso a otra. Junto con esto se inicia el desarrollo planificado de actividades coordinadas con los distintos Consultorios Primarios del Servicio de Salud Metropolitano Norte y con los Consultorios de Salud Mental (COSAM) de los diversos municipios de acuerdo con un modelo de trabajo en red, participando activamente los mdicos en formacin de la especialidad. Se realiza psiquiatra de enlace en los Hospitales San Jos y Caupolicn Pardo. Es importante destacar que el Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak contina siendo el principal campo docente de profesionales de la salud mental del pas. Con este objetivo, el hospital ha contado con prestigiosos profesores, entre ellos el fenomenlogo profesor Otto Drr, quien reemplaz al Dr. Mario Varela en el Servicio A hasta su propia jubilacin, aunque contina contratado por la U. de Chile. El profesor Mario Gomberoff, ya jubilado, sigue entregando sus conocimientos psicoanalticos a los becados. El profesor Rafael Parada generosamente contina enriqueciendo la discusin psicopatolgica, y
27
Frente central del Manicomio Nacional (1858-1957). Teatro Grez, fundado en 1894. Actualmente restaurado. Fiesta de los funcionarios en el teatro Grez.
otros especialistas externos apoyan en los programas del consultorio. Por su parte, profesionales psiclogos, de enfermera y terapeutas ocupacionales en formacin son supervisados por expertos de sus respectivos campos. Luego de la Reforma Nacional de Salud en el ao 2005, en el marco de los Programas Garantas Explcitas en Salud (GES), se implementa el sector de Internacin de Adolescentes, destinada exclusivamente a tratar jvenes que cursan un primer episodio psictico. En la dcada de los 90, la reintroduccin de la clozapina marca un aporte significativo en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos refractarios. Con una visin vanguardista y social, el recordado Dr. Luis Hormazbal gestion e implement en el Instituto Psiquitrico un programa clnico para la introduccin de la Clozapina en el ao 1993, el que se extendi al resto de los servicios del pas. Cabe destacar que Chile es el primer pas en Latinoamrica que desarrolla un Programa Nacional de Clozapina en el Servicio Pblico. Al observar el horizonte de la evolucin y desarrollo del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz a travs del tiempo, se puede apreciar el significativo esfuerzo de tantas generaciones de profesionales y funcionarios que dedicaron su vida a la institucin, y que en una resea como esta, es imposible dar cuenta en detalle de cada uno de ellos. No obstante destacamos, como ejemplo, a algunos por su aporte a la asistencia y a la docencia, sin desmerecer el valioso y annimo trabajo colectivo y multigeneracional. Destacamos, entre otros, a los Dres. Luis Concha y Mario Vidal; a las primeras asistentes sociales, Olga Carbonell y Balbina Acevedo, contratadas como ya lo mencionamos durante la gestin del Dr. Jernimo Letelier Grez; a las primeras terapeutas ocupacionales, Eliana Vidal y Emelina Doez, que ingresaron en la dcada de los 60; a Teresa Solari y Prosperina Flores, las primeras enfermeras psiquitricas; a la primera psicloga, Liliana Ortiz Wolf contratada como psicometrista; a las nutricionistas Zelma Petit, Gertrudis Albarracn y Yolanda Salgredo, y a los practicantes Mara Elena Moreno y Alfonso Salgado.
28
1. Roa, A., Demonio y Psiquiatra, Editorial Andrs Bello, 1974. 2. Zisterna, J. R., La Endemoniada de Santiago, Edicin Patricio Jara Vergara, Grupo Zeta, Santiago, 2010. 3. Laval, E., Fundacin del Hospicio de Santiago, Revista Asistencia Social, 1938, Tomo VII, N 4:412-450. 4. Montauban, A., Memorias del Hospicio de Santiago, Revista Mdica de Chile, 1887, Ao XVI, N 2: 48-56; N 3:97-109. 5. Escobar, E., Historia del Hospital Psiquitrico, Revista de Psiquiatra, 1990, Ao VII, N 1:361-368. 6. Marconi, J. y colaboradores, Historia de la Psiquiatra Chilena, Revista de Psiquiatra y Salud Mental, 2001, Ao XVIII, N 2:3-11. 7. Rosales, J. A., La Chimba Antigua Chilena. Historia de la Caadilla, Editorial Difusin, Santiago, 1948. 8. Casa de 0rates de Santiago, La Junta Directiva, 1854-1891, Santiago de Chile, Imprenta Valparaso, 1901. 9. Medina, E., Panorama Institucional de la Psiquiatra Chilena, Revista de Psiquiatra, 1990, Ao VII, N 1:343-360. 10. Murillo Baeza, G. A., Historia de la Psiquiatra Chilena. Apuntes, Abril, 1985. 11. Memorias del Manicomio de Santiago, Talleres Grficos San Rafael, Asilo de Temperancia, Santiago, 1901-1931. 12. Vidal Climent, M., Comunicacin personal, 15 de Abril de 1998. 13. Vivado, A.; Larson, O.; Aguirre, V. L., Asistencia Psiquitrica en Chile, Revista de Psiquiatra y Disciplinas Anexas, 1939, Ao IV, N 3:155-174. 14. Medina, E., Antecedentes para la Historia del Manicomio Nacional y de la Clnica Universitaria de Psiquiatra, Revista de Psiquiatra y Salud Mental, 2001, Ao XVIII, N 1:41-50. 15. Escobar, E., Aportes a la Historia del Hospital Psiquitrico durante su Dependencia del Servicio Nacional de Salud, Revista de Psiquiatra y Salud Mental, 2003, Ao XIX, N 2:78-87. 16. Medina, E., A un Siglo del Mural del Pintor Pedro Lira Conocido Comnmente como Cristo Sanando a los Enfermos, Revista de Psiquiatra y Salud Mental, 2005, Ao XXII, N 3-4:151-161. 17. Rojas Troncoso, H., La Asistencia de los Alienados en Chile, en Escobar, E.; Medina, E.; Quijada, M., Editores, De Casa de Orate a Instituto Psiquitrico, Sociedad Chilena de Salud Mental, Antologa de 150 Aos, Santiago, 2002. 18. Malbrn, E., Atencin de los Alienados en Chile. Presentado a las Jornadas Neuropsiquitricas Panamericanas, Enero de 1937. 19. Escobar, E., Lorenzo Sazi, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 1999, N 3:187-188. 20. Escobar, E., Ramn Elguero, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 2000, N 2:131-132. 21. Escobar, E., Augusto Orrego Luco, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 2002, Vol. 40, N 1:88-89. 22. Escobar, E., Carlos Sazi, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 2001, N 2:165-166. 23. Aguirre, J. J.; Moure, O., Informe sobre la Casa de Orates, 6 de Agosto de 1893, Actas de la Junta Directiva, 1854-1991. 24. Escobar, E. Crnica del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz B., Revista de Psiquiatra y Salud Mental, 2005, N 3-4:145-150. 25. Escobar, E.; Medina, E., Jernimo Letelier Grez: Primer Director Mdico de la Casa de Orates y Organizador de la Asistencia Psiquitrica Nacional, Revista de Psiquiatra, 1999, Ao XVI, N 1:20-28. 26. Escobar, E., La Primera Revista Chilena de Psiquiatra, Neurologa y Medicina Legal, Revista Mdica de Chile, 1999, 127 (3):366-370. 27. Escobar, E., Arturo Vivado Orsini (1894-1949) y sus Aportes a la Psiquiatra Chilena, Anales Chilenos de la Historia de la Medicina, Vol. 19, 121-126. 28. Zamboni, R., Algunos Alcances sobre Psicociruga, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 1980, Vol. XIX, N 1-4:70-76. 29. Escobar, E., Los Beca en la Psiquiatra Chilena, Revista Mdica de Chile, 2000, (7):801-806. 30. Dr. Jaime Santibez, Comunicacin Personal, Agosto, 1990. 31. Dr. Evaristo Bustamante, Comunicacin Personal, Septiembre, 2010. 32. Diario de Sesiones del Senado, 8 de Agosto de 1952. 33. Gomberoff, L., Cuenta de la Gestin Directiva, Revista de Psiquiatra, 1989, Ao VI, N 2:83-87. 34. Medina, E.; Rizo, S., El Profesor Carlos Munizaga Aguirre. Sus Contribuciones a la Salud Mental, la Psiquiatra y la Antropologa Mdica. Revista de Psiquiatra, 1993, Ao X, N 1:37-46. 35. Escobar, E., Isaac y Jos Horwitz en la Psiquiatra Chilena, Revista Mdica, Chile, 2004, 132 (11):1437-1441. 36. Olivos, P., Comunicacin Personal, Octubre, 2010. 37. Riquelme, R., Comunicacin Personal, Octubre 2010.
29
Referencias
Hospital Psiquitrico El Peral
Dr. Mauricio Gmez Chamorro y A.S. Mario Villanueva Olmedo
30
Los orgenes Crase en el Departamento de Santiago una Casa de Salud, que se denominar Open Door, la que funcionar como dependencia de la Junta Central de Beneficencia (1). Con este texto del Decreto Supremo de la Presidencia de Carlos Ibez del Campo se dio origen, el 20 de enero de 1928, a lo que hoy es el Hospital Psiquitrico El Peral. Sus antecedentes estn en la experiencia piloto iniciada el ao 1925 por la Casa de Orates, que buscando aplicar en Chile el modelo europeo conocido como Open Door el cual pretenda rehabilitar a los enfermos mentales mediante el trabajo agrcola crea en la chacra Quinta Bella, con buenos resultados, una granja agrcola con 200 enfermos, en el sector norte de Santiago, al final del barrio La Recoleta (2). Con el objetivo de crear el Open Door se compra a don Hernn Enrique Tocornal el fundo Concepcin del Peral, ubicado entre la estaciones Quillayes y Rosas del antiguo ferrocarril a Puente Alto, y su administracin se encarga a la Casa de Orates, siendo su primer Director el Dr. Elas Malbrn, quien nombra como director delegado al Dr. Ren Carvajal Rodrguez. Junto con usar las dependencias del fundo, se inicia la construccin de pabellones, y ya para el 31 de diciembre de ese ao tena 430 enfermos. Al inaugurarse el Open Door, son enviados 200 pacientes desde Concepcin con el fin de descongestionar el hacinado psiquitrico de esa ciudad. La seccin hombres proyectaba tener una capacidad de 2000 camas clasificadas de la siguiente manera: 40% para enfermos aptos para el trabajo y 60% para enfermos no aptos para el trabajo; estos ltimos se subdividen en 10% enfermos sucios, 5% enfermos excitados y semiexcitados, 5% enfermos agudos y convalecientes, 8% enfermos pensionistas, 8% enfermos epilpticos, 5% enfermos tuberculosos, 19% enfermos diversos. El fundo tena un administrador, quien diriga a los campesinos y enfermos en las tareas de explotacin del predio. En su origen se construy un establo moderno para 100 vacas, otro para toros y terneros, un matadero y adems se contrat un gran galpn para guardar maquinaria, vehculos, tiles y enseres. La produccin agrcola permiti satisfacer ya en 1929, las necesidades de leche, carne, trigo, harina y pan, lea y otros productos de chacarera tanto propias as como para los 3.200 enfermos y 500 empleados de la Casa de Orates. La atencin psiquitrica era escasa y de tipo tradicional, pero el hecho de permitir a los enfermos trabajar en la agricultura era bastante innovador (3).
La Colonia El Peral y el Instituto de Reeducacin Mental (IRM) Durante el gobierno de Pedro Aguirre Cerda, y siendo Ministro de Salubridad el Dr. Salvador Allende, se programa la construccin de pabellones de Reeducacin Mental para tratamiento de toxicomanas (alcoholismo y mor-
finomanas). En 1940 se nombra subdirector delegado al Dr. Carlos Larson, quien lo dirige hasta 1952 e impulsa la organizacin de talleres (zapatera, escobas, cordeles, baldosas, muebles de mimbre, ladrillos y adobes, carpintera, gasfitera, corte y confeccin, etc.), mejora el trabajo agrcola y establece remuneraciones a los enfermos trabajadores. El ao 1945 se le entrega autonoma al establecimiento y pasa a llamarse Hospital Colonia El Peral, siendo su primer director el ya sealado Dr. Larson. En 1946 se inaugura el Instituto de Reeducacin Mental (IRM). De esta fecha datan las fichas clnicas ms antiguas, cuyo estudio histrico da cuenta de las diversas terapias aplicadas a los enfermos, desde bromuros, shock insulnico, absceso de fijacin, electroshock, hasta los psicofrmacos y las intervenciones psicosociales de hoy. El IRM estaba destinado a la atencin de personas adictas a alcohol y otras drogas; en paralelo se cre un consultorio externo para atender la demanda de enfermos psiquitricos de Puente Alto, con lo cual rpidamente ambos abocan su atencin a otras patologas psiquitricas agudas y el Instituto extiende su radio de atencin incluso al resto del pas. Los pacientes de los pabellones de crnicos no tenan la misma dedicacin que los pacientes agudos y fueron quedando en el abandono. Los tratamientos psiquitricos eran los tradicionales: electroshock, insulinoterapia, y las jaulas de aislamiento eran tcnicas en boga entre los psiquiatras de la poca (4). Esta disociacin entre los recursos y dedicacin a los pacientes llamados crnicos y los que llegaban al IRM marcar el funcionamiento del hospital hasta la dcada del 90. La Direccin General del Servicio Nacional de Salud (SNS) se hace cargo en 1952 de una parte del fundo. En ese ao asume la direccin el Dr. Ren Carvajal, y poco despus el Dr. Sergio Altamirano; este ltimo debi enfrentar serias dificultades con parte de los funcionarios, que haban constituido al interior del establecimiento una organizacin informal para beneficio y prebendas personales (5). Este hecho ser el primero de una serie de situaciones similares en la historia de El Peral, en que cada vez que se promueven o intentan cambios, se producirn conflictos con sectores que tratarn de impedirlos. El Dr. Altamirano es nombrado Ministro de Salud en el ao 1954 y asume la direccin el Dr. scar Soencksen; durante su administracin se construyen los pabellones 7 y 10. En los 10 aos que estuvo a cargo se preocup de los tratamientos de los pacientes agudos, de mejorar las faenas agrcolas y de hacer funcionar los talleres de laborterapia. La atencin psiquitrica continu siendo la tradicional, los enfermos crnicos eran considerados irrecuperables y por lo tanto se trataba de mantenerlos alejados de la sociedad. Se puede rescatar de este periodo la experiencia desarrollada por el psiclogo Jos Francisco y otros profesionales, que entre 1965 y 1966 implementaron un programa con nfasis en la resocializacin de pacientes crnicos; pero que no continu por desintegracin del equipo debido a problemas con la Direccin (6). Paralelamente continuaron los problemas con el personal, lo que incluso deriv en una acusacin ante la Cmara de Diputados y designacin de un fiscal, el Dr. Luis Dreckmann, y como consecuencia de su informe se designa nuevo director.
Open Door, 1928.
31
Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Frente a las condiciones en que se encontraban los pacientes en esos aos, el Dr. Juan Marconi relata: ...Este era un verdadero matadero social, como una pensin sin propsito, un depsito de enfermos que se moran de fro en las noches de invierno.
FOTOGRAFA: LVaro MarDoNES S., FErNaNDo BaLmaCEDa
FOTOGRAFAS: LvARO MARDONEs S., FERNANDO BALMACEDA
La llegada de los pacientes del Hospicio y la experiencia de Quebrada Verde Desde 1967 y hasta 1971 asume la direccin la Dra. Mary Hamuy Berr. Durante su gestin se trasladan 200 pacientes desde el Hospicio de Santiago debido a su cierre y demolicin, la mayora de ellos con dao neurolgico, discapacidad fsica y dficit intelectual sin patologa psiquitrica. Lo anterior agrav el hacinamiento existente. Nuevamente el traslado masivo de personas interfiere la intencin original de hacer del Open Door un lugar de rehabilitacin. En esta poca tambin ocurren traslados masivos de pacientes desde El Peral y otros lugares al Hospital de Putaendo, recientemente transformado de sanatorio de tuberculosos en psiquitrico. En este periodo se desarrolla la experiencia de integracin comunitaria de Quebrada Verde (1969-1972), que consisti en el egreso, previa preparacin, de 30 pacientes acompaados de funcionarios y profesionales a una comunidad extrahospitalaria en Valparaso, para lo cual se compraron dos bloques de departamentos en medio de una villa. Los pacientes participaban de la vida comunitaria con los pobladores y varios efectuaban actividad laboral en el Hospital El Salvador. Esta experiencia fue registrada en su poca por la revista de la Sociedad de Psiquiatra. Un nuevo conflicto con funcionarios y mdicos producto de los intentos de cambio en la atencin psiquitrica por parte de la Dra. Hamuy en 1971 conlleva su salida y la designacin del Dr. Luis Dreckmann West como director. Durante su gestin el hospital mantuvo su enfoque psiquitrico tradicional, hubo preocupacin por el desarrollo agropecuario y los talleres. Con motivo del golpe de estado de 1973, se interviene el hospital y se produce una disminucin y traslado masivo de funcionarios, bajando desde 450 a menos de 250 para atender una poblacin de 1.070 pacientes. Se hace cargo de la direccin administrativa el Ejrcito, sucedindose tres oficiales en esta funcin entre 1973 y 1974. En marzo de 1979, al disolverse por parte del gobierno militar el Servicio Nacional de Salud y crearse los Servicios de Salud, el Hospital Sanatorio El Peral, pasa a ser parte del complejo de salud del rea Sur de Santiago (7).
El convenio con la Universidad de Chile El ao 1976 se firma un convenio con la Facultad de Medicina Campus Sur de la Universidad de Chile, mediante el cual se forma el equipo mixto Universidad-Servicio Nacional de Salud, para iniciar un programa de investigacin y rehabilitacin que se instala en el Instituto de Reeducacin Mental (IRM). Se oficializa as el Servicio de Psicofarmacologa Clnica, el cual se haba iniciado en 1975 y que efecta una contribucin importante en el tratamiento y definicin de protocolos clnicos, as como en la formacin docente de pre y posgrado. La experiencia dura hasta el ao 1983, cuando por un serio conflicto con la Direccin el equipo de psicofarmacologa se retira del hospital. En esa
Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Documento fotogrco que da cuenta de las terribles condiciones en que vivan los pacientes en aquellos aos.
33
Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Taller de escobas, donde laboraban pacientes de mejor nivel en esos aos. Hospital Sanatorio El Peral, 1976. Edificio que albergaba la Direccin, servicios administrativos y parte del antiguo pabelln 7.
experiencia participaron, entre otros, los psiquiatras Ral Schilkrut, Eduardo Durn, Patricio Vidal y Luis Hormazbal. Este ltimo desarrollara en el hospital una extensa carrera docente en la formacin de posgrado del Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, hasta inicios de los aos 90, junto al psiquiatra Dr. Ricardo Capponi y la trabajadora social Sra. Eliana Morales. Junto con la creacin del Servicio de Psicofarmacologa, se instala en el pabelln 10 un equipo de profesionales conducido por el psiclogo de la Universidad de Chile Luis Montecinos, quien desarrolla un programa de rehabilitacin conductual basado en el condicionamiento operante (economa de fichas) y que sigui el esquema de delegacin de funciones, experiencia que dur hasta 1980, ao en que el equipo emigra debido tambin a dificultades con la direccin de la poca (8). Al respecto, el Dr. Juan Marconi, refirindose al programa intracomunitario de salud mental desarrollado en el rea Sur desde 1968 y abortado en 1973 por la dictadura, comenta: Finalmente se aplic este programa en el Open Door. Este era un verdadero matadero social, como una pensin sin propsito, un depsito de enfermos que se moran de fro en las noches de invierno. Bueno, ah se aplic el sistema de delegacin de funciones en la comunidad del hospital, enfermos, auxiliares, mdicos, todos; se hizo rehabilitacin masiva con terapia conductual, hasta que la dictadura oli algo y se cort el programa. Ya llevbamos la mitad de la poblacin metida en el programa; sacando crnicos del hospital hacia las familias, lentamente haban empezado a salir (9).
34
Intentos de rehabilitacin institucional Desde 1977 ejerce la direccin el Dr. Germn Zanghellini. De aquella poca data una primera experiencia de creacin de un hogar protegido en la comunidad (1980-81) para ocho personas, que no continu en el tiempo, con financiamiento y supervisin desde Inglaterra (10). Durante su gestin se crea en el pabelln 10 la Unidad de Rehabilitacin, la cual lleg a tener 100 pacientes de mejor nivel y en condiciones de desarrollar alguna actividad laboral en algunos talleres o puestos de trabajo. Cabe destacar que entre 1976 y 1978, por iniciativa del Dr. Durn, se efecta un extenso registro fotogrfico que documenta las terribles condiciones en que vivan los residentes y los esfuerzos de transformacin iniciados durante ese periodo. En 1981 llega a la direccin el Dr. Cristin Wulff, quien desarrolla iniciativas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y contrata ms profesionales orientados a la rehabilitacin, terapeutas ocupacionales y educadoras diferenciales, e impulsa el funcionamiento de un Servicio de Terapia Ocupacional y Kinesiterapia (STOK) a partir de la Unidad de Rehabilitacin, el cual recibe pacientes agudos estabilizados y de otros pabellones. El terremoto de 1985 destruy el edificio que albergaba este programa, el cual continu posteriormente en estructuras provisorias, las que
se incendiaron en el verano de 1989. Una evaluacin posterior concluy que el STOK se transform en un servicio de crnicos que, lejos de favorecer el alta, institucionaliz a pacientes de mejor nivel (11). En el transcurso de esta historia, desde 1983 y hasta 1990 se desarrolla la experiencia de creacin de la Comuna Protegida, a cargo de un profesional alcalde, que procuraba otorgar mayor bienestar a los pacientes y permitir su acceso a actividades sociorrecreativas, deportivas y laborales, organizndose la atencin en unidades residenciales, atencin clnica (policlnico adosado), departamentos y beneficios econmicos. La concepcin subyacente era que la institucin sustituye a la comunidad, generando un espacio protegido que provee lo que los pacientes no pueden obtener en el medio comunitario natural. Los esfuerzos de mejoramiento institucional de la poca contrastan con la creacin de estructuras de alta seguridad (celdas y sectores cerrados) diseadas para contener las conductas de mayor riesgo de aquellos pacientes ms seriamente perturbados. En este contexto, el ao 1987 se crea al interior del Hospital la Escuela Diferencial Open Door para dar atencin a personas con dficit intelectual del establecimiento, a travs de un convenio entre la Corporacin Municipal de Puente Alto y el Servicio de Salud Metropolitano Sur.
La reconversin El terremoto de 1985 destruy parte importante de la infraestructura del hospital, agravando el hacinamiento. Al ao 90, haba 605 residentes de larga estada, la gran mayora haciendo uso de literas dobles, con lo cual las habitaciones frecuentemente eran ocupadas por 40 a 50 pacientes. Dado el modelo organizacional imperante, coexistan estructuras destinadas a la atencin de personas con trastornos psiquitricos severos, postrados por causa neurolgica, discapacidad mental severa y profunda, cuadros orgnico-cerebrales, ancianidad y abandono social, situacin que en muchos casos era la razn de permanencia en la institucin. Se estima que cerca de un 25% de los residentes estaba en muy graves condiciones psicopatolgicas y conductuales, pese a permanecer internados. Junto con el retorno a la democracia, el nuevo Gobierno nombra a fines de 1990 como directora a la Dra. Hayde Lpez. Su esfuerzo se centra en la implementacin de las nuevas polticas de salud mental y psiquiatra, y aunque al principio no est del todo claro en estas el rol que se asigna a los hospitales psiquitricos, se aboca a la tarea de acelerar el cambio del carcter custodial que ha tenido el hospital reemplazndolo por un proceso integral de rehabilitacin del enfermo hospitalizado (12). En este propsito, los primeros aos trabaja con ella el Dr. Martn Cordero, promotor del cambio conceptual del rol de los hospitales psiquitricos y de la necesidad de transitar desde un modelo asilar manicomial hacia uno de red de salud mental y psiquiatra comunitaria. Junto a ellos trabaj tambin la Dra. Andrea Bahamondes, de larga trayectoria en el establecimiento. En este periodo destaca la
35
colaboracin del eminente psiquiatra ingls Dr. Douglas Bennett, quien a instancias del Dr. Cordero visit y colabor tcnicamente al inicio del proceso de transformacin de la atencin del establecimiento. Partiendo de este fundamento, se pone el acento en la revisin de planes y programas, modificacin o definicin de normas tcnicas y procedimientos, mejoramiento de infraestructura y equipamiento y participacin tanto de pacientes como de funcionarios. Se crea la residencia mdica del hospital, observndose importantes impactos en la condicin clnica de los residentes, descenso de mortalidad y supresin gradual de las salas de aislamiento. De igual modo se especific una nueva estructura organizativa del establecimiento, el cual al ao 1993 tena 641 camas, de las cuales 542 correspondan a crnicos y el resto a agudos. Esta orientacin al cambio encuentra nuevamente una gran resistencia del personal, generndose un grave conflicto que termina con el xodo de gran parte de los mdicos psiquiatras. El recambio estar dado por la llegada de nuevos profesionales, algunos retornados del exilio, destacando entre ellos los Dres. Mario Fliman y Rodolfo Bolzman, ambos ya fallecidos. En esos aos llega tambin el Dr. Juan Luis Lorca, quien trabajar en el mbito de las adicciones. Gradualmente, el cambio de contexto a nivel nacional y las polticas de sucesivas direcciones de hospital, del Servicio de Salud Metropolitano Sur y ministeriales, progresivamente favorables al cambio de modelo, irn facilitando la transformacin institucional. Durante la primera mitad de la dcada del 90, los principales avances en el hospital fueron en el reordenamiento del Servicio de Larga Estada, orientado al retiro progresivo de los componentes restrictivos. As, en esos aos se crea la Unidad de Autovalentes, espacio residencial mixto que lleg a tener 40 camas, con un alto grado de autogestin por parte de los usuarios. En este lugar residieron las personas con mayor nivel de autonoma que pudiese haber en larga estada, muchos de ellos trabajaban fuera del hospital durante el da y regresaban al anochecer; en la unidad tenan repostero, comedor y espacios de convivencia. La gran mayora de los usuarios de la Unidad de Autovalentes posteriormente egres a Hogares Protegidos (13). Bajo la direccin del Dr. Claudio Fuentealba Rojas, a partir de 1994 el Hospital comienza la creacin de espacios residenciales comunitarios, siendo los dos primeros los Hogares Sustitutos. En este periodo se incorporan a la institucin la Dra. Ximena Peailillo, quien asume en 1997 la conduccin del Servicio de Larga Estada, y la Dra. Pabla Fuentes, fallecida el ao 2008, quien asumir por muchos aos la atencin de Medicina General; ambas realizan importantes aportes al proceso de reconversin del hospital. En 1997, el Hospital El Peral contaba con 95 camas de corta estada, de las cuales 16 eran de alcoholismo; y en el Servicio de Larga Estada residan 496 personas, slo un centenar menos que en 1990. Pese a los avances por reducir el peso de la institucin sobre los pacientes ms autovalentes, los modelos de control para los ms graves distaban bastante de ser teraputicos, rehabilitadores y respetuosos de sus derechos. An no se lograban desmontar completamente las estructuras de contencin generadas en la dcada anterior ni se daban las condiciones para un cambio ms profundo del modelo. En la red no se haban creado nuevas alternativas de tratamiento o apoyo social, y las
36
Testimonio grfico del pabelln 7, a principios del 2001, antes de cerrarse definitivamente.
FOTOGRAFAS: Diego Flores B.
camas de corta estada de El Peral eran las nicas disponibles para los territorios Sur, Suroriente y VI Regin, excepto por las 18 camas de urgencia psiquitrica creadas en 1993 en el Hospital Barros Luco. Un hito importante en el devenir del hospital acontece en los aos 96 y 97 durante la direccin del Dr. Claudio Fuentealba. Los cuatro hospitales psiquitricos existentes en el pas deciden hacer un diagnstico de situacin (14), con el objetivo de llamar la atencin de la autoridad, alegando poca atencin y valoracin del quehacer de los hospitales y su rol en el proceso de transformacin, y que concluye con la Declaracin de Putaendo, un discurso que en lo esencial validaba el rol del Hospital Psiquitrico, pero que en el diagnstico revel una situacin epidemiolgica categrica respecto del quehacer de estas instituciones. El 80% de las camas psiquitricas del pas estaba en hospitales psiquitricos, el 70% de estas eran de larga estada, y las cerca de 1.300 personas que las ocupaban tenan un promedio de internacin de 18 aos. As, el 57% de las camas psiquitricas del pas estaba paralizado. Al analizar la situacin de los residentes en larga estada, nuevamente un 80% no requera de un servicio de psiquiatra, sino diversos tipos de apoyo social; el 20% restante estaba muy grave y subtratado al interior de la institucin y no era egresable, por la severidad de su cuadro. En contraste, el 90% de las personas con trastornos psiquitricos severos vive en la comunidad. A partir de ese diagnstico, cada hospital tom rumbos distintos
38
El plan estratgico En 1998 asume la direccin del hospital el Dr. Mauricio Gmez Chamorro, quien ejerca desde 1988 como psiquiatra en el hospital y desde 1993 como subdirector. Un diagnstico participativo realizado ese ao con 38 pacientes de larga estada que contaban con red social, para evaluar cmo les afectaba su permanencia en el hospital, reej un importante grado de conciencia de diversos problemas tales como falta de libertad, rigidez institucional, maltrato, estigmatizacin, aislamiento y funcionamiento masicado. Ese ao, un equipo de diversos profesionales, liderados por el director del hospital y la jefa del Servicio de Larga Estada, Dra. Ximena Peailillo, actualiza un diagnstico integral de los residentes, dene la necesidad de reconvertir el quehacer y conducen la formulacin del Plan Estratgico del Hospital Psiquitrico El Peral. En dicho documento se plantea: los principales cuestionamientos a la institucin manicomial provienen de los trabajos sobre las instituciones totales y sus efectos negativos en las personas (15), una creciente valorizacin de los derechos de las personas y una importante crtica al quehacer de la psiquiatra institucional. Y agregaba: Desde hace ya unos 30 aos, se dispone de importantes experiencias de reforma psiquitrica a nivel mundial, de profundidad y radicalidad variables, y es posible extraer lecciones de estas (16). Entre otras, estas ideas constituyeron el soporte conceptual de dicho Plan Estratgico y del posterior proceso de transformacin. Un insumo importante fueron tambin las conclusiones de la Conferencia de Caracas (1990) (17).
Respecto de este ltimo objetivo, el Hospital ha desarrollado mltiples iniciativas, colaboracin con ONGs, apoyo a la formacin de agrupaciones de familiares, organizacin de jornadas de Psiquiatra Comunitaria de carcter nacional y con invitados extranjeros, participacin en numerosos encuentros de psiquiatra y salud mental, pasantas a nivel nacional e internacional, trabajo con medios de comunicacin y formacin de alumnos en pre y posgrado de diversas universidades.
Por una sociedad amable, s a la integracin, no al encierro. Actividad Santiago Amable, funcionarios, usuarios y familiares participando en Avenida La Paz, Santiago, octubre 2000.
Ideas rectoras del Plan Estratgico del Hospital Psiquitrico El Peral (1998) a. El respeto de los derechos de las personas con discapacidad debe estar sustentado por una legislacin pertinente. b. El tratamiento debe ser siempre el menos restrictivo posible, manteniendo las redes sociales y familiares. c. Es del todo conveniente que la atencin psiquitrica se d en el contexto de la red general de salud. d. Cualquier situacin de hospitalizacin es transitoria, aun en aquellos casos en que esa deba prolongarse en razn de su gravedad. e. Debe evitarse el cuidado residencial en grandes instituciones psiquitricas. f. El cuidado comunitario, para ser eficaz, requiere de una amplia variedad de dispositivos que den cuenta de las necesidades de tratamiento, rehabilitacin y residencia de los pacientes, entre otras. g. Para los casos ms graves y complejos de pacientes es necesario disponer de dispositivos especficos, pero cuidando que dicha intervencin no signifique el aislamiento y desvinculacin social y/o una disminucin del accionar teraputico, siempre orientado a la reintegracin comunitaria.
En el sealado Plan Estratgico se definieron tres objetivos: 1. Otorgar atencin integral a personas con trastornos psiquitricos de alta complejidad, en un Modelo de Psiquiatra Comunitaria. 2. Otorgar atencin en rehabilitacin psicosocial orientada a la reinsercin comunitaria de las personas hospitalizadas. 3. Promover la participacin de la comunidad y sus distintas formas de organizacin, as como de las ONGs y de otros sectores del Estado en la reinsercin social de personas con discapacidad de causa psquica.
39
Unidad de Mediana Estada, taller de mosaicos, ao 2007. Trabajos efectuados por usuarios en taller arte terapia, ao 2001.
Unidad de Mediana Estada (UME) El ao 2000, surge como respuesta al problema tanto tico como sanitario de aquellas personas que fueron destinadas a los servicios de crnicos por la refractariedad de sus sntomas psicticos. Se inici con 30 personas, seleccionadas por sus equipos a cargo, a base de la gravedad psicopatolgica y al riesgo real o potencial para s mismos y para otros derivado de algunas de sus conductas. Todas ellas con larga permanencia en la institucin, y en varios casos con tratamientos ya instaurados con frmacos de ltima generacin, sin haber obtenido cambios significativos, dado el contexto adverso en que eran tratados. El primer ao egresaron cinco personas a Hogares Protegidos. La gran variable fue la modificacin en la dinmica ambiental, que introdujo el respeto a las personas y por ende la consideracin a sus necesidades individuales. Se estableci la horizontalidad en las relaciones del equipo teraputico, para lograr ampliarla hacia los pacientes. Sin embargo este modelo se instaur inmerso en una organizacin con un modelo basado en una fuerte tradicin jerrquica, resultando en una tensin permanente entre las dos visiones, con espordicos estallidos de rechazo al nuevo modelo. A la fecha, la UME ha beneficiado a 150 personas, de las cuales un 60% provena de larga estada y un 40% de la comunidad. De esta unidad han egresado 106 personas a su familia, hogares y residencias protegidas; los reingresos han ocurrido en un nmero muy bajo, de slo seis personas. Desde su creacin la UME fue concebida para ser un dispositivo de la red comunitaria, lo que a la fecha no ha logrado concretarse.
Dra. Ximena Peailillo San Martn, Jefa UME.
Ejes principales de la reconversin del hospital Generacin de programas para el tratamiento y rehabilitacin de aquellas personas que estaban muy graves al interior de la institucin. Como mencionbamos previamente, entre un 20 y un 30% de las personas que residan en el hospital al ao 1997 se encontraban tan comprometidas en su salud mental y en su conducta, que los propios equipos que las atendan evaluaron que no eran en ese momento susceptibles de residir en un espacio alternativo. Paradjicamente, se encontraban abandonadas en trminos clnicos al interior de la institucin. Haban completado el crculo caracterizado por una enfermedad psiquitrica de curso crnico, recidivante y con agravamiento creciente, progresiva prdida de soporte social, consecuencia a su vez de la fragilidad de la red de salud mental, que deja a las familias solas con el peso de la enfermedad, abandonos reiterados de tratamientos, reingresos frecuentes hasta ser ingresados a crnicos, confusa denominacin que mezcla definiciones sobre el curso de la enfermedad y el carcter de los servicios ofertados, invariablemente subptimos. Estas personas respondan principalmente a dos perfiles: psicosis refractarias y trastornos del desarrollo. El egreso de un importante grupo de pacientes a estructuras residenciales alternativas, logrado a partir de la experiencia de la Unidad de Autovalentes, permiti generar los equipos suficientes, reubicar y reordenar los espacios y en general mejorar la calidad de vida de los usuarios en tratamiento. Entre los aos 1999 y 2001 se lograron concretar las ms importantes iniciativas del proceso de reconversin al interior del hospital al constituirse las Unidades de Mediana Estada, para psicosis de alta complejidad y para trastornos del desarrollo. La creacin de la Mediana Estada en el Hospital El Peral, inicialmente con el fin de tratar a los residentes ms graves de Larga Estada, fue una experiencia pionera a nivel nacional y la primera en ser acreditada. Vista como parte
El Plan Estratgico del hospital, se ve reforzado el ao 1999, cuando el Ministerio de Salud (MINSAL) formula el nuevo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (18). En dicho Plan, el eje de la red de servicios est en los Equipos de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria. Los hospitales psiquitricos se irn reconvirtiendo para reintegrarse plenamente a la red. Dada la sintona con el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, el Servicio de Salud Metropolitano Sur es definido como rea de Demostracin Nacional. En este contexto se debe entender el proceso de reconversin del Hospital El Peral, como parte de un proyecto inserto en el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), con profundas implicancias sobre otros Servicios de Salud que le son de referencia y en el marco amplio de la transformacin de la psiquiatra a nivel nacional y panamericano. Este mismo ao, el establecimiento cambia su denominacin de Sanatorio a Hospital Psiquitrico El Peral.
41
del proceso de reconversin del hospital, permiti desmontar y cerrar las estructuras que en el pasado sostenan la mayor gravedad clnica con modelos diseados para contener el trastorno conductual con restriccin y masificacin, y reemplazarlas por un modelo demostradamente teraputico, rehabilitador y reintegrador. El trabajo en estas unidades se sostiene en tres pilares: un ambiente teraputico entendiendo por tal tambin a la comunidad, trabajo en equipo y un plan teraputico individual. Fueron creadas para dar atencin a personas con patologas neuropsiquitricas con severas secuelas, graves trastornos de la conducta y que haban estado sometidas a condiciones de vida degradantes. El diseo de esta modalidad de intervencin es un importante producto de los procesos de reforma psiquitrica en el mundo. Reinsercin social de las personas residentes en Larga Estada. Durante la primera mitad de la dcada del 90, los principales esfuerzos de reintegracin pasaban por el egreso ocasional de pacientes a sus familias, o a instituciones alternativas, en especial de adulto mayor. Al ao 1996 haba 502 pacientes en Larga Estada, slo 100 menos que seis aos antes, pese a la restriccin a nuevos ingresos, la mortalidad natural y los pacientes que se logr egresar. En 1994 se crea el primer Hogar Protegido con recursos propios del hospital, al cual acceden ocho personas provenientes de la Unidad de Autovalentes. Recibi la denominacin de Hogar Sustituto dado el carcter autnomo de su funcionamiento. Tres aos despus, en 1997, se cre el segundo Hogar Sustituto, entonces ya con financiamiento del Fondo Nacional de Salud (FONASA). De ah en adelante se aceler la creacin de hogares, llegando a existir hoy 18 hogares y dos residencias protegidas con cerca de 170 cupos, bajo la gestin del Programa de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Sur. A estos dispositivos residenciales, incluidos los de otros servicios de salud, han egresado cerca de 150 personas provenientes de Larga y Mediana Estada del hospital. Otras plazas han sido ocupadas por personas provenientes de la comunidad. Los Hogares y Residencias Protegidas han sido el principal instrumento para la reinsercin de personas desde el hospital, ya que en la mayora de los casos, la permanencia al interior de la institucin obedece a carencias de una red social. Al inicio de su creacin, el egreso de pacientes gener resistencias gremiales, dado el fantasma de la desaparicin del hospital y del desempleo o inestabilidad laboral; estas personas regresaban a la comunidad y sus vacantes en Larga Estada no eran repuestas, de acuerdo con los lineamientos tcnicos. Las principales dificultades del proceso de reintegracin se observan en el escaso desarrollo de la intersectorialidad que promueve el Plan Nacional y por lo mismo la posibilidad real de acceder a contextos laborales y de participacin. De particular xito ha sido la creacin de una empresa de jardinera en convenio con la ONG Comunidad Teraputica de Pealoln, con personas con discapacidad psquica que mantienen los extensos terrenos de El Peral.
42
Transferencia de servicios a la red de salud general. En lo que hemos descrito hasta ahora, los principales avances del proceso son cambios en el modelo de trabajo interno del hospital y en la reinsercin comunitaria de personas que vivan en l. Estos procesos, si bien trascendentales, an no planteaban la transferencia de recursos a la red de salud. El Servicio de Salud Metropolitano Sur desde la dcada del 60 se caracteriz por el desarrollo de una psiquiatra de orientacin comunitaria. El liderazgo del Dr. Juan Marconi desde el Departamento de Salud Mental y Psiquiatra del Campus Sur de la Universidad de Chile se tradujo en los Programas de Salud Mental de base comunitaria. Esos Programas seran interrumpidos por el advenimiento de la dictadura militar en 1973. A la vuelta de la democracia, no fue casual que fuera en el Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) donde se materializara la primera Urgencia Psiquitrica del pas integrada a un Servicio de Urgencia General, con un turno de psiquiatras 24 horas y 18 camas de hospitalizacin desde 1993. El ao 2003, en el contexto de la reestructuracin de la Urgencia General del HBLT, en que todas las camas fueron absorbidas por el hospital, se proyect la creacin de un Servicio de Psiquiatra de Corta Estada con 28 camas en dicho recinto. A las 18 camas provenientes de la Urgencia, el Hospital El Peral transferira los recursos para las 10 camas adicionales. Fue el momento de una gran crisis. Pese a las largas conversaciones, garantas laborales explcitas y marcos de acuerdo, la conjuncin de resistencias de sectores gremiales y profesionales locales, y de algunos representantes de la psiquiatra nacional, rompieron las conversaciones y generaron una dura oposicin al proyecto. Tanto fue el revuelo generado, que se lleg a un foro con la Comisin de Salud de la Cmara de Diputados. La decisin de la Direccin del hospital, del Servicio de Salud Metropolitano Sur y de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, junto al apoyo de muchos profesionales comprometidos con el proceso, permiti llevar a buen trmino el proyecto. Fue el primer acto de transferencia de recursos desde El Peral a la red de Salud General, acto fundacional, concreto y tambin simblico del proceso, como ya lo haba sido la creacin de la Mediana Estada que llev al cierre del pabelln 7.
Mantencin de reas verdes del hospital por parte de empresa integrada por personas con discapacidad psquica, muchos de ellos antiguos pacientes egresados de la institucin. Integrantes de la agrupacin de familiares participando del acto de cierre del pabelln 7, ao 2002.
43
El terremoto del 27 de febrero de 2010 daa ms de la mitad de los edificios del hospital (pabelln 9).
Cabe destacar que el ao 2003, en el Hospital Stero del Ro, se cre un Servicio de Psiquiatra de Corta Estada con 12 camas, el cual se ampli posteriormente a 18. Por su parte, el Servicio de Salud OHiggins implementa el ao 2008 un Servicio de Psiquiatra de Corta Estada con 15 camas, disminuyendo drsticamente la derivacin al Psiquitrico El Peral. El Servicio de Psiquiatra de Corta Estada del Hospital El Peral, en la medida que se han creado servicios en sus territorios histricos de referencia, ha ido reduciendo su rea de influencia, atendiendo una parte importante de la demanda de hospitalizacin del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) y del Hospital El Pino, del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS). Asimismo, su principal transformacin en el proceso, hasta el terremoto del 2010, fue la ampliacin de su Unidad de Adicciones y la transferencia de recursos humanos para la creacin del Servicio de Corta Estada del Hospital Barros Luco Trudeau. En todo en este proceso, de particular relevancia ha sido la colaboracin de importantes autoridades de la salud mental y psiquiatra mundial, inicialmente desde Inglaterra y posteriormente con los asesores regionales de la Organizacin Panamericana de la Salud, entre los cuales cabe destacar a los psiquiatras Dres. Francisco (Paco) Torres (Andaluca, Espaa), Marcelino Lpez (FAISEM, Andaluca), Williams Valentini (Brasil) y Hugo Cohen (Argentina). Ellos, durante diversos momentos, apoyaron el proceso de transformacin con su aporte conceptual, tcnico y de trabajo al interior de la institucin. Con ellos tambin, se tuvo acceso a conocer experiencias en otros pases por medio de pasantas a las que accedieron profesionales y tcnicos del hospital.
44
El terremoto El 27 de febrero del 2010, el terremoto caus serios daos en los edificios del hospital; cerca del 50% de sus estructuras qued inutilizado. Afortunadamente, y gracias a la reaccin del personal, ningn paciente ni funcionario result lesionado. Pero se vieron perturbados todos los programas. Inversiones
Pabelln 8 de nios a principios de los aos 80. Escuela Diferencial Hospital El Peral.
Escuela Diferencial Open Door El ao 1982 el hospital contrata dos educadoras diferenciales para hacerse cargo de la rehabilitacin de 47 nios con discapacidad intelectual residentes en el sector 8. Debido a los resultados obtenidos es que se disea un proyecto para la creacin de una escuela diferencial al interior del hospital, el cual se concreta a partir de 1987. En el ao 1990 se dicta el decreto 815 del Ministerio de Educacin, que fija planes y programas y justifica la atencin de alumnos adultos con discapacidad intelectual y psquica institucionalizados. En la actualidad la escuela atiende 162 alumnos, de los cuales 36 corresponden a personas egresadas a las Residencias Protegidas, creadas con posterioridad al terremoto, y nueve son alumnos externos provenientes de la comunidad. La presencia de la escuela significa una importante ayuda al quehacer de la institucin ante la carencia de espacios comunitarios de rehabilitacin e integracin. Existe el desafo de potenciar aun ms la integracin comunitaria de las personas con discapacidad, en la relacin con la escuela y el quehacer de la misma.
recientes en Mediana Estada se destruyeron, la Unidad de Trastornos del Desarrollo tambin; el pabelln de Medicina y Psicogeriatra se destruy por completo, y el Servicio de Corta Estada vio ocupadas sus dependencias por pacientes de Larga Estada. Dado el desarrollo de los ltimos 20 aos, se reinstal el conflicto institucional, entre la reconstruccin de los pabellones y la reconstruccin en red. El escenario es muy particular: terremoto, cambio de Gobierno y de autoridades. La propuesta de la direccin del hospital y del Servicio de Salud consisti en asegurar estabilidad laboral, instalacin de cuatro nuevas Residencias Protegidas para residentes del hospital, creacin de un Servicio de Corta Estada en el Hospital El Pino; todos estos dispositivos dotados de personal de El Peral. A ello se sum el compromiso de implementar un nuevo Servicio de Corta Estada en el Hospital Stero del Ro (SSMSO), institucin base del principal servicio de salud que deriva pacientes al Hospital El Peral. La decisin tcnica y poltica permiti conducir conflictos mediante una salida a la crisis que contribuye a la expansin de la red, mejora de la calidad de vida de los residentes y reduccin del peso institucional.
46
El hospital hoy Los ltimos 20 aos han sido un periodo de profundas transformaciones para el Hospital Psiquitrico El Peral. Estas comienzan desde principios de los 90 por la iniciativa de directivos, grupos de psiquiatras y otros profesionales desde el interior del establecimiento, generando sinergias con las autoridades del Servicio de Salud y ministeriales, implementando e inuyendo de forma dinmica en las polticas de salud mental territoriales y nacionales, en un proceso cuyos logros no han estado exentos de serios conictos y resistencias. La destruccin de infraestructura por el terremoto del 27 de febrero llev a disear e implementar una reposicin de la capacidad asistencial y de apoyo residencial en red, acorde con las polticas de salud mental. En este diseo el Hospital El Peral mantiene importantes funciones clnicas centradas en las necesidades de personas con perles especiales para los cuales la red asistencial an no tiene respuestas. Con 170 camas, la institucin focaliza su accin en el mbito de las psicosis refractarias, trastornos generalizados del desarrollo y la psicogeriatra. La pronta apertura de nuevas Unidades de Corta Estada en hospitales generales dejar la tarea de redenir el perl de estos servicios al interior del hospital, incluyendo el mbito de las adicciones complejas. La Institucin, en su proceso, ha logrado transformarse en un eslabn ms de una red a la cual ha estimulado y apoyado en su desarrollo, dejando de ser el eje del viejo modelo centrado en los hospitales psiquitricos.
1. Memorias de Francisco Echeique Administrador de la Casa de Orates, 1923-1929. 2. Ibdem. 3. Zanghellini, Germn, Antecedentes Histricos, Archivo Direccin del Hospital. 4. Ibdem. 5. Ibdem. 6. Martnez S., Margarita, Historia del Hospital Psiquitrico El Peral, 1997, Apuntes Archivo Direccin del Hospital. 7. Resolucin 02979, Direccin Central de Salud, 15 Marzo 1976. 8. Martnez S., Margarita, Historia del Hospital Psiquitrico El Peral, 1997, Apuntes Archivo Direccin del Hospital. 9. PSYKHE, 2004, Vol. 13, N 2:187-199, Versin on-line, ISSN 0718-2228. 10. Martnez S., Margarita, Historia del Hospital Psiquitrico El Peral, 1997, Apuntes Archivo de la Direccin del Hospital. 11. Memoria de Actividades Hospital Sanatorio El Peral, 1991-1993. 12. Ibdem. 13. Mauricio Gmez Chamorro, La Reconversin del Hospital Psiquitrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatra. Cuadernos MdicoSociales (Chile), 2005, N 45:285-299 (algunas partes de textos de esta seccin son extrados de esta publicacin). 14. Directores Hospitales Psiquitricos de Chile, Diagnstico Hospitales Psiquitricos Chilenos. Documento Interno Hospital, 1997. 15 Goffman, E., Internados, Ensayos sobre la Situacin Social de los Enfermos Mentales (1961), Amorrortu Editores, Buenos Aires, 2007. 16. Plan Estratgico Hospital Psiquitrico El Peral, Documento Interno, 1998. 17. Gonzlez, R.; Levav, I. (Editores), Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica: Bases Conceptuales y Guas para su Implementacin. Memorias de la Conferencia Regional de la Atencin Psiquitrica, Caracas, Venezuela, 11 al 14 de Noviembre de 1990. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington DC, USA-Instituto Mario Negri, Miln, Italia. 18. Ministerio de Salud, Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, Segunda Edicin, Chile, 2001.
47
Referencias
La psiquiatra en Valparaso y Via del Mar. El Hospital del Salvador
48
Dres. Alfredo Aroca Vergara y Gustavo Figueroa Cave
Introduccin El desarrollo de la psiquiatra en Valparaso y Via del Mar es resultado de una mezcla abigarrada de nuestras condiciones geogrficas de aislamiento obligado aunque orgulloso, el avance social y poltico de la repblica fuertemente influido por su tradicin europea, y un espritu en que se combina una ciencia mdica dominada por el racionalismo excluyente de la modernidad y centrada en el cuerpo azotado por enfermedades devastadoras, y contrarrestada por la vigorosa denuncia humanista propia de una cultura con fuerte raigambre religiosa. Es una historia con rupturas abruptas y continuidad silenciosa, pero por razones de carencias y destino, circular, porque, despus de un largo periplo, retorn al lugar desde donde emergi. Historia agitada, si tomamos en cuenta los mbitos diversos en que se ha desplegado. Este desplazamiento de sus establecimientos psiquitricos no es sino el reflejo de la movilidad de todas sus instituciones, que asimismo parecen deslizarse fluidamente entre diferentes lugares. Nada es definitivo o con visos de permanencia tranquilizadora. Valparaso y Via del Mar son ciudades con geografa difcil y estrecha, sacudidas por terremotos que obligan a rehacer en otra parte lo que ya se haba construido. La ramificacin, desmembramiento y desconexin de sus espacios conlleva la segregacin social. La pobreza de una gran parte de sus habitantes y lo efmero de sus construcciones atentan contra la unidad y continuidad de sus aspiraciones, proyectos e ideales. El nacimiento de la psiquiatra de la zona est emparentado, como sucedi en otras partes del mundo, con la creacin de los primeros lazaretos, aunque no siempre coincidi totalmente. En el siglo XIX es Valparaso el que asume su urgente tarea sanitaria ya impostergable. Se debe esperar hasta casi mediados del XX para que se desplacen estas instituciones a Via del Mar, despus de sufrir importantes cambios y refundacin de propsitos; porque slo ahora, con el nuevo siglo, se va a separar definitivamente de las enfermedades contagiosas. Valparaso es una ciudad dividida en dos, divisin que determina tambin sus establecimientos de salud; el Almendral tena uno en el cerro Barn, y el Puerto contaba con el otro en Playa Ancha. Estos lazaretos de la ciudad eran establecimientos de reclusin para enfermos de viruela. Muy precarios, eran ms bien lugares donde se iba obligado para evitar el contagio del resto de la poblacin, o en su defecto, a morir. Destinados originalmente a los pobres, eran rechazados por esta capa social, que esconda a sus enfermos en casa. Las familias patricias mantenan aislados en sus hogares a sus enfermos y acudan a la atencin domiciliaria de los pocos mdicos con que contaba la ciudad. El primero del que se tiene datos fidedignos es el del barrio Puerto, que se llam Hospital de Playa Ancha en sus inicios y luego Lazareto de Playa Ancha. En el siglo XX pasara a denominarse Hospital del Salvador.
La creacin de la Casa de Orates en Santiago, en 1852, permiti la recogida de insanos en todo el pas. El centralismo de Santiago es marcado, pues la Casa de Orates fue establecimiento nico en Chile durante gran parte de la segunda mitad del siglo XIX. El plan, que nunca se cumpli completamente, era erigir tres establecimientos. Adems de la Casa de Orates se programaba edificar casas de locos en el norte y en el sur. Valparaso quedaba fuera de este proyecto. En Valparaso el nmero de locos errantes y de locos confinados en sus casas era importante. Frecuentemente la prensa haca mencin de casos de enfermos mentales encontrados en la calle, viviendo en la miseria y vagando por la ciudad. Los lugares de reclusin eran numerosos: cuarteles de polica, la crcel, el hospicio que acoga ancianos y discapacitados fsicos. Desde mediados de los aos 50 del siglo XIX se solicit la creacin de una Casa de Orates en Valparaso. Una denuncia del diario El Mercurio de Valparaso sobre el maltrato dado por la polica a un loco, da ocasin para una propuesta formal: Aprovechamos esta oportunidad para llamar la atencin de la autoridad a fin de que se trate de fundar una casa de locos en este puerto, y que mientras tanto, se enve a estos infelices a la de la capital (1). Slo los enfermos considerados peligrosos o agitados eran enviados a la Casa de Orates. Entre el 9 de agosto de 1852 y el 31 de diciembre de 1858 la Casa de Orates de Santiago tuvo a 288 asilados. La ciudad de Valparaso envi 42 locos, que corresponden a 14,6% del total. En el mismo periodo Santiago envi 153 (53,1%) (2). Durante gran parte de la segunda mitad del siglo XIX el nmero de locos enviados a la Casa de Orates fue creciendo a medida que se ampliaba la capacidad del establecimiento. A pesar de ello nunca era capaz de recibirlos a todos. Los locos errantes tranquilos siguieron vagando a su arbitrio por las calles. Durante el periodo de la Repblica Liberal una generacin de mdicos jvenes y dinmicos se instal a trabajar en Valparaso. Bajo el alero del Consejo de Higiene lucharon por que los enfermos mentales fueran recibidos en el Hospital San Juan de Dios. Sin embargo, el reglamento del hospital prohibi siempre el ingreso de enfermos psiquitricos. Los pacientes, especialmente los alcohlicos, moran sin auxilio en la crcel y en los cuarteles de la polica. En 1896, un oficio del Alcalde de Valparaso sugiere la conveniencia de abrir una sala en el Hospital San Juan de Dios para los enfermos con delirium tremens. Los seores Asta-Buruaga, Barrios y Manterola apoyaron la idea de establecer una sala espacial para estos enfermos... (3). No existen evidencias documentadas sobre cundo se abrieron las salas a fines del siglo XIX en realidad celdas de reclusin para encerrar personas aquejadas de la mente en el Hospital San Juan de Dios, hoy Carlos Van Buren. Se habran derrumbado con el terremoto de Valparaso de 1906, que destruy los pocos y miserables cuartos que haba para albergar a los alienados, una vergenza pblica insoportable para todos los que estaban impuestos de los
49
Siglo XIX
horrores a que daba lugar. Muchas veces la Honorable Junta (de Beneficencia) haba escuchado amargas reflexiones sobre esta situacin, pero nada haba hecho, porque si bien todos estaban de acuerdo de que deban hospitalizarse estos desgraciados, nadie quera recibirlos (4). Muy distinta fue la suerte de los enfermos de viruela de la de los trastornados del espritu, a pesar de que ambos grupos constaban de personas que eran obligadas a someterse al encierro. En 1860 se decidi la construccin de un lazareto en Playa Ancha. Se levant un ao ms tarde con fondos aportados por el Estado y por erogaciones del comercio. Se dispuso de 64 camas y se admitieron 200 enfermos de viruela durante ese ao. La capacidad era pequea. Considerando que se trataba de salas grandes tipo galpn, no debieron de ser ms que dos: una de hombres y otra de mujeres. Siendo tan frecuente la muerte en estos enfermos, se instal un pequeo cementerio adjunto al establecimiento. Este lazareto dependa administrativa y econmicamente del Hospital San Juan de Dios. Entonces su administrador era un civil, Juan Stuven, quien era al mismo tiempo uno de sus principales mecenas. Le sucedieron otros civiles y mecenas: Jos Salamanca y Enrique Lyon. Es bajo la administracin de Enrique Lyon que se llama a la poblacin a hacer erogaciones para la construccin de un nico lazareto para la ciudad. Los comerciantes del Puerto hacen donaciones ms grandes que los de El Almendral, establecindose una verdadera competencia entre los comerciantes ms ricos. A pesar de tener el dinero para la construccin, los trabajos se iniciaron aos despus, bajo presin ciudadana y de la viruela, que inicia un nuevo brote justo en 1872. El lazareto antiguo se conserv en funcionamiento y ambos recibieron enfermos de viruela en periodos de brote epidmico y otras enfermedades infecciosas. El lazareto nuevo permaneci sin uso por algunos aos, hasta que estalla la guerra por el salitre, ms conocida como del Pacfico. Entonces una comisin de mdicos de Santiago lo visit y declar apto para hospital de sangre, es decir, hospital de guerra. Se habilitaron cinco pabellones del lazareto nuevo con el fin de recibir heridos de guerra. Sin embargo, la viruela parece haber dicho otra cosa, y el establecimiento, en lugar de llenarse de gloria recibiendo heridos desde el norte, se llen de los no menos heroicos enfermos de viruela, que lucharon por su vida contra un enemigo invisible. La administracin tanto del Hospital San Juan de Dios como del lazareto cay bajo las rdenes de don Mariano Casanova, cura de la iglesia de La Matriz. Si volvemos a nuestra historia, la apertura del Manicomio de Concepcin durante los ltimos aos del siglo parece que alivi en parte la alta demanda a la que fue sometida la Casa de Orates. Hasta all se trasladaron pacientes desde el norte del pas, incluidos los de Valparaso, por el solo hecho de ser crnicos irrecuperables y no poseer medios para protegerse.
50
Siglo XX El siglo irrumpi en Valparaso con la asoladora epidemia de viruela de 1905. Luego vino el terremoto de 1906 que, segn vimos, destruy las celdas de reclusin de locos del Hospital San Juan de Dios. El problema que planteaban estos y la escasez insoluble de camas en la Casa de Orates mantenan la preocupacin de la poblacin y de la prensa. Las autoridades discutan, proponan, pero eran incapaces de resolver el asunto. Este estado de cosas se mantuvo durante casi toda la primera mitad del siglo, los avances conseguidos eran borrados por importantes retrocesos. En 1918 el Dr. Enrique Deformes elabora un importante documento sobre el Lazareto de Playa Ancha, y constata que dispone de 147 camas para enfermos tuberculosos, y de ellas 13 estaban ocupadas por mujeres que presentaban enfermedades venreas (5). Pasada la epidemia, las siguientes fueron menos masivas y con formas menos graves, presentando slo casos aislados de la enfermedad. El lazareto pudo entonces ser una vez ms reconvertido. En el mismo informe Enrique Deformes da un significativo paso: los establecimientos de Valparaso carecen en absoluto de servicios de alienados... Los enajenados, mientras se hacen los trmites administrativos, son albergados en las comisaras, en los calabozos destinados a los presos que, por lo general, son habitaciones hmedas, mal ventiladas, y donde los locos quedan entregados a su delirio sin que sea obligacin del personal de las comisaras suministrarles ni alimentos ni los cuidados necesarios... De aqu que muchas veces algunos delirantes se hieren contra las paredes de la celda o se despojen de sus vestimentas, contrayendo enfermedades de gravedad. Durante 1917 fueron albergados en las comisaras de Valparaso y Via del Mar 66 insanos, de los cuales 39 eran de sexo masculino y 27 del sexo femenino (6). Los trmites para el traslado demoraban en promedio 20 das por enfermo. La proposicin de Deformes fue la construccin de un departamento en el Hospital San Agustn y otro en el San Juan de Dios, con hasta seis camas aisladas por departamento que contaran con las condiciones de seguridad necesarias. Desarrollando sus ideas, ese mismo ao destaca Enrique Deformes que el local del Hospicio de Via del Mar es amplio, luminoso y asoleado..., lo que le permite estar destinado... a recibir ancianos, invlidos e incurables. Ese ao de 1918 pareci mover a las autoridades, aunque no fue suficiente. Mximo del Campo, subadministrador de la Casa de Orates deca que en nuestro pas se impone como una necesidad urgente la construccin de pabellones anexos a los hospitales comunes y destinados a la hospitalizacin de insanos. La Serena, Santiago y Concepcin deberan tener estos hospitales psiquitricos, que seran verdaderas casas de observacin de los atacados de enfermedades mentales (7). En otras palabras, Valparaso continuaba sin tener posibilidad alguna de contar con un hospital psiquitrico por su cercana con Santiago. El tren Valparaso-Santiago permita el traslado de un enfermo mental en cuatro horas a la Casa de Orates. El nico y urgente problema continuaba limitndose al escaso nmero de cupos asignados a Valparaso.
51
En 1920 el Lazareto de Playa Ancha es bautizado con el nombre moderno de Hospital del Salvador. Recibe entonces enfermos de tuberculosis, tifus exantemtico, otras enfermedades infecciosas y cncer. Consta de tres mdicos que atendieron ese ao 2.534 enfermos, de los cuales murieron 801 (31,6%), siendo los con tuberculosis los ms numerosos (49,4%). El estado del lazareto era deplorable. Constaba de cinco galpones de madera recin construidos y todos los dems en estado ruinoso (8). En 1921 se reporta que la plaga de pericotes ha sido reducida a lmites razonables, pero que la plaga de moscas, al contrario, ha crecido y que todas las medidas tomadas han sido vanas (9). En la Memoria de la Direccin del Hospital del Salvador del ao 1926 se hace notar con especial fuerza que el estado ruinoso ha progresado lenta pero seguramente. Su reconstruccin total se impone como deber de la humanidad y por el decoro de quien corresponda (10). El problema de los enfermos mentales en Valparaso se mantena de manera paralela y se agravaba por la confusin entre psiquiatra y lazareto, locura y exclusin, peligrosidad y confinamiento. El ao de 1926 ser fundamental puesto que se reaviva la disputa. En enero la Intendencia de la Provincia informa que se ha ocupado de este grave asunto, pero tropieza con que la Casa de Orates no acepta nuevos insanos, ya que admite solamente enfermos en pensionado por el cual se cobra la suma de 50 pesos mensuales por anticipado (11). La misma queja y el mismo callejn sin salida. Una vez ms se requera que las autoridades enfatizaran el problema: es de absoluta necesidad que se arbitre algn medio para solucionar esta situacin ya sea obteniendo el funcionamiento de salas de emergencia en Santiago o adaptando algn local de este puerto que pueda servir para tal objeto (12). En los das que siguieron el problema se agrav porque, adems de no tener cupos en la Casa de Orates, los cuarteles de polica no tenan donde recibir ms locos, y a ello se agreg una circular transmitida a la jefatura de la Segunda Zona policial en el sentido que no se acoja nuevos casos de denuncios de personas trastornadas. El escrito haca notar el peligro que constituan los locos circulando libremente por las calles: la tranquilidad del vecindario requiere que se arbitren las medidas consiguientes para procurar un local seguro en que retener a los insanos.... Aade a continuacin que muchas veces la H. Junta haba escuchado amargas reflexiones sobre esta situacin, pero nada haba hecho, porque si bien todos estaban de acuerdo de que deba hospitalizarse a estos desgraciados, nadie quera recibirlos (13). La misma Intendencia de Valparaso propuso como solucin transitoria, al Ministerio de Higiene y Previsin Social, la apertura de salas de emergencia en los hospitales. En ellas slo se recibira a los insanos ms peligrosos (14). Los hospitales en que poda disponerse de terrenos para su construccin eran el San Juan de Dios y el Del Salvador. El Ministerio inform favorablemente la propuesta (15). Faltaba no obstante el dinero para la construccin y el mantenimiento de los pabellones. En marzo de 1926 se pidi opiniones a especialistas. El Dr. Carlos Graf, que haba sido mdico de la Casa de Orates por 20 aos y era entonces director auxiliar de la IV Zona sanitaria, opinaba que si se instala un asilo para alienados en nuestro puerto, slo sera para recibir en l a los enfermos agudos y peligrosos para ellos mismos o para los dems. Planteaba que los otros podran tratarse en sus casas o como pensionistas en otros asilos, segn el sistema
52
implantado en Blgica. l consideraba que el servicio para alienados podra iniciarse rpidamente alquilando casas apropiadas mientras se construyen los pabellones definitivos del asilo.... Graf formulaba que se efectuara un trabajo econmico; un edificio que tuviera capacidad para cien enfermos. En cuanto a la ubicacin, opinaba instalarlo en el barrio de Las Zorras o en Playa Ancha. Respecto del personal, se podra contratar a medida que las necesidades lo vayan exigiendo (16). Dos das despus, otro distinguido facultativo que ha desempeado por largos aos la jefatura de una seccin de la Casa de Orates presentaba una solucin distinta. Deca que existen en la Casa de Orates de la capital no menos de 20 o 30 insanos llevados de Valparaso; que a la fecha se encuentran en condicin de enfermos pasivos, en franca demencia, los cuales fcilmente podran ser sacados de esa casa y trasladados al hospicio de esta ciudad. Eran enfermos pasivos que no originan la menor molestia, y que en un hospicio no haran otro gasto que su alimentacin y vestuario. En las vacantes que estos dejaran, podra colocarse transitoriamente a los enfermos agudos... (17). Una semana despus surgieron nuevas propuestas. Intervinieron los Hermanos de San Juan de Dios, quienes obtuvieron un terreno en el cerro Bellavista para fundar una casa para insanos, con un establecimiento anexo para sanar nios raquticos y deformes... (18). Un acaudalado propietario del cerro les cedi una gran extensin de su propiedad, una donacin de varias cuadras de terreno, para que estableciesen la fundacin, y les prometi, adems, ayudarles con una fuerte suma de dinero para contribuir a la edificacin de los pabellones que requiere el manicomio. Los terrenos estaban en el Camino de Cintura y dominaban toda la ciudad. Por su parte, en la reunin de la Junta de Beneficencia del 30 de marzo de 1926, Octavio Seoret indic que en Quillota exista una sala de hospital que, destinada a maternidad, nunca ha funcionado por falta de fondos, y que, con poco dinero, podra obtenerse su habilitacin para asilo de insanos, no proporcionando otro desembolso que el valor de la alimentacin de los alienados y del personal que los cuide (19). Ninguna de estas dos iniciativas parece haber prosperado; pero en la sesin del martes 27 de abril de 1926 se inform que por el momento se pueden habilitar dos pabellones del Lazareto de Playa Ancha, que para una buena atencin requerirn de un mdico especialista para quien se consulta un sueldo de 400 pesos mensuales y ocho cuidadores, cuatro mujeres y cuatro hombres, que se dividiran en dos pabellones. Cada cuidador ganara 200 pesos mensuales (20). Desde la apertura de un servicio de alienados al interior del Hospital del Salvador en abril de 1926 se puso en permanente cuestin su instalacin en ese recinto. El director dijo entonces que se eligi el local menos adecuado para el objeto que se puede imaginar, para establecer este servicio. Sostena que haba aceptado recibirlos en vista de la negativa terminante de toda otra institucin, considerando que lo que se ofreca era algo mejor que los calabozos de las comisaras, donde estos infelices carecan de cama, comida, atencin. Se quejaba de que de no mediar un cambio en aquella actitud habr que poner fin a ese servicio. Y conclua: mantener 30 alienados perpetuos en el hospital en nada alivia la situacin y perturba en alto grado la marcha del hospital (21).
53
Vista exterior de la lavandera del Hospital Psiquitrico del Salvador de Valparaso, mayo 1973.
En los primeros meses de funcionamiento del servicio de alienados del Hospital del Salvador los pacientes fueron atendidos por el Dr. Carlos Graf. Luego se contrat al Dr. Virgilio Capelli. Entre el 1 de abril y el 31 de diciembre de 1926 ingresaron 71 pacientes: 36 hombres y 35 mujeres. Slo fueron enviados nueve pacientes a la Casa de Orates (12,7%), lo que confirmaba plenamente las aprehensiones del director del Hospital del Salvador sobre la relacin conflictiva y tormentosa entre Valparaso y Santiago (22). En 1927 parecieron mejorar las condiciones de estada de las pacientes; pero en 1928 el director Jean Thierry, adems de repetir que todas las peticiones de camas en el Manicomio han sido denegadas, habla ya de cerrar el servicio. Dice: como este servicio es una carga grave para el hospital y priva a 24 tuberculosos de tener donde recogerse y librar a sus familias de ser infectadas, y no presta a los alienados la asistencia a que tienen derecho, sera lo ms conveniente suprimir esa seccin (23). En otras palabras, la seccin de alienados no parece haber sido una solucin para el grave problema y fueron ingresados slo 54 pacientes por falta de camas. En la Memoria de 1929 el director del Hospital del Salvador anunciaba que fue suprimido el servicio de alienados (24). Haba que recomenzar nuevamente. En 1930 se rescat la idea de abrir anexos en los Hospitales San Juan de Dios y San Agustn para los casos agudos. Los crnicos seran enviados a la Casa de Orates. Jernimo Letelier propona en un informe que para estos anexos contamos con buenos especialistas como el Dr. Virgilio Capelli y el Dr. Arce Molina, ms el personal que estuvo a cargo de los enajenados en el Hospital del Salvador (25). El problema continu sin modificaciones hasta que se abri el servicio de alienados del Hospital de Via del Mar el 12 de julio de 1933. El mdico contratado fue el conocido profesional de ascendencia italiana Dr. Virgilio Capelli (26). Cambio de paradigma? S y no. S, porque se acept que los pacientes aquejados mentalmente pertenecan al mbito psiquitrico, cualquiera fuera la teora empleada
54
MARIO AMUNTEGUI
para entender esta condicin, y que deban recibir la atencin adecuada para su estado. No, porque se releg el servicio a los extramuros del hospital, como si fuera necesario recordar que la locura es extraa por esencia a la salud mental. La comprensin e integracin requeriran muchos aos para que se fueran produciendo. El avance de la ciencia de la psiquiatra, la incorporacin de visiones sociales sobre el paciente mental, el estudio de los fundamentos psicobiolgicos de las enfermedades cerebrales y espirituales, los cambios histricos y culturales, han contribuido a que las luchas descritas hayan ido perdiendo fuerza y dramatismo. Pareciera que hubiramos entrado en el seguro camino de las ciencias humanas aplicadas al paciente mental. Pero hay que tener cuidado o, por lo menos, cautela, porque, curiosamente, el Servicio de Psiquiatra del Hospital de Via funcion hasta 1974, cuando fue trasladado a su actual emplazamiento en la antigua zona de Playa Ancha, en el viejo Hospital del Salvador, ahora remozado. Como vemos, una vez ms existe continuidad. Y aqu, por ahora, se cierra el crculo.
FOTOGRAFAS: MARIO AMUNTEGUI
Playa Torpederas y Hospital del Salvador, dcada 1950. Antigua sala del Hospital Psiquitrico del Salvador de Valparaso, mayo 1973.
55
56
Referencias
1. Diario El Comercio, Valparaso, 4 de Enero de 1859. 2. dem, 3 de Enero de 1859. 3. Diario El Heraldo, Valparaso, 18 de Agosto de 1896. 4. Direccin del Hospital del Salvador, Memoria por el ao 1926, Pg. 4, Imprenta Moderna, Valparaso, 1927. 5. Deformes, E., El Problema Hospitalario en Valparaso, Revista de Beneficencia Pblica, 2(3):204, Santiago, 1918. 6. dem, Pg. 214. 7. dem, Pg. 211. 8. Direccin del Hospital del Salvador, Memoria por el ao 1920, Pg. 5, Imprenta Moderna, Valparaso, 1921. 9. Direccin del Hospital del Salvador, Memoria por el ao 1921, Pg. 5, Imprenta Moderna, Valparaso, 1922. 10. Direccin del Hospital del Salvador, Memoria por el ao 1926, Pg. 5, Imprenta Moderna, Valparaso, 1927. 11. Diario El Mercurio, 30 de Enero de 1926. 12. dem. 13. dem, 10 de Febrero de 1926. 14. dem, 14 de Febrero de 1926. 15. dem, 4 de Marzo de 1926. 16. dem, 9 de Marzo de 1926. 17. dem, 11 de Marzo de 1926. 18. dem, 18 de Marzo de 1926. 19. dem, 31 de Marzo de 1926. 20. dem, 28 de Abril de 1926. 21. Direccin del Hospital del Salvador, Memoria por el ao 1926, Pg. 5, Imprenta Moderna, Valparaso, 1927. 22. dem. 23. Direccin del Hospital del Salvador, Memoria por el ao 1928, Pg. 3, Imprenta Moderna, Valparaso, 1929. 24. Direccin del Hospital del Salvador, Memoria por el ao 1929, Pg. 2, Imprenta Moderna, Valparaso, 1930. 25. Diario El Mercurio, 24 de Octubre de 1930. 26. Diario La Unin, 13 de Julio de 1933.
Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo
Dr. Mario Quijada Hernndez
Putaendo es una ciudad de 15.000 habitantes ubicada en el valle de Aconcagua, al nororiente de San Felipe. Luego de recorrer 13 kilmetros se llega a la plaza de esta ciudad, lugar histrico y con sabor a leyendas. A tres kilmetros al este, dirigiendo la mirada hacia el monte Orolonco, cumbre que corona el valle, se encuentra el Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo. Una enorme construccin de cemento en forma de equis, con 20.000 m2, de tres pisos, de gran altura, con grandes terrazas y emplazado en un terreno de cerca de 10 hectreas. El edificio fue levantado en este lugar en 1941, cuando la tuberculosis se trataba a base de un clima de altura, sol abundante y sobrealimentacin. En 1968, durante el gobierno del presidente Eduardo Frei Montalva, el Hospital Sanatorio de Putaendo, destinado a pacientes tuberculosos, se convirti en asilo para pacientes psiquitricos, los que fueron trasladados en su mayora desde el Hospicio de Santiago, luego que este se hubo incendiado. Se trasladaron en total alrededor de 900 pacientes crnicos, incluidos aquellos provenientes del Hospital Psiquitrico El Peral y del Hospital Psiquitrico de Santiago. El Sanatorio de Putaendo se encontraba ya sin pacientes aquejados de tuberculosis, debido a que esta enfermedad haba sido controlada como consecuencia de las medidas de Salud Pblica y de la aparicin de la estreptomicina. El traslado de enfermos psiquitricos fue muy resistido por los habitantes de la comunidad de Putaendo, los que realizaron masivas manifestaciones, y por los funcionarios de salud, quienes no haban recibido una adecuada preparacin para este trabajo. Las autoridades de salud del momento slo consideraron un criterio residencial al efectuar el traslado y no tuvieron en cuenta la necesidad de contar con mdicos psiquiatras y personal especializado para atender a estas personas. Este trabajo fue delegado a mdicos generales de zona, quienes laboraban en el Hospital de Medicina General de la ciudad de Putaendo y realizaban espordicas atenciones de urgencia en el Sanatorio. Estos pacientes reciban escasas atenciones psiquitricas, a cargo de especialistas que concurran voluntariamente durante los fines de semana, entre otros, los Dres. Mario Vidal, Fanny Pollarolo y Patricio Torres, mdicos que realizaban esta labor bajo la mstica del gobierno de la Unidad Popular. No se aplicaban categoras diagnsticas, y las indicaciones mdicas no se cumplan debido a la escasez de medicamentos de la especialidad y tambin porque el contiguo Hospital San Camilo de San Felipe ocupaba los recursos presupuestarios del Sanatorio de Putaendo. Los mdicos de ese tiempo no se interesaban en el tratamiento de este tipo de enfermos, y manifestaban abiertamente tal idea. Este conjunto de hechos tuvo como consecuencia un grave deterioro del cuidado de los pacientes y un claro aumento de su morbi-mortalidad. En esta misma lnea de no consideracin de la especialidad, en los aos 1974-1975 fue nombrado director un mdico de especialidad en traumatologa. El facultativo, a decir de quienes lo conocieron, se caracterizaba por sus actitudes poco humanas; el
57
Introduccin
personal del hospital, ya ms adaptado al cuidado de estos enfermos, resisti abiertamente instrucciones como que se les quitara la ropa de abrigo a los pacientes, con la finalidad de que no se deterioraran las mquinas lavadoras... (1). Este mdico, que fue director hasta enero de 1976, pretenda crear un centro de derivacin nacional de traumatologa, sin ningn criterio de salud pblica. A comienzos de 1976, se haba mandado a reparar buses dados de baja de la Empresa de Transportes Colectivos del Estado (ETC del E.), con personal y presupuesto de este establecimiento, con el objeto de crear una lnea de transporte colectivo entre el Sanatorio de Putaendo y San Felipe, para trasladar usuarios del futuro centro traumatolgico. Enterada la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud del estado de estos pacientes, decidi efectuar una auditora dirigida por el Dr. Eduardo Medina Crdenas, psiquiatra del Ministerio. Dicha auditora revel irregularidades econmicas y administrativas que deberan ser corregidas. A su vez, dise la estrategia de enviar mdicos generales con inters en la especialidad a Putaendo para efectuar una actualizacin de las historias clnicas, diagnsticos, tratamientos, y en algunos casos, identificacin de pacientes, con el objetivo de otorgarles una identidad, ya que figuraban como NN. En abril de 1976 los Dres. Ral Riquelme y Walter Vas obtuvieron por concurso y por sus antecedentes curriculares sendos cargos como mdicos generales de zona. El Dr. Riquelme fue designado director del establecimiento. Ambos asumen la atencin de los pacientes y la reorganizacin de este hospital, con la colaboracin de la enfermera Berta Canelo y una nutricionista. Al hacerse cargo del estado general de los pacientes, los mdicos recin llegados encontraron calabozos colectivos con capacidad para albergar 10 o 15 personas, destinados a enfermos agresivos y ms desadaptados. En otros sectores del hospital era comn observar pacientes en las veredas de los pabellones, mal vestidos, desnutridos y con frecuencia sentados sobre sus heces y orinas. A poco de haber llegado y conocida esta realidad, el Dr. Vas, en un acto histrico, orden descerrajar calabozos y entregarles ropas, alimentos y medicacin adecuada a estos pacientes, con lo que se dio inicio a un trato diferente, ms humano y concordante con el avance de la medicina psiquitrica de esos momentos. Con el buen uso del presupuesto adquirieron vestimentas y medicamentos, y se invit a otros profesionales a formar parte de este incipiente equipo de salud mental. De esta manera se incorporaron terapeutas ocupacionales, enfermeras, asistentes sociales, y se efectuaron cursos de capacitacin a los auxiliares de enfermera y personal administrativo, choferes, auxiliares de servicio y secretarias. El ao 1978, con la llegada de los asistentes sociales, se procedi a citar a todos los familiares conocidos de los pacientes, y a los no conocidos, se les ubic mediante carabineros, con el fin de informarles que sus familiares internados entraran en un plan de rehabilitacin con la finalidad de egresarlos del hospital. Esta decisin fue resistida por algunos familiares, dado que pensaban que su internacin sera para toda la vida. Se procedi a dar de alta
58
Vista general del Sanatorio de Putaendo, dcada de los aos 40.
Declaracin de Putaendo En 1997 se renen los directores de los cuatro hospitales psiquitricos del pas y emiten la Declaracin de Putaendo, que fue titulada Reestructuracin Psiquitrica en Chile. Declaraciones: 1. Los hospitales psiquitricos juegan un rol insustituible en la atencin psiquitrica y salud mental en Chile. 2. Se constata una realidad asistencial que subsiste a pesar de la controversia respecto del rol de los hospitales psiquitricos. 3. El desarrollo de los Servicios de Psiquiatra en hospitales generales es complementario y no excluyente con el rol y desarrollo de los hospitales psiquitricos. 4. El verdadero desafo radica en continuar la insercin de los hospitales psiquitricos en la red de atencin, integrando servicios comunitarios, los niveles primario y secundario y los servicios de psiquiatra y de urgencia en los hospitales generales. 5. El proceso de reestructuracin de los hospitales psiquitricos ya ha comenzado, por propia iniciativa, readecuando estructura y funcionamiento y apoyando creacin de redes de Servicios de Salud Mental. 6. Es obligacin moral y tica de las autoridades generar condiciones intrahospitalarias para una atencin humana y digna a los pacientes discapacitados mentales que permanecen en cualquier circunstancia en los hospitales psiquitricos.
a personas que no tenan patologa psiquitrica y a otros que se compensaron con el tratamiento. Se elaboraron estrategias para reunir fondos para financiar programas de rehabilitacin. La participacin exitosa en el programa televisivo Dingolondango es un notable ejemplo. Durante todo este tiempo se cont con el apoyo decidido de las autoridades de salud, tanto a nivel local como regional y nacional, entre los que destacan los Dres. Eduardo Medina Crdenas y Hernn Montenegro.
60
Cronologa 1977 Nace el Hospital Psiquitrico, con la unin del Hogar de Menores y el Sanatorio de Putaendo. Se produce una apertura de la atencin hacia la comunidad y se da inicio a actividades del consultorio adosado de psiquiatra en Putaendo. 1978 Se da inicio a programas de rehabilitacin con un modelo conductual basado en la economa de fichas. 1979-81 Se implementan los Servicios Clnicos de Psiquiatra: Crnico mujeres y Crnico hombres, Psiquiatra Infantil, Psiquiatra de Agudos y Medicina Interna. Se inicia la atencin odontolgica y psicolgica. 1982 Se crea el Servicio de Rehabilitacin, se centralizan actividades y programas, la direccin del hospital es asumida por un mdico psiquiatra y, posteriormente, se integran otros especialistas al equipo de trabajo. Los psiquiatras hacen atencin en policlnicos de los consultorios adosados a los hospitales de Los Andes y San Felipe, adems del que ya se encontraba funcionando en Putaendo. 1984 Se realiza el proceso de diferenciacin de la poblacin asilar segn repertorio conductual y nivel de independencia. Se implementa el programa prealta, primera etapa de futura reinsercin. Se crea el Servicio de Medicina para Pacientes Postrados y Senescentes (atencin interna) y se da inicio a la atencin kinsica. 1985 Comienza la aplicacin de programas de entrenamiento psicosocial. Se efectan las primeras salidas programadas de pacientes a la comunidad. 1986 Se reestructura el Servicio de Crnicos (Larga Estada) para proceder a reubicarlos de acuerdo con su repertorio conductual. Se cierra el Servicio de Psiquiatra Infantil. Se realiza una permuta de pacientes en edad infantil por adultos con el Hospital Sanatorio El Peral. 1989 Se crea el sistema de atencin para la rehabilitacin integral. Se da nfasis a la distribucin de la poblacin interna segn sus caractersticas psquicas, fsicas, habilidades y nivel conductual alcanzado en proceso de rehabilitacin. Destaca la creacin del Servicio de Psiquiatra de subagudos realizando trabajo intensivo para posibilitar el egreso de estos enfermos. Coincidentemente, llegan los primeros pacientes sobresedos por la justicia.
1990 El establecimiento pasa a llamarse Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel, resolucin N 388 del 28 de agosto de 1990 del Ministerio de Salud. La nueva denominacin result de un concurso interno entre los funcionarios del establecimiento, y su nombre se debe al psiquiatra francs que liber a los enfermos mentales de sus cadenas en los tiempos de la Revolucin Francesa. Esto constituye un gesto de respeto por la dignidad y los derechos de los enfermos mentales en tanto personas. Se inicia un cambio en el modelo de la atencin psiquitrica, el que pone nfasis en la rehabilitacin integral, teniendo como meta la reinsercin social. 1991 Apertura del hogar de transicin, actual Hogar Protegido Los Ciruelos. 1992 En mayo de este ao se traslada el consultorio adosado de psiquiatra a la administracin del Hospital Base San Camilo del Servicio de Salud. Funcion durante 18 meses en un local en el centro de San Felipe con recursos humanos aportados por el Hospital Psiquitrico de Putaendo. En julio se crea la Unidad de Salud Mental en la Direccin del Servicio de Salud Aconcagua, actualmente Asesora en Salud Mental del Departamento de Planificacin en Salud. En septiembre el consultorio adosado de psiquiatra se traslada al recinto del Complejo Dr. Luis Gajardo Guerrero, dependiente del Hospital de San Felipe. En noviembre, por problemas administrativos, este consultorio debe ser retomado por el Hospital Psiquitrico. 1994-95 Se crea el Servicio Clnico de Psicogeriatra, con 40 camas. 1995 En julio se crea el Servicio de Urgencia Psiquitrica del Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel, con 20 camas. Este Servicio atiende a pacientes de las Regiones de Atacama, Coquimbo y Valparaso, con mdico psiquiatra de turno permanente las 24 horas del da. 1996 Se efecta diagnstico de la Institucin mediante planificacin estratgica. Se establecen cuatro polos de desarrollo: 1. Consultorio adosado de psiquiatra, dependiendo nuevamente del Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo, atendiendo la poblacin de las provincias de Los Andes y San Felipe. 2. Servicio de Estada Breve, con 22 camas. 3. Servicio de Urgencia, con 22 camas, para atencin mdico-psiquitrica las 24 horas del da, incluyendo asesora por medio del telfono. Cobertura para las Regiones III, IV y V. 4. Cierre progresivo del Servicio de Larga Estada. Cuenta con una cantidad cercana a las 500 camas. Entrega de atencin psiquitrica y de rehabilitacin con cobertura prcticamente nacional. 1997 Se incorporan los primeros psiclogos en Atencin Primaria de Salud y se instala el Centro Diurno de Rehabilitacin Psicosocial en dependencias del consultorio adosado de psiquiatra. El Club de Rehabilitacin Psicosocial Vida Nueva para discapacitados y familiares, ubicado en la ciudad de San Felipe, obtiene su
61
Vistas generales del Sanatorio de Putaendo, dcada de los aos 40.
Vivencias del ex funcionario Luis Zegers Belmar, 44 aos despus ...hubo rias entre grupos de enfermos, hacindose, en muchas ocasiones, incontrolable la situacin, por falta de medicamentos y una adecuada alimentacin. Los pacientes fallecan en gran cantidad, especialmente en invierno. Como eran pacientes sin familiares ubicables, se tuvieron que elaborar estrategias para la adquisicin de atades y obtener un lugar en el cementerio del pueblo para sepultarlos
personalidad jurdica. Se produce la apertura de Residencias Protegidas Los Paltos, Los Naranjos y Los Aromos, con 36 cupos en Putaendo. Se obtiene financiamiento para la Psiquiatra Forense. 1998 Se suscribe el Convenio de Hermandad y Cooperacin entre el Centro Hospitalario especializado de Thuir (Francia) y el Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel. 1999 Se abre la comunidad teraputica para adictos en la ciudad de Los Andes. 2000 Se logra que todos los establecimientos de atencin primaria cuenten con psiclogos en sus equipos. Al comienzo con apoyo financiero del Servicio de Salud y posteriormente las municipalidades los contratan con recursos propios. Se efecta estudio diagnstico de externalizacin. En junio entra en funcionamiento la Unidad de Mediana Complejidad de Psiquiatra Forense. 2001 Externalizacin de 36 pacientes neurolgicos a Clnica San Pedro de Calera de Tango. En diciembre comienza a funcionar el Hospital de Da Aconcagua, en San Felipe, con 10 cupos. 2002 Entran en funcionamiento la Unidad de Psiquiatra Forense de Alta Complejidad y la Unidad de Mediana Estada.
La rehabilitacin El trabajo rehabilitador se inici en este centro hospitalario aproximadamente en los aos 1971-1972, cuatro aos antes de la llegada de los mdicos con orientacin psiquitrica destinados por el Ministerio de Salud. En sus inicios fueron proyectos aislados, ligados especialmente al trabajo agrcola, como la creacin de plantaciones de naranjos, olivos y hortalizas, cuyas producciones eran vendidas por el funcionario a cargo. Posteriormente, el hospital recibi la llegada experimental y transitoria de terapeutas ocupacionales, quienes procedieron a organizar la actividad agrcola como taller. Este proceso poco a poco fue tomando cuerpo y continu con impulso propio hasta el ao 1976, cuando es contratado el terapeuta ocupacional Eduardo Quezada. Producto de este sistema de trabajo se organiz un programa que inclua una oferta de 72 actividades, destinadas a 500 pacientes aproximadamente. Se pueden citar, entre las ms importantes: talleres artesanales, actividades de agricultura, actividades bsicas y de la vida diaria y actividades sociorrecreativas. En el ao 1982 se organiza el Servicio de Rehabilitacin y se procede a unificar todas las actividades teraputicas existentes; equipo integrado por kinesilogo, psiclogo, enfermeros, asistente social y terapeuta ocupacional. Dej de funcionar como tal el ao 1986, cuando se transform en Unidad de Terapia Ocupacional. El 1991 se concreta el primer hogar protegido. Con posterioridad se crea la residencia protegida, destinada preferentemente a pacientes de Larga Estada con deterioro orgnico cerebral.
63
64
La enfermera Trasladados los pacientes desde la capital, fue necesario contar con personal especializado en enfermera, incorporndose la profesional Berta Canelo, quien se hace cargo del manejo de estas personas con dotacin insuficiente, sin la adecuada preparacin y sin una planta fsica acorde con estos requerimientos. Fue as como, considerando experiencias nacionales e internacionales, se organizaron grupos de pacientes y personal en diferentes pabellones, con la finalidad de otorgarles atenciones bsicas como alimentacin, proteccin y abrigo. Slo se contaba con dos mdicos generales de zona. El arsenal farmacolgico era insuficiente. Entre los aos 1976 y 1979 se produjo la llegada de diversos profesionales, quienes constituyeron un equipo multidisciplinario contribuyendo a mejorar la atencin de este grupo de enfermos. De esta forma, enfermera se hace cargo definitivamente del personal tcnico y de servicio de los diferentes pabellones. Se comenz a trabajar en el manejo de las conductas disruptivas, la capacitacin y la obtencin de pasantas en otros centros, incluso del extranjero. Enfermera se integr tambin a la atencin externa colaborando en el tratamiento.
Periodo de reconversin hospitalaria En este periodo se consolida el desarrollo de la psiquiatra ambulatoria, se crean nuevos sistemas de atencin al interior del hospital acorde con las necesidades de la poblacin y con las patologas psiquitricas emergentes. Se decreta el no ingreso de nuevos pacientes crnicos a los Servicios de Larga Estada. Se intensifica la externalizacin de los mismos hacia Hogares y Residencias Protegidas, reconvirtiendo las camas de Larga Estada para ser usadas por usuarios de la Psiquiatra Forense a partir del ao 2000.
Vistas generales del Sanatorio de Putaendo, dcada de los aos 40.
Desde los comienzos de la Psiquiatra Forense en el Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel, han ingresado pacientes sujetos a medidas de proteccin y seguridad dictadas por los Tribunales de Justicia. As por ejemplo, en el ao 1993, a travs de la Comisin de Sobresedos de la Justicia ingresaron 59 pacientes que se encontraban en las diferentes crceles del pas. Entre los aos 1985 y 1998 ingresaron 27. Hasta ese momento, dichos internos eran incorporados al sistema general para la atencin de pacientes de Larga Estada del establecimiento, sin recibir ningn trato diferenciado. Desde fines de 1998, a travs de la Comisin Nacional de Psiquiatra Forense, se recibieron 24 enfermos provenientes de diversos centros de reclusin, constituyndose en el primer grupo de pacientes de igual procedencia, internos en una misma unidad, bajo una modalidad diferenciada del Sistema de Larga Estada. Con fecha 16 de junio de 2000, inicia su funcionamiento la Unidad de Psiquiatra Forense para pacientes sobresedos y absueltos. En la actualidad la demanda de internacin de pacientes forenses es cubierta por el Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak y el Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel. Es importante destacar la Unidad de Alta Complejidad Forense, inaugurada en julio de 2004, y una de las ms modernas de Chile y Sudamrica. El modelo de atencin de Psiquiatra Forense del Hospital Psiquitrico Dr. Philippe Pinel est conformado por las Unidades de Alta Complejidad, Mediana Complejidad, Externalizacin y Unidad Evaluacin de Pacientes Imputados (UEPI). Est orientado a aquellas personas que se encuentran sobresedas por la justicia debido a que cometieron delitos y se determin su inimputabilidad producto de una enfermedad mental.
Referencia
1. Citado por el seor Luis Zegers Bulnes, experiencia vivencial.
65
La Psiquiatra Forense
SERVICIOS PsiQUitricOs DE LA REGIN METROPOLITANA
Resea histrica del Ser vicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador en el rea Oriente
El Hospital del Salvador es uno de los establecimientos pblicos ms antiguos del pas. Su acta fundacional es un decreto del presidente Federico Errzuriz Zaartu de enero de 1872; pero su construccin, con planos del arquitecto Carlos Barroilhet, es bastante posterior, por lo que abri sus puertas el ao 1908. Desde entonces creci dependiendo primero de la Junta Central de Beneficencia, y luego pasando a formar parte del Servicio Nacional de Salud, en la dcada de 1950. La historia remota del Servicio de Psiquiatra se inicia en la dcada de 1950, cuando el Dr. Jorge Torreblanca form la Unidad de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra Social, incorporada al Servicio de Medicina del profesor Hernn Alessandri. A los pocos aos, siendo entonces el Dr. Torreblanca Ministro de Salud del presidente Carlos Ibez, la Unidad de Salud Mental recin creada pas a ser un servicio clnico independiente. El Dr. Torreblanca fue visionario para sus aos, al enfatizar un enfoque de psiquiatra social siguiendo las lneas entonces en boga del psicoanalista Erich Fromm, que acentuaba la relacin entre el contexto social y los cuadros clnicos. Asimismo, insista mucho en la unidad psicosomtica del ser humano, y promovi tcnicas tales como la relajacin sistemtica de Schultz y las psicoterapias grupales. En la dcada de 1960, el profesor Hernn Davanzo junto a los Dres. Ramn Florenzano, Jorge Thomas y Mario Gomberoff se trasladaron desde la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile fundada haca una dcada por el profesor Ignacio Matte Blanco al Hospital del Salvador. Este centro hospitalario se haba constituido en una unidad docente de la recin creada Facultad de Medicina Oriente de la Universidad de Chile. Ya en la dcada de 1970, ambas unidades se fusionaron en un nico Servicio de Psiquiatra y Salud Mental, cuyo primer jefe fue el propio Dr. Davanzo. Posteriormente desempearon esa jefatura los Dres. Mario Gomberoff, Ramn Florezano y Rafael Parada. Desde el ao 2001 se llam por primera vez a concurso pblico dicha jefatura de Servicio, obteniendo y ejerciendo el cargo hasta la fecha el Dr. Florenzano. El profesor Hernn Davanzo dio una fuerte impronta psicoteraputica al Servicio de Psiquiatra, principalmente desde el psicoanlisis: reuni a un grupo de psicoanalistas que dirigieron las unidades que se crearon sucesivamente: Policlnico, con reas para atencin en Grupo, Adolescencia, Psiquiatra de Enlace, y a fines de la dcada de los 70, la Unidad de Internacin, que atiende pacientes hospitalizados. Asimismo, le dio un fuerte nfasis docente, con formacin de becados de Psiquiatra de la Universidad de Chile. Sus pasos fueron seguidos por el profesor Mario Gomberoff, a cargo del Servicio hasta su traslado al Hospital Psiquitrico de Santiago, actual Instituto Horwitz. El profesor Parada fue tambin jefe de Servicio, dndole una impronta clnica y fenomenolgica. El Hospital del Salvador es uno de los seis hospitales del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, y el Servicio de Psiquiatra se inserta dentro de la Red de Salud Mental de dicho Servicio. Desde su creacin por el Dr. Jorge Torreblanca, el foco de la atencin otorgada est en los pacientes de los Servicios Mdico-quirrgicos de un Hospital General, a travs una Unidad de Psiquiatra de enlace que tiene ya 25 aos de experiencia con pacientes especialmente
Dr. Ramn Florenzano Urza
67
con problemas mdicos agudos: enfermedad coronaria, cncer avanzado, diabetes mellitus, problemas respiratorios crnicos. En los ltimos aos, en la medida que el hospital se ha transformado en un centro de referencia nacional para trasplante heptico y problemas hematolgicos crnicos, se ha desarrollado un especial inters en esa rea. Asimismo, el Complejo Hospitalario del Servicio Oriente tiene una elevada concentracin de camas neurolgicas, tanto en el mismo Hospital del Salvador como en el Instituto de Neurociruga. Por ello, los diagnsticos diferenciales de cuadros neurolgicos degenerativos o tumorales, as como las epilepsias complejas con componente psiquitrico son temas en los cuales se ha trabajado activamente. El Dr. Hernn Davanzo insisti en la importancia de la investigacin en Psiquiatra, y desde su jefatura, el Servicio de Psiquiatra realiza investigacin acerca de diversos temas. Actualmente existe la Unidad de Investigacin en Servicios de Salud Mental, que ha indagado activamente en temas ligados a las farmacodependencias, la evaluacin de resultados especialmente de psicoterapias, y los tratamientos de los trastornos afectivos. La Unidad de Trastornos Afectivos creada en la dcada de los 90 por los Dres. Pedro Retamal y Christian Osorio sigue produciendo trabajos especialmente sobre el diagnstico, evolucin y tratamiento de los pacientes bipolares. La formacin conjunta de mdicos y psiclogos es otro tema de inters, formndose mdicos en los programas de especializacin de la Universidad de Chile, que dirige el Dr. Juan Pablo Jimnez, y de la Universidad de Los Andes, dirigido por el Dr. Csar Carvajal. Adems hacen sus prcticas hospitalarias estudiantes de Psicologa de diversas universidades de la Regin Metropolitana. En resumen, despus de ms de medio siglo de su creacin como Unidad de Medicina Psicosomtica, el actual Servicio de Psiquiatra tiene una larga trayectoria de contribucin al desarrollo de la psiquiatra nacional.
68
Psiquiatra en el Ser vicio de Salud Metropolitano Central. Hospital San Borja Arriarn
El Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC), al igual que los otros servicios de salud del pas, fue creado el 1 de agosto de 1980 (Decreto Ley N 2.763, de 1979) y est compuesto por un conjunto de establecimientos asistenciales pblicos, incluidos los de Atencin Primaria de Salud y Hospitalarios, Hospital Urgencia Asistencia Pblica (HUAP) y Complejo de Salud San Borja Arriarn. Como antecedentes, en 1977 el Hospital San Borja de la Alameda se traslad al barrio de Avenida Matta junto al Hospital de Nios Arriarn bajo el nuevo nombre de Hospital Paula Jaraquemada. En 1991, bajo la presidencia del Sr. Patricio Aylwin, la Direccin del Servicio de Salud Metropolitana Central procedi al cambio de nombre del Hospital Paula Jaraquemada, restituyndole su nombre original de Hospital Clnico San Borja Arriarn. En el ao 1994 se inauguraba en Chile el Memorial a los Detenidos Desaparecidos y Ejecutados Polticos, en el Cementerio General de Santiago. Al mismo tiempo, un grupo de psiquiatras liderados por los Dres. Martn Cordero, Andrea Bahamondes y Mario Ramrez crea el Servicio de Psiquiatra de Adultos del Servicio de Salud Metropolitano Central, el cual comienza a funcionar en las instalaciones del Consultorio N 1, tanto la atencin ambulatoria como la hospitalizacin diurna. El equipo del Dr. Cordero logr desarrollar varias iniciativas: 1. Se implement el primer Hospital de Da externalizado en el pas, en una dcada en que no se dispona de estos dispositivos en la red pblica, aunque existen antecedentes de que en Temuco en el ao 1965 se haban desarrollado experiencias de este tipo lideradas por el propio Dr. Cordero. 2. Se desarroll el programa de formacin de Especialistas en Psiquiatra Adultos, bajo el alero de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Santiago de Chile, introducindose en la malla curricular la ctedra de Psiquiatra Orgnica. En la misma poca el profesor Julian Le del Institute of Psychiatry, London, UK visita el pas. 3. Se potenci la Psiquiatra Comunitaria, destacndose la propuesta del Modelo Gravitacional, el cual define un problema de salud mental como un objeto slido que pesa sobre el individuo y lo fuerza a descender, donde el camino a la recuperacin puede visualizarse como una ascensin hasta el punto en que el individuo puede autosoportarse. En 1998 se construy el Centro de Diagnstico y Tratamiento (CDT) San Borja Arriarn, establecimiento de atencin ambulatoria que recibe a los usuarios que son referidos desde los Centros de Atencin Primaria y tambin a los pacientes hospitalizados en el rea Diagnstico-Teraputica, con lo cual se traslad la atencin ambulatoria de los pacientes a las actuales dependencias del Complejo de Salud San Borja Arriarn (CSSBA). El retiro del hospital del grupo de psiquiatras encabezados por los Dres. Cordero y Bahamondes, a mediados de la dcada del 2000, result en la prdida de un polo de desarrollo de renombre internacional, adems del programa de formacin acadmica.
Dr. Atahualpa Granda Flores
69
Continuando el legado de estos facultativos, desde el ao 2003, un grupo de psiquiatras bajo la tutela del Dr. Manuel Parra, hace frente a la migracin de especialistas al sector privado tras la implementacin en el pas del Programa AUGE, logrando mantener la presencia del Servicio de Psiquiatra en el Complejo de Salud San Borja Arriarn (CSSBA) a pesar de la grave crisis sufrida en el Sistema de Salud Pblico por la falta de especialistas. Con el auspicio del director del hospital, Dr. Alfonso Jorquera, y de la subdirectora mdica, Dra. Begoa Yarza, desde el 2006 y hasta el 2008 se entreg un gran apoyo para la gestin del rea de Psiquiatra y Salud Mental, destacndose: 1. En el 2006 se reconoci a psiquiatra como especialidad en falencia. 2. Se elev a la categora de Centro de Responsabilidad al Servicio de Psiquiatra, bajo el modelo de Gestin Hospitalaria a travs del desafo de la Autogestin. 3. Por primera vez se demostr la brecha de camas de psiquiatra necesarias para cubrir la demanda existente en el rea, determinndose en 53. 4. Se iniciaron los estudios arquitectnicos para la instalacin de la Unidad de Corta Estada. 5. Se cre el Programa Mdico de llamada, para dar respuesta inmediata a las necesidades de evaluaciones psiquitricas de Urgencia las 24 horas, todo el ao. En el ao 2008 se estableci un hito histrico al iniciarse la atencin de pacientes en la Unidad de Corta Estada, con 10 camas integrales en las dependencias del edicio Valentn Errzuriz. Este fue construido respetando la norma tcnica de construccin del Ministerio de Salud (MINSAL), permitiendo acoger pacientes portadores de una patologa psiquitrica grave y aguda, y fortaleciendo as el trabajo de todos los dispositivos de la Red de Salud Mental del SSMC. Este logro fue el resultado del esfuerzo coordinado de la Subdireccin Mdica del SSMC, de la Subdireccin Mdica del Complejo, de la Divisin de Gestin de la Red Asistencial y del Centro de Responsabilidad Salud Mental y Psiquiatra del Adulto, a cargo de los Dres. Mara Eugenia Chadwick, Begoa Yarza, Gonzalo Poblete y Atahualpa Granda, respectivamente. El trgico terremoto ocurrido el pasado 27 de febrero de 2010 ocasion el cierre inmediato y posterior acondicionamiento de la Unidad de Corta Estada; pero slo con la recuperacin parcial de cinco camas y un espacio que no presta las condiciones para realizar una rehabilitacin psicosocial. El pabelln Errzuriz haba sido inaugurado en octubre de 1925 y funcion sin interrupcin hasta el terremoto del 27 de febrero, producto del cual result con daos estructurales. Actualmente el Servicio cuenta con un equipo de 11 psiquiatras, complementados con el trabajo integral del resto de profesionales, tcnicos paramdicos, administrativos y auxiliares, que han logrado acortar lista de espera, ampliacin de cobertura de especialidad, consolidacin del Programa de Consultora con los equipos de la Atencin Primaria de Salud y sectorizacin del trabajo en equipos y en red. Se estn desarrollando programas de formacin de pre y posgrado en disciplinas asociadas con la especialidad.
70
Sntesis histrica de la psiquiatra en el rea Sur de Santiago. Hospital Barros Luco Trudeau, Hospital El Pino
La historia de la psiquiatra en el rea Sur de Santiago es circular. Comenz a fines de los aos 60 del siglo XX con el Programa de Psiquiatra Intracomunitaria liderado por el Dr. Juan Marconi. Tras un largo proceso de reflujo durante la dictadura, en la actualidad avanza para retomar su origen: la incorporacin de la comunidad a los cuidados de la salud mental de la poblacin. A fines de la dcada de 1960, motivado por la Reforma Universitaria, el profesor Juan Marconi, psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, dio un vuelco en su quehacer, pasando de la investigacin acadmica a liderar el ejercicio comunitario de la disciplina. La reforma era poner a la universidad al servicio de la comunidad, en relacin estrecha con ella (1). Junto a otros acadmicos fundaron el Departamento de Psiquiatra y Salud Mental de la Facultad de Medicina. Comenz a funcionar con serios reparos provenientes de la Universidad el 1 de octubre de 1968 en el Consultorio Santa Anselma de la comuna de La Cisterna. Posteriormente, el departamento se instal en el edificio del Decanato de la Sede Sur, en terrenos entregados en comodato por el Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT). Marconi y sus colaboradores desplegaron una nueva forma de trabajo en salud mental en varias poblaciones del rea Sur, inicialmente en alcoholismo, aplicando el modelo de delegacin de funciones. En 1970 publicaron el Programa de Psiquiatra Intracomunitaria en el rea Sur de Santiago: Bases tericas y operativas para su implementacin (2), el cual recoge la experiencia desarrollada entre 1968 y 1970. Ese mismo ao se cre el Servicio de Psiquiatra de Adultos en el HBLT y el Servicio de Psiquiatra Infantil en el Hospital Exequiel Gonzlez Corts, en modalidad ambulatoria. A ambos les fue difcil insertarse en los hospitales generales (3, 4). En 1972, junto a sus colaboradores crearon el Programa Intracomunitario de Neurosis (5), y Privacin sensorial: Un programa preventivo intracomunitario para preescolares de clase obrera urbana. En la poblacin La Victoria an funciona el jardn infantil creado para aplicar este ltimo programa. La idea era que el alcoholismo, despus la neurosis y la privacin sensorial los resolviera la propia comunidad con apoyo tcnico, pero sin direccin tcnica en el sentido de autoritarismo entregar el poder al pueblo, por lo tanto, el lugar de los investigadores era el terreno y no la teora (6). La metodologa utilizada incorporaba lderes vecinales, sacerdotes, monjas, profesores, familiares de pacientes y otras personas de la comunidad. Ocupaba diversos espacios pblicos abiertos y cerrados para educar y capacitar a la comunidad, adems del ejercicio de planificacin participativa. Al calor del trabajo en los clubes de abstemios, la comunidad de la poblacin La Victoria se organiz para otros fines de bienestar colectivo. Algunas de estas experiencias han perdurado. A la par del entrenamiento de los mdicos en formacin de la especialidad, se incluy en el currculo de pregrado el trabajo comunitario desde el primer ao de Medicina. Esta experiencia se pudo aplicar slo dos aos, pero esos alumnos son totalmente distintos a los que salen comnmente, con un inters y una orientacin social totalmente abierta (7).
Dra. Cecilia Vera Superbi
71
La aplicacin del Programa Intracomunitario result ser altamente efectiva y eficiente, reduciendo el nmero de internaciones, incidencia y prevalencia de los trastornos abordados, logrando adems una amplia cobertura de prevencin y tratamiento. Tras el golpe militar, fue desmantelado el Programa Intracomunitario, que contemplaba a mediano plazo un modelo integral de salud mental, con una organizacin de servicios que fue fuente inspiradora del actual Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra. El Dr. Marconi fue obligado a renunciar, aunque mantuvo su relacin con el Servicio, y sigui asesorando y creando nuevos programas. Varios de sus discpulos y colaboradores sufrieron las consecuencias de la represin. Un grupo de acadmicos, junto a funcionarios del Hospital Barros Luco, logr mantener la actividad asistencial del Departamento de Psiquiatra, hacinados en un par de salas del Policlnico Adosado de Especialidades (PAE). Por su parte, el Servicio de Psiquiatra Infantil inici el posgrado de especialidad en 1977 (8). A pesar de las dificultades, en 1978 crearon el Programa Integral para la Esquizofrenia, manteniendo la estructura de delegacin en el hogar del paciente, con sus cercanos (9, 10). Fueron rpidamente sobrepasados, ya que el Hospital Psiquitrico, actual Instituto J. Horwitz B., que contaba con varias decenas de psiquiatras y otros profesionales, traspas sus pacientes del sur del Mapocho (11) a este Servicio, cuya dotacin era de cuatro psiquiatras y un puado de profesionales no mdicos, casi todos nicos. Debieron recurrir entonces a la colaboracin de mdicos en formacin de especialidad y alumnos de otras carreras de la salud para reducir la brecha de atencin. Se pusieron en marcha talleres y grupos de autoayuda. Se fue metiendo como el smog lo principal era el ambiente participativo con el que trabajbamos (12). En 1976, el Hospital El Peral (Open Door) fue anexado al rea Sur, aportando camas para la hospitalizacin de pacientes agudos y crnicos. All tambin se aplic un sistema tipo delegacin de funciones al interior de la comunidad hospitalaria. Se incorporaron tcnicas de terapia conductual y algunas medidas humanizadoras para aliviar el sufrimiento de los pacientes recluidos en dicho establecimiento. A mediados de los 80, el Departamento de Psiquiatra Sur de la Facultad de Medicina y el Servicio de Psiquiatra del Hospital Barros Luco Trudeau convocaron al Primer Congreso de Alcoholismo, de carcter nacional, que fue seguido posteriormente de eventos similares, con lo que se consolid la organizacin de profesionales que trabajaban en el tema. Desde la dcada de 1990, superada la dictadura, se avanz en el proceso de transformacin del Hospital El Peral y se dio curso a la progresiva creacin y ampliacin de plantas fsicas y a la diversificacin de prestaciones en todo el Servicio de Salud Metropolitano Sur, con la coordinacin y supervisin de su Unidad de Salud Mental, dependiente del Departamento Tcnico de Programas para las Personas. Previamente, se form la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud. En 1992 se cre el Programa de Rehabilitacin y Reinsercin Psicosocial en un inhspito galpn ubicado en dependencias del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), que debi ser adaptado para instalar talleres destinados
72
inicialmente a pacientes del Hospital El Peral (13). Se cre el Programa de Reparacin y Asistencia Integral en Salud (PRAIS) y cuatro Centros Comunitarios de Salud Mental. Se fortaleci y ampli el programa de tratamiento y prevencin en alcohol y drogas. En 1993 se destinaron 18 camas del Servicio de Urgencia del HBLT a la atencin de pacientes psiquitricos agudos. En 1995 se incorporan al Centro Referencia de Salud (CRS) del Hospital El Pino un psiquiatra y un psiclogo de adultos, un psiquiatra y un psiclogo infanto-juvenil, constituyendo el germen del Servicio de Psiquiatra de dicho establecimiento. Ya en 1998 comenzaron a efectuar consultoras en Atencin Primaria, y otro tanto aconteci en el Servicio de Psiquiatra del HBLT. Se inici el proceso de territorializacin para la atencin de la especialidad. Se crearon los Hogares Protegidos, que a la fecha suman 18. En 1999 se concret el proyecto de Hospital de Da en el HBLT, tambin en precarias condiciones de planta fsica. En 2002 comenz a funcionar el Hospital de Da de El Pino. Como tareas transversales permanentes, los Servicios de Psiquiatra del HBLT y Hospital El Pino desarrollaron programas de capacitacin a profesionales de APS, efectuaron diagnsticos comunales y elaboraron planes teraputicos integrales, que se fueron perfeccionando con la experiencia adquirida. En 2003 se inaugur la Unidad de Corta Estada para Pacientes Agudos en el HBLT, con 28 camas. Varios profesionales de Salud Mental del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS) participaron en la elaboracin del Plan Nacional, aportando su experiencia acumulada por tantos aos. A nivel local, la necesidad de profundizar el an incipiente modelo comunitario y de crear una nueva organizacin de los Servicios de Salud Mental en el territorio del servicio, desemboc en la elaboracin de un Plan Estratgico 2000-2005, que no logr concretar un buen nmero de sus objetivos. Tras ser evaluado por la Unidad de Salud Mental del SSMS y el Consejo Tcnico de Salud Mental del SSMS, se elabor un nuevo Plan de Salud Mental 2008-2010. Este tuvo ms xito, y se impone ahora el desafo de arribar a un nuevo plan para los prximos aos. Paralelamente, en los Centros de Atencin Primaria se incorporan psiclogos en forma progresiva y se nombran encargados de salud mental. La persistencia de la actividad de consultora ha permitido mejorar radicalmente la resolutividad, reduciendo la demanda no pertinente de atencin de especialidad, lo que redunda en escasas o nulas listas de espera. La constitucin de la mayora de aquellos en Centros de Salud Familiar (CESFAM) ha contribuido a involucrar a ms profesionales en los temas de salud mental. El modelo de salud familiar es absolutamente compatible con el de salud mental. El Hospital El Pino ha pasado a ser autogestionado, conforme a la Ley de Reforma Sanitaria iniciada el ao 2003 por el Ministerio de Salud, lo que tiene repercusiones positivas y negativas para el Servicio de Psiquiatra. Es un proceso en curso que deber ser monitoreado y evaluado. Al inicios de 2009 comienza a funcionar el primer Centro de Salud Mental Comunitario (CESAM), en la comuna de San Joaqun, y en mayo de 2010, el CESAM de la comuna de Lo Espejo. Dichos centros incorporan todas las prestaciones de psiquiatra ambulatoria para nios y adultos en un establecimiento instalado en la comunidad y formando
73
parte de la Red de Servicios de Salud Mental. Sus pacientes han egresado del Servicio de Psiquiatra de Hospital Barros Luco. Hasta la fecha no se ha podido recuperar el estrecho vnculo entre la Facultad y el Servicio de Salud que haba en la dcada de los 70. En los ltimos aos se ha abierto el campo clnico de pre y posgrado a universidades privadas para diversas carreras de la salud, tanto en el HBLT como en el Hospital El Pino. Los avances son muchos: en rehabilitacin e integracin social de personas con trastornos psiquitricos severos, en reduccin de la puerta giratoria de hospitalizacin, en el desarrollo de temas especficos como patologa dual, en la elaboracin de protocolos, en actividades de monitoreo y evaluacin. Finalmente, se ha iniciado un proyecto piloto de formacin de agentes comunitarios de salud mental, para la comuna de Pedro Aguirre Cerda, que representa el cierre del crculo que plantebamos al inicio. Es decir, retomar el principio de la participacin activa de la comunidad en el cuidado de su salud mental. Marconi sigue aqu
74
Referencias
1. Mendive, S. (2004), Entrevista al Dr. Juan Marconi, Creador de la Psiquiatra Intracomunitaria. Reflexiones acerca de su Legado para la Psicologa Comunitaria Chilena, Psykhe, Vol. 13, N 2:187-199. 2. Marconi, J. (1971), Programa Psiquiatra Intracomunitaria en el rea Sur de Santiago: Bases Tericas y Operativas para su Implementacin (19681970), Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 4, 255-264. 3. Entrevista a la Sra. Alicia Sagaceta, terapeuta ocupacional. 4. Entrevista al Dr. Hernn Montenegro, psiquiatra infantil. 5. Minoletti, A.; Marconi, J.; Ifland, S. & Naser, S. (1972), Programa Intracomunitario de Neurosis: Un Modelo Tentativo de Prevencin Secundaria en Adultos, Comunicacin Preliminar, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 18 (1):15-21. 6. Mendive, S. (2004), Entrevista al Dr. Juan Marconi, Creador de la Psiquiatra Intracomunitaria. Reflexiones acerca de su Legado para la Psicologa Comunitaria Chilena, Psykhe, Vol. 13, N 2:187-199. 7. dem. 8. Entrevista al Dr. Hernn Montenegro, psiquiatra infantil. 9. Entrevista al Dr. Rogelio Aravena, psiquiatra de adultos. 10. Entrevista a la Sra. Alicia Sagaceta, terapeuta ocupacional. 11. dem. 12. Entrevista al Dr. Hernn Montenegro, psiquiatra infantil. 13. Entrevista a la Sra. Sofa Tapia, terapeuta ocupacional.
Unidad de Corta Estada del Hospital Dr. Stero del Ro. Ser vicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Con la instauracin de la estructura de servicios de salud en el pas y en la Regin Metropolitana, el Servicio Sur Oriente comprende la atencin de la poblacin beneficiaria de las comunas de Puente Alto, Pirque, San Jos de Maipo, La Pintana, La Granja, San Ramn y La Florida, alcanzando actualmente una poblacin superior al milln de habitantes, aproximadamente al 10% de la poblacin del pas. La salud mental se instala en este servicio en 1960 con la llegada del Dr. Guillermo Altamirano Orrego, despus de su formacin como psiquiatra infantil en Estados Unidos, en un comienzo otorgando atencin ambulatoria en la Unidad de Neurologa Infantil. Paulatinamente se incorporan otros profesionales, entre ellos la Dra. Ximena Fuentes, quien asume la jefatura de la Unidad, y se instaura un sistema de atencin ambulatoria para psiquiatra infantil y de enlace para psiquiatra adultos. Posteriormente se desarrolla la atencin ambulatoria para adultos con la instalacin de atencin especializada en el Centro de Diagnstico y Tratamiento (CDT) adosado al Hospital Dr. Stero del Ro y en cinco Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM) de las comunas. Paralelamente se desarrolla la atencin de salud mental de baja y moderada complejidad en todos los establecimientos de Atencin Primaria del Servicio. La atencin de pacientes hospitalizados se efectuaba en el Hospital Psiquitrico El Peral, dependiente del Servicio de Salud Sur. En agosto de 2003 se inaugura la Unidad de Corta Estada Adultos, actualmente con 18 camas. Se le da el nombre del Dr. Guillermo Altamirano Orrego, como homenaje al fundador de la psiquiatra en el Servicio Sur Oriente. Para completar los dispositivos de la Red de Salud Mental en el Servicio, en octubre de 2008 se inaugura la Unidad Mixta de Corta Estada Infanto-Juvenil, con 12 camas, cuatro de las cuales se destinan a menores infractores. La salud mental en este servicio ha logrado acercarse a los beneficiarios y satisfacer en mejor medida las grandes demandas de una poblacin que se concentra en las comunas socialmente ms vulnerables de la Regin Metropolitana. Se proyecta ampliar a 24 camas para Corta Estada de Adultos en el Hospital Dr. Stero del Ro, adems de contar con camas para hospitalizacin de mediana estada con insercin comunitaria.
Dra. Ana Valds Prez
75
Ser vicio de Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Clnico Flix Bulnes, rea Occidente
Dr. Juan Maass Vivanco, Ps. Pilar Palacios y A.S. Marcela Pez
Para referirnos a la historia y fundacin del Servicio de Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Flix Bulnes debemos distinguir tres etapas, dos de las cuales incluimos en esta crnica.
76
Primera etapa: Los inicios En el contexto poltico de los 90 y de acuerdo con la Declaracin de Caracas (1990) se sientan las bases de la restructuracin de la atencin psiquitrica en Amrica Latina. Esta declaracin se efecta el mismo ao en que nuestro pas recupera la democracia. El espritu reformista de salud mental, mundial y latinoamericano, se vive tambin en nuestro pas, existiendo, en la gnesis del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, una frtil produccin de material y espacios de pensamiento acerca de nuevos abordajes, sobre todo en trminos de la inclusin de las variables sociocomunitarias en la asistencia. De este modo, el trabajo deja de pensarse de un modo aislado y se constituye en trminos de red y cooperacin entre los distintos agentes comunitarios. Cuando en los propios hospitales psiquitricos se vive con agudeza la contradiccin de concentrar recursos y mejorar su pobreza crnica versus volcarse a las redes comunitarias y establecer nuevos paradigmas, un grupo de profesionales comienza a germinar la idea de sectorizar la atencin psiquitrica y migrar hacia diferentes servicios de salud, uno de los cuales es el Servicio de Salud Occidente de la Regin Metropolitana, con una poblacin de 1.132.223 habitantes. En 1990 el Dr. Mario Seplveda se incorpora al Hospital Flix Bulnes con un grupo de neurlogos y psiquiatras infantiles que, sumados a los profesionales que se trasladan con el Dr. Juan Maass desde el Instituto Psiquitrico (19931994), constituyen un equipo que fomenta en los aos siguientes un nuevo proyecto: El Modelo Occidente de Salud Mental y Psiquiatra. Este proyecto se instala, no sin dificultades, en las dependencias del Hospital Flix Bulnes, con 25 camas. Recordemos que el Hospital Flix Bulnes es un hospital general que antiguamente tambin haba albergado a marginales de la medicina. Fue en su poca, un sanatorio que reciba a pacientes que padecan tuberculosis. Otros hospitales del Servicio Occidente, aun con ms recursos, nunca ofrecieron la posibilidad de establecer all un Servicio de Psiquiatra. Consideramos esto como una sutil forma de exclusin de la psiquiatra. El Servicio de Psiquiatra y de Salud Mental del Hospital Flix Bulnes abre sus puertas el 1 de diciembre de 1993, siendo director del hospital el Dr. Ernesto Nez y director del Servicio de Salud el Dr. Jorge Carabantes. Este proyecto es dirigido por los Dres. Mario Seplveda y Juan Maass, primer jefe de Servicio y primer encargado de Salud Mental del rea Occidente respectivamente, y est orientado a la atencin de la poblacin infanto-juvenil y de adultos, con una misin docente asistencial y un fuerte trabajo en red comunitaria y social, junto a otros actores del equipo de salud. El equipo tcnico para la atencin de adultos incluye un equipo multidisciplinario de mdicos psiquiatras, asistentes sociales, psiclogos, enfermeras, terapeutas ocupacionales y tcnicos paramdicos. El equipo del Dr. Mario Seplveda deni su accionar hacia la salud mental, formndose la Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil, emigrando los neurlogos al Hospital San Juan de Dios.
En un inicio se trabaja en un espacio reducido, diseando el modo de atencin ambulatoria, y se protocoliza la asistencia tanto en policlnico como en la Unidad de Hospitalizados, que an no comienza su marcha. La Unidad de Hospitalizados empieza a funcionar posteriormente, quedando a partir del ao 1996 a cargo del Dr. Mario Varela Guzmn, quien asume la actividad acadmica de pre y posgrado de la Universidad de Chile. El 1 de diciembre de 1994 nacen el primero de los tres hospitales diurnos actualmente existentes y el primer Hogar Protegido de los 12 que funcionan hoy. La asistente social Mara Anglica Daskalakis junto a algunos miembros del equipo dan forma a lo que ser un espacio para los organismos intermedios de salud mental y forman un equipo de rehabilitacin que queda a cargo del Dr. Juan Ignacio Pinto. En 1996 se crea la unidad denominada Extensin Horaria, orientada a la atencin de emergencias psiquitricas. Se forma adems la Unidad de Psicoterapia y se inicia la docencia de pre grado de Psicologa y Servicio Social. Comienza a funcionar la Oficina de Psiquiatra Comunitaria, cuya labor es implementar y coordinar Redes Comunitarias en torno a la psiquiatra del rea Occidente, dando lugar a la formacin de las agrupaciones de familiares de las comunas de Quinta Normal, Renca, Lo Prado, Pudahuel y Cerro Navia. Todas estas con personalidad jurdica, las que junto a la Asociacin Nacional de Familiares de Discapacitados (ANAFADIS) realizan un importante trabajo en cuanto a la continuidad de cuidados de los usuarios. En 1996 se conforman los Consejos Tcnicos territoriales en las comunas del rea Occidente, contando con una alta participacin de organismos comunitarios. Durante el ao 1997 la Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil implementa un proyecto piloto de atencin ambulatoria fuera de las dependencias del hospital, creando el Centro de Rehabilitacin San Vicente Palloti. En el ao 1999 se funda el Hogar Forense. En esa misma poca se forman diversos programas especializados de atencin ambulatoria. Todo el accionar estaba coordinado con la Unidad de Salud Mental del Servicio de Salud Occidente.
Segunda etapa: La reforma sanitaria Como se ha sealado en otro captulo, la reforma garantista (AUGE) del Ministerio de Salud afecta el desarrollo del Plan Nacional de Salud Mental. En esta etapa mucho de lo consolidado comienza a modificarse por los grandes cambios que se suceden en salud pblica. Por ejemplo, el Hospital Diurno se externaliza en 2003, lo que significa que los pacientes reciben todas las prestaciones en un dispositivo no dependiente de este Servicio de Psiquiatra. El ao 2004 el Dr. Mario Seplveda asume como jefe de Servicio de Psiquiatra, secundado en gestin por el jefe de la Unidad Adulto el Dr. Daniel Daz. La tercera reforma de salud de Chile est en marcha, y la salud mental parece perder algo del protagonismo inicial del Servicio, el cual, de este modo, se ha ido perfilando hacia una atencin de especialidad, lo que se pone de manifiesto en el ao 2009, al retornar el Dr. Juan Maass a la jefatura de Servicio.
77
CAPTULO II
CHILE, LOcA GEOGRAFA. NOTAS REGIOnALES PARA ESTA HISTORIA
leos de Carlos Vsquez, artista y monitor de salud mental.
INTRODUCCIN
Dr. Carlos Madariaga Araya
La psiquiatra de la periferia es ms joven que la del centro. Nace tardamente, promediando los aos 70 del siglo pasado, casi terminando el milenio. Esta adolescencia de la psiquiatra provinciana, sin embargo, no oculta el hecho de que la locura, su razn de ser, tiene la misma vejez aqu y all: desde la Colonia misma el alienado mental es un personaje que matiza el paisaje humano del Estado-nacin chileno. Antes de aquella, en las sociedades indgenas originarias, otras son las formas de enfermar de la mente y otras las maneras de comprenderlas y tratarlas, muy ligadas a cosmovisiones espirituales, alejadas de la biomedicina. De manera que la enajenacin mental desde hace ms de 500 aos forma parte de la identidad cultural y social de Chile, contribuyendo al calidoscopio de la subjetividad social con un personaje caracterstico y absolutamente diferente, que deambula por los siglos habitando su tragedia en las grandes ciudades, en las caletas de pescadores, en los villorrios, en pequeos pueblos, en las oficinas salitreras, en los campos. En todas partes al mismo tiempo. De la lectura de las historias regionales de la psiquiatra se desprende una obnubilacin generalizada respecto de lo que ha sucedido con este sujeto en ese tiempo ms pretrito, desconocimiento que nos hace suponer que en la provincia la tragedia del enfermo mental ha sido particularmente dramtica: por muchos aos abandonado, sin familia, pobre, habitante de los extramuros. As ha sido en el norte y en el sur, en la costa, en el valle, en la cordillera. Durante casi todo el siglo XX la periferia no cuenta ni con manicomios ni servicios psiquitricos ni albergues donde cobijarse de las fantasmagoras, los delirios y las voces malignas. No hay redes de apoyo, tampoco familia.
Slo la calle, la larga noche solitaria, la vagancia. Su identidad personal remite a la de un personaje popular, objeto de la curiosidad pblica. La enrgica demanda de la ciudadana y sus autoridades por internar a sus locos estaba parcialmente satisfecha con el recurso de la recogida peridica de insanos, ya sea en un vapor o en un tren o en una carreta, desde Arica por el extremo norte y desde Punta Arenas por el extremo sur y todos sus intermedios, en direccin al Open Door de Santiago o al manicomio de Putaendo, viaje sin retorno que coronaba el xito de una tarea de limpieza ciudadana y el exitus del paciente. Cuando aparecen los hospitales en Chile lo hacen tambin tardamente en la provincia; pero no hay espacio para la psiquiatra en estos amantes establecimientos, monumentos de la modernidad, recin hasta el ltimo tercio del siglo pasado, hasta los aos 60-70. Previo a ello, cuando el loco logra un espacio en la Benecencia, en la casa custodial o en alguna institucin sanitaria, apenas mejora su condicin bsica de subsistencia, aunque no su estado de salud ni su status como ciudadano fuera del mundo. El naciente territorio manicomial nisecular surgido al interior del hospital clnico de la provincia reproduce casi siempre, en versin cruel e inhumana, el oprobio del gran hospital psiquitrico de la metrpoli, que ya desde tiempos decimonnicos ofreca sus servicios a la gran urbe: la psiquiatra y sus enfermos son connados al patio trasero del hospital, con sus celdas de aislamiento, sus cuchitriles, el maltrato, el encierro, la falta de mdicos, la mala alimentacin En n, de nuevo el abandono. Cuando emerge la institucin psiquitrica en la gran ciudad, con su academia y su ciencia, con sus ensayos y publicaciones, con sus mtodos teraputicos, con
81
su plena legitimacin como disciplina de la medicina, en la provincia el psiquiatra es un mito o un fantasma, a lo ms un ave de paso. Son los mdicos generales, los recin titulados, con fortuna algunos internistas y ms escasamente los neurlogos, quienes se hacen cargo de los enfermos mentales que yacen semiabandonados en las unidades psiquitricas, casi todas ellas una mezcla de asilo con servicio clnico. El tiempo que ocupan en estos pacientes es un tiempo adicional, breve, inconstante, se reduce a la repeticin de recetas, a la constatacin de situaciones crticas. No hay tcnicas especializadas de manejo, tampoco medicamentos, menos preocupacin por los cuerpos enfermos. En estas condiciones se agiganta el rol de los cuidadores, los paramdicos, quienes oscilan ambivalentes entre un rol paternal, protector, acogedor, y otro francamente celador, vigilante y maltratador; esto ltimo no puede llamar la atencin, ya que en ellos delegaba el mdico las indicaciones represivas: la contencin fsica, las prohibiciones, el encierro, el electroshock. Slo a partir de los aos 70 del siglo pasado se va imponiendo lentamente la clnica, el psiquiatra aparece en la provincia para quedarse, se asocia con la enfermera, recluta y capacita a los antiguos celadores y los transforma en verdaderos tcnicos paramdicos, incorpora la terapia como ergoterapia y como trabajo sobre las actividades cotidianas, se organiza el tratamiento mdico, aparece la preocupacin por la enfermedad fsica. El insano se convierte en persona enferma, sujeto de los cuidados de la medicina moderna, de la clnica. Sin embargo, los recursos humanos son limitados, las condiciones de hotelera son deficientes, escasean los instrumentos clnicos y los medicamentos especializados.
Todo ello mientras en el gran hospital psiquitrico se aplican tratamientos sofisticados, se realiza psicoterapia desde diversas perspectivas epistemolgicas, se trabaja en la rehabilitacin con terapeutas ocupacionales y psiclogos clnicos, se investiga, se hace docencia de pre y posgrado, proliferan las sociedades cientficas, se dictan conferencias sobre temas psiquitricos importantes. Este manifiesto desbalance en el desarrollo de la disciplina entre la metrpoli y la provincia es factor que amenaza la estabilidad del psiquiatra en el pueblo y produce un flujo constante de mdicos entre la periferia y el centro que dificulta la estructuracin del equipo de trabajo. As y todo, hacia los nales del siglo se consolida la psiquiatra clnica en las regiones, se logra el posicionamiento de la especialidad al lado de las dems ramas de la medicina, se inicia la dignicacin de la persona con trastornos mentales. Las prcticas en salud mental realizadas por los equipos pasan a tener un sello propio asociado a las caractersticas culturales de cada regin, en algunas partes con cierta capacidad para ensayar el dilogo intercultural con los saberes populares o con la medicina tradicional indgena, como en Temuco; para incorporar las visiones mitolgicas en la comprensin del enfermar, como en Chilo; para acoger las formas de subjetividad propias de las inmigraciones transfronterizas, como en Iquique, etc. Decimos que hay particularidades en el desarrollo histrico de la psiquiatra en el territorio extenso de Chile, necesarias de rescatar y estudiar, pues son un aporte, an latente, para el relato general de esta memoria. La revancha de la provincia se produce al inicio del nuevo milenio. En plena transicin democrtica, ya ms lejano el oscurantismo que rein sobre la salud mental
82
chilena en las dcadas de los 70-80, alcanza un vigoroso impulso la reforma psiquitrica en nuestro pas. Las nuevas polticas pblicas en el campo de la salud mental, sintetizadas en el muy avanzado Plan Nacional del ao 2000, arrojan nuevas perspectivas terico-metodolgicas y programticas al mismo tiempo que algunos recursos nancieros extras para su implementacin, gran parte de ellos destinados a las provincias. La propuesta de superacin del viejo modelo biomdico por un enfoque comunitario con base en los derechos humanos esenciales y en una estrecha relacin con nuevos actores del proceso, como el propio usuario, su familia, la comunidad, las organizaciones sociales y de base, etc., encontr en la provincia un terreno frtil para su desarrollo: la vida provinciana, las costumbres lugareas, las tradiciones locales, las prcticas de sanacin tradicional, la riqueza de la diversidad de formas de autoatencin y autocuidado, una cierta subjetividad social ms fraterna, solidaria y dispuesta al encuentro colectivo, han favorecido la conformacin de los equipos comunitarios de salud mental, el trabajo en terreno, la construccin de redes sociales, el dilogo directo con la organizacin de base. Pareciera que la perspectiva comunitaria en psiquiatra y salud mental est despegando en la provincia; una nueva generacin de trabajadores en salud mental, incluyendo cada vez ms psiquiatras, se encuentra en pleno proceso transformativo. Por eso es que las postales que ilustran este captulo dan cuenta ms de un presente que de un pasado. La historia de la psiquiatra regional es breve; su futuro, un horizonte abierto.
leos de Carlos Vsquez, artista y monitor de salud mental.
83
Arica, cormoranes y un mar azul: de aqu al sur la locura
84
Dr. Roland Bargsted Herrera, Prof. Marcelo Ros Flores
Parte 1: Llegaron los psiquiatras,1968-1987 Cuando el 3 de octubre de 1950 se entreg un nuevo edicio hospitalario a la comunidad de Arica, el Hospital Dr. Juan No C., con 126 camas, la ciudad contaba con 30.000 habitantes. Despus de una brusca explosin demogrca tras la declaracin de Puerto Libre en 1953, las autoridades de salud debieron adecuar las instalaciones del hospital a los requerimientos de la poblacin, aumentando el nmero de camas a 240 en el ao 1964. Los pacientes eran atendidos por mdicos generales, quienes usaban clorpromazina inyectable, que era el nico psicofrmaco disponible en el hospital. En 1968 llega el primer psiquiatra a la ciudad, el Dr. Hugo Garca Valencia, quien comenz a atender pacientes en dos salas de Medicina que se haban habilitado para la hospitalizacin de pacientes alcohlicos y con episodios de descompensaciones psiquitricas agudas. En 1974 arriba el psiquiatra Dr. Juan Merello Galasso, quien se hace cargo de dos salas de Medicina destinadas a hospitalizacin de pacientes psiquitricos, el policlnico de psiquiatra y la atencin de interconsultas. En marzo de 1976, con la entrega de un block nuevo de cinco pisos para todos los servicios clnicos con hospitalizacin, se le cede a Psiquiatra uno de los pabellones de Medicina, quedando un servicio completo para hospitalizados. En abril de 1983 llega el psiquiatra Dr. Jorge Seguel Cceres, hacindose cargo del Servicio de Psiquiatra. Promovi la creacin de grupos comunitarios organizados para efectuar acciones educativas en salud mental. En el ao 1986 organiza en conjunto con el Dr. Maass, jefe del Servicio de Psiquiatra de Iquique, las Primeras Jornadas de Psiquiatra Andina, las cuales pusieron nfasis en temas transculturales. El Dr. Seguel recuerda que hubo una alta asistencia de psiquiatras del sur del Per a dicho evento.
Parte 2: Se consolida el Servicio Clnico, nace la Red, 1988-2001 En abril de 1988 arriba el primer posbecado en Psiquiatra en ciclo de destinacin, el Dr. Roland Bargsted Herrera, quien se hace cargo del servicio, funcin en la que se mantiene hasta la actualidad. Llama la atencin la existencia de pacientes crnicos que a menudo usan los servicios de internacin y frente a los cuales la propia comunidad produce una fuerte presin para su internacin en modalidad asilar; para cambiar esta visin se les inst a organizarse, crendose la Agrupacin de Familiares de Pacientes Mentales Crnicos entidad que involucrara en forma participativa a los familiares y a los propios pacientes, cuyo actuar an se mantiene, con el nombre de Organizacin Comunitaria de Ayuda al Enfermo Mental (OCAEM). Un fenmeno que aparece a fines de la dcada de los 80 es la irrupcin gradualmente masiva del consumo de pasta base de cocana, debido a la cercana con los pases productores y a su bajo precio, lo que favoreci a inicios de los 90 un consumo epidmico, en especial entre la poblacin joven; esto provoc un brusco aumento de consultas en los Servicios de Urgencia y en Psiquiatra por cuadros de intoxicacin y sndromes de abstinencia. En 1989, la co-
Parte 3: El Modelo Comunitario en Salud Mental, 2002-2010 La idea de relevar el modelo hospitalocntrico por uno de carcter comunitario se hace realidad en Arica a comienzos del ao 2002, concretndose en un accionar sin transicin la eliminacin de la atencin ambulatoria del Policlnico de Psiquiatra del Hospital Dr. Juan No C. y la formacin de dos equipos de Salud Mental Ambulatoria (ESSMA) en dispositivos acondicionados para tal efecto. A partir de la experiencia aprendida cuando fue Jefe de la Unidad de Salud Mental, el Dr. Yvenes asume el compromiso de desarrollar en Arica una propuesta de Modelo Comunitario, de acuerdo con la realidad local, diseada para territorializar ambos centros (Norte-Sur), en concordancia con los consultorios de referencia, e implementar con equipos multidisciplinarios el otorgamiento de atenciones ms integrales, iniciativa que motiva el inters del Dr. Minoletti, quien decide apoyar la propuesta de reestructuracin. Este cambio radical no estuvo exento de problemas tcnicos, adaptativos y de infraestructura, que slo se han ido minimizando en los ltimos aos con la capacidad y el entusiasmo de nuevos integrantes de esos equipos y un mayor afiatamiento del modelo, tanto por parte de los prestadores como de los usuarios. El Servicio de Psiquiatra ha derivado en este mismo periodo en una Unidad de Hospitalizacin de Corta Estada, con 21 camas y conectado en red tanto con el resto del hospital como con los otros dispositivos de la Red de Salud Mental. Actualmente 75 funcionarios laboran en los distintos niveles y dispositivos de atencin en la Red de Salud Mental y Psiquiatra, en un contexto epidemiolgico en donde se presentan altas prevalencias asociadas a adicciones y depresin, lo cual tambin repercute en la tasa de suicidios, en torno a los cuales hoy se hospitaliza anualmente un promedio de 160 pacientes por esta causa.
munidad organizada cierra filas en torno a una campaa, La Teledrogatn, cuya finalidad fue implementar un Centro de Rehabilitacin para Adictos, lo que se concret a fines de ese ao; este centro an funciona, con modalidad de Comunidad Teraputica, junto a otros creados posteriormente. A su vez, se cre el Comit Antidrogas de Arica. En 1991, se inicia un programa piloto en prevencin del consumo de drogas: Quiero mi Vida sin Drogas, a cargo del profesor Marcelo Ros Flores, profesional clave en la coordinacin de programas de salud mental desde entonces. A la par de esa novedosa accin de prevencin, se despliega la labor de los llamados Equipos Psicosociales, ejecutando acciones de orden ms comunitario, al alero de Consultorios de Atencin Primaria, incorporando al profesional psiclogo en los nacientes programas de salud mental. Durante la dcada de los 90, se incorporaron varios mdicos psiquiatras posbecados al Servicio de Psiquiatra: Dra. Mara de la Luz Lastra (1991-1992), Dr. Jorge Monardes G. (1991-1993) y Dra. Claudia Gonzlez (1996-2000). En la segunda mitad de la dcada tuvimos sucesivamente a nuestros dos primeros psiquiatras infanto-juveniles, la Dra. Gloria Romn L. y el Dr. Alfonso Correa del Ro. En abril de 1999 se incorpora el Dr. Ricardo Yvenes R., quien ejerci labores paralelas como encargado de salud mental del Servicio de Salud Arica.
85
Este desierto que nos ata: en los cerros de Iquique, palomas al v uelo
86
Dr. Julio Volenski Burgos, Dr. Jorge Seguel Cceres, Dr. Carlos Madariaga Araya
El manicomio El desarrollo de la psiquiatra en Iquique se encuentra indisolublemente ligado al devenir de este puerto. Recordemos que Iquique era posesin peruana hasta 1879, existiendo pocos registros de la atencin de salud de la poca. Antes de la Guerra del Pacfico, el nosocomio de entonces Hospital San Luis se ubicaba en los inicios de la actual calle Juan Martnez, en las cercanas del cerro La Cruz; era pequeo y con deficientes condiciones de funcionamiento, lo que no le impidi recibir a los heridos del combate naval librado por el capitn Prat y sus hombres. Este mismo hospital acoga a los alienados y orates que deambulaban por la ciudad, los mismos que en otros momentos los negros tiempos de la peste bubnica iban a parar a los lazaretos. Luego de la anexin de la provincia de Tarapac al territorio chileno, las autoridades pusieron en funcionamiento el Hospital de la Beneficencia, cuyo diseo correspondi al arquitecto francs Eduardo Lapeyrouse y que fue edificado en el mismo emplazamiento del hospital actual, al final de la calle Tarapac, en noviembre de 1887. La contrarrevolucin de 1891 marc el fin definitivo del Hospital San Luis, cuyos barracones fueron convertidos en cuartel militar, acantonndose all la Seccin de Artillera que se mantuvo fiel al presidente Balmaceda. Hasta ese tiempo no podemos hablar en Iquique de un desarrollo de la psiquiatra como tal, ya que no fue sino hasta el ao 1903 cuando se construy la Seccin Dementes del Hospital de la Beneficencia, diseada para cobijar a 15 alienados de ambos sexos, los que tambin podan ser ingresados en el Asilo de Incurables, establecido a un costado del hospital, hacia 1904. Las precariedades de todo tipo llevaban en esos entonces a que las acciones destinadas a los enfermos psiquitricos se remitieran al encierro y a ser derivados a la Casa de Orates de Santiago. Vanse las fotografas que testimonian esto ltimo, en particular los telegramas en los que se anuncia la llegada del vapor de los locos, con la misin de realizar los traslados a Santiago, y las vicisitudes del viaje.
El moderno hospital general de los aos 40 El 3 de octubre de 1940 se inaugura el Hospital Regional de Iquique, importantsima obra cuya concrecin se debi al Dr. Ernesto Torres G. Claro, cambiaba la medicina, pero no la psiquiatra. El nuevo establecimiento contaba con dependencias aledaas a l, conocidas como El Psiquitrico, el que mantuvo la concepcin manicomial por dcadas, hasta los mismos aos 80. Todo indica que tales dependencias databan de la poca peruana y que constituan lo que qued de la crcel de entonces. Impacta el testimonio de uno de los primeros psiquiatras que asom su profesin y su corazn por estas tierras, el Dr. Jorge Seguel: Haba celdas de madera tipo crcel, pacientes hacinados, acompaados de animales, algunos sin ropa. Cada celda con barrotes de erro, y un hoyo en el centro para bao... Aos despus vi automutilaciones de pacientes, otros se quemaron a lo bonzo, otros se colgaron... Estaba solo, motivado, joven.... Entre 1960 y 1982, dieron su aporte otros tres psiquiatras, los Dres. Troudart (francs), Santibez y Ramos. Tambin laboraron
Documento de la Casa de Orates de Santiago que informa al Hospital de Iquique acerca de los problemas ocurridos en el vapor Cachapoal durante el traslado de los insanos desde el puerto hacia la capital. Septiembre de 1917.
Telegrama de la Casa de Orates dirigido al Intendente de Iquique anunciando la salida desde Arica del vapor que trasladaba insanos a la Casa de Orates en Santiago, ofreciendo cupos. Mayo de 1917.
ilustres internistas como los Drs. Reyno y Montalva. Algunos de los 60 habitantes del Psiquitrico eran personajes folklricos de Iquique, muy queridos por la comunidad: el Wica, el Pata de Cuete, el Carampangue, la Mujer de los Gatos, la Mujer del Saco, el Repblica, el Gallinazo, el Chicote, la Tonta Juana. El Dr. Madariaga recuerda de su infancia: Yo viva en el nico edicio de altura de la ciudad, el Colectivo OHiggins, desde sus balcones veamos cuando los locos se escapaban del Psiquitrico: desnudos, cubiertos con una sbana, salan corriendo cerro arriba, como palomas en vuelo, diminutos, rumbo al cielo... todo el pueblo vea el espectculo de esas carreras dramticas. Muchos aos despus el dramaturgo iquiqueo Guillermo Ward inmortaliz esas escenas en su obra de teatro Crnicas de Locura.
88
Los aos 80. La psiquiatra clnica y el enfoque de Comunidad Teraputica

Servicio de Psiquiatra del Hospital de Iquique, Pabelln de Crnicos. Inicios de los aos 70. Trabajo de terreno en Oficina Salitrera Santa Laura con miembros del taller de pintura y poesa, 2001.
Es a partir del ao 1983 que la situacin de los enfermos psiquitricos empieza a cambiar. Este cambio no fue ajeno a transformaciones socioeconmicas, como el auge de la zona franca, la industria pesquera y la minera; se iniciaba un proceso de expansin econmica y social. Esto favoreci la llegada de jvenes profesionales como los Dres. Jorge Seguel, scar Acevedo y Juan Maass. El Modelo de Comunidad Teraputica implementado incorpor procesos de rehabilitacin, la formacin de voluntariado y una tendencia a la horizontalizacin del trabajo, con participacin activa de todos los miembros del equipo y con un papel relevante de los propios pacientes en las diferentes actividades. Los cambios introducidos por el Modelo de Comunidad Teraputica
Del modelo biomdico al comunitario en salud mental: de los aos 90 a la actualidad Fuertemente inuido por los cambios sociopolticos producidos en Chile con el advenimiento de la democracia, en los aos 90 se inici un profundo cambio en la manera de entender el problema de la enfermedad mental, las personas que las padecen y el rol del Estado y la sociedad en la aplicacin de estrategias integrales en salud mental. Con el avance de la ciencia y el reconocimiento de los derechos de las personas pasa a primar un estilo del quehacer psiquitrico cuyo norte es la integracin plena en la sociedad, teniendo como herramientas el enfoque comunitario y la concepcin ms profundamente humanista de la persona. Con la llegada a nuestro servicio, el ao 1993, del Dr. Carlos Madariaga, oriundo de esta tierra, comienzan a operarse enormes avances en estos aspectos, progresos que hoy en da sitan a la psiquiatra iquiquea en un lugar destacado en el concierto nacional, lo que es posible apreciar sobre todo en los logros humanos que esta gestin ha conseguido. Ya en el ao 1995 un equipo liderado por el Dr. Madariaga, el Dr. Seguel, los T.O. Alejandro Guajardo y Mnica Daz y la Ps. Mnica Tom al que se sumaron posteriormente muchos profesionales y trabajadores de la incipiente red, como el Dr. Julio Volenski, el en ese entonces
Servicio de Psiquiatra del Hospital de Iquique, Pabelln de Crnicos. Inicios de los aos 70.
implementado entre 1983 y 1990 trajeron modificaciones sustantivas en la calidad de vida de los pacientes que vivan en el Servicio de Psiquiatra. Con la decidida accin de estos psiquiatras se funda en 1990 el primer equipo PRAIS de Chile, a propsito de los hallazgos de la fosa comn en el ex campo de concentracin de Pisagua.
89
monitor en salud mental Sergio Martnez, ms tarde el Dr. Cristin Osorio dio origen a un enfoque de salud mental y psiquiatra con base doctrinal en los derechos humanos. Esta concepcin probablemente haya tenido en su origen la experiencia personal de crcel, tortura y exilio de los dos psiquiatras fundantes de este proceso y de su larga trayectoria en la atencin de personas afectadas por violaciones a sus derechos humanos. Desde mediados de los aos 90 se sucede una larga secuencia de acciones e iniciativas dirigidas a modicar estructuralmente el funcionamiento del aparato asistencial pblico en el campo de la psiquiatra, que hasta ese momento estaba capturado por el hegemonismo clnico del Servicio de Psiquiatra. Con el concurso de proyectos se abri el segundo hospital diurno ms antiguo del pas, se puso en marcha el taller laboral, se conformaron cuatro organizaciones de base ligadas a la salud mental y se empez a trabajar en su capacitacin y empoderamiento. Se inauguraron nuevas lneas de trabajo al interior del Servicio de Psiquiatra: Unidad de Investigacin, de Capacitacin, de Informtica, de Proyectos, las cuales facilitaron la potenciacin de los funcionarios como agentes de cambio hacia un modelo solidario y comunitario. Con posterioridad al ao 2000 el Servicio de Psiquiatra estaba plenamente capacitado para hacer suyos los objetivos ms audaces contenidos en el Plan Nacional de Salud Mental surgido en esa poca. Fue uno de los primeros servicios que termin con el modelo asilar, eliminando 25 camas de crnicos y abriendo exitosamente dos Hogares Protegidos y dos residencias, con el apoyo de los usuarios, sus familiares y las agrupaciones de base. Se abrieron tres Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM), uno en Alto Hospicio y dos en Iquique. Fue factible realizar gran parte de estos avances dado el feliz hecho de que durante un periodo fue director del Servicio de Salud Iquique el Dr. Volenski, lo que puso el pie en el acelerador de estos cambios. La psiquiatra infanto-juvenil logr abrirse paso a partir de un equipo pequeo cedido por Psiquiatra y encabezado por el Dr. Volenski, conformndose una mini Unidad de Psiquiatra Infanto-Adolescente hasta el Servicio de Psiquiatra Infanto-Juvenil que es hoy. El ao 2001 el Servicio de Psiquiatra del Hospital Dr. E. Torres G. de Iquique recibi el Premio Nacional a la Excelencia en Salud en reconocimiento a todos estos cambios, y la Red de Salud Mental Regional pas a ser un centro de demostracin por el que han pasado decenas de trabajadores de salud mental de todo Chile. Hoy, a finales del ao 2010, enfrentamos una etapa marcada por la implementacin a ultranza de un modelo mercantilista en salud y, por tanto, en salud mental, que pone en tensin todo el andamiaje comunitario montado en estos aos. Los avances producidos no estn avalados por una ley de salud mental que los proteja de condiciones coyunturales provenientes de los cambios polticos. La Red de Salud Mental se ha visto forzada a movilizarse y a convocarse en reflexin activa ante seales de medidas involutivas, como reduccin de recursos humanos, despidos, restricciones econmicas. El Modelo Comunitario lo entendemos como un proyecto de salud pblica en el cual sus principales actores, los trabajadores de salud mental, los usuarios y la comunidad organizada, son sujetos activos, protagonistas y constructores de realidades, y no entes pasivos, ajenos al esfuerzo colectivo por potenciar la salud pblica chilena, nica estrategia vlida para defender un derecho humano esencial como es el derecho a la salud.
90
Antofagasta mineral y telrica: una portada regional para esta historia
Dr. Juan Carlos Mndez Viveros
Corra el ao 1967, fecha en que llegaron al Servicio de Psiquiatra Gladys Hernndez y Justino Vsquez, y en 1968 Mario Prez, jvenes tcnicos paramdicos. Poco antes se aplicaba shock insulnico y el recurso de celdas para encerrar a los pacientes ms agresivos; estos eran espacios de tres por tres metros, con piso de cemento, casi sin luz, muy altos y extremadamente fros y hmedos, pues no les llegaba la luz del sol. Hacia 1967 mdico psiquiatra nico de la ciudad era el Dr. Carlos Andreu, quien se desempeaba con los escasos recursos teraputicos de la poca: un arsenal farmacolgico exiguo y terapia electroconvulsiva. Se llegaban a usar hasta 40 sesiones, y en los pacientes ms graves se aplicaba en la maana y en la tarde. Con la inauguracin del hospital nuevo, el ao 1968, el jefe de Servicio, Dr. Andreu y los funcionarios, se tomaron las ex dependencias de Pediatra y Medicina. En ese tiempo lleg al Servicio el Dr. Daniel Kowalsky. La relacin entre el Dr. Andreu y su colega fue buena al inicio, pero despus hubo diferencias que se fueron agravando. Personalmente, recuerdo a mi llegada a Antofagasta haber ledo las peleas que mantenan ambos a travs de las chas clnicas de los pacientes, escenario de combate donde se criticaban y descalicaban cidamente su quehacer clnico. El ao 1971 se fueron de la ciudad primero el Dr. Kowalsky y despus el Dr. Andreu.
Segunda etapa: 1971-1973 En marzo de 1971 lleg a Antofagasta el Dr. Alberto Minoletti, y poco despus, el Dr. Alfredo Pemjean. Con la incorporacin del Dr. Minoletti se produjo la apertura a un modelo de atencin comunitario. Ambos psiquiatras, con marcada vocacin docente, se dedicaron a formar al personal y a la comunidad, organizada en Juntas de Vecinos y Centros de Madres, y a generar una importante Red de Atencin. Se activaron los alicados clubes de abstemios y se crearon nuevos clubes, los que todava perduran. El ao 1972 se form un Programa de Neurosis, a cargo de la Dra. Victoria Pfeng, y de Alcoholismo, a cargo de la Dra. Rosa Lpez. La educacin se extendi a travs de la televisin local mediante programas en que se informaba e instrua.
Tercera etapa: 1973-1989 El 11 de septiembre del ao 1973, as como marc un quiebre en la convivencia nacional, se produjo un corte en el desarrollo de la psiquiatra de Antofagasta, pues los Programas Comunitarios fueron borrados de una plumada. El equipo fue desmembrado completamente. El Dr. Minoletti sufri la detencin por dos meses y posterior relegamiento primero a
91
Primera etapa: 1967-1971
Personal de Psiquiatra, aos 70, en comida de despedida de la hermana Teresa, monja voluntaria estadounidense. De pie el Dr. Alberto Minoletti; sentada al centro, la hermana Teresa.
Convivencia del personal de Psiquiatra con el Dr. Carlos Andreu (extremo izquierdo), ao 1968.
Semblanza del Dr. Alberto Minoletti Scaramelli Formado como psiquiatra en el Servicio Nacional de Salud, la Universidad de Chile y la Universidad de Ottawa, Canad. Certificado como psiquiatra por el Royal College of Physicians and Surgeon of Canada. Jefe de Departamento del Ministerio de Salud desde 1990 hasta el ao 2010. Consultor en Polticas, Planes y Programas de Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Salud y de la Organizacin Panamericana de la Salud. Actualmente es profesor de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. Desde su cargo ministerial, desempeado por 20 aos, ha sido un factor determinante en el salto que ha significado el desarrollo de la salud mental en Chile con el Plan Nacional del 2000, que se basa slidamente en un enfoque solidario, comunitario y de derechos humanos. La importante labor que inici en Antofagasta, y que fue abruptamente interrumpida por circunstancias polticas, la concret generosamente en su cargo desde el Ministerio de Salud.
Traigun, despus a Chilln y luego al exilio en Canad. Se temi por su vida, puesto que mientras se encontraba detenido, pas por Antofagasta el general Arellano Stark y la Caravana de la Muerte. El Dr. Pemjean se moviliz para pedir que el obispo de Antofagasta, monseor Carlos Oviedo Cavada, interviniera por la vida de su colega ante el jefe de Plaza de la poca, el general Osorio. En ese tiempo haba frecuentes allanamientos en Psiquiatra en bsqueda de armas, pues se deca que el Dr. Minoletti era el cerebro y jefe del Plan Zeta, y que all se hacan reuniones polticas. Haba un clima de terror y de mucho temor por la vida dentro del equipo. El ao 1975 se fue el Dr. Pemjean, quedando el Servicio sin mdico. Hubo una rotacin de profesionales para atender los casos de mayor gravedad: el Dr. Eugenio Poblete, broncopulmonar, el Dr. Fernando Valencia, radilogo y el Dr. Mario Goycolea, salubrista; de buena voluntad o instruidos por el Jefe de Medicina Dr. Gustavo DAcua Vargas, iban al servicio y, en palabras del personal, miraban la cha e indicaban lo ltimo que se haba prescrito. El Dr. Hugo Ibez, mdico neurlogo, se hizo cargo del Servicio por tres aos. En una oportunidad el Dr. Ibez fue interceptado en un intento de detencin por personal de la CNI por la responsabilidad que le caba en la fuga de un paciente militar. Se trataba de un sujeto alcohlico que ingres con agitacin psicomotora y que al despejarse de conciencia se haba fugado. Algo similar le ocurri al psiquiatra que lo sucedi, el Dr. Carlos Medina, por una situacin parecida. El Dr. Medina, llegado en 1977, instaur una poltica de puertas abiertas. Esto provoc gran revuelo en el hospital y su Director, acostumbrados a mantener connados a los pacientes psiquitricos, lo que termin por acelerar la partida de ese profesional. Por largos aos no hubo permanencia estable de los psiquiatras en Antofagasta, lo cual cambia en 1987, cuando comienza una nueva etapa con mdicos que se radican en la ciudad hasta ahora. El ciclo se inicia con el Dr. Juan Carlos Mndez, que llega a Antofagasta en abril de 1987, trabajando con el apoyo del Dr. Luis A. Cayazzo, mdico psiquiatra infanto-juvenil. En este tiempo se instal un modelo de trabajo en equipo con orientacin de comunidad teraputica y rehabilitacin. Fue una etapa de muy intensa integracin en trabajo de equipo con los tcnicos paramdicos y los auxiliares de Servicio, quienes se convirtieron en auxiliares de rehabilitacin. Los psiquiatras que vinieron posteriormente incluyen al Dr. Marcelo Sanhueza, el ao 1988, y posteriormente los Dres. Walter Ormeo y Eduardo Garca (QEPD).
Cuarta etapa: 1989 en adelante En marzo de 1989 se fund la Clnica Oriente de Antofagasta, iniciada por los Dres. Laura Lpez, Carmen Campusano, Marcelo Sanhueza y Juan Carlos Mndez. El ao 1994 se form la Unidad de Adicciones del Hospital de Antofagasta, con la participacin de los Dres. Rosa Lpez, Rosa lvarez (QEPD), Siulen Loo y Juan Carlos Mndez. En 1998 se entreg el nuevo Servicio de Psiquiatra del Hospital de Antofagasta, cuyo jefe de Servicio era desde el ao 1992 el Dr. Walter Ormeo. En la actualidad la ciudad concentra a 15 psiquiatras, la mayor parte de ellos especialistas de adultos y tres psiquiatras infanto-juveniles.
93
Regin de Coquimbo, frtiles valles: la psiquiatra en las tierras mistralianas
94
Dra. Casandra Parvex Maldonado
Unidad de Psiquiatra del Hospital San Juan de Dios de La Serena En la Regin de Coquimbo, fue el Hospital de la Serena el pionero en las atenciones de salud mental especializada, a partir del ao 1974, con el soporte mdico del psiquiatra Dr. Andreu, la enfermera Nora Balbontn y la asistente social Heddy Rodrguez. En 1979 esta unidad fue cerrada por razones de carcter poltico-administrativo, y fue la Direccin Regional de Salud la que decidi que su funcionamiento se pusiera en marcha en el Hospital de Coquimbo. En sus inicios la unidad se ubicaba al costado de un ala del edificio antiguo del Hospital de La Serena, construccin que en aquellos aos era de adobe y se le llamaba Hospicio. Previo a la incorporacin de mdicos psiquiatras y profesionales del rea de la salud mental, todos los cuidados estaban a cargo de monjas. Los testimonios de funcionarios de la poca refieren que una vez cerrada la unidad y derrumbada la construccin, los pacientes mayores de edad junto con las religiosas se trasladaron a recintos fuera del hospital. En el ao 2001 se reabri una Unidad de Psiquiatra, de carcter exclusivamente ambulatorio, con motivo del retorno de su beca de especializacin del psiquiatra Dr. Carlos Cheln, por iniciativa del Equipo de Formacin de Especialistas en Psiquiatra y Salud Mental de la Universidad de Santiago; de la Regin de Coquimbo se formaron bajo esta modalidad los mdicos Carlos Cheln y Rosa Torres. EL Dr. Cornelio Oliva lleg proveniente del Hospital de Chuquicamata a trabajar en la unidad, y posteriormente, en 2007, lo hizo la Dra. Casandra Parvex. En la actualidad se encuentran ejerciendo los Drs. Marcelo Cotelo y Gonzalo Seplveda. La unidad, adems, tiene bajo su administracin al Hospital de Da. Existe tambin un Hogar Protegido, inaugurado el ao 2008, con ocho cupos para pacientes de ambos sexos, y funcionando desde 2009, el Dispositivo Comunitario de Salud Mental de Las Compaas. Se realizan tambin consultoras psiquitricas en la ciudad de La Serena y zonas remotas, en el valle del Elqui y La Higuera.
Servicio de Psiquiatra del Hospital San Pablo de Coquimbo El Servicio de Psiquiatra del Hospital de Coquimbo se fund en enero de 1980. La Direccin del Servicio de Salud contrat al mdico psiquiatra Dr. Luis Gutirrez P., proveniente de la ciudad de Valparaso, a quien se asign la misin de formar un grupo de trabajo para dar inicio al Servicio de Psiquiatra; luego se agreg la enfermera Patricia Viales. El Dr. Gutirrez realizaba atencin ambulatoria en un box de un policlnico de Medicina; mientras tanto se envi a la enfermera a una pasanta por un periodo de seis semanas al Hospital Psiquitrico de Valparaso; a la fecha la profesional contina ejerciendo sus labores en el Servicio de Psiquiatra. En marzo de 1980, y con apoyo de cinco auxiliares paramdicos, se abrieron nueve camas para hospitalizacin de adultos, con cobertura regional, ubicndose paradjicamente en el tercer piso, ocupando las tres primeras salas del Servicio de Medicina, con puertas sin llaves
Antiguo Hospital de La Serena, el Hospicio en el ala rectangular derecha. Antiguo Hospital de Coquimbo. Antiguo Hospital de Ovalle.
Actual Servicio de Psiquiatra. Actual Hospital de Ovalle.
y ventanas sin protecciones. Posteriormente, y como consecuencia de los problemas propios del perfil de nuestros usuarios y de la falta de espacios en el Servicio de Medicina, se cambi su ubicacin a la entrada del Servicio de Ciruga, en el mismo tercer piso. La jefatura determin que se compartimentaran los espacios, lo que evit la deambulacin de los pacientes por el Servicio, pero reprodujo una situacin de restriccin atentatoria contra los derechos de los pacientes, misma ya vivida en el Servicio de Medicina, lo cual haba motivado la necesidad del cambio. Respecto a la atencin abierta, el ao 1980 se habilit un pasillo con varios boxes para la atencin ambulatoria. En los aos 1983-1985 aproximadamente se arm una comisin conformada por la psiquiatra Dra. Gabriela Vera, la asistente social Juana Bravo y la enfermera Patricia Viales, quienes fueron las pioneras en realizar supervisiones y asesoras en un acercamiento a las actuales Consultoras de Psiquiatra y a los Programas de Alcoholismo de la regin. Posterior a la renuncia de la Dra. Vera, en 1985, se suspenden estas supervisiones. El nmero de nueve camas para la internacin de Corta Estada sigue siendo hasta el da de hoy la piedra tope de la red, ya que esta dotacin de camas se defini para una poblacin de hace 30 aos en 1980 con la tarea de cubrir las necesidades asistenciales de toda la regin, cuya poblacin ha experimentado un fuerte crecimiento en estas dcadas. Hoy en da el Servicio de Psiquiatra se ubica fsicamente en el primer piso del hospital y cuenta con un equipo multidisciplinario. El Servicio de Psiquiatra ha logrado incorporar a su Red de Salud Mental para Adultos al Hospital de Da Adultos, fundado el ao 1999, un Hogar Protegido y, en el ao 2010, el Dispositivo de Psiquiatra Comunitaria de Tierras Blancas. Parte importante de la red son tambin los dispositivos de psiquiatra pertenecientes al Hospital de Coquimbo y que son de carcter regional, como el Programa de Reparacin Integral de Salud, PRAIS, puesto en marcha el ao 1993; la Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil, a partir de 1994; la Unidad de Tratamiento y Rehabilitacin de Alcohol y Drogas, desde 1995. Se realizan consultoras en los cuatro Centros de Salud Familiar de la ciudad de Coquimbo, en el Consultorio de Tongoy y el Hospital de Andacollo.
96
La Unidad de Salud Mental del Hospital de Ovalle surge a consecuencia del terremoto de Punitaqui, ocurrido el ao 1997. Se estableci a travs del MINSAL un Plan de Contingencia Posterremoto que dur seis meses; este plan consisti en apoyo psicolgico a las personas provenientes de las comunas del Limar, concentrndose la atencin en el Hospital de Ovalle. El perfil de usuarios que comenz a ser atendido en este dispositivo fue de residentes en la provincia del Limar que presentaban patologa psiquitrica severa. El equipo interventor estuvo compuesto por las psiclogas Viviana Herrera y Patricia Rayment. Al concluir el periodo de intervencin, el MINSAL estim pertinente la creacin de una Unidad de Salud Mental en el Hospital de Ovalle. Desde sus inicios el equipo estuvo compuesto por la psiquiatra Dra. Andrea Carmona como jefa de Servicio, la psicloga Viviana Herrera, una secretaria y un auxiliar paramdico; la Unidad comenz su funcionamiento adosada al Policlnico Infantil del hospital y posteriormente fue trasladada a dependencias con acceso independiente. El Hospital de Ovalle nunca ha contado con camas de psiquiatra, teniendo hasta el ao 2008 que hospitalizar pacientes graves en una sala de aislamiento del Servicio de Medicina de Hombres, en espera de su traslado a camas psiquitricas del Hospital de Coquimbo o del Hospital de Putaendo. Posteriormente lleg el Dr. Mauricio Paredes, quien labor all hasta el ao 2004. Proveniente de Puerto Montt, asumi la jefatura desde agosto de 2005, y por un periodo de casi dos aos la Dra. Casandra Parvex. En la actualidad existe un equipo conformado por los psiquiatras Dres. Bruno Barahona y Gonzalo Lizana. Como iniciativa de los psiquiatras de la regin, replicando experiencias de otros servicios de psiquiatra del pas y debido fundamentalmente a la falta de horas psiquiatra, se contrataron en los hospitales de Ovalle, Coquimbo y La Serena mdicos generales de apoyo. El Hospital de Ovalle cuenta hoy con un Hospital de Da con 20 cupos, se realizan consultoras en Centros de Salud Familiar de Ovalle y rurales como Punitaqui, Monte Patria, Samo Alto, Pichasca, Cerrillos de Tamaya y El Palqui.
97
Unidad de Psiquiatra del Hospital de Ovalle
Concepcin, regin de innovadores
Dra. Daisy Ebner Gerschberg y Dr. Benjamn Vicente Parada
Despus de casi 500 aos de la creacin del primer hospital psiquitrico en el mundo, en Valencia, se funda en la ciudad de Concepcin el Manicomio, autorizado por la ley del 22 de enero de 1896 y con dependencia de la Junta de Beneficencia de Concepcin. Tena un administrador, el Sr. Benito Binimelis, un mdico, Dr. Moiss Cruz, un ecnomo, un estadstico, un practicante y cuidadores en nmero apropiado. La subvencin anual gubernamental era de 80 mil pesos. En el Libro de Oro de Concepcin (1910) se describe al Manicomio: El establecimiento funciona en un viejo edificio situado en la calle Janequeo, prximo a la calle San Martn. Seccin mujeres Una pequea sala oblonga, cerrada por una galera de vidrios hacia el costado que da al patio, fresca y de un aseo esmerado. 15 asiladas mas o menos, perfectamente tranquilas. Todas llevan el uniforme de la casa. Esta seccin no ofrece al visitante nada de extraordinario, deja mas bien, cierta impresin casi agradable, a no ser por la idea, por el prejuicio, diramos, que necesariamente nos asalta en un asilo de enajenadas. El patio que se extiende hacia el Norte, de forma cuadrada, lo ocupa un extenso jardn, fresco, bien cuidado, de mui buen efecto. El dormitorio. Como todos, es formado por una doble hilera de camas. En el, i en todo el establecimiento existe un aseo esmeradsimo, que puede apreciarse aun en sus menores detalles. Al lado oriente esta situado el comedor de las tranquilas: Un cuarto con mesas i bancas en que se reparte la comida a las asiladas. A su frente, un departamento separado: es la pieza-comedor de las pensionistas. Propiamente el pensionado no existe en el establecimiento, ni habra donde instalarlo, dada la estrechez del edificio. Se acepta, solamente, proporcionar una comida mejor i en sala independiente. Enfermas ajitadas Llegan a un total de 97 alienadas graves. La vista de estas desgraciadas deja en el animo una impresin penosa. El comedor de esta seccin mide, aproximadamente, 35 metros de largo por 7 de ancho. El dormitorio es formado por una sala bastante larga, perfectamente ventilada. En uno de sus extremos hai instalado una especie de compartimento destinado a las cuidadoras nocturnas. La seccin cuenta con un departamento para curaciones, dotado de todos los utiles necesarios. Cerca de los escusados, que se conservan con el mayor aseo esta la pieza en que se deposita la ropa de las alienadas. A cada una se le guardad sus vestidos en un paquete que se rotula con su nombre. Seccin de hombres Semejante a la ocupada por las mujeres. La existencia de asilados es aqu de 80 individuos. Al revs de lo que ocurre entre las alienadas, que son perfectamente tranquilas, se nota en los hombres cierta, aunque pequea, ajitacin.
98
Clnica de Hospicio.
Enfermos ajitados Son 76. Varios de ellos se hallan en estado de gran exitacin. Estos infelices llenan por completo su patio. El comedor de los ajitados es el mas estenso, y su dormitorio tiene mas de 100 varas de largo. Sala del doctor Un departamento pequeo y confortable. Posee una mquina para aplicaciones elctricas. Su ubicacin es contigua a la Botica. Los diagnsticos que se informaban eran: mana peridica, mana aguda, mana subaguda, mana crnica, delirio alcohlico agudo, locura moral, locura sifiltica, locura histrica, demencia senil, demencia secundaria, demencia primitiva, demencia consecutiva, melancola aguda, melancola subaguda, debilidad mental, pseudo parlisis juvenil progresiva, idiocia, paranoia. Posteriormente surge la necesidad de poner en marcha el Proyecto Puchacay, en la Avenida Collao, que contemplaba un nuevo Manicomio, que se termin de construir en septiembre de 1922 y que debi ser desalojado por venta de este establecimiento. Los 200 enfermos se trasladaron al Sanatorio El Peral de Santiago en el ao 1928. Las interrupciones en la atencin, las soluciones provisorias y secundarias a terremotos siguen despus en la historia de la Psiquiatra Penquista. El Servicio de Psiquiatra de Concepcin fue inaugurado oficialmente el 1 de abril de 1951, a cargo del Dr. Alfred Auersperg, mdico austriaco que ejerci labores asistenciales y de docencia; funcion en la llamada Clnica del Hospicio, a los pies del cerro Caracol. En septiembre de 1989, se determin su traslado hasta las dependencias que ocupa en la actualidad: el edificio del Hospital Leonor Mascayano, establecimiento de tipo quirrgico infantil ubicado en el cerro del sector Plaza Acevedo. Desde fines de 1996 el jefe de Servicio, Dr. Benjamn Vicente, inicia el proceso de Normalizacin, en el que todos hemos participado nos atrevimos a soar; y en abril de 2001, con orgullo de todos los funcionarios, se inauguran las remozadas dependencias que hoy cuentan con Unidades de Corta Estada hombres, mujeres, Forense e Infanto-Adolescente, 77 camas en total.
100
Temuco, psiquiatra y comunidad: un bosque de araucarias
Dr. Jacobo Numhauser Tognola
Como todo embrin, los orgenes parten de dos clulas madre. En este caso, nada haba desde Concepcin al sur. Gracias a las exigencias del sistema de becas que tena el antiguo Servicio Nacional de Salud me destinaron a servir por tres aos en Temuco (1962-1965) con la encomiable tarea de organizar lo que lleg a ser el primer Servicio de Neuropsiquiatra de la capital de La Frontera. Previo a mi llegada, durante el ao 1961, el Dr. Ramn Kaulen ya estaba atendiendo pacientes de salud mental y medicina psicosomtica en el Hospital de Temuco. Me convert as en una de las clulas madres; la otra indiscutiblemente fue la Dra. Hayde Lpez, directora del hospital, cuya capacidad e inteligencia hicieron que la tarea fuera no slo posible sino grata y eficiente. Estbamos en las postrimeras del ao 1961; llegu esperanzado y atrado por un grupo de jvenes mdicos de todas las especialidades que llevaban adelante la Revista Mdica del Sur, tenan un neurlogo, el Dr. Edmundo Salinas, les faltaba el psiquiatra para dar origen al Servicio, originalmente denominado de Neuropsiquiatra.
Los primeros pasos en psiquiatra dentro de un hospital general Tuve la suerte de iniciar mi formacin como becario precisamente en un servicio de salud mental inserto en un hospital general, el Servicio que presida el Dr. Jorge Torreblanca poco despus Ministro de Salud en el Hospital del Salvador de Santiago. La psiquiatra dura con enfermos psicticos la conoc mientras hice los estudios en la ctedra del profesor Ignacio Matte Blanco, posteriormente como becario en una pasanta en el Hospital Psiquitrico, con el profesor Agustn Tllez, y un internado de un ao en el Hospital Psiquitrico Beer Yaacov de Israel (1960). Al llegar a mi destinacin en Temuco los problemas eran muchos y diversos. Comenzamos por descongestionar el Policlnico de Medicina, que inclua los casos psiquitricos menos complejos, derivando tantos casos, que atochaban la Urgencia. Por otro lado, haba que hacer algo por los pobres psicticos, que deambulaban en las salas de Medicina si no se les ataba al catre con camisa de fuerza. Obtuvimos unas camas para Psiquiatra en un rincn de ese servicio, pero en un cuarto piso, por lo que los auxiliares y enfermeras ayudaban a manejar la situacin para que no se nos defenestraran los pacientes. Y vino la catstrofe. Un buen da explotaron las enmohecidas calderas del hospital; muri el cuidador, pero los enfermos, protegidos por el ngel de la guarda, quedaron ilesos. A buscar otro lugar. Una antigua construccin en el jardn para otros menesteres nos dio el espacio justo y preciso, quedando habilitado para 10 camas psiquitricas. Qu lujo y elegancia. Pero esto requera personal aparte y especializacin. El siempre amable manto protector del Dr. Luis Custodio Muoz nos abri las puertas del Servicio de Psiquiatra del Dr. Horwitz, y all fueron preparndose nuestros auxiliares en el manejo de psicticos agudos, en aquellas complejas tcnicas que el mundo usaba en esos lejanos tiempos: electroshock y coma insulnico.
101
Los orgenes
Edificio del Servicio de Psiquiatra de Temuco, inaugurado el 22 de octubre de 1971 (foto de la Revista del Servicio de Psiquiatra del Hospital Clinico, noviembre 1971). Recepcin al Dr. Numhauser, ao 1962. De izquierda a derecha: el neurlogo Edmundo Salinas, Dra. Hayde Lpez, directora del Hospital de Temuco, la esposa del Dr. Salinas, Dr. Jacobo Numhauser, la esposa del Dr. Kaulen, Dr. Ramn Kaulen.
Semblanza del Dr. Martn Cordero Realiza su formacin psiquitrica el ao 1961 en la Universidad de Chile, ctedra del profesor A. Roa. Entre 1964 y 1973 se desempea en Temuco liderando la puesta en marcha de un programa de psiquiatra y salud mental comunitaria desde un servicio de psiquiatra clnico de un Hospital General. Su propuesta se basa en la real insercin de la comunidad en el proceso salud-enfermedad mental-atencin, que otorga otra significacin al rol del trabajador psiquitrico y a la comunidad organizada. Esta propuesta lo hace una de las figuras ms destacadas de la Psiquiatra Comunitaria chilena, y su experiencia desplegada en Temuco materia obligada de estudio para los interesados en esta disciplina de la psiquiatra. El golpe militar produce la dispora de su equipo de trabajo y su viaje a Inglaterra, donde permanece por 17 aos. All rpidamente se imponen su elevada capacidad profesional y sus condiciones humanas, lo que le signific la Membresa de Honor del Royal College y luego su nominacin como consultor, el ms elevado rango acadmico de dicha entidad. Destac como investigador y docente, alcanzando el grado de Fellow. A su regreso al pas en 1989 ha seguido laborando principalmente en la formacin de posgrado y en la docencia tanto nacional como internacional en diferentes entidades acadmicas y asistenciales.
Se crea en julio de 1962 el Servicio de Neuropsiquiatra y se da cuenta de las diversas actividades y tareas propuestas: 1. Policlnico de Psiquiatra: incorporado en el policlnico del hospital general. Era nuestro primer contacto con el consultante, desde all decidamos si el caso seguira en tratamiento ambulatorio o si deba hospitalizarse. 2. Hospitalizacin Psiquitrica: en el Servicio, de 10 camas psiquitricas, trabajbamos da y noche con personas que presentaban psicosis esquizofrnicas tratndolas con electroshock y/o comas insulnicos. 3. El Primer Seminario de Alcoholismo en Temuco (30-31 agosto, 1962); gran evento que concit el inters de toda la comunidad temuquense, con invitados estelares nacionales: los Dres. Jos Horwitz, Juan Marconi y Luis Custodio Muoz dieron sus valiosos aportes compartiendo con el cuerpo mdico, con pacientes y con el Club de ex Alcohlicos (Club CARE Temuco), de reciente formacin. Un 28 de septiembre de 1962 present ante la Sociedad de Neurologa y Psiquiatra de Chile la tesis para recibir el certificado de especialista en Psiquiatra, basado en la casustica psiquitrica atendida en el Servicio de Guardia (Urgencia) del Hospital de Temuco, trabajo titulado Aproximacin Estadstica a la Morbilidad Psiquitrica en Temuco, Temuco, 1962 (indito). Un hallazgo interesante fue que la poblacin mapuche tena una muy baja tasa de incidencia de consultas psiquitricas (7,8%), en circunstancias que superaba en ese entonces en Temuco el 23% de la poblacin. Un grupo de ex alcohlicos formaron el Club de Alcohlicos Recuperados CARE, con directiva propia y apoyo permanente de una asistente social y del mdico psiquiatra.
La expansin hacia la psiquiatra comunitaria. Un sueo truncado En 1964 se traslada a Temuco el Dr. Martn Cordero, quien inaugura una amplia Red de Atencin Psiquitrica en toda la provincia. El Dr. Cordero nos seala que el profundo xito que tuvo el desarrollo de la Psiquiatra Comunitaria en esa ciudad y su tremendo auge hasta el ao 1973 se debi al feliz encuentro de dos factores: la comprensin y compromiso de la autoridad regional de salud de la poca, la Dra. H. Lpez, y la conjuncin de un grupo extraordinario de profesionales y trabajadores de salud mental que estaban ansiosos por conocer el modelo, capacitarse y participar en la construccin activa de una nueva experiencia de trabajo en salud mental. Seala el Dr. Cordero: Por primera vez la comunidad intervino activamente en el Servicio de Psiquiatra: sacerdotes, profesores, policas participaban de las tareas de cuidado, en la pesquisa de casos, en la atencin oportuna de las recadas y en la reinsercin social de los pacientes. La ciudad de Temuco entera se mostr dispuesta a ayudar en estas tareas, a integrarse a los desafos. Todos los otros servicios clnicos del hospital convivan con nosotros en un trabajo de cooperacin recproca, lo que hizo que la psiquiatra fuese vista como una genuina especialidad de la medicina.
103
El Servicio de Psiquiatra del Hospital de Temuco
Se propone una nueva forma de entender el rol de los miembros del equipo de salud mental; frente a la pregunta de qu es lo que realmente les pasa a nuestros pacientes?, el Dr. Cordero nos seala que ellos se dieron cuenta de que no eran los psiquiatras los que tenan la respuesta, sino el resto de los funcionarios, especialmente los tcnicos paramdicos, quienes saban todo lo que les suceda, sus temores, problemas, preocupaciones, anhelos y, por supuesto, los sntomas ms importantes que les aquejaban. Esto se deba a la intensa conexin que haba entre ellos debido a las largas horas de tiempo compartido. Entonces, estos funcionarios pasaron a ocupar un rol privilegiado en el equipo. Se desarroll un programa completo de psiquiatra comunitaria con base en el diagnstico de las necesidades concretas de los usuarios. Este trabajo con la comunidad se caracteriz por: la consulta permanente acerca de sus necesidades; se abordan en conjunto las estrategias de resolucin de los problemas; se integra a los pacientes y sus familiares a los procesos teraputicos y de rehabilitacin; se establecen propuestas mediticas que permiten difundir el quehacer en salud mental entre la poblacin; se implementan diversas iniciativas de insercin laboral como la granja y talleres, en los que los usuarios son sus propios gestores; se desarrolla una vasta experiencia de formacin acadmica y de capacitacin comunitaria. Esta etapa da cuenta de un trabajo de gran envergadura, en el que madura una concepcin avanzada de salud mental comunitaria, con resultados muy exitosos en el corto tiempo en que logr desarrollarse. La ausencia de legislacin que respaldase esta propuesta estratgica, tal como seala el propio Dr. Cordero, hizo que apenas producido el golpe militar fuese desmantelada en un santiamn toda una naciente red de nuevos actores sociales y una propuesta solidaria y humanista pionera en el campo de la psiquiatra chilena. El propio Dr. Cordero sufri la represin poltica, debi abandonar la regin y radicarse finalmente en Inglaterra por espacio de 17 aos; recin en 1989 retorn a Chile, aunque no a la regin. Lo sucedido en estos aos, al calor del Plan Nacional de Salud Mental ao 2000, abre promisorias oportunidades para retomar el vuelo emprendido en los aos 60-70.
104
De la antropologa mdica al mundo psicobiolgico: Valdivia, un ro caudaloso
Dra. Silvia Venezian Barra
Como seal en su oportunidad el Dr. Hernn Bentez, ex jefe de Servicio de Psiquiatra del Hospital Regional de Valdivia y profesor del Instituto de Neurociencias Clnicas de la Universidad Austral, la psiquiatra valdiviana est determinada por la ntima relacin entre el Servicio de Psiquiatra del Hospital Regional y el Instituto de Psiquiatra de la Universidad Austral de Chile, al menos desde 1967, con la llegada del Dr. Fernando Oyarzn Pea. Sabemos que el Hospital Regional se inaugur como un edificio de concreto de ocho pisos el ao 1939, en reemplazo del antiguo Hospital San Juan de Dios, edificio de madera ubicado cerca de la plaza de la Repblica. El terremoto del 60 signific la prdida de los tres ltimos pisos, y el abandono parcial del Hospital Regional por muchos aos; a comienzos de los 60 funcionaba un Servicio de Psiquiatra, con 25 camas en el stano del mismo. El nico psiquiatra de esa poca era el Dr. Aquiles Conejeros P., quien poco despus se traslad a Concepcin. Entre los aos 1969 y 1973 formaron parte del Instituto de Psiquiatra, adems del Dr. Oyarzn, los psiquiatras Bruno Garca, Eliana Horwitz y Hctor Pelegrina. Los primeros becados, en 1970, venan de Concepcin y, fuera de ser mdicos, eran licenciados en Antropologa: Claudio Garca, Carlos Jara y Hctor Fandez. Formaron parte desde los inicios de este grupo la secretaria Magali Vargas y la enfermera Sonia Ziga. Los primeros psiclogos fueron Carlos Leighton, Clemencia Puente y ngela Reposi. El esquema de integracin Hospital-Instituto era muy concreto: los psiquiatras, becados y psiclogos atendan los pacientes del hospital, se hacan reuniones clnicas y seguimiento de casos en forma conjunta. El funcionamiento en el Hospital Traumatolgico esos aos fue complejo, como recuerda Sonia Ziga: los funcionarios de Psiquiatra estaban en comisin de servicio, era como el reservorio de los que se portaban mal, el servicio era lejos lo ms pobre del hospital y todava se nos deca el loquero. Entre los aos 1971 y comienzos de 1974 fue jefe del Servicio de Psiquiatra el Dr. Juan Merello G.
El golpe militar: crcel, exoneracin y exilio para los psiquiatras El golpe militar produjo un profundo descalabro en este grupo incipiente: la Dra. Horwitz y Bruno Garca fueron detenidos, Claudio Garca y Hctor Fandez se asilaron en la embajada alemana y luego se exiliaron, al igual que Carlos Leighton. Hubo un juicio militar en el Instituto, el profesor Oyarzn fue temporalmente destituido, se destruyeron documentos y prcticamente se paralizaron todas las actividades. De sus visitas a la crcel y de la experiencia relatada por colegas, amigos y pacientes, extrae el profesor Oyarzn una de las ideas centrales en su trabajo posterior, la importancia fundamental de una forma de vinculacin tica en toda relacin interhumana: Ah me sensibilic frente a lo tico, al dao devastador producido en esta forma de vinculacin.
105
Los orgenes, un terremoto y el nacimiento del Servicio de Psiquiatra
106
Ao 1974: Universidad y reconstruccin del Servicio Al ao siguiente, 1974, llegaron como posbecados los Dres. Hernn Bentez y Vernica Larach. No haba psiquiatra en el servicio y todos los temas del hospital y de la universidad los asuman el Dr. Oyarzn, la enfermera, el personal auxiliar y Magali, la secretaria. Hernn asumi la jefatura del Servicio y de esa poca recuerda: Haba un montn de pacientes crnicos hospitalizados en el antiguo Hospital Traumatolgico, llegamos con la novedad del modecate y de la ambulatorizacin de los pacientes, as que al poco tiempo los dimos de alta, reorganizamos el servicio y establecimos una unidad de hospitalizacin de agudos con 10 camas. Tenamos un policlnico de choque, donde veamos diariamente todos los pacientes que solicitaban atencin, muchsimos cada uno. El profesor Oyarzn rpidamente los incorpor a la docencia de pregrado en Medicina. Respecto de los pacientes seala: Lo primero que nos llam la atencin fueron las psicosis reactivas que se vean ac, mucho ms que en Santiago y tanta patologa del dficit: retraso mental, deprivacin sociocultural, muchos pacientes estuporosos y catatnicos, pacientes con mucho componente orgnico, y las esquizofrenias primarias. Desde esa poca comenzaron algunas de las reuniones clnicoasistenciales que se mantienen hasta hoy: reunin clnica de pacientes, psicognesis, entrevista clnica y psicoterapia, posteriormente se agregaron seminarios de lectura, de neurociencias, terapias de grupo con pacientes y estudiantes, seminario y taller de psicodrama para los becados. El grupo del hospital se fue fortaleciendo con la incorporacin de los Dres. Julio Figueroa, jefe de Servicio entre 1977 y 1981, Jacqueline Jobet, quien asumi la Jefatura entre 1981 y 1994, Pedro Zolezzi, Diana Mantero, Patricio Cardemil, Miriam Haase y Fernando Bertrn, jefe de Servicio desde 1994 hasta la fecha.
Dr. Fernando Oyarzn Pea.
La complejizacin del trabajo clnico. Nace la psiquiatra infanto-juvenil A mediados del 74 comenz a funcionar la Unidad de Psicofrmacos, usbamos el Modecate Squibb, que era parte del stock de frmacos de Martn Cordero en Temuco y que estaba a punto de vencer; luego, con Vernica hacamos importaciones directas desde Inglaterra, relata Sonia. Esta unidad desarroll una red ambulatoria muy potente, con conexin con todos los hospitales y postas de la zona. Las intervenciones complementarias realizadas por la Dra. Jobet y la enfermera Sonia Ziga, con la participacin de los becados, fue extensa e intensa, incluyendo mdulos de psicoeducacin para familiares y pacientes, Hospital de Da, agrupacin de familiares, clubes de rehabilitacin social y de integracin laboral para pacientes. Con los aos se formaron varias Unidades docente-asistenciales: de Terapia de Familia, de Adicciones, de Trastornos del nimo. La Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil se form el ao 1988 con la llegada de las Dras. Mara Luisa
Profesor Oyarzn junto al Dr. Ignacio Matte Blanco en Roma, Italia.
Semblanza del Dr. Fernando Oyarzn Pea Se establece en Valdivia el ao 1967. Recogi la orientacin psicodinmica del Dr. Ignacio Matte Blanco y las influencias fenomenolgicas del Dr. Armando Roa; reconoce tambin la influencia de las neurociencias, llegando a una combinacin ms humanista y relacional de la fenomenologa. Su tarea fue dar una orientacin humanista y antropolgica no slo a la psiquiatra, sino tambin a la medicina en general, desafo que logr exitosamente. Visualiza la persona humana como un todo del cual se desprenden las dos grandes relaciones: el sujeto con el mundo (tributaria), de los valores y la tica, y la relacin del sujeto consigo mismo, mediante su autopercatacin, lo cual es tambin una forma relacional. Ha sido formador de largas generaciones de profesionales de la salud mental en nuestra regin. Destaca especialmente su vitalidad, motivacin y vocacin docente y clnica al mismo tiempo que una visin no reduccionista del hombre y su contexto. Su faceta humana da cuenta de un gran hombre y de un profesor que es ejemplo prctico de su propia teora sobre lo humano. En 1999 es nominado Maestro de la Psiquiatra Chilena.
Guzmn y Cecilia Navarro. Seala la Dra. Guzmn: trabajamos codo a codo con los psiquiatras adultos, y eso lo veo como un plus, una forma de influirnos mutuamente... esto se comenz a notar en las historias y enfrentamientos clnicos de los becados, tanto con pacientes adultos como con infanto-juveniles. El instituto ha tenido un desarrollo fructfero, tanto en la formacin de especialistas en Psiquiatra como en el sello humanista y antropolgico que ha impreso en muchas generaciones de alumnos de pregrado. El Dr. Bentez resume muy bien estos 30 aos de trabajo: Un muy bonito periodo como grupo (...). Esto de trabajar tan unidos, con ideas y objetivos comunes, compartidos, cada uno con sus intereses intelectuales particulares, pero con mucha amistad, un grupo muy unido. Reconoce en la imagen del profesor Oyarzn una figura muy conciliadora y aglutinadora.
Parte del equipo del hospital en jornada de autocuidado, ao 2007. Asistentes: Dr. Fernando Bravo, Dr. Fernando Bertrn, jefe de Servicio, Dra. Mara Luisa Guzmn, Enf. Sandra Matamala, Dra. Claudia Zapata, fonoaudiloga Paulina Kunstmann, Enf. Silvia Riquelme, T.O. Helia Reyes, Dra. Marisol Ruiz y Dra. Miriam Haase.
108
Los ltimos aos: El Plan Nacional en la regin, avances y desafos Los ltimos aos han sido complejos, con cambios significativos, los cuales estn marcando nuevos rumbos. La implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria ha sido difcil por varias razones, entre ellas que no aparece suficiente valorizacin y dilogo respecto de la experiencia comunitaria local, pero se ha avanzado con dos Centros de Salud Mental ambulatorios. En honor a esta historia local, nos aparece con fuerza la idea, expresada por Hernn, de potenciar la psiquiatra antropolgica, incorporando los avances de las neurociencias, pero manteniendo la esencia de lo fenomenolgico, la hermenutica, del sentido del trabajo, de un proyecto psicoteraputico amplio. Esto es especial de Valdivia, hacemos psicoterapia y lo incorporamos en nuestro quehacer y enseanza, que no se la coma el DSMV y la biologa pura.
Osorno, volcnico y lluvioso: la psiquiatra es un rbol que deja ver el bosque
al Servicio de Psiquiatra de Valdivia.
El Hospital Psiquitrico: 1969-1974 A partir de 1969 pareci usarse el Servicio de Medicina del viejo Hospital San Jos como lugar de internacin ocasional de pacientes con enfermedades mentales, en especial alcohlicos, que llegaron a concentrarse en una sala bajo la supervisin de auxiliares paramdicos. Ese ao se inaugura un Hospital Psiquitrico, dependiente del Servicio Nacional de Salud, con la llegada del psiquiatra Dr. Ricardo Honorato L., quien con su esposa enfermera organizan la internacin en dos salas comunes (ocho camas mujeres y ocho varones) y una con dos cupos para pensionado. Se realizaban tratamientos qumicos y fsicos, y terapia ocupacional (carpintera, manualidades y huertos familiares). Este periodo culmina en 1973 con el advenimiento del golpe militar y la detencin del Dr. Honorato. La institucin pasa a depender del Servicio de Seguro Social y se le destina como hospital de evacuacin para pacientes de otras especialidades. El edificio se incendia en la madrugada del 24 de abril de 1974. Ese mismo ao el Dr. Honorato sale al exilio poltico.
Centro de Tratamiento del Alcoholismo, clubes de recuperados alcohlicos: 1975-1979 Un grupo de damas osorninas vinculadas a la Iglesia catlica se interesa por la grave problemtica del alcoholismo en Osorno. Consiguen la puesta en marcha, en agosto de 1975, de un Policlnico de Alcoholismo en parte de las dependencias del antiguo Hospital San Jos, abandonado tras el traslado de los servicios clnicos al entonces recin creado hospital base. La religiosa argentina y enfermera Mercedes Mercado, de la congregacin Hermanas de la Caridad, queda a cargo y conforma un grupo de auxiliares paramdicos encargadas de hacer educacin sanitaria, el manejo de sndromes de privacin y monitoreo de tratamientos aversivos y anti-TBC, con supervisin de mdicos del hospital. Se desarrollan huertos familiares y un programa de autoayuda para el paciente y su entorno. En 1978 se le define como Centro de Tratamiento del Alcoholismo para toda la provincia; aparecen los primeros clubes de recuperados alcohlicos de la provincia.
El desarrollo hospitalario en la ciudad corri de la mano del azote de las epidemias de viruela de 1905, 1913 y 1921, las edificaciones hospitalarias fueron devastadas por sucesivos incendios (1901 y 1919) hasta la habilitacin del Hospital San Jos en 1922. Hacia los aos 60 los pacientes con padecimientos psiquitricos eran atendidos principalmente por mdicos generales o internistas de dicho centro hospitalario, y los casos de mayor complejidad derivados,
Dr. Manuel Flores Vliz y Dr. Javier Daz Grube
109
110
El hospital general: 1979-1994 En 1979 llega el Dr. Jos Ochoa G., quien reactiva el desarrollo de la especialidad a travs de tres modalidades de atencin: a. Policlnico de Psiquiatra General en el Hospital Base; enfoque biomdico, con fuerte nfasis en psicofarmacoterapia; b. Hospitalizacin psiquitrica dentro del Servicio de Medicina Interna para manejo de episodios psicticos agudos; se privilegia el uso de neuroleptizacin parenteral y electroshock (sin anestesia); c. Continuidad del Centro de Tratamiento del Alcoholismo, en dependencias del ex Hospital San Jos. En los aos 1986-89 la Dra. Mara Elena Salazar pone en marcha el Programa de Neurolpticos de Depsito y complementa el enfoque biomdico con la atencin psicoteraputica. Una vez ms la comunidad, sensibilizada con la problemtica provincial de salud mental, se adelanta a la iniciativa institucional. La Corporacin Mdico-Social de Osorno (CODEMES) desarrolla el proyecto de implementacin de un Centro de Salud Mental para Crnicos, siguiendo un modelo custodial, y en 1990 pone en marcha el Hogar Protegido para mujeres de Purranque. Lo asistir sucesivamente la Dra. Amrica Estay N., el Dr. Ren Muoz C. y, hasta la actualidad, el Dr. Jos Ochoa. Paralelamente se autonomiza la atencin de la especialidad dentro del hospital, proceso a cargo del Dr. Manuel Flores V., quien asume adems como responsable del Programa de Salud Mental del Servicio de Salud. Se redefine el proyecto original del Centro de Salud Mental como un servicio clnico dependiente del Hospital Base, con menor nmero de camas (para corta estada) y con atencin ambulatoria en red. Al no disponerse de infraestructura adosada al Hospital General se mantiene el plan arquitectnico del proyecto original, orientado a la remodelacin del antiguo Hospital San Jos. En este periodo se organizan dos importantes jornadas: Encuentro de Salud Mental y Derechos Humanos, del cual surgen las bases para ampliar tambin a Osorno la creacin de un foco PRAIS, a cargo de la Dra. Amrica Estay, que en 1993 se constituir como un equipo multidisciplinario de trabajo. Asimismo, el Encuentro de Capacitacin en Salud Mental a los equipos de Atencin Primaria de la X, XI, y XII Regiones, coordinado por el Dr. Ren Muoz C., permite sentar las bases de un trabajo conjunto con APS. El equipo multiprofesional que ya conforma la Unidad de Psiquiatra del Hospital Base participa activamente en la estructuracin de un Programa de Salud Mental acorde con los nuevos lineamientos ministeriales, con especial nfasis en reforzamiento de APS. Se implementan Programas en Red para Beber Problema, Manejo Grupal de Trastornos Emocionales Leves, Programa de Estimulacin Temprana y Pediatra Conductual en Poblacin Infantil, y se mejora la pesquisa e intervencin precoz en violencia intrafamiliar. Se efecta apoyo en salud mental a equipos daados, aplicando Talleres de Destrezas de Autoayuda (TDA) a equipos APS y hospitalarios. Se conforman gradualmente Equipos de Reforzamiento Psicosocial (con psiclogo y asistente social), hasta lograr su implementacin en cada consultorio de la provincia.
En enero de 1994 el presidente Patricio Aylwin inaugura oficialmente el Centro de Salud Mental de Osorno. La remodelacin habilita una planta de un piso para la atencin ambulatoria y otra de tres pisos para hospitalizacin completa, parcial y rehabilitacin ocupacional. A partir de ese ao se implementa un Consultorio Externo basado en unidades y programas matrices ambulatorios: Psiquiatra General, Alcohol-Drogas, PRAIS, Violencia Intrafamiliar, Unidad de Terapia Familiar, Psiquiatra Infantil (a cargo de la Dra. Amanda Navarrete S.). Se estructuran a base de equipos multidisciplinarios, en que el liderazgo es compartido, y profesionales no mdicos ejercen funciones de coordinacin. A contar de abril de 1995 se pone en marcha la Unidad de Hospitalizacin de Corta Estada, con un total de 21 camas, a contar del ao 2000 coordinada por el Dr. Javier Daz G. El Centro de Salud Mental se mantendr en pleno funcionamiento, con un aumento creciente en la planta funcionaria, tanto de profesionales como de no profesionales. En el estamento psiquitrico se suman el Dr. Aldo Koch B., psiquiatra infantil, y el Dr. Asef Antonio, de adultos. Con esencial apoyo de la red intersectorial se implementan, como instancias de internacin parcial, un Hospital de Da, un Centro Diurno de Rehabilitacin y la Comunidad Teraputica Ambulatoria Peulla, para adictos y patologa dual, la que a posteriori se externaliza. Se consolida el Programa de Salud Mental del Servicio de Salud Osorno como unidad, la que adquiere mayor autonoma respecto del Servicio de Psiquiatra y queda a cargo de profesionales no mdicos. El Departamento de Salud Municipal desarrolla el enfoque de Medicina Familiar en los consultorios y se incorpora al psiclogo en los equipos de salud general de toda la provincia. La implementacin de la reforma sanitaria con el plan AUGE, a la vez que consolida algunos de estos programas (esquizofrenia, depresin en poblacin adulta y abuso de alcohol y drogas en adolescentes), permite ahondar el desarrollo, a nivel secundario, de una revolucin psicofarmacolgica en estos aos, en que los usuarios del sistema pblico llegan a disponer de antipsicticos, antidepresivos y estabilizadores del nimo de ltima generacin, aunque en detrimento de patologas no incorporadas en dicho programa. Hitos en el desarrollo de la red: formacin de la Agrupacin de Familiares de Pacientes con Discapacidad Psquica (AFPADIS); formacin de la Agrupacin de Monitores en Rehabilitacin (AMORE), que coordina la puesta en marcha de un Hogar Protegido y un Club de Integracin Social en Osorno; en Purranque se implementa otro Hogar Protegido; se externaliza el PRAIS hacia el Servicio de Salud; se impulsa el Comit Pro Vivienda, para trabajar por vivienda propia para personas con discapacidad psiquitrica; descompresin de la demanda proveniente de la reforma procesal penal gracias al contrato del legista Dr. Mauricio Jeldres V.; conversin del Servicio de Psiquiatra en Unidad Docente-Asistencial de Pregrado. La quinta rueda: an no se logra activar un plan de integracin de la medicina tradicional mapuche a la atencin institucional en salud mental.
1974: jueves 25 de abril, 4:30 hrs AM. Incendio del Hospital Psiquitrico. Frontis actual del Centro de Salud Mental de Osorno.
111
Servicio Clnico y Red de Salud Mental. Centro de Salud Mental de Osorno: 1994-2009
112
Centro de Responsabilidad de Psiquiatra y Salud Mental: 2009-2010 En un intento por continuar un desarrollo coherente con la reforma a la salud iniciada bajo los gobiernos de la Concertacin, y dentro del marco de la autogestin hospitalaria, se constituye el Centro de Responsabilidad de Psiquiatra y Salud Mental, directamente dependiente de la Subdireccin Mdica del hospital, organizado en torno a cuatro centros de costos, con sistema de vigilancia continua de registro de las prestaciones, intentando mantener equilibrios entre ingresos y egresos. En este periodo persisten las histricas tensiones entre las polticas ministeriales y los presupuestos institucionales locales, regionales y nacionales, las demandas de la comunidad y los requerimientos de los trabajadores profesionales y no profesionales. Proyectos ya en desarrollo: conversin a COSAM de la atencin ambulatoria y traslado de UHCE y hospitalizacin intermedia a nuevas dependencias del hospital base normalizado.
Frontis actual del Centro de Salud Mental de Osorno. Abajo: Hogar Protegido para mujeres, de Purranque.
Leyenda de la psiquiatra en el Reloncav: en Puerto Montt es el embarque
114
Dra. M. Loreto Lorca Nez
Del alcoholismo a los grandes problemas de salud mental Las primeras atenciones en Psiquiatra fueron realizadas en forma ambulatoria, sin servicio clnico, a mediados de la poca de los 70, por parte del Dr. Juan Merello G., periodo en que la dependencia del alcohol era una de las patologas con mayor demanda de tratamiento. Es as como poco a poco nace una unidad con cierta especializacin, que cuenta con camas de hospitalizacin y donde se realizan principalmente tratamientos aversivos con apomorfina en personas con beber inveterado o intermitente. Destaca aqu la enfermera Raquela Vargas A., discpula del destacado neurocirujano Dr. Alfonso Asenjo, recordada hasta la fecha por algunas de las personas que formaron parte de los histricos clubes de rehabilitados existentes en la ciudad. Al poco tiempo el Hospital Regional de Puerto Montt dispuso de una mdico general para realizar las tareas bsicas de psiquiatra, con gran vocacin de servicio y sin mayores recursos tcnicos ni farmacolgicos: la Dra. Vernica Bosque C. Los casos de mayor gravedad eran derivados al Servicio de Psiquiatra del Hospital Regional de Valdivia. Luego de casi una dcada, en 1979, llega a la ciudad de Puerto Montt el Dr. Alfonso Muoz P. psiquiatra formado en Valdivia, en la reconocida escuela del Dr. Fernando Oyarzn P., quien dio inicio a las intervenciones farmacolgicas modernas (modecate). Se transform la Unidad de Alcoholismo en un Servicio Clnico, con 16 camas y una enfermera, dando origen a la estructura tcnico-administrativa existente hasta el da de hoy. El Dr. Muoz complet su estada de tres aos y se traslad a Santiago, dejando nuevamente sin psiquiatra a este incipiente Servicio. En el ao 1982, nuevamente Valdivia aporta a otra de sus becadas, la Dra. M. Loreto Lorca N., quien junto con su nica enfermera y, posteriormente, con la asistente social Sra. Leticia Carrasco H., conform el primer equipo de trabajo que empez a compartir los conocimientos y la experiencia necesarios para volver a estructurar la especialidad.
Gobierno militar y psiquiatra. Nace el PRAIS Eran tiempos complejos. Las polticas de salud en el periodo de la dictadura no permitan el trabajo comunitario, y todas las atenciones se realizaban slo en modalidad cerrada. Desde el ao 1983 aumenta el equipo psiquitrico existente; es as como otro becado valdiviano llega en 1983 a Puerto Montt, el Dr. Pedro Cament H., y luego el Dr. Jorge Larraguibel C., en 1987. En los aos posteriores contina aumentando la dotacin de profesionales psiquiatras; debemos mencionar al Dr. Federico Venegas C., en 1989, con una visin importante en rehabilitacin; la Dra. Consuelo Leiva, primera psiquiatra infanto-juvenil, en 1995; luego los Dres. Ulises Reyes, Edwin Krogh, Casandra Parvex, Sabha Yunes, Mnica Almonacid, Susana Len, Patricia Ziga, Ricardo Fuentealba, e integrando el equipo PRAIS, en sus distintas etapas, los Dres. Viviana Rivera, Rodrigo Crdenas, Jaime lvarez, Jorge Hernndez y Vernica Price. Recin
en los aos 1986-1990 se pudieron iniciar labores claramente tcnicas en el rea de la salud mental comunitaria. Las primeras acciones se realizaron gracias a la ayuda de la Iglesia Catlica y del Gobierno italiano, a travs de la Cooperacin Italiana (ONG). Las comunidades de Techo para Todos y Mirasol, en nuestra ciudad, fueron favorecidas por este programa que lider el Dr. Norberto Vergara, mdico general y director del Consultorio de Mirasol, dependiente del Arzobispado de Puerto Montt. Simultneamente, tambin como necesidad de ese periodo poltico y al alero del Colegio Mdico, se organiz una jornada de reflexin: tica en la Sociedad Chilena Actual, donde debatieron en una mesa redonda, el ao 1987, el Dr. Fernando Oyarzn Pea, el Sr. Alfredo Hales Jamarme y el Obispo de Concepcin de esa poca, monseor Jos Manuel Santos. Durante esta jornada, realizada bajo la mirada vigilante de las autoridades, se levant la voz de una vctima de la represin poltica, el Sr. Lindor Maldonado, quien motiv a este equipo de profesionales a atender a estas personas. As fue como en medio del dolor, la pobreza y el temor se comenz a formar el Programa de Reparacin y Asistencia Integral en Salud para Vctimas de la Represin Poltica, PRAIS, que posteriormente en democracia fue formalizado por ley; el ao 1993 es contratado el primer equipo de profesionales: la asistente social Bernardita Cornejo, el mdico general Jorge Hernndez y el psiclogo lex Cordone.
Los aos 90: la conformacin del Equipo de Salud Mental y la Red Comunitaria En el ao 1988 se otorgaron recursos para disponer de una casa en el recinto del hospital, que se habilit como Policlnico de Psiquiatra, la que es utilizada hasta la fecha. Hito importante: por fin se separaba la atencin ambulatoria de la cerrada y se otorgaba reconocimiento a la especialidad. En 1990 la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud trae buenas noticias, la tan anhelada y esperada inversin en Salud Mental. Se conforman los Equipos Psicosociales en los consultorios, sentando las bases de la salud familiar y de la salud mental comunitaria. Hoy da se cuenta con psiclogos en los tres niveles de salud, y adems la comuna de Puerto Montt cuenta con un COSAM, que ha venido a completar las tareas iniciadas en la dcada de los 90. Todava quedan sueos por cumplir. Estamos en la segunda parte de los aos 90 y es cuando parte el Programa de Rehabilitacin, con recursos para hacer operativo un primer Hogar Protegido para ocho mujeres, implementado con el trabajo entusiasta de la asistente social Leticia Carrasco. En la actualidad se dispone, adems, de un Hogar Protegido para hombres y una Residencia Protegida. La llegada de la nica terapeuta ocupacional de este servicio, Ana Mara Sierralta C., permiti capacitar a los usuarios en labores bsicas remuneradas. El T.O. Fernando Muoz orient estas actividades hacia la comunidad, externalizando esta prestacin la que hoy est plenamente a cargo de una organizacin comunitaria dirigida por la Sra. Lucila Aguilar, en el taller de rehabilitacin El Encuentro.
115
En el ao 1996 se integra al trabajo en la ciudad de Ancud el destacado psiquiatra Dr. Jacobo Numhauser T. Su llegada no estuvo exenta de dificultades debido principalmente a la falta de recursos fsicos y humanos. El Dr. Numhauser demostr la fortaleza necesaria para implementar acciones novedosas en salud mental, como eran, por ejemplo, las terapias de grupo dirigidas a patologas psicosomticas.
116
Una apuesta de futuro por la calidad de vida de nuestros usuarios Durante 25 aos el Servicio de Psiquiatra funcion en espacios insuficientes para sus 16 camas. El ao 2008 se traslad a otras dependencias dentro del Hospital de Puerto Montt, las que renen condiciones un poco ms favorables para realizar las atenciones de salud mental que corresponden a un servicio especializado de corta estada, que cuenta con 18 camas de hospitalizacin. Debemos reconocer los inmensos progresos logrados en el trabajo en salud mental y psiquiatra en los ltimos 30 aos, lo que nos ha permitido realizar intervenciones teraputicas cada da ms ajustadas a las necesidades de nuestros pacientes, con un nivel tcnico acorde con los avances cientficos y con un equipo de profesionales altamente especializados y humanamente comprometidos con el Sistema Pblico de Salud.
Parte del Equipo de Psiquiatra del Hospital de Puerto Montt (2010). 1 la: Irma Arroyo, Gabriela Brauning, Dra. M Loreto Lorca, Ana Mara Sierralta, ngela Vsquez, Alejandra Pacheco. 2 la: Sergio Chvez, Blanca Aguilar, Dr. Federico Venegas, Dr. Jorge Larraguibel, Karen Arriagada, Dra. Mnica Almonacid, Mariela San Martn. Funcionarios del actual equipo del Servicio de Psiquiatra: Tens. Cristina Saavedra, E.U. Katerin Barrientos, Tens. Alejandra Pacheco, Tens. Martn Ziga y Ps. Daniel Palma.
Chilo: mitologa y vanguardia
La historia de la psiquiatra formal en Chilo es breve: no ms de 30 aos, lo que es reflejo de la historia nacional de aislamiento de tantas localidades y la injusticia crnica en el acceso a la salud mental formal. En Chilo la psicopatologa siempre ha existido, manifestndose de manera nica y original, temporal y local, en decir coloquial, locura, problema mental o chochera; o bien, como lo refiri el Dr. Waldo Brunning, en la dcada del 30: Otro rubro muy tpico y representativo de la patologa regional (eran) las afecciones de repercusin psicoemocional provocadas por brujos y curanderos, en cuyas manipulaciones la poblacin crea a pie juntillas. Chilo tiene una larga y nutrida tradicin en psiquiatra comunitaria de vanguardia; debido a su geografa y cultura, han convivido la tolerancia a lo diferente, el aislamiento y la solidaridad de muchos: machis, vecinos, hijos de crianza, profesores, fiscales de iglesias, paramdicos, ancianos, cuentacuentos, lloronas y brujos, en fin, una red social amplia, que se haca cargo de los casos. Una psiquiatra comunitaria espontnea! La respuesta posible frente a la realidad.
Modelo biomdico versus medicina tradicional No tenemos registros de que haya habido ninguna experiencia asilar o derivacin de pacientes antes de la reforma de salud de 1924. El modelo biomdico aparece con la llegada de los primeros mdicos al archipilago. En 1934 el Dr. Brunning instaur sumarios sanitarios en contra de machis y curanderos, con poco xito: El puado de mdicos () no estaba en condiciones de contrarrestar la nefasta accin de tantos y tantos curanderos. Funcionarios que trabajaron entre los aos 60 y 80 testimonian: Llegaban pocos pacientes con patologa psiquitrica, pero eran muy graves, psicosis agitadas o furor epilptico, por lo que los contenamos como momias; para ello exista una sala entera de cemento y puerta de hierro. Los pacientes se derivaban a Valdivia, Concepcin y Santiago, en viajes interminables en bus, lancha o tren, cuando se lograba materializar el traslado, ya que a veces, como seala el Dr. Carlos Yurac, estos pacientes pasaban a ser como pensionistas del hospital, con estada de varios meses. Reeren que el temor del viaje los pona frenticos, por lo que los funcionarios viajaban con cajas de clorpromazina; generalmente eran internados en el Open Door; a veces no se tenan ms noticias de ellos, y en ocasiones, algunos escapaban y reaparecan en Chilo. An existe en la regin una particular tolerancia a la persona que es distinta; su aceptacin e integracin por parte de la familia y la comunidad local, a pesar de la gravedad de los cuadros psiquitricos, es enorme, logrndose una notable contencin intracomunitaria de la sintomatologa durante mucho tiempo. Todava se usan las etas, las limpiezas de ambiente, unidas al toronjil o espritu de ter. Justamente esta cultura es la que ha permitido un desarrollo muy interesante de la psiquiatra comunitaria ligada a los Servicios de Salud, impulsada valiosamente por los Dres. Jacobo Numhauser y Jacqueline Snchez en los ltimos 15 aos.
Dra. Jacqueline Snchez Binder y Dra. Silvia Venezian Barra
117
La Isla Grande, su gente y sus cosmovisiones
Dr. Luis Jacobo Numhauser Tognola.
Semblanza del Dr. Luis Jacobo Numhauser Tognola Curs estudios de Psiquiatra con una beca en medicina psicosomtica y psiquiatra social del Servicio Nacional de Salud en los Hospitales del Salvador y Psiquitrico. En el ao 1960 realiz una residencia en un hospital gubernamental en Israel, y entre 1973 y 1975, otra en la Universidad de Miami. Se form como psicoanalista en el Instituto de Psicoanlisis de Chile entre los aos 1965 y 1970. Pionero y visionario, organiz el primer Servicio de Psiquiatra en el Hospital de Temuco, entre los aos 1962 y 1965; entre 1994 y 2005 cre la primera Unidad de Salud Mental de Chilo. Reflejo de la evolucin histrica de la psiquiatra en los ltimos 50 aos, Jacobo transita desde un psicoanlisis ortodoxo e intelectual hacia una psiquiatra emprica, participativa, comunitaria; en sus propias palabras concretado en el ttulo de uno de sus trabajos vivencia el salto del divn a la psiquiatra comunitaria. Intelectualmente mordaz y frontal en la defensa de sus convicciones, ha sido activo en develar y denunciar diversas injusticias sociales y culturales. Acogedor e innovador en la forma de organizar grupos de trabajo y terapia en el contexto de la psiquiatra comunitaria, contina viajando constantemente entre Santiago y Chilo, considerando la Isla como su verdadera casa.
En enero del ao 1994 ingresa el Dr. Jacobo Numhauser como psiquiatra al Hospital de Ancud. Inici su trabajo con escasos recursos fsicos y humanos; luego se incorpor una psicloga, y cont, durante un tiempo, con la psiquiatra infantil Dra. Tamara Rivera y las psiquiatras Soledad Gutirrez y Ximena Hermosilla. El trabajo se desarroll principalmente organizando grupos y atenciones individuales, complementado con reuniones clnicas y trabajo con organizaciones sociales; paralelamente, Jacobo realiz trabajos de investigacin y cooperaciones en los diarios y radios locales. Uno de los grupos ms interesantes fue el de mujeres, que deriv en un grupo de autoayuda. Destacamos las capacitaciones a monitores de salud mental, tcnicos paramdicos, familiares y equipos de salud mental de Puerto Montt y Castro. La tarea se complement con las consultoras. Desde el alejamiento del Dr. Numhauser, el ao 2005, asumi la Unidad el Dr. Olivera. Testigo de los cambios sociales y culturales en Chilo, el Dr. Numhauser comenta: El Trauco (que explica el incesto) est en decadencia, porque la gente ya sabe, la violencia ya no es impune (...) antes nadie denunciaba nada, las cosas ms terribles pasaban todava hay mujeres de 40 o 50 aos que tuvieron una infancia desastrosa. Asocia este dao psicosocial infantil con la alta prevalencia de cuadros depresivos en las mujeres adultas.
Funcionarios del antiguo Hospital de Castro, ao 1950.
La profundizacin de una concepcin comunitaria en salud mental En Castro, la atencin por la Dra. Jacqueline Snchez, psiquiatra formada en la beca dirigida por el Dr. Martn Cordero en la USACH, se inici a comienzos del ao 2000. El equipo parti con una enfermera, un tcnico paramdico y una psicloga; hoy ha crecido hasta contar con un comprometido grupo de enfermeras, asistentes sociales, psiclogos, tcnicos paramdicos, monitores, secretaria, terapeuta ocupacional, mdico general, psiquiatras y profesores de arte, msica, teatro, horticultura y telar. Un hito en el desarrollo del Modelo Comunitario ha sido el establecimiento de un Hospital de Da y un Hogar Protegido. Se trabaja en policlnico, hospitalizando en el Servicio de Medicina, en camas indiferenciadas. La atencin se realiza con una visin comunitaria, desplegando lo necesario para adaptarse a las necesidades del paciente, llevando a cabo visitas domiciliarias, reuniones comunitarias, talleres y usando un sistema de colocaciones familiares para albergar pacientes rurales en Castro. Adems se realizan consultoras a las cinco comunas del sur de la isla y se cuenta con un programa de clozapina desde hace 10 aos, animados en ese entonces, por el doctor Eduardo Durn, quien ha seguido entregando apoyo con su conocimiento y actitud solidaria. Una experiencia significativa fue la rpida atencin a los desplazados de Chaitn debido a la actividad volcnica. Esto permiti fortalecer el equipo, el cual se ha distinguido por el aporte especfico e individual de sus integrantes
119
El nacimiento de la institucin psiquitrica local
en el marco de una visin integral del grupo. En fin, as, entre todos, como en una permanente minga, se intenta hacer psiquiatra a escala humana, superando dificultades contra viento y marea.
120
Dos mujeres visionarias Paralelamente, en el mbito privado, en el extremo norte de la Isla Grande, la Dra. Adriana Schnake ha desarrollado durante ms de 25 aos su trabajo psicoteraputico, desde un enfoque holstico de la salud y la enfermedad. Radicada en la hermosa localidad de Manao comenz a traer grupos de terapia y de estudio a su propio territorio. Otra importante figura femenina es la Dra. Eliana Corona Roma, psiquiatra infantil, quien se radic en Chonchi, en 1987. Formada por los doctores Altamirano, Matte Blanco, Vicencio, Latorre y Cox, luego de una fructfera vida en la capital decidi migrar a Chilo. Le impresion la solidaridad y generosidad de las familias chilotas para con los diferentes, lo que marc su relacin con la isla y su gente, con sus vidas profundas e intensas, con sus creencias: En una ocasin atend un paciente muy angustiado porque le ponan polvo de cementerio en su puerta; la gente cree en los males si se les da la posibilidad de expresarse, aparecen sus creencias. La medicina alternativa siempre ha funcionado, la valoro mucho y en general acuerdo con los pacientes el uso de hierbas, recogiendo su sabidura, y escuchndolos. A mis 85 bien vividos aos, puedo decir que ese es el privilegio de atender de esta forma.
Dra. Adriana Schnake.
Semblanza de la Dra. Adriana Schnake La Nana Schnake se form en la Clnica Psiquitrica, bajo la tutela del profesor Ignacio Matte Blanco. A comienzos del ao 70 Claudio Naranjo le mencion el trabajo de F. Pearls en Estados Unidos, y le interes muchsimo, de modo que consigui los libros, los tradujo con Francisco Hunneus; estudiaron profundamente el material disponible en ese momento, y con una actitud vanguardista y decidida adopt definitivamente la gestalt. Trabaj en la Clnica Psiquitrica hasta 1973. Iniciados los aos 80 se vino a la Isla Grande. En Chilo encuentra la sntesis de la geografa de Chile: la cordillera, el mar y el bosque. De su gente destaca lo sencillo, lo autntico, la solidaridad y la calidez. Nana, influida por esta atmsfera natural y humana excepcional, introduce y desarrolla un aspecto original del mtodo gestltico, llamado el mtodo Schnake, en el cual devela un dilogo psicodramtico entre los rganos tanto sanos como enfermos y el paciente. Este enfoque holstico de la salud y de la enfermedad explora las enfermedades como mensajes del cuerpo, que son necesarios de escuchar para acceder a una mejor calidad de vida y al cambio personal: escuchar la voz del sntoma, la voz del rgano enfermo, comprender el sentido que tiene para la vida el enfermar.
Aysn, hielos eternos: la locura y su historia
122
Dra. Laura Tern Pea y Dra. Lilian Brand Len
El asistencialismo inicial Aysn es una de las regiones ms jvenes de nuestro pas y, por lo tanto, con mayor razn se explica que el desarrollo de la salud mental an se encuentre en una etapa incipiente en nuestro territorio. Corra el ao 1981 cuando la Dra. Bianca Rossi, mdico internista, llega a la regin. Para ese entonces no existan psiquiatras: funcionaba un Policlnico de Alcoholismo donde trabajaba un paciente que presida el club de rehabilitacin; all se trataba la adiccin al alcohol a base del esquema clsico de aversin con apomorfina y antabs. A cargo de este policlnico estaban la Dra. Rossi y la Dra. Fontena. Se adhiere a este equipo la Sra. Eliana, enfermera. Luego se empieza a atender a otros pacientes psiquitricos, configurndose de hecho el esbozo de un primer Policlnico de Psiquiatra, atendido por mdicos no especialistas. Desde enero de 1984 hasta abril de 1994, la Dra. Rossi asume la patologa psiquitrica del Hospital Regional de Coyhaique, recibiendo capacitacin en el Hospital El Peral de Santiago. En esa poca exista una comisin mixta de salud y educacin, la que se preocupaba por pesquisar el consumo de alcohol en adolescentes a partir de su relacin con los trastornos conductuales; sin embargo, no existan dispositivos especializados para la atencin y el seguimiento sistemtico de los casos pesquisados. La atencin estaba totalmente centralizada en el Hospital Regional, no existi hasta los aos 90, programas de salud mental en el nivel de la Atencin Primaria. Durante este periodo, la Dra. Rossi atenda dos veces por semana el Policlnico de Psiquiatra en conjunto con la Sra. Eliana y la asistente social Elizabeth Seplveda. Los pacientes ms graves eran trasladados al Sanatorio El Peral o ingresados al Servicio de Medicina del Hospital Regional de Coyhaique. Durante su periodo a cargo de Psiquiatra, la Dra. Rossi capacit a tcnicos paramdicos y enfermeras en el manejo y tratamiento de los pacientes psiquitricos, las tcnicas de contencin, etc. Los tratamientos ms utilizados en esa poca eran los psicofrmacos (haloperidol, diazepam, modecate) y las tcnicas de intervencin teraputica y psicosocial. Se hospitalizaba de preferencia a pacientes psicticos y con cuadros depresivos graves, los cuales eran derivados de todos los hospitales de la regin. Las necesidades de soporte especializado se cubran parcialmente mediante la colaboracin de profesionales provenientes de Santiago, aprovechando que venan a hacer atenciones particulares o a travs de operativos psiquitricos con profesionales de la Regin de Los Lagos, como los Dres. Lorca, Larraguibel y Venegas. Los contactos con psiquiatras de la capital facilitaban el traslado de pacientes graves, especialmente al Instituto Psiquitrico Dr. J. Horwitz B. Cuando se requera un traslado el acompaamiento era realizado por un paramdico fornido, Don Neftal, cuyas caractersticas fsicas le permitan garantizar una mejor contencin de los riesgos de descontrol psicomotor de los pacientes. En la dcada de los 90 el Servicio de Salud de Aysn le ofrece realizar una beca de especialidad en psiquiatra a la Dra. Mara Ins Rojas, quien entonces trabajaba como mdico general de zona en Atencin Primaria. La Dra. Rojas retorna como psiquiatra a la regin en el ao 1994.
El ao 1992 se produce la primera gran inyeccin de recursos en salud mental en Chile, contratndose en Aysn un equipo de reforzamiento psicosocial en Atencin Primaria de Salud (APS), conformado por una matrona, un asistente social y un psiclogo, y se le asigna el objetivo de trabajar especialmente el tema de la prevencin en salud mental. Aqu se incorpora el psiclogo Antonio Gonzlez, quien recuerda que debido a la alta demanda en salud mental se tuvo que trabajar en todos los niveles de atencin. La situacin mejora en 1994 con la incorporacin de la Dra. Rojas como psiquiatra, conformndose a partir de entonces el primer Equipo de Salud Mental definido como tal, que contaba con tres psiclogos, una matrona, dos asistentes sociales y dicha especialista. Se le asigna un espacio fsico independiente, en el cual se hacen todas las atenciones clnicas y los trabajos grupales en temticas tales como depresin, beber problema, embarazo en adolescentes, discapacidad fsica, maltrato infantil y violencia intrafamiliar. Paralelamente se contina orientando el quehacer hacia la lnea comunitaria, el trabajo intersectorial y las capacitaciones a nivel local y regional. Se trabaja de esta manera hasta 1996, ao en que se disuelve esta Unidad de Salud Mental y los profesionales son reasignados a los distintos establecimientos de la red. Hacia el ao 2001 el Hospital Regional contaba con un psiquiatra y dos psiclogos, Jorge Montesinos y Vivian Chiros. La psicloga Carolina Ahumada recuerda que al incorporarse en esa poca exista solamente un box de atencin y an no se contaba con camas para la hospitalizacin de pacientes psiquitricos. Ese ao se realiza la contratacin de la asistente social Pamela Balbontn, conformndose con ellos el primer Equipo de Salud Mental en Atencin Secundaria, que inclua a la psiquiatra Dra. Claudia Fernndez, los dos psiclogos y la asistente social mencionados.
Hospital de Da, Coyhaique, inaugurado en octubre del ao 2008. Actual Servicio de Urgencia del Hospital Regional de Coyhaique. Otorga atencin mdica para las urgencias psiquitricas.
La dcada del 2000: el surgimiento de la Red de Salud Mental Con la incorporacin del recurso de asistente social se desarrolla un trabajo dirigido hacia los usuarios de salud mental y sus grupos familiares, que deja como resultado la primera Agrupacin de Familiares y Usuarios de Personas con Enfermedades Mentales de la regin. En el ao 2003 se incorpora la psiquiatra Laura Tern, quien contina hoy desempendose en el Hospital Regional de Coyhaique y ha sido testigo del crecimiento profesional del Equipo de Salud Mental. Seala la Dra. Tern: Cuando yo llegu me llam mucho la atencin la mstica y el compromiso en el trabajo de las personas que hacan la salud mental de la regin, atendiendo diligentemente, a pesar de las condiciones poco favorables de trabajo, con intensa energa y entregando parte de sus vidas en este proyecto de salud. Dicho ao, contando con dos psiquiatras, dos psiclogos y dos asistentes sociales, adems de la incorporacin de un
123
Los aos 90: conformacin del Equipo de Salud Mental
Ao 1931: Principal avenida del antiguo Puerto Aysn, que en ese tiempo se llamaba Chile-Argentina, hoy Avenida Teniente Merino. La mayor parte de estas construcciones ha desaparecido por voraces incendios. Antiguo Puerto Aysn, con su Avenida Chile-Argentina.
enfermero, se abre la Unidad de Corta Estada del Hospital Regional de Coyhaique, que hasta la fecha dispone de seis camas a nivel regional para la hospitalizacin de pacientes mayores de 15 aos. Como hecho relevante, la psicloga Carolina Ahumada recuerda que en el ao 2007 la regin sufre una ola de temblores y un tsunami, afectando dicha situacin en forma significativa la salud mental de la poblacin. Frente a esto, llegan refuerzos de Santiago consistentes en la psiquiatra Dra. Loreto Castillo, quien posteriormente se establece en la regin y en la actualidad se desempea como jefa de la Unidad de Corta Estada de Psiquiatra. Cabe anotar que la ciudad de Puerto Aysn no contaba en ese momento con psiquiatra, pues el nico que se haba desempeado como tal en esa regin, el Dr. Waissbluth, se haba trasladado. Durante los ltimos aos se ha producido un gran crecimiento de la Red de Salud Mental, contndose a la fecha en el nivel secundario con cuatro psiquiatras de adultos (tres en el Hospital Regional de Coyhaique, uno en el Hospital de Puerto Aysn), una psiquiatra Infanto-juvenil, la Dra. Lilian Brand, tres psiclogas, dos asistentes sociales, un enfermero y un equipo de tcnicos paramdicos capacitados. En el ao 2008 se abre el Hospital de Da, adosado a la Unidad de Corta Estada del Hospital Regional. A nivel de Atencin Primaria, los dos consultorios urbanos, los hospitales tipo 4 y las rondas mdicas rurales cuentan con psiclogos y asistentes sociales, adems de un mdico encargado de salud mental, y reciben apoyo por parte del nivel secundario, consistente en consultoras peridicas de psiquiatra de adultos e infanto-juvenil, capacitacin de profesionales y tcnicos paramdicos. A modo de cierre, la Dra. Brand reflexiona: Es mucho lo que nos falta se nos hacen pocas las camas de hospitalizacin y requerimos implementar un equipo especfico para el rea Infanto-Juvenil, adems de camas para la hospitalizacin de pacientes menores de 15 aos Quedan muchas brechas por cubrir y metas por cumplir, pero sin duda se ha recorrido un gran camino en la salud mental de la Regin de Aysn.
124
Del asilo a la comunidad: Magallanes y el arte de la integracin
El ao 1923 en Punta Arenas se habilita en la periferia de la ciudad y junto al estrecho de Magallanes un pabelln hospitalario, ntegramente de madera, de un piso, especial para enfermos tuberculosos e insanos en el sector denominado Miraores, que alberg al incipiente Servicio de Psiquiatra, conocido popularmente como el manicomio, segregando enfermos tsicos del antiguo Hospital de la Benecencia, inaugurado en 1906. En este antiguo hospital se hacinaban tsicos e insanos en un estado que causaba espanto, al decir del diputado socialista de la poca Carlos Muller, quien lo visit alrededor de 1933. La situacin descrita no cambi radicalmente en las siguientes dcadas, ya que pese a la construccin del nuevo Hospital Regional, inaugurado en 1952, el Hospital Miraores sigui funcionando como Pabelln Broncopulmonar y de Psiquiatra, dependiente administrativamente del Hospital Regional, pero manejado en la prctica por la Congregacin Religiosa de las Hermanas de la Caridad, quienes hacia 1940 trabajan para mejorar las condiciones de vida de los enfermos, por lo menos en lo referente a los que estaban en mejores condiciones, ya que los ms graves se hallaban aislados, sin bao, con un balde en la pieza y dorman sobre sacos rellenos con paja. Las religiosas comenzaron a desarrollar trabajo agrcola en los amplios terrenos aledaos, en el que participaban algunos pacientes, esfuerzo que declina a partir de 1974, ao en que abandonan esta labor y se retiran del lugar.
Del manicomio al hospital psiquitrico: tragedia y dispora En 1962 se hace cargo de los pacientes el neurlogo Dr. Sergio Glvez G., y luego la enfermera Norma Naranjo. En mayo de 1966 se inaugura el primer hospital psiquitrico como tal, vecino a su ubicacin anterior y construido en madera, de un piso, con rejas exteriores y espacios pequeos, segregados por rejas interiores y tabiques segn sexo, aislamientos, dormitorios colectivos y comedores; en estos ltimos los enfermos agudos y crnicos pasaban su estada, vestan un buzo que deca Psiquitrico, se duchaban unas dos veces por semana, tras hacer una fila, y se secaban con la misma toalla. En 1969 llega el primer psiquiatra a la zona, Dr. Jaime Valenzuela B., quien se retira en 1972. Posteriormente se establece en la ciudad el neurlogo Dr. Csar Reyes C. hasta 1975, ao en que arriba a Magallanes el segundo psiquiatra, Dr. Andrs Gumucio P., quien impulsa la contratacin de terapeutas ocupacionales y se retoman actividades de rehabilitacin centradas en la labor-terapia y la socializacin. A fines de 1978 deja la zona el Dr. Gumucio y retorna el Dr. Jaime Valenzuela, quien intenta mantener estos logros. La situacin, basada en el otrora modelo asilar, alcanza su clmax ominoso cuando en enero de 1988 un enfermo esquizofrnico hospitalizado origina un incendio que destruy en su totalidad este hospital y que cost la vida a cuatro pacientes, que perecieron calcinados al quedar atrapados tras las rejas.
Dr. Armando Larraguibel Christen, Dr. Juan Vukusich Covacic y E.U. Luis lvarez Sirn
125
El manicomio ms austral del mundo
Luego de este lamentable hecho muchos de los pacientes, gracias a gestiones de la asistente social Alicia Ruiz M. (1980-1998), se trasladan a los Hospitales Psiquitricos de Santiago y Putaendo; otros se acomodaron en otras dependencias locales, donde se ubicaron los pacientes crnicos hombres y mujeres. Para los pacientes agudos se rehabilit el antiguo sector psiquitrico del ex Hospital Broncopulmonar, que estaba desocupado, salvo por las actividades del primer Taller de Terapia Ocupacional del Servicio, a cargo de la T.O. Cecilia Ursic M. (quien llega al servicio en 1978). En esta nueva ubicacin, la Unidad de Pacientes Agudos recre el modelo de atencin previo, lo cual se mantuvo hasta fines de 1991; para esa fecha esta Unidad hubo de trasladarse nuevamente, esta vez al segundo piso del Hogar de Ancianos del mismo complejo Miraflores, pues se requera demoler el otrora Hospital de Miraflores a fin de construir el nuevo hospital psiquitrico.
126
La batalla por humanizar las prcticas y el modelo comunitario A la espera de la construccin del hospital se inici una nueva etapa en la psiquiatra pblica local, centrada ahora en una relacin ms humanizada entre el personal y nuestros beneficiarios, logrando que, por ejemplo, un paciente escogido pudiera ver un partido de futbol junto a los funcionarios en su sala de estar, lo cual al principio gener toda clase de resistencias en los funcionarios, algunos de los cuales solicitaron su cambio de servicio y otros se acogieron a jubilacin. Este cambio fue inspirado por los psiquiatras Dres. Douglas Bennet (Inglaterra) y Martn Cordero (Chile), quienes vinieron en varias ocasiones a supervisar y motivar la persistencia en los cambios logrados, los cuales empiezan a gestarse luego que en septiembre de 1990 el Ministerio de Salud, por intermedio del Dr. A. Pemjean, lograra motivar y facilitar que dos psiquiatras vengan a esta zona, los Dres. Juan Vukusich C. y Armando Larraguibel Ch., quienes impulsan cambios hacia el Modelo Comunitario, apoyados por el Dr. Valenzuela como jefe de Servicio hasta 1992, ao en que retorna a Santiago, y liderados por el jefe de Servicio desde 1993 hasta la fecha, Dr. J. Vukusich. Se fortalece as progresivamente el Equipo de Salud Mental con la incorporacin de nuevos profesionales en diferentes reas, como neuro psiquiatra Infantil, con la llegada en 1994 de la Dra. Ada Bidart C., y posteriormente, en 2003, del Dr. Jorge Amarales O. y otros. El nuevo Hospital Psiquitrico comenz a operar en mayo de 1992, para pacientes agudos y de larga permanencia; pero consistente con el nuevo paradigma se opt por transformarlo en un hospital abierto; alrededor de 1995, por primera vez, los enfermos de larga estada podan salir y entrar libremente. Ese ao se crea la nica rea cerrada en este hospital, llamada UCI, la cual contaba con enfermera diurna de lunes a viernes y cuarto turno de dos paramdicos y dos auxiliares de servicio; se eliminaron las dos salas de aislamiento y se hace mixta. Los resultados de estas transformaciones fueron alentadores, aunque no estuvieron exentos de dificultades, frente a las cuales todo el equipo
Sor Carolina y Sor Mara, Hermanas de la Caridad, hacia 1950. Iris Silva Valenzuela y Mercedes Loayza Gmez, auxiliares de servicio del Servicio de Psiquiatra, junto a la antigua estructura siniestrada. Ao 1969.
Se arma la Red de Salud Mental Hacia 1998 comienza la habilitacin gradual de cinco Hogares Protegidos, con lo cual se completa el proceso de reinsercin de un grupo de pacientes. En dependencias del Hospital Psiquitrico del barrio sur, el ao 2000 se inaugura el Hospital de Da, y por razones de espacio en el Hospital Regional, el policlnico de la especialidad se centraliza en este lugar, donde permanece hasta la fecha. Hace unos tres a cuatro aos, la granja Miraflores, por razones de crecimiento y manejo de residuos orgnicos, se traslada a terrenos hoy vecinos al nuevo Hospital Regional. Hitos importantes: Hacia 1994, la creacin de la Unidad de Salud Mental; la capacitacin y supervisin de los Equipos de Salud Mental en los cinco Consultorios Primarios de la ciudad y, posteriormente, los de Puerto Natales y Porvenir; la creacin del Club de Pacientes Psiquitricos (1994); la participacin continua, desde 1996, en el Carnaval de Invierno de la ciudad, con carro alegrico y murgas; hacia 1993 la creacin de la Asociacin de Familiares y Amigos de Pacientes Psiquitricos, AFAPP.
Restos del incendio de 1988, al fondo y tras los restos se aprecia parte del antiguo Hospital Broncopulmonar, en una de cuyas alas (hacia la derecha) funcion el primitivo Psiquitrico, entre 1923 y 1965. Incendio del antiguo Hospital Psiquitrico (1966), ocurrido el 28 de enero de 1988.
profesional comparti las responsabilidades. Se promueven actividades de rehabilitacin con la re-creacin de una granja con monitores y tcnicos en los terrenos vecinos, donde se construyen invernaderos con diversos cultivos; tambin en exteriores, y se implementa un plantel avcola. Para enero de 1999 la seccin de agudos o UCI se traslada al Hospital Regional, en el sector central de la ciudad, donde se habilit un rea para acoger a unos 16 pacientes, dejando as las dependencias de Miraflores slo para los enfermos de larga estada. Esta Unidad de Agudos, UHCE, creci, incorporando espacio para una Unidad de Desintoxicacin de Drogas y Alcohol; en la actualidad ambas unidades siguen en este lugar a la espera de la entrega de su ubicacin definitiva en el nuevo Hospital Clnico Regional, prximo a inaugurarse.
127
CAPTULO III
POLTICAS Y REFOrMAS DE SALUD MENTAL EN CHILE
INTRODUCCIN
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
La historia chilena de polticas de salud mental se caracteriza principalmente por un primer periodo de modelo manicomial (1810-1950), concentrado en el centro del pas, seguido por una gradual descentralizacin a lo largo del territorio, basada en hospitales generales y consultorios adosados de especialidad (19501973), y terminando en las ltimas dos dcadas con la
implementacin de dos planes nacionales con recursos crecientes, los cuales han significado grandes avances en los servicios de salud mental y han permitido tanto una mejora importante del acceso y calidad de atencin como la aplicacin de un Modelo Comunitario con inclusin social de las personas con discapacidad mental.
131
Notas sobre la historia de las polticas y reformas de salud mental en Chile
132
Dres. Alberto Minoletti, Graciela Rojas y Rafael Seplveda
Introduccin En los 200 aos de existencia de Chile como pas independiente se pueden distinguir con claridad tres grandes etapas en las polticas de atencin de personas con trastornos mentales, cada una de ellas con su propio modelo de organizacin de servicios. La primera, de tipo manicomial, se desarrolla durante el periodo de la Beneficencia Pblica en salud y se extiende por aproximadamente 140 aos, finalizando en forma coincidente con la creacin del Servicio Nacional de Salud en 1952. El modelo de servicios se caracteriza por grandes instituciones asilares, con objetivos predominantemente custodiales y una acumulacin creciente de personas en pabellones de crnicos, siempre con recursos muy insuficientes, que llevan a hacinamiento, mala higiene, trasgresiones de derechos humanos y alta mortalidad. En la segunda etapa, el modelo es hospitalocntrico, con transformacin de los manicomios en hospitales psiquitricos y la instalacin de servicios de psiquiatra en hospitales generales, siendo su duracin de alrededor de 40 aos, incluyendo las dos primeras reformas de salud que se implementan en Chile las cuales no consideran la salud o la enfermedad mental entre sus prioridades, y terminando con el inicio del retorno a la democracia en 1990. Este modelo se caracteriza por la incorporacin del tratamiento con psicofrmacos y otras terapias biolgicas, hospitalizaciones de menor duracin, menor acumulacin de personas en los servicios de crnicos y la implementacin de consultorios ambulatorios adosados a los hospitales. Al igual que en la etapa previa, los recursos son insuficientes y las coberturas de atencin son bajas, focalizadas fundamentalmente en personas con trastornos mentales severos y que llegan tardamente a consultar. La ltima etapa, de tipo ambulatorio/comunitario, con 20 aos de desarrollo y an vigente, es la que ha logrado la mayor voluntad poltica y financiera para su implementacin y la que ha alcanzado la mayor inclusin de la salud mental en un proceso de reforma de la salud. El modelo, en este caso, est basado en una amplia inclusin de la salud mental en la Atencin Primaria, donde se atiende a la mayora de las personas con trastornos mentales; la descentralizacin de la atencin de especialidad, de preferencia en centros de salud mental comunitarios; la participacin de las personas, familias y sus organizaciones en los procesos de tratamiento; y la creacin de una serie de dispositivos y programas comunitarios que permitan a las personas con los trastornos y discapacidades ms severas vivir y ser incluidas en la comunidad. La voluntad poltica puesta en juego y el tipo de modelo aplicado han permitido que en esta etapa se responda significativamente mejor a las necesidades de atencin y que exista un mayor respeto de los derechos de las personas con discapacidad mental. El desarrollo de este modelo, aun presentando muchas insuficiencias, ha puesto a Chile en la vanguardia de las polticas de salud mental en Amrica Latina.
Chile demor 300 aos en implementar su primera medida poltica en salud mental. Es as como recin en el ao 1852 se funda un establecimiento destinado a personas con enfermedad mental, la Casa de Orates de Nuestra Seora de los ngeles, en el barrio Yungay de Santiago. El Gobierno proporcion el local, el mantenimiento se hizo con erogaciones privadas, donativos en especies y con un aporte de la Municipalidad. Esta tardanza contrasta con la premura con que se pusieron en marcha establecimientos similares en otros pases latinoamericanos, tales como Mxico y Per en el siglo XVI. Este olvido de la enfermedad mental por las autoridades de la Colonia y de los primeros 42 aos de la Repblica, se podr explicar por la pobreza relativa de Chile en comparacin con otros pases de la regin, o corresponder ms bien a una actitud de negacin y exclusin de la enfermedad mental? Al recorrer la historia en los 100 aos siguientes a la fundacin de la Casa de Orates, la respuesta a esta interrogante tiende a inclinarse hacia la segunda posibilidad. Es frecuente encontrar en los escritos de psiquiatras de este periodo reclamos sobre las psimas condiciones en que se encontraban las personas recluidas en este establecimiento, con denuncias sobre el aspecto fnebre y sombro del nuevo edificio construido en 1858 en la calle Olivos, el trato muchas veces peor que el dispensado a presidiarios, el hacinamiento, la falta de higiene y la alta mortalidad (cercana al 20% al ao). El edificio haba sido construido con 272 plazas para ambos sexos y en 1894 llegaba a alojar a 897 personas! A pesar de estas denuncias, las autoridades del pas de esa poca no tomaron mayores decisiones polticas para mejorar las condiciones de vida de las personas internas en la Casa de Orates, a diferencia de lo que ocurra en otros pases de nuestro continente. Sealaba el Dr. Zilleruelo en 1896: se hace necesario construir un nuevo Manicomio, que estando a la altura en que las investigaciones modernas han colocado este jnero de establecimientos, proporcione eficazmente, no slo asilo para estada i sitio de reclusin o aislamiento de los enajenados, sino residencia hospitalaria i provechosa para su curacin (1). La gran esperanza de una poltica diferente sobre la enfermedad mental, que fuera capaz de incorporar los avances del conocimiento y experiencias que venan de Europa, surge en 1894, cuando despus de un proceso de cinco aos la Junta de Beneficencia, el Ministerio del Interior i el Congreso, aguijoneados por la prensa diaria de Santiago i por las sociedades cientficas en cuyo seno se discuta la necesidad de una reforma, tomaran el inters que mereca este impactante asunto i se llegara por ltimo a adquirir un extenso campo en el barrio de la Providencia i se nombrara una comisin compuesta de los Dres. Manuel A. Beca, Guillermo del Sol i del ingeniero seor Carlos Barroilhet para que presentara los planos para el Manicomio Nacional (2). Es as como, entre Providencia y uoa, se inici en 1895 la construccin de un moderno manicomio para asilar a 1.200 personas de ambos sexos, el cual contaba con 34 pabellones aislados de dos o tres pisos, diseminados
133
Polticas de salud mental durante la Beneficencia Pblica, 1810-1950
en medio de jardines, sobre una superficie de 45.080 m2, con diversos talleres (carpintera, zapatera, sastrera, colchonera, etc.), anfiteatro, salones de estar, oficinas amplias para mdicos, otras mltiples dependencias y un terreno para una colonia agrcola de 8 a 10 hectreas, rodeado de paisajes hermosos y vista inmejorable a la cordillera de los Andes. El doctor Zilleruelo, desbordante de entusiasmo y optimismo, predice que la inauguracin del Manicomio Nacional har poca en los anales del progreso y un timbre de orgullo para todos los chilenos, por cuanto ser la prueba ms palpable de que no hemos permanecido indiferentes al movimiento reaccionario nacido a favor de los infelices alienados (3). Lamentablemente, la utopa del Dr. Zilleruelo y de muchos otros colegas de la poca fue destruida por una decisin poltica inesperada e inslita, siendo postergadas una vez ms las necesidades de las personas con enfermedades mentales graves. El hermoso inmueble del Manicomio de Providencia fue ocupado por el Ejrcito de Chile en 1898, cuando an se encontraba en construccin, para acuartelar la Guardia Nacional. En 1902, el Gobierno orden entregar los edificios, ya totalmente construidos, al Comandante del batalln Escuela de Clases (4). Intiles fueron las gestiones de la Junta de Beneficencia durante tres aos para tratar de recuperar los edificios del nuevo manicomio. De esta manera, la Casa de Orates, con algunos pequeos arreglos cosmticos, con hacinamiento creciente y deterioro an mayor de las condiciones de vida de sus residentes, continu siendo el nico establecimiento psiquitrico para todo el pas, y el nmero de personas internadas sigui creciendo progresivamente (en 1922 alcanzaban a 2.184!). Se deberan esperar 30 aos ms para que se pudieran implementar polticas diferentes. En la dcada de 1920 a 1930, la Casa de Orates experimenta transformaciones conceptuales y organizacionales profundas que la llevan a transformarse en una mezcla de manicomio y hospital psiquitrico, aunque permaneciendo en el mismo inmueble, con un conglomerado estrecho y desordenado de construcciones (5). Se comienzan a diferenciar distintos servicios para responder a poblaciones con necesidades diferentes, tales como: el Hospital Psiquitrico, para internaciones agudas de uno a tres meses de duracin; el Asilo de Temperancia, para tratamiento de personas con alcoholismo; el manicomio propiamente tal, para los que requieren larga estada por no mejorar en un plazo de cuatro meses; la colonia agrcola para que 200 asilados puedan trabajar en cultivos y crianza de aves y cerdos; un pabelln con 18 camas para nios con enfermedad mental; y el Policlnico Neuropsiquitrico para consultas externas. Concomitantemente con estas transformaciones de la Casa de Orates, se inicia la discusin en Chile sobre una nueva poltica de creacin de instituciones psiquitricas agrcolas, tal como se estaba aplicando en algunos pases vecinos como Argentina, Uruguay y Brasil. El Dr. Humberto Rojas expresa en su presentacin en una conferencia cientfica de 1928, que el Dr. Jernimo Letelier, mdico jefe de la Casa de Orates, propuso la creacin de Open Door o asilos-colonias que serviran a tres zonas extensas en que se dividira con tal fin la Repblica. Su creacin est ya acordada. Adems del de Santiago, se ha dispuesto crear un Open Door en la regin del Sur, en Santa Fe, cerca de la ciudad de Los ngeles, y otro en la regin Norte, en la ciudad de La Serena (6). Estas nuevas polticas de transformacin del
134
Casa de Orates en 1924. El orden y limpieza de la foto contrasta con los relatos de los mdicos de la poca. Por ejemplo, el Dr. Rojas junto con sealar algunas mejoras, describe esta institucin como un conglomerado estrecho y desordenado de construcciones, en la cual el Manicomio se hace de tal manera estrecho que, teniendo una capacidad para poco ms de mil enfermos, alberga ms de dos mil cuatrocientos.
Las condiciones de vida anteriores a la dcada del 80 en el Hospital El Peral fueron dramticas, con alta mortalidad, hacinamiento y psimas condiciones de infraestructura.
modelo asilar tradicional hacia modelos hospitalarios y de laborterapia, no tuvieron mejor fortuna que sus antecesoras, tanto por la falta de voluntad poltica de las autoridades de la poca para invertir recursos en tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad mental, como por las propias caractersticas de estos modelos, que terminan desarraigando a las personas de su medio social habitual y creando un efecto iatrognico de institucionalizacin. El ahora llamado Manicomio Nacional continu hacinndose, llegando a tener 3.420 asilados en 1932!, y a juicio de los Dres. Vivado, Larson y Arroyo en 1939, la asistencia psiquitrica actual a pesar del esfuerzo de muchos de nuestros especialistas, ha continuado orientndose hacia el tratamiento de los crnicos esto se ha traducido en la prctica por el sistema de encierro y por el descuido de la asistencia de los enfermos agudos nuestro nico Manicomio es una mquina absolutamente inadecuada para curar enfermos su unidad fundamental, la Casa de Orates, cuya arquitectura de tipo carcelario dista mucho de corresponder a nuestra poca (7). Por otra parte, de los tres Open Door planificados slo se construy el de Santiago (1928), en el fundo El Peral, el cual tuvo una corta existencia como colonia agrcola, terminando gradualmente en una institucin custodial, con recursos insuficientes para ejercer este rol y menos aun para tratamiento o rehabilitacin. Hacia la dcada del 60 y 70 se haba transformado en un depsito de personas afectadas por una variedad de patologas psiquitricas, discapacidad mental, enfermedades orgnico-cerebrales, somticas y carencias sociales. Registros fotogrficos del ao 1976 revelan una dramtica situacin sanitaria caracterizada por la desnutricin, hacinamiento y pobreza material del establecimiento. Los testimonios orales de funcionarios de la poca hablan de una alta mortalidad de pacientes derivada de las deficiencias sanitarias y teraputicas, en especial en los sectores de larga estada (8).
La salud pblica en Chile en el siglo XIX Hablando en general la intervencin del Gobierno en la administracin de la beneficencia pblica debe limitarse a auxiliar i reglamentar. A los particulares es a quienes les incumbe, ya individualmente, ya por medio de asociaciones, ejercitar la caridad a fin de que los ms favorecidos protejan i alivien a los ms menesterosos. No sera posible, ni conveniente que el Gobierno se constituyese en el bienhechor nico del pas (9). Modelo de atencin en salud mental en Chile a principios del siglo XIX Si se trataba de locos furiosos, podan ser conducidos a las crceles, en donde se les encerraba para evitar el peligro que podan ocasionar a la sociedad estando en libertad. All se les tranquilizaba con sangras, palos y duchas fras; se les colocaba tambin al cepo, y si todo esto no lograba amansarlos, eran encerrados y atados a una cadena. Existan, adems, algunos calabozos en el Hospital San Juan de Dios de Santiago. Las mujeres excitadas eran llevadas a los conventos, donde existan calabozos especiales para ellas; igualmente podan ser conducidas a alguna quinta familiar, aislndoselas de las relaciones sociales. Los enajenados que pertenecan a familias adineradas podan ser enviados al Hospital de Locos de San Andrs, fundado en Lima en el ao 1535 (10).
FOTOGRAFA: lvaro Mardones S., Fernando Balmaceda
136
FOTOGRAFA: lVaro Mardones S., Fernando Balmaceda
1810 1834 1839 1848 1852 1858 1870 1891 1902 1910 1925 1927 1928 1937 1950 1952
Fundacin del Hospicio de Santiago para albergar al pblico menesteroso. Con el correr del tiempo asil preferentemente oligofrnicos y ancianos no dementes. Se construyen mediaguas adosadas al Hospital San Juan de Dios para guardar colchones y hospitalizar psicticos. Gobierno orden confeccionar planos para un Hospital de Locos, iniciativa que no prosper. Teniente coronel Francisco Ramrez, quien dos aos ms tarde fuera designado Intendente de Santiago, estudia funcionamiento de Casa de Locos de San Andrs en Lima. Intendente Ramrez funda la Casa de Orates (casa del barrio Yungay), la cual queda a cargo de una Junta Directiva dependiente del Ministerio del Interior. Se inaugura nuevo edificio construido para Casa de Orates en la calle Olivos, ubicacin actual del Instituto Horwitz. Junta Directiva de la Casa de Orates contrata al primer alienista, el Dr. Guillermo Benham, formado en Inglaterra y Francia. Junta de Beneficencia de Santiago queda a cargo de la direccin de Casa de Orates. Gobierno orden entregar los edificios recin construidos del nuevo Manicomio al Comandante del Batalln Escuela de Clases. Gobierno comision al psiquiatra scar Fontecilla para viaje de estudios en el extranjero sobre modelo Open Door (asilo-colonia). Apertura del Asilo de Temperancia en la Casa de Orates para cumplir con la Ley de Alcoholes. Se mantiene con las multas que establece esta ley. Reglamento General de Salubridad Mental, para cumplir con artculos sobre manicomios y dementes del Cdigo Sanitario. Transformacin de la Casa de Orates en Manicomio Nacional. Un Decreto Supremo cre en su interior el Hospital Psiquitrico y fundacin de la Colonia Open Door, en el fundo El Peral. Fundacin del primer Servicio de Neuropsiquiatra Infantil en Quinta Bella para nios alienados crnicos. El Ministro de Salubridad establece que la psiquiatra es una rama de la medicina y que todo Hospital General debe contar con su Servicio de Psiquiatra. Se crea el Servicio Nacional de Salud.
De Colonia Open Door a Hospital Psiquitrico El Peral (foto tomada en 1976).
137
Cronologa de polticas de salud mental durante la Beneficencia Pblica, 1810-1952
138
Polticas de salud mental durante la Primera Reforma de Salud, 1950-1973 Esta poca est marcada por las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial, hecho histrico que deja de manifiesto la importancia de los eventos estresantes en la salud mental de las personas y se caracteriza por el desarrollo de la medicina psicosomtica, de los movimientos de reforma psiquitrica, de la psicofarmacologa, de la psicoterapia y de la epidemiologa psiquitrica. En nuestro pas, en este periodo destaca la insercin de la psiquiatra y la salud mental en las instituciones de salud general, el surgimiento de las primeras investigaciones en epidemiologa psiquitrica y la creacin del Programa Nacional de Alcoholismo (11, 12). En Chile, transcurridos dos aos desde la creacin del Servicio de Nacional de Salud, los Dres. Jorge Torreblanca y Vctor Jadresic, ambos con gran influencia poltica en la poca y con una destacada trayectoria profesional solicitan autorizacin y financiamiento a las autoridades para crear en el Hospital del Salvador un Servicio de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra Social que diera cuenta de los cambios ocurridos en el mundo. El ao 1954 el director general del Servicio, el Dr. Guillermo Valenzuela, nombra a los Dres. Jorge Torreblanca y Vctor Jadresic en comisin de servicio para llevar a cabo el mencionado proyecto, que viene a integrar corrientes emergentes de la poca y que incorpora un equipo multidisciplinario en un gran Hospital General para el tratamiento de enfermedades mentales. El jefe de dicho servicio fue el Dr. Jorge Torreblanca y jefe de Clnica el Dr. Vctor Jadresic, quienes llevaron a cabo con xito esta iniciativa pionera en nuestro pas. El flamante servicio cont con alrededor de 30 funcionarios entre mdicos psiquiatras e internistas, enfermeras, siclogos, asistentes sociales, artistas, kinesilogos, recepcionistas, secretarias y personal auxiliar, y tuvo el apoyo de la Rectora de la Universidad de Chile (13). Por otro lado, en el ao 1959, la ctedra de Enfermedades Mentales de la Universidad de Chile, se traslada desde el Hospital Psiquitrico a la recin construida Clnica Psiquitrica Universitaria, en Avenida La Paz 1003, y pasa a formar parte del Hospital Jos Joaqun Aguirre, Hospital Clnico de la Universidad de Chile, inaugurado el ao 1952. Este hecho, que significa la creacin de un Servicio de Psiquiatra en un Hospital General, marca otro hito importante en la integracin de la psiquiatra y la salud mental a la salud general. Sin embargo, este acontecimiento es ms bien el resultado de los esfuerzos de los acadmicos de la ctedra de enfermedades mentales que plantearon la necesidad de contar con un recinto propio para llevar a cabo la docencia que el resultado de polticas de la poca. El ao 1926, el Dr. scar Fontecilla profesor titular de la ctedra a la fecha seala en la clase inaugural del curso de enfermedades mentales, dictada a los estudiantes de Medicina de la poca, la necesidad de que la universidad cuente con un espacio propio para su ctedra. Este anhelo de los catedrticos de la Universidad de Chile de la poca lo pudo concretar el profesor Ignacio Matte Blanco, quien gan el cargo de profesor titular de la ctedra el ao 1949. La Clnica Psiquitrica Universitaria fue concebida especficamente para llevar a cabo la atencin de pa-
cientes en forma ambulatoria, y la atencin de pacientes hospitalizados, y en su interior se cont desde sus inicios con laboratorios de investigacin neuropsiquitrica. El profesor Ignacio Matte Blanco consigui el financiamiento del proyecto, particip personalmente en su diseo y supervis su construccin. Es conocida la orientacin psicoanaltica del profesor Matte Blanco y los importantes aportes que realiz a esta disciplina; sin embargo al interior de la clnica estimul la experimentacin, la epidemiologa, las terapias de relajacin, la narcohipnosis y la terapia gestltica, entre otras iniciativas (14, 15, 16, 17). Junto a la creacin de servicios de psiquiatra en los Hospitales Generales, se avanza en esta poca en el estudio y control de los problemas asociados al consumo de alcohol. El ao 1956 es invitado a nuestro pas el mundialmente conocido profesor E. Jellinek, y el ao 1957 el Servicio Nacional de Salud formula el Primer Programa de Control y Prevencin del Alcoholismo, en cuya elaboracin participaron los Dres. Jos Horwitz, Juan Marconi, Jorge Mardones y Luis Custodio Muoz (18). Es necesario resaltar que, en esta etapa tambin se llevan a cabo en Chile los primeros estudios epidemiolgicos, y es as como en el ao 1958 Jos Horwitz y colaboradores publican en la Revista del Servicio Nacional de Salud los resultados de investigaciones epidemiolgicas acerca de la morbilidad mental en Chile, resaltando que la neurosis era la enfermedad mental ms frecuente, seguida por el alcoholismo. Este ltimo tena una mayor prevalencia en los hombres y la neurosis en las mujeres (19). Se inaugura as una lnea de investigacin que ha sido muy fructfera en Chile hasta nuestros das. Luego, el Servicio Nacional de Salud presenta en 1966 el Primer Programa Nacional de Salud Mental, en cuya elaboracin participan los Dres. Jos Horwitz, Juan Marconi y Leonardo Muoz, y el ao 1968 se inicia en el rea Sur de la ciudad de Santiago el Programa Intracomunitario de Salud Mental, centrado principalmente en el alcoholismo y que contemplaba una pirmide de delegacin de funciones. En el vrtice de la pirmide en el nivel D1 se encontraba el psiquiatra, y en la base la poblacin en el nivel D5 que deba ser educada en los problemas de salud mental. La pirmide contemplaba niveles intermedios como el D2, que integraba a profesionales que reciban formacin de parte de los psiquiatras, el nivel D3, integrado por tcnicos en salud mental, profesores, sacerdotes y religiosas y otros agentes comunitarios, y el nivel D4, integrado por lderes comunitarios que jugaban un rol como monitores de salud mental (20). Este programa funcion hasta el ao 1973 y marc un camino a seguir para las futuras generaciones. Cabe destacar que el Gobierno de la Unidad Popular, 1970-1973, contempl entre sus 40 medidas programticas una sobre los problemas del alcohol. La medida se titul Control del Alcoholismo y plante que Combatiremos el alcoholismo no por los medios represivos, sino por una vida mejor y erradicaremos el clandestinaje. Consecuente con esta medida poltica, el 7 de diciembre de 1971 se promulg el Reglamento para la Administracin y Distribucin del Fondo Especial Destinado a la Rehabilitacin de Alcohlicos (21), como parte de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales del ao 1968. Este reglamento deba haberse elaborado
Dres. Jorge Torreblanca (derecha) y Vctor Jadresic (izquierda), fundadores del primer Servicio de Psiquiatra en un Hospital General en Chile. Dr. Ignacio Matte Blanco, fundador de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile, dependiente del Hospital Jos Joaqun Aguirre.
139
Marconi: un visionario de la salud pblica y de la formulacin de polticas en salud mental El profesor Juan Marconi Tassara (1924-2005) ha sido la figura de mayor influencia en la salud mental en Chile desde la perspectiva de la salud pblica. En un resumen sucinto de sus pensamientos y acciones, se pueden destacar seis reas principales donde desarroll su enfoque salubrista (22): 1. Epidemiologa de los trastornos mentales Sus estudios y publicaciones en este campo, primero secundando a Jos Horwitz y luego bajo su liderazgo, fueron pioneros en Latinoamrica (ver captulo IV: Epidemiologa psiquitrica en Chile). Sus fundamentos tericos, metodologa y anlisis de datos cumplen muchos de los estndares que actualmente se les exigen a los estudios poblacionales basados en encuestas de hogares.
Dr. Juan Marconi, el primer psiquiatra en Chile en formular una visin integral de salud pblica para las polticas de salud mental.
2. Formulacin de polticas nacionales de salud mental Durante toda su vida profesional, frente a los diagnsticos que entregaba la epidemiologa, formul estrategias que ayudaran a responder a las necesidades de la poblacin. Es as como en 1957 construy el Primer Programa Nacional de Control y Prevencin del Alcoholismo junto a Jorge Mardones, Luis Custodio Muoz y Jos Horwitz, y en 1966, el Primer Programa Nacional de Salud Mental, con Jos Horwitz y Leonardo Muoz. 3. Definicin de modelos para la organizacin de servicios de salud mental Abog por un modelo integral, que combinara un centro de salud mental en un hospital general, con consulta externa, Hospital de Da y hospitalizacin, con una Red de Consultorios de Atencin Primaria, Hogares y Talleres Protegidos y con Centros Comunitarios de Salud Mental desde donde se desarrollaban los Programas Intracomunitarios. 4. Formulacin e implementacin piloto de Programas Intracomunitarios Orientados a abordar los problemas de salud mental de mayor magnitud: alcoholismo, neurosis y privacin sensorial de la infancia, con activa participacin de la comunidad y sus lderes a travs de un sistema de delegacin de funciones. 5. Enfoque intercultural en las intervenciones de salud mental Valor altamente la cultura de las poblaciones en situacin de pobreza y de los pueblos indgenas, recogiendo y promoviendo su sabidura popular para la resolucin de los problemas de salud mental, a la cual pona en un mismo plano, mutuamente complementario, con la medicina occidental.
6. Liderazgo En solo cinco aos, 1968-1973, lider un explosivo proceso de desarrollo de Programas Intracomunitarios, especialmente de alcoholismo, en el rea Sur de Santiago, con activa participacin de pobladores, religiosos(as) obreros y profesionales de salud. El legado histrico que ha dejado el profesor Marconi en la salud pblica en salud mental es enorme, sobreviviendo a los intentos de destruccin de su obra durante los 17 aos de dictadura militar. A modo de breve enumeracin, se puede mencionar la siguiente lista: Definiciones operacionales de los tipos de bebedores de alcohol, con implicancias clnicas y de salud pblica. Determinacin de tasas de prevalencia de trastornos mentales, las cuales sirvieron para las estrategias de salud pblica por 30 aos. Modelos de organizacin de servicios de salud mental que sirvieron de base para los planes nacionales de los aos 1993 y 2000. Incorporacin del tratamiento del alcoholismo a Centros de Atencin Primaria. Desarrollo de grupos de autoayuda en alcoholismo. Apoyo a la creacin de la Pastoral de Alcoholismo y Drogadiccin por parte de la Iglesia Catlica. Puesta en marcha del Servicio de Psiquiatra del Hospital Barros Luco. Creacin del Departamento de Psiquiatra de la Sede Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Formacin de decenas de discpulos de primera y segunda generacin, que han liderado procesos de salud pblica en el sistema pblico de salud, universidades y comunidades. Dos de sus discpulos directos han liderado las polticas nacionales de salud mental desde el Ministerio de Salud en los ltimos 20 aos. Varios de sus postulados fueron recogidos en el libro de OPS Temas de Salud Mental en la Comunidad del ao 1992. Contribucin a la elaboracin de documentos tcnicos de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud en la dcada del 90. Influencia en la salud pblica y enfoques comunitarios de otros pases de Latinoamrica. Por ejemplo, en relacin con su trabajo en Crdoba (Argentina) (23), un profesor de Salud Pblica/Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires seala: alrededor de Marconi todos adquirimos el sentido social de la psicologa y una profunda tica en el afrontamiento de trabajos con la comunidad (24).
Dr. Juan Marconi con la esposa e hija del Dr. Enrique Saforcada en Crdoba (1974).
dentro de 180 das de promulgarse la Ley 16.744, pero no existi voluntad poltica para hacerlo previamente. Dicho reglamento lleva la firma del Presidente de la Repblica de ese momento, Dr. Salvador Allende, quien ya cuando fuera Ministro de Salubridad, Previsin y Asistencia Social (1939-1942) haba sealado Los datos y cifras demuestran cun apreciable es la influencia de la intoxicacin alcohlica en los cuadros de morbilidad y mortalidad del pas, y por consiguiente, cun agudo es el problema que se plantea el Gobierno, dentro de un plan serio de mejoramiento del estado sanitario (25).
142
Polticas de salud mental durante la Segunda Reforma de Salud, 1973-1990 Las reformas iniciadas por la Dictadura militar a finales de los 70 y comienzos de los 80 del siglo XX transformaron muchos sectores del Estado y la economa nacional. Entre ellos la estructura y funcionamiento del sector salud chileno. Las principales reformas impuestas fueron 1) la creacin del Fondo Nacional de Salud (FONASA), 2) la creacin del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), 3) la creacin de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), y 4) la descentralizacin y municipalizacin de la Atencin Primaria (26). En 1979, se suprimi la Direccin General del Servicio Nacional de Salud (SNS) y el Consejo de Salud, y toda la responsabilidad sanitaria la asumi el Ministerio de Salud. En lugar de un servicio nico centralizado (SNS), se organiz un Sistema Nacional de Servicios de Salud descentralizado, compuesto por 27 servicios dependientes del Ministerio, pero autnomos en su funcionamiento, siete de ellos en la Regin Metropolitana. Cada Servicio de Salud fue conducido por un director, nombrado por el Ministerio de Salud, al igual que los directores de hospitales y consultorios. Se crearon, adems, Secretarios Regionales de Salud (SEREMI), representantes del Ministro de Salud en las regiones, incluyendo la Regin Metropolitana (27). Hacia 1980 se inicia el proceso de municipalizacin de la Atencin Primaria, el cual culmina en 1987. Si bien los establecimientos siguen siendo parte del SNSS, el control de la gestin as como el equipamiento, inmuebles y personal del servicio quedan bajo la responsabilidad y tutela de los municipios. El financiamiento opera a travs del sistema de facturacin por atenciones mdicas (FAPEM), por los fondos municipales propios, y por el fondo comn municipal (FCM) (28). Este proceso tuvo serios inconvenientes: deterioro de la relacin con los Hospitales Bases, inequidad, dada la dismil inversin municipal, e inestabilidad laboral mdica, debido a la falta de incentivos econmicos, posibilidades de perfeccionamiento y carencia de una carrera funcionaria regulada. En 1981 se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), para la administracin privada de la cotizacin de salud que obligatoriamente tienen que hacer los empleados y trabajadores (29, 30), y se permiti a las personas optar al sistema de salud de su preferencia, sea el privado o el estatal (FONASA).
Del tratamiento moral y el movimiento humanitario hacia las personas con enfermedad mental de Phippe Pinel (1745-1826) al retroceso histrico de fundar el Hospital Psiquitrico Philippe Pinel de Putaendo, a nes de la dcada de 1960, en un sanatorio para tuberculosis abandonado, trasladando cientos de personas NN sin que tuvieran acceso a tratamiento con psiquiatras.
Finalmente, en 1985 se dicta el Decreto Ley 18.469, el cual promueve, principalmente, la eliminacin de las diferencias en el acceso a los diversos sistemas de salud segn la condicin previsional y avanzar hacia un sistema donde se busca reemplazar el financiamiento fiscal proveniente de rentas generales por un impuesto especfico proveniente de las cotizaciones de los trabajadores y por el pago por prestacin. Las ISAPRES llegaron a tener como beneficiario al 27% de la poblacin. Esto represent un poderoso estmulo al desarrollo de la medicina privada, apareciendo centros mdicos, instituciones para el diagnstico y varias clnicas privadas, que pronto alcanzaron el mayor desarrollo tecnolgico. Lo anterior se tradujo tambin en la reduccin notoria del nmero de mdicos en el sector pblico, aumentando proporcionalmente el que laboraba en el sector privado. En este contexto de grandes transformaciones en el sector salud, centradas ms en su estructura administrativa y su financiamiento, no hubo espacio para definiciones sanitarias que expresaran la voluntad poltica de la autoridad de mejorar significativamente las condiciones de salud mental de la poblacin o la oferta de servicios. Las responsabilidades de salud mental en el Ministerio de Salud fueron ocupadas, al inicio de rgimen militar, por profesionales vinculados al Hospital Militar, con inters por las polticas pblicas, pero con mnima destinacin horaria y escassimo espacio de movimiento respecto a la toma de decisiones sustantivas (31). Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron proscritas, suspendidas o se extinguieron progresivamente despus del Golpe de Estado de 1973, y sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los casos. El Programa Intracomunitario de Salud Mental de Marconi report algunas seales de supervivencia hasta 1978 (32), y fue probablemente el que ms perdur. Desde la Seccin de Salud Mental del Ministerio de Salud se impulsaron varias iniciativas (33), tales como: i) el Programa de Educacin Continua en Psiquiatra Bsica y Salud Mental, entregado anualmente desde 1979 a 1989 a los mdicos generales de Zona al iniciar su Ciclo de Destinacin; ii) las cinco Jornadas Nacionales sobre Nivel Primario de Atencin en Salud Mental, realizadas entre 1979 y 1986 (34); iii) los ocho Simposia de Psiquiatra de Crnicos, que se efectuaron entre 1979 y 1989; iv) la colaboracin activa con la URACH (Unin Rehabilitadora de Alcohlicos de Chile) para el desarrollo de sus Centros de Rehabilitados a lo largo del pas; v) el Programa de Prevencin Primaria del Alcoholismo en la Comunidad Escolar (35). Respecto a este periodo es importante destacar el funcionamiento de las Comisiones Mixtas Salud-Educacin, probablemente favorecido por las condiciones polticas del momento, que prescriban el alineamiento frente a las indicaciones de la autoridad. La culminacin del trabajo ministerial en este periodo es la publicacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra 1989/1990 (36, 37), que recoge las experiencias anteriores y, sin cuestionar las insuficiencias existentes (difcil de hacer en un rgimen no democrtico), se propone la mejor administracin de los recursos usando criterios de
143
Ollas comunes durante la Dictadura militar, una forma de promocin de la salud mental.
salud pblica. Este plan, sin embargo, no alcanz a ser implementado, al producirse la transicin desde el Gobierno militar al democrtico. A nivel de intervenciones concretas en la comunidad, se distinguen dos vertientes en el periodo (38). Unos son los procesos de intervencin comunitaria implementados desde fuera del Estado autoritario, clasificables como experiencias de desarrollo local. Esta fueron impulsadas por Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) que aglutinaron innumerables prcticas comunitarias de diverso carcter y sentido, articuladas desde una clara postura de accin poltica, orientadas a la reconstruccin del tejido social. Se buscaba que, mediante la organizacin de la comunidad, se pudiera dar respuesta a la satisfaccin de las necesidades de la poblacin de esa poca. Las reas de trabajo eran muy variadas: ollas comunes, comprando juntos, autoconstruccin de viviendas; comits de salud, talleres de desarrollo afectivo; investigacin y reflexin poltica como actividad acadmica, asesora a sindicatos en negociacin colectiva, etc. Su objetivo era el desarrollo de organizacin social, el protagonismo y desarrollo de actores sociales con capacidad de accin autnoma, cambios en la subjetividad colectiva y el incremento en la participacin comunitaria (39). Otra es la experiencia de la Red de Centros de Adolescencia y Drogas, creada en 1982 en el mbito municipal, como parte de la poltica social de extrema pobreza del periodo. Su objetivo fue realizar acciones de prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la drogadiccin juvenil en sectores pobres y marginales de la Regin Metropolitana. La estrategia de trabajo consista en la incorporacin de jvenes marginales a acciones intramurales en centros ubicados en sectores de extrema pobreza y con ndices de conflicto social (40). El carcter comunitario de esta accin provena, bsicamente, de la ubicacin geogrfica de los centros, as como tambin del tipo de trabajo primordialmente grupal y tambin preventivo que estaba implicado en sus acciones de fomento de las organizaciones laborales, la comunidad teraputica y las actividades de recreacin. Sin embargo, esta accin no provena de una concepcin bsica de intervencin comunitaria ni de una estrategia de intervencin comunitaria (41). Relevante en esta poca, es el trabajo de salud mental dedicado especficamente a apoyar a las vctimas directas de la represin poltica y a sus familiares. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la Fundacin de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (42), Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (43), Corporacin de Defensa y Promocin de los Derechos del Pueblo (CODEPU) (44), Fundacin de Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de Emergencia (PIDEE) (45), Centro de Salud Mental y Derechos Humanos (CINTRAS) (46), y varios otros menos conocidos. Por ltimo, debemos dejar establecido que las ISAPRES se desarrollaron en esta etapa con una exclusin de los problemas de salud mental, ofreciendo coberturas que no tenan ninguna trascendencia ni impacto teraputico en las patologas que presentaban sus afiliados. De este modo, muchas familias que optaron por estos seguros privados, y que incluan en su seno a personas afectadas por enfermedades mentales, buscaron modos de que aquellas siguieran bajo la cobertura del FONASA y pudieran as ser atendidos en el sistema pblico.
144
Represin poltica del Estado: principal factor de riesgo para la salud mental desde 1973 a 1990 Salud mental y vctimas de la represin poltica Durante la Dictadura militar en Chile (1973-1990), se constituyeron varios grupos profesionales para el apoyo psicolgico a personas que sufran violaciones a sus derechos humanos. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la Fundacin de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (47), Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (48), Corporacin de Defensa y Promocin de los Derechos del Pueblo (CODEPU) (49), Fundacin de Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de Emergencia (PIDEE) (50), Centro de Salud Mental y Derechos Humanos (CINTRAS) (51), y varios otros menos conocidos. Estas instituciones, adems del trabajo asistencial, desarrollaron estudios, investigaciones y comunicaciones sobre los daos psicolgicos y psicosociales producidos por la tortura, la desaparicin forzada y la impunidad tanto en los individuos como a nivel familiar y social, y elaboraron propuestas de intervencin psicoteraputica. Su trabajo apunt permanentemente a la promocin de los derechos humanos, la erradicacin de la tortura y la superacin de la impunidad, como condiciones indispensables para la consolidacin del proceso democrtico en el pas. Sus aportes han trascendido ampliamente la realidad nacional, nutriendo el trabajo sobre salud mental y derechos humanos en muchos pases de la regin latinoamericana y del Caribe, y en otras regiones del mundo. La experiencia y el trabajo realizado en este campo dieron pie en 1991, al inicio del Gobierno del presidente Patricio Aylwin, el primero democrtico posdictadura, a la creacin del Programa de Reparacin y Atencin Integral de Salud (PRAIS), como respuesta del sector salud al compromiso de reparacin asumido por el Estado con las vctimas de la represin poltica, durante el periodo dictatorial. Todas las instituciones nombradas continuaron trabajando activamente durante los gobiernos democrticos posteriores a la Dictadura y mantenan su funcionamiento al momento de celebrar el Bicentenario de la Independencia de Chile.
Movimiento Sebastin Acevedo, 1988.
145
146
Polticas de salud mental durante la Tercera Reforma de Salud, 1990-2010 Con el retorno a la democracia en el ao 1990 no se producen cambios mayores en la estructura del sector salud, mantenindose los principales elementos descritos en la seccin anterior, pero con una marcada modificacin del nfasis de las polticas, desde lo privado a lo pblico. Consecuentemente, se tomaron diversas medidas para el reforzamiento de los Servicios de Salud, aumentando progresivamente la inversin en infraestructura, los presupuestos operacionales, las competencias tcnicas de sus equipos y el mejoramiento de la coordinacin de las redes de establecimientos de salud. Desde mediados de la dcada del 90, se inicia un activo proceso de anlisis y propuestas que culminara al cabo de 10 aos con el establecimiento de la Tercera Reforma de Salud. Al mismo tiempo, las nuevas autoridades del Ministerio mostraron en este periodo una sensibilidad mayor hacia aspectos psicolgicos y sociales de la salud, pasando la salud mental a tener una prioridad ms alta que en cualquiera de las pocas histricas previas de Chile. Fruto de esto fue la constitucin, por primera vez, de un equipo multidisciplinario a cargo de la salud mental en el Ministerio de Salud (Unidad de Salud Mental constituida con ocho profesionales), la conformacin de una red nacional de profesionales encargados de la salud mental, con representacin en cada una de las Direcciones de los Servicios de Salud, y el apoyo poltico para postular proyectos de salud mental a fondos de la cooperacin internacional. De esta manera surgen cuatro programas nacionales que ayudaran a abrir camino para la salud mental y a posicionarla con mayor visibilidad en los Servicios de Salud del pas: Salud Mental en la Atencin Primaria, Reparacin Integral en Salud y Derechos Humanos (PRAIS), Red de Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM) y Prevencin en Alcohol y Drogas (Quiero mi Vida sin Drogas). Por otra parte, desde el plano internacional, las polticas de salud mental de la Regin de las Amricas fueron fuertemente impactadas en el ao 1990 con la Declaracin de Caracas. En una histrica reunin convocada por la Organizacin Panamericana de Salud (OPS), a la que asistieron autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas, se concluy que era necesaria la reestructuracin de la atencin psiquitrica, la cual debera estar ligada a la Atencin Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud, implicando una revisin crtica del rol hegemnico y centralizador del Hospital Psiquitrico, salvaguardando los derechos humanos de los enfermos y propendiendo a su permanencia en el medio comunitario, y realizando ajustes de las legislaciones para asegurar el cumplimiento de estos planteamientos (52). En Chile, al igual que en otros pases de Amrica, la Declaracin de Caracas fue ampliamente difundida y analizada en varias reuniones masivas. La mayora de sus postulados y la experiencia con los programas de salud mental que ya se haban puesto en marcha en el pas sirvieron de base para la formulacin de las Polticas y Plan Nacional de Salud Mental, documento que fue aprobado legalmente por resolucin del Ministro de Salud de ese momento, en octubre de 1993 (53), y que tiene el mrito de haber sido el primer documento de poltica de salud mental que lograra
un alto nivel de implementacin a lo largo del territorio nacional (54). Sus seis reas prioritarias infanto-juvenil, atencin primaria, red de servicios clnicos, beber problema y consumo indebido de drogas, rehabilitacin y reinsercin social de discapacitados y derechos humanos, violencia y salud pusieron en marcha procesos de transformacin de la atencin en salud mental y psiquiatra, de aprendizajes de nuevas intervenciones psicosociales y de asignacin de recursos frescos. Cientos de profesionales y tcnicos se sintieron interpretados con estas polticas y participaron en forma activa, comprometida y creativa en su implementacin en las distintas regiones y localidades del pas. En este periodo, por primera vez en Chile, se implementan y perduran en el tiempo Hogares Protegidos, centros diurnos, programas de rehabilitacin psicosocial, hospitales de da, centros de salud mental comunitarios, comunidades teraputicas y equipos de rehabilitacin para dependencia de sustancias. Se incorporan psiclogos a la Atencin Primaria y se forman profesionales de salud mental de distintas disciplinas en la perspectiva de salud pblica y salud mental comunitaria. Las agrupaciones de familiares de personas con discapacidad mental florecen a lo largo del pas y comienzan a hacer sentir sus voces por mejores servicios para sus familiares. Hacia el trmino de la dcada del 90, todos los Servicios de Salud tenan algn grado de implementacin de las distintas polticas de salud mental, y la mayora de las innovaciones desarrolladas respondan adecuadamente a las necesidades de la poblacin. Sin embargo, todo esto se haba desarrollado en una pequea escala, con recursos insuficientes y frgiles, y an con enormes brechas de atencin en relacin con lo que mostraban los estudios de prevalencia de trastornos mentales. Hasta ese momento el sistema pblico de salud inverta solamente el 1% de su presupuesto en salud mental! Entre los aos 1997 y 1999, la Unidad de Salud Mental, con el apoyo de diversos profesionales y organizaciones de profesionales, desarroll una campaa comunicacional dentro del propio sector, hacia otros sectores ms relacionados con la salud mental, hacia parlamentarios y hacia la poblacin general a travs de los medios de comunicacin. Esta campaa se orient a mostrar la alta prevalencia de los trastornos mentales y la evidencia sobre la efectividad de los tratamientos disponibles. Un hito importante de esta campaa fue el lanzamiento de un libro que resuma los principales estudios epidemiolgicos realizados en Chile y las principales estadsticas sobre los trastornos mentales (55). En el medio de esta campaa, las brechas de atencin existentes precipitaron una crisis institucional en el segundo semestre de 1998. Un abogado present una demanda judicial en contra del Ministro de Salud y del director del Instituto Horwitz por no trasladar al Hospital Psiquitrico alrededor de 120 personas sobresedas a causa de una enfermedad mental y que se encontraban en un recinto penitenciario, transgredindose as sus derechos humanos. El Tribunal de Justicia acogi la demanda, y frente al inminente traslado de un grupo de estas personas al Instituto Horwitz, los funcionarios del hospital se movilizaron para rechazar la medida por considerar que no tenan los recursos adecuados para hacerse cargo de estos reos insanos. Todos los psiquiatras de dicho hospital, con el apoyo del
147
Colegio Mdico, firmaron las renuncias a sus cargos, las cuales se haran efectivas en el caso de concretarse el traslado. Los manifestantes cuestionaron las polticas especficas de Psiquiatra Forense y las polticas generales de salud mental. La crisis finalmente se solucion con la conformacin de una comisin que elabor en pocas semanas un Plan Nacional de Psiquiatra Forense y las bases para un Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (56). El Plan Nacional de Psiquiatra Forense, que inclua la implementacin de una Unidad de Alta Complejidad, tres de Mediana Complejidad, Hospitales de Da y Hogares Protegidos, recibi financiamiento fresco desde fines de 1998 y pudo implementarse gradualmente en su totalidad. Por su parte, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra continu perfeccionndose durante el ao 1999, a travs de una serie de reuniones y propuestas con amplia participacin de profesionales y tcnicos, diversas organizaciones de profesionales y representantes de usuarios y familiares, y finalmente se public y entr en vigencia a partir del ao 2000 (57). La falta de apoyo a este plan por parte del Ministro de Salud de ese periodo impidi que fuera respaldado legalmente con un decreto ministerial, otorgado nicamente al Programa de Salud Mental, el cual es slo un captulo del plan. A pesar de no ser un instrumento vlido legalmente, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra ha tenido un tremendo impacto en el sistema pblico en sus 10 aos de existencia, recibiendo el apoyo de la mayora de los profesionales de salud mental y de las organizaciones de usuarios y familiares del pas, y de algunas autoridades de salud locales y nacionales. Este apoyo ha permitido aumentar significativamente los recursos disponibles para salud mental en todos los Servicios de Salud del pas, junto con el nmero de personas que se atienden por distintos trastornos mentales, y transformar el modelo de atencin desde uno centrado en hospitales a otro centrado en la Atencin Primaria, en las unidades ambulatorias de atencin especializada crecientemente descentralizadas y en las comunidades locales (58, 59). Es as como el porcentaje del presupuesto destinado a salud mental dentro del presupuesto total de salud ha aumentado del 1 al 3%, las camas de psiquiatra en Hospitales Generales de 304 a 517, las plazas en Hospitales de Da de 160 a 740, las Unidades Ambulatorias de Salud Mental y Psiquiatra de 41 a 123, el porcentaje de Centros de Atencin Primaria con psiclogos de 23 a 100%, y las plazas en Residencias y Hogares Protegidos de 488 a 1.244 (60). A su vez, el nmero de personas bajo control aument de 18.224 a 275.410 para depresin, de 1.024 a 12.914 para esquizofrenia, de 5.921 a 42.572 para problemas por alcohol y drogas, de 598 a 6.043 para maltrato infantil, de 1.939 a 33.312 para violencia domstica contra la mujer, de 309 a 5.552 para Alzheimer y otras demencias, y de 2.508 a 27.751 para trastornos hipercinticos y de la atencin (61). De este modo, la Tercera Reforma de Salud en Chile, con su ley ms emblemtica de Garantas Explcitas en Salud (GES, o ms popularmente conocida como AUGE), encuentra la salud mental y la psiquiatra en el ao 2005 con una mayor visibilidad en la salud pblica que las reformas previas. Por una parte, una serie de estudios epidemiolgicos muestran la gran magnitud y consecuencias de las enfermedades mentales en nuestro pas, reconocindolas como uno de los principales problemas de salud pblica. Por otra parte, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra
148
del ao 2000, alcanza en cinco aos un nivel de implementacin masivo en el sistema pblico que ninguna poltica en este campo haba logrado en Chile, consagrando la salud mental como uno de los componentes ineludibles en las polticas nacionales de salud. En el momento de definir los 56 principales problemas de salud del pas, para ser abordados de acuerdo con la Ley GES, se incluyeron tres problemas de salud mental: esquizofrenia, depresin y consumo problemtico y dependencia de alcohol y drogas. Esta priorizacin de problemas de salud mental, para un pas de medianos ingresos como es Chile, es considerada por muchos expertos internacionales como un hecho histrico mundial. Ningn pas de similar nivel de ingresos ha tomado una decisin poltica sobre salud mental de tanta trascendencia, la cual ha tenido repercusiones tanto en el seguro pblico (FONASA) como en los privados (ISAPRES). Los entretelones del proceso de toma de decisiones GES sobre salud mental no estuvieron, sin embargo, exentos de contradicciones, dificultades y confrontaciones. Si bien la metodologa para la definicin de los problemas GES se basa en las evidencias cientficas disponibles sobre magnitud y discapacidad de las distintas enfermedades, efectividad y costo de los tratamientos y las percepciones y preferencias de la ciudadana; en la prctica, muchos elementos subjetivos, insuficientemente basados en metodologas de salud pblica, han influido en las decisiones tomadas por la plana mayor del Ministerio de Salud. El primer Decreto Presidencial GES del ao 2005, que defini los 25 problemas de salud iniciales, incluy el primer episodio de esquizofrenia. En el momento de tomar la decisin de qu problemas incorporar, exista amplio acuerdo de que al menos un problema de salud mental debera estar representado, y se opt por aquel que abarcaba el menor nmero de beneficiarios potenciales, alrededor de 2.000 para todo el pas, en comparacin con aproximadamente los 250.000 que se estimaban para depresin. Este menor nmero significaba tanto un menor costo como una menor complejidad para su implementacin. La gran importancia de esta medida radica en el hecho de que no slo se garantiz el primer episodio, sino el tratamiento farmacolgico y psicosocial de por vida mientras persista el diagnstico de esquizofrenia. El segundo Decreto Presidencial GES, del ao 2006, defini 15 problemas de salud adicionales, y entre ellos figur el tratamiento integral de las personas de 15 aos y ms con depresin. Existan argumentos de salud pblica muy slidos para priorizar depresin, destacando entre ellos su alta carga de enfermedad por discapacidad (las proyecciones de la OMS la situaban en el 2 lugar entre todas las enfermedades para el ao 2020), la evidencia creciente de efectividad de los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos, la alta costo-efectividad de estos tratamientos y la percepcin de la poblacin que demandaba atencin cada vez en mayor nmero. Sin embargo, no faltaron en el Ministerio de Salud las voces que trataron de impedir que la depresin estuviera en el GES. Qu los motivaba a oponerse? El estigma de las enfermedades mentales que hace verlas fuera de la salud pblica o intereses personales para que otras enfermedades ocuparan el lugar de la depresin? Afortunadamente, el Ministro de Salud de la poca
149
El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000 (2 edicin 2001) ha tenido gran inuencia en el desarrollo de servicios y programas de salud mental en el sector pblico de Chile y en la incorporacin de tres enfermedades mentales al sistema de garantas GES.
inclin la balanza de opiniones a favor de la depresin, basado, seguramente, en su experiencia personal anterior como director de un Servicio de Salud donde el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra se haba implementado con buenos resultados y donde el Programa de Tratamiento Integral de la Depresin haba alcanzado un alto grado de desarrollo. La implementacin del GES depresin ha significado un gran beneficio para muchas personas, especialmente mujeres, las cuales han sido sus ms frecuentes usuarias en ambos sistemas, pblico y privado. Estos beneficios han sido tanto en acceso y calidad de tratamiento como en equidad, permitiendo que personas de bajos ingresos puedan recibir tratamientos de la duracin e intensidad que sean necesarios. Estos beneficios podran haber sido mayores aun si el Directorio GES del Ministerio de Salud hubiera apoyado tcnicamente y con recursos de capacitacin a los Servicios de Salud, especialmente a aquellos con un menor nivel de desarrollo de la Red de Servicios de Salud Mental, de modo de facilitar un mayor nivel de resolucin en los Centros de Atencin Primaria y una mejor articulacin entre los niveles primarios y secundarios. La implementacin del GES depresin se ha visto adems dificultada por fenmenos del mercado de la salud difciles de controlar, en que los prestadores conveniados con las ISAPRES decidieron basar el grueso de la atencin de depresin en psiquiatras y no en mdicos generales, compitiendo con los Servicios de Salud por la contratacin de estos especialistas y disminuyendo la disponibilidad de ellos para el sector pblico, y por otra parte, algunos psiquiatras han optado por no contratarse en los Servicios de Salud o hacerlo por pocas horas, de modo que los Servicios les paguen la atencin de personas con depresin como consultas privadas con el objeto de poder cumplir con la garanta legal de atencin con especialista dentro de 30 das. El tercer Decreto Presidencial GES, del ao 2007, que defini 16 problemas de salud adicionales, de modo de completar los 56 problemas que determinaba la Ley GES en ese momento, incluy esta vez el tratamiento del consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 aos. A diferencia de la esquizofrenia y la depresin, en las que el tratamiento GES es integral, con todas las intensidades que se requieran segn las necesidades de las personas, esta vez solamente se garantiz el tratamiento de aquellos con cuadros leves o moderados y exclusivamente con un plan ambulatorio bsico. Nuevamente aqu existan fuertes razones de salud pblica para haber ofrecido mejores garantas. Los problemas de alcohol y drogas son altamente sentidos por la comunidad nacional, ya que no slo daan a los individuos que los sufren, sino a sus familias y al resto de la sociedad, ya que se asocian con induccin al consumo de otras personas y con conductas violentas y delictuales; los modelos de tratamiento que se han aplicado a travs de un convenio entre el Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) y el Ministerio de Salud han sido evaluados como efectivos; el tratamiento temprano del consumo perjudicial y dependencia en la adolescencia previene muchos problemas futuros de salud, salud mental y de infracciones a la ley. A pesar de los fuertes argumentos de salud pblica que fueron vehementemente esgrimidos por profesionales del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud y por profesionales de CONACE, y a pesar de que el
150
Ministerio de Hacienda aprob el presupuesto necesario para cumplir con garantas integrales en alcohol y drogas para adolescentes, no existi voluntad poltica en el Ministerio de Salud para aprobar esto. Cmo explicar este nuevo obstculo para el desarrollo de polticas de salud mental? El Directorio GES del Ministerio de Salud que no pudo implementar adecuadamente el GES depresin habr temido enfrentar un nuevo desafo? La Ministra de Salud de esa poca, quien nunca logr entender a plenitud el nuevo modelo de salud mental que se estaba implementando en Chile, habr desconfiado de las propuestas tcnicas que se le presentaban? Un psiquiatra con un alto cargo poltico en el Ministerio de Salud, quien siempre se manifest en contra del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra sin esgrimir sus razones, habr tenido la influencia suficiente para convencer a sus superiores de no dar ms garantas en salud mental? Dos aos ms tarde, al analizarse la posibilidad de agregar 10 nuevas garantas al GES, el trastorno bipolar se presenta como uno de los candidatos con argumentos de salud pblica ms slidos para quedar incluido. A pesar de ello, la misma Ministra de Salud y el mismo Directorio Auge tomaron la decisin de excluir el trastorno bipolar del GES, aduciendo que los servicios de salud no estaban en condiciones para garantizar su atencin. Cul fue el estudio en el que se bas este diagnstico tan lapidario, o se trata slo de una impresin subjetiva basada en el estigma hacia los trastornos mentales y la psiquiatra?
Usuarios de Fundacin Rostros Nuevos, ONG asociada al Hogar de Cristo y que ha cumplido una notable funcin de rehabilitacin e insercin social de personas con discapacidad mental en situacin de extrema pobreza, de acuerdo con los lineamientos del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000.
151
152
Conclusiones En un mirada global de la historia chilena de polticas de salud mental en estos 200 aos y en comparacin con las historias de otros pases latinoamericanos, se aprecia que en la primera etapa, de 140 aos, se aplica el mismo modelo manicomial en todos los pases, pero con diferencias en el ao de inicio y el nivel de desarrollo. Es as como en Chile el comienzo de este modelo fue tardo y su desarrollo, escaso, lo cual, paradjicamente, facilit la implementacin de un modelo ambulatorio/comunitario en los ltimos 20 aos de nuestra historia siendo en general menos dificultoso desarrollar nuevos servicios de salud mental que transformar grandes instituciones. La Primera Reforma de Salud, 1950-1973, si bien no posicion la salud mental entre las prioridades nacionales y mantuvo un modelo hospitalocntrico, tuvo dos caractersticas fundamentales que dieron bases muy slidas para los logros alcanzados con la Tercera Reforma de Salud, 1990-2010. En primer lugar, la creacin del Servicio Nacional de Salud permiti disponer en Chile de una Red de Centros de Atencin Primaria y hospitales pblicos que fue ejemplar para Amrica Latina por sus logros sanitarios. Esta red, aunque debilitada durante la reforma de la Dictadura, facilit enormemente la implementacin de dos planes nacionales de salud mental desde el retorno a la democracia. En segundo lugar, nuestros psiquiatras visionarios de las dcadas 60 y 70 del siglo pasado llevaron gran parte de la psiquiatra a Hospitales Generales y Consultorios Adosados de Especialidad, en un grado tal que ningn otro pas de nuestra regin haya alcanzado, facilitando as el posterior desarrollo de un modelo descentralizado y ambulatorio. El rico legado del enfoque de salud pblica para la salud mental del profesor Marconi (1950-1973) y el movimiento internacional de salud mental comunitaria y reforma psiquitrica simbolizados por la Declaracin de Caracas (1990), en un terreno de construccin democrtica y desarrollo econmico, permitieron grandes avances en las polticas de salud mental en Chile en las ltimas dos dcadas y una incorporacin ms acorde con su magnitud sanitaria en la Tercera Reforma, a pesar de la oposicin de algunas autoridades de salud. Finalmente, y talvez de mayor importancia que todo lo anterior, se debe destacar el hecho de que las polticas propuestas de salud mental pudieron ser llevadas a la prctica en cuanto interpretaron en gran medida las necesidades de las personas con enfermedades y discapacidades mentales y encontraron resonancia en muchos equipos de salud y salud mental del pas.
1. Zilleruelo, J. C., Estudio sobre la hospitalizacin de la locura, Revista Chilena de Higiene, Tomo III, N 10:77-114, Febrero 1896. Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M., Editores: De Casa de Orates a Instituto Psiquitrico: Antologa de 150 aos, Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago, 2002. 2. dem. 3. dem. 4. Garafulic, J., Evolucin de la psiquiatra en Chile, Revista de Neuropsiquiatra, XX, 1:60-75, Marzo, 1957. Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M. Editores, Op. cit. 5. Rojas, H., La Asistencia de los Alienados en Chile, Primera Conferencia Latinoamericana de Neurologa, Psiquiatra y Medicina Legal, Santiago, 1928. Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M., Editores, Op. cit. 6. dem. 7. Vivado, A.; Larson, C.; Arroyo, V., La Asistencia Psiquitrica en Chile, (1939). Incluido en Medina, E.; Escobar, E.; Quijada, M., Editores, Op. cit. 8. Gmez, M., La reconversin del Hospital Psiquitrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatra, Cuadernos Mdico Sociales, 45:285-299, Chile, 2005. 9. Memoria que el Ministro de Estado en el Departamento de Interior presenta al Congreso Nacional en 1863. En Camus, P., Filantropa, medicina y locura: la Casa de Orates de Santiago, 1852-1894, Historia, Vol. 27, 1993:89-140. 10. Camus, P., Filantropa, medicina y locura: la Casa de Orates de Santiago, 1852-1894, Historia, Vol. 27, 1993:89-140 11. Numhauser, J., Desarrollo de la medicina psicosomtica en los ltimos cien aos (1890-1990), Revista de Psiquiatra, (1990);VII:389-394. 12. Marconi, J., La Reforma Psiquitrica en Chile: precedencia histrica de los problemas de alcohol (1942-2000). Cuadernos Mdico Sociales, (1999); XL, 2:33-40. 13. Jadresic, V., En Lontananza. Un modo de vivir distinto. Mirada autobiogrfica, Ed., Acapulco, 2001. 14. Braghetto, I.; Korn, O., Editores, Hospital Clnico Universidad de Chile, 50 aos 15. Pallavicini, J., Clnica Psiquitrica Universitaria, 2002. 16. Pallavicini, J., Resumen de la Historia de la Clnica Psiquitrica Universitaria, Revista Psiquiatra Clnica, 2002; 39 (1):63-5. 17. Medina, E., Panorama Institucional de la Psiquiatra Chilena, Revista de Psiquiatra (1990); VII:343-360. 18. Marconi, J., Op. cit. 19. Horwitz, J.; Muoz, L., et al., Investigaciones epidemiolgicas acerca de la morbilidad mental en Chile, Revista del Servicio Nacional de Salud (1958); (3):277-31. 20. Marconi, J., Psiquiatra comunitaria y salud mental intracomunitaria en Amrica Latina, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 1991, 29:338-344. 21. Ministerio de Salud Pblica, Decreto 821: Aprueba el reglamento para la administracin y distribucin del fondo especial destinado a la rehabilitacin de alcohlicos, 14-01-1972. http://www.leychile.cl/Navegar/?idNorma=181494&idVersion=1972-01-14&idParte 22. Marconi, J., Poltica de salud mental en Amrica Latina, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 22:112, 1976. 23. Marconi, J., Saforcada, E., Formacin de personal para un programa integral de Salud Mental en Crdoba, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, Vol. XX, N 6, 1974. 24. Saforcada, E., Comunicacin personal, Agosto 17 de 2010. 25. Allende, S., La Realidad Mdico Social Chilena, Ministerio de Salubridad, Previsin y Asistencia Social, Imprenta Lathrop, Santiago, 1939. 26. Titelman, D., Reformas al sistema de salud en Chile: Desafos pendientes, CEPAL/ECLAC, Santiago de Chile, Septiembre, 2000. 27. Miranda, E., Descentralizacin y privatizacin del sistema de salud chileno, Revista del Centro de Estudios Pblicos, N 39, 1990, Santiago de Chile. 28. Titelman, D., Op. cit.
153
Referencias
29. Instituciones de Salud Previsional en Chile. En: Atencin de Salud en Chile, Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud y Asociacin de ISAPRES, Editorial Antrtica S.A., Santiago de Chile, 1995. 30. Snchez, H., Anlisis del subsistema ISAPRES, Documento de Trabajo, N 18/88, Corporacin de Promocin Universitaria, Santiago de Chile, Octubre, 1988. 31. Medina, E., Comunicacin personal, Julio de 2010. 32. Montenegro, H.; Marconi, J.; Pemjean, A.; Correa, D.; Zanghellini, G.; Molina, J.; Lira, M.I.; Barahona, G.; Dobert, M.T.; Barrios, M. y Bartsch, S. (1977), Programa Integral de Salud Mental. Proyecto de desarrollo en un rea experimental urbano-rural. Ministerio de Salud Pblica, Programa de las Personas, Seccin de Salud Mental / Universidad de Chile, Facultad de Medicina Sur, Salud Mental y Psiquiatra (Mimeo, 46 pp). 33. Medina, E., Panorama Histrico de la Salud Mental. En Psiquiatra y Salud Mental, Cap. 2 (Riquelme, R. y Quijada, M., Editores); Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago de Chile, 2007. 34. Ministerio de Salud / OPS (s/f), IV y V Jornadas Nacionales sobre Nivel Primario de Atencin en Salud Mental, Santiago de Chile, Julio de 1985, Julio de 1987. Mimeo. 35. Medina, E., y Dobert, M.T., Chile: Programa de Prevencin Primaria del Alcoholismo en la Comunidad Escolar, Boletn Oficina Sanitaria Panamericana, 1981, 90(2):95-104. 36. Medina, E., Op. cit. (nota 33) 37. Ministerio de Salud, Departamento de Programacin, Unidad de Salud Mental, Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, Santiago de Chile, 1990. 38. Alfaro, J., Polticas sociales como condicin de posibilidad para el desarrollo de prcticas en Psicologa Comunitaria. En Trayectoria de la Psicologa Comunitaria en Chile. Prcticas y conceptos, Alfaro, J. y Berroeta, H., Editores, Editorial de la Universidad de Valparaso, 2007. Disponible on line en: http://www.psicologia-uv.cl/publicaciones/trayectoriadelapsicologiacomunitaria.pdf 39. Morales, G., Estrategias de Intervencin Comunitarias desarrolladas en Chile en la dcada de los 80. En Olave, R., & Zambrano, L., Compiladores, Psicologa Comunitaria y Salud Mental en Chile, 1993, (pp. 109-127), Santiago, Universidad Diego Portales. 40. Lailhacar, R.; Torres, H.; Chanda, R.; Luarte, L.; Chaparro, R.; Montenegro, M. & Varela, E., Juventud, drogas y neoprn, Leo Ediciones, Santiago de Chile, 1982. 41. Morales, G., Op. cit. 42. Fundacin de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas, FASIC. http://www.fasic.org/salu/psi.htm#his 43. Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos, ILAS. http://www.ilas.cl/nuestrahistoria.html 44. Corporacin de Defensa y Promocin de los Derechos del Pueblo, CODEPU, DIT-T. Persona, Estado, Poder. Estudio sobre Salud Mental en Chile, 1973-1989, Volumen I, 1989, Santiago de Chile. http://www.derechos.org/nizkor/chile/libros/poder/index.html 45. Para conocer detalles del trabajo en salud mental de la Fundacin de Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de Emergencia PIDEE, vase: http://www.pidee.cl/pidee_1.htm 46. Vidal, M., Dao psicolgico y represin poltica; un modelo de atencin integral, Centro de Salud Mental y Derechos Humanos, CINTRAS, Serie Monografas, Santiago de Chile, 1990. 47. Fundacin de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas, FASIC, Ibdem. 48. Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos, ILAS, Ibdem. 49. Corporacin de Defensa y Promocin de los Derechos del Pueblo, CODEPU, DIT-T, Ibdem. 50. Para conocer detalles del trabajo en salud mental... Ibdem. 51. Vidal, M., Op. cit. 52. Organizacin Panamericana de la Salud, Declaracin de Caracas, Conferencia Reeestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, Caracas, Venezuela, 11-14 Noviembre de 1990. 53. Ministerio de Salud, Polticas y Plan Nacional de Salud Mental, Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Santiago, 1993. 54. Pemjean, A., El proceso de reestructuracin de la atencin en salud mental y psiquiatra en Chile (1990-1996), Cuadernos Mdico Sociales, 1996; 37(2):5-17.
154
55. Minoletti, A.; Lpez, C. y cols., Las Enfermedades Mentales en Chile: Magnitud y Consecuencias, Ministerio de Salud, Santiago, 1999. 56. Hormazbal, L.; Brockering, W.; Monasterio, H.; Minoletti, A. y cols. (Comisin Ministerio de Salud y Consejo Regional Santiago del Colegio Mdico de Chile), Plan estratgico para el desarrollo de la Red de Servicios Clnicos de Psiquiatra y Salud Mental. Cuadernos Mdico Sociales, 1998, 39(3-4):5-15. 57. Ministerio de Salud, Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, primera edicin, 2000. Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Santiago, 2000. 58. Minoletti, A. y Zaccaria, A., Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 aos de experiencia, Revista Panamericana de Salud Pblica, 2005, 18 (4-5). 59. Minoletti, A.; Narvez, P.; Seplveda, R. y Caprile, A., Captulo 26, Chile: Lecciones aprendidas en la implementacin de un modelo comunitario de atencin en salud mental. En, Rodrguez, J., Editor, Salud Mental en la Comunidad, Organizacin Panamericana de la Salud, serie PALTEX, Washington, 2009, pp. 339-348. 60. Rayo X, Evaluacin red de salud mental, Reunin Nacional de Encargados de Salud Mental de Servicios de Salud y Seremis, Santiago, Septiembre, 2009. 61. Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS), Ministerio de Salud, Agosto, 2010.
155
CAPTULO IV
LA EPIDEMIOlOGA PSIQUITRICA EN CHIlE
INTRODUCCIN
Dr. Rubn Alvarado Muoz
La epidemiologa estudia la distribucin de los problemas de los estados de salud y enfermedad en las poblaciones y sus determinantes con la finalidad de desarrollar estrategias que permitan controlar las enfermedades o reducir sus efectos. Nuestro pas tiene una larga tradicin en este campo, con estudios que comenzaron tempranamente en la dcada del 50. En los siguientes aos, el nfasis estuvo en describir la fre-
cuencia de estos problemas. A fines de la dcada de los 80 se inicia un fuerte desarrollo que contina hasta la fecha, en que se han ampliado y modernizado los estudios de prevalencia poblacional, se han realizado estudios de cohorte y se ha aplicado el pensamiento epidemiolgico a la evaluacin de intervenciones, programas y servicios, aportando as al desarrollo de nuestras polticas de salud mental.
159
Una breve historia de los estudios epidemiolgicos psiquitricos en Chile
160
Dr. Rubn Alvarado Muoz
Introduccin La epidemiologa es un campo disciplinario que estudia la distribucin de los fenmenos de salud y enfermedad en poblaciones humanas, describiendo su frecuencia, sus caractersticas y sus tendencias en el tiempo, planteando posibles mecanismos y causas que subyacen a esta situacin, para finalmente aportar al desarrollo de estrategias que busquen reducir o eliminar estas enfermedades en el conjunto de la poblacin, o bien aminorar los efectos de estas en la calidad de vida de las personas. A lo largo de su propia historia, la epidemiologa ha ido avanzando desde la descripcin de los problemas de salud en las poblaciones, pasando por el estudio de las posibles causas, para finalmente llegar al anlisis de las respuestas sociosanitarias que se han organizado frente a estos problemas. Esta forma de plantearlo podra inducir al error de pensar que se trata de pasos sucesivos y ordenados en forma lgica, en que es necesario avanzar en forma sustantiva en el conocimiento de un aspecto para luego continuar con el siguiente. Sin embargo, el anlisis histrico nos muestra que el nacimiento de este campo disciplinario as como gran parte de su historia han estado fuertemente ligados al inters por las condiciones sociales que determinan los problemas de salud en las poblaciones y por lograr respuestas que sean efectivas para evitarlos, reducirlos o disminuir su impacto en las personas. Esta perspectiva est muy fuertemente arraigada en los profesionales que hicieron los primeros estudios en el campo de los problemas mentales en nuestro pas (ver recuadro Uno de los primeros estudios sistemticos de la salud mental en los nios, entrevista con la Dra. Laura Moya). Los primeros estudios poblacionales relacionados con problemas de salud mental se abocaron al alcoholismo. Esto se debe a que desde fines del siglo XIX era reconocido como patologa social y considerado uno de los aspectos importantes dentro de la llamada cuestin social, nombre con el que se haca referencia a mltiples aspectos sociales que afectaban a los sectores ms pobres de Chile y que se transform en una preocupacin que dio origen a diversas iniciativas de poltica social. Un ejemplo de esto mismo es el hecho de que el Informe del Ministro de Salubridad en 1939 el Dr. Salvador Allende G. dedicara un captulo especial al problema del alcoholismo en la clase trabajadora. El primer estudio conocido sobre alcoholismo fue realizado en 1952 sobre 534 familias de clase obrera cuyos hijos estudiaban en la Escuela N 50 de Santiago, utilizando un mtodo indirecto (el reporte de terceros), encontrando que 7,1% de los padres y 0,5% de las madres seran alcohlicos/as (1). Slo dos aos despus, entre enero y mayo de 1954, se realiza el primer estudio poblacional que utiliza entrevistas directas. Se efectu en la comuna de Quinta Normal (en Santiago) sobre una muestra aleatoria de 787 familias, con 1.976 personas mayores de 15 aos que fueron encuestadas. Se utilizaron como criterios la frecuencia de embriaguez y la frecuencia y duracin de las crisis de ingestin. Los resultados arrojaron: 4,2% de alcohlicos
y 28,3% de bebedores excesivos (2). Ya en este estudio estn presente tres aspectos que son y siguen siendo centrales en la metodologa de estudios epidemiolgicos en este campo: 1) el uso de criterios precisos para la definicin de un caso, 2) la seleccin aleatoria de la muestra poblacional, y 3) la utilizacin de encuestas directas a los sujetos seleccionados. Ms adelante, los Dres. Jos Horwitz y Juan Marconi, dos de los principales investigadores en este campo en esos aos, se dan cuenta de que deben generar criterios operativos para la correcta clasificacin de un caso con trastorno mental, lo que los lleva a desarrollar definiciones operacionales para seis tipos psicopatolgicos: alcoholismo, psicosis, demencia, oligofrenia, neurosis y epilepsia (3). Ellos proponen que esto permitira estudios transculturales y as los resultados de investigaciones efectuadas en diferentes pases podran ser comparables. Si situamos estas ideas en su contexto histrico, caracterizado por la inexistencia de clasificaciones y criterios para el diagnstico de trastornos mentales que fuesen ampliamente aceptados, debemos reconocer que ellos hicieron un notable avance. Unos pocos aos despus, estas ideas fueron planteadas en el V Congreso Latinoamericano de Psiquiatra, realizado en noviembre de 1968 en la ciudad de Bogot (Colombia), donde tuvieron una amplia acogida (4). A comienzos de la dcada de los 70, nuestro pas ya haba realizado tres estudios poblacionales utilizando estos criterios operacionales, con muestras de hogares seleccionadas en forma aleatoria y usando entrevistas directas (en la forma en que hoy llamaramos estudios en dos fases). Todos los estudios mostraron que la prevalencia de los trastornos mentales era elevada, lo que llev a algunos de ellos a plantear estrategias para enfrentar estos problemas. De esta forma, el Dr. Juan Marconi y su equipo de trabajo comenzaron a desarrollar los Programas Intracomunitarios de Alcoholismo, de Neurosis, de Estimulacin Temprana y finalmente de Psicosis (5). El contexto social y poltico que se viva en Chile haca que el conocimiento rpidamente se transformara en accin; era posible soar con cambios ms profundos en nuestra sociedad, y esto se lograba a travs de la participacin e involucramiento de toda la comunidad. El golpe militar del 11 de septiembre de 1973 termin con este proyecto y sus sueos. Se desarticularon las redes sociales y la participacin que sostenan estos programas, algunos de sus dirigentes fueron detenidos y el equipo que lo lideraba fue fragmentado. Comienza una etapa en que la investigacin epidemiolgica es mnima, y deberemos esperar cerca de dos dcadas para que se realicen los siguientes estudios poblacionales sobre trastornos mentales. Aunque el desarrollo de estos programas intracomunitarios fue truncado, una de las iniciativas ms interesantes y adelantadas para su poca fue el intento de hacer una evaluacin de la efectividad de los tres modelos de atencin para el tratamiento del alcoholismo que existan en ese entonces. Este esfuerzo y las especiales circunstancias en que se realiz nos muestra el coraje y espritu de sus protagonistas (ver recuadro Evaluacin de tres modelos de prevencin secundaria del alcoholismo en la ciudad de Antofagasta, Dr. Alberto Minoletti y Dr. Alfredo Pemjean).
161
La tradicin de estudios sobre alcoholismo se retoma durante la segunda mitad de la dcada de los 80, pero en esta ocasin se realiza sobre grupos de personas que estaban siendo atendidas en centros de salud general: hospitales, Servicios de Urgencia y Centros de Atencin Primaria. Hacia esta poca, el concepto predominante estaba cambiando, los aspectos psicosociales del consumo anormal de alcohol cobraban ms relevancia y apareca un nuevo trmino: el beber problema. Un equipo encabezado por el Dr. Ramn Florenzano realiz diversos estudios en varios centros asistenciales, debiendo previamente crear un instrumento propio que les permitiera identificar los posibles casos con beber problema, cual fue el EBBA. Este fue el principal instrumento utilizado por ms de una dcada para estudios en este campo, y los resultados de los trabajos seminales que encabez el Dr. Florenzano permitieron reconocer que una alta frecuencia de los consultantes por problemas de salud general eran bebedores problema y que estos centros asistenciales eran un buen lugar para la deteccin de estos casos (ver recuadro Estudio sobre prevalencia del beber problema en pacientes de hospital general, Dr. Ramn Florenzano y cols.). Los Dres. David Goldberg y Peter Huxley, dos eminentes psiquiatras sociales del siglo XX, desde la dcada de los 80 venan sealando que la atencin primaria en sistemas de salud que tuvieran un fuerte componente pblico era un punto muy importante para el diagnstico de personas con trastornos mentales y para su tratamiento(6). Por lo tanto, el paso siguiente era el estudio de la prevalencia de otros trastornos mentales ms all del beber problema, entre los consultantes a mdicos generales. La OMS patrocin un estudio multicntrico y nuestro pas form parte de l, cuyo resultado mostr que los trastornos mentales eran frecuentes entre estos consultantes; pero adems que Chile era el pas con la cifra ms alta de prevalencia de personas con trastornos mentales, en especial de depresin, entre los consultantes por morbilidad general en Centros de Atencin Primaria (ver recuadro Prevalencia de trastornos mentales en consultantes de atencin primaria, como parte del estudio multicntrico de la O.M.S., Dr. Ramn Florenzano). Tanto este estudio como el anterior sern de gran utilidad en la dcada de los 90, cuando se comienza a implementar con fuerza una poltica de salud mental, que dentro de sus estrategias pondr nfasis en mejorar la resolucin de problemas de salud mental en el nivel primario de atencin. Iniciando la dcada de los 90, se retoma el estudio epidemiolgico de los trastornos mentales a nivel de la poblacin general. Los investigadores tendrn que abrirse un camino para obtener los fondos necesarios que hagan posible el financiamiento de estos trabajos. En esta etapa, la epidemiologa psiquitrica ha tenido importantes desarrollos en el mundo: ya se cuenta con clasificaciones ampliamente aceptadas y con criterios operacionales para la definicin de un caso (CIE y DSM), se han desarrollado entrevistas psiquitricas estandarizadas que permiten mejorar la fiabilidad de los encuestadores, se utilizan muestras poblacionales ms extensas y con tcnicas ms sofisticadas para obtener una buena aleatorizacin de esta. El Dr. Benjamn Vicente encabeza un equipo de trabajo que realizar un estudio de prevalencia poblacional de trastornos mentales en cuatro zonas de nuestro pas (Concepcin, Santiago, Iquique y Cautn), cuyos resultados siguen siendo hoy en da los referentes para la estimacin de necesidades de
162
nuestra poblacin en este mbito de problemas de salud (ver recuadro Estudio chileno de epidemiologa psiquitrica (ECEP), Dr. Benjamn Vicente). En forma paralela, entre 1992 y 1999, la Dra. Flora de la Barra lidera un equipo que busca conocer cul es la frecuencia y caractersticas de los problemas de salud mental de nuestra poblacin escolar, y a la vez identificar los factores que pudieran predecir en forma temprana el mayor riesgo de desarrollo de un trastorno mental en esas edades. Esta tarea tiene la complejidad adicional del menor desarrollo conceptual y metodolgico en el mbito de estos problemas durante la infancia y juventud. Sin embargo, este equipo lograr vincularse y obtener asesora de investigadores internacionales de excelencia, utilizar instrumentos y mtodos adecuados para sus objetivos. Sus resultados son utilizados hasta el da de hoy por los servicios de salud, y la metodologa que ellos implementaron dio origen en los aos siguientes al Programa Habilidades para la Vida, que la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) ha venido desarrollando en Chile (ver recuadro Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago Occidente, Dra. Flora de la Barra). Para el conocimiento de las causas en epidemiologa, los diseos de investigacin basados en cohortes de poblacin son muy importantes, ya que permiten identificar la secuencia temporal en que ocurren las posibles causas o factores de riesgo y el problema de salud que es motivo de estudio. Hay ciertos grupos en que ese tipo de estudios resulta ms fcil porque se trata de poblaciones que estn en permanente contacto con servicios sanitarios, es el caso de nios en su primera etapa de vida y de las embarazadas. Es quizs esto lo que determin que los primeros estudios de cohorte destinados a conocer las posibles causas de un trastorno mental se concentraran en los trastornos depresivos del embarazo y del posparto. Un hecho curioso es que hacia fines de la dcada de los 80 y comienzos de los 90 en nuestro pas se organizaron dos equipos que trabajaron en forma paralela e independiente estudiando este problema. Los estudios los realizaron en poblaciones diferentes: el equipo del Dr. Enrique Jadresic lo hizo en embarazadas que se controlaban en el CEDIUC (ver recuadro Prevalencia de depresin en embarazadas y en el posparto: estudio prospectivo de 108 mujeres, Dr. Enrique Jadresic) y el equipo del Dr. Rubn Alvarado en Centros de Atencin Primaria del Sistema Pblico de Salud (ver recuadro Un estudio de cohorte para conocer la depresin postparto en Chile, Dr. Rubn Alvarado). A pesar de sus diferencias en los mtodos para clasificar los casos y en las poblaciones que ambos estudiaron, los resultados fueron similares. Estos trabajos mostraron la importancia del problema y sirvieron de base para el desarrollo de programas en este campo. Se mencionaba al comienzo de este captulo que uno de los ltimos campos de aplicacin de la epidemiologa es en el estudio de los servicios y programas de tratamiento. Tambin aqu nos encontramos con estudios chilenos que han sido pioneros en este campo y que han influido fuertemente en la toma de decisiones acerca de polticas de salud mental. Los Dres. Ricardo Araya y Graciela Rojas desarrollaron un ensayo comunitario controlado para demostrar la eficacia de un programa de tratamiento de cuadros depresivos, realizado por Equipos de Atencin Primaria. Se trata
163
de la primera vez que se efectuaba un experimento comunitario en nuestro pas y la primera vez que en un pas de bajos a medianos ingresos se demostraba que una propuesta de este tipo era costo-efectiva. Este trabajo sirvi de fundamento para el diseo e implementacin del Programa Nacional de Diagnstico y Tratamiento de la Depresin en Atencin Primaria, en el ao 2001 (ver recuadro Un ensayo clnico-comunitario para evaluar la eficacia de un Programa de Tratamiento para la Depresin en Atencin Primaria, Dra. Graciela Rojas). En la misma lnea anterior, pero ahora centrado en evaluar el funcionamiento y la efectividad de dicho programa, con la intencin de verificar si los diagnsticos se hacan en forma correcta, si se aplicaban bien los tratamientos, si los pacientes permanecan en control un tiempo adecuado y, en especial, si los tratamientos eran efectivos para las personas que los reciban, el Dr. Rubn Alvarado encabez un equipo de trabajo que emprendi esta tarea y cuyos resultados fueron relevantes para obtener los recursos que permitieron ampliar este programa a todo el pas (ver recuadro Evaluacin del Programa para el Diagnstico y Tratamiento de la Depresin en Atencin Primaria en Chile, Dr. Rubn Alvarado). Hemos hecho un rpido recorrido histrico por el desarrollo de la investigacin epidemiolgica de los trastornos mentales en nuestro pas y de los profesionales que ms se han destacado en esto. Aunque, cada periodo que tomemos va estar fuertemente influido por el contexto sociopoltico, cabe recordar que muchos de estos trabajos han sido pioneros en su rea especfica y la gran mayora de ellos han hecho una importante contribucin al desarrollo de nuestra poltica de salud mental. Se ha abierto un sendero, pero an queda mucho camino por ampliar y recorrer.
164
Referencias
1. Muoz, L. C., et al., Introduccin a la Higiene Mental, Servicio Nacional de Salud, Santiago, Chile, 1962. 2. Marconi, J. et al., A survey on the prevalence of alcoholism among the adult population of a suburb of Santiago, Quar J. Stud Alc. 1955; 16:438. 3. Horwitz, J., Marconi J., Editores., Evaluacin de definiciones transculturales para estudios epidemiolgicos en Salud Mental: aspectos metodolgicos, Servicio Nacional de Salud, Universidad de Chile, Santiago, Chile, 1965. 4. Maritegui, J., Adis, Castro, G., Editores. Estudios sobre epidemiologa psiquitrica en Amrica Latina. ACTA, Buenos Aires, Argentina, 1970. 5. Marconi, J., Poltica de salud mental en Amrica Latina, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 1976, 22:112. 6. Goldberg, D. y Huxley P., Mental Illness in the community: the pathway to Psychiatric Care, London, Tavistock, 1980.
............... Dr. Rubn Alvarado Muoz
Cmo naci su inters por la psiquiatra? Desde que cursaba el 3er ao en la Escuela de Medicina me di cuenta de que nos enseaban esta profesin muy centrada en los aspectos somticos; yo buscaba algo ms integral y ms humanista. Cuando estaba en 5o ao de la carrera, me correspondi asistir a la ctedra de Psiquiatra del profesor Ignacio Matte Blanco en la Clnica Psiquitrica Universitaria, y me motiv conocer otros aspectos que iban ms all de la medicina tradicional. Me incorpor a la ctedra como ayudante alumna del profesor Matte y me dediqu a estudiar los problemas de la inteligencia algo que a l tambin le interesaba adems del psicoanlisis. Aplicamos los tests de que disponamos en ese entonces (el Wechsler y el Raven) y queramos conocer la forma en que la inteligencia se afectaba en pacientes con dao orgnico cerebral. Mi tesis para optar al grado de Licenciada en Medicina fue Estudio sobre la correlacin entre el Test de Wechsler y el Test de Matrices Progresivas (Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 1952). Cmo fue esta primera experiencia con la psiquiatra? El curso de Psiquiatra de 5o ao, para m, fue muy motivante. Yo recuerdo que todas las veces que poda me arrancaba de las otras prcticas clnicas y me iba a la Clnica Psiquitrica, para entrevistar a pacientes y aplicarles estos tests. Al graduarme de mdico, me dediqu por completo a la psiquiatra. Al principio, las reuniones clnicas y las clases eran muy interesantes; pero con el tiempo me di cuenta de que se centraban en discusiones interpretativas con enfoque psicoanaltico, y yo quera aprender ms psicopatologa y clnica. Tena la sensacin de estar muy lejos de la realidad psiquitrica. As es que le ped al profesor Matte que me permitiera hacer una estada en el Hospital Psiquitrico por un ao, con el profesor Armando Roa. Esta experiencia fue muy buena, ya que pude estudiar muchos ms pacientes y una gran diversidad de cuadros clnicos. Aprend mucho del profesor Roa y logr extender mi pasanta a dos aos. Como quera profundizar mi formacin clnica, ms adelante pude hacer otra pasanta en el Servicio de Neurologa del Hospital Jos Joaqun Aguirre, bajo la tutela de los profesores Brink y Lea-Plaza.
Uno de los primeros estudios sistemticos de la salud mental en los nios. Entrevista con la Dra. Laura Moya
La Dra. Laura Moya Daz naci el 5 de septiembre del ao 1927, en la ciudad de Temuco. Es la menor de cinco hermanos y sus padres fueron Emelino Moya y Laura Daz, ambos profesores. Curs sus estudios de Medicina en la Universidad de Chile, entre los aos 1945 y 1952. Su esposo y compaero de vida fue el Dr. Andrs Bahamondes (fallecido el 22 de febrero de 1993), con quien comparti su profesin, sus ideales y su lucha social. Hoy, a sus 82 aos, dedica gran parte de su tiempo a mantener una biblioteca popular y a trabajar en la recuperacin de nuestra memoria histrica. Esta entrevista se efectu en la Casa de la Memoria ubicada en Jos Domingo Caas 1367, que ella ha luchado por levantar y sostener. El ambiente est cargado de recuerdos dolorosos, que se transforman en esperanza cuando ella relata todo lo que han logrado construir tras sus sostenidas peleas por evitar que se borre la memoria social que hay en la historia de esa casa.
165
Cmo comenz su inters por los aspectos sociales de la psiquiatra? Creo que mi inters por lo social naci desde que era una nia y se lo debo a mis padres. Nosotros vivimos en diferentes ciudades de Chile: Talca, Temuco, Antofagasta, Valparaso fue donde nos quedamos ms tiempo, y finalmente Santiago. Esto sucedi porque a mi padre le encomendaron la creacin de escuelas pblicas; as es que estbamos un par de aos en cada ciudad, mientras se ponan en marcha los colegios, y luego partamos a un nuevo destino, otra escuela que tena que hacer andar. Ellos nos transmitieron la preocupacin por el ser humano y sus diferentes condiciones sociales, nos destacaron lo que era vivir en condiciones de pobreza, y todo eso nos fue sensibilizando frente a los problemas sociales. Durante mi carrera, esto se transform en la bsqueda de una prctica profesional ms humanista y ms integral. Cuando comenc a ver pacientes en el Hospital Psiquitrico, no slo me quedaba en la psicopatologa y en el cuadro clnico, sino que me interesaba conocer su familia y su entorno social, y as es como naci mi inters por los problemas de salud mental de sus nios. En qu consisti este estudio? La experiencia con los pacientes y el inters por sus hijos me hizo tomar contacto con una escuela en el barrio de Independencia en el ao 1953. Se trataba de una experiencia piloto en un complejo escolar formado por una escuela para nias y otra para nios, que funcionaban coordinadamente. All, la Unidad Sanitaria Independencia estaba desarrollando un plan piloto de Higiene Escolar. Yo me ofrec para trabajar unas horas a la semana, atendiendo a los nios que tuvieran algn problema. Los profesores se motivaron mucho y ya tenan una buena experiencia de estar trabajando con tres pediatras en los problemas de salud de estos nios. La identificacin de los casos se hizo por dos vas. La primera consista en que los profesores identificaban a los nios que eran desordenados, que aprendan poco y/o que ellos vean sufrir; los enviaban a las pediatras de la escuela para descartar alguna enfermedad fsica, y estas me los enviaban a m para su evaluacin. La segunda va fue la identificacin de los nios y nias que tenan ms edad dentro de sus cursos y/o que tuvieran problemas de aprendizaje. En todos ellos se realizaba un examen mdico, se aplicaban tests y se realizaba una entrevista con los padres para conocer su entorno. Entre los nios hombres de 1, 3 y 6 bsico, que sumaban 691 en total, encontramos un 6% con problemas de salud mental, los que se desglosaban en 3,7% con problemas neurticos, 1,7% con problemas de inteligencia y 0,6% con problemas conductuales. Entre las mujeres las cifras fueron ms elevadas: un 5% con problemas neurticos, 4,4% con problemas de inteligencia y 2% con problemas conductuales, lo que en total sumaba 11,4%. Aunque la cifra en las nias era el doble a la de los varones, creamos que esto se deba a que nuestro equipo estaba instalado en el mdulo de las nias y haba un mayor inters en la pesquisa de anormalidades y una mejor coordinacin con los profesores de las nias que con los profesores de los nios (1).
166
1. Moya, L., Problemas de Salud Mental en una Escuela Primaria de Santiago, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina 1966; 7 (1):63. 2. Jaques, M., Accin de la enfermera en el medio familiar del nio con retardo mental, Tesis para optar el Ttulo de Enfermera, Escuela Universitaria de Enfermera, Servicio Nacional de Salud, Santiago de Chile, 1954.
Evaluacin de tres modelos de prevencin secundaria del alcoholismo en la ciudad de Antofagasta ............... Dres. Alberto Minoletti Scaramelli y Alfredo Pemjean
Esta investigacin la realizamos como fruto de la formacin que recibimos del profesor Juan Marconi, como psiquiatras comunitarios con un fuerte componente de salud pblica. Los cambios que realizamos en el modelo de atencin a partir del ao 1971 en el Hospital de Antofagasta y los cambios que ocurrieron como consecuencia del golpe militar de 1973 produjeron una situacin cuasi experimental, en la que se sucedieron en el tiempo tres modelos de atencin con caractersticas claramente diferenciables y que podan ser adscritos en lneas generales a cada uno de los tres modelos de programas descritos por Marconi. El estudio lo efectuamos el ao 1975, aprovechando que Pemjean sigui trabajando en el Hospital de Antofagasta y que Minoletti se encontraba relegado por los militares en Chilln con mucho tiempo libre. Este estudio tiene la importancia de haber sido el nico que ha tratado de medir la hiptesis de Marconi sobre la superioridad del modelo integral sobre los otros modelos. A pesar de las limitaciones metodolgicas, el mayor acceso signicativo de nuevas personas a tratamiento por dependencia del alcohol, cuadriplicando y triplicando los resultados de los otros dos modelos, es un hallazgo que an tiene relevancia para el diseo de programas en alcohol y drogas. La incorporacin de agentes comunitarios (alcohlicos recuperados capacitados) para la deteccin temprana y el apoyo teraputico parece ser el principal componente del programa integral que explica las diferencias descritas.
1. Minoletti, A, Pemjean, A., Prevencin Secundaria del Alcoholismo, Evaluacin de tres modelos: Asilar, Integral y Unidad de Salud Mental, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 1976; 22:184. 2. OMS., Poltica, Planes y Programas de Salud Mental, 2006.
Qu proyecciones tuvo este trabajo? La proyeccin ms inmediata fue el trabajo realizado por una estudiante de enfermera, Mercedes Jaques Carrasco, quien desarroll su tesis de ttulo basada en un programa de trabajo con 35 familias de nios de la muestra estudiada por nosotros que presentaban un retardo mental. Ella buscaba establecer normas para el manejo de la familia en la comunidad, que apoyaran el desarrollo del nio, constituyendo una experiencia piloto que luego pudiera ser reproducida en otras partes (2). La otra proyeccin fue que gener una creciente preocupacin por los problemas de salud mental en los nios, en especial por el retardo mental, que ms tarde sera incorporado en los estudios epidemiolgicos que se realizaron a nivel poblacional.
167
Estudio sobre prevalencia del beber problema en pacientes de Hospital General ............... Dres. Ramn Florenzano Urza y Alfredo Pemjean y E.U. Macarena Valds, Ana Mara Domnguez y cols.
Realizado con financiamiento del fondo canadiense para el desarrollo de la investigacin (IDRD), encuestando una muestra de pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna y de Urgencia de los Hospitales del Salvador y Barros Luco, con un cuestionario de siete preguntas equivalente al CAGE, el EVA (Test de Evaluacin de Beber Anormal). Nuestros resultados mostraron la elevada frecuencia de beber problema entre hombres hospitalizados en tres servicios de Medicina Interna (Hospitales del Salvador, Barros Luco y Paula Jaraquemada), con un promedio de 69,1% de bebedores problema. Al estudiar el porcentaje de bebedores problema entre hombres consultantes en Servicios de Urgencia de Santiago de Chile, se lleg a porcentajes muy semejantes (65,5%). Estos resultados fueron posteriormente replicados en un estudio en consultorios rurales de la VI Regin por los Dres. Rubn Alvarado y Alfredo Pemjean.
168
1. Florenzano, R.; Pemjean, A.; Seixas, D.; Manzi, J.; Valds, M. y Orpinas, P., Prevalence of alcohol abuse and other diagnoses related to the drinking problem in emergency services of Santiago, Chile, Revista Mdica de Chile, 1987; 115 (9):825-829. 2. Pemjean, A.; Falorenzano, R.; Manzi, J.; Orpinas, P.; Valds, M. y Domnguez, A.M. et al., Prevalence of problem drinkings in three internal medicine services in Santiago de Chile, Revista Mdica de Chile, 1987; 115 (8):731-736.
Prevalencia de trastornos mentales en consultantes de Atencin Primaria, como parte del estudio multicntrico de la O.M.S. ............... Dr. Ramn Florenzano Urza, Julia Acua, Claudio Fullerton y Anita Marchandn
Este form parte del estudio multicntrico sobre consultas por salud mental en el nivel primario de atencin, realizado en consultorios de Atencin Primaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (La Faena en Pealoln, Rosita Renard en uoa y La Reina). Santiago y Ro de Janeiro fueron los dos lugares con mayor porcentaje de consultas por problemas emocionales entre las 16 ciudades estudiadas. Un tercio de los consultantes lo haca por algn sntoma psicolgico, y tena un sndrome psiquitrico ms de la mitad (53,5%).
1. Florenzano, R., et al., Frecuencia y caractersticas de los trastornos emocionales en pacientes que consultan en el nivel primario de salud en Santiago de Chile, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 1997; 43 (4):283-291. 2. Florenzano, R., et al., Comparative study of the frequency and features of emotional disturbances in patients in primary care clinics, Revista Mdica de Chile, 1998; 126 (4):397-405. 3. Fullerton, C.; Florenzano, R. y Acua, J., Somatizacin en una poblacin de Atencin Primaria: Seguimiento a un ao, Revista Chilena NeuroPsiquiatra, 1998; 36 (Sup 10):22. 4. Maier, W, et al., Gender differences in the prevalence of depression: A survey in primary care, Journal of Affective Disorders, 1999; 53:241-252. 5. Florenzano, R., et al., Prevalencia, Diagnstico y Tratamiento de Trastornos Ansiosos y Depresivos en el Nivel Primario: Un estudio comparativo entre Santiago, Ro de Janeiro y Manchester, Primer Congreso Uruguayo de Psicologa Mdica y Medicina Psicosocial, Montevideo, Uruguay, 1999.
............... Dr. Benjamn Vicente Parada
Estudio Chileno de Epidemiologa Psiquitrica (ECEP)
A fines de la dcada de los 80, especficamente en 1988, coincidiendo con mi regreso de Inglaterra, intent convencer a las autoridades de salud de nuestro pas sobre la necesidad, ya impostergable, de realizar un estudio comunitario de prevalencia de trastornos psiquitricos. Las respuestas fueron siempre atentas y consideradas, pero negativas. Se me dijo que Chile no tena los recursos para intentar estudios tan caros y sofisticados. Slo a una persona logr convencer en ese entonces era en la poca director del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Concepcin, me refiero al Dr. Pedro Rioseco. Desde el punto de vista metodolgico la tecnologa disponible en la Europa de la poca no resultaba la ms adecuada. Fue entonces necesario adquirir la utilizada en Estados Unidos y que haba permitido concretar el ampliamente conocido estudio ECA, y sera adems la utilizada en el estudio de Comorbilidad de comienzos de los 90 (CNS), tambin en Estados Unidos. Para lograr lo anterior fue necesario viajar a Puerto Rico y luego a la Universidad de Washington, y as realizar los respectivos entrenamientos en la entrevista diagnstica que en ese momento pareca la mejor herramienta, el DIS-III-R. Tuve la suerte de trabajar con la Dra. Glorissa Canino, en San Juan, y la Dra. Lee Robins Saint-Louis, nanciado por la Fundacin Vicente-Rioseco. Cuando todo pareca estar listo desde el punto de vista metodolgico, surge un notable avance propiciado por la OMS que signic la necesidad de actualizar conocimientos tecnolgicos y estrategias. En 1990 aparece ocialmente en el escenario acadmico y cientco el CIDI, entrevista diagnstica altamente estructurada que rene las mejores caractersticas del DIS y algunos elementos del PSE, y se constitua por su probada validez transcultural en el instrumento de eleccin para concretar en Chile los largamente soados estudios comunitarios. Con recursos de la propia Universidad de Concepcin nos abocamos a la tarea de traducir y validar al CIDI 1.0 y luego el 1.1. El instrumento final utilizado en el ECEP incorporaba adems dos secciones del DIS, ya que la personalidad antisocial y el estrs postraumtico no estaban incorporados en esas tempranas versiones del CIDI. Ya equipados y dominando la tecnologa de punta, despus de varios intentos fracasados, conseguimos un primer financiamiento FONDECYT en 1991, que nos permiti estudiar la situacin en la ciudad de Concepcin. Al ao siguiente, con un financiamiento de tres aos tambin del FONDECYT, logramos estudiar 10 comunas de Santiago. Las prximas dos reas que necesitbamos incorporar para lograr datos representativos de la poblacin del pas (Iquique y Cautn) recin se consiguieron financiar en 1997 y 1999, con otros dos proyectos FONDECYT. Una de las debilidades del estudio, quiz la ms importante, es el largo tiempo que tom conseguir la muestra final de 2.987 individuos mayores de 15 aos que, luego del respectivo pesaje segn el Censo del ao 2002, entrega la prevalencias nacionales que se publican por primera vez en la Revista Mdica de Chile en el 2002 (1). La prevalencia de vida alcanza al 31,5% de la poblacin, significando en la prctica que uno de cada tres adultos chilenos presentar una patologa psiquitrica en el curso de su vida.
169
En el ao 2004, luego de mejorar y profundizar el anlisis de los resultados, se publica en British Journal of Psychiatry (2) la prevalencia para seis meses y un mes. En este caso, destaca la prevalencia de 19,7% para seis meses, lo que significa que uno de cada cinco adultos chilenos se encuentra enfermo de alguna de las patologas estudiadas, en cualquier periodo de seis meses que queramos analizar. Finalmente, en el 2006 se presentan en el American Journal of Psychiatry (3) las prevalencias de vida y de 12 meses, junto a un anlisis de los factores sociodemogrficos ms importantes, la comorbilidad de los trastornos estudiados y la utilizacin de servicios que la poblacin sana y enferma realiza. Los resultados de estos estudios fueron activamente aceptados por las autoridades de la salud y utilizados en diseo de planes y programas que, sin duda, han permitido un considerable desarrollo de la atencin psiquitrica en los ltimos aos. Despus de dos dcadas de trabajo an sentamos que estbamos en deuda con el pas, que la informacin sobre la prevalencia de trastornos psiquitricos de la poblacin infanto-juvenil segua proviniendo de estudios de poblacin escolar o de poblaciones especficas. Consecuentemente, y con el apoyo decisivo y fundamental de la psicloga Sandra Saldivia y la Dra. Flora de la Barra, y contando siempre con el respaldo del Dr. Pedro Rioseco, iniciamos en el 2007 el estudio de los sujetos entre cuatro y 18 aos. Un nuevo proyecto FONDECYT nos entreg el financiamiento que en tres aos permiti levantar una muestra de 1.588 nios y adolescentes en las provincias de Cautn, Iquique, Santiago y Concepcin. Esta muestra es representativa en la poblacin general para ese rango etreo. Los primeros resultados (Cautn) ya estn publicados en la Revista Mdica de Chile (4). En este caso se utiliz como entrevista estandarizada el DISC-IV, que entrega diagnsticos segn criterios DSM-IV. La prevalencia nacional para 12 meses alcanza al 38,3%, cifra que disminuye al 22,5% cuando se aplican criterios de discapacidad. En un lenguaje simple podemos afirmar que uno de cada cuatro nios y adolescentes entre cuatro y 18 aos est enfermo de alguno de los trastornos psiquitricos estudiados, en cualquier periodo de un ao que queramos considerar. Estas cifras, que pronto estarn publicadas, son sin duda alarmantes y debieran servir de base a las autoridades sanitarias y educacionales para disear tanto la preparacin de recursos humanos calificados, como los servicios de salud mental, con el fin de dar la necesaria cobertura a una poblacin que es ms numerosa de lo que anticipbamos (considerando los resultados de estudios extranjeros hasta ahora disponibles).
170
1. Vicente. B.; Rioseco, P.; Saldivia, S.; Kohn, R. y Torres, S., Estudio chileno de prevalencia de patologia psiquitrica (DSM-III-R/CIDI) (ECEP), Revista Mdica de Chile, 2002; 130:527-536. 2. Vicente, B.; Kohn, R.; Rioseco, P.; Saldivia, S.; Baker, C. y Torres, S., Population prevalence of psychiatric disorders in Chile: 6-month and 1-month rates, British Journal of Psychiatry, 2004; 184:299-305. 3. Vicente, B.; Kohn, R.; Rioseco, P.; Saldivia, S.; Levav, I. y Torres, S., Lifetime and 12-month prevalence in the Chile Psychiatric Prevalence Study, American Journal of Psychiatry, 2006; 163:1362-1370. 4. Vicente, B.; Saldivia, S.; Rioseco, P.; De la Barra, F.; Valdivia, M.; Melipilln, R.; Ziga, M. y Escobar, B., Epidemiologa de trastornos mentales infanto-juveniles en la Provincia de Cautn, Revista Mdica de Chile, 2010; 138:965-974.
............... Dra. Flora de la Barra Mac Donald
1. De la Barra F.; Toledo, V. y Rodrguez, J., Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago Occidente. IV: desrdenes psiquitricos, diagnstico psicosocial y discapacidad, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2004; 42 (4):259-272. 2. De la Barra, F.; Toledo, V. y Rodrguez, J., Prediction of behavioral problems in chilean schoolchildren. Child Psychiatry and Human Development, 2005; 35 (3):227-243. 3. De la Barra F.; Toledo, V. y Rodrguez, J., Estudio de salud mental en dos Cohortes de Nios Escolares de Santiago Occidente. III: Predictores Tempranos de Problemas Conductuales y Cognitivos. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2003; 41 (1):65-74.
Prevalencia de depresin en embarazadas y en el posparto: estudio prospectivo de 108 mujeres ............... Dr. Enrique Jadresic Marinovic
Lemus y Yez (1986), y luego Milln y colaboradores (1990), fueron los primeros en publicar trabajos nacionales sobre la sintomatologa depresiva pre y posparto. A su vez, en 1992, dos grupos de investigadores chilenos, uno liderado por el Dr. Rubn Alvarado, proveniente del Hospital Barros Luco-Trudeau, y otro que encabezbamos nosotros y que trabajaba en la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile y en el Centro de Diagnstico de la Pontificia Universidad Catlica (CEDIUC), dieron a conocer los dos primeros estudios latinoamericanos que, usando entrevistas psiquitricas y criterios diagnsticos operacionales, determinaron la prevalencia e incidencia de depresin del embarazo y el puerperio (1, 2). Ambos estudios encontraron que aproximadamente una de cada 10 madres chilenas desarrolla una depresin en el posparto, y que los antecedentes depresivos, como los factores psicosociales (eventos vitales, mala relacin con la pareja, dificultades econmicas), se asocian a una mayor probabilidad de padecer de un trastorno anmico perinatal (2, 3).
1. Jadresic, E.; Jara, C.; Miranda, M.; Arrau, B. y Araya, R., Trastornos emocionales en el embarazo y el puerperio. Estudio prospectivo de 108 mujeres, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 1992; 30:99-106. 2. Alvarado, R.; Rojas, M.; Monardes, J.; Neves, E.; Olea, E.; Perucca, E. y Vera, A., Cuadros depresivos en el posparto y variables asociadas en una cohorte de 125 mujeres embarazadas. Revista de Psiquiatra, 1992; 9 (3-4):1168-1176. 3. Jadresic, E.; Araya, R. y Jara, C., Estudio de factores de riesgo, Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 1993; 39 (1):63-74.
Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de Santiago Occidente
Las coinvestigadoras fueron las Dras. Carmen Lpez, Myriam George y Virginia Toledo, siendo el estadstico Jorge Rodrguez. El primer ao, tuvimos apoyo OPS-MINSAL y JUNAEB. Validamos dos instrumentos: uno para profesores y otro para padres para Chile. Despus obtuvimos dos proyectos FONDECYT consecutivos, entre 1992 y 1995 y entre 1997 y 1999. A lo largo de los seis aos de estudio evaluamos a dos cohortes de escolares de 1 bsico (N:1.279) y los seguimos hasta 6 bsico (N:535). Al final del seguimiento, estudiamos los predictores, que en 1 bsico aumentaban el riesgo de tener problemas en 6 bsico. Una submuestra representativa fue evaluada para trastornos psiquitricos.
171
Un estudio de cohorte para conocer la depresin posparto en Chile ............... Dr. Rubn Alvarado Muoz (1)
Este tema me interes despus de observar experiencias personales y de otros colegas. Conformamos un equipo de trabajo con un colega gineco-obstetra, el Dr. Ernesto Perucca, tres mdicos en formacin como psiquiatras, la Dra. Marcela Rojas, el Dr. Eugenio Olea y el Dr. Jorge Monarde, y el matrn Sr. Emilio Neves. No tuvimos un financiamiento especial para este proyecto. Seguimos una cohorte de embarazadas y encontramos una tasa de cuadros depresivos en el posparto de 20,5% (2). Tambin, observamos una elevada tasa de trastornos depresivos durante el embarazo: un 29% (3). Adems, evaluamos el funcionamiento de un cuestionario de screening (4) y propusimos un modelo explicativo para este problema (5).
172
1. Alvarado, Rubn, Un estudio de cohorte para conocer la depresin posparto en Chile. 2. Alvarado, R.; Rojas, M.; Monardes, J.; Neves, E.; Olea, E.; Perucca, E. y Vera, A., Cuadros depresivos en el posparto y variables asociadas, en una cohorte de 125 mujeres embarazadas, Revista de Psiquiatra, 1992; 9 (3-4):1168-1176. 3. Alvarado, R.; Perucca, E.; Neves, E.; Rojas, M.; Monardes, J.; Olea, E. y Vera, A., Cuadros depresivos durante el embarazo y factores asociados, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa, 1993; 58 (2):135-141. 4. Alvarado, R.; Vera, A.; Rojas, M.; Olea, E.; Monardes, E. y Neves, E., La Escala de Edimburgo para la deteccin de cuadros depresivos en el posparto, Revista de Psiquiatra, 1992; 9 (3-4):1177-1181. 5. Alvarado, R.; Rojas, M.; Monardes, J.; Perucca, E.; Neves, E.; Olea, E. y Vera, A., Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: construccin de un modelo causal, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2000; 38 (2):84-93.
Un ensayo clnicocomunitario para evaluar la eficacia de un programa de tratamiento para la depresin en Atencin Primaria ............... Dra. Graciela Rojas Castillo
Con el objetivo de evaluar un programa escalonado de tratamiento de mujeres deprimidas, se llev a cabo un ensayo clnico randomizado en tres Consultorios de Atencin Primaria de la ciudad de Santiago. Participaron 240 mujeres con diagnstico de Episodio Depresivo, las cuales fueron evaluadas a los tres y seis meses posrandomizacin con la Escala de Depresin de Hamilton y el SF-36. Las personas que recibieron el programa obtuvieron una tasa de recuperacin de la depresin de 70%, en contraste con el 30% del grupo control. Este proyecto coincidi con la decisin del Ministerio de Salud de implementar un Programa Nacional de Depresin (2000), por lo que sus resultados sirvieron de apoyo para este.
1. Araya, R.; Rojas, G.; Fritsh, R.; Gaete., J.; Rojas, M.; Simon, G. y Peters, T.J., Treating depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: a randomised controlled trial, Lancet, 2003; 361:995-1000. 2. Araya, R.; Flynn. T.; Rojas, G.; Fritsh, R. y Simon, G., Cost-effectiveness of a primary care treatment program for depression in low-income women in Santiago, Chile, American Journal of Psychiatry, 2006; 163:1379-1387.
............... Dr. Rubn Alvarado Muoz (1)
1. Mdico-Psiquiatra, magster en Salud Pblica, PhD en Psiquiatra y Cuidados Comunitarios, profesor en la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina, de la Universidad de Chile. 2. Alvarado, R.; Veja, J.; Sanhueza, G. y Muoz, M.G., Evaluacin de un Programa Comunitario para la Deteccin y Tratamiento de la Depresin en Atencin Primaria en Chile, Revista Panamericana de Salud Pblica 2005; 18 (4/5): 278-286.
Evaluacin del Programa para el Diagnstico y Tratamiento de la Depresin en Atencin Primaria en Chile
A mediados del ao 2001 el Ministerio de Salud puso en marcha un Programa Nacional para el Tratamiento de los Cuadros Depresivos, partiendo por la Atencin Primaria. Junto al Dr. Gabriel Sanhueza, trabajamos en ocho Centros de Atencin Primaria de las Regiones V, VIII y Metropolitana, con el seguimiento de una cohorte de pacientes, para comparar los resultados entre el inicio y los tres meses. Entre las pacientes que se mantuvieron en tratamiento hubo un descenso signicativo en la intensidad de los sntomas depresivos (2). Tambin se encontr una disminucin de los sntomas ansiosos y somatomorfos (2). Los resultados de esta evaluacin fueron importantes para obtener los recursos y as ampliar este programa a todo el resto del pas.
173
CAPTULO V
LA DOCENCIA EN PSIQUIATRA
INTRODUCCIN
La enseanza de la psiquiatra en nuestro pas comenz en forma relativamente tarda, en comparacin con el desarrollo alcanzado en Europa y en otros lugares del imperio espaol. Slo despus de la Independencia y con la creacin de la Universidad de Chile, naci la primera ctedra de Enfermedades Nerviosas, que con posterioridad dio origen a las de Neurologa y Psiquiatra. Durante el siglo XIX y buena parte del siglo XX, la docencia se efectu en dependencias de la Casa
de Orates, posterior Hospital Psiquitrico de Santiago. Slo en la segunda mitad del siglo XX se construy la Clnica Psiquitrica Universitaria de la Universidad de Chile y se crearon diversos departamentos de psiquiatra en Santiago y regiones. Asimismo surgi y se consolid como una nueva especialidad la Psiquiatra de Nios y Adolescentes. En este captulo se describe la evolucin de la docencia en psiquiatra y se resea la labor de los primeros profesores de la especialidad.
177
178
Los inicios de la enseanza de la medicina en Chile Durante el Chile colonial, como consecuencia de la pobreza y de la ubicacin perifrica de nuestro pas en el imperio espaol, la asistencia mdica y los adelantos intelectuales y cientficos se desarrollaron de modo bastante tardo. Es as como la Real Universidad de San Felipe fue fundada en 1747, casi dos siglos despus de la de San Marcos de Lima, y slo en 1758 se instituy la ctedra de prima de Medicina. Asimismo, hasta 1786, el control de la medicina y la salud pblica dependan del Protomedicato del Per (1). La Medicina era una carrera con poca valoracin social, el nmero de profesionales era muy escaso y el sistema educacional anticuado. El periodo inicial de la Independencia no modific esta situacin, y slo en 1833 comenz a revertirse con la creacin de una nueva Escuela de Medicina, la que funcion inicialmente en el Instituto Nacional y en el Hospital San Juan de Dios. En 1852 se inaugur la Universidad de Chile, en reemplazo de la Real de San Felipe, incorporando la Escuela de Medicina con el rango de Facultad (2). A pesar del impulso a la formacin mdica que signific la creacin de la Escuela de Medicina, durante los aos siguientes el estado de los enfermos mentales sigui siendo deplorable y prevalecan las concepciones mgicas y sobrenaturales de las enfermedades mentales. En 1852 se fund la Casa de Orates de Nuestra Seora de los ngeles en el barrio Yungay; en 1858 se traslad a la calle Olivos en Recoleta. En la Casa de Orates, el Dr. Lorenzo Sazi primer decano de la Facultad de Medicina, ense sobre enfermedades nerviosas entre 1855 y 1864.
Influencia de la psiquiatra mundial en la psiquiatra chilena Durante el periodo prehispnico, el tratamiento de los trastornos mentales era a base de hierbas, aguas minerales o procedimientos mgicos. Durante la colonizacin espaola, la situacin no cambi sustancialmente, pero los enfermos de ms recursos acudan a atenderse en la Casa de Locos de San Andrs, en el Per. Luego de la fundacin de la Casa de Orates en 1852, se inici la psiquiatra asistencial, y la influencia espaola se advierte en la importancia otorgada a la rehabilitacin. Un caso famoso de la poca fue el de Carmen Marn, la Endemoniada de Santiago, quien sufra ataques convulsivos, hablaba en lenguas y en tercera persona insultando a Dios, pero mejoraba al recitar un pasaje del evangelio de San Juan. Informes mdicos como los del Dr. Benito Garca y el Dr. Manuel Carmona concluyeron que no se trataba de un fenmeno sobrenatural, sino de una enfermedad. El Dr. Carmona, adelantndose a Freud, la consider un caso de histeria. Durante el siglo XIX la influencia espaola fue en declinacin, y slo en el siglo XX autores como los Dres. Juan Jos Lpez Ibor y Emilio Mira y Lpez alcanzaron cierta influencia en la psiquiatra chilena (3).
Jos Ramn Elguero del Campo, 1819-1877 Elguero fue el primer profesor titular de la especialidad. En 1869 fue nombrado profesor de Enfermedades Mentales y de Higiene y su curso era obligatorio para los estudiantes. No obstante, tres aos ms tarde se hizo cargo del curso de Patologa Mdica, abandonando el de Enfermedades Mentales, que permaneci sin profesor hasta el nombramiento del Dr. Carlos Sazi. Elguero se caracteriz por su actitud eclctica y ponderada, la que es graficada en su postura respecto a las clasificaciones psiquitricas. Entre los que proponan otorgarle ms valor a los sntomas de la locura y los que propugnaban priorizar sus causas prximas e inmediatas, opta por una nosologa sintomtica. Es as como clasifica a los enfermos en: manas (agudas y crnicas), monomanas (lipemanas o melancola, hipocondra religiosa, erotomana), demencia simple y epilptica, imbecilidad e idiocia. Respecto a los tratamientos expresa: Yo, por mi parte, no me adhiero exclusivamente a ideas preconcebidas, ni soy partidario de ningn sistema que se base en la exclusin de otros. Yo acepto todas las medicaciones racionales: pues segn sean las condiciones particulares que ofrezcan los individuos, pueden dar, solas o reunidas, resultados eminentes, los cuales jams se obtendran si se emplearan por separado los mtodos expresados. Acepta el empleo de la sangra, purgantes, baos, frmacos como opio y belladona y la terapia moral (persuasin, disciplina, medidas higinicas y de alimentacin, etc.) (5). Carlos Sazi Heredia, 1852-1921 En 1882 la universidad vuelve a crear una enseanza sistemtica sobre enfermedades nerviosas como ramo opcional del curso de Medicina Interna, el que se imparte en la Casa de Orates y queda a cargo del Dr. Carlos Sazi (hijo de Lorenzo Sazi). El Dr. Sazi se especializ en Francia con Magnan, Voisin y Charcot. Public en la Revista Mdica el trabajo La Anestesia Histrica y los Agentes Estesigenos, en el que discute el efecto teraputico especfico de la corriente galvnica, atribuyndolo slo a la sugestin hipntica. Asimismo, en su artculo Influencia del trabajo
Hasta el siglo XIX, la mayor influencia fue ejercida por la psiquiatra francesa. Los Dres. Lorenzo Sazi y Ramn Elguero propusieron una clasificacin de las enfermedades mentales basada en la obra de Philippe Pinel y Jean Etienne Esquirol. Con posterioridad, el Dr. Augusto Orrego Luco, discpulo de Jean-Martin Charcot, utiliz sus conceptos y fue uno de los primeros que practic la hipnosis en nuestro medio (4). En el siglo XX alcanz predominancia la psiquiatra alemana. La influencia de la obra de Karl Jaspers y de la Escuela de Heidelberg, adems de la filosofa de Husserl y de Heidegger, es evidente en la obra de Armando Roa, Agustn Tllez, Otto Drr y Rafael Parada. Por su parte, la influencia del psicoanlisis se expres en la obra de Ignacio Matte Blanco y de sus discpulos. Durante los ltimos aos, la psiquiatra nacional ha estado marcada por el desarrollo de las neurociencias y por la influencia de la psiquiatra norteamericana, sumndose a las tendencias predominantes en un mundo globalizado.
179
Dr. Jos Ramn Elguero del Campo.
Dr. Carlos Sazi Heredia.
Augusto Orrego Luco, 1884-1933 Luego del alejamiento del Dr. Sazi, el Dr. Augusto Orrego Luco fue elegido titular de la ctedra de Enfermedades Nerviosas y Mentales, cargo que desempea hasta 1905, cuando renuncia como consecuencia de desrdenes estudiantiles. Poco ms de un ao despus fue reemplazado por el Dr. Joaqun Luco Arriagada. El Dr. Orrego Luco, junto a la medicina, se dedic a la poltica, alcanzando el cargo de diputado por el Partido Liberal y la presidencia de la Cmara de Diputados. Poseedor de una enorme habilidad profesional, destacaba por su capacidad de darle un renovado significado al aporte de otros. Cultiv el mtodo antomo-clnico y aport en el campo de la hemiplejia histrica y orgnica, de las alucinaciones y en el estudio y descripcin de las circunvoluciones cerebrales. Notable prosista, destaca por su libro Recuerdos de la Escuela, en el que describe la crnica de su vida estudiantil y retrata a sus maestros (10, 11). Joaqun Luco Arriagada, 1870-1945 El Dr. Joaqun Luco Arriagada se desempe como profesor titular de Neurologa y Psiquiatra hasta 1925, ao de su jubilacin. Formado en Francia, fue alumno de Babinski. Destac por su notable habilidad clnica. De acuerdo con lo sealado por Oyarzn, coga el sntoma eje, y como quien coge el extremo de una maraa iba desenvolviendo con extraordinaria facilidad el complejo sintomtico (12). Asimismo, Luco afirmaba que el mejor libro era el enfermo bien observado, ya que los libros slo servan para informarse de lo que otros han visto, advirtiendo de no deslumbrarse con lo que se lee, pues la realidad est en la clnica (13).
i de las distracciones en el tratamiento de la enajenacin mental destac el valor teraputico de la rehabilitacin laboral (6). En 1884 la docencia se interrumpe por el alejamiento del Dr. Carlos Sazi, debido a discrepancias con la Junta Directiva de la Casa de Orates. En 1889 el Dr. Sazi es nombrado profesor de clnica de enfermedades nerviosas y mentales, desarrollando la docencia en las dependencias del nuevo Hospital Clnico de la Universidad de Chile (llamado de San Vicente de Paul), levantado en terrenos aledaos a la Casa de Orates. En 1891 el Dr. Sazi es destituido de sus cargos, como consecuencia de la cada del Presidente de la Repblica Jos Manuel Balmaceda, de quien haba sido un activo seguidor (7). En ese mismo periodo una turba incendi su Sanatorio Neuropsiquitrico, el que probablemente fue la primera clnica privada de la especialidad en el pas (8). Durante esta primera etapa, que va desde la creacin de la Facultad de Medicina y la Revolucin de 1891, la docencia universitaria psiquitrica experiment vaivenes e interrupciones y fue desempeada a tiempo parcial por profesores con distinto grado de preparacin, dentro de los cursos de Patologa Interna. Slo en 1888 se consolida la Neuropsiquiatra como una ctedra mdica, al reconocrsele rango acadmico dentro de la universidad y asignrsele un servicio clnico para desarrollar su labor (9).
181
Privilegi ms los aspectos neurolgicos que los psiquitricos. De hecho, separ ambos campos, ensendolos en dos cursos paralelos, lo que inici la separacin de ambas especialidades, que luego se transformaron en dos ctedras especficas. Es as como en 1927 la Facultad de Medicina oficializ la formacin de las ctedras de Neurologa y de Psiquiatra. A cargo de la de Psiquiatra fue designado el Dr. scar Fontecilla y a cargo de la de Neurologa el Dr. Hugo Lea-Plaza. scar Fontecilla, 1882-1937 El Dr. Fontecilla se form en Francia y Alemania. Luego de ser nombrado profesor titular de Psiquiatra estuvo a cargo de la Clnica Universitaria de Psiquiatra, que era una seccin de la Casa de Orates, en 1931 pas a ser funcionario a tiempo completo de la Universidad de Chile. Por su parte, el Dr. Lea-Plaza se preocup de la asistencia a los nios deficientes mentales de Quinta Bella, por lo que puede ser considerado precursor de la neuropsiquiatra infantil en el pas (14). El Dr. Fontecilla contribuy al afianzamiento de la especialidad con la creacin en 1930 de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Medicina Legal y la aparicin en 1935 de la Revista de Psiquiatra y Disciplinas Conexas. Adems fue uno de los organizadores de las Primeras Jornadas Neuropsiquitricas del Pacfico, que en 1937 congregaron en Santiago a destacados especialistas sudamericanos. Ese mismo ao de 1937 el Dr. Fontecilla fue asesinado por uno de sus pacientes, lo que provoc un gran impacto en la sociedad chilena. Arturo Vivado Orsini, 1894-1949 El Dr. Arturo Vivado, quien era colaborador docente de la Clnica Universitaria de Psiquiatra, ocup entonces la ctedra. Durante su gestin se cre un laboratorio de psiquiatra experimental y se introdujeron los mtodos de terapia electroconvulsiva, shock insulnico y reflejos aversivos. El Dr. Vivado falleci en 1949, siendo sucedido por el Dr. Ignacio Matte Blanco (15, 16). La Universidad de Chile construy la Clnica Psiquitrica Universitaria, que fue terminada en 1959. No obstante, en el Hospital Psiquitrico (antigua Casa de Orates) siguieron funcionando dos ctedras extraordinarias, las del Dr. Agustn Tllez, desde 1939, y la del Dr. Armando Roa, desde 1953. Al Dr. Tllez se debe la introduccin sistemtica de la psiquiatra alemana en nuestro pas. Ignacio Matte Blanco, 1908-1989 El Dr. Matte Blanco, quien primero se orient a la investigacin en fisiologa, durante su estada en Londres a partir de 1934 se form como psicoanalista, difundiendo el psicoanlisis en nuestro pas luego de su regreso en 1940.
182
Dr. Augusto Orrego Luco.
Dr. scar Fontecilla.
Dr. Arturo Vivado Orsini.
Jug un importante papel en la creacin de la Asociacin Psicoanaltica Chilena. Congreg a un importante grupo de figuras intelectuales e imparti docencia a un gran nmero de estudiantes. Alent entre sus ayudantes el estudio de temas como lgica simblica, geometra analtica, biotipologa, psicometra e hipnosis clnica. En el ao 1966 abandona la direccin de la Clnica Psiquitrica Universitaria y se radica en Italia. All continu ejerciendo como psicoanalista y enseando en la Escuela de Posgrado de la Universidad Catlica de Roma, ciudad donde falleci en 1989 (17). Es sucedido por el Dr. Armando Roa, quien asume la ctedra titular y se traslada a la Clnica Psiquitrica Universitaria. Armando Roa Rebolledo, 1915-1997 El profesor Armando Roa trabaj como ayudante de la Clnica Neurolgica de la Universidad de Chile dirigida por el profesor Hugo Lea-Plaza. En 1947 fue a perfeccionarse al Instituto Cajal de Madrid y a su regreso trabaj en la Casa de Orates. Desarroll el mtodo clnico fenomenolgico para el estudio de los trastornos psiquitricos, el que se caracteriza por la aguda y fina observacin de las manifestaciones mrbidas, destacando el modo en que son vivenciadas por los enfermos. Fue director de la Clnica Psiquitrica Universitaria y estuvo a cargo de las Ctedras de Psiquiatra de la Universidad de Chile y de la Universidad Catlica de Chile (18). Fue el primer profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en impartir un curso de tica a los estudiantes de Medicina y contribuy a la creacin del Centro de Estudios Bioticos y Humansticos en 1988 (19).
184
Desarrollo de otros centros acadmicos Poco despus, en el proceso de la reforma universitaria, la ctedra de la Universidad de Chile fue dividida en varios departamentos. El Dr. Hernn Davanzo junto a los Dres. Jorge Thomas, Ramn Florenzano y Mario Gomberoff formaron la Unidad Docente de Psiquiatra del Hospital del Salvador, al reunirse con el antiguo Servicio de Medicina Psicosomtica (20). En el rea Sur de Santiago el grupo acadmico se aglutin en torno a la figura del Dr. Juan Marconi. Por su parte, la Universidad Catlica cont con una ctedra de Psiquiatra desde 1950, que estuvo a cargo del Dr. Manuel Francisco Beca (hijo del Dr. Manuel Segundo Beca). Fue sucedido por el Dr. Carlos Nez y en 1964 por el Dr. Armando Roa. El Dr. Fernando Oyarzn Pea, discpulo de Matte Blanco, se desplaz a Valdivia donde form el Instituto de Psiquiatra de la Universidad Austral de Chile. Al hacerse cargo de la enseanza de la Psiquiatra le otorg un sello muy personal y creativo, imprimiendo una relacin personalizadora al encuentro mdico-paciente (21).
La Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile El proyecto de que la Universidad Chile contara con una clnica psiquitrica aparece desde que la psiquiatra se constituy en una especialidad independiente en nuestro pas. En 1926 el profesor scar Fontecilla, en su leccin inaugural del curso de Enfermedades Mentales, expres: Debo dejar constancia de las condiciones materiales verdaderamente lastimosas en que se desarrolla la labor del profesor de Psiquiatra en nuestra facultad, no contamos sino con la buena voluntad, manifiesta y permanente, de los Directores de la Casa de Orates. La ctedra no posee ninguna especie de material propio, ni sala de clases, ni servicios hospitalarios adecuados, ni laboratorios, bibliotecas, ni nada de todo lo que forma la base de esta enseanza en todas las universidades del mundo No voy a terminar lamentndome ms de lo necesario. Me limitar a formular la esperanza de que antes de mucho tiempo, el Supremo Gobierno se preocupe seriamente de la construccin e instalacin de una Clnica Psiquitrica Universitaria, que corresponda a la importancia creciente de este ramo y a las exigencias de una escuela mdica moderna (24). Slo en 1959 se concret la construccin de la Clnica Psiquitrica Universitaria (25, 26). Su primer director fue el profesor Ignacio Matte Blanco. En 1966 le sucedi el profesor Armando Roa. Con posterioridad se crearon los Departamentos de Psiquiatra de cada una de las sedes: Norte, Sur, Oriente, Occidente y Centro. En 1969 asumi como director el profesor Leonardo Muoz y en 1975 el profesor Anbal Varela. En 1976 vuelve a asumir la direccin de la clnica el profesor Armando Roa. En 1981 le sucedi el profesor Julio Pallavicini, en 1982 el profesor Fernando Lolas, en 1995 el profesor Hernn Silva, en 2002 la profesora Graciela Rojas y en 2010 el profesor Luis Risco.
En Temuco, en 1961 el Dr. Jacobo Numhauser fue contratado como el primer psiquiatra y en 1962 asumi como jefe de Servicio. En 1964 se integraron los Dres. Ruth Obretch y Martn Cordero. En 1970 la sede de Temuco de la Universidad de Chile cre la Escuela de Medicina, cuya docencia de Psiquiatra fue asumida por los psiquiatras del Hospital de Temuco, quienes siguieron luego impartiendo docencia a la Universidad de la Frontera (22). En 1949, en la Universidad de Concepcin el entonces decano de Medicina, profesor Ignacio Gonzlez Ginouves, gestion la venida a Chile del profesor Alfred Prinz Von Auersperg, quien se hizo cargo de la ctedra de Psiquiatra. El profesor Auersperg se haba desempeado como Profesor Extraordinario en la Universidad de Viena y como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial debi emigrar a Brasil. En Concepcin congreg a un grupo de psiquiatras que ha tenido importante papel en el desarrollo de la psiquiatra acadmica nacional (23). En Valparaso, el profesor Gustavo Figueroa ha contribuido a la formacin de importantes generaciones de especialistas. En los ltimos aos, con la creacin de la carrera de Medicina en varias universidades privadas, se han formado diversos equipos docentes, con lo que la actividad acadmica ha alcanzado una creciente diversificacin.
185
Dr. Ignacio Matte Blanco.
Dr. Armando Roa Rebolledo.
La formacin docente en Psiquiatra Infantil surgi como fruto del desarrollo natural de la especialidad, la que es posterior al de la Psiquiatra de Adultos. A continuacin se describen los inicios de la especialidad y su paulatina consolidacin como una disciplina bien desarrollada y sus avances en la formacin de especialistas (27, 28). En la dcada de 1930, el profesor de Pediatra Dr. Scroogie envi al Dr. Ricardo Olea a especializarse en neuropsiquiatra en Alemania, mediante una beca Humboldt. A su regreso en 1938 el Dr. Olea fund el primer consultorio externo de Neuropsiquiatra Infantil, junto al Dr. Garafulic, quien se haba formado en Francia. Al ao siguiente se integraron los Dres. Fernando Sanhueza, Alicia Padilla y Edith Neira. Este equipo, dirigido por el Dr. Olea, mantuvo una lnea neuropsiquitrica, atendiendo las enfermedades ms prevalecientes en la poca, como secuelas de polio, epilepsia y retardo mental. Adems hizo importantes aportes en el estudio de los trastornos del aprendizaje. El Dr. Olea jubil en 1968 y falleci en 1979. En 1942 se inici la atencin de psiquiatra y neurologa infantil en el Hospital Manuel Arriarn, a cargo del Dr. Juan Garafulic. El Dr. Garafulic se form en Francia, en la primera ctedra de Psiquiatra Infantil, que estaba a cargo del profesor George Heuyer, y a su regreso a Chile trabaj con el Dr. Olea. Particip en el Primer Congreso Internacional de Psiquiatra Infantil en 1937 en Pars, oportunidad en la que invit a Chile a su maestro, el profesor Heuyer (su visita es recordada por una placa en el ex Hospital Arriarn, hoy Paula Jaraquemada). En su grupo participaron las Dras. Luca Capdeville y Zoila Fuentes. Ms tarde el Dr. Garafulic fue Ministro de Salud. Con posterioridad se form la Clnica Psiquitrica Infantil, conformada con mdicos de la Clnica Universitaria y del Centro de Orientacin de la Universidad de Chile. Su primer director fue el Dr. Carlos Nazar, nombrado en el ao 1953, quien le imprimi una lnea psicoanaltica. Se practicaban hospitalizaciones de larga estada, con enseanza especializada y talleres laborales. Entre sus colaboradores se encuentran los Dres. Gallinato y Amestoy y las Dras. Padilla, Neira y Steffi Rafael. En 1960 el Dr. Guillermo Altamirano form un Servicio de Psiquiatra independiente del de Neurologa Infantil en el Hospital Peditrico Luis Calvo Mackenna. El Dr. Altamirano estudi con Matte Blanco en la Clnica Psiquitrica Universitaria y luego en la Universidad de Columbia. Su servicio atrajo a mltiples profesionales, como los Dres. Mario Gombero, Luis Gombero, Isolde Armijo, Eliana Corona, Gloria Muoz, Carmen Noem, Jorge Thomas, Guillermo Steger, Teresa Corcuera, Salomn Magenzo, P. Nazar, Luis Bravo, Elena Castro y Liliana Pualuan entre otros (29). Este grupo conform un importante centro de formacin. Entre sus logros est la creacin de una agrupacin hospitalaria de neurlogos y psiquiatras infantiles, siendo su primer presidente el Dr. Mariano Latorre. Esta agrupacin fue el germen de la Sociedad de Neurologa y Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia creada en 1970. Es mrito del Dr. Altamirano la creacin de un Servicio de Psiquiatra Infantil propiamente tal, que incentiv la formacin docente y la investigacin.
187
Docencia en Psiquiatra Infantil
En 1960 el Dr. Mario Seplveda fund el Servicio de Neuropsiquiatra infantil en el Hospital San Juan de Dios. A l se incorporaron los Dres. Carlos Almonte, Eva Rona y Mara Elena Carrera, e incluy hospitalizaciones en los Hospitales San Juan de Dios y Flix Bulnes. El Dr. Mario Seplveda se form en la Clnica Psiquitrica Universitaria junto al Dr. Armando Roa, con una orientacin fenomenolgica que aplic a la psicopatologa infantil y del desarrollo. Luego de la jubilacin del Dr. Ricardo Olea en el Hospital Roberto del Ro, le sucedi en el cargo y se traslad con su equipo a ese servicio. Otro grupo fue el formado por el Dr. Hernn Montenegro, quien se especializ en el Hospital John Hopkins de Boston, con una orientacin marcada por la preocupacin por los sectores ms desposedos y las minoras tnicas. A su regreso trabaj en el rea Norte de Santiago, en el Consultorio Independencia, donde se constituy una Unidad de Salud Mental Infantil. Contaba inicialmente con la psicloga Eleonora Casaula y la asistente social Mariela Barrios. Luego, junto al Dr. Daniel Correa, cre el Servicio de Salud Mental Infantil en el Hospital Exequiel Gonzlez Corts. En ese mismo periodo se traslad el Dr. Juan Marconi a esa misma rea, crendose mltiples programas comunitarios en los que confluyeron la Universidad de Chile y los servicios de salud. En el ao 1990 funcionaban varios grupos (30). En el Hospital Roberto del Ro el Dr. Carlos Almonte diriga el Servicio Docente Asistencial, derivado de la Clnica Psiquitrica Infantil. El Hospital Exequiel Gonzlez Corts tena un Servicio de Salud Mental Infantil y Adolescente, dirigido por el Dr. Humberto Guajardo. En el Hospital San Juan de Dios funcionaba la Unidad de Psiquiatra Infantil, dirigida por la Dra. Eva Rona y adscrita al Servicio de Neurologa y Psiquiatra Infantil. En el Hospital Luis Calvo Mackenna la Unidad de Psiquiatra Infantil estaba a cargo del Dr. Patricio Lpez de Lrida y era dependiente del Servicio de Neurologa y Psiquiatra. Los Hospitales Flix Bulnes y Stero del Ro tambin contaban con Servicios de Neuropsiquiatra Infantil. La incorporacin de la docencia de Psiquiatra Infantil en la Clnica Psiquitrica Universitaria comenz en 1972 cuando el Dr. Leonardo Muoz, entonces director de la clnica, contrat a los Dres. Mario Seplveda y Carlos Almonte como docentes. En 1975, siendo director el Dr. Anbal Varela, esa participacin docente fue discontinuada. En 1983 el Dr. Julio Pallavicini, entonces director, incorpor al Dr. Fernando Sanhueza para impartir docencia de Psiquiatra Infantil en el Programa de Psiquiatra de Adultos e iniciar el desarrollo de una Unidad de Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. En 1986 le sucedi el Dr. Carlos Almonte y se extendi el campo clnico al Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Ro. A partir del ao 2000 se hizo cargo de la unidad el Dr. Ricardo Garca. Cabe sealar que el Programa de Formacin de Especialistas en Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia de la Clnica Psiquitrica Universitaria ha tenido un enorme desarrollo y actualmente se forma un importante nmero de especialistas en esa disciplina. Adems se caracteriza por la estrecha relacin entre psiquiatras infantiles y de adultos, en una labor integrada y de mutua colaboracin (31).
188
1. Medina, E., Panorama institucional de la psiquiatra chilena, Revista de Psiquiatra, 1990; 7:343-370. 2. dem. 3. Escobar, E., Aportes al nacimiento de la psiquiatra chilena de adultos bajo la influencia de la psiquiatra internacional, Anales Historia de la Medicina, 2010; 20:21-32. 4. dem. 5. Escobar, E., Jos Ramn Elguero del Campo 1819-1877, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2000; 38(2):131-132. 6. dem. 7. Medina, E., Op. cit. 8. Escobar, E., Carlos Sazi Heredia, segundo profesor de neurologa y enfermedades mentales en Chile (1852-1921), Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2001; 39(2):165-166 9. Medina, E., Op. cit. 10. Escobar, E., Augusto Orrego Luco, 1848-1933, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2002; 40(1). 11. Roa, A., Augusto Orrego Luco en la Cultura y la Medicina Chilena, Editorial Universitaria, 1992. 12. Oyarzn, J., Homenaje a Joaqun Luco A ., Revista Mdica de Chile, 1945; Ao LXXIII, 552-4. 13. Escobar, E., Joaqun Luco Arriagada, 1870-1945, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2002; 40(2). 14. Medina, E., Op. cit. 15. dem. 16. Escobar, E., Arturo Vivado Orsini, 1894-1949, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, 2006; 44(1):54-56. 17. Florenzano, R., Docencia universitaria y psicoanlisis: Los aportes de Ignacio Matte Blanco, Revista Mdica de Chile, 2009; 137:1248-1252. 18. Pallavicini, J., Los aportes del profesor Armando Roa a la psiquiatra chilena. En Amanda Fuller, Editora. Huella y Presencia, Tomo IV, Ed. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, 2002. 19. Larran, C., Contribucin del profesor Armando Roa al conocimiento de las humanidades y de la tica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Revista Mdica de Chile, 1998; 126(4):456-460. 20. Florenzano, R., Op. cit. 21. Silva, L., Desarrollo de la Psiquiatra en la IX Regin, Revista de Psiquiatra, 1990; 7:407-410. 22. dem. 23. Cid, A., Vida y obra de Alfred Prinz Auersperg, Revista de Psiquiatra, 1999; 16(2):66-78. 24. Fontecilla, O., Leccin inaugural del Curso de Enfermedades Mentales, La Clnica, 1926; 52:449-456. 25. Pallavicini, J., Panorama Histrico de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile, Revista Psiquitrica Clnica, 1990; 27:65-84. 26. Pallavicini, J., Resumen de la historia de la Clnica Psiquitrica Universitaria, Revista Psiquitrica Clnica, 2002; 39(1):63-65. 27. Garca, R. y Grau, A., Historia de la Psiquiatra Infantil en Chile, Revista de Psiquiatra, 1990; 7:395-400. 28. Almonte, C., Integracin de La Psiquiatra Infantil y del Adolescente con la Psiquiatra de Adultos en la Clnica Psiquitrica Universitaria, Revista de Psiquiatra Clnica, 2004; 41(2):6-7. 29. Larran, C., Op. cit. 30. dem. 31. Almonte, C., Op. cit.
189
Referencias
CAPTULO VI
ABORDaJE E INTERVENCIONES TERaPUTICaS, GNERO Y CULTURa
Antiguo Manicomio Nacional: cocinas, bodega y taller de escobas, fabricacin de colchones de lana, e imprenta.
INTRODUCCIN
Dra. Mara Alejandra Armijo Brescia
El abordaje de la enfermedad mental y sus tratamientos acompaa al hombre desde sus orgenes, modificndose a travs del tiempo de acuerdo con el concepto imperante en la poca acerca de la locura y la sanidad. A lo largo de la historia se han utilizado diversos factores causales o desencadenantes en intentos de explicacin de las alteraciones severas de la conducta y del comportamiento presentes en el enfermo mental. En la antigedad, tales explicaciones se sustentaron en un modelo mgico religioso muchas veces ligado a los fenmenos de la naturaleza. En la actualidad, se basan en los modelos neurobiolgicos y genticos que, interactuando con el entorno a travs del ciclo vital del individuo, pueden originar o desencadenar una enfermedad mental. La reflexin profunda acerca del ser humano, los factores culturales y el desarrollo de las ciencias han aportado elementos decisivos en la evolucin de la lnea del tiempo para dibujar en el imaginario social el concepto de locura. Esto constituye hoy la base para comprender las intervenciones teraputicas realizadas en los distintos periodos de la historia, las que no siempre fueron gestadas desde una perspectiva mdica, sino mas bien y en diversas ocasiones como abordajes socioculturales. La marginacin y discriminacin as como la violencia de la cual es vctima el enfermo mental se han observado como constantes en diversos periodos de la historia. Esta situacin es en especial dramtica en algunos grupos particularmente vulnerables, como las etnias minoritarias o la condicin de gnero femenino, constituyndose en elemento coadyuvante de una mayor se-
veridad y aplicacin de crueles castigos fsicos que, en no pocas ocasiones, condujeron a la muerte de las vctimas. Por otra parte an se utiliza socialmente el trmino loco o loca para designar a personas que no cumplen los cnones sociales establecidos o simplemente para descalificarlas, sin que necesariamente renan los criterios de enfermedad mental. El foco del quehacer fundamental de la psiquiatra no debe alejarse del individuo angustiado y sufriente que, producto de una enfermedad mental, ve mermada su funcionalidad, menoscabada su autoestima y progresivamente comprometida su cotidianeidad. Dado que el impacto no slo afecta a quien padece el cuadro clnico, sino tambin a su entorno, las intervenciones deben considerar los factores sociales, dentro de los que familia, trabajo y cultura muchas veces son decisivos en la evolucin de la patologa. La expresin ms dramtica de lo anterior es la psicosis, en que el sujeto atrapado en sus delirios y alucinaciones, con prdida de su capacidad de libertad por la sintomatologa presente, se torna agresivo, perturbando el ordenamiento social o presentando tambin conductas de autoagresin, hechos que en ocasiones determinan que los familiares se decidan a consultar a un especialista por primera vez, a pesar que los sntomas del trastorno mental ya evolucionan hace largo tiempo. Las intervenciones y tratamientos tienen como objetivo la recuperacin del estado de salud y la habilitacin social y laboralde quien padece una enfermedad mental y, con ello el alivio de la angustia que experimenta el afectado y los miembros de su entorno.
LA PSIQUIATRA EN CHILE : APUNTES PARA UNA HISTORIA |
193
Historia de los abordajes teraputicos y modalidades de tratamiento psiquitrico en Chile
194
Dra. M Alejandra Armijo Brescia
La enfermedad psiquitrica y sus tratamientos desde la antigedad hasta el siglo XIX La concepcin de enfermedad mental en la antigedad es eminentemente mgico-religiosa. Los enfermos mentales se refugian en los templos. Las civilizaciones griega y romana, con una visin integral de la salud, mente sana en cuerpo sano, utilizan diversas intervenciones para lograr un tratamiento equilibrado y eficaz, incorporando a los enfermos a ceremonias religiosas y dejndolos en los templos hasta recuperar la salud. Se usa la palabra como instrumento de persuasin y sugestin, se aplican medios fsicos que incluyen masajes, fricciones y purgantes. Al inicio del cristianismo los enfermos viven en templos al tiempo que sacerdotes y hombres influyentes de las comunidades religiosas les asignan algn trabajo o actividad. En muchos casos, la imposicin de manos es el tratamiento preferido. En la Edad Media cambia gradualmente el abordaje de manejo de los enfermos mentales: no se le emplea en trabajos y disminuye la intervencin de la imposicin de manos, difundindose en cambio tratamientos tales como encantamientos y exorcismos. Los enfermos mentales son acusados de tener pactos con el demonio y se les somete a largas torturas para arrancarles confesiones que luego conducen a condenas a muerte en la hoguera pblica. Durante la era de la Inquisicin o Tribunal del Santo Oficio, se decreta la persecucin a brujos y hechiceros, muchos de ellos personas que sufren enfermedad mental severa. Posteriormente, entre los siglos XV y XVIII se focaliza la persecucin hacia las mujeres, aunque hombres y nios portadores de enfermedad mental son vctimas frecuentes entre los miles de fallecidos en Europa. Paralelamente, en el mundo musulmn se concibe la enfermedad mental como consecuencia del pecado, atendiendo a quienes la padecen con ceremonias religiosas, msica, baos y purgantes. Durante el periodo de la Reforma, el concepto de enfermedad mental sufre progresivas modificaciones, acercndose ms al de enfermedad fsica. Los enfermos declarados curables son ingresados a hospitales para un tiempo de prueba en que se les aplican diversos tratamientos, como sangras, y se les administran compuestos tales como opio, belladona, alcanfor y cobre amoniacal. Si no alcanzan recuperacin se les declara incurables, devolvindolos a su familia o ayuntamientos, quienes en muchos casos los abandonan en los hospitales o los recluyen en pequeas celdas. Con frecuencia se les encadena a las paredes. Crece el nmero de asilos para alienados, conjunto de torres con pequeas celdas y cuevas, sin iluminacin, con una pequea abertura para introducir los alimentos, con medidas de extrema seguridad. Los enfermos mentales no tienen contacto con el exterior, viven en condiciones de gran marginalidad, carecen de las mnimas condiciones de higiene y cuidado. La mitad de ellos fallece durante el primer ao de ingreso. En ese entonces la actitud de la sociedad es de intenso temor a los enfermos mentales; pero, al mismo tiempo, los locos son objeto de diversin pblica. La gente acude a los asilos para observar a los alienados, que son exhibidos por sus cuidadores. En otras oportunidades los pasean por la ciudad en carros con barrotes, siendo foco de burlas y descalicaciones. Es tambin la poca en que las peregrinaciones a las tumbas de los santos posean an un efecto teraputico.
A inicios del siglo XIX comienzan los estudios y ensayos para el tratamiento de enfermedades mentales, basados entonces en concepciones religiosas y teoras metafsicas. Se postula una serie de modelos sobre el origen de las enfermedades, confundiendo muchas veces la verdadera mejora con los sntomas. No se utiliza la observacin del cuadro clnico, slo se interviene teraputicamente. Surgen tratamientos basados en la intimidacin, el castigo y la tortura corporal. A los enfermos mentales se les espanta, se les disparan caonazos, se les encierra en salas oscuras para mostrarles espectros o fantasmas, se les deja caer en baldes con ratones o serpientes, todo ello con la finalidad de provocar intenso temor que, de acuerdo con las teoras imperantes, les impedira continuar con sus pensamientos fijos, para as llegar a la cura. En este periodo se crean una serie de mquinas e instrumentos que se utilizan como tratamientos fsicos de la enfermedad mental, tales como sillas giratorias y tambores para correr en su interior, cuyo objetivo es el esfuerzo fsico mantenido para producir mareos y nuseas que podran inducir la mejora de la enfermedad mental. Se usan botones de fuego para quemar la planta de los pies y el cuero cabelludo. Se aplican pomadas que provocan irritacin, pstulas y hasta necrosis. Se aplican picaduras de insectos. Se emplean asimismo como tratamiento la flagelacin y la hidroterapia. La fuerza fsica es un frecuente complemento en los tratamientos. Se utilizan medios de contencin fsica, con participacin de terceros, custodios, para evitar agresiones; estos cuidadores son reclutados entre antiguos criminales, vagabundos y cesantes. Los tratamientos muestran una sombra variedad: enfermos amarrados con correas sobre sillas agujereadas, algunos encerrados en un saco desde donde slo emerge la cabeza amordazada, a otros se les ajustan guantes de cuero con candados. Nace la camisa de fuerza. Los medios de contencin producen frecuentemente parlisis y necrosis por inmovilizacin. No se aplica el tratamiento de la palabra, mucho menos el de la persuasin razonable. En ese periodo, tratamiento significaba encarcelamiento, castigo corporal, tortura y hambre. El consenso general es que la era de los tratamientos modernos en psiquiatra se inicia con Philippe Pinel cuando en el ao 1795 libera a los enfermos de sus cadenas en el Hospicio de La Bictre, iniciando as una serie de reformas en las instituciones que albergaban enfermos mentales. Al asumir la direccin del hospicio en el contexto de la Revolucin Francesa, incorpora el examen fsico y mental para todos y cada uno de los pacientes, exige chas clnicas organizadas con registros detallados, y a travs de las autopsias demuestra que no hay relacin entre trastorno mental y dao orgnico cerebral, invalidando con ello la incurabilidad de la enfermedad mental planteada hasta aquel tiempo. El Tratamiento Moral, con un impacto positivo y demostrable en la evolucin clnica de los internados, consiste en la reeducacin del paciente a travs de la palabra, aplicando premios y otros recursos destinados a mejorar la autoestima y el autocuidado. Interesado en la actividad global de los pacientes, los integra laboralmente. Norma el uso de la contencin forzada y establece que el uso de la camisa de fuerza tenga lugar slo bajo indicaciones mdicas precisas.
195
Su discpulo, Etienne Esquirol, contina su obra, la que se materializa en una ley que norma la construccin y organizacin de los Asilos de Alienados en Francia. En 1791, William Tuke, filntropo y activista ingls, funda el Asilo de York bajo una concepcin distinta a la imperante hasta ese momento, intentando recrear un ambiente ms acogedor y tranquilo, suprimiendo asimismo el uso de medios de contencin fsica. En 1839, John Connolly asume la direccin del Asilo de Hanvell, introduciendo modificaciones que indujeran ms bien un ambiente de normalidad e incorporando la dimensin laboral y la recreacin como tratamiento de rehabilitacin. Elimina cualquier objeto o procedimiento que recordara los antiguos tratamientos para locos. Su obra constituye un gran aporte a lo que podra llamarse una naciente psiquiatra social y comunitaria, siendo replicada en otros pases de Europa en la segunda mitad del siglo XIX. En 1841, en la reunin inaugural de la Royal Medico Psychological Assn se plantea reemplazar los trminos lunticos y asilo de lunticos por insanos y hospital para insanos, denominacin que se concreta, otorgndoles a los enfermos mentales una categora similar a la de enfermos de un hospital general. Al finalizar el siglo XIX, la concepcin anatomopatolgica de la psiquiatra cambia hacia una de mayor nfasis psicolgico influida por el pensamiento de Sigmund Freud y Pierre Janet, focalizados ms en estudios y tratamientos de la persona y sus conflictos.
196
La evolucin de la psiquiatra y los tratamientos biolgicos en Chile durante el siglo XIX Los enajenados en Chile no siempre fueron abordados como tales. La locura en nuestro pas, al igual que lo sucedido a lo largo de la historia de la humanidad, tuvo diversas interpretaciones. Durante los siglos XIX y XX el desarrollo cientfico de la medicina se centra en el modelo antomo-clnico de la produccin de enfermedades, es decir, el estudio del funcionamiento y morfologa de los rganos y sistemas, hecho que focaliza los tratamientos en los aspectos fisiolgicos, fsicos y biolgicos del individuo enfermo. La psiquiatra se constituye como especialidad de la medicina, adscribindose a este modelo la bsqueda permanente de lesiones orgnicas generadoras de enfermedad mental. En las primeras dcadas del siglo XIX, el neurlogo francs J. Bayle introduce el trmino de alienado para referirse a los pacientes portadores de enfermedad mental, luego que otorga a la parlisis general esta denominacin por la presencia de sntomas mentales y neurolgicos. Realiza una descripcin antomo-clnica de la condicin clnica, estableciendo que las causas eran principalmente orgnicas, y sienta las bases cientficas para un modelo mdico de la enfermedad mental. Estos estudios y los posteriores de Moreau de Tours constituyen los cimientos de la psiquiatra
Baos del antiguo Manicomio Nacional.
y sus tratamientos durante el siglo XIX, en que neurologa y psiquiatra se integran y explican con el cuadro clnico neurolgico de la parlisis general progresiva como modelo. La lesin orgnica define a la enfermedad mental y se establece el modelo orgnico de enfermedad mental. Los tratamientos estn dirigidos a restituir las alteraciones orgnicas. La frenologa y el mtodo antomo-clnico se desarrollan en este contexto. Charcot en Francia y Kraepelin en Alemania consolidan tal proceso. Este modelo de concepcin de la enfermedad mental se instala tambin en Chile, adquiriendo gran auge y desarrollo durante el ltimo tercio del siglo XIX. En 1852 se crea la Casa de Locos en el barrio Yungay, medida histrica como respuesta a la necesidad de tener un establecimiento que solucione un problema social, el cual es albergar a todo individuo enajenado como tambin a quienes en condicin de abandono vagan por las calles de la ciudad de Santiago perturbando con su conducta y comportamiento. Hasta ese momento son las fuerzas del orden quienes se hacen cargo de los enfermos mentales, trasladndolos en reiteradas ocasiones a calabozos para liberarlos una vez que se tranquilizan. Las crceles de la ciudad permanecen atestadas. El nmero de internados crece rpidamente, por lo que en 1858 este establecimiento se traslada a uno ms amplio ubicado en la calle Olivos, la Casa de Orates. En ella, desde un inicio, los funcionarios de salud y administrativos dirigen sus esfuerzos hacia el alivio de sntomas que permita luego liberarlos de su encierro. El desarrollo de la psiquiatra desde mediados del siglo XIX progresivamente la posiciona como una especialidad de la medicina, a la cual contribuyen en forma importante mdicos y otros especialistas que se desempean en este centro. Es en la Casa de Orates donde se inician los primeros esfuerzos en nuestro pas para estudiar y tratar sistemticamente a los pacientes portadores de enfermedades mentales. En 1857 el mdico Manuel Antonio Carmona publica un trabajo sobre la interna Carmen Marn o la Endemoniada de Santiago, entregando un anlisis clnico profundo y otorgndole el carcter de enfermedad mental a este caso ampliamente conocido en la poca y abordado hasta ese momento desde una mirada mgico-religiosa. Este hecho constituye una de las primeras acciones en nuestro pas que contribuye al proceso de incorporacin de la psiquiatra como otra especialidad de la medicina. El Dr. Ramn Elguero, mdico del Manicomio Nacional desde 1860 hasta 1874, en un intento de organizar la informacin disponible, clasifica las enfermedades mentales buscando bases tericas que expliquen los sntomas y cuadros clnicos. Comunica por primera vez un informe estadstico con los datos disponibles en el centro hospitalario, destacando que el abuso de bebidas alcohlicas es la principal causa de internacin por enajenacin, pero que en otros casos es la enfermedad mental lo que predispone a la embriaguez, concepto fundamental al abordar el tratamiento. En informe de la institucin presentado por primera vez al Congreso Nacional en 1863, se refiere a la necesidad de administrar adecuadamente las medicaciones disponibles en ese tiempo, ya sea en forma individual o en combinacin con otras, evaluando previamente el requerimiento del paciente.
197
El Dr. Augusto Orrego Luco, destacado clnico e investigador de la medicina chilena, se desempea en la Casa de Orates entre 1873 y 1879, dedicndose al estudio y enseanza de las enfermedades mentales y aplicando el modelo mdico, creando la ctedra de Enfermedades Mentales, la que posteriormente ser dividida en Psiquiatra y Neurologa. Confecciona una ficha clnica que incorpora mltiples antecedentes para el anlisis del paciente, buscando causales y asocindolos con factores externos, con el objetivo de llevar a cabo las intervenciones teraputicas necesarias para cada uno de los pacientes. Su contribucin al desarrollo de la psiquiatra es ampliamente reconocida. Para facilitar la recuperacin de los pacientes hospitalizados y disminuir el tiempo de estada en la Casa de Orates, se hace hincapi en diversos aspectos, como la creacin de talleres de trabajo, ya reportados en 1880; algunos pacientes son ubicados en casas particulares para favorecer el contacto con otras personas, se evita utilizar mtodos de contencin como camisas de fuerza, se estimulan los tratamientos morales, se solicita mejorar la alimentacin e infraestructura del lugar, se estimulan los espacios sociales y recreativos. En el marco de este desarrollo que adquiere la psiquiatra desde mediados del siglo XIX, se practican diversos tratamientos fsicos y biolgicos. Se indican las dietas, baos, masajes, tnicos, purgantes y sangras. Se inicia la era de la farmacoterapia, con el uso del bromuro de potasio, el hidrato de cloral, cido barbitrico, morfina, sales de mercurio, hioscina y paraldehdo, entre otros. Existen registros de observaciones clnicas y tratamientos de la poca en la Casa de Orates. En un artculo publicado en 1889, en el cual se describe el uso de los hipnticos, se obtiene informacin muy completa de este periodo, como la descripcin del insomnio: La agripnia, es una de las perturbaciones neuropticas ms frecuentes y precoces en la mayor parte de las enfermedades mentales. Sin ser partidario de las medicaciones sintomticas, este fenmeno se impone de tal manera que debe ser atendido en primera lnea, ya como sntoma, ya como causa de posteriores males. El hidrato de cloral tiene indicaciones en la agitacin e insomnio, con resultados de curacin en varios casos de mana simple y alcohlica. En las memorias cientficas y literarias de 1889, un artculo menciona: Desde aos existe en el formulario del asilo una pocin calmante que contiene un gramo de hidrato de cloral por cucharada y de la cual se propina en la noche la dosis conveniente a los enfermos que no duermen. Las preparaciones de opio no demuestran igual efecto hipntico que el cloral, y se les denomina congestionante cerebral. Documentos de la poca alertan sobre la contraindicacin del opio y del cloral en las llamadas locuras orgnicas, tales como delirio agudo, demencia hemipljica y parlisis cerebral. El hiosciamo es reportado como muy buen hipntico, especialmente en casos refractarios. La hipnona se administra con buenos resultados en pacientes alcohlicos insomnes. La uretana se utiliza en las manas. El sulfonal es descrito como un hipntico efectivo con escasos efectos adversos.
198
Ficha clnica del Manicomio Nacional de la dcada del 30. Terapias biolgicas de la dcada del 30.
En una comunicacin de la Revista Mdica de Chile, de Mayo de 1873, el artculo titulado El Caso Raro de Neurosis General menciona algunos de los tratamientos administrados en ese tiempo: Llamado a la cabecera del enfermo, lo primero que hace el Sr. Ziga (mdico) es aplicarle un par de sanguijuelas que despus de desprendidas dan origen a una abundantsima hemorragia, la que no se procur detener porque as se haba ordenado. Al mismo tiempo, se ordena la administracin por cucharadas de una mistura salinaemetizada i un rgimen diettico severo. A los siete das vuelve a haber escalofros dice el Sr. Z. (los que en honor a la verdad no eran sino movimientos convulsivos acompaados de un dolor agudo en la regin del corazn). Se prescriben dos ventosas escarificadas, una infusin de digital con trtaro estibiado i tintura de acnito. El dolor al corazn aument con intensidad viniendo acompaado de angustias. Se preconiza una infusin de valeriana con ter sulfrico i licor de morfina. Sigue el ter administrado en varios vehculos, hasta que el enfermo conociendo el mal efecto que tal medicacin le produca i que lo empeoraba, rehsa tomar la medicina. El Sr. Ziga apela a otros antiespasmdicos, pero nada consigue. El bromuro de potasio, el cloral i otra infinidad de drogas burlan toda esperanza. Por ltimo el Sr. Ziga desesperado de luchar con tan tenaz enemigo, ordena la aplicacin de un estenso vejigatorio que mantiene en supuracin por ms de ocho das. Entre los procedimientos fsicos utilizados en ese entonces se encuentran el aislamiento en celdas de castigo, contencin mecnica y abceso de fijacin con trementina, sustancia que limitaba el movimiento por inflamacin e irritacin de la zona infiltrada. Durante este periodo tambin se aplican dos tipos de tratamientos fsicos: la electroterapia y la hidroterapia, de agua caliente y/o fra.
200
Rol de la electroterapia en la medicina del siglo XIX La electroterapia surge a fines del siglo XVIII como tratamiento de electricidad aplicada a la cura de mltiples enfermedades mdicas. En un manual de la poca se registran ms de 140 indicaciones, con una variedad importante y particularidades de electrodos a utilizar, como son el electrodo vulvar ordinario, el histermetro para galvanizacin vaginal, la butaca electrodo especial del profesor Bergonier para la cura de la obesidad, etc. A mediados del siglo XIX, Duchenne haba logrado identificar los msculos de la regin facial al aplicar golpes elctricos en los trayectos nerviosos que los inervan. Este aporte le otorgaba el reconocimiento de ser uno de precursores de la electroterapia como tratamiento aplicado a las enfermedades nerviosas. A fines del siglo XIX, las descargas elctricas progresivamente constituyen la indicacin de eleccin para diversas enfermedades mentales. En la bsqueda de la lesin antomo-patolgica, este tratamiento permita argumentar bases cientficas para restituir la funcin alterada. Charcot
avala su indicacin en las enfermedades mentales funcionales, postulando que su origen radica en una lesin funcional de la corteza, aplicando la electroterapia en pacientes histricas hospitalizadas en la Salptrire. En Estados Unidos, G. Beard define un nuevo sndrome, la neurastenia, enfermedad a su criterio surgida como respuesta al estrs del nuevo tiempo, la enfermedad de Amrica, la cual tambin trata con electroterapia para la recuperacin del balance fisiolgico. En nuestro pas, en 1882 el Dr. lvaro Araya Echeverra rene a un grupo de mdicos, entre ellos el Dr. Orrego Luco, para una demostracin prctica de una tcnica creada por l, la electroanestesia, en que aplicando un electrodo en la regin cervical de una paciente le induce anestesia durante 30 minutos. Se inicia entonces su uso en pacientes psiquitricos, aunque decae a fines del siglo XIX al ser cuestionada por otros mdicos que atribuyen el efecto beneficioso a la hipnosis y a la sugestin, mas no al tratamiento aplicado. Comienza la aplicacin de la electroterapia en instituciones, con indicacin en estados neuropticos, neuralgias, neurastenia, anemia, histeria, epilepsias esenciales, entre otros. En 1890 se implementa la Seccin de Electroterapia en la Casa de Orates al haberse importado de Europa una mquina para baos hidroelctricos y aplicaciones directas de electricidad. La mquina, sin embargo, slo puede ser utilizada en 1904, ya que no se dispona de electricidad en ese centro. Su uso era avalado por la Sociedad Mdica de Chile. En 1881 se realiza el Primer Congreso Electricista. A pesar de la difusin del uso y logros comunicados, llama la atencin que se desconoce el real mecanismo de accin mediante el cual se ejercera como tratamiento. A partir de la Primera Guerra Mundial decae su indicacin luego de que Freud analizara su uso y limitaciones.
Personal y religiosas del antiguo Manicomio Nacional.
Los tratamientos biolgicos del siglo XX El siglo XX trae consigo la aparicin de nuevos tratamientos para las enfermedades psiquitricas. Es la era de los tratamientos biolgicos con sus efectos teraputicos sustentados en la reversin de la sintomatologa a travs de la aplicacin de shocks artificiales. Los tratamientos biolgicos se definen como aquellos capaces de modificar los factores qumicos y fsicos que modulan la conducta alterada, ya que se considera que la conducta estara mediada en parte por factores orgnicos. Diversos clnicos observan que eventos traumticos como intoxicaciones, enfermedades graves, asfixia y otros alivian los sntomas de las enfer-
201
Dormitorios del antiguo Manicomio Nacional.
medades mentales, conceptos que inician el desarrollo de las terapias biolgicas. En 1917, uno de los pioneros de los tratamientos biolgicos, el viens Julius Wagner-Jauregg debuta con la terapia febril, inoculando vacuna tuberculnica y luego sangre de pacientes con malaria a enfermos psicticos con parlisis general, obteniendo buena respuesta en un grupo de ellos, aunque sin resultados favorables en esquizofrnicos. En 1923, el Dr. Hernn Alessandri comunica su experiencia acerca de una poblacin de pacientes con parlisis cerebral que reciben tratamiento con malarioterapia. De acuerdo con revisiones de fichas clnicas, en 1928 se utiliza la malarioterapia por primera vez en una paciente esquizofrnica del Manicomio. En los aos 1946 y 1947, 12 pacientes portadores de parlisis general del Manicomio reciben tratamiento combinado con penicilina, con excelentes resultados en todos ellos, especialmente en los de evolucin reciente que mejoran para egresar. La administracin del antibitico desplaz por cierto el uso de la terapia febril. En 1922, Klaesi introduce la terapia del sueo por barbitricos, la que se mantiene durante largo tiempo a pesar de su escasa accin teraputica. El ao 1933, el alemn Manfred Sakel publica sus trabajos sobre la insulinoterapia o coma insulnico, el Mtodo Sakel. Plantea que la insulina a travs de su accin convulsivante beneficia a pacientes esquizofrnicos con sintomatologa psictica aguda en fases tempranas, no as en los de curso crnico. Las primeras comunicaciones sobre ensayos en Chile las realizan Vivado, Bustos y Morales San Martn, en 1937, en 15 pacientes esquizofrnicos a los que mantienen dos meses en tratamiento, aplicando diariamente inyecciones hipodrmicas en dosis crecientes de insulina a partir de
202
10 unidades hasta alcanzar el coma, generalmente en dosis que varan entre 60 y 100 unidades. Este tratamiento obtiene remisin total en un tercio de los pacientes, ocho slo mejoran parcialmente y uno fallece. Al realizar igual ensayo en un grupo mayor de pacientes crnicos, no se observaron modificaciones. Este tratamiento se mantiene hasta la dcada de los 70, en que se discontina con la aparicin de frmacos antipsicticos eficaces. Burckhardt y Moniz difunden la psicociruga como tratamiento de las enfermedades mentales. El ao 1935, el neurocirujano Almeida Lima practica por primera vez en Chile una lobotoma prefrontal, obteniendo resultados favorables en enfermos mentales violentos. Su uso se discontinu luego de un tiempo. En 1937 asume la direccin de la ctedra de Psiquiatra el Dr. Arturo Vivado, creando el laboratorio de psiquiatra experimental. Muy interesado en el desarrollo cientfico de la especialidad, para equipararla con las otras ramas mdicas incentiva a sus colaboradores al uso de terapias biolgicas de shock, participando activamente en las primeras experiencias nacionales, las cuales se realizan en pacientes del Hospital Psiquitrico de Santiago con la administracin de cardiazolterapia, insulinoterapia y terapia electroconvulsiva o electroshock, como tambin el tratamiento aversivo con apomorfina. La terapia convulsiva con Cardiazol la introduce Peralta el ao 1938, con resultados favorables en el control de psicosis, pero tambin se reportan lesiones severas con su aplicacin, tales como las luxaciones, fracturas y un caso de status epilptico. Se discontina con los primeros ensayos de electroshock.
Antiguo Manicomio Nacional: tinas de tratamiento, comedores del pensionado y Botica.
203
Patios interiores del antiguo Manicomio Nacional y Quinta Bella.
El ao 1938, los italianos Cerletti y Bini registran la primera experiencia de tratamiento con electroshock aplicado a un ser humano. Tarda tres aos en llegar a Latinoamrica y cinco a Chile, cuando Vivado y Morales San Martn comunican la primera experiencia realizada en el pas con 75 pacientes del Manicomio Nacional portadores de diversas enfermedades mentales, principalmente esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Un 80% de los esquizofrnicos agudos mejoran, 20% de los crnicos y 87% de los afectivos. Destaca el resultado favorable en la forma catatnica de la esquizofrenia. Vivado reporta posteriormente la remisin espontnea en 22% de esquizofrnicos. Comenta que en una poblacin de 400 pacientes, 50% tuvo mejora total o social y de ellos dos tercios cursaban con cuadros psicticos agudos. El Dr. Ignacio Matte Blanco, psicoanalista, respalda la iniciativa de implementar este tratamiento en nuestro pas y ser el encargado de capacitar a la comunidad mdica para un manejo adecuado. La terapia electroconvulsiva (TEC) modificada contina vigente hasta la fecha, administrndose actualmente con anestesia general y oxigenacin, en algunos cuadros clnicos psiquitricos graves. Los cuadros psicticos primarios agudos, refractarios a mltiples esquemas teraputicos y con inminente riesgo de suicidio constituyen una de las indicaciones mdicas, as como la forma catatnica de la esquizofrenia y descompensaciones graves de trastornos afectivos. Su uso indiscriminado en diversas patologas psiquitricas y aplicaciones punitivas deriva en la necesidad de restringirla. Su correcta aplicacin ha sido normada por el Ministerio de Salud. Hasta inicios de los aos 90 se administraba sin anestesia y sin las condiciones mdicas mnimas para prevenir las posibles complicaciones cardiopulmonares, neurolgicas y osteomusculares derivadas del tratamiento. Surge una esperanza para rehabilitar el alcoholismo, problema de salud reportado desde el siglo XIX. El ao 1942, A. Vivado y R. Murillo comunican los resultados de la terapia de reflejos condicionados con Apomorfina, emtico que inhibe los deseos de beber. Logran abstinencia en 10 de 15 pacientes alcohlicos, abriendo una posibilidad de rehabilitacin para estos pacientes, que registran prologadas internaciones y mltiples tratamientos sin efecto teraputico. La psicociruga en Chile la inicia el profesor Alfonso Asenjo. El ao 1962 se reportan las primeras cirugas estereotxicas en el Hospital Psiquitrico de Santiago, realizadas por el Dr. Mario Poblete.
205
Terapia electroconvulsiva o electroshock, el gran aporte de la primera mitad del siglo XX
206
Uso de psicofrmacos en Chile La investigacin cientfica y el vertiginoso desarrollo de las neurociencias aportan nuevos psicofrmacos en el tratamiento de las enfermedades mentales, cambiando la evolucin, manejo y pronstico de las patologas psiquitricas. El uso de estos tratamientos, que controlan los sntomas con mucho mayor eficacia que procedimientos no farmacolgicos , contribuye decisivamente a la disminucin del tiempo de hospitalizacin as como de los mtodos de contencin u otros tratamientos fsicos aplicados hasta ese momento. De esta manera y gradualmente la psiquiatra se instala con mayor legitimidad como especialidad de la medicina. Es a mediados del siglo XX que se inicia la nueva era farmacolgica en psiquiatra con la publicacin de los trabajos de Delay y Deniker el ao 1952, Francia, reportando los beneficios de la clorpromazina en el manejo de la psicosis. La psiquiatra chilena se incorpor rpidamente a estos procedimientos, que cambiaron sin duda el curso de las enfermedades psiquitricas y de nuestra disciplina en general. Gran parte de estos nuevos frmacos fueron administrados por primera vez en el Hospital Psiquitrico de Santiago.
El desarrollo de los estabilizadores del nimo y de los antidepresivos El ao 1949, el psiquiatra australiano John Cade reporta los efectos beneficiosos del uso de litio en los trastornos afectivos, constituyndose en el primer frmaco estabilizador del nimo empleado en este grupo de enfermedades mentales. El ao 1970, el litio es aprobado en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la mana, luego de su exitoso uso en Europa, particularmente en pases escandinavos. Su uso disminuye un tanto luego del reporte de efectos adversos y complicaciones mdicas derivadas; pero se reinstala nuevamente a inicios del presente siglo como el frmaco de eleccin en el manejo de un grupo de trastornos afectivos. En 1957, Kuhn introduce el uso de la imipramina y luego se reporta el uso eficaz de la iproniazida. Tllez y Brzovic, en 1959, publican en la Revista Mdica de Chile su experiencia sobre el tratamiento con iproniazida en 54 pacientes depresivos de diversa etiologa, logrando mejora en 90% de ellos, especialmente en depresiones reactivas. En 1960, Tllez comunica el uso de tofranil como antidepresivo en 25 pacientes, observando mejora al cabo de tres semanas. La amitriptilina y clomipramina se introducen en la dcada de los aos 70. El ao 1987 se introduce la uoxetina en Estados Unidos, frmaco que marca el inicio de una nueva generacin de antidepresivos, los inhibidores de la recaptura de la serotonina, los que se difunden ampliamente desplazando en forma progresiva a los antidepresivos tricclicos por su mayor nivel de seguridad. Esta tendencia tambin se instala en nuestro pas.
Talleres de costura y talabartera del antiguo Manicomio Nacional.
El desarrollo de lo antipsicticos (neurolpticos) El ao 1952, los franceses Delay y Deniker comunican los efectos teraputicos de la clorpromazina, primer frmaco antipsictico que abre la esperanza de un real tratamiento para enfermedades ciertamente devastadoras. El ao 1954 aparece la reserpina. Los primeros trabajos realizados en el Hospital Psiquitrico de Santiago fueron en relacin con el uso de estos frmacos tambin llamados neurolpticos, cuyos autores, Jos Horwitz y Manuel Beca, publican sus experiencias y resultados en la Revista de Neuropsiquiatra del ao 1957. La comunicacin de Jos Horwitz informa sobre el uso de reserpina y clorpromazina, solos y combinados. Con reserpina, un 55% de los pacientes mejoran, especialmente aquellos con historias de psicosis alcohlica. La combinacin permite mejora del 45%, con resultados negativos en el 4,5%. No se pueden reportar datos completos con el uso de clorpromazina por la escasez del frmaco. Beca reporta, sin embargo, resultados similares, resaltando la mejor tolerancia con clorpromazina. Observa benecios en cuadros psicticos agudos y episodios de reagudizaciones psicticas en pacientes crnicos. El ao 1957, Torrico publica la experiencia del tratamiento con reserpina administrada por va intrarraqudea a pacientes psicticos y en estados de agitacin. La medicacin, sin embargo, tuvo que ser discontinuada debido a su severo efecto hipotensor e incompatibilidad con terapia electroconvulsiva. En 1966 Benusic comunica la experiencia del tratamiento con tioproperazina en 12 pacientes esquizofrnicos, observando mejora en un tercio de ellos. El ao 1973 Martn Cordero introduce por primera vez en Chile el decanoato de flufenazina, neurolptico de depsito, que permite mejorar la adherencia al tratamiento evitando las recadas en los pacientes esquizofrnicos. La administracin de este frmaco se realiza en el Servicio de Psiquiatra de Temuco. En el contexto internacional, este tratamiento marca el segundo hito en el manejo y tratamiento biolgico de las psicosis crnicas primarias y trastornos psiquitricos severos. Posteriormente, Vernica Larach organiza y se encarga del Programa de Neurolpticos de Depsito en el Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz, en el que tambin inicia a fines de 1992 los primeros tratamientos con clozapina en un Servicio de Salud Pblica de Chile. La reintroduccin de clozapina a nes de los 80 est considerada como el tercer gran aporte al tratamiento de la esquizofrenia. Se inicia la era de los nuevos antipsicticos, a los que se denomina atpicos por su mecanismo de accin distinto a los disponibles hasta ese momento. Dado el impacto y mejora tan signicativa de los sntomas psicticos en pacientes esquizofrnicos y el alto costo de la medicacin, Luis Hormazbal inicia la importacin de clozapina desde China
Durante los aos 80 se crea en el Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz el Programa de Enfermedades Afectivas, en un inicio a cargo de Jorge Cabrera. En esta unidad, actualmente dirigida por Sonia Medina, se continan llevando a cabo varios estudios de investigacin clnica y farmacolgica.
207
Sala de juegos del pensionado del antiguo Manicomio Nacional.
Patios interiores del antiguo Manicomio Nacional.
El desarrollo de los ansiolticos En 1954, Berger public la primera comunicacin acerca del tratamiento con meprobamato. El ao 1957 Horwitz y Beca presentan en la Revista de Neuropsiquiatra su experiencia con este frmaco administrado como sedante a pacientes neurticos. El mismo ao tambin publican el efecto de la desoxiefedrina endovenosa, que, al producir un particular estado de excitacin y contacto con experiencias psquicas, se utiliza como coadyuvante en un nuevo procedimiento psicoteraputico: el narcoanlisis. Esta tcnica permite realizar diagnsticos diferenciales en casos complejos con productividad psictica. Las experiencias mencionadas se realizan por primera vez en nuestro pas en el Hospital Psiquitrico de Santiago. En 1957, Sternbach reporta el efecto sedante del clorodiazepxido, que luego ser de uso difundido en nuestro pas, posteriormente desplazado por la introduccin del clonazepam y el diazepam, sintetizados entre fines de la dcada de los 50 y comienzos de la de los aos 60. La resea anterior se focaliza en los primeros frmacos desarrollados como aporte al tratamiento de las enfermedades mentales, mencionndose tambin algunos trabajos que se constituyeron en verdaderos hitos en la contribucin chilena al manejo de las patologas psiquitricas. El desarrollo de las neurociencias y la gentica ha sido esencial para integrar las distintas visiones de la enfermedad psiquitrica, y trae consigo la esperanza de mejores logros. Queda claro que hoy en da la recuperacin de los enfermos mentales requiere no slo de intervenciones farmacolgicas o fsicas, sino tambin de las psicoteraputicas y sociales, como agentes esenciales que contribuyen, entre otras cosas, a la modicacin de la neurosiologa y biologa alteradas del sistema nervioso central. El foco del tratamiento es el individuo sufriente, que requiere alivio de su sintomatologa para recuperar su salud, bienestar y concomitante calidad de vida, debiendo aplicarse para ello un manejo multidisciplinario y multidimensional. El abordaje teraputico hoy en da es mltiple y eclctico, aanzando la perspectiva de nuestros pacientes como seres humanos nicos en busca del pleno despliegue de sus potencialidades y posibilidades.
el ao 1993 para los usuarios del Instituto Psiquitrico. Luego de mediciones qumicas apropiadas se aprueba su uso en el pas, con lo que aumenta considerablemente el nmero de pacientes que pueden acceder a este tratamiento. Nace as el Programa de Clozapina, que posteriormente ser la base para el Programa Nacional de Clozapina que se crea el ao 2000. Se comienzan a desarrollar programas similares en otros centros del pas El ao 1997, Alejandra Armijo asume la jefatura del programa, llamado desde entonces Programa de Antipsicticos Atpicos por la aparicin de un nuevo antipsictico ese mismo ao, la olanzapina, presagio de las molculas que se incorporaran con posterioridad, en la primera dcada de los aos 2000 tales como ziprasidona, quetiapina y aripiprazol. Bajo su direccin, la unidad clnica conduce estudios e investigaciones clnicas.
209
210
Bibliografa
Araya Ibacache, Claudia y Leyton Robinson, Csar, Atrapados sin salida: terapias de shock y la consolidacin de la psiquiatra en Chile, 1930-1950, Nuevo Mundo Mundos Nuevos, Debates, 2009. Beca, M. F., et al., Nuevas terapias medicamentosas en Psiquiatra, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, Vol. 5:49.67. Cordero, M., Revista de Siquiatra de Temuco, Noviembre de 1971, Breve Resea de los Tratamientos en Psiquiatra. Escobar, E., Aportes al nacimiento de la psiquiatra chilena de adultos bajo la influencia de la psiquiatra internacional, Anales de Historia de la Medicina, 2010:20; 21-32. Escobar, E., La Historia Clnica en el Manicomio, Revista de Psiquiatra y Salud Mental, 2004, Ao XXI, N2 y 3:150-157. Escobar, Enrique, Los tratamientos biolgicos en el Manicomio Nacional Chileno, 1894-1959, Anales de la Historia de la Medicina, Ao 2009, 19:121-126. Escobar, E., Arturo Vivado y la Renovacin de los Tratamientos Psiquitricos, Revista Mdica de Chile, 2002, 130, (10):1179-1182. Horwitz, et al., Nuevas terapias medicamentosas en Psiquiatra, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 1957, Vol., 5:36-48. Lastra, Pedro Luis, Los hipnticos en la enajenacin mental. Memorias Cientficas y Literarias. Siglo XIX, 1889, Medicina, Pgs., 341-374. Medina, E., Panorama Institucional de la Psiquiatra Chilena, Revista de Psiquiatra, 1990, Ao VIII:343-370. Roa, A., Demonio y Psiquiatra, Editorial Andrs Bello, Edicin 1974. Tellez, A. et al., El tratamiento de los estados depresivos con iproniacida, Revista Mdica de Chile, 1959, (1):430-438. Vivado, Q. y Murillo, R., Teraputicas del Alcoholismo por el Mtodo de los Reflejos Condicionados, Revista de Psiquiatra, 1942, Ao VII, N34:73-8. Zamboni, R., Indicaciones y estado actual de la Psicociruga en Chile, Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 1981, Vol. 19:70-76. Ziga, Alejandro, Lijeras observaciones, Revista Mdica de Chile, Ao 1, Mayo de 1873, Nmero 10:417-432.
Introduccin a la historia de la psicoterapia
desestimacin por los abordajes biolgicos (p. ej. psicofarmacolgicos), que eran relegados para pacientes calificados como intratables. Durante la primera parte del siglo XX, los planteamientos derivados de la teora freudiana y sus colaboradores fueron ampliamente dominantes en el campo de la psicoterapia. Otras visiones pudieron hacerse presente mucho ms tarde (concretamente en nuestro pas a partir de la dcada de los 60). Lo dicho se refleja en el considerable nivel de institucionalizacin alcanzado por el psicoanlisis, si se lo compara con los dems enfoques. Si bien esto no est exento de discusin, cuatro grandes orientaciones (o escuelas) psicoteraputicas son habitualmente consideradas principales: la psicoanaltica, la sistmica, la cognitivo-conductual y la analtico-existencial. Durante la dcada de los 70, irrumpe el movimiento de la psiquiatra biolgica. Sin duda este fue percibido como una amenaza a la posicin de la psicoterapia, dado que prometa solucionar de modo efectivo y econmico los padeceres de muchos pacientes que de otro modo no tendran alivio (tanto por la escasa disponibilidad de terapeutas acreditados o competentes, como por su alto costo) (1). Sin embargo, en las ltimas dos dcadas acontece un renacer del inters acadmico por la psicoterapia, expresado en una creciente investigacin emprica. Algunos autores se proponen comprobar la eficacia de los tratamientos psicoteraputicos. El hallazgo de resultados en general equivalentes entre distintas formas de psicoterapia plantea la pregunta por la existencia de factores comunes. As, Karasu (2) identifica tres factores que deben ser movilizados en el paciente durante la situacin teraputica: experienciacin emocional, control cognitivo y regulacin conductual. Una segunda lnea tiene relacin con los aspectos procesales de la psicoterapia (3). Por ltimo algunos autores investigan las relaciones entre cambio en psicoterapia y sus correlatos neurobiolgicos. Esta lnea es de obvio inters para la psiquiatra. Aqu pueden mencionarse diversas investigaciones neurobiolgicas en pacientes depresivos y obsesivo-compulsivos tratados con psicoterapia (4). Adems, se encuentra que los efectos teraputicos obtenidos mediante farmacoterapia y psicoterapia cursan a travs de diferentes modificaciones neurobiolgicas (5). Por ltimo debe mencionarse el planteamiento de Eric Kandel, quien ha originado una interesante discusin al proponer la idea de un psicoanlisis enraizado en la neurobiolologa (6). En lo que sigue del captulo se expondr la historia y desarrollo de las principales orienaciones psicoteraputicas en nuestro pas.
La mayor parte de la historia de la psiquiatra estuvo marcada por una relacin adversarial entre los proponentes de una etiologa biolgica (y por lo tanto de tratamientos somticos), y aquellos que defendan una causacin basada en experiencias tempranas o contextuales, y una teraputica centrada en la relacin interpersonal con el paciente. Entre los primeros la importancia de los otros era negada o minimizada, en tanto los dems declaraban su
Dr. Alejandro Gmez Chamorro
211
212
Referencias
1. Friedmann, C.T.H., Psychiatry and psychotherapy. Is divorce imminent? (commentary). West J Med 129: 156-159, Aug 1978. 2. Karasu, T.B., Specificity versus nonspecificity. American Journal of Psychiatry 1986; 143:687-695. 3. Orlinsky, D.E.; Howard, K.I., A generic model of psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy 1987; 6: 6-28. 4. Baxter, L.R.; Schwartz, J.M.; Bergman, K.S. et al., Caudate glucose metabolism rate changes with both drug and behavioral therapy of obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry 1998; 49:681-689. 5. Goldapple, K.; Segal, Z.; Garson, C. et al., Modulation of cortical-limbic pathways in major depression. Archives of General Psychiatry 2004; 61: 34-41. 6. Kandel, E., Psychiatry, Psychoanalysis and the New Biology of Mind. American Psychiatric Publishing Inc., 2005.
Historia del Psicoanlisis y sus aplicaciones en Chile
mos nerviosos. En Francia seoreaba el gran Charcot con sus curaciones milagrosas de parlisis histricas; en Viena Sigmund Freud daba que hablar aunque combatido por la distinguida Sociedad Mdica de Viena; en Suiza, Jung an muy joven. Dos mdicos chilenos decidieron cruzar esta frontera, primero fue un neurlogo y psiquiatra formado en Alemania, German Greve Schlegel, mencionado por el mismo Freud. Luego le correspondi a Fernando Allende Navarro, formado en Blgica y Suiza, quien revalida su ttulo en Chile con la tesis Valor del Psicoanlisis en Policlnica (1925), es la primera publicacin psicoanaltica de un hispanoparlante, quien recibi calurosas felicitaciones del propio Freud (1933). El tiempo transcurri sin mayores cambios hasta el arribo del profesor Ignacio Matte Blanco. Vena lleno de inspiradas lecciones aprendidas en ese Londres que enfrent la cruda guerra y que haba acogido visionariamente a los psicoanalistas austriacos y alemanes refugiados encabezados por el propio Freud y su hija Anna. Ignacio Matte fue el pionero chileno no slo del psicoanlisis, sino tambin de una forma holstica y e integradora de ensear psiquiatra y psicoterapia, en su ctedra se daban cita psicoanalistas, hipnlogos, neurocientistas y hasta parasiclogos. A continuacin sealar algunos hitos: En 1949 se reconoce en Londres a la novel Asociacin Psicoanalista Chilena, se elaboran las bases curriculares de la formacin docente en psicoanlisis y comienzan a graduarse en psicoanlisis jvenes psiclogos y psiquiatras. Hoy tenemos a cerca de 100 psicoanalistas ejerciendo su arte en Chile, lamentablemente todos en la Regin Metropolitana. El instituto docente formativo ofrece una malla curricular que abarca cuatro aos de estudios; en la actualidad se estn formando 40 candidatos. En 1979, editamos una publicacin peridica, la Revista Chilena de Psicoanlisis, que sigue publicndose. Un psicoanalista formado en Chile ha tenido renombre internacional al elaborar la clnica y la teraputica de los Estados Fronterizos de Personalidad, en sus muchos trabajos efectu una diseccin terica de la mente de estos sujetos que son de tan difcil manejo, me refiero a Otto Kernberg. Entre los aos 1973 y 1975 Biblioteca Nueva de Madrid me encomend reeditar las obras completas de Sigmund Freud, magna tarea de recopilacin de todo aquello no incluido antes, con un ordenamiento cronolgico en nueve volmenes de toda la prolfica produccin freudiana y confeccin de ndices temticos, ciertamente me bas en la magnifica traduccin original espaola de Lpez-Ballesteros y de Torres. Pero, el psicoanlisis no slo es una tcnica teraputica, es una forma de estudiar al hombre en diversas de sus
La palabra como instrumento teraputico es la esencia de toda psicoterapia, pero su uso requiri dar un salto enorme desde la conceptualizacin de Virchow, para quien no haba enfermedades sin lesin, por lo que las afecciones mentales no tenan cabida ni respetabilidad medica, no se les encontraba patologa cerebral. A fines del siglo XIX la psiquiatra europea enfrentaba el gran desafo de pretender cruzar el abismo y con la sola palabra curar a los enfer-
Dr. Jacobo Numhauser Tognola
213
pautas culturales, as en estos das asistimos a talleres para estudiar el cine, la literatura, el arte. A su vez las universidades chilenas formadoras de Psiclogos y Psiquiatras, lejos del antiguo debate de si el psicoanlisis deba o no estar incorporado a las universidades, incluyen al psicoanlisis dentro de su malla curricular, aun en aquellas en las que su orientacin no apunta hacia all, pero no pueden dejar de lado conocer en detalle la teora del inconsciente dinmico, del conflicto psquico, los mecanismos defensivos, la interpretacin de los sueos, las relaciones objetales tempranas y el desarrollo de la mente, como lo investigara acuciosamente Melanie Klein. Destacan en este accionar universitario psicoanalistas como Mario Gomberoff, Ramn Florenzano, Juan Pablo Jimnez, entre muchos otros. Tampoco se puede obviar que la psicosomtica, especialidad de alto vuelo en el presente, se inici precisamente por audaces y visionarios psicoanalistas; en Chile hubo un Servicio Publico de Psicosomtica iniciado por el Dr. Jorge Torreblanca en el Hospital del Salvador, y luego se cre un grupo de estudios en Psicosomtica. Pero, hay aun ms que decir sobre esto. En los laboratorios de neuroimagen se puede comprobar cmo ciertas estructuras cerebrales se daan en aquellas personas que sufrieron traumas infantiles y/o abusos sexuales. Freud seal a fines del siglo XIX el rol etiopatognico de los traumas infantiles, su inteligencia y conocimientos slidos cientficos ya anunciaban aquello que recin en nuestro das se confirma y no hay investigacin en salud mental preventiva que no considere estos traumas precoces infantiles como variables dependientes de las mas diversas patologas mentales (como en depresin en la mujer). Un importante evento lo constituy en 1999, al cumplirse 50 aos del reconocimiento de la APCh, cuando se realiz en Santiago el 41 Congreso Psicoanaltico Internacional, que trajo a Chile no menos de 1.000 psicoanalistas de todo el mundo. Finalmente, surge preguntarse si acaso el psicoanlisis es la psicoterapia de eleccin en los desrdenes mentales; por supuesto que no, hay cientos de trabajos que puntualizan las indicaciones y las contraindicaciones. Una limitacin obvia es el tiempo y dinero que consume un anlisis clsico. Frente a esta cortapisa han surgido diversas alternativas: 1) Psicoanlisis abreviado, lo que hacan los candidatos de provincia en que para formarse deban viajar a la capital y tenan una o mximo dos sesiones semanales, en el mejor de los casos. 2) Psicoterapias breves de orientacin psicoanaltica, de gran desarrollo mundial, uno de los autores, James Mann, lo deja reducido slo a 12 sesiones. Al Instituto Psiquitrico Horwitz se invito en 1989 a un Panel sobre Psicoterapias breves a Peter Sifneos, James Mann y Eduardo Braier para ilustrarnos en estas materias. 3) Psicoterapias de Grupo de orientacin dinmica, en Chile lo aprendimos con Ramn Ganzarain y es Hernn Davanzo quien mantienen esta lnea de trabajo. 4) Institutos de formacin en Psicoterapia psicoanaltica (son dos destacados en Santiago). 5) Centro de Derivacin Dr. Ignacio Matte Blanco del Instituto de Psicoanlisis de la Asociacin Psicoanaltica Chilena, anlisis a precio rebajados.
214
- Whiting, Carlos, Notas para la historia del psicoanlisis en Chile, Rev. Chil. Psicoanlisis, 2 (1): 19-26, 1980. - Asociacin Psicoanaltica de Chile, Cuarenta aos de Psicoanlisis en Chile, 2 vol, Ananke, Santiago, 1991. - Numhauser, Jacobo, Freud en castellano. Cuadernos de Psicoanlisis, Mxico, suppl. XX:69-78, 1989. - Jimnez, Juan Pablo, El Psicoanlisis en Chile y la Asociacin Psicoanaltica Chilena. Asoc. Latinoamericana de Historia del Psicoanlisis. Foro en Internet, 2010. - Gomberoff, Mario, Apuntes acerca de la Historia del Psicoanlisis en Chile. Revista de Psiquiatra, VII, N 1, Pp. 379-387, 1990.
215
Referencias
La terapia cognitivo-conductual
Dr. Alejandro Gmez Chamorro
A nivel mundial, la terapia cognitiva-conductual (TCC) ha tenido un desarrollo notable en las ltimas dcadas. Manteniendo una relacin estrecha entre desarrollo terico e investigacin emprica, la TCC ha generado estrategias validadas para diversos trastornos psiquitricos y problemas de salud mental o de la vida. La TCC es considerada una de la terapias basadas en la evidencia (1). Existe en la literatura una ambigedad terminolgica respecto a los trminos terapia cognitivo-conductual y terapia cognitiva. El segundo trmino se debe en medida importante a Aaron Beck, psiquiatra y psicoanaliasta estadounidense que public a fines de los aos 70 un mtodo efectivo para tratar los desrdenes depresivos que denomin terapia cognitiva para la depresin. Contemporneamente, el adjetivo cognitivo-conductual comenz a ser utilizado en Gran Bretaa por un conjunto de psiquiatras y psiclogos de raigambre conductista que se empeaban en incorporar o reinterpretar sus datos en clave cognitiva. Hoy en da el trmino terapia cognitiva refiere a una variedad de enfoques, incluyendo adems de la TCC a visiones posracionalistas, narrativas y otras que pueden ser tambin denominadas constructivistas. En sntesis, la TCC puede describirse como una terapia por lo general breve, centrada preferentemente en situaciones actuales, que puede asociarse a intervenciones farmacolgicas u otras. Tiene aplicaciones en diversos formatos (individual, grupal, de pareja), y es eficaz en pacientes de diversas etapas del ciclo vital. Emplea una gran variedad de recursos tcnicos, tanto cognitivos como conductuales. Entre los primeros puede mencionarse el cuestionamiento socrtico, el anlisis consecuencial, el anlisis de ventajas/desventajas y las tcnicas de descatastrofizacin. Entre los segundos, el ensayo encubierto, los experimentos conductuales, la exposicin graduada y el role play. La premisa bsica de la TCC es que las emociones y conductas, normales o patolgicas, estn influidas por la percepcin, interpretacin y construccin de las situaciones. A su vez, este contenido cognitivo se ha conformado a lo largo de la historia de vida y se encuentra jerarquizado en distintos niveles, segn centralidad y accesibilidad. Conceptos centrales en la TCC constituyen los esquemas cognitivos (estructuras centrales que codifican y evalan las experiencias), las distorsiones o sesgos cognitivos y el producto de la operacin del sistema, los pensamientos automticos. En nuestro pas la mayor parte de los cognitivo-conductuales de primera generacin haban sido terapeutas conductuales. Entre los psiquiatras, quienes tuvieron el rol de iniciadores fueron inicialmente Leonardo Muoz y Juan Marconi. ste ltimo haba efectuado a fines de los aos 60 una estada en Gran Bretaa y trajo la obra de Eysenck a Chile (Behavior Therapy and the Neuroses). Leonardo Muoz ensay la terapia conductual primeramente en pacientes tartamudos, mediante la tcnica de shadowing y junto a Patrica Hamel en nios enurticos, aplicando tcnicas operantes (2). Posteriormente tuvo xito en pacientes con fobias, disfunciones sexuales y dependencias a alcohol/ sustancias (3, 4, 5). En 1975 Leonardo Muoz realiz una pasanta en Inglaterra y visit centros en que se investigaba en diversas aplicaciones de la misma terapia, como descondicionamiento de fobias, biofeedback y economa de fichas. A la vuelta, ello result en un impulso notable a esta orientacin, que desgraciadamente qued relativamente confi-
216
nado al Departamento de Psiquiatra del Campus Sur de la Facultad de Medicina. Una excepcin a ello lo represent Sergio Pea y Lillo, quien public sus experiencias clnicas con pacientes fbicos, obsesivo-compulsivos y con disfunciones sexuales (6). Debe tambin reconocerse el papel jugado por Sergio Yulis en la Universidad Catlica, donde fue director de Departamento de Psicologa, y en la Universidad de Chile, como profesor de Psicoterapia. Yulis efectu un reconocido aporte al desarrollo de la terapia conductual y estimul el entusiasmo por ella. La lamentable exclusin de la vida acadmica de Sergio Yulis y de Leonardo Muoz durante a la Dictadura militar tuvo sin duda un impacto negativo al afectar a dos personas que eran lderes en la corriente conductual. Sin embargo, continuadores como Luis Montecinos instalaron en los aos siguientes el programa de economa de fichas para la rehabilitacin de pacientes crnicos en el Hospital El Peral. En el campo de la psiquiatra infantil, es meritorio el aporte de Hernn Montenegro al aplicar tcnicas conductuales en nios (7). Tras la apertura democrtica la corriente conductual (ahora transformada en cognitivo-conductual) recibe un fuerte estmulo, gracias al retorno de figuras que se encontraban marginadas de la academia, y a la visita de investigadores, principalmente britnicos, como Hans Eysenck e Issac Marks. A partir de la dcada de los 90 la TCC se posiciona como una de las tres orientaciones principales, junto a la sistmica y psicoanaltica, tanto en el ambiente clnico como acadmico. Todos los centros de formacin en psiquiatra la imparten, con nfasis diverso. En algunos de ellos la TCC ha adquirido especial importancia, dando origen a cursos de posgrado de relevancia nacional (como los diplomas en Terapia Conductual Dialectica, en el Departamento de Psiquiatra Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, y en Terapia Cognitivo-Conductual en el Departamento de Psiquiatra Sur de la misma). En el terreno de la investigacin, merecen mencionarse proyectos sobre la terapia de grupo para la depresin, el tratamiento cognitivo conductual en adicciones (8, 9) y de pacientes obsesivo-compulsivos refractarios a farmacoterapia (10). En la actualidad se encuentra en curso una investigacin acerca del potencial preventivo de cuadros depresivos, en estudiantes secundarios, de una intervencin cognitivo-conductual breve. Este estudio es un proyecto conjunto de la Unversidad de Chile y la Universidad de Bristol (11, 12).
217
218
Referencias
1. Chambless, D.L.; Ollendick, T.H., Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annu Rev. Psychol. 2001; 52:685-716. 2. Muoz, L.; Hamel, P., Terapia condicionante de la enuresis. Rev. Chil. Nuropsiq., 1970, 9:63-67. 3. Muoz, L., Psicoterapia por inhibicin recproca en neurosis fbica. Acta Psiquiat. Psicol. Amer. Lat., 1966;12:359-364. 4. Ifland, S.; Michelson, V. y Muoz, L., Una tcnica breve para el tratamiento de la disfuncin sexual en la mujer. Rev. Chil. Neuropsiquiat., 1978, 16: 39-44. 5. Muoz, L.; Saint-Jean, H.; Concha, I. y Ruiz, M., Tratamiento del alcoholismo con terapia aversiva elctrica. Rev. Med. Chile., 1971; 100: 11961205. 6. Pea y Lillo, S.; De la Garza, F. y Figueroa, C., Tratamiento descondicionante en cuatro casos de tartamudez con caractersticas fbicas. Rev. Chil. Neuropsiquiat., 1966; 5:54-65. 7. Vera Villarroel, P.; Montecinos, L. y Prieto, A., Anlisis y terapia del comportamiento den Chile: orgenes, estado actual y proyecciones. Avances en Psicologa Latinoamericana, 2006; 24: 47-58. 8. Prez, J.; Raffo, S.; Fresno, C.G. y Narvez, V., Estudio prospectivo a dos aos de pacientes consumidores de pasta base de cocana. Rev. Psiquiatra, 2000; 17:167-172. 9. Prez-Franco, J.; Jeldres, D. y Fresno, C.G., Evaluacin de la eficacia del tratamiento de consumidores problemticos de sustancias psicoactivas. GPU 2009;4:525-530. 10. Gmez, A.; Leyton, F. y Nez, C., Terapia cognitivo-conductual en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistentes a la farmacoterapia. Archivos de Psiquiatra 2010; 73:5 (6-marzo-2010). www.archivos de psiquiatria.es 11. Vhringer, P.; Martnez, V.; Figueroa, A.; Araya, R.; Gmez, A.; Irarrzaval, L.; Barroilhet, S.; Guajardo, V.; Frisch, R. y Rojas, G., Yo pienso, siento, acto: una intervencin universal para la prevencin de la depresin en escolares chilenos. Rev. Psiq. Cln., 2010; 47: 37-48. 12. Araya, R.; Montgomery, A.; Fritsch, R.; Gunnel, D.; Stallard, P.; Noble, S.; Martnez, V.; Barroilhet, S.; Vohringer, P.; Guajardo, V.; Cova, F.; Gaeta, J.; Gmez, A. y Rojas, G., School-based intervention to improve the mental health of low-income, secondary students in Santiago, Chile (YPSA): study protocol for a randomized control trial. Trials 2011, Feb 19; 12:49.
Terapia sistmica en Chile
la familia, en el foco de la atencin, sustituyendo al individuo. En los comienzos de la Dictadura, todo lo que comenzaba con socio o socia haba sido erradicado de los programas acadmicos, era ignorado o directamente perseguido. Por otro lado, con la introduccin de las reformas econmicas neoliberales, el pas se inclua precozmente en aquel proceso llamado globalizacin, que surgi de la cada de las barreras a la expansin del capital financiero y del rpido desarrollo de las tecnologas de comunicacin. El Instituto Chileno de Terapia Familiar fue fundado a comienzos de los 80 por un grupo de 13 psiclogos y psiquiatras. Este grupo surgi de dos vertientes. Por una parte se haba constituido un grupo de trabajo en la Universidad Catlica, dirigidos por el Dr. Altamirano, que trabajaban regularmente con supervisiones tras espejo unidireccional, por otro lado se haba organizado un grupo en el Hospital Psiquitrico (hoy Instituto Psiquitrico Jos Horwitz) alrededor de los psiquiatras Sergio Bernales y Niels Biedermann, que trabajaban fundamentalmente en terapia con familias de pacientes psicticos. Como era justamente la observacin de este tipo de familias alrededor de las cuales haba surgido la teora de la terapia sistmica con la publicacin de los trabajos fundacionales de Gregory Bateson, nos pareca compartir la fuente misma de los conocimientos. La teora de la comunicacin humana de Paul Watzlawick ofreca una perspectiva nueva como instrumento interpretativo, y si bien la teora del doble vnculo como factor causal de los trastornos psicticos ya se haba debilitado, el rol del paciente designado para la estabilizacin de una familia con trastornos graves de la comunicacin segua ocupando un lugar central para el abordaje de familias de pacientes psicticos. Uno de ellos (Dr. Biedermann) traa como experiencia previa la participacin durante dos aos en un seminario de supervisin continua con el Dr. Helm Stierlin en la Universidad de Heidelberg, Alemania. Helm Stierlin haba publicado una serie de estudios sobre delegaciones intrnsecamente contradictorias y de resolucin imposible encomendadas por los padres a los hijos, para las cuales el salto hacia la psicosis era una resolucin posible. Se puede inferir que todas estas teoras compartan la presuposicin bsica de que los males se originaban en la supresin del libre despliegue de las potencialidades del individuo a travs de un poder que se impona a travs del control de las emociones ms que del intelecto. Hasta ah, eso no era muy distinto de lo propuesto por Freud, en el sentido de confiar en la razn, que acepta la realidad (y fatalidad) de las pulsiones, pero que termina por imponerse, aunque sea aceptando lo poco que a veces puede hacer. Pero lo que no se puede hacer, por lo menos puede hacerse visible, iluminado por la luz de la razn. Como el Sector 2 del Instituto Psiquitrico no contaba con el espejo unidireccional, que le permite a los ojos una observacin relativamente asptica, las sesiones teraputicas se realizaban en presencia del equipo, pro-
La introduccin de la terapia sistmica en Chile comenz a fines de los 70 y se consolid a travs de la fundacin de diversos institutos durante los 80. Talvez no est de ms recordar algo de la situacin histrica imperante. Era el tiempo de la consolidacin de la Dictadura militar y de los cambios que traa consigo. La teora sistmica inclua la dimensin social en la gnesis de las alteraciones psquicas y se propona poner una unidad microsocial, como lo es
Dr. Niels Biedermann Dommasch
219
gresivamente enriquecido con profesionales vidos de aprendizaje, que participaban en las discusiones posteriores dedicadas tanto al anlisis terico como al desarrollo de una tcnica progresivamente mas operativa. El desafo de lograr xitos que satisficieran al equipo se vio un tanto ms complicado por la lectura de textos como la Paradoja y Contraparadoja, de Mara Selvini-Palazzoli, que informaba de logros teraputicos a travs de complejsimas intervenciones que el equipo escasamente lograba duplicar en forma satisfactoria. Slo tiempo despus el equipo dispuso de la satisfaccin de averiguar que esto tampoco se haba logrado en prcticamente ninguna otra parte del mundo. Un concepto surgido de la antipsiquiatra de David Cooper y Ronald Laing, en boga desde fines de los 60, era el de mistificacin. Consiste en que los oprimidos no slo deben dejar de percibir su cualidad de oprimidos, sino que adems deben considerarla un beneficio. En suma, eran vctimas de la manipulacin. De nuevo el remedio propuesto era la razn, una nueva versin de: la verdad los har libres. Pero en las publicaciones de Selvini ya no era la razn la que se impona, sino que el terapeuta deba recurrir a la contramanipulacin. Distintas corrientes de terapia sistmica planteaban serias dudas sobre la eficiencia de la razn y la conciencia. Entonces: Con qu nos quedbamos? Liberacin de la razn o manipulacin? Aunque la manipulacin fuese bien intencionada, era vlida? La fundacin del Instituto Chileno de Terapia Familiar se precipit despus de un curso que varios de sus futuros miembros siguieron en el Mental Research Institute en Palo Alto, California. Aquellos que posteriormente fundamos el instituto tuvimos el privilegio de ser alojados en las dependencias de la prestigiosa Universidad de Stanford, donde se realizaron la mayora de los seminarios tericos y de supervisin, y de ser instruidos directamente por Paul Watzlawick y Carlos Sluzki, este ltimo argentino emigrado a EE.UU., de gran agudeza y versatilidad en el manejo teraputico con familias. El resultado de esta estada fue no slo un enriquecimiento terico y tcnico, sino tambin una relacin ms realista con las posibilidades y limitaciones de esta corriente teraputica. En la teora nos ensearon los distintos constructos destinados a transformar lo impredecible en predecible, lo inasible en evidente, el eterno retorno en certero avance. El recin constituido IchTF arrend una casa en uoa, acondicionndola bsicamente a travs de la instalacin de espejos unidireccionales. El primer presidente del Instituto fue Guillermo Altamirano. Como la formacin previa de los miembros del recin conformado instituto era muy dispareja y heterognea, uno de nuestros primeros objetivos fue la construccin de una identidad compartida como equipo. Dado que junto al Instituto de Terapia Familiar de Santiago ramos los iniciadores de la terapia sistmica en Chile, el lugar ms cercano para conseguir supervisin era Buenos Aires, que ya contaba con un grupo de terapeutas de slida formacin en esta tcnica. Nuestros primeros supervisores fueron Pedro Herskovici y Cecile Rausch, posteriormente se agregaron Gastn Mazieres y Cristina Ravazzola. Si bien las enseanzas de ambos se superpusieron en muchos aspectos, podemos puntualizar que los primeros
220
nos ensearon a circunscribir los problemas esenciales que nos presentaban las familias, disecar lo relevante de en medio del caudal de informaciones destinado a confundir y distraer al terapeuta y centrar la intervencin teraputica en los puntos precisos expuestos por la diseccin... El trmino tcnico para las maniobras de distraccin y confusin del terapeuta usadas por la familia es induccin. Si el terapeuta es inducido por la familia, comienza a moverse al ritmo de ella y sus disfunciones. El proceso teraputico se detiene. Era una sorpresa observar durante nuestra etapa de aprendizaje cmo con algunas intervenciones de nuestros amigos argentinos las nubes que nos impedan ver los acontecimientos relevantes se despejaban y surga la esencia del conflicto que dominaba el drama. Tiempo despus pudimos gozar de la satisfaccin ulterior de permitirles a nuestros alumnos reeditar esta sorpresa, ahora con nuestras intervenciones. Mazieres y Ravazzola nos agregaron el aprendizaje del arte de explorar las propias intuiciones y usarlas como instrumento teraputico despus de depurarlas de los prejuicios y de las sombras de su propio pasado que an acechaban al terapeuta. De esta evolucin surgi la necesidad de trabajar con la persona del terapeuta, no como terapia personal, sino como clarificacin y elaboracin de las emociones movilizadas en l por los pacientes durante las terapias supervisadas. El uso de la tcnica de esculturas familiares nos permiti adems observar cmo en esa escenificacin de un drama inmvil surga una metfora de los roles mutuamente inducidos por cada individuo en otro hasta hacer surgir la particularidad y fatalidad del funcionamiento grupal como unidad. Las supervisiones por nuestros hermanos argentinos se realizaban en maratnicos fines de semana una vez al mes, alternadamente en Santiago y Buenos Aires. Para la primera generacin de terapeutas del instituto esta inmersin en el mundo rioplatense tuvo como benfico efecto colateral la incorporacin al humor transandino, bastante ms suelto y verstil que la formalidad cisandina. La incorporacin del humor en las terapias result ser un descubrimiento cuando constatamos lo mucho que serva para relajar tensiones y lograr aperturas. Consolidado el equipo, en 1993 se comenz con la publicacin de la revista De Familias y Terapias, surgida de gestin de Sergio Bernales y que ha aparecido regularmente con dos nmeros anuales a la fecha. La revista refleja la evolucin del pensamiento y las investigaciones de los crecientes miembros del instituto hasta ahora, nutrindose tambin de aportes internacionales y nacionales ajenos al instituto. La evolucin posterior del instituto dio lugar a una diversificacin en varias subunidades: Pareja, Enfermedades Crnicas, Adopcin, Procesos de Separacin, Adicciones y un Departamento Psicosocial que funciona en dependencias del antiguo Hospital San Jos y que se dedica a capacitacin y supervisin de instituciones que trabajan con grupos en riesgo social. Antes de la aparicin del IChTF ya exista el Instituto de Terapia Familiar de Santiago, que fue el primero de su gnero en Chile. Posteriormente surgieron otros, como CAPSIS y el Instituto de Inge Fuhrmann y Vilma Armengol.
221
Una de las ramificaciones extrainstitucionales del IChTF es la Unidad de Terapia Sistmica del Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador que cuenta con docentes del Departamento de Psiquiatra Oriente de la Universidad de Chile, vinculados al instituto, donde se imparte formacin a becados de Psiquiatra y a los alumnos de Psicologa en prctica. Una particularidad de la evolucin de la terapia sistmica en Chile que difiere de la evolucin en Europa y EE.UU., es el contacto fluido con otras corrientes teraputicas, como el psicoanlisis, no slo a travs de contactos mutuos, sino adems porque muchos participantes de la formacin sistmica tambin siguieron posteriormente una formacin psicoanaltica. Si nos acordamos que la terapia sistmica fue fundada por psicoanalistas renegados de su tronco original, podemos ver que aqu se lleg a buscar el camino del reencuentro con los orgenes. Y el dilogo. Otras ramificaciones de la terapia sistmica en Chile se ven en su influencia en los Congresos de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile en Reaca y su participacin en la Society for Psychotherapy Research, como tambin en un programa de Doctorado Internacional entre las Universidades de Chile, Catlica y de Heidelberg, Alemania, en cuyo comit organizador participa un miembro del IchTF (Dr. Biedermann). Por mientras, a nivel mundial en las distintas corrientes de terapia el furor creativo de sus padres originarios se vio reemplazado por la exigencia de mostrar eficiencia en sus rendimientos y rigor metodolgico en sus investigaciones. Las terapias se fueron manualizando y las investigaciones se centraron en instrumentos y mediciones, vale decir, se generaron estructuras para darle un soporte slido a lo construido. Pero, si le creemos a Kuhn, ya vendr otro paradigma.
222
Gnero y locura. Algunas figuras de mujeres y locura
Margarita Iglesias Saldaa
Las locas. Es el enemigo que encontr la designacin que las nombr as. Las locas. Es todo lo que encontraron para responder. Son crpulas Tienen razn, despus de todo, hay que estar loca para desaarlos abiertamente, cuando todo el mundo tiembla delante de ellos. Y hay de qu volverse loca cuando durante meses se busca en vano un ser amado chocando siempre con la indiferencia o la hostilidad del mundo que lo rodea Locas, las locas de la plaza de Mayo, un bello nombre de guerra. Se adopta (2), as respondan las madres argentinas en 1977 cuando supieron que un militar se haba referido en estos trminos a ellas cuando comenzaron a hacer su ronda semanal en la plaza de Mayo en frente de la Casa Rosada en Argentina buscando a sus hijas e hijos desaparecidos. En la dcada de los 70 estas mujeres asumieron desde esa perspectiva la condicin de locura, locura del dolor de ver desaparecer a sus hijas, hijos, nietas y nietos. La expresin locas de la plaza de Mayo da la vuelta al mundo, pero con una connotacin que los militares argentinos no haban previsto, puesto que la locura desde su denominacin era para descalicarlas: ellas fueron reconocidas como resistentes, su locura es signo de salud, instituyeron as un derecho de rebelin (3). Segn Michel Foucault en la locura se encuentra ya la muerte. Pero es tambin su presencia vencida, esquivada en estos ademanes de todos los das que, al anunciar que ya reina, indican que su presa ser una triste conquista. Pero lo que hay en la risa del loco es que se re por adelantado de la risa de la muerte ahora la prudencia consistir en denunciar la locura por doquier, en ensear a los humanos que no son ya ms que muertos, y que si el trmino est prximo es porque la locura, convertida en universal, se confundir con la muerte. La apelacin de loca a las mujeres tiene una larga historia en la humanidad. Toda mujer que escapa al deber ser esperado en una sociedad y en un tiempo dado, ha sido tratada de loca. En el caso chileno la asociacin religin/demonizacin de mujeres y caso clnico tratado por la psiquiatra encuentra su primer antecedente en el siglo XIX con el caso Carmen Marn, 1857, cuya exposicin pblica produjo diversas polmicas, ya que la resolucin del porqu de sus ataques contrapuso creencias religiosas (catlicas) con un saber cientfico moderno cada vez ms legitimado en el espacio pblico. Una confrontacin entre saber cientfico racional que conlleva una mitificacin de la objetividad del saber en el apogeo del supuesto de la racionalidad cientfico-tcnica, que ser la fuerza motriz del desarrollo del capitalismo en Chile durante la segunda mitad del siglo XIX (4). Desde la llamada Ilustracin, la medicina y la ciencia comienzan a disputar el terreno del saber con la religin como explicacin de la naturaleza, el mundo y los seres humanos en relacin con el orden social, donde hombre y mujeres tenan lugares y roles distintos y distintivos. Durante el siglo XIX, este pensamiento cientco/racionalista demostr un inters mayor por mejor conocer el cuerpo de las mujeres, que hasta entonces no eran ms que lo que no eran los hombres, y muy especialmente comprender en profundidad las funciones sexuales y reproductivas de estas (5).
223
Hay en todo progreso una lucha, como hay en toda lucha un vencedor (1)
Al igual que la posesin de un convento de religiosas ursulinas en Loudun, Francia, en el siglo XVII, que segn Michel de Certeau marc el cambio del sistema de pensamiento, entre lo que desaparece, al igual que el gran salto de la razn con la aparicin del Discurso del Mtodo de Descartes, en 1637. Loudun es la plaza donde se producen, confrontan, gesticulan y verbalizan las tendencias de todo tipo. La posesin deviene un gran proceso pblico: entre la ciencia y la religin, sobre lo cierto y lo incierto, sobre la razn y natural, la autoridad. Debate que es orquestado por toda una literatura sabia y una prensa popular (6). Es en este mismo sentido, el impacto que caus el caso Marn en Chile en 1857 dio lugar a una disputa societal de transformacin del discurso, de las representaciones y de los imaginarios que se conforman con la modernidad en el Chile del siglo XIX. Esta confrontacin se da en lo que la Iglesia Catlica consigna como el primer caso de exorcismo, y la psiquiatra, segn Armando Roa, el primer caso clnico de la disciplina y adems un caso ejemplicado en una mujer. El Demonio es machito en sus gustos: cuando posee a alguien, suele ser una mujer (vase el filme El exorcista) la joven Carmen Marn se retorci con furia polglota, poseda o trastornada, ante los asombrados santiaguinos de hace un siglo y medio. Por qu no se mete Satn en el cuerpo de un hombre? Carmen Marn, esta mujer a quien estigmatizaron como la endemoniada de Santiago, ha marcado los estudios respecto a las mujeres desde la psiquiatra chilena, y slo recientemente se ha comenzado una reelaboracin de estas historias desde la perspectiva de la historia de las mujeres y del gnero (C. Araya, Ibacache, 2001, 2006; C. Gonzlez, 2004). Para la Iglesia Catlica, los extraos ataques de Carmen Marn eran obra del Diablo. De ah su sobrenombre. En cambio, para la mayora de los mdicos eran episodios de histeria explicables desde la ciencia. Naci en Valparaso en 1838. Hurfana a los pocos meses, se cri en el campo. Entr a un colegio de monjas, las Hermanas de la Caridad, que sern, curiosamente las mismas que se encontrarn al cuidado de ella en la casa Yungay. Y una noche, mientras rezaba, sinti un profundo miedo. Luego, so que peleaba con el Diablo y se levant para agredir a sus compaeras. Aos despus, en su habitacin de la calle Maestranza, era visitada por una rotativa de curiosos que queran conocer a la endemoniada de Santiago. Medicina y religin. Dos campos, dos mundos si se quiere, nacidos en simultneo con las primeras civilizaciones, y que en su esfuerzo por separarse y establecer dominios, se han encontrado ms veces de lo que cada bando est dispuesto a tolerar. All donde uno ve la mano de demonios y conjuros, el otro ve sntomas capaces de someter a clasificacin. Ciencia y fe, una frontera en tensin constante por los siglos de los siglos, pero que de vez en cuando genera beneficios concretos; en este caso, el nacimiento de la psiquiatra chilena y la definicin del fenmeno casi 40 aos antes de las primeras publicaciones del propio Sigmund Freud (7). Disputa que se hizo pblica a travs de los diarios de la poca: Personas de todas la edades, clases i condiciones van a presenciar las contorsiones i viajes que hace la endemoniada.
224
Uno de los cientficos ms renombrados en la poca en Chile, el alemn Juan Jos Brunner, positivista y evolucionista, contribuy al nacimiento de la psiquiatra nacional al escribir en 1857 su informe mdico sobre el caso de Carmen Marn, La endemoniada de Santiago o el demonio en la naturaleza y la naturaleza del demonio, definiendo entonces la substancia espiritual independiente como un protoplasma materialstico-espiritual, que desenvuelto en organismos humanos ha llegado, en su fabricacin del cerebro, a la potencia de revelarse libremente en calidad de conciencia de s y de lo de afuera sea fisiolgico, sea diablico, siempre es preciso tomar el cerebro por el verdadero foco de las manifestaciones mrbidas o inspiradas o como quiera que se las llame. Para este caso tambin se reivindica a los mdicos chilenos, que comienzan a construir su autoridad de poder saber que marcar el conocimiento del naciente Estado capitalista y su orientacin higienista para resolver los conflictos sociales desde los inicios del siglo XX. Demonios y psiquiatra naciente en la afirmacin de la Repblica chilena independiente, al igual que en el origen, una mujer es el trnsito demonaco para esta paso a la modernidad desde la ciencia en la disputa con la religin como poseedora del saber y la verdad donde triunfa el saber-poder cientfico: el hecho de que Manuel Antonio Carmona, dcadas antes de Janet y Freud, ve en las crisis demonacas expresin simblica de instintos libidinosos, amores despechados, culpas y remordimientos. En una sociedad como la de entonces, sin tradicin cientfica, despreciadora de supersticiones, o crdula al extremo, una interpretacin tan seria, que lleva a la curacin de la enferma, merece seales como algo valioso de nuestra historia. Los cientficos del siglo XIX: Bello, Domeyko, Gay, Gorbea, Philippi, Moesta, eran extranjeros avecindados. Carmona, con su anticipacin sorprendente antes que Janet y Freud, ser as el primer hombre de ciencias propiamente chileno, que por uno de esos milagros tan nuestros se inicia nada menos que con lo estimado por los sabios europeos como una cima de la conciencia cientfica, eso es, el estudio de la psique de los endemoniados (8). El concepto de enfermedad mental no exista como tal; todos los sntomas, si es que los haba, como la tristeza, abatimiento y asedio eran llamados en ese entonces enfermedades del alma. Las enfermedades mentales echan races en un trastorno fsico corporal como todas las dems enfermedades y produce sus efectos sobre el cerebro. Si se examina la literatura psicoanaltica que concierne a la sexualidad femenina, se constata una cierta desproporcin entre el lugar importante que esta cuestin ocupa necesariamente en la clnica la mitad de los anlisis son del sexo femenino y aquella, mucho ms modesta, de los estudios tericos que le son consagrados. La desproporcin es aun ms impactante si, sobrepasando el cuadro de la clnica propiamente tal, nos referimos a las ambiciones antropolgicas del psicoanlisis. Ac se poda argumentar que los descubrimientos de Freud en este dominio son denitivos y cubren la totalidad del problema. Esto sera sobrepasar con mucho la apreciacin que el mismo Freud tena del alcance de sus trabajos
225
sobre esta cuestin. En efecto, Freud siempre marc las dudas que tena frente al problema de la feminidad, ese continente negro, como l mismo lo llama, sealando as lo inacabado de las exploraciones hasta entonces efectuadas (9). En Chile, la concepcin con que se ha abordado la locura o las enfermedades mentales no es distinta a la de las escuelas occidentales, especialmente las francesa, alemana y norteamericana ms recientemente. Un caso posterior al de Carmen Marn, en el siglo XIX, es el juicio a los brujos de Chilo (que es en definitiva una confrontacin con el saber indgena de la zona ms austral del pas) una vez terminada la llamada Pacificacin de la Araucana, que no es ms que la declaracin triunfal del Estado chileno sobre las culturas y poblaciones originarias que perviven en Chile, pero que son asimiladas por fuerza y decisin estatal a la Nacin chilena moderna. En 1880, el gobernador Martiniano Rodrguez decidi enjuiciar a la poderosa sociedad de brujos conocida como La Mayora. Esta se haba establecido en Chilo desde principios del siglo XIX y lleg a tener un considerable poder sobre la poblacin. La Mayora era una institucin que surgi de la necesidad de reglar la hechicera en el archipilago, y contaba con una extensa red de funcionarios, cuya organizacin imitaba la del Estado chileno. Autodefinida como tribunal de la raza indgena, su influencia se extenda a gran parte de la poblacin campesina del archipilago, la que presentaba ante ella sus demandas. Estas generalmente se relacionaban con sanaciones y denuncias de brujera, ante las cuales la mayora dictaba comnmente sentencias que podan ir desde el exilio hasta la muerte del brujo. Tras el juicio, que se hizo bajo el cargo de asociacin ilcita, la poderosa organizacin de brujos se desarticul y cay poco a poco en el olvido. Con el tiempo, el imaginario popular tejera toda suerte de leyendas relacionadas con la brujera, algunas de las cuales se mantiene hasta nuestros das(10). Aqu en este caso no se confronta directamente el saber mdico-psiquitrico, sino el judicial en el ordenamiento del Estado, partiendo de lo que B. Subercaseaux ha llamado el supuesto de la modernizacin social ms adecuada en la sociedad chilena de la segunda mitad del siglo XIX, dado que para el pensamiento de la poca de los sectores dominantes en Chile el orden capitalista representa una organizacin econmico-social superior a todas las precedente, y por ende, la ms adecuada, para potenciar la racionalidad cientfico-tcnica y el progreso(11). En el caso de los brujos de Chilo, el saber brujeril es transmitido desde las culturas originarias por una mujer, y esta se ala con un no deseado conquistador espaol que llega hasta la isla de Chilo en el siglo XVII. Para posteriormente en el XIX, transformarse en saberes indeseados de la nueva construccin cientfico-racional que descalifica en un solo juicio tanto el saber residual de las culturas originarias respecto a las enfermedades y su cosmovisin de la relacin naturaleza ser-humano, periodo de pacificacin de los territorios a fuerza de imponer una cultura desde un Estado chileno, obligando a un pensamiento y un saber nicos desde la mentada Nacin, por lo tanto un corolario sobre la derrota blica poltica y social de los pueblos indgenas relegados al sur del Biobo. Una vez ms ciencia, jurdico-penal y sociabilidad estatal se imponen en lo que se puede definir como nosopoltica de lucha de clases, segn la expresin de F. Delaporte, y como lucha de saberes-poderes en la expresin de M. Foucault; tambin conlleva
226
Referencias
1. Discurso del Dr. Adolfo Valderrama en el primer Congreso Mdico chileno en 1889, citado en Ferrer, Pedro Luis, Historia General de la Medicina en Chile, Imprenta Talca de J. Martin Garrido, Talca, 1904. 2. Bousquet, J. P., Les Folles de la Place du Mai, citado por Gmez Mango, Edmundo, La place des mres, Gallimard, Paris, 1999. 3. Sarner, Eric, Mres et folles sur la place de Mai, Editions Charles Lopold, Francia, 11/2000 France, pg. 177. 4. Subercaseaux, Bernardo, Historia de las ideas y la cultura en Chile. Fin de Siglo: La poca de Balmaceda, Editorial Universitaria, Santiago, 1997. 5. Zrate, Soledad, Enfermedades de mujeres, ginecologa, mdicos y presunciones de gnero. Chile, fines del siglo XIX. Pensamiento Crtico, N 1, 2001. 6. De Certeau, Michel, La possession de Loudun, Paris, Gallimard, 2005, (1970), pg. 15. 7. Jara, P., Revista Qu Pasa, N 2052, Ao XXXVII, 6 de Agosto, 2010. 8. Roa, Armando, Lo demonaco en la ciencia chilena. En Demonio y Psiquiatra, Editorial Andrs Bello, Santiago, 1974, pg. 31. 9. Chasseguet-Smirgel, J., La sexualit feminine. Petite Bibliothque, Payot, Paris, 1964. 10. www.memoriachilena.cl 11. Subercaseaux, B., Op. cit., pg.104.
una nocin de lucha con saberes precapitalistas, como lo son la medicina y los saberes de los grupo mapuches de los territorios chilenos. En esta confrontacin, de paso se reafirman las concepciones llamadas positivistas respecto a las mujeres, es decir, slo seres auxiliares a lo masculino desde la razn, lo social, lo cultural y jurdico de los comienzos de las sociedades modernas, donde Chile no escapa a la idea occidental y/u occidentalizada de estos conceptos. Es as que, a travs de estas figuras, se dibuja la fcil asociacin de locura y mujeres sin explicar los contextos sociales, histricos, culturales en que se produce la descalificacin y discriminacin de prcticas y saberes no reconocidos como vlidos por la mirada cientfica societal que se mira a s misma como la nica autorizada a dictaminar la correccin y pertinencia de estos saberes, por lo que es necesario combatirlos cuando estos no confortan los poderes establecidos.
227
A MODO DE EPLOGO
Renato D. Alarcn (1)
En su bsqueda de una identidad plausible, la psiquiatra latinoamericana recoge, primero, una atiborrada mezcla de identidades parciales para elaborar luego una suma de realidades y de aspiraciones con vocacin de historia y esbozos de certidumbre. Tarea nada fcil para una disciplina tardamente incorporada a nivel global en el contexto de las ciencias mdicas, conglomerado un tanto ambiguo de inquietudes multidimensionales y de intereses muchas veces dilemticos: ciencia y humanismo, psicologa y biologa, antropologa y qumica molecular. La descripcin de esta identidad entraa perspectivas principistas, examen de logros y de los contenidos de tales logros, pero tambin la exploracin de la obra de sus figuras emblemticas, de su trayectoria, de sus aciertos y de sus errores. La identidad refleja entonces devenir histrico, accin humana, afn y sello de trascendencia. La psiquiatra de Amrica Latina posee, por lo tanto, las complejidades de un continente joven y vigoroso, a la vez audaz y vacilante, legtimamente orgulloso y paradjicamente tmido. En un libro publicado hace 20 aos, el autor de estas lneas intent acuar las bases principistas de una identidad en ciernes (2). Sobre la base de entrevistas a 29 figuras prominentes de la psiquiatra en 14 pases latinoamericanos, fue posible configurar una disciplina mestiza en su basamento cultural e histrico, social en sus fundamentos epistemolgicos y crtica en su hechura conceptual. Para los efectos de una mirada latinoamericana en torno al desenvolvimiento de la psiquiatra chi-
aquellas tres caractersticas fundamentales extradas del grupo como un todo. Tras mencionar a Ignacio Matte Blanco y Jos Horwitz Barak como sus primeros mentores y maestros, Marconi se describi como psiquiatra social (orientacin personal, latente desde 1950), habl con orgullo del Programa Integral de Salud Mental en el rea Sur de Santiago (1968-1973) como su logro ms precioso, y lament la discontinuidad y la fractura repetida en el desarrollo de la psiquiatra latinoamericana. Llam heroica a la investigacin en salud mental en el continente y visualiz el futuro de nuestra psiquiatra con un fuerte acento social, para concluir con una frase que, en mi opinin, posee la angustia de una comprobacin dolorosa y la fuerza de un reto secular: Cada pas nuestro ha tenido en algn momento de los ltimos 35 aos un grupo de psiquiatras que apunt al futuro y fue, casi sin excepciones, interferido y paralizado. Paradjicamente, la psiquiatra latinoamericana vive, mayoritariamente, recordando el futuro. En el campo especfico de la docencia psiquitrica a nivel de posgrado, Marconi fue obviamente consecuente con sus planteamientos. Propona adiestrar radicalmente a los futuros psiquiatras de Amrica Latina en tres aos, distribuyendo la jornada diaria en lo que denominaba cuatro espacios: 1) clnica de pacientes internados; 2) consulta externa de adultos y nios; 3) seminarios y talleres con un 80% de currculum en psicologa, antropologa, sociologa y salud pblica, y el 20%
La psiquiatra chilena en el entorno latinoamericano
lena propsito fundamental de este ensayo, es pertinente destacar algunas opiniones de Juan Marconi, uno de los psiquiatras incluidos en el grupo. No es exagerado sealar que Marconi personific, en muchos aspectos,
229
restante en psicofarmacologa, neurologa, computacin e informtica, metodologa docente y de investigacin, y 4) programa comunitario de salud mental, en el terreno. Conclua, sin disimular su orgullosa conviccin: Con dos horas diarias en cada una de las cuatro actividades, crecera y madurara un psiquiatra integrado, crtico, equilibrado, creativo y adaptado a las necesidades latinoamericanas. Podrn cuestionarse detalles, pero jams el firme compromiso doctrinario de uno de los ms eminentes psiquiatras latinoamericanos. Pero Marconi es slo una de las figuras estelares de una psiquiatra como la de Chile que, en muchos aspectos, refleja el potencial y los alcances reales de la disciplina en nuestro continente. Para hablar de perspectivas paralelas, su rol pionero trascendi en el trabajo de Humberto Rotondo en el Per y en la profundidad editorial del Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina tan cara al idealismo del gran psiquiatra argentino, Guillermo Vidal. La gama discipular generada por Honorio Delgado (con su constelacin de inicial entusiasmo psicoanaltico complementado luego por su slida originalidad clnica, su excepcional sabidura fenomenolgica y filosfica y su receptividad hacia la naciente psicofarmacologa de la segunda mitad del siglo XX), dentro de lo que se dio en llamar la Escuela Psiquitrica Peruana, tuvo uno de sus tempranos sustentos internacionales en las Primeras Jornadas Neuro-Psiquitricas del Pacfico celebradas en Santiago de Chile y organizadas al lado de scar Fontecilla, en 1937. Armando Roa abraz tambin con pasin aquella fenomenologa y su impacto nosolgico. El porte psicoanaltico de Matte Blanco exalt por igual el enfoque psicoantropolgico cultivado pocas d-
cadas despus por Carlos Alberto Segun en el Per de los aos 60. Por qu no hablar de convergencias entre la postura clasificatoria y nosolgica de Elguero del Campo con la de Jos Leme Lopes en Brasil? O entre la legendaria habilidad diagnstica de Luco Arriagada y la solidez acadmica de Humberto Rosselli de Colombia? Chile y su psiquiatra son, a las puertas de la segunda dcada del siglo XXI, Amrica Latina y su psiquiatra. En el contexto contemporneo de la psiquiatra latinoamericana, se dan varios terrenos de excelencia en los cuales la contribucin chilena es remarcable. Su estabilidad institucional no es bice para el dinmico desarrollo de varias otras entidades con perspectivas y objetivos diferentes, reflejo de una madurez que el pas todo exhibe con orgulloso civismo. Es importante destacar aspectos de avanzada en el campo de la salud mental como componente esencial de la salud pblica (cobertura global en el cuidado de condiciones clnicas prevalentes). Su actividad acadmica en la histrica Universidad de Chile, otras jvenes instituciones educativas y una serie de valiosos hospitales docentes, contribuye sin duda al ritmo progresista que le imprimen sus lderes. Cuenta con revistas y otras actividades editoriales modernas, giles y bien organizadas que permiten la publicacin regular de libros, revistas cientficas y difusin de la obra de sus scholars, autores consagrados y jvenes e investigadores establecidos y emergentes. Y en cuanto a reas de cultivo y calidad sobresalientes, debe citarse el trabajo clnico y heurstico de psiquiatras chilenos en epidemiologa, gentica, biotica, psicopatologa, psiquiatra de comunidad, psicoterapias, esquizofrenia y trastornos del nimo, entre muchas otras.
230
Examinando el listado precedente, no es exagerado afirmar que la psiquiatra chilena juega un papel preponderante en lo que es o debe ser el ideal de la psiquiatra de nuestro continente. En efecto, un pas pequeo ubicado en el extremo meridional de nuestra Amrica parece resumir en su multifactica produccin clnica y cientfica logros que otros pases, ms grandes y probablemente con mayores recursos, han alcanzado a lo largo de su historia: la fortaleza editorial y la investigacin epidemiolgica y clnica del Mxico de De la Fuente, Medina Mora o Prez Rincn; la sapiencia diagnstica, fenomenolgica y social de la psiquiatra del rea Andina de Delgado, Maritegui, Carlos Len o Julio Endara; el acervo psicoteraputico y el lan reflexivo y aun militante de la Argentina y la regin atlntica de Bermann, Goldenberg, Murgua o Stagnaro; y el ethos integrador del Brasil de Leme Lopes, Rubim de Pinho o Mari.
Referencias
1. MD, MPH, Titular de la Ctedra Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per. Profesor de Psiquiatra, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, Estados Unidos. 2. Alarcn, R.D., Identidad de la Psiquiatra Latinoamericana. Voces y Exploraciones en torno a una ciencia solidaria, Mxico, D.F., Editorial Siglo XXI, 1990.
En suma, la psiquiatra chilena es espejo fiel de lo mejor que el continente ofrece y anhela en nuestro campo. El esfuerzo de publicacin de un libro que esboce su historia es meritorio y ejemplar, a la vez que promisor anuncio de ms y aun mejores logros. Honor a quien honor merece!
231

Libro Psiquatria Web 2

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Libro Psiquatria Web 2

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

EDITORA GENERAL Dra.

M Alejandra Armijo Brescia

COMIT EDITORIAL Dr. Rubn Alvarado Muoz

Dr. Enrique Escobar Miguel

Dr. Mauricio Gmez Chamorro

Dr. Carlos Madariaga Araya

Dr. Eduardo Medina Crdenas

Dr. Alberto Minoletti Scaramelli

Dr. Hernn Silva Ibarra

A.S. Mario Villanueva Olmedo

La Psiquiatra en Chile. Apuntes para una Historia

PRODUCCIN Y COORDINACIN GENERAL

Julio Sanhueza Urza Director Comercial, Royal Pharma

Bernardo Jorquera Rojas Historiador

Azul Diseo & Comunicacin

Andros Impresores S.A.

Santiago de Chile, 2010

La Psiquiatra en Chile. Apuntes para una Historia

EDITORA GENERAL Dra. M Alejandra Armijo Brescia

La Psiquiatra en Chile. Apuntes para una Historia

Jaime Ramrez Kattan

SANTiAGO De cHiLe, DicieMbre De 2010

CAPTULO II : Chile, loca geografa. Notas regionales para esta historia

79 81 84 86 91 94 98 101 105 109 114 117 122 125

CAPTULO III : Polticas y reformas de salud mental en Chile Introduccin

129 131 132

CAPTULO IV : La epidemiologa psiquitrica en Chile

CAPTULO V : La docencia en Psiquiatra

CAPTULO VI : Abordaje e intervenciones teraputicas, gnero y cultura

191 193 194 211 213 216 219 223

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Comit Editorial Santiago de Chile Diciembre, 2010

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

INSTiTUCiONES PSiQUiTRiCAS NACiONALES Y SERViCiOS PSiQUiTRiCOS DE LA REGiN METROpOLiTANA

Dr. Mauricio Gmez Chamorro

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

InstitUciones PsiQUitricas nacionales

El Instituto Psiquitrico Dr. Jos Hor witz Barak

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Dres. Enrique Escobar, Eduardo Medina e Ignacio Morlans

Doctor Jos Horwitz Barak (1908-1978).

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Mdicos del Hospital Psiquitrico.

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Hospital Psiquitrico El Peral

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

Dr. Mauricio Gmez Chamorro y A.S. Mario Villanueva Olmedo

Open Door, 1928.

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

FOTOGRAFA: LVaro MarDoNES S., FErNaNDo BaLmaCEDa

FOTOGRAFAS: LvARO MARDONEs S., FERNANDO BALMACEDA

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

LA PSIQUIATRA EN CHILE. APUNTES PARA UNA HISTORIA |

FOTOGRAFAS: Diego Flores B.