Pacientes y Mtodo Se presenta un resumen global del tratamiento psicoteraputico realizado sobre dos casos que clnicamente quedan

encuadrados dentro del epgrafe de la depresin, pero que, desde un punto de vista de diagnstico psicoanaltico, ofrecen enormes diferencias. El primero de ellos quedara inscrito dentro de la gnesis por conflicto, concretamente un conflicto intrapsquico en el que predomina un vnculo destructivo con los mandatos superyoicos introyectados. En el segundo se produce una depresin en la que la tristeza no est en primer trmino, no existe conflicto intrapsquico, por el contrario, aparece de modo predominante una desconexin con las vivencias internas, no ay fuerzas que se opongan activamente unas a otras, se tratara de un sufrimiento por trauma pasivo !"#$. %mbos tratamientos se realizan en el marco de un Servicio de Salud &ental de la 'omunidad de &adrid con un encuadre de una sesin semanal y una duracin limitada a un a(o !en el caso " se ampli posteriormente, tras replantearse los ob)etivos iniciales$. Caso n 1 *arn de mediana edad, casado y que traba)a como tcnico especialista. 'onsult por un cuadro de depresin mayor sin sntomas psicticos !+,-.- del .S&/0*$ !-"$, en el que predominaba una gran in ibicin psicomotriz e intensos autorreproc es. El factor desencadenante fue una frustracin laboral al ser repudiado por el cliente para el que traba)aba desde aca varios a(os. En las primeras entrevistas, aparte de su in ibicin marcada, mostraba gran dificultad para expresar emociones, alternando los reproc es acia s mismo con momentos de llanto que se siguen de tensos silencios. Su capacidad cognitiva global estaba alterada, con graves dficits de atencin y memoria, y momentos de inquietud psicomotriz. 1o refera antecedentes somticos ni psiquitricos de inters, personales ni familiares. .e su personalidad previa su mu)er destac un enorme nivel de exigencia y un gran rigor moral acia s mismo y los dems. Su istoria vital estaba monopolizada por su padre, de quien afirmaba2 3Es una persona admirable, onesto, traba)ador... inflexible con sus ideas que no variaban con el tiempo y sabiendo siempre asumir sus responsabilidades4. 5freca e)emplos de la extrema rigidez y exigencia de la conducta paterna, sin expresar el ms mnimo asomo de crtica, fruto de una idealizacin absoluta en la que asuma como culpa propia el no responder a sus expectativas !exigencia desmedida de xito, umillndole despus al no conseguirlo6 duros e inflexibles castigos por infringir las normas, etc.$. %firmaba que tras su muerte 7 a(os antes 3empez todo, desde que muri me e ido apagando y e perdido la estabilidad psicolgica4. .e su madre y ermanos los comentarios fueron reducidos y muy vagos, se(alando una relacin distante, de poco cari(o, y reproc ndoles un maltrato acia su padre. Caso n 2 El segundo caso es una mu)er )oven, licenciada universitaria en paro que viva con sus padres. 'onsult por presentar un estado de nimo depresivo, desvitalizacin, prdida de peso, angustia, irritabilidad acia sus familiares, ideas de muerte y aislamiento en su cuarto, donde pasaba casi todo el da contemplando su nariz en el espe)o. 8odo ello en

relacin con una preocupacin desmedida sobre el tama(o y forma de su nariz, intensificada a raz de una intervencin de rinoplastia. 9resentaba una actitud sumisa y pasiva, expresin emocional contenida, y un lengua)e parco y poco espontneo, siendo necesario estimularle con frecuencia para que detallase sus respuestas. El discurso era exclusivo en torno al sntoma, que ocupaba todo su pensamiento6 con un total desinters por otros aspectos vitales. :a representacin de s misma estaba, al igual que su discurso, centrada completamente en la nariz6 para ella nada vala ;mientras no me vea bien;. <esult muy difcil arrancar datos biogrficos a la paciente. 5freca datos familiares concisos y poco relevantes. .e sus padres coment ;no s, son padres normales... buenos s, siempre me an dado todo lo que e querido;. :a informacin sobre su infancia y etapa escolar careca de datos significativos. En cuanto a sus relaciones interpersonales, expresaba sin entusiasmo que sala con un grupo de amigos no abiendo tenido nunca relaciones afectivo/sexuales significativas. Estos datos fueron obtenidos de manera dificultosa, pareciendo desconocer todo lo que ocurra en su interior. 9ara los padres el rasgo fundamental de su i)a era que 3va a lo suyo... lo suyo es la nariz y el resto no existe4. .estacaban asimismo que siempre aba sido 3introvertida y poco cari(osa4. +ue diagnosticada de 8rastorno .epresivo &ayor !+,-.- del .S&/0*$ !-"$, cumpliendo asimismo criterios de 8rastorno .ismrfico 'orporal !+=>.-$ !-"$. Discusin En el primer caso, el planteamiento teraputico parte de considerar una identidad funcional dominante !--$, es decir, un modo prevalente de relacin del su)eto consigo mismo. Se pone en marc a un vnculo muy destructivo que da lugar a un enorme sufrimiento narcisista por no alcanzar el ideal que, a su vez, se muestra como un mandato amenazante que obliga a la grandiosidad. %parece en primer trmino el mandato narcisista, que ba)o ninguna circunstancia es cuestionado porque se construy como una verdad absoluta. 9or ello, el ob)etivo teraputico de intentar entender al paciente traba)ando la temtica concreta que aparece en su discurso, esto es, buscando la disminucin de su culpa persecutoria ofreciendo un modelo de mandato superyoico menos exigente o ms acorde con el sentido de realidad, lo que se podra definir como el constituirse en rbitro del sentido de realidad seg?n el modelo descrito por Strac ey !-,$ de supery auxiliar, se mostr en este primer momento del tratamiento como contraproducente. En las primeras sesiones se le formularon se(alamientos que giraban alrededor de esta idea2 3@no cree que las exigencias de su padre eran excesivas para un ni(o de corta edadA4. :a reaccin era siempre fulminante y rabiosa en defensa del padre2 4BCl poda exigirlo porque siempre fue consecuente en su vidaD...Bera onestoD...Busted no lo puede entenderD4. Ello permiti constatar que los intentos teraputicos de poner lmite a la persecucin superyoica mediante interpretaciones o se(alamientos que pusieran en cuestin sus metas o ideales provocaban una inmediata agresin contra el terapeuta y obstaculizaban la transferencia, ya que para el paciente la defensa a ultranza de sus creencias se convirti en un modo de autovaloracin narcisista, de modo que cuestionarlas supona un ataque a l mismo identificado con el supery. Era un camino cerrado que comprometa las posibilidades de continuar el tratamiento. 9or este motivo se de) de lado cualquier evaluacin !cuestionamiento$ de sus metas grandiosas y, en cambio, la tarea se centr en poner al descubierto la agresividad por parte del supery, esto es, el

vnculo de odio consigo mismo, que se activaba en el paciente cuando senta que sus metas grandiosas no eran alcanzadas. Este procedimiento de no cuestionar los ideales grandiosos, adems de evitar el riesgo de que el terapeuta se transformase en rbitro del sentido de realidad, permiti que el paciente iciera insig t sobre la relacin agresiva que mantena consigo mismo. 9or otra parte, con la finalidad de disminuir la agresividad del supery, que constituy el centro de funcionamiento dominante en muc os momentos del tratamiento, se trat de que el paciente se identificase con su yo sufriente. En este sentido se icieron intervenciones que trataron de poner al descubierto el modo en que se provocaba dic o sufrimiento2 3parece usted un ombre atormentado4....4realmente su forma de entender las cosas le est provocando un enorme sufrimiento4....4parece vivir sin un momento de paz4. El efecto de tranquilizacin se pudo apreciar en pocas sesiones. 1ada en l se opuso a que, desde fuera, se reconociese su gran sufrimiento. 9or este lado se afianz el vnculo teraputico y se disminuy la persecucin. El paciente, por primera vez en su vida, pudo distanciarse de su conducta y cuestionarla2 4siempre me preparo para lo peor, como si lo organizase as, acaba ocurriendo y lo paso mal, muy mal4. :o anterior permiti poner en marc a un segundo momento en la estrategia teraputica que fue el de la reconstruccin istrica, centrada alrededor de la b?squeda de la gnesis de los mandatos superyoicos y de la agresividad vuelta contra s mismo cuando estos mandatos no se cumplan.